CHAPITRE II

DE L'IimUNITÉ

Nous venons d'étudier comment l'organisme devenait apte k subir l'influence des agents morbigènes; il nous faut rechercher mainteuanft comment il est ou devient capable de leur résister : c'est la question de rimmunité, aussi vieille que la médecine elle-même. Elle s'est, en effeir posée le jour où l'observation a démontré que les maladies contagienses trouvaient des individualités naturellement réfractaires, et aussi que, pour un grand nombre de ces mêmes maladies, une première atteinte impri« mait à l'organisme des modifications assez profondes pour le mettre à l'abri d'une contamination nouvelle. C'était distinguer une immunité naturelle ou innée, et une immunité acquise^ distinction imposée pir les faits et qui doit être maintenue.

I. Immunité naturelle ou innée. — L'immunité naturelle a bien dei aspects : l'un des plus faciles à saisir est la résistance opposée par certains i organismes à l'action des poisons minéraux ou végétaux. Il est intéressant : de comparer cette résistance dans les différentes espèces animales. L'homme, par exemple, est intoxiqué par des doses relativement faibles d'arsenic ou d'antimoine; le cheval, par contre, supporte admirablement l'arsenic, et le porc, l'antimoine. L'homme est empoisonné par la belladone, la jusquiame, la digitale, le manioc, le tabac;... au contraire, les rongeurs ne subissent aucune action fâcheuse de la belladone; le mouton et le cheval, de la jusquiame; l'escargot, de la digitale; le porc, dn manioc; la chèvre, du tabac, etc. Même à l'égard des venins animaux, pareille immunité peut se rencontrer : c'est ainsi que le hérisson résiste au venin de la vipère, même s'il est piqué au museau.

Dans l'espèce humaine enfin, l'activité des poisons varie suivant les races; le nègre, par exemple, supporte des doses relativement énormes d'alcool, de mercure, de tartre stibié.

Mais c'est surtout à l'égard des maladies infectieuses qpe rimmunité

DE L*IMMUMTË. 4i5

oaturelle acquiert une importance capitale, justifiant les détails dans lesquels nous allons entrer. Une maladie bien connue, le charbon bactéridien» nous en fournira des exemples frappants.

On sait combien certaines espèces animales, le mouton, le cobaye, le bpio, le bœuf, le cheval, le chevreuil, le daim, le cerf, le porc,... sont sensibles à la bactéridie; l'homme est déjà plus résistant, comme le prouve h rareté de la pustule maligne comparée au nombre des ouvriers journellement exposés à la contracter; enfin de nombreux animaux, les carnassiers (chiens, chats, renards), le rat blanc, les gallinacés, les batraciens, les reptiles jouissent à cet égard d'une véritable immunité; ils ne contractent jamais spontanément le charbon et présentent, même aux inoculations expérimentales, une résistance extrême. Cette immunité D est pourtant pas absolue, puisque, par certains artifices, on arrive à la supprimer : c'est ainsi que le mouton d'Algérie, naturellement réfractaire, cesse de l'être quand on augmente la quantité de la matière viruknte inoculée (Chauveau) ; le chien et le chat résistent à l'inoculation 80us<utanée et sont tués par l'injection intra-veineuse (Toussaint). Chez le chien même, l'immunité n'existe qu'à l'âge adulte, car, d'après Straus, le jeune chien présente une réceptivité au moins égale à celle du cobaye adulte.

Chez les gallinacés, l'immunité est mieux accusée, et l'on fut un moment tenté de l'expliquer par la température normalement élevée de ces animaux. Une expérience célèbre de Pasteur semblait confirmer cette opinion : en maintenant une poule les pattes dans l'eau froide, pendant on temps suffisamment long pour abaisser sa température, il rendait cet animal sensible à la bactéridie. Dans une expérience inverse. Gibier, pbngeant des grenouilles dans une eau à 35 degrés et élevant ainsi leur température, les privait de l'immunité. 11 ne faudrait pourtant pas exagérer l'importance de ces modifications toutes physiques; car le moineau, dont la température normale est de 41 à 42 degrés, n'est nullement réfractaire au charbon (Koch) ; et d'autre part, le crapaud, dont la température est sensiblement égale à celle de la grenouille, présente si peu l'immunité que, sur 22 animaux de cette espèce, inoculés par Fischel, 22 succombèrent. U semble donc que, dans les expériences de Pasteur et de Gibier, la perte de l'immunité résulte bien moins des modifications thermiques que de la perturbation considérable apportée dans l'organisme par les conditions absolument anormales de l'expérience. A l'appui de cette opinion, il convient de citer encore les expériences de Canalis et Morpnrgo, qui rendent les poules et les pigeons sensibles au charbon en les soumettant à un jeûne sévère et prolongé, et aussi celles de Charrin et Roger qui, au moyen d'un dispositif ingénieux, provoquent, chez fcs rats blancs, une fatigue excessive et arrivent ainsi à les priver de l'immunité. Sur 13 rats ainsi surmenés, 2 seulement résistèrent à ■ inoculation, tandis que, sur 8 témoins laissés au repos, 6 restèrent 'Notaires.

PREDISPOSITION ET IMSU'NITE.

La morve olFre aussi des exemples très nets d'immunité mit tandis que l'âne, le mulet, le cheval, le chien, le chat, etc. facilement la maladie, les bovidt's. le porc, les oiseaux sont absolument réfractaîres. Chez le chien, cette immunité se révèle forme particulièrement inli'ressante : il se produit chez lui, inoculé, une ulcération qui, après une période d'augment plus ou longue, linit par guérir; et cependant la lésion ne reste pas puisque les parenchymes sont virulents dix-tiuît heures après '" tien et conservent cette virulence pendant plus de six mois (Baliiky).

Pour la tuberculose, la résistance des carnivores et des animauxi froid est non moins remarquable; Zagarî aurait cependant provoqoé' maladie chez de jeunes cliiens, et Despeigne chez le liiton et la non chauiÎL'e.

Dans tous ces cas, l'immunité n'est donc que relative ; il en est d'i où elle est presque absolue : le choléra ne se développe spontant chez aucune espèce animale, et, quand on veut le provoquer lement chez le cobaye, malgré les plus grands désordres (ligature da cliolédoque, injection stomacale de solutions alcalines, iœœobilisatinti l'intestin...), on ne réussit qu'à produire des diarrhées plus ou abondantes, cbolériTormes plutôt que cholériques, que l'on peut d'ailleurs, dans des conditions identiques, avec une vieille culture bonneuse ou pyocyanique (Bouchard)!

A l'égard de la lièvre jaune, même résistance : dans uo bâlinunK régnait la fièvre jaune, une Commission américaine enferma 4 2 chats, 6 lapins, 1 singe, 6 poules, 12 pigeons et 2 oies; aucun de animaux ne contracta la maladie.

Même immunité pour la syphilis, qui n'existe spontanément chei ai espèce animale. A une certaine époque, on a pu croire que cba chevaux, la maladie du coït, la dourine, n'était autre que la sjpJiifiaj mode de succession des accidenta, les déterminations muqueuses, osseuses et nerveuses, la fréquence de l'avortement, dénotaient ment entre les deux maladies une étroite analogie ; mais analo^e n'est identité, et les arguments de Saint-Cyr. trop longs pour être relatés nous paraissent avoir nettement établi qu'il s'agissait là de deux distinctes. Quant aux ess.iis de transmission expérimentale de la sj de l'homme à t'animai, ils ont donné lieu à bien des mécomptes. Les ioi lations anciennement pratiquées avant la distinction du chancre mou et chancre infectant, sont nécessairement sans valeur: c'est ainsi qu'Ai Turcnne, croyant avoir inoculé la syphilis au singe et au chien, oe avait en réalité communiqué que le chancre mou 1 II serait oiseux de < les nombreuses tentatives d'inoculation pratiquées, dans ces trente nièrcs années, sur les animaux les plus divers : cobaye, porc. àne. mul( singe. Elles n'ont point entraîné la conviction, pas même celles parUnil rement bien conduites de Klehs sur la guenon, et de Martincau et Uamoi eur le porc et le macaque. Disons cependant que. dans ces deroters ten^

DE L'IMMUNITE. 425

h question a' été reprise et parait avoir été tranchée dans un sens positif. Quoi qu'il en soit» la divergence même des résultats expérimentaux établit, d'une façon péremptoire, Textréme difGculté que l'on trouve à commu- BÎqaer la syphilis à l'animal.

