II. — TtriuiLiot el Si™i.rd. HccIi. Mpi'r. sur h canlniMi

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INW. l. IX, p. r.â.-,-r.Ô. — Cocux. Conlrit, à lï-lode da

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532* LKS AGENTS MÉCANIQUES.

hernie de la substance glandulaire. Nous étudierons plus loin FéTohliii des phénomènes consécutifs.

Ce que nous venons de dire pour les grands viscères s'applique i toi les organes compacts et revêtus d'une membrane d'enveloppe. Partout li degrés successifs de la contusion se manifesteront : par les épanchemoi sous-capsulaires ou interstitiels; par les ruptures partielles; par rupture totale. Ceci se vérifie dans Thistoire des contusions et des nipliir musculaires comme dans celle de la contusion des nerfs. (Voy. fig. 24et2S

2** Organes durs. — Ici le choc direct ou le choc transmis (conti coup) se traduiront toujours par des solutions de continuité, d'étendue de profondeur variables, mais qui, quelle que soit leur complexité ap| rente, seront toujours la résultante de la direction et de Tintensité i traumatisme, d'une part, de la résistance du tissu, d'autre part.

Pour le système osseux, on peut ranger, comme suit, les résultats sa cessifs de la contusion, autrement dit du choc.

a. Fissures »ncRoscopiQUEs. — A la suite d'un choc, même d'intensi moyenne, M. Gûssenbauer (') a relevé, dans ses expériences, les lésioi fort intéressantes que voici :

« Les vaisseaux sanguins des canalicules de Havers et ceux de la moel sont déchirés plus ou moins largement, et l'on trouve, en conséquene de petits épanchements sanguins, disséminés et reconnaissables seulemei au microscope (fig. 26). Dans le tissu osseux lui-même, on relève 4 fissures très nombreuses, sillonnant les lamelles du système péri-have sien ; dans la substance compacte de ces coupes, ces fissures ne se m lent qu'au microscope; dans le tissu spongieux des épiphyses, on peutl distinguer à la loupe et même à l'œil nu, dans les cloisons osseusos qi séparent les aréoles médullaires. »

Ce fait, dûment constaté, est d'un grand intérêt : il permet de fourn un substratum anatomique précis aux phénomènes qu'on voit succéd parfois à la contusion, toute simple en apparence, des os : on s'expliqi mieux le développement ultérieur des hypcrostoses, etc.

b. Fêlures. — Ce sont les solutions de continuité, n'intéressant p toute l'épaisseur de l'os.

Elles accompagnent souvent les fractures proprement dites. Elles aS( tent des directions et une forme, inexplicables souvent à première n mais qui pourtant répondent à certains types donnés. Le plus sou?< étoilées sur les os plats, elles deviennent ailleurs spiroides, comme tibia, dans le type de fracture décrit par Gosselin.

On les retrouve surtout à la suite d'un choc très violent, apnt po sur une étroite surface, à la suite des plaies d'armes à feu, par exem (voy. plus loin : Plaies par armes à feu).

Il n'y a aucune dilTérence, au point de vue général, entre les finm

(*) lac. ett.

o**etisa et les fissures des parenchymes compacts, dont nous parlions lotit à l'heure.

c. Fbactuhes. — Je n'ai pas à en faire l'histoire; je n'ai qu'à indiquer leur place, parmi les effets du choc, sur le même rang que les ruptures musculaires, que les éclatements d'organes creux, auxquels nous allons Tenir. Le mécanisme secondaire diiïère seul.

Pour comprcndi-c le miiile i\o |noduclioii il(!s fr-ictures, il faut tenir compte (l'un double fait ; le Ucu tlapiilicalkn et ta direction du choc —

^tlieu de moindre résistance de l'os, déduit de sa texture même. Je n'ai lu'i rappeler ici les recherchas si intéressantes de \VollT(') sur TarchiiKture des os, et celles qui ont eu pour but l'étude de la résistance et de l'élasticité des dilîérents segments du squelette (*).

A un degré extrême, il s'agit d'un véritable l'crnscmenl.

Dès que ta solution de continuité est accomplie, l'héniorrliagie se pro <iiiit. d l'on sait qu'aucun tissu ne saigne comme le tissu osseux. La dispe-

'') J. WoLPr. tlebtr clic iniicro Architralur <1cr KiiufliT. Arrhir f. Anal, unit fliytiologirr, *«T3, p. MS.

i'*'; Voi. MEFïiniKii. UcUt Eluticilit und FL'^tiglll>it dtT mcmtclilirli.'n Imorlicn. Stultf^rt, 1880. ~'Citm, ]« rùiitlaiicu i\n m lui frartiircj. Hrvue dr chirurgie, lUb. |>. VKy H Tïi, etc. *''* M. amunn Inut aulrn hiIi'Ik, l'irtl Cliiir|)v, m: |HMjvi>til un rufii|irL- que lia quilrc fivoiii dif- "^■«ta ; far Umioii, |nr IK-ïimi, [nr triii'iiiHi i-t mr iirw-irm. >

554 LES AGENTS MÉGANlUliES.

sition des vaisseaux (*), leur abondance dans les épiphyses, et ipi ment dans certaines d'entre elles ('), leur inclusion dans les canaiac béants, comme dans le diploé des os plats, rendent un compte m de cette particularité.

Il n'en sera pas de même des cartilages, bien entendu, et c'est k cartilagineux, semble-t-il, qui résiste le mieux de tous aux contusioi heurts très violents n'ont jamais donné, entre les mains de M. Gûsseà que de minimes fissures ou de petites irrégularités de surface. On t dans les grands écrasements du thorax, les cartilages costaux ro décollés de leur attache costale, on ne les trouve jamais écn réduits en bouillie.

Les cartilages articulaires, eux, sans donner lieu, non plus, d*ordi à des phénomènes bien marqués, sont pourtant susceptibles de s diller, de se décoller par places, de se détacher en lamelles. C'est là t côtés, et non le moindre, de l'histoire, mal faite encore, il faut le di la contusion articulaire. D'après Riedel, ces parcelles détachées < tilage peuvent devenir le point de départ de corps étrangers et ( lieu à des accidents lointains (').

3^ Organes creux. — J'arrive à la contusion des organes creui que nous entendons par ce terme d'organes creux, tout le monde 1 prend : ce sont les différents segments du tube digestif, la vi biliaire, la vessie, les vaisseaux, les tissus érectiles, etc.

A un degré initial, la paroi est seule intéressée, et les lésions n pas jusqu'à la rupture. Là encore, on observe les ecchymoses et les i sanguines, supeiïScielles ou profondes, l'attrition plus ou moins él des différentes tuniques. Il n'est pas rare, pour les vaisseaux, en p lier, que les couches internes soient seules rompues, alors que Tadvt conservée, maintient seule la continuité du canal; M. Vemcuil n nait-il p<ns, en 1872, une observation intéressante de rupture des tu internes de la carotide (*)? Et les faits du même genre ne sont pas tionnels. La thèse de Decaye (') en renferme de curieux excmplei récemment, Hess (*) a pu constater aussi, sur les veines intra-hépai lors de contusion avec fissures du foie, la rupture des tuniques inl

Plus intense, le choc produit la rupture, et par plusieurs mécan

(*) Voy. M. SiRAUD, Reoli. analumiques sur les artères des os l&gs. Thèse de Lyom, i

(*) L*ôpi))hyse supérieure du tibia, par exemple. Les veines des os sont d'une importi aussi grande que les artÎTos, sous ce rapport.

(') RiEDKL, Ucber das Ausspi-eng^en von Knochcnstûcken aus dcn Gelenkenden dmd Gewalteinwirkungcn. Ccntralblntt f. Chir.^ 1891, p. 225.

[*) Ver!vi:i'il, Contusions multiples; délire violent, hémiplégie à droite, âgnes de cm cérébrale, mort le cinquième jour. lUipturc complète des tuniques profondes de la interne gauche, au cou ; oblitération du vaisseau au point lésé par un caillot qui rem qu'aux dernières branches de l'artère sylvienne. Ramollissement cérébral étendu i h t(»talilé du lobe moyen. Bull, de VAcad. de méd., 1872, t. I, p. 46.

^" Decaye. Plaies |)ar écrasement des artères. Th. de doct.. 1879.

(®) Hess, Loc. cit.

/action directe du corps contondant est démontrée dans un certain

mmbre de cas : on sait que Tintestin se rompt et s'écrase sur le plan

résistant des Tertèbres('); que le corps spongieux de l'urèthre se trouve

refoulé et rompu, entre l'agent vulnérant et la branche ischio-pubienne.

Hais toutes les lésions observées ne se rapportent pas à cette pathogénie, et

la distension brusque, V éclatement sont ailleurs parfaitement démontrés (').

Le liquide incompressible, sous un excès de tension, devient le meilleur

agent de transmission du choc : il le diffuse, il fait effort sur toute la

neroi, qui cède aux points de moindre résistance. Les ruptures de la

messie, celles de la vésicule biliaire, certaines perforations traumatiques

de rintestin nous fournissent des exemples bien connus. Voilà pourquoi

rétat de réplétion ou de vacuité des organes creux est, en pareil cas, si

ionportant.

Efléts secondaires de la contusion. — Nous voyons donc que, partout où agit le choc direct ou transmis, il crée deux ordres de phénomènes, qui ne diflercnt que par leur siège et leurs degrés : \^ la rupture in vaisseaux sanguins ou lymphatiqueSy ou des conduits organiques; t Tatlrition des tissus^ des ruptures encore, de profondeur et de type variables.

U en résulte : 1* des épanchements^ de nature diverse ; 2° des désordres locaux, dont la nature, l'intensité, l'évolution sont aussi à déterminer.

Avant cela, il est un accident commun à la contusion et à toutes les lésions traumatiques, que nous devons étudier brièvement : la douleur. n convient de distinguer :

A. La douleur immédicUe^ provoquée par le choc lui-même ;

B. Ladouleur secondaire, qui se prolonge souvent, et qui reconnaît une antre pathogénie.

Sous le choc, la réaction douloureuse est loin d'être toujours identique; la région contuse, l'état sain ou morbide de cette région, l'intensité du dx)c, représentent autant d'éléments qui la modifient.

Faut-il rappeler que, sous un léger heurt, un nerf, bien exposé et cpii repose sur un plan osseux, devient le point de départ d'une souffrance itroce, douleur locale, douleur à distance, qui s'irradie au loin, dans le reste du membre, dans tout le territoire correspondant.

Faut-il rappeler aussi que certains organes sont d'une sensibilité toute

{') Tel est du moins le mécanisine invoqué )>ar Jobcrt, Baudcns, Lcgoucst, et c|ui ressort des ^^P^neuees de Longuet {Soc. anat.^ 1S75), et surtout de celles de Chavassc [Arch de méd, •«^. 1884).

(*1 ton n'a-t-il pts signalé, dans certains cas de ruptures de l'iiitostin |>ar coup de pied de '"^^l« U présence de trois perforations : deux excentriques, plus petites, la troisième centrale, F* Itfgv et entourée d'une muqueuse évasée ; les premières résultant de l'attrition directe de " ptroi intestinale, la dernière de Téclatement. N'a-t-on }his oliservé des ruptures a distance du P^ coDtu», ruptures complètes ou incomplètes, représentées quelquefois par de simplet ériil- ^ de la séreuse (Germu>n, Soc. anaL, 1882, p. lit).

536 LES AGENTS MÉGANIQUES.

spéciale, à la contusion. Laspcope est un fait fréquent, dans les tnooi. tismes des bourses, et, pour une bonne part, elle relèyc de la doolor. Ici encore, on note de constantes irradiations, le long du cordoo, dai la fosse iliaque, jusqu'à la région lombaire, si nettes d'ordinaire, qaeli voie nerveuse qu'elles suivent n'est pas douteuse.

On sait d'ailleurs que, dans la sphère du sympathique, la contam provoque souvent des douleurs c syncopales ». La contusion de rabdoma, alors même qu'il n'y a pas de ruptures, pas de complications profondo, cntiaine toujours un état d'endolorissement particulier, qui réa|nt m tout l'état général, et qui assombrit parfois le pronostic immédiat, k blessé est pâle, affaissé, il a le pouls petit, la voix brisée, le moiodR contact est douloureux; il y a là une période de commotion abdominÊkt qui pourrait faire croire, de prime abord, aux pires lésions (').

II n'est point superflu, croyons-nous, de rappeler la contusion ia tissus pathologiques. La douleur revêt, en pareil cas, une intensité hm de toute proportion : un coup de pied sur un testicule enflammé, une chute sur un genou malade, un heurt sur un anthrax de la nuque ou k dos, créent, avec la souffrance, une exacerbation du mal, sur laquelle nous reviendrons. Ne sait-on pas que, dans la contusion des tissus contui, la souffrance devient extrême, et ce fait n'était-il pas connu des tortioih naires de tous les temps?

L'intensité du choc agit sur l'élément douloureux de façon assez étrange; est-elIoL considérable et telle qu'elle produise des délabrements énormes, il arrive souvent que la douleur primitive soit peu marquée. L'obsen* tion est courante, dans les écrasements des membres. Cela tient peut^» pour une part, à la commotion générale qui accompagne d'ordinaire ces grands traumatismes, et à cet état de torpeur nerveuse, qui restreint de beaucoup le pouvoir réflexe. Nous dirons plus loin que les plaies d'armes à feu sont souvent, elles aussi, presque indolentes, au moment même, et il en est ainsi de certaines plaies d'armes blanches, telles qu'on les reçoit dans l'émotion du combat. Autrement dit, l'état de réceptivité du système nerveux central doit avoir, là aussi, sa part.

Voilà pourquoi le blessé, qui n'a rien senti au moment de l'accideoti n'en souffre pas moins, plus tard, quand cette période d'algostaseprm' soire s'est évanouie (*).

Il y a, du reste, deux causes principales à la douleur secondaire de lésions traumatiques : la compression déterminée par les épanchements les phénomènes inflammatoires.

(*) 11 en résulte «les difficultés réelles pour les déterminations opératoires, d'autant plus», le tableau est loin d'être toujours le même. Un blessé, que nous observions réccmmeot, va été renversé par une voiture et était tombe à plat ventre : on ne trouvait aucune doolear i paI|MT abdominal, |)as de météorismc, |)as de vomissements; le pouls était bon, quoMjoci peu fréquent; mais la tempéralurc se maintint obstinément durant plusieurs beurc*. au-do«n de 50 degrés. Les indications ne nous parurent pas être celles d'une intervention immédiate; t de fait, en peu de jours, le blessé était entièrement guéri. L'abaissement thermique tcmoigH simplement du cboe abiluminal.

(*) Le mut est de Yerucuil.

Pourquoi une surface contusc, fût-elle peu étendue, reste-t-clle Ionjj[iemps douloureuse sous le doigt? Parce que Textravasat sanguin comprime les terminaisons nerveuses, les troncules voisins, et qu'en appuyant sur cette petite nappe de liquide, on ne peut qu'accroitre cette compression. Ici encore, on conçoit, sans détails, que les régions se prêtent plus ou moins, suivant leur texture et leur richesse en nerfs, à la longue persistance de ces phénomènes.

S'il survient des accidents inflammatoires, la douleur reprend de norveau, mais avec d^autres caractères sur lesquels je ne veux pas insister. Je veux dire seulement qu'il y a lieu de craindre cette complication, quand le foyer sanguin reste très douloureux, ou qu'il le redevient.

1* Épanchetnents. — 11 n'y a pas de contusion sans ruptures vasculiires, autrement dit, sans épanchement sanguin.

Or, ces épanchements sont de trois ordres, ils sont : V infiltrés; 2® col* bdés; 5* cavitaires. Je m'explique.

Épanchements infiltrés. — L'ecchymose en est le type. Elle dénonce h présence du sang dans l'épaisseur ou immédiatement au-dessous de la peau, des muqueuses ou des séreuses (poumon, intestin, etc.).

Cne observation un peu minutieuse permet souvent de se rendre compte la siège même du sang, au moins au début, et pendant la période d'hémorrhaine interstitielle : il paraît, sous la peau, pai* petits foyers, qui s'étendent et se diiTusent,et qui se prolongent parfois jusqu'à fleur d'épidorino: lilleurs la teinte est d'emblée commune et difl'use, et Ton cont'oit <|uo la couleur du sang ne se voie que par transparence, et plus ou moins nettement, suivant le degré d'épaisseur de la peau.

Mais l'heure vient, plus ou moins tôt, où ces diflerences s'effacent. Ce qui caractérise alors l'ecchymose, c'est, d'une part, sa couleur; d'autre oirt, les variations mêmes de cette couleur.

Les ecchymoses cutanées se forment d'abord; elles prennent une teinte d'un noir bleuâtre, d'autant plus opaque que la quantité de sang est plus ii>on(lante, et aussi peut-être que lu peau est plus épaisse. Puis elles se décolorent : elles passent au vert, sur leur périphérie d'abord, puis au jaune orangé, au jaune pAle, et l'on sait que cette nuance bistrée persiste lonjjtemps, assez longtemps, pour faire parfois, à la face, par exemple, le désespoir des patients ou, ce qui est plus séritMix, pour servir d'indices férélateurs lointains. Sur les nuiciueuses, les ecchymoses sont rouges, ce Initient à la minceur de ces membranes, et aussi à la possibilité des •changes gazeux.

Avec ces caractères, les ecchymoses doivent être divisées en deux ^étés : les ecchymoses p?*tVor6'x, les ecchymoses tardives.

^ecchymose précoce n'a par elle-même (jue cette signification :

JP" il existe un foyer supeHicieï de contusion. Klle n'est pourtant jamais

inirnédiate, et un intervalle, si court soit-il, sépare toujours le choc de

■apparition du sang épanché : le temps nécessaire à Tépanchement.

pourouoi leur caractère est d'être extensives, de faire c tache

d'huile », et de s'étendre surtout dans le sens de la déclivité. Nous] reviendrons.

Conséquence directe du traumatisme, Tecclr )se précoce est susceptible de fournir, par elle-même, quelques données sur la nature et ki caractères physiques de Tagent contondant. La chose acquiert» en lDéd^ cine légale, une importance toute particulière.

J'ai à peine besoin d'ajouter encore que l'intensité de l'ecchymose précoce est variable suivant les régions (bourses, paupières), et aussi stcc l'état général du blessé. D'autres encore que les hémophiles sont susceptibles de faire, au moindre heurt, une large ecchymose; n'est-ce pas un Û d'observation chez certains cirrhotiques, certains cachectiques, dans h maladie de Werlhof, etc.

V ecchymose tardive peut être directe ou à distance. Voici comment: Il est possible qu'au point contus, par le fait de l'épaisseur de la peao, do siège profond, sous-aponévrotique, des lésions principales, rinfiltntkn sanguine ne gagne le plan hypodermique et ne devienne apparente qu'an bout d'un certain temps, après un stade plus ou moins long de diffiisioD excentrique. Plus souvent peut-être elle se voit à distance de la lone traumatisée, résultant toujours de cette infiltration progressive du sang qui, suivant les espaces celluleux et gagnant la déclivité, ne se montre à la surface que tard et loin du foyer d'origine. Elle n'en a souvent que plus de valeur, à titre de révélatrice des lésions profondes. Faut-il citer l'ecchymose palpébro-conjonctivale inférieure, qui accompagne et ré?èle les fractures de la base du crâne, et l'ecchymose pharyngée, etc. Faut-Q rappeler encore ces exemples curieux d'ecchymoses inguinales ou inguinoscrotales, consécutives à une rupture du rein? N'a-t-on pas indiqué, dans Fhémothorax, l'apparition à la région lombaire d'une plaque ecchymotiqoe tardive, qui porte le nom d'ecchymose de Valentin? Dans les fractures, dans les luxations, ne voit-on pas paraître aussi, à quelques jours de distance, des plaques ecchymotiques, de siège variable, mais toujours déclives?