Si maintenant nous quittons la pathologie comparée pour la pathologie fcnniaine» nous y rencontrons des exemples non moins frappants d'immunité naturelle. La race joue ici un rôle important : nous en prendrons pour preuves les immunités bien connues du nègre. Sa résistance aux grands traumatismes, au shock, est proverbiale : Brassac rapporte que les TololTs, pour éprouver la vertu de leurs grigrisy s'ouvrent volontiers le lentre, remettent ensuite tranquillement leurs intestins en place, et guérissent le plus souvent. Faut-il rapprocher ce manque de réaction de h faible intensité et de la lenteur des actes réflexes (rareté du bâillement, de Tétemuement» lenteur du coït, etc...), signalées par Lichtenstein(*)? Hais voici des faits mieux établis : pour la fièvre jaune, l'immunité du Noir est presque absolue. Pendant l'expédition du Mexique, à la Yera-Cruz> alors que l'armée française, y compris ses éléments algériens, était dédmée par la fièvre jaune, un bataillon de nègres, venus du Darfour, ne présenta pas un seul décès, sur un effectif de 453 hommes. Aux Antilles, les n^res importés par la traite n'ont jamais participé aux épidémies f une manière authentique, ou du moins en proportion notable. Cependant, à la Jamaïque en 1878, et au Sénégal en 1880, les statistiques signalât un nombre relativement élevé de décès chez les gens de couleur; Dab ces décès auraient été fournis par les mulâtres qui, tout en étant Boins sensibles que les Blancs, sont beaucoup moins rcfractaires que les Soirs, n est du reste de notion courante dans les pays ravagés par la fièvre jaune c qu'un quart de sang noir vaut mieux pour en préserver que la vacdne pour la variole » (Nott). Les créoles eux-mêmes (') jouissent d'one inununité incontestable : « On voit, dit Bouffier, la population (oéde) de la Vera-Cruz manifester la plus grande indifférence à l'égard de b fièvre jaune; elle la considère comme une maladie que tout Blanc étranger au pays doit subir tôt ou tard, mais dont elle-même restera indemne. Elle cède sans répugnance ses appartements aux malades atteints doTomito le plus grave, et ne prend aucune précaution contre ce voisinage. » Mais cette immunité n'est que relative, car d'après Saint- Yel, elle K perd après un long séjour dans les climats tempérés ; il est vrai que le DouTel acclimatement nécessaire pour la reconquérir serait beaucoup plus court pour le créole que pour l'Européen.

Quant à la prétendue immunité des créoles des Antilles pour la rougeole ^poor la scarlatine, affirmée par Rocheux, elle ne repose que sur une apparence, car, conune le fait remarquer Béclère, il se passe aux Antilles

fî Rooi renroyons, poar plus de détails, aux ouvrages déjà cités de Bordicr. 0 Hooi avons emprunté un grand nombre de ces détails à Vi. Dubrecilh, Des inununités ^*^. Iliète d'agrég. de Paris, 1886. — Nous le mettrons aussi à contribution k propos de ' ' acquise.

426 PRÉDISPOSITION ET DOlUNlTfi.

ce qui se passe dans toutes les îles : la maladie n'apparaît qù^après impiffb tation» et, après avoir frappé tous ceux qu'elle peut atteindre, dispïnit pour un temps souvent fort long.

Pour Timpaludisme, l'immunité du nègre est encore très apprédaUe. Maurel(')ra bien démontré pour la Gupne,etles statistiques des coloniei anglaises sont, sur ce point, très concordantes : dans les pays les pin divers, Jamaïque, Guyane, Trinité, Maurice, Ceylan, etc., la mortâlM palustre du nègre se montre toujours très faible, comparativement k cde de l'Européen. A Sierra-Lcone, par exemple, sur 412 décès dos à rimp' ludisnîe, on ne compte que 5 Noirs.

n semble d'ailleurs bien acquis que les nègres, et même les Hindoi et les Annamites, évitent presque toujours les accidents aigus et pcfoi cieux de Timpaludisme, et que, quand ils sont touchés par cette iofM tion, c'est généralement sous forme de cachexie. Kelsch a étendu I même remarque aux Arabes. Nous croyons devoir borner là ces considc rations ethniques.

Il est aussi une immunité inhérente à Vâge. Arloing, Comevin c Thomas ont signalé h résistance du veau de lait au charbon bactérien, c Pasteur a pu faire ingérer sans inconvénient au poussin une culture d choléra des poules capable de tuer la poule adulte. Dans l'espèce hunudiM on retrouve, pour les premiers temps de la vie, une résistance analogue de nombreuses infections. Tous les auteurs sont unanimes à reconnailr que, dans la première année, les fièvres éruptives, même les plus conli gicuses, comme la rougeole, sont absolument exceptionnelles. A prope de la vaccine, Lothar Meyer signale, dans les premiers jours qui soim la naissance, une résistance qui d'ailleurs ne tarde pas à disparaitic De même, la fièvre typhoïde ne frappe pour ainsi dire jamais le nooveu né, ni même le jeune enfant. Rufz écrivait, en 1840, que, jusqu'à ce jour on n'avait dans la science aucun exemple authentique et inconte^ibl de cette maladie avant l'âge de quatre ans; cette opinion est trop absolue mais les rares faits contradictoires, recueillis à grand'peine par Rillic et Barthez, prouvent à quel point elle se rapproche de la vérité. Quai aux immunités de l'âge adulte et de la vieillesse, elles ressortisseï presque toujours à l'immunité acquise.

n existe enfin et surtout des immunités individuelles échappant toute classification. Dans les épidémies de variole, de scarlatine, i rougeole, de choléra, etc., on rencontre toujours des organismes, qn malgré des chances multiples et variées de contagion, et en dehors c tonte atteinte antérieure de ces maladies, restent constamment indemne N'a-t-on pas signalé la même résistance innée à l'égard de la blennorrbag et même de la syphilis (faits de Puche, Ouvry, Théry, Rattier, CuUerie Mauriac)? Il est légitime de se demander s'il ne s'agit pas, dans ces ca: d'immunité par atavisme, par transmission héréditaire : les ascendani

(*) Maurzl, Traité des maladies paludéennes à la Gnjane. Paris, 1889.

DE L'IMMUNITË. 427

nmient conquis, par une première atteinte de la maladie, une immunité dont ils n^auraient pas été seuls à bénéficier, et qui se serait perpétuée diD8 leurs rejetons.

Des arguments de divers ordres plaident en faveur de cette interpré- Uion.

On sait qu'une maladie, lorsqu'elle sévit pour la première fois sur un pqfs, s'y fait remarquer par une diffusibilité et une gravité extrêmes : c'est ainsi que la variole, importée en Amérique par les premiers conque nnts, s'y montra plus meurtrière encore qu'en Europe; que la rougeole, bn de sa première apparition, décima les îles Féroê en 1781, les îles fidyi en 1875, et plus récemment, la Terre-de-Feu ; que les premières épdémies cholériques enfin atteignirent, en Europe, les proportions d'un léritable fléau.

Quand, au contraire, une maladie règne dans un pays depuis assez longtemps pour que les ancêtres de la population actuelle en aient été kms plus ou moins atteints, alors on la voit diminuer de gravité, en même temps qu'augmente le nombre des réfractaires. Et ce qui montre bien qu'il s'agit là d'assuétude héréditaire, c'est que la maladie, dans le fi[8 même où elle est devenue rare et bénigne, peut récupérer, sur des njets neufs, sa gravité initiale. Faut-il rappeler à ce propos l'histoire dn malheureux Esquimaux venus à Paris, il y a quelques années, pour noe exhibition ethnographique? Ils contractèrent la variole et succomkèrent presque tous.

Mais il est des faits plus précis d'immunité congénitale. Lee et Kassowitz wrtiennent que des parents syphilitiques ont pu transmettre l'immunité i leurs enfants, sans les doter de la maladie; mais il n'en est pas toujours linsi : Bœck cite, en effet, le cas d'une femme dûment syphilitique, qui Dit au monde trois enfants sains, mais si peu immunisés, qu'ils furent eo bas âge contaminés par une servante. Foumier a aussi vu des enfants de syphilitiques contracter la syphilis à leur tour, et n'être pas même à fibri des accidents graves de cette maladie.

La variole donne lieu également à des remarques intéressantes : Desnos rapporte l'observation d'une femme qui, atteinte d'une variole gniTe au neuvième mois de sa grossesse, accoucha à terme d'un enfant pvfaitement sain. Cet enfant se montra réfractaire à la fois à la variole et à la vaccine : il demeura, en effet, un mois dans la salle des variolcux, ans contracter la maladie, et, par trois fois, l'inoculation vaccinale fut tentée sur lui sans succès, quoique le même vaccin produisit chez d'autres sujets des inoculations positives. H. Robinson et Chambrelent ont publié des cas analogues. II convient d'ajouter que cette immunité n'est pas constante, et que, bien souvent, les enfants, nés de femmes nriolées pendant leur grossesse, sont sensibles à la variole et à la vaccine.

On cite encore des cas où l'immunité peut être conférée par la mère, ^rs morne qu'elle l'aurait acquise avant la fécondation. Chauvcau et

438 PRÉDISPOSITION ET IMMUNrre.

Toussaint ont tu des brebis» yaccinées contre le sang de rate et ukér rement fécondées, mettre au jour des agneaux immunisés : c'est I qu'on a appelé la yaccination oyulaire. Il n'est pas illogique de pa qu'il peut exister au même titre une yaccination spermatique, i aucmi fait cependant n'en a fourni la démonstration rigoureoie. conçoit l'importance de ces notions pour expliquer les immnnîtfi tiques.