Nous allons retrouver cette même tendance à la diffusion centrifuge» dans les autres types d'épanchements sanguins traumatiques.

Èpanchements collectés» — Ce sont les hématomes j dont il y a deux classes à distinguer : les hématomes circonscrits et les hématomes diffuz»

Vhématome circonscrit forme une poche d'emblée bien isolée, bien fermée, et qui tend plutôt à s'arrondir et à proéminer, qu'à s'étendre en nappe. Certaines régions, par leur texture, par la présence d'un plan osseux sous-jacent, telles que la face convexe du crâne, la face interne du tibia, les ditférentes aspérités osseuses, réunissent toutes les conditions fiivorables à la production de ce mode d'épanchement; on ne saurait oublier non plus qu'il existe sous la peau ou sous les aponévroses des cavités closes toutes prèles, semhle-t-il, à devenir des hématomes : j« veux parler des bourses séreuses, décrites et non décrites*

Oq ne saurait confondre d'ailleurs rhématome circonscrit superficiel. mm-tégumentaire^ et l'hématome circonscrit profond, interstitieL

La première variété est représentée par la bosse sanguine^ poche bien arrondie, bien saillante, molle et fluctuante d'abord, et qui parcourt une série d'étapes fort intéressantes.

La coagulation du sang, dans cette collection close, est suivie d'un double phénomène important : 1^ l'induration en couronne du pourtour de rhématome ; 2® la crépitation sanguine. Peu à peu l'induration se propage à toute la tumeur qui s'amoindrit, se rétracte et finit par disparaître, Combien de temps exige cette résorption complète? On serait bien empêché de donner aucune évaluation précise ; alors même que la bosse a disparu, que les douleurs ont cessé, il reste encore une petite quantité de sang ou des caillots, un reliquat, dont la complète résorption s'achève à une date inconnue. Les faits d'épanchements sanguins fort anciens, que j'aurai à citer tout à l'heure, en seront une démonstration. Ceci est important surtout pour les hématomes circonscrits inlei^stitielsy ceux qui siègent dans l'épaisseur des organes, muscles, viscères, etc. Ceux-là, s'ils ne sont pas très durs, s'ils n'occupent pas la surface, la zone accessible de l'organe, se dérobent sans trop de peine à Tcxamen, et plus tard, non sans surprise, on les retrouve tels quels ou transformés.

J'arrive à Vhématome diffus, à la nappe sanguine, qui peut être, elle aussi, sous-tégumentaire ou profonde.

Certaines régions, ici encore, réunissent les conditions nécessaires à un épanchement de ce genre : il faut citer la face externe de la cuisse, le cuir chevelu, la région lombaire, etc. Un plan osseux ou une large et solide aponévrose se retrouve toujours en pareil cas. Le type du traumatisme, ton intensité et Tétat des lésions profondes entrent aussi, pour une part, dans la production de ces larges foyers. Il est probable que le choc porte alors sur une grande surface, ou (|u'il se combine à l'arrachement et que, par son action oblique, il entraine et fait glisser la peau, déchire les tractus sous-cutanés, et prépare un large réceptacle au sang épanché. Il est évident que la rupture d'un vaisseau de calibre est aussi une condition fréquente.

Ces vastes hématomes revêtent parfois des dimensions monstrueuses.

^ un malade, que je vis à riIôlel-Dieu, en 1893, la cuisse droite, pres-

fue doublée de volume, était entourée d'un manchon hématique ; la peau,

^llée et soulevée sur toute la hauteur des faces externe et antérieure,

'^rvait de paroi à une collection immense, dont le flot se transmettait sans

peine du grand trochantcr aux condyles. On se demande conmient une

P^u, ainsi arrachée, ne se gangrène pas ; il faut tenir compte et de l'oblî-

î^itéde ses vaisseaux nourriciers et des brides vasculaires, petites colon-

'^^tles qui traversent toujours ces grandes cavités libres, en apparence.

Pourtant ces accidents de sphacèle secondaire sont loin d'être exceplion-

'ï^U. Je dois dire que, chez mon malade, la tumeur sanguine était h peu

f^^^ indolente, et que ce fait se renouvelle souvent.

540 LES AGENTS MÉGANIQUES

Sous-aponévroiique, rhématome diffus suit les espaces celluleux, les gaines vasculaires, ou bien il se collecte dans Tépaisseur des gros musdtf ou dans les interstices des muscles à chefs multiples ou encore duub trame de certains parenchymes, la rate, le foie, etc.

Circonscrits ou diffus, superficiels ou profonds, les épanchemenU sanguins coUcclés suivent une évolution assez variable et qui est susccptibk de susciter, en clinique, des problèmes difficiles. Voici, en somme, qnds en sont les principaux types :

1^ Ils restent à Vétat de tumeurs liquides, et cela longtemps, da mois, des années.

Un cavalier est renversé de cheval, à la bataille de la Tchemaîa,en juillet 1855. Le soir même, un gonflement parait à la face externe de b cuisse droite; quelques jours après, la douleur cessait, et le blesse reprenait son service. La tumeur avait conservé son volume; neuf mois plus tard, on la retrouvait encore; Broca la ponctionna, et en refin 450 grammes de liquide rouge, fluide, et chargé de globules sanguioSi d'aspect normal (*).

Je cite ce fait entre une série d'autres. Pelletan, Voillemier, Morel-U vallée, ont rapporté de ces tumeurs hématiques, de durée presque indéliou de la face externe de la cuisse ; la thèse de Rayneau (') en contient d'autres. Et l'observation est loin d'en être exceptionnelle. J'ai vu récemment m homme qui, à la suite d'un traumatisme, portait un énorme hématooM occupant la face externe du bras et se prolongeant sur l'avant-bras, t cela, depuis six semaines, sans la moindre douleur, sans le moindre iadio de réaction. Que contenait la tumeur ponctionnée? Du sang, du sao) liquide, bien rouge, tel que celui cju'on eût tiré d'une saignée. Ce faitd( la longue survivance du sang, si je puis dire, dans une cavité close orgi nique, est depuis longtemps connu. Ne sait-on pas cju'il reste ainsi liquid dans une veine de cheval liée à ses deux bouts; les expériences de lioule et de Frédériq (de Liège) ont depuis longtemps mis en lumière cett curieuse propriété du récipient organique. Le foyer d'une contusion n ressemble qu'en partie à la paroi d'un vaisseau, c'est évident, mais il cî bien régulier parfois, surtout lorsqu'il s'agit de vastes décollements o que l'épanchement s'est collecté dans une cavité séreuse préexistante, • l'on conçoit que les mêmes phénomènes puissent alors s'observer, < partie du moins.

La tumeur liquide persistante ne contient pas toujours du sang d'app rence normale; elle peut renfermer un liquide rougeàtre, à peine color séreux même. On parlait beaucoup autrefois de ces kystes séreux. <|

(*) BéSAUcÈLE, Élude sur les éi)anchements sauguins anciens dons le tissu cenulairc to cuUné. Thèse de doct., 1874.

(') Rat.xfiu, Contrib. à réludc des tumeurs de la partie su|)éro-intcme de la coiâe. 7A« de docL, 1887

LE GHO€. 541

nKcèdent à des hématomes ; il faut reconnaître que les observations en sont assez peu nettes, en général, et il est prudent de ne les considérer que comme une éventualité possible, exceptionnelle, mais que Ton nacccptera que sous le bénéfice d'une constatation précise

2* Ils restent à Vétat de tumeurs solides,

EtYoici ce que Ton observe :

Une tumeur compacte, non fluctuante, résistante ou mollasse, qui donne Tillusion d'un lipome ou d'un sarcome mou. On l'ouvre; on tombe sur une cavité kystique, de paroi épaisse, remplie d'un gros caillot, plus ou moins décoloré, ou d'un amas de caillots fibrineux, qui feraient penser aune poche anévrysmale (*).

Une tumeur plus dure, irrégulière de surface, bosselée, profonde souvent. C'est un fibrome, un fibro-sarcome. Encore une fois, l'opération montre qu'il s'agit d'une tumeur hématique ancienne. Elle datait de trente-cinq ans, chez un malade de Ed. Simon (hématome du bras droit). Et M. Trélat concluait de ce fait étrange : c Si je rencontrais aujourd'hui une tumeur très ancienne, non fluctuante, n'ofl'rant pas clairement les caractères du lipome ou du fibrome, encore moins ceux d'un abcès froid (car il en est de très longue durée), je rechercherais avec le plus grand soin si cela ne pourrait être un épanchement de sang réduit à ses éléments solides. »

Une tumeur de consistance osseuse ou calcaire, et, de fait, elle est souvent calcifiée. Les hématomes musculaires nous fourniront de nombreux exemples. Au pli du coude, dans l'épaisseur du brachial antérieur!*), dansledroit de Fabdomcn, dans le droit antérieur de la cuisse, dans les adducteurs, on voit les hématomes, consécutifs aux ruptures partielles, acquérir pareille consistance et en imposer pour de véritables ostéomes. Ne décrit-on pas l'os des cavaliers, l'Exercier-Knochen des Allemands?

3* Ils restent plus ou moins longtemps à Vétat de petites tumeurs fluctuantes ou compactes, puis, à une date plus ou moins lointaine, iUi' accroissent et acquièrent , en peu de temps, d'énormes dimensions.

Exemple. — Un malade de M. Labbé reçoit un coup sur la face externe de la cuisse gauche; il n'en souflVc pas. Au bout d'un mois et demi, il se développe à ce niveau une tumeur du volume du poing, qui s'indure au Iwul de quelque temps, et reste dans cet état durant dix ans. Elle se reprend alors à grossir, sans cause appréciable ; elle en vient à recouvrir toute la face antéro-externe de la cuisse, à mesurer 25 centimètres dans wn diamètre transversal, 10 centimètres en hauteur. C'étxiit une collec- ^'on sanguine (^).

• ) Ce sont la les tutnrur» fihrineuseti de Vclpcau.

( t Charvot, Étude clinique sur les dépôts sanguins du pli du coude. Revue de chirurgie,

Je retiens deux faits : 1^ l'cipparition retardée de rhématome tniun- ' tique; 2^ raccroissement, à une date lointaine, d'une collection sangiûtt indurée et qui semblait depuis longtemps résorbée.

Ces cas demandent à être connus; ils sont loin d'être exeeptioimek. Comment les expliquer? Que se passe-t-il dans ces poches sanguimi? Peut-être est-il rationnel de voir là un travail analogue à celui qi« observe dans les collections anciennes des séreuses, dans les héâil^ cèles?

Ajoutons que si ce développement tardif ne reconnaît parfois mtm cause appréciable, une nouvelle contusion, parfois, ou encore une info* tion générale se retrouvent ailleurs.

4" Ils suppurent.

Je ne veux insister ni sur les abcès hématiques^ ni sur les phlegmon par diffusion, au sens de Chassaignac, qui dérivent souvent de la suppuration des épanchements en nappe. Il est de notion vulgaire dépôt longtemps, que les foyers sanguins sont d'excellents milieux pour le développement des germes pyogènes. Encore faut-il une voie à cette infe^ tion, qui se manifeste ainsi dans une cavité fermée, sous-cutanée ou profonde, à l'abri, somble-t-il, de tout contage extérieur.

L'auto-infection d'une part, et, d'autre part, les portes d'entrée de h surface tégumentaire et la transmission lymphatique suffisent i donner l'explication positive des faits. Un convalescent de fièvre typhoïde tombe, et se fait une bosse sanguine; elle suppure, qu'y trouve-t-on? Le bacille d'Eberth. — Un sujet encore en puissance d'ostéomyélite fait une chute : bosse sanguine, suppuration; le pus contient le Staphylococcns albui ou aureus. Ce sont là de simples exemples, mais qui montrent le sens dans lequel il faut chercher la pathogénie d'une complication, en apparence inexpliquée. II est bien certain qu'il n'y a pas d'autre cause i cette fréquence de suppuration, chez certains sujets, qui a été releTé< de tout temps, et qu'on a attribuée à une véritable diathèse.

D'un autre côté, la violence du traumatisme ou sa nature !«ont-ellei pour quelque chose dans cette éventualité de la suppuration ultérieure' Nullement. Nous voyons des infiltrations énormes, des collections éten dues à presque tout un membre, qui demeurent ainsi indolentes sans 1 moindre trace de réaction inflammatoire. Ailleurs, un hématome insigni fiant devient un abcès ou même un phlegmon diflus, s'il siège, par exempk dans la bourse olécrânienne. Pourquoi ces contrastes? L'examen soigneu de la région ou du membre en rendra compte; il y a une petite pU superficielle, une érosion épidermique, presque rien quelquefois, as« cependant pour ouvrir un accès à l'infection ; ou bien encore, il existe m le reste du membre, dans le voisinage, une écorchure enflammée, m petite zone de lymphangite. En un mot, l'ennemi est déjà dans la plao ou bien le traumatisme lui a ouvert une porte très petite, très étroite. In insignifiante parfois, suffisante pourtant pour le laisser passer. M. Yemei]

ii'a-i-0 pas longuement insisté sur ces micro-traumaSy dont Timportance

ftlhogàiique est souTent grande?

En somme, la suppuration des épanchements sanguins est régie par des conditions générales et locales, faciles, en général, à démêler. Et ces conclusions, d'apparence théorique, ne laissent pas que de créer des indications thérapeutiques précises. La suppuration peut être d'ailleurs immédiate ou tardive.

Immédiatey elle relèye du mécanisme qui vient d'être exposé. Tardive^ elle procède, sans doute, de sources analogues, mais d'une détermination souvent plus obscure. De plus, ces suppurations tardives affectent souvent des allures froides, torpides, qui égarent encore. Un gardien de la paix (le trente-sept ans entre à l'hôpital avec une grosse tumeur de la face intérieure de la cuisse droite, de 20 à 25 centimètres de long sur 10 de large : tumeur sous-aponévro tique, fluctuante, peu douloureuse à la pression. On pense à un abcès froid; on incise, on trouve une abondante collection d'un pus rougeâtre, chargé de caillots, et tout autour une poche tomenteuse, d'un rouge brunâtre : c'était un hématome profond, ancien et suppuré. De fait, un an auparavant, le malade avait été bousculé dans une bagarre, il avait souffert un peu de la cuisse, puis tout s'était calmé; mais peu à peu, la petite masse, le c cordon », qui persistait sur le devant de la cuisse, avait grossi.

U faut donc — et c'^et la conclusion pratique de ces faits — il faut se méfier de l'hématome ancien et de ses transformations tardives, en présence de ces tumeurs d'allures étranges et d'aspect mal défini, qu'on rencontre parfois.

Épanchements cavitaires. — J'entends par ce mot les épanchements sanguins qui se collectent dans les cavités closes de l'organisme : le crâne, Tafadomen, la poitrine (plèvre et péricarde), la tunique vaginale, les articulations.

Leur mécanisme, leur mode de résorption, leur mode d'infection, méritent d'être esquissés.

L'hémorrhagie intra-cavitaire suppose une rupture des vaisseaux intrapuîétaux (méningée moyenne, intercostales, épigastrique, etc.) ou de ceux flui serpentent à la surface des viscères. Dans ce dernier cas, il existe presque toujours une solution de continuité viscérale, une rupture, une perwralion, ce qui aggrave singulièrement le pronostic. Le tissu osseux, comme on le vérifie journellement, est celui qui saigne le plus, après les Si'^nds parenchymes, et la paroi intestinale: il prend souvent une large P^t à la production des hématomes cavitaires (fractures des côtes, arrache-» '"^^nttibialdansl'hémarthrose du genou, etc.).

Ces réflexions expliquent le double caractère, à peu près constant, ^^1 que soit leur siège, des épanchements sanguins dont nous parlons; *^ sont abondants^ ils se font très vite. Quelques heures suffisent pour '^nipiîr un genou de sang, après une forte contusion, et les collections

5i4 LES AGEim MÉGANIQUIS.

hématiques de rabdomen, delà plèvre, qui succèdent au traumatisme, ont la même allure. Le sang coule librement dans ce récipient tout préparé; il ne s'arrêtera qu'au moment où la tension sera devenue suffisante à contre-balancer la tension vasculaire. Cette apparition rapide devient, eo clinique, un précieux appoint pour le diagnostic différentiel.

Quelle sera l'évolution des épanchements sanguins cavitaires? Qoe deviennent-ils? Se produit-il une coagulation immédiate ou tardive, totale ou progressive? Et quel est le sort de ces caillots?

Les ponctions articulaires, celles du thorax ont donné des résultats en apparence fort disparates. Langcnbeck, Kocher, Lûcke ont trouvé le sang coagulé, dans le genou, dès le troisième jour. Kocher Ta retiré, encore parfaitement liquide, au quatorzième jour — et je pourrais encore grossir le nombre des faits de Tune ou l'autre série. N'a-t-on pas ponctionné des hémothorax, dès les premiers jours, sans retirer presque de liquide* ne rencontrant partout que des caillots? Je me souviens par contre d'un hémothorax traumatique que je ponctionnai, en 1890, à la Pitié, au bout d'un mois : je retirai plus de 1 litre 1/2 d'un liquide rouge foncé, absolument sanguin, d'apparence. Pourquoi ces différences?

Il semble que les faits cliniques et les expériences permettent de trouver la raison de ces apparentes anomalies, et de n'y voir que les termes successifs d'un processus uniforme. Le sang épanché dans une cavité séreuse se coagule; mais très vite, le sérum et une grande partie des globules se séparent du réseau fibrineux, et constituent un liquide nouveau, ayant, à l'œil, toutes les apparences du sang veineux. C*est le résultat des expériences de Trousseau et Leblanc (*), tant de fois citées; c'est, à peu de chose près, la conclusion de M. Ch. Nélaton, dans sa thèsef). D'autre part, pour l'hémarlhrose, MM. Nélaton et Brasse (') ont constaté que le sang pur, retiré par une ponction, était bien, en réalité, du sang défibriné. Alors commence la seconde phase : la résorption. Sa rapidité varie avec plusieurs conditions : l'abondance de l'épanchement, et aussi l'état de la paroi. N'est-ce pas pour cela que l'hémarthrose, chez l'enfant, se résorbe si bien, sous une simple compression, comme le montrait récemment encore M. A. Broca(*), et que, chez l'adulte, chez le vieillard, elle traîne et s'éternise souvent? Du reste, Ledderhose(') concluait, en 1889. d'une série d'expériences : que dans les cavités séreuses, le sang reste

(•) Trousskâu et liEOLAXC. Journal de médecine vétérinaire, 1829, p. 104.