Enfin, sans yiolenter les faits, on peut dire que tous les êtres posii un certain degré d'immunité naturelle, assurée par le jeu régoUe leurs organes : quand les humeurs et les sécrétions sont normales, q les téguments internes et externes sont intacts, quand les épithélioi les éléments phagocytaires remplissent bien le rôle protecteur qui est déyolu, alors l'organisme présente à l'infection le maximum de i tance : c'est ce qui explique comment, malgré le nombre et la ti des causes de contagion ('), la proportion des sujets atteints est reb ment si faible. Mais cette immunité est bien fragile, et ne saurait comparée comme efficacité aux différentes formes de l'immunité ao que nous allons décrire maintenant.

n. Immunité acquise. — Les conditions de l'immunité acquise de deux ordres. Les unes relèyent uniquement des forces naturelles lient à l'action réciproque de l'organisme et des agents pathogènei sont : Vassuétude, Yinfluence des maladies antérieures^ Yantagoni les autres font appela l'interyention étrangère et empruntent des prM artificiels imaginés par l'homme; ce sont les vaccinations. Nous ne lerons qu'incidemment de ces dernières, qui seront décrites dans autre partie de cet ouVrage.

Assuétude. — Quand l'organisme est soumis à l'action graduel prolongée des agents toxiques et infectieux, il subit des modifies profondes, mal déterminées dans leur nature, mais connues dans effets. Ces modifications lui permettent souvent, mais non toujouri résister à des attaques qui, primitivement i lui auraient été fatales.

Les poisons minéraux et végétaux fournissent des exemples frap d'assuétude : on sait que quelques centigrammes d'arsenic ou de phine suffisent, dans les conditions ordinaires, pour empoisi l'homme, mais si l'on commence à administrer le poison à doses mil et qu'on élève ensuite ces doses d'une façon lente, graduelle et pi gée, on arrive à faire supporter à l'organisme des quantités relative énormes et qui eussent été mortelles au début. C'est là ce qu'on a a

(*) On sait que les microbes les plus viralents peayent TiTre dans les etTitéa oatanll infecter l'organisme, lorsque cet organisme n'est pas en état de réoepkiTité; e'est an Straus a tronyé fréquemment le bacille de Koch dans la bouche de penoones atlacU services hospitaliers encombres de tuberculeux. Si l'on pense k la rareté relative de I lie chez ces mêmes personnes, il est légitime d'en conclure que l'être humain, dans kê Uons normales, présente à la tuberculose une résistance plus grande qu'on ne le ioppos) d'abord.

DE LTMMUimï. ' 4^

le mithridatismcy en faisant allusion à la légende du roi de Pont, qui, dit-on, s'étant accoutumé de longue date à différents poisons, les trouva m& effet, quand il leur demanda la mort.

Pareille assuétude peut se manifester à l'égard de certains venins. Dus les pays chauds infestés de moustiques, les étrangers sont en butte, dès leur arrivée, à des piqûres souvent très douloureuses, puis peu à peu ils s y habituent et cessent bientôt d'en ressentir toute fâcheuse influence.

L'accoutumance peut aussi, à Tégard de quelques maladies infectieuses, procurer une certaine immunité; il est d'observation vulgaire ipie Tinfluence nuisible d'un foyer d'infection se fait surtout sentir sur les sujets qui n'y sont que depuis peu de temps exposés, tandis que ceux i|ai sont acclimatés à ce voisinage, demeurent plus ou moins réfractaires. On sait aussi que les médecins, les infirmiers, tous ceux en un mot qui sont en contact perpétuel avec les contagieux, finissent, au bout d'un certain temps, par acquérir une réelle immunité. Il ne répugne pas à nos idées modernes d'admettre ici une infection par doses trop faibles pour produire la maladie, mais suffisantes pour amener Tétat réfractaire.

Voici du reste des faits positifs d'immunité conférée par l'accoutumance : en 4865, lors de l'épidémie d'Egypte, beaucoup de personnes fuyaient devant le choléra ; ne pouvant débarquer à cause des mesures prescrites par le gouvernement ottoman, elles étaient placées dans des harets où, malgré l'encombrement, il n'y eut que très peu de cas de choléni, avec mortalité très faible. Ces individus, fuyant des foyers cholériques, avaient déjà subi l'influence du milieu ; ils étaient acclimatés (Proust). Autre exemple non moins concluant : sur un grand nombre de bateaux venus, pendant la même épidémie, d'Alexandrie aux Dardanelles, il n'y eut, sur un total de 5326 hommes (marins et passagers), que 16 cas de choléra; c'est que tous avaient eu le temps de subir les effets de racclimatement. De même, dans les grands pèlerinages d'Orient, qui traioentavec eux le choléra, la mortalité est très faible dans les masses qui ont subi l'accoutumance (Proust).

On cite encore fréquemment, comme type d'immunité par assuétude, feiemple de la fièvre typhoïde ; il est certain que dans les grandes villes, à huis notamment, la plupart des cas observés ont trait à de jeunes sujets (écoliers, étudiants, domestiques, soldats, etc.) récemment arrivés de leur province, tandis que les adultes autochtones ou immigrés depuis un temps plus ou moins long, restent relativement indemnes. Le fait en lui-même est vrai, mais l'on peut se demander si l'accoutumance seule sufGt à l'expliquer. Sans doute, l'adulte vivant dans un milieu où règne la fièvre typhoïde, peut arriver à se vacciner d'une façon inconsciente, par une absorption graduelle et insensible du poison typhique; mais, comme le faisait déjà remarquer Trousseau, cette immunité tient le plus ^^ent à une atteinte antérieure de 4a maladie, assez légère pour que le rojel en ait perdu le souvenir, mais capable cependant de l'avoir rendu 'éclaire. Combien de prétendus embarras gastriques, de synoques» de

i50 PREDÏSPOSmON ET IMMUNITE.

(lèvres éphémères ne sont que des formes abortives de la fièvre tjphoide et susceptibles comme telles de conférer l'immunité !

Il faut ajouter qu'en matière de dothiénentérie, le bénéfice de Fassoètude est assez précaire, car il semble limité à la localité même halnitt par le sujet; on cite volontiers à ce propos l'exemple des Parisiens «pi, réfractaires chez eux à la fièvre typhoïde, la contractent souvent au eoon d'un voyage.

A l'égard de l'impaludisme et de la fièvre jaune, Dutroulau cropil fermement à l'influence immunisante de l'acclimatement, mais dqRDi, de telles divergences se sont produites entre des médecins également compétents, que la question est loin d'être résolue. Haurel va jusqna dire que l'homme ne s'acclimate jamais contre le paludisme et (ju'ii contraire, plus il séjourne dans une contrée malarique, plus il a de ' chances de subir l'atteinte du poison dans ses formes aiguës ou chroniques.

Influence d'une infection antérieure. — Beaucoup de maladies infectieuses ne récidivent pas, ou plutôt ne récidivent que d'une fafoi exceptionnelle : ce sont la variole, la scarlatine, la rougeole, la Gèrre typhoïde, les oreillons, la coqueluche, la fièvre zoster, la syphilis.... Dm première atteinte confère donc une immunité évidente. Ce fait a une portée si générale qu'avant d'admettre les cas de récidive, il convient de les soumettre à une analyse rigoureuse : rechercher par exemple, quand un sujet se dit atteint pour la seconde fois de la variole, si la première maladie était bien réellement la variole ou la varioloïde, et non pas la varicelle ; ou, quand une rougeole semble apparaître de nouveau, si la première affection n'était pas une roséole, une rubéole ou un simple érythème artificiel, etc.

Ces réserves une fois faites, on doit reconnaître qu'il existe des récidives parfaitement démontrées; c'est ainsi que Moutard-Martin, Roger, Mcsnet, citent l'exemple de malades qui, peu de temps après une varioloïde, présentèrent une variole confluente; que Gasset et Dumas observèrent chez les mêmes sujets des atteintes de rougeole séparées par quelques mois seulement ; que Trousseau, Constantin Paul, Jules Simon... signalèrent des récidives de fièvre typhoïde à des intervalles d'ailleurs très variés; que Servier enfin a relevé un cas d'oreillons chez un soldat qui, cinq ans auparavant, avait eu la même maladie avec métastase testiculaire, etc. Ces exemples prouvent seulement que l'immunité n'est ni absolue, ni d'une durée illimitée; ces variations sont d'ailleurs absolu ment individuelles et échappent à toute règle générale. Ajoutons que \i durée et la solidité de l'immunité ne semblent nullement dépendre d< rintensilé de la première atteinte : une varioloïde réduite à quelque pustules, une scarlatine fniste, une typhoïdette, créent le plus souven l'état réfractaire au même titn^ qu'une variole confluente, une scariatîn grave ou une dothiénentérie sévère.

On peut se demander encore si, dans les maladies précitées, la prc

DE L*IMMUNITfi. 431

oiière atteinte, quand elle n'empêche pas la récidive, ne suffit pas du moins k l'atténuer. On a dit à ce propos que les formes abortives des pjrexîes s'observaient surtout dans le cas de récidive, mais cette asser* tk>n est démentie par un très grand nombre de faits. Au contraire, pour certaines infections dans lesquelles les récidives sont fréquentes, les atteintes s'atténuent à mesure qu'elles se multiplient : la blennorrhagie, par exemple, est presque toujours plus douloureuse et plus longue à sa première apparition qu'à ses attaques ultérieures; de même l'érysipèle, comme l'a démontré Jaccoud, est d'autant plus léger qu'il a été plus fréquent*

Nous ne pouvons faire à propos de chaque maladie une étude détaillée de rinununité; il en est une cependant, la syphilis, qui présente, h ce point de vue spécial, des caractères si particuliers, que nous croyons de^ir nous y arrêter un instant.

Les auteurs contemporains (Foumier, Mauriac) en arrivent presque à nier les récidives de la syphilis, considérées autrefois comme assez fré- (pentes (Hutchinson, Diday) : les prétendus chancres de récidive n'étaient inisemblablement que des erreurs de diagnostic, et il s'agissait proba- Uement, dans ces cas-là, d'accidents tertiaires simulant le chancre initial (pseudo-chancre induré des sujets syphilitiques de Foumier). La récidive, u tant est qu'elle existe, est donc absolument exceptionnelle.

Plus remarquable encore que l'immunité conférée par une syphilis intérieure est le fait de Timmunisation de la mère par le fœtus spermatiquement imprégné. On connaît la célèbre loi de Colles ou de Baumes : c Dn nouveau-né affecté de syphilis héréditaire peut, sans danger, être dhité par sa mère, sans qu'on voie jamais survenir d'ulcération spécifique ao mamelon, alors que l'enfant a des lésions virulentes aux lèvres et qu'il est capable d'infecter une nourrice étrangère >. Cette loi, qui constate l'immunité de la mère à l'égard de son nourrisson, ne comporte pour ainsi dire pas d'exception (Foumier), car les cas contradictoires, comme celui de Guibout, sont loin d'être à Tabri de la critique. Le fait est donc acquis, mais l'interprétation en est des plus délicates. La mère est-elle véritablement immunisée ou n'est-elle pas plutôt en état de syphilis latente, l'accident primitif ayant été méconnu, ou bien encore, comme le TCul Fraenkel, l'infection paternelle portant sur l'ovule, n'a-t-ellc pas produit une syphilis placentaire donnant lieu elle-même à un chancre utérin (*)? C'est là la théorie de la syphilis conceptionnelle, qui rallie les partisans les plus autorisés. Des faits récents montrent d'ailleurs que ces

(*) U néeeiaté d'un chancre infectant comme accident initial de la syphilis a' longtcmp» été «wplée comme un dogme, mais n^ccmmont, la question s'est de nouveau posée : Verchère 'Coi^péi de Rome, 1804), reprenant les idées de Zeissl sur l'infecUon par simple cohabitation, ««d à tdmettrc la sypliilisalion d'emblée, l'imprégnation directe sans chancre ulénn, m mfec- »Ma «Dceptionnello. Cordier a du reste (Congrès de la S<>c. franc, de syphiligraphic et de der- «"«alouie. Lyoo. 1894) proposé une interprétation analogue pour des faiU obscrvéa-chei l'homme. T«te cnodutioD formelle serait assurément prématurée, mais les cas de ce genre n'en sont pas ■»■■ dignes de fixer l'attention.

433 PRËDISPOSmON ET IMMUNITS.

mères d'enfants syphilitiques» en apparence indemnes, sont réeDemnl en puissance de syphilis : l'apparition d'accidents tardifs, mais incoito* tablement spécifiques, en est la preuve. Des observations d'un «dn ordre conduisent d'ailleurs à la même concldsion : Rollet et Lewin dM le cas de femmes qui, devenues enceintes de syphilitiques, et ayant nii au jour des enfants syphilitiques, paraissaient absolument indemnei; remariées ultérieurement et devenues enceintes de maris «attu, eBa auraient eu néanmoins des enfants syphilitiques.

Il ne s'agissait donc pas d'une véritable immunité due à une sorte de vaccination fœtale. Ce ne serait qu'un cas très particulier d'immuniatioi par syphilis acquise. Cette syphilis conceptionnelle serait, dans la plupirt des cas, notoirement atténuée; mais il n'y a rien là qui choque nos idéei actuelles sur le mode d'action et d'atténuation des virus. La porte d'entrée de l'agent infectant, son introduction dans l'organisme, par doses musives ou par doses faibles et successives, sont loin d'être des foctem indifférents ; or, l'inoculation par voie placentaire semble réaliser cliniquemcnt le fait expérimental de l'infection par doses fractionnées.

Nous ne pouvons quitter le chapitre de l'immunité syphilitique, saoi jeter un coup d'œil sur les tentatives qui ont été faites pour la créer artificiellement : c'est l'histoire de la syphilisation préventive*

Auzias-Turenne, apnt inoculé au singe du pus chancreux (qu'il croyait toujours syphilitique et qui, en réalité, n'appartenait le [Au souvent qu'au chancre mou), avait cru établir qu'en multipliant les inooK lations, on arrivait à saturer l'organisme de virus au point de le rendre réfractaire à des inoculations nouvelles. Appliqué à l'homme, ce procédé ne pouvait manquer d'amener des accidents, quand, au lieu de provenir de chancre mou, le pus inoculé était de nature syphilitique. Le nombn des cas de syphilis communiquée fut heureusement très restreint, cir, malgré son ardente conviction et son inattaquable bonne foi, Auxiaf- Turenne ne put jamais faire franchir à sa méthode les portes des prisons et des hôpitaux spéciaux. De ces tentatives, en résumé fâcheuses, on fait devait cependant subsister : la possibilité de rendre par des inoculatiims répétées l'organisme réfractaire au chancre mou; mais à quel prix! Tandis que pour certains sujets, la réceptivité était promptement aboUe, pour d'autres, elle subsistait encore après 2000 inoculations positives (RoIIet) : le résultat pratique était donc nul.

Mais Auzias-Turenne, forcé d'abandonner la syphilisation préventive, ne devait pas borner là ses efforts : comme Sperino, en Italie, et Boeck, dans les pays Scandinaves, il conseilla la syphilisation curative^ c'est-à-dire le traitement de la syphilis par l'inoculation du pus syphilitique- (ou du moins présumé tel). En réalité, il s'agissait le plus souvent d'inoculation de chancre mou à des syphilitiques, et, à part quelques cas malheureux de phagédénisme, cette pratique ne parut pas avoir de grands inconvénients ; mais on dut perdre toute illusion sur l'effet curatif de cette méthode, quand des femmes ainsi traitées, et en apparence guéries,

DE L'DQfONITfi. 433

mirent au jour des enfants syphilitiques, ni plus ni moins que si elles mient suivi toute autre médication.

L'échec était donc complet ; mais si Ton songe à Tétat des connaissances médicales au moment de ces tentatives, il est impossible de n'être pas frappé de la profondeur des vues des expérimentateurs. L'idée de traiter la maladie par la maladie elle-même n'a-t-clle pas été d'ailleurs rejNÎse à notre époque, avec la précision et la rigueur qui caractérisent h science contemporaine? N'est-ce pas en effet par la rage que l'on traite h rage, et la sérothérapie, née d'hier et déjà si féconde, n'a-t-elle pas pour point de départ la maladie fournissant à elle-même son antidote ?

D serait évidemment paradoxal de faire d'Auzias-Turenne un précurseur, mais il serait aussi très injuste de reléguer ses œuvres dans l'oubli : le lecteur y trouvera, sur l'atténuation des virus et l'immunité, des idées tssez originales pour qu'il ne regrette pas le temps qu'il aura consacré à cette exhumation.

Avant d'aller plus loin, il est encore un point de doctrine que nous de?0Q8 aborder : l'immunité vaccinale n'est-elle qu'un cas particulier de limmunité conférée par la première atteinte d'une maladie contre cette mbdie elle-même, ou, en d'autres termes, la vaccine ne préserve-t-elle de la variole que parce qu'elle est une variole plus ou moins modifiée ? Cette question de l'unité ou de la dualité de la variole et de la vaccine a miIm bien des vicissitudes : en France, depuis les mémorables travaux de b Commission lyonnaise, en 1865, les conclusions dualistes de Chauvcau ne comptaient presque pas d'opposants. La doctrine uniciste, dont l'origioe semble remonter à B. Jesty, le précurseur de Jenner, et soutenue à diferses époques par Thiele, Ceely, Senft, Yoigt, etc., comptait cependant encore quelques adhérents. Elle fut reprise, il y a quelques années, pur Fischer ('), directeur de l'Institut vaccinal à Carisruhe, et par Haccius etEtemod ('), en Suisse : ces observateurs recueillaient le contenu (parties solides et liquides) de pustules varioliques d'âge différent et l'inoculaient par scarification à la génisse. Fischer aurait obtenu ainsi, d'une façon constante, des pustules ombiliquées absolument semblables aux pustules jennériennes. Le liquide de ces pustules, inoculé en série à des génisses, aurait invariablement reproduit la vaccine, et, à la douzième génération, inoculé à un enfant, aurait donné lieu à une vaccine légitime. Ces expériences, d'ailleurs fort intéressantes, ont été attaquées par Chauveau; d'autre part, Pourquier (de Montpellier), ayant entrepris de les confirmer, arriva à des conclusions opposées et attribua les résultats obtenus en .\Uemagne et en Suisse, à des précautions antiseptiques insuffisantes et à des inoculations accidentelles de vaccine. Dans une publication plus

(*| Facm, Ueber Variola und Vaccine und Zucfatung der VarioU-Vaccine Lymphe. Mûn- <*«fr wud. WœhentchrifU 28 octobre 1890. — Transformation de la Tariolc en vaccine. ^flMtiie médicaU, 1892.