(*) Cil. NéLATOx, f)cs épanrhomcnts de sang dans les plè\TC8 consécutifs aux tranmatisinrs* Thèse de doct.y 1880. « Si l'on injecte 800 grammes de sang dans la plèvre, cent M. Ni'latiio. au bout de vingt-<]uatre heures, on trouve, en ouvrant l'animal, 400 grammes de séro«it'.* faiH glante dans la cavité pleurale et un caillot de iOO grammes. > II semble établi que, choi rbomme. l'évolution de l'hémotliorax ne suit pas toujours une loi aussi rigoureuse. — Voy. Lesooï, Cootiibntion à l'étude de l'hémothorax d'origine traumatique. Thèse de doctorat, 1882.

(S) Gif. Nélatox et Brasse, Bulletin médical, 1888, p. 1520.

(*) A. Broca, L'Ilémarthrose du genou chez l'enfant. Presse médicale^ 15 décembre 1 80 i.

(*) LxDDERHosB, BeitrSgc zur Kenntniss des Verfaaltens von BIutcrgûSMO in ser5sen Hfihlen, Ht. Strasbourg, 1885.

ide et se résorbe, quand la quantité n'est pas considérable, et que Jreuse enveloppante est relativement saine ; que le sang se coagule , en masse ou partiellement, s'il est abondant, si la membrane de ité est affaiblie, ou s'il existe des corps étrangers, ela suffit à rendre compte des hématomes cavitaires à résorption rdée. Et même lorsque la résorption a lieu, la partie solide, la fibrine ;ulée, reste longtemps encore à l'état de débris, de pseudo-membranes, encroûtent et épaississent les culs-de-sac. M. Nicaise(*) n'a-t-il pas ivé, dans une autopsie, des caillots fibrincux non résorbés quatorze s après le traumatisme? Ces reliquats d'épanchement font bien eomidre les reliquats de douleur et de gêne fonctionnelle. ;i encore, la suppuration, quelcjuefois tardive, est un mode de termion, et la voie d'infection est, en général, assez facile à démêler. Une ire osseuse, une fissure viscérale, mettant le foyer en communication ; le tube digestif ou les voies pulmonaires, sont souvent responsables accident.

'panchements séreux. — L'attrition des tissus n'ouvre pas seulement voies sanguines, elle déchire aussi les voies lymphatiques, et il n'est douteux que les épanchements sanguins ne soient, la plupart du ps, séro-sanguins.

e veux parler ici, des épanchements traumatiques de sérosité, ou ux, peut-être, des épanchements lymphatiques {lymphextravasatc)^ 8e présentent, en clinique, avec des caractères typi(|ues. idiqués par Pelletan et Velpeau, ils ont été décrits par Morel-Lavallée(*), 1853 : ils portent son nom. Leur histoire s'est vite complétée par les ide Verneuil (*), Grynfeld (de Montpellier) (*), Rossignol f), Bugeau (*), etc. r pathogénie, leur nature propres sont restées, seules, assez long(enq)s

I est inutile de répéter une fois de plus la série des hypothèses, jûssenbauer a eu le mérite de bien montrer que tout, dans le déve- )emont et l'évolution de ces épanchements, concorde à affirmer leur pne lymphatique. Les analyses, anciennes et récentes, celles de Robin îucvenne, ne parlent-elles pas dans ce sens? De plus, on ne trouve pas Uî de coagulation dans ces épanchenuînts; ils se créent et s'accroissent leraenl, ils se reproduisent, une fois évacués, et la quantité de liquide ils renferment est souvent énorme et se chiffre par un ou plusieurs

) NiCAiïE, Non-n'sorplioii des »*panfhcinciils sanguins. Bull, de la Soc. dechir.^i. II, p. 750. ' VofiEL-I.AVAi.i.KK, K|>ancliemonls traumali(]ues de siVosilé. Arch. gén. de méd.^ juin 1S;m. f>écolIemrnt» trunmatiiines de la |)eau cl des couches sous-jaccnlcs. xUxh. yen. de. méd..

I VfcîiNKiiL, .Soc. de chir., 1857, p. .V27.

' G»nrKi.D, É|>anrlioments (rauniali(|U(*^ de s^TOsilé. Thène de Montpellier^ 1H75.

BossiGMOL, De IV'panclieuient trauin;«li(|U(' primitif de sérosité. Thi'sf de doctorat^ IS7"J.

Bcgeac, Essai sur les é|>anclieinoiits trauniutiquci) de sé^o^ilé ^oUï>-ap(>né\roliqucs. Thèse octorat, 1882.

l'ATUî'I.OCIE liL\Ki;A«.E. — I. j5

litres. Une lymphorrhagie, sous-cuiance, ou plus rarement, sous-apooévrotique, explique seule ces phénomènes, qui se retrouvent constammeaL

Si répanchoment lymphorrhagique est d'ordinaire sous-cutané, il pcul siéger, en effet, sous les aponévroses, et la thèse de Bugeau en contieotdn exemples. Le principal est celui d'un épanchement traumatique de sér» site, remplissant le triangle de Scarpa : il était très nettement sous-apooê' vrotique ; de consistance mollasse, il donnait la sensation d'une podx incomplètement remplie, et soulevée par les battements de FartèR fémorale. Une ponction exploratrice donna 250 grammes d'un liqimb « d'un jaune couleur de beurre ». A Texamen microscopique, il éliit « absolument dépourvu de graisse, de globules blancs et de globules sa guins 9, mais extrêmement riche en cholestérine. A quelque temps de b, une seconde ponction ramena un liquide moins jaune, mais visqueui, il ne contenait ni graisse ni globules, mais une notable proportion de natières albuminoïdes. Nul doute qu'il ne se soit modifié, d'une pondioD à l'autre.

Il est rare d'ailleurs de trouver des analyses complètes du liquide épanché, et il ne parait pas qu'on puisse en rien inférer contre sa natme originairement lymphatique. Le sang des épanchements sanguins est-il de sang pur? Nous avons vu qu'il en était autrement. N*est-il pas admissible que la lymphe épanchée subisse pareilles transformations?

Le siège d'élection des épanchements séro-lymphatiques est en rapport avec leur mode de production, par décollement cutané et contusion koh genlielle. C'est à la face externe de la cuisse, à la surface de Tépaisse bandelette du fascia lata, à la région lombaire, à la fesse, au crâne, qv'oQ les observe d'ordinaire. Le nombre des faits d'épanchements sous-apooévrotiques ne permet guère encore de leur assigner des localisations préférées.

Nous avons dit leur développement progressif, qui demande quelquefois plusieurs jours, sans qu'il y ait là d'ailleurs une règle fixe. M. Vemeoil n'a-t-il pas cité le cas d'une pareille collection, sous-jacente au graul pectoral, qui parut et s'évanouit en vingt-quatre heures.

La tumeur est molle, fluctuante, entourée d'un épaississement, toujours moindre que dans les collections sanguines. Mais cette mollesse et cette fluctuation revêtent un caractère tout spécial : au moindre choc, M moindre souffle, quelquefois, toute la masse s'anime d'une sorte de flott^ ment, de tremblotement, d'ondulation, qui, très vite, se disperse sur toute son étendue, comme par une série d'ondes concentriques. C'est B un signe pathognomonique, et qui tient, sans doute, à la ténuité do liquide. Ce tremblement se reproduit, dès que le malade fait un moofement. On retrouve bien, dans les vastes épanchements sanguins souscutanés, à la cuisse par exemple, quelques traces de cette ondulation elle n'est jamais aussi nette, aussi typique, que dans les collections séreuses. Tout naturellement, pareil signe manquera dans les collections profondes, sous-aponévrot>ques.

Épanchetnenls huileux. — Ils ont été signalés par Chassaignac en 854, étudiés par Gosselin, Broca, Benjamin Anger, Terrier(*). Ils sont estes à Fétat de faits exceptionnels.

Nous nous contenterons de rappeler l'observation de M. le professeur ierrier(*), qui en représente le meilleur exemple : « Un malade portait une ollection liquide formée au voisinage d'un foyer de fracture; la ponction f démontra l'existence d'un liquide huileux et l'analyse chimique y constata ie la margarine, de la stéarine et de la cholestérine en petite quantité. Ce liquide tachait le papier comme de la graisse, était soluble dans l'éther et Tessence de térébenthine. »

Le broiement des cellules adipeuses, dans les régions chargées de graisse, l'écoulement jusque sous la peau des éléments de la moelle osseuse, dans les fractures comminutives, expliquent assez bien le mode de production de ces collections huileuses.

Èpanchements de gaz ou de liquides organiques. — Je ne ferai que signaler les èpanchements qui succèdent à la contusion grave des organes creux, aux ruptures : Fair contenu dans le poumon, les gaz intestinaux, le contenu gastro-intestinal, la bile, l'urine, peuvent être mêlés aux èpanchements sanguins ou séro-sanguins, qui partout, sous des formes tariables, sont la résultante commune et constante des lésions du choc. Je ne signalerai que les deux points suivants :

l'^ La présence de ces gaz ou de ces liquides organiques modifie la teneur et les caractères cliniques des èpanchements. L'hémo-pneumothorax, l'hémo-pneumo-pèricarde, nous serviront d'exemples; dans l'abdomen, le mètéorisme recouvre et masque les signes propres de la collection hématique.

2^ Ce mélange est d'ordinaire une cause d'infection : il entrave révolution normale du sang épanché, il devient l'origine des accidents graves, secondaires. Encore ne faut-il pas oublier que les liquides organiques ne sont pas tous et toujours septiqucs : sur l'urine, sur la bile, des recherches importantes ont mis le fait en lumière.