(') HAGcnt et Eterrod, Contribution à l'étude de la variolo-vaccine. Revue médic. de la SnW romande, juillet et août 1802.

FATHOLOGIE GÉMÉRAI.E. — I. 28

PRËDISPOSmON ET IMIfUNITfi.

récente, il est vrai, le même auteur se montre beaucoup moins afTirmatiL

Enfin Juhel-Renoy, à qui sa situation à l'hôpital d'isolement d'Aubo^j villiers donnait une compétence spéciale, a soulevé à ce sujet une \ià^\ ressante discussion à la Société médicale des hôpitaux en féyrier 1815^ frappé des résultats obtenus par Fischer, et disposé à les admettre raison de considérations cliniques, il avait entrepris de les vérifier, malgré toutes les précautions prises, il ne put obtenir qu'une éru| avortée de papules éphémères. « Dès la seconde génération, dit-il, variole ne se cultive plus chez les bovidés, tandis que la vaccine est vable en générations presque indéfinies. > U en arrive à conclure à b tinction des deux virus. La question est donc encore en suspens.

Antagonisme. — Cette discussion nous amène naturellement à aboi un nouveau point de doctrine : une maladie peut-elle conférer Fii nité pour une maladie différente? C'est la question de V antagonisme^ l'on veut bien entendre par ce mot « le principe en vertu duquel diathèse ou un état morbide confère à l'organisme une immunité plus moins prononcée contre certaines manifestations pathologiques (I din) (*) )», et non l'influence réciproque de deux affections évoluant suri même terrain, et se modifiant l'une l'autre.

Cette notion de l'antagonisme se retrouve dans les auteurs ancii mais c'est surtout Boudin qui, par une série de travaux, lui ^'ala succès d'ailleurs éphémère. Recueillant de nombreuses observations les pays palustres (colonies anglaises, Antilles françaises, Algérie, département de la Nièvre...), il avait cru établir que là où existe malaria, la tuberculose est exceptionnelle, et que, plus une race réfractaire à l'impaludisme (nègres. Malais), plus elle est prédisposée il phtisie. La puissance de cette immunité lui paraissait en raison posée de la durée du séjour dans les contrées marécageuses et de Fini site des manifestations paludiques; elle pouvait en outre persister qi les individus quittaient un pays à fièvres intermittentes pour une k où la phtisie était commune. Boudin en concluait que la cause de immunité pouvait être attribuée, avec quelque vraisemblance, aux fications produites dans l'organisme par le miasme paludéen.

Une observation citée par Lombard (') vient à l'appui de cette tbè»| à Whitehall (États-Unis), un marais ayant été converti en étang, lesfiè intermittentes y furent remplacées par la phtisie; sur les plaintes de I population, le marais fut rétabli, et la phtisie disparut, en même que revinrent les fièvres intermittentes.

Mais les recherches de Michel Lévy, de Forget et de la plupart médecins qui observèrent en Algérie et dans la Haute-Italie, combat avec faits à l'appui, ce prétendu antagonisme. La question paraissait jugée, quand elle fut reprise à nouveau, en 1888, au Congrès de latubtf-l

(*) BouDur, Annales d hygiène publique et de médecine légale^ i'* série, t. XXXHl, (*) Lombard, De rimmunité phthisiquc. Bull, de la Soc. méd. de la Suiue rm

ia!

DE L'IMMUNITE. 435

colose, par de Brun (de Beyrouth). Cet auteur, s'appuyant sur les obserfations de Suquet, faisait remarquer qu'à Beyrouth, sur la côte et dans rintérieur des terres, la tuberculose était, il y a vingt ans, à peu près inconnue, alors que Fimpaludisme y revêtait les formes les plus variées (cacheiie palustre, accès pernicieux...). Peu à peu, à mesure que le sol était défriché, Fimpaludisme disparaissait, mais en même temps se multipliaient les cas de tuberculose. S'appuyant ensuite sur un nombre considérable de faits personnels, de Brun ajoutait que, en 1887 , sur 3 207 malades observés au dispensaire des Sœurs de charité, et appartenant à la popuhtion pauvre, il n'y avait eu que 24 tuberculeux, soit 1/174, et 827 paludéens, soit 1/5. Dans la population aisée, au contraire, dans des conditions dliygiène par conséquent beaucoup plus favorables, le chiffre des tuberculeux atteignait 1/18, tandis que le chiffre des paludéens tombait à 1/52; Topposition de ces chiffres est en effet bien remarquable.

Piot (du Caire) confirma ces faits pour TÉgypte, mais, d'autre part, Boussakis (d'Athènes) et Kohos (de Manchester) émirent des opinions diaiDétralement opposées. La question est donc encore pendante.

Boudin cropit aussi à l'antagonisme de Fimpaludisme et de la fièvre typhoïde; il citait, à ce propos, l'exemple d'un régiment, le 62*^ de ligne, revenu d'Afrique après avoir été fortement éprouvé par la malaria, et cDToyé dans une région où régnait la fièvre typhoïde : il demeura à peu près indemne, alors que les autres régiments de la contrée payaient un kord tribut à cette maladie.

Ancelin présenta aussi a l'Académie des sciences, en 1845, un fait très curieux d'alternance de la fièvre typhoïde et de la fièvre intermittente : diD8 la commune de Ganmangy se trouvait un grand étang connu sous le oom d'Indre-Basse ; tous les trois ans, on le desséchait pour le cultiver, pois on le laissait se remplir de nouveau : tant qu'il était à moitié plein d'eau, régnait la fièvre intermittente ; sitôt qu'il était desséché, apparaissait il 6èfre typhoïde.

n ne faudrait pas cependant attribuer à ces remarques une portée génénle, car, dans les Indes et en Algérie, dans les lieux mêmes où observait Boudin, on voit fréquemment paludisme et fièvre typhoïde sévir simultanément.

La liste des maladies antagonistes ou réputées telles est encore fort longue : antagonisme de l'état puerpéral et de la fièvre typhoïde (Chomcl) ; du scorbut et du typhus (Boudin); de Fimpaludisme et de la variole (Cal- ^crt);de la variole et de la peste; de la phtisie et des fièvres éruptives (Barthei); de la chlorose et de la phtisie (Trousseau et Pidoux); du «ncer et de la tuberculose (Rokitansky), etc. Ces assertions reposent svdes faits trop contradictoires pour permettre une conclusion formelle.

D semble mieux établi que les vieux saturnins, les asthmatiques, les ^phjsémateux, les mitraux, les vieux syphilitiques, les arlério-scléreux ^t un mauvais terrain pour le développement de la phtisie. Les obserntions, sinon les explications, sont, à cet égard, très concordantes. U

430 PRËDISPOSmON ET DOfUNTrfi.

semble naturel d'admettre que ces maladies, d'ailleurs si dispa: pour caractère commun la sclérose, et que le bacille tubercul plante mal dans les tissus sclérosés. Landouzyfait, en outre, renia quand, par hasard, les scléreux deviennent phtisiques» c'es toujours de phtisie fibreuse qu'il s'agit.

Il faut convenir que les questions relatives à l'antagonisme oi sionné les contemporains ; il serait pourtant intéressant de les i alors que les recherches expérimentales ont montré entre les mit véritable lutte, un réel antagonisme. On sait que, quand on c divers microbes dans un même milieu, il en est qui succombeii très qui résistent : la culture arrive à se purifier par une véritabK naturelle. C'est ainsi que le bacille pyocyanique détruit le Ini bonneux (Charrin et Guignard), que les bactéries de la putréfact phent du bacille de la tuberculose, que la bactéridie charbonneu se développer dans un bouillon où a antérieurement germé le n choléra des poules, etc. C'est ainsi qu'Emmerich a pu rendre di réfractaires au charbon en leur inoculant le microbe de l'éi^ysi Pavone a vu résister au charbon les cobayes qui avaient reçu a le bacille typhique ; que Bouchard a pu sauver de l'infection chai un certain nombre d'animaux à qui il avait inoculé, à quelques distance, la bactéridie et le bacille pyocyanique.... On ne peut s de rapprocher ces faits expérimentaux des faits observés en clin

Peut-on enfin, par une médication préventive, conférer l'imi est logique de rechercher tout d'abord si les médicaments doi quasi spécifique est bien démontrée, comme le mercure contre 1 la quinine et l'arsenic contre l'impaludisme, ne possèdent p l'égard de ces maladies, un pouvoir prophylactique.

Au siècle dernier, Falck, Harrison, Assalini avaient attribué tions mercurielles une action préventive contre la vérole ; à ui plus rapprochée de nous, Vicente de Arevaca et Théophile Rous: cru reconnaître le même pouvoir à Thydrargyrisme professionne d'Almaden), mais il est bien reconnu aujourd'hui que ce pouvo soire, et que le mercure, sous quelque forme qu'il soit absorb pas réfractaire à la syphilis, et ne préserve même pas des formes la maladie.

L'action préventive de la quinine mérite d'être étudiée de p depuis longtemps, dans les expéditions coloniales, quinine et « ont été administrés aux soldats faisant campagne dans les régie très : les résultats semblent avoir été assez contradictoires. Les anglais, observant dans l'Inde, sur la côte de Guinée, au Zaïn et les médecins français, en Algérie, demeurent sur la réser ccptMidant n'hésite pas à « élever le quinquina au rang desprése plus efficaces » ; par contre, Vaillard, pendant Texpédition de Ti n'en avoir obtenu aucun résultat. Mais les faits les plus nombr plus concluants sem))lont avoir été recueillis par les médecins a

DE LIMMUNITÉ. 457

pendant la guerre de Sécession ; ils sont à peu près unanimes à reconnaître i la quinine une action prophylactique. Warren, dans la Caroline du Sud donne à 200 honunes de «son régiment 30 centigrammes de quinine par jour; ils ne lui fournissent que 4 fièvres intermittentes et 1 fièvre typhoïde ; le reste du régiment, 400 hommes environ, ne prend pas de quinine et fournit 300 fièvres intermittentes et 23 fièvres typhoïdes{*).

Greser a fait récemment à Batavia, l'un des points du globe où Timpaludisme est le plus grave, des observations non moins positives * soumettant à Faction préventive de la quinine l'équipage de deux navires marchands, pendant cinq voyages successifs, il a vu diminuer non seulement le nombre, mais encore la gravité des accès. Dans le dernier voyage, à Tépoque particulièrement redoutable du changement de la mousson, le commandant d'un navire prit des mesures de rigueur pour assurer Texécotion du traitement préventif; l'équipage tout entier échappa à la fièvre intermittente, sauf deux officiers qui avaient pu se soustraire à la mesure générale.

Enfin, dans l'extrême sud de l'Algérie, à Ouargla, Lanel, administrant la quinine d'une façon systématique, eut, en 1888, deux fois moins de GéTreux à soigner que dans les années précédentes, quoique l'effectil eût été augmenté.

Afec Varsenic^ Tonunasi Crudeli aurait obtenu en Italie des résultats aussi encourageants. Faut-il encore rappeler à ce propos une ancienne observation de Stokes, qui aurait vu disparaître la fièvre intermittente d'une région marécageuse des Cornouailles, après l'établissement d'une usine métallurgique (fonderie de pyrites riches en arsenic) répandant sur le pays des vapeurs fortement arsenicales?

Le cuivre avait paru à Burq conférer une immunité sérieuse contre le dioléra, la variole et la fièvre typhoïde. D'une enquête faite sur les épidémies de fièvre typhoïde de 1876-1877 et de 1882-1883, il avait conclu que la mortalité par la fièvre typhoïde, chez les ouvriers en cuivre, était à celle des autres professions comme 4 est à 100. Hàtons-nous dajouter que les observations de Bailly et de Bochefontaine ont absolument contredit ces assertions. Dans les dernières épidémies cholériques enfin, il a été facile de se convaincre que le cuivre ne possédait aucune propriété prophylactique.

U nous reste encore à citer pour mémoire quelques médications préventives essayées avec un succès douteux : acide sulfureux et sulfites ticalins contre la phtisie (Polli); tannin contre le choléra (Duboué); sulfo-phénate de soude contre la scarlatine, sulfate de quinine contre la fièvre puerpérale, etc. De tout cela, il faut conclure que, dans la plupart des cas, les médicaments sont impuissants à procurer Timumnité; mais 3 n'en est pas de même quand, au lieu de s'adresser à des produits

/') Voy. pi)ur plus de détails l'iii!tT(îss;iiilc revue de Loxgcet, Prophylaxie de U fièvre iulcr- "AUsile )iar U quiimic. Hem. méd., 1801.

cobaye vacciné, au contraire, ne renfermeront aucun gaz. On ne sninit mieux mettre en évidence la résistance conférée pour la vaccination aai éléments constituants des tissus.

Dans un autre ordre d'idées, Klemperer, étudiant Faction de répithélium intestinal sur le bacille cholérique, a cru trouver dans la cellule même, ou pour mieux dire dans son noyau, un acide nucléinique capable de faire périr le parasite ou d'en aflaiblir l'action toxique.

Ces observations sont intéressantes et montrent que l'activité cellulaire joue un rôle important dans la protection de l'organisme contre l'infection. Mais c'est surtout à Metchnikoff (*) que l'on doit une étude appro* fondie de la lutte des éléments cellulaires contre les parasites, et ime théorie générale de l'immunité basée sur sa découverte du phagocytisme; nous lui empruntons presque textuellement l'exposé de sa doctrine : l'organisme animal possède dans ses cellules amiboïdes, mobiles ou fixes, un moyen d'arrêter le développement des microbes et de les détruire Au» un grand nombre de cas : ce sont les leucocytes polynucléaires (neulrophiles ou pseudo-éosinophiles) qui remplissent ce rôle. Transportés parle courant sanguin et susceptibles de traverser par diapédèse les parob vasculaires, ils se portent vers les points menacés. Les cellules endotbêliales et leurs congénères (cellules de la pulpe splénique) jouent aussi le rôle de phagocytes.

En règle générale, plus un animal est réfractaire, plus les phagocytes sont aptes à détruire les microbes; tantôt ces microbes périssent sous l'influence des cellules amiboïdes et sont digérés par elles; tantôt ils sont simplement arrêtés dans leur développement. Et ce sont bien les bactéries vivantes (fui sont englobées par les phagocytes et non les cadavres de ces bactéries tuées auparavant par les humeurs. Si l'on extrait, en effet, une goutte de l'exsudat charbonneux chez un animal réfractaire, on peut en isoler des phagocytes renfermant des bactéridies. Transportés dans du bouillon, les phagocytes meurent, tandis que les bacilles qu'ils contiennent se développent en longs filaments.

L'activité phagocytaire se lie étroitement aux phénomènes de l'infection et de l'immunité : s'agit-il d'un organisme en état de réceptivité, les microbes ou leurs toxines agissent sur les leucocytes en les repoussant; ceux-ci restent dans les vaisseaux et n'émigrent presque pas dans le liquide transsudé; le parasite est donc libre de végéter et de sécréter ses produits toxiques: l'infection est réalisée; s'agit-il, au contraire* d'un organisme vacciné ou naturellement réfractaire, les leucocytes afDuent vers le point menac('\ traversent en foule la paroi vasculaire et, en dernier lieu, englobent et détruisent les microbes.

Il est légitime de supposer que. dans le cas d'immunité naturelle, la

(^] On consultera avec fruit les noml)reux travaux de Metchnikoff sur rimmimité, et

mcnl un mémoire public en 1892, dans la Semaine médicale^ sous le titre : De rimmunité dau

maladies infectieuses. Nous avons emprunté à ce travail on grand nombre de faite citét dan

cours de cet article.

DE L*iMMl5NITÉ. 439

oité : le sénim du chien, par exemple, n'est nullement bactéricide pour le microbe du charbon, et pourtant le chien est très réfractaire à cette maladie; de même, aucun animal ne possède de sérum microbicide pour le pneumocoque, et pourtant beaucoup d'animaux sont rebelles à l'action de ce parasite. D'autre part, la réceptivité peut exister malgré Tétai bactéricide : c'est ainsi que le lapin, dont les humeurs sont très bactéricides pour le charbon, possède néanmoins, à l'égard de cette infection, la réceptivité que l'on sait.

n n'y a donc pas de corrélation constante entre le pouvoir bactéricide et rimmunité naturelle : en est-il autrement pour l'immunité acquise? Rappelons, à ce propos, la remarque si souvent citée de Behring et de Nissen : le cobaye est très sensible à la septicémie aviaire, et à l'état normal, son sérum n'est nullement bactéricide pour le vibrion de cette maladie (vibrio Metchnikowii) ; quand, au contraire, cet animal a été vacciné contre cette maladie, son sérum est devenu bactéricide; il semble donc logique d'attribuer la production de l'état réfractaire à l'apparition de ce pouvoir bactéricide. Mais cette explication ne s'applique pas à tous les faits : Stern a établi que le sang humain était très bactéricide pour le bacille typhique, ce qui n'empêche pas l'homme de contracter la lièvre typhoïde; mais, de plus, si l'on s'adresse au sérum des convalescents de cette maladie, en possession de l'immunité acquise, on s'aperçoit que ce sérum a perdu toute trace de pouvoir bactéricide. On ne saurait donc attribuer à ce pouvoir l'immunité conférée par l'atteinte récente de la maladie.