2* Effets secondaires de Vathntion des tissus. — Ils peuvent se rapporter aux différents types (|ue voicr :

1* Sphacèle immédiat ^ total ou partiel. — S'il s'agit d'une zone étendue d'un segment de membre ou d'un membre tout entier, la situation se complique d'ordinaire de tous les phénomènes d'un choc traùmatique grave. Je ne fais que signaler les accidents septiqucs, locaux et généraux, dont la région, brusquement « cadavérisée », devient le point de départ.

2* Sphacèle secondaire. — H est partiel, le plus souvent; il résulte de

(') Voy. autti Casteignau, Èpanchements liuilcux dans les lésions traumaliques. Thè9e de ^octmU, 1875.

(*) TcMiER, Note sur un épanchcmcnt traùmatique d'huile, à la suite d'une fracture de JUBbe. Ueviie mensuelle, 1878, p. 480.

rischémie, qui devient complète ou se combine aux premières manifestations inflammatoires.

3** Phlegmasies aûfitës ou chroniques^ d^origine traumatique. — Leur nombre est grand et je ne saurais entrer dans des détails qui trouveront leur place ailleurs. Je tiens à dire pourtant que ce diagnostic « d'inflammation traumatique » ne doit être souvent accepté que soo$ bénéfice d'inventaire, le choc ne servant alors que d'agent révélateur oa aggravateur, comme nous le verrons bientôt.

Ce qui nous intéresse avant tout, c'est la pathogénie, le mécanisiDe précis de ces phlegmasies, d'origine traumatique : hygromas, arthrites, pneumonies, splénites, néphrites, orchites, etc., qui succèdent à des contusions sans plaie, à des lésions fermées ^ en apparence, du moins. Or, il est possible de rapporter à un triple processus les accidents aigus, de cet ordre :

V Le foyer de contusion s'infecte par une voie détournée, ou parle fait d'un micro-trauma de la surface cutanée, qui passe inaperçu, mais qui suffit à assurer l'inoculation. A la suite des fractures du crâne, sans plaie, la méningo-encéphalite ne reconnaît-elle pas pour origine Fiih iVction, émanant des cavités nasales, du pharynx, de l'oreille, et se faisant jour jusqu'aux méninges et au cerveau contus, par une fissure ossease, par le trait d'irradiation d'une fracture de l'étage antérieur ou de Télage moyen. J'ai déjà insisté, à l'occasion des épanchements sanguins et de leur suppuration, sur ces érosions cutanées, ces petites plaies insignifiantes, au niveau desquelles s'inoculent les agents pyogènes.

2° Le foyer de contusion (viscérale) s'infecte par le contenu même de l'organe, épanché dans sa trame, à la suite de la rupture de ses conduits. Le poumon nous fournit un excellent exemple : il a été établi, depuis longtemps déjà, que la pneumonie traumatique (*) reconnaît, elle aussi, pour agent, un des microbes, tels que le pneumocoque de Fraenkel, qui sont contenus à Tétat normal, dans les voies pulmonaires, et se répandent, après leur déchirure, dans le tissu parenchymateux voisin. Divers microbes peuvent se trouver ainsi associés au pneumocoque : ils donnent l'explication des formes anormales et des formes suppurées.

Autre fait. La péritonite herniaire, succédant à une contusion du sac herniaire, n'est pas d'observation rare, et cela, sans qu'il y ait de rupture ni de solution de continuité apparente de l'intestin; mais il n'est pas douteux que la paroi intestinale, altérée par le traumatisme, ne laisse transsuder les agents infectieux, le bacterium coliy qui provoquent Finllammation sacculaire. Des faits du même genre se retrouvent, à la suite des contusions de l'abdomen, sans déchirure de l'intestin.

3° Le foyer de contusion s'infecte par l'intermédiaire des agents pathogènes contenus dans le sang, et auxquels les ruptures vasculaires ouvrent la voie. Le fait se réalise dans certaines maladies générales, dans les états

(*) Phocst. Élude clinique sur la pneumonie Iraumalique. Th. de docl.^ 1884.

îathésiques, au dëcours des grandes infections. Il faut en rapprocher la ontusion des tissus pathologiques, le traumatisme créant toujours, en Qreil milieu, des auto-inoculations, qui expliquent les poussées consé- «tives (voyez plus bas : Rôle pat hogénique de la contusion),

A coté des phlegmasies aiguës, suppurées quelquefois, la contusion est susceptible de provoquer des accidents d'allures moins bruyantes, de forme chronique, de tendance souvent atrophique. L'orchite traumatique, bien étudiée par Rigal (*), puis par Terrillon et Suchard (*), aboutit souvent a Tatrophie, alors même que le choc a été peu intense et tout à l'ail disproportionné avec cette terminaison inattendue. « L'inilamniation du testicule succédant à la contusion, écrivent Terrillon et Suchard, est reman]uable par fes troubles de Tépithélium, répaississement de la paroi des tubes séminifères et surtout la prolifération du tissu cellulaire interstitiel. Cette prolifération conjonctive est assez abondante pour comprimer les tubes séminifères et amener ainsi l'atrophie de Torgane. » Au sein, les* noyaux de mastite chronique, de diagnostic quelquefois si difficile, reconnaissent souvent aussi une origine traumatique.

Il est utile de rapprocher de cette seconde catégorie de faits les lésions dironiques, qui procèdent des chocs répétés, journaliers, professionnels souvent, de la contusion chronique. Nous n'aurons qu'à signaler les nombreuses variétés d'hygromas. Des localisations plus rares reconnaissent imc semblable pathogénie. Récemment M. Guichard (de Lyon) (') décrivait rartérite fémorale de^ bourreliers : il en donnait 7 observations, dans lesquelles rartérite s'accusait par des accidents variés, depuis la claudication intermittente jusqu'au sphacèle. Quant au mécanisme de la lésion artérielle, il est fort curieux : c'est aux chocs répétés et à la pression d'un instrument appelé « rembourroir », qu'on appuie et propulse avec l'aine droite, dans la fabrication des colliers de chevaux, qu'il faut attribuer la contusion chronique de l'artère. Les ouvriers portent d'ailleurs, à l'aine droite, un lipome, qui témoigne de ce traumatisme professionnel. L'élude des différents métiers de force nous fournirait d'autres exemples.

4* Réparation plus on moins inU^fjvale cl (pd exige toujours un assez longtemps. — Elle comporte, du reste, un double travail : la résorption des épanchements que nous avons filus haut étudiés, la réparation proprement dite des tissus. Nous verrons, à l'occasion des sections, quels sont les modes et les variétés de celte réparation des organes « lésés », et nous distinguerons la régénération vrai»', fait rare, de la réunion cicatricielle, suffisante à assurer le retour des fonctions, dans certains cas, et qui entraîne, ailleurs, des désordres incurables. Il y a lieu de renian|uer seulement, ici, que l'attrition des tissus est, en sonun(\ la lésion niécanicpie qui prête le moins à un processus régulier et facile de restauration spontanée.

(*î Lor. cil.

'*; TrRRiLLOX cl SccHARD, RorliorHios <»x|MTini(»tilaIos sur la cniitusiori «In losliciilo. ArchivcH de V^H^iologie, t. XIV, 18K2, p. 7,25.

*\ GvicHARO, Étmlo sur rarh'-riti» fértioralo «los bourrrliors. Thènr de Lyon, 1894,

Au cours de cette longue évolution, il peut survenir des accidents d'ordre plus général, qui dérivent encore, en ligne directe, de la contusion et de ses suites. Je ne parle ni des accidents inflammatoires, ni de ceux qei succèdent aux lésions mécaniques de tel ou tel organe. Je n'ai en vue que: 1** les phénomènes fébriles, sans plaie, sans infection étrangère; 2*fictèi^e hématique traumatique; 3^ les embolies sanguines ou graisseuin.

V Phénomènes fébriles. — Le sang épanché dans les tissus, et,eo particulier, dans les séreuses, est susceptible de provoquer, en dehors de tout phénomène de septicité, une réaction irritative, qui se traduit par réiévation thermique. A la suite de certaines fractures chez FadulteO et chez TenfantO, des hémorrhagies intra-péritonéales, ou intra-pleurales, le fait a été souvent noté : il concorde, du reste, avec les obsenratioas qu'on a recueillies au cours des expériences de transfusion péritonéale. è\\ reste un peu de sang dans le ventre, après une laparotomie, ou s'il se produit un suintement sanguin notable au niveau du pédicule oa des adhérences rompues, il est bien exceptionnel que le tliermomètre ne monte pas, le premier soir, de quelques dixièmes de degré, pour redescendre bientôt à la normale. Tout récemment, M. A. Broca(') a attiré Tattention sur la fièvre qui accompagne assez souvent Thémarthrose dn genou, chez Tenfant, et qui peut éveiller des craintes, c Tantôt, écrit-il, le mouvement fébrile est très léger, les premiers jours, on note un pea de fièvre 37**,6, 37**, 8, et bientôt la température revient à la nomiale. Dans des cas plus accusés, la température dépasse 38 degrés; le soir de rentrée, lemaladea 38°, 2, 38**, 4; le lendemain, la température se maintient à peu près au même niveau, puis descend à 37 degrés, le troisième oo quatrième jour. Enfin, dans un troisième degré, Thyperthermie estbei»coup plus marquée, la fitîvre dépasse 39 degrés. Cette hyperthermie, inconstante d'ailleurs, n'est point spéciale à la contusion du cou-de-pied et de Tépaule. »

A la suite des contusions, sans plaie, sans la moindre effraction cutanée à la suite des oblitérations vasculaires(^), d'origine traumatique, pareils faits ont été relevés.

Ce qui caractérise, en général, ces ascensions thermiques, < hématogènes 9, c'est leur courte durée, et l'absence des accidents généraux, qui sont les satellites ordinaires de la fièvre : on peut ainsi leur donner leur réelle signification.