2* Propriétés atténuantes des humeurs. — Cette conception du pou- Toir bactéricide, telle que nous l'avons exposée jusqu'à présent, est beaucoup trop étroite, et ce terme ne doit pas être pris dans son sens étymologique. Bouchard et Charrin en ont singulièrement élargi la signification : pour eux, une humeur «c est réputée bactéricide, si les agents qu'on y sème ne se développent ni en quantité, ni en qualité Toulnes; les formes, les sécrétions peuvent être plus ou moins modifiées, la pullulation entravée à des degrés divers, sans que pour cela les microbes soient nécessairement tués » (Charrin).

Ainsi, les bactéries pathogènes, tout en restant vivantes, pourraient être modiGées dans leur biologie, au point de devenir plus ou moins inoFiensives : elles subiraient, de la part des humeurs, une sorte d'action atténuante.

Pour que cette théorie puisse expliquer l'immunité naturelle, il faudrait que les microbes d une maladie, cultivés dans les milieux d'un animal ^ntanémcnt réfractaire, y perdissent plus ou moins complètement leurs propriétés virulentes. Or il n'en est rien : la bactéridie charbonneuse cultivée dans le sang du chien, de la poule, de l'écrevisse, animaux réfrac- Wres au charbon, n'y subit aucune atténuation. Malin a même transformé '^ bacille charbonneux de force ordinaire en un virus très actif, en le '^'^t passer par l'organisme du chien. Roux dit aussi que, en règle gêné-

440 PREDISPOSITION ET IMMUNTrE.

raie, la virulence des bactéries augmente en passant par un orgauisme réfractaire.

S'agit-il, au contraire, de l'immunité acquise, la réalité du pouToir atténuant des humeurs est démontrée par de nombreuses obsenratioDs.

Roger sème le streptocoque de l'érysipèle dans le sérum de lapin Tacclné contre cette maladie; le streptocoque se cultive bien, mais il perd sa vinlence et peut être inoculé à un lapin neuf sans produire de maladie mortelle. Même remarque pour le pneumocoque et, d'après Courmont, pourk staphylocoque.

MetchnikofT sème la bactéridie charbonneuse dans le sang d'animaux vaccinés; elle s'y développe bien, mais cesse d'être mortelle pour les animaux non réfractaires auxquels on l'inocule.

Charrin et Roger cultivent le bacille pyocyanique dans le sérum de lapio vacciné ; son développement est tardif, avec des formes grêles et sans sécrétion de pyocyanine. Les mêmes auteurs étudient comparativement k microbe du charbon symptomatique dans le sérum du cobaye, avant et après la vaccination. Dans l'humeur normale, on voit de beaux microorganismes, sporulés pour la plupart et le plus souvent isolés ou réunû deux par deux. Dans les humeurs du cobaye vacciné, la pullulation est entravée et la forme altérée ; on trouve des chaînettes composées d'a^ ticles grêles et des petits bâtonnets mal colorés ayant tendance à se grouper en amas. Enfin Emmerich et di Mattei établissent que le bacille da rouget s'atténue dans le corps des vaccinés avec une remarquable rapidité.

De ces exemples, qu'on pourrait encore multiplier, semble bien résulter que les humeurs des animaux vaccinés sont susceptibles d'atténuer la virulence des bactéries. Mais ce fait comporte de nombreuses exceptions : c'est ainsi que, dans la moitié des cas au moins, le pneumocoque cultivé dans le sérum des lapins vaccinés, reste capable de produire chei les lapins neufs une septicémie mortelle. Le cocco-bacille du hog-choléra se comporte de la même façon.

3"* Propriétés anti-toxiques des humeurs. — Frappé de voir Timmu* nité naturelle et un grand nombre de cas d'immunité acquise échapper aux théories précédemment exposées, Behring orienta ses recherches dans une direction nouvelle : cessant d'étudier l'action des humeurs sur les bactéries elles-mêmes, il se demanda si ces humeurs n'avaient pas une action spéciale sur les produits fabriqués par les bactéries, c'est-à-dire sur les toxines. 11 s'adressa pour cela à des maladies éminemment toxiques, la diphthérie et le tétanos. Dès ses premiers travaux, faits en collaboration avec Kitasato, il fut frappé de l'efficacité du sérum du lapin vacciné contre le tétanos pour neutraliser de grandes quantités de toxine, alors même que ce sérum demeurait privé de tout pouvoir bactéricide ou atténuant. De là une théorie nouvelle de l'immunité, basée sur le pouvoir anti-toxique des humeurs. Mais ici encore, l'immunité naturelle devait se dérober a cette explication : le sang des animaux spontanément réfractaires ne possède pas de propriétés anti-toxiques. Le rat» en efTet» rebelle à la

DE L'IMMUiNITE. 44i

iphthtrie, et la poule, réfractaire au tétanos, n'ont pas de sérum antiiiique; ce pouvoir n'apparaît qu'après vaccination préalable. A propos de Timmunité acquise, les recherches donnèrent lieu à des ODstatations du plus haut intérêt. Ehrlich, étudiant l'immunité contre les oisons végétiux (ricine, abrine, rubine), démontra la production de la propriété anti-toxique du sérum contre ces poisons par la vaccination »réTentive, et, généralisant ses résultats, crut pouvoir attribuer l'état vfractaire produit par une maladie à la formation d'anti-toxines dans les lumeurs.

G. et F. Klcmperer confirmèrent cette opinion par leurs travaux sur la pneumonie fibrineuse : c'est ainsi que, chez les lapins vaccinés contre le pneumocoque, le sérum devient anti-toxique au point de pouvoir guérir d'antres lapins infectés par le ménie microbe. On sait quelles ont été les conséquences de ces remarques, et comment une méthode nouvelle de traitement, la sérothérapie, en a été logiquement déduite.

Mais, au point de vue spécial de l'immunité, qui seule doit nous occuper ici, le pouvoir anti-toxique des humeurs ne saurait s'appliquer à tous les cas : Yaillard vaccine des lapins par inoculation de spores tétaniques sous la peau de 1^ queue; ces lapins deviennent réfractairos 10 tétanos, sans que pour cela leur sérum soit devenu anti- toxique.

D'autre part Gamaleïa a observé que les cobayes vaccinés contre le îibrio Metchnikowii sont aussi sensibles que les cobayes témoins aux toxines de ce microbe. Charrin et Gamaleïa ont fait la même remarque à propos du bacille pyocyanique et Sclander à propos du microbe du hogcholéra. Ceci montre bien que la vaccination, autrement dit l'immunité Mquise, ne dépend pas nécessairement et toujours de la propriété antitoxique des humeurs.

D. Théories CELLULAmES. — L'idée d'attribuer l'immunité à la résistance innée ou acquise des éléments cellulaires est relativement ancienne, puisque dès 1881 elle avait été émise par Grawitz. Depuis cette époque de nombreux faits ont mis en évidence cette propriété : quand on voit le poison tétanique persister pendant plusieurs jours dans le sang de la poule sans que celle-ci en soit incommodée, il semble naturel d'admettre que Fimmunité de cet animal à l'égard du tétanos est due à une particularité innée de ses éléments nerveux. D'autre part, une expérience remarquable de Roger a montré que, dans le corps dos vaccinés, les tissus sont niicrobicides aussi bien que les humeurs : il détache les membres postérieurs de deux cobayes, l'un vacciné contre le bacille du charbon sympto- Bialique, l'autre intact, après avoir eu soin de faire passer par l'aorte, l« veines étant béantes, un courant d'eau salée, de manière à débarrasser 1^ tissus des humeurs qui les imbibent; puis, dans les membres ainsi préparé:», il injecte une culture virulente de chiirbon syinptomatique. Ces membres, portés à Tétuve, vont se comporter d'une façon différente : l» tissus du cobaye intact n'opposeront aucune résistance à l'infection et '^^riendroQt emphysémateux et crépitants sous le doigt; les tissus du

nage ; cela est vrai ; il est toujours difficile de tracer les frontières de Télil de santé et de Tétat de maladie, puisque le second n'est qu'une viciation du premier. Mais il est bon d'avoir un mot qui représente l'éUt normal et un autre qui représente l'état de maladie. Ainsi compris, le surmenage n'est que l'exagération de la fatigue; c'est la fatigue poussée à l'état morbide.

La fatigue est du domaine de la physiologie ; le surmenage est ds domaine de la pathologie. Je ne dois donc étudier ici que ce dernier. Mais, pour éclaircir ce qui se passe dans l'état pathologique, je serai obligé fréquemment de faire appel à la physiologie.

Le surmenage est une cause morbifique dont l'importance est considérable. Quoique cette notion ne soit pas nouvelle, elle est à peine mise en lumière dans les traités classiques ; et, en fait, la question n'a été sérieusement étudiée que tout récemment.