A quoi sont-elles dues? Et quelle est la théorie de cette fièvre aseptique? Les hypothèses n'ont pas manqué. Dans un mémoire récent, MM. Broca et K. Lacour (^) en ont fait une excellente analyse; leurs cou-

(*) Gaugolphe et Josserand, De la fièvre dans les fractures simples. Rev. de chir.^ 1881, p. k&.

(*] A. Broca, De la fiè\To dans les fractures fermées chei l'enfant. Mercredi médical^ 1895, p. 10.

(') Loc. cit.

[*') Monta i.Ti, Étude sur la fièvre aseptique consécutive à l'oblitératiao vaicobire. 7A^ iê Lyon^ 1S91.

i^) A. Broca et R. Lacour, De la fièvre aseptique consécutive à certainet lésioiis tnniMliqM»» Gazette hebd., 9 mars 1895.

clusions sQBt analogues à celles de MM. Gangolphc et Courmont; pour eux aussi, c la fièvre aseptique est une (ièvre de résorption » ; les substances résorbées sont des produits de décomposition des éléments anatomiqucs oiortifiés, ou des produits de sécrétion de ces mêmes éléments anatomiques déviés dans leurs actes physiologiques. A la fièvre septique, causée par l'absorption des toxines microbiennes, il faut opposer la fièvre aseptique causée par Tabsorption des toxines organiques (ptomaïnes, leucomaïnes). Autrement dit, en dehors de toute infection intrinsèque, et par le fait seul du travail de réparation, les tissus contus sont susceptibles de créer des substances pyrétogènes, et de provoquer cette fièvre larvée, bénigne, dont les exemples sont nombreux.

V Ictère hématique traumaiique. — On conçoit que, lors de la résorption d'un vaste épanchément, la matière colorante, devenue libre, s'accumule dans le sang, imprègne les tissus et les membranes tégumentaires, et filtre par le rein, en colorant l'urine. Il s'agit là d'un ictère hématique, à proprement parler; et il ne saurait être confondu avec les différentes lariétés d'ictères traumatiques, biliaires, que M. Yemeuil a si bien étudiés ('). On ne trouve ici, dans l'urine, aucune des réactions des matières colorantes biliaires : la marche et le pronostic sont, du reste, tout diD'érents.

M. A. Poncet(*), dans sa thèse, a parfaitement établi cette distinction et Ta justifiée même par des expériences. Après des injections de sang, dans le tissu cellulaire sous-cutané, sur des chiens et des chats, il a constaté que les urines des animaux étaient beaucoup plus chargées en urobiline, sans renfermer la moindre trace de pigment biliaire. Or l'on sait, d'autre part, que le pigment urinaire est un dérivé de l'hémoglobine. Sans entrer dans les détails, le processus général de l'ictère hématique traumatique devient très net.

C'est à la suite de contusions violentes, ayant provoqué des sliffusions sanguines étendues, que le fait survient; l'abondance du sang épanché et en voie de résorption est la condition nécessaire du phénomène, et nous lions rappelé déjà que, sous ce rapport, l'intensité du traumatisme est loin d'être le seul facteur.

La peau et les conjonctives se colorent, en général, dans la première semaine qui suit l'accident, alors que la résorption commence à être active ; elle tarde quelquefois, et, chez l'un des malades de M. Poncet, la teinte icléroïde ne parut qu'au dix-neuvième jour. Elle n'est jamais très Foncée; c la coloration de la peau ne dépasse guère la teinte jaune-soufre pâle; elle est très nette sur la face, sur les ailes du nez, le front, les commissures des lèvres. Les conjonctives sont jaunâtres et la pression sur les muqueuses, en chassant le sang des capillaires, leur donne une teinte pane citron pâle. »

{*] Ver!ieiiil, Acad. de méd., 5 septembre 1872.

(*1 Poucet, De l'ictère hématique traumatique. Thèie de doctorat, 1874.

Quant aux urines, elles sont d'un jaune rougeàtre, plus ou moins fona. et ne donnent pas, à Facide nitrique nitreux, la réaction ordinaire ii^ urines iciériques.

J'ai relevé très nettement tous ces caractères de Tictère héroatique chez un malade de vingt-quatre ans que j'eus à traiter^ en mars 1893, à l'hôpital Necker, pour une rupture de la verge. L'accident avait eu lieu le 5 mars : le pénis, le scrotum, le périnée, la région pré-pubienne étaient le siège d'un gonflement énorme, et Tinfiltration sanguine s'étendait ao loin, jusqu'à la partie supéro-interne des cuisses; le H mars, lïctère parut, limité d'abord aux conjonctives et à la peau de la face, puis étends aux téguments du tronc. La coloration était d'un jaune orangé; elle conserva son intensité pendant quelques jours, puis s'effaça très vite; le lî, il n'y en avait plus trace.

Tel est, du reste, le dénouement ordinaire de cet accident, en somme, bénin ; il est essentiellement transitoire, et ne crée aucun danger. Il ne laisse pas cependant que de susciter parfois quelques inquiétudes, au moment où il s'accuse pour la première fois : on songe tout de suite aui ictères traumatiques, d'une autre nature, aux ictères septiques; et cbei mon malade, dont la situation était grave et qui se présentait à moi avec une gimgrène de la verge et une vaste in6ltration d'urine, l'apparition dr l'ictère me fit craindre des complications d'un autre ordre. L'absence de pigment biliaire dans l'urine, et l'évolution spéciale de cette c jaunisse sanguine » ramènent le pronostic à de justes proportions.

Si, dans sa forme complète, l'ictère traumatique est assez rare, il est. par contre, fréquent de relever, à la suite des grands épanchements sanguins et au cours de leur résorption, une légère teinte ictéroïde de la face et des conjonctives : une observation attentive permettra de se rendre compte du fait, que j'ai, pour ma part, maintes fois constaté.

3** Embolies. — Il y a lieu de décrire successivement : 1" les embolies sanguines; 2** les embolies graisseuses. Les embolies sanguines méritent d'être étudiées, car elles seules rendent raison de certains accidenls, mortels parfois, et autrement inexplicables. Elles sont assez rares dans les variétés bénignes de la contusion, et ne surviennent que dans les altritions profondes, et spécialement dans les fractures.

Velpeau, en 1862, communiquait à l'Institut un fait de mort subite. chez une femme atteinte de fracture comminutive du tibia : la mort était due à une embolie de l'artère pulmonaire. M. Azam (de BordcauxH'l dans deux mémoires, reprit et développa l'intéressante question soulevée par Velpeau, et, depuis lors, les observations se sont multipliées. Qu'il me suffise de citer les travaux de M. Verneuil (*), les thèses

(*] Azam, De la mort subite par embolie pulmonaire dans let contusions et les frtrttirr*. Gazette hebdomadaire, lS(i4, p. 611. et Congrès médical de Bordeaux, 18G5, p. 435. («) Vehneiil, Mémoires de chirurgie, t. Il, p. 15.

de [hirodîé('), de Boyer(*), dct Bessou('), la thèse d'agrégation de Levral(*), etc.

il y a ici deux éléments à considérer : un fait constant, la thrombose des veines profondes au voisinage des fractures ou des foyers de contusion grave ; un accident, assez rare en somme, la migration lointaine de ces e^iillots et Tembolie pulmonaire.

M. Verneuil a signalé, depuis bien longtemps, la phlébite des veines tibiales postérieures et péronières, à la suite des fractures de jambe ; et les recherches de M. Durodié lui ont permis d'établir que, si les veines superficielles restent perméables, en pareil cas, les veines profondes sont, en règle, thrombosées dans un rayon plus ou moins large : il n'est pas rare, que les caillots remontent jusqu'à la poplitée et la fémorale. Les membres Tariqueux sont un terrain tout préparé pour ces oblitérations veineuses traumatiques. On vérifiera sans peine Texistence, à peu près constante, de ces lésions veineuses, aux autopsies; et l'examen de fractures déjà anciennes montre que Tétat du système veineux profond en conserve longtemps Tempreinte. Des douleurs tenaces, des crampes, des soubresauts pénibles, un peu d'oedème suifisent le plus souvent à révéler ces thromboses profondes : elles ne deviennent plus apparentes que lors de leur extension aux gros troncs.

Pour que l'embolie se produise, il est nécessaire qu'un accident détache un segment de ces caillots, peu adhérents : elle est loin d'être constamment mortelle. Un malade de M. Verneuil a eu les deux membres inférieurs violemment contusionnés : au sixième jour, il se plaint de douleurs THgues dans le membre inférieur gauche ; les souffrances deviennent plus vives, on constate de la douleur et de l'induration le long de la veine fémorale gauche, et de l'œdème péri-malléolaire. Il survient bientôt de la dyspnée, de la douleur au côté gauche du thorax, des crachats sanglants, tous les signes de l'apoplexie pulmonaire, qui 6nissent par décroître, pour reprendre peu après, et se manifester dans le poumon opposé. Le malade guérit.

Voilà un exemple de la forme curable^ bénigne, de Tembolie pulmonaire post-traumatique, et Bessou a étudié ces phénomènes légers d'apoplexie pulmonaire (hémoptysie, dyspnée peu intense, point pleurétique ou pneumonique), qui, sans doute, passent souvent inaperçus. Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'ils sont parfois avant-coureurs des accidents graves.

La mort subite, l'apoplexie rapidement mortelle, qui succède à l'occlu sion embolique d'une branche volumineuse de l'artère pulmonaire, les accès répétés d'apoplexie, qui révèlent des décharges emboliques succos-

(«) DmoDi^, Thèse de doctorat, 1874.

(•) ïk»YF.R, Thèse de doctorat, 1875.

[*) Bkssoc, Contribution à l'ôtiido do rcmbolic pulmonaire non mortelle dans les contusions ot les fractures. Thèêe de doctoral, 1878.

(*) I.EVRAT, Des embolies veineuses d'origine traumatique. Thi-ne d'agrég., 1880.

sives : telles sont les différentes formes cliniques qu'on observe et de lesquelles, malheureusement, nous sommes à peu près réduits à rim| sance.

V embolie graisseuse est moins connue, en clinique, bien qu'elle; fait Tobjet de nombreux travaux expérimentaux. Je citerai ceux Wagner (*), de Busch('), de Feltz('), de Déjerine(*), les thèses de Mi Flournoy, Pellis, Laurens(*), etc.

Déjerine employait le procédé suivant : il introduisait, dans le médullaire du tibia, une tige de laminaire; les lésions de la moelle i et les embolies graisseuses consécutives se traduisaient par des acci< dyspnéiques, mais qui jamais ne devenaient mortels.

Chez Thomme, d'ailleurs, Tembolie graisseuse se termine assez rve*| ment par la mort.

Ce qui est bien établi, c'est qu'elle se produit surtout à la suite fractures, des traumatismes des os; et la statistique de Busch relate 23 de ce genre. Il est évident que le diagnostic reste obscur, et qu'il est fo diflicile, pour ne pas dire plus, de rapporter à Tembolie graisseuse ph qu'à l'embolie sanguine les accidents d'expression très analogue qât l'on observe.

Effets lointains de la contusion. Rôle pathogôniqae. — Je ne saunii que tracer les grandes lignes de ce chapitre, d'un si haut intérêt. Dei hypothèses séduisantes, des axiomes populaires, s'y mêlent à un certiifl nombre de faits, dûment et scientifiquement établis.

Le choc et ses diverses variétés sont susceptibles de jouer un triple rôle : un rôle d'aggravation sur les lésions locales préexistantes, de rappel pour les diathèses ; un rôle pathogénique direct; un rôle de /ocflisation.

I. La contusion, s'exerçant sur un tissu malade, sur un organe malade, provoque toujours, sous une forme variée, une exagération de l'état palhologique antérieur, une poussée. Ceci est vrai pour les néoplasmes el h tuberculose, comme pour toutes les affections viscérales. Les exemples eo sont journaliers : la contusion d'une articulation déjà malade, déjà eo puissance de tumeur blanche, si je puis dire, devient le point de départ d'une évolution aiguë de la tuberculose; un choc, un froissement des bourses révèlent tout d'un coup l'existence d'un épididyme bourré k noyaux tuberculeux; le mal datait de loin, mais il était indolent, il restât

(*) Wagner, Die Capillarembolie mit flûssigem Fett, eine Unache der Pyimie. Arekit. èit Heilkunde, 1862, t. III, p. 24t.

(«) Bcscii, Ueber Feltcmbolie. Virchaw's Ârchtv., t. XXXV, 1866

(') Feltz, Étude clinique et expérimentale des embolies capillaires, 2* éd., 1870.

(♦) Déjeuine, Soc. de biologie, 1879, p. 23. — Progrès médical, 1879, p. 165. — Gûzetk médicale 1879, p. 456.

(') Mulot, Thèêe de Strasbourg , 1869. — Flourkot, Thèse de Strasbourg, 1878. — PtuB, Thi^se de Paris. 1874. — Laurens, Thèse de Paris, 1880. — Voy. U bibUognpIiM conplèH in Dict. Dechambre, l** série, t. XXXIII, article Embolie (M. F. Ratimms).

rçu; sous l'influence du traumatisme, les symptômes deviennent

juement ceux d'une orchite aiguë. Nombre d'orchites par effort

ent, en réalité, dans ce cadre. Ne voyons-nous pas, même à la suite

plorations trop consciencieuses et d'examens répétés, les tumeurs

ignés, les sarcomes grossir sous nos yeux, en quelques jours? Et la

tusion chronique n'est-elle pas une cause d'incurabilité des lésions

lammatoireSy d'extension des lésions néoplasiques, en certaines régions

.Totum, talon, etc.).

Le choc joue un pareil rôle d'aggravation sur les affections viscérales, arle poumon, le rein, le cœur, etc., et le pronostic du traumatisme s'en Touve lui-même assombri. Faut-il rappeler l'anurie mortelle, succédant à une contusion lombo-abdominale, d'intensité moyenne, mais qui a porté sur des reins malades? Faut-il rappeler que la pneumonie traumatique relève moins peut-être des lésions de la contusion thoracique que de l'état antérieur du poumon? Je ne parle ici que des accidents viscéraux consécutifs à des contusions locales; mais on sait bien, depuis les travaux de M. Vemeuil et de ses élèves, qu'il s'agit souvent là de réactions à distance, de pathogénie moins nette, mais qui n'en sont pas moins d observation fréquente en clinique. Pour le cœur, en particulier, la thèse de M. Ch. Nélaton (*) en contient d'intéressants exemples.

II. Ailleurs, le choc devient V agent direct de lésions pathologiques viscérales susceptibles de se révéler d'ailleurs à une date variable. Et je reprends l'exemple des affections cardiaques d'origine traumatique. < Les contusions de la région précordiale, écrit M. Ch. Nélaton, peuvent : 1* provoquer une rupture complète du cœur et des accidents mortels; V des ruptures incomplètes, suivies à échéance plus ou moins brève d'aflections cardiaques ». Nous avons en vue ces ruptures incomplètes, ruptures valvulaires, dont M. Nélaton a pu recueillir 18 observations. En d'autres circonstances, si la démonstration anatomique est moins concluante, le rapport de succession des accidents cardiopathiques et de la contusion précordiale, commande pourtant la conviction, et des exemples célèbres en ont été produits, récemment encore.

Pour le rein, M. le professeur Potain a décrit ce type assez étrange de néphrite post-traumatiquc unilatérale, qui est suivie d'une anasarque unilatérale aussi. Je ne veux pas empiéter sur ce terrain, l'exposé de ces faits devant trouver place ailleurs.

m. Enfin le choc, le traumatisme en général, jouent souvent le rôle A' agents de localisation.

Pour ne parler que de la syphilis et de la tuberculose, la contusion peut faire naître sur place les manifestations du processus morbide général.

(') Cl. lf<LAT09, De rinfluence du traumatisme sur les affections du cœur. Thèse d'agrégation^

•oW»

On sait que les gommes, les périostoses syphilitiques reconnaissîT.l souvent pareille origine. Et ce n'est pas seulement le choc brusque et intense qui agit de la sorte, mais la pression répétée, les traumatismes journaliers. M. Yerneuil nVt-il pas montré que les gommes sous-cutanées siègent souvent dans la paroi des bourses séreuses, épaissies par la contusion chronique.

La phtisie d'origine traumatique a été signalée par Lépine, Teissierl*). Perrond('), Lebert('), Hanot(*), etc.

Perroud a décrit la phtisie traumatique chez les mariniers du Rhône. Elle reconnaîtrait pour cause le traumatisme chronique, auquel la manœurre de Vharpi soumet le haut de la cage thoracique et le sommet du poumon, tf C'est d'abord un point de congestion chronique, qui se forme au sommet du poumon, au niveau de l'endroit soumis aux pressions exercées par Vharpi, En ce point, les malades ressentent une certaine douleur, sourde et profonde, puis ils se mettent à tousser. » Il s'agit, ici, d*une action mécanique lente et prolongée; d'autres faits ont été publiés, où la tuberculose pulmonaire semblait avoir eu pour cause une contusion violente du thorax, et cela, chez les sujets auxquels leurs antécédents ou leuré:it de santé ne créaient aucune réceptivité morbide. Mendelsohn (*), qui a réuni tous ces faits, en donne huit observations personnelles : sept de ses malades ne pressentaient aucune tare tuberculeuse héréditaire; le huitième avait toujours joui d'une excellente santé. On ne saurait méconnailn*. dans la plupart de ces cas, les rapports de succession étroite du traumatisme et de la phtisie; quant au mécanisme, il est douteux, et il parait difficile de voir là autre chose qu'une action localisa trice.

D'ailleurs, ce rôle du traumatisme a été bien établi pour la tuberculose; l'expérience fameuse de Max Schûller a été reproduite maintes fois, et maintes fois vérifiée en clinique. Une chute, une contusion articulaire, bien et dûment constatée, répétée quelquefois, figurent dans l'étiologie de nombre de tumeurs blanches.

N'en est-il pas de même pour l'ostéomyélite : un heurt, une chute, un traumatisme « fermé », ne créant ni effraction, ni porte d'entrée, ne donnent-ils pas souvent le signal des accidents aigus, dont la région contuse devient le foyer initial? Chez le rhumatisant, chez le goutteux, ne retrouve-t-on pas les mêmes données étiologiques ; le trauma provoque la lésion articulaire locale, et souvent devient le point de départ d'une poussée générale.

Les exemples ne manquent pas, et se rapportent à la plupart des

(*) Tessier, Lyon médical, 1875, t. XII, p. 10.

{*) Pebrocd, Congrès de l'Association française pour Cavaneement deê gaences. Lille, 1870, p. 950.

(^) I.KDERT, Obs. de phthisie consécutive à des traumatismes de U poitrine. Revue menntelU, 1877, t. ï, p. 77i.

*) IIanot, article Phthisie. Dict. de méd. et de chir. pratiquée, t. XXXVII, p. 515, et Thèse d'agrégation, 1883.

t»j MfcNUELsoHN, Tniumatische Plitliisie. Zeitschrift fur klin. Médian., 1885, Bd. X, p. 108.

maladies infectieuses. Pour un certain nombre d'entre eux, la théorie pathogénique est aujourd'hui bien assise, et la preuve expérimentale a été faite. J'ai rapporté déjà les expériences de Max