Parmi les auteurs qui, de notre temps, ont attiré l'attention sur ks maladies de fatigue, nous devons d'abord citer Peter. En 1869, il sigmk des accidents fébriles dus au surmenage ; il les attribue à ce qu'il appelle VavtO'lyphisation ; et, par ce mot, il désigne nettement ce qu'on dénomme aujourd'hui auto-intoxication. Voici en ellet comment il explique n pensée sur ce point : « Lorsque nous faisons mouvoir nos muscles, disait-fl dans une leçon, nous produisons de la créatine et de la créatinine, et k cerveau qui travaille fait de la leucine et de la cholestérine. Ces divers éléments de désassimilation, ainsi que beaucoup d'autres, sont destiné? à disparaître promptement de l'économie ; mais ils ne tarderont pas i infecter le sang, lorsque, sous l'influence d'un travail intellectuel ou musculaire exagéré, ils se seront produits en trop grande quantité pour pouvoir être éliminés par les émonctoires naturels ».

A notre connaissance, la première étude d'ensemble sur le sujet date de 1878. Cette année, M. Carrieu eut à traiter comme sujet de thèse d'agrégation : De la fatigue et de son influence pathogénique. La question dut lui paraître à la fois banale et neuve : banale, car la fatigue était ^ invoquée comme facteur étiologique dans une multitude de maladies; neuve, car l'influence de ce facteur était aussi vague que possible, el personne, si ce n'est Peter, ne put lui fournir des renseignements un peu précis sur la matière de sa thèse. M. Carrieu écrivit une consciencieuse monographie qui montre comment oh pouvait comprendre la question i répoc[ue où elle fut écrite. Il expose d'abord, dans un chapitre trèi complet, tout ce que les physiologistes ont appris sur la fatigue pa l'expérimentation sur les animaux et l'observation sur l'homme. Puis étudiant le rôle pathogénique de la fatigue en général, il émet ceti opinion que la fatigue n'est, en somme, qu'une cause prédisposante, mai presque jamais une cause efficiente et suffisante de maladie. Ensuite passant en revue les principaux types du cadre nosologique, il montr l'influence réelle, mais accessoire, de la fatigue dans la plupart de maladies générales et des maladies locales. Enfin, N. Carrieu consaci

flOD dernier chapitre à démontrer que la fatigue imprime à la maladie un caractère particulier de gravité : « Si la fatigue n'a pas produit Tétat morbide, elle a engendré un élément important, Tadynamie, qui est venue s'y surajouter. > U y a même des cas où Fadynamie causée par la fatigue semble constituer à elle seule tout le tableau morbide. £xiste-t-il donc, comme le pensait déjà Chomel, une fièvre de fatigue? L'auteur ne se prononce pas d'une façon catégorique. Et pourtant il cite une observation de Peter et une autre personnelle, où il semble bien qu'il ait été impossible de faire un autre diagnostic. Pour expliquer ces faits, M. Carrieu cite la manière de voir de Peter; mais il ne l'accepte pas sans résenres.

Un peu plus tard, en septembre 1878, Bouley attire l'attention sur le surmenage des animaux, bien connu des vétérinaires et des chasseurs. Bouley lit à l'Académie un rapport où il démontre que 1^ corruption de la liande est souvent un effet de l'état de surmenage dans lequel se trouvent les animaux au moment de la mort. Ce rapport inspire la thèse de M. Foumol (1879) sur les lésions observées chez les animaux moiis de surmenage aigu.

En 1880, Revilliod (de Genève) écrit une excellente étude sur les maladies de fatigue, dont il désigne l'ensemble sous le nom de Ponose, et dont il décrit deux types : la forme typhoïde et la forme cardiaque.

En 1888, M. Victor Rendon publie une thèse sur les Fièvres de surmenage. On trouve dans ce travail, le reflet de l'enseignement de Peter qui n'avait pas cessé d'appeler l'attention sur ce sujet et avec qui j'ai pu l'étudier moi-même. La même année, M. Dreyfus-Brisac donne, dans la Gazette hebdomadaire^ une bonne étude des manifestations morbides du surmenage physique et inspire la thèse de M. Dufour (1888). Je signale d'une manière spéciale les livres de M. Lagrange sur les exercices physiques, particulièrement la Physiologie des exercices du corps; la question du surmenage physique y est étudiée avec soin. Je citerai encore les travaux de Lacassagne, Keim, Frœntzel, Leyden, Éloy, A. Mathieu, A. Robin, Coustan au point de vue clinique, et ceux de Bouchard, de Charrin et Roger au point de vue pathogénique. Nous les retrouverons ^lUsi que quelques autres dans le cours de cette étude. Je dois enfin une ''Mention à Touvrage de Mosso ; bien qu'il ait été écrit surtout pour les philosophes et les zoologistes, il est intéressant pour le médecin par Quelques aperçus îngénieux (').

Les travaux que nous venons de mentionner ont trait presque unique- ^Uentà la question du surmenage physique, ou, pour être plus précis ^n surmenage neuro-musculaire. Or, ainsi délimité, le domaine de la Question est trop étroit et doit être étendu. En effet, les neurologistes Ont montré d'abord la part qui revient au surmenage mental (intellectuel ou moral) dans la genèse de diverses afTcctions nerveuses, de la neuras-

(*) A. HOMO, La fati^e inteUectuelle ot physique, traduit de ritalien, |)ar P. Langlois. Paris, 1894 (BiblioUièque de philoaopliie cuntemporaÏDej.

ihénie en particulier. De plus, tout appareil fonctionnel, quel qu'il soit, peut être surmené, et des accidents peuvent résulter de ce sunneup localisé; l'appareil vocal, l'appareil respiratoire, Tappareil circabtoiit, Tappareil digestif, Tappareil de la vision, Tappareil de Fouïe, Tappanil génital peuvent souffrir d'un fonctionnement exagéré; et une étude complète de la question devrait envisager le surmenage dans chacun des appareils de l'organisme affectés aune fonction déterminée. Malheureusement, sur beaucoup de points, la lumière est loin d'être faite. Le surroenap physique et le surmenage mental ont seuls été l'objet d'études asseï suivies; malgré l'insufGsance des documents et la difRculté du sujet. nous pouvons essayer d'en tracer une description d'ensemble. Pour les autres formes de surmenage, nous serons obligé de nous borner à quelques notes sommaires.

Avant d'entrer en matière, nous ferons encore une remarque.

Dans l'étude du surmenage, deux principales causes d'erreur surgissent à chaque pas et rendent très difficile l'interprétation des faits obserrés.

Le premier obstacle à l'analyse clinique réside dans ce fait que, rarement, le surmenage est limité à un seul appareil fonctionnel, et que, le plus souvent, il s'agit de surmenages combinés. Voici un sujet qui prépare un concours : à l'excès du travail intellectuel s'ajoutent la préoccupa» tion de l'avenir, l'angoisse du résultat, la crainte de l'échec; au surmenage intellectuel s'est donc joint le surmenage moral; ce dernier a des effets particulièrement néfastes. Voici encore un médecin chargé d'une importante clientèle ; à l'excès d'exercice physique causé par les courses et les ascensions d'escalier, se joignent le travail intellectuel qui s'opère dans son cerveau auprès de chacun de ses malades et la préoccupatioD morale au sujet de l'issue de leur affection ; chez lui trois appareils fonctionnent d'une manière exagérée : le surmenage physique se combine au surmenage intellectuel et au surmenage moral. C'est pourquoi le médecin est trop souvent un surmené ; c'est pourquoi aussi, peut-être, dans notre corporation, la longévité est chose assez exceptionnelle.

La seconde difficulté qui se dresse dans l'étude du surmenage vient de l'existence des meiopragies; sous cette appellation, imaginée par M. Potain, on désigne les aptitudes fonctionnelles restreintes. Soit par le fait d'une disposition congénitale, soit par le fait d'une lésion antécédente, il se peut qu'un appareil ne puisse fonctionner sans trouble qu'i la condition de fournir une somme de travail inférieure à la moyenne normale. La pathologie nous offre de nombreux exemples de ces meiopragies. Un organe atteint de débilité, native ou acquise, peut avoir sa fonction annulée par une lésion minime en apparence; et le moindre excès de travail peut y jeter le désordre. Un sujet qui présente une étroitesse congénitale de la poitrine, un sujet dont le thorax a été rétracté par une pleurésie, ne pourront monter rapidement un escalier sans présenter un essoufflement extraordinaire avec cyanose, voire même des phénomènes asphyxiques plus sérieux. Un homme, dont l'ambition n'est pas propor-

tbonée i sa puissance intellectuelle et à sa résistance morale, ne peut «tteindre son but sans être frappé par la neurasthénie ou par divers accidentSy alors que celui qui règle ses désirs sur sa valeur lutte et réussit UD& perdre Féquilibre de ses facultés.

Telles sont les deux principales difficultés que nous rencontrons dans Jétode suivante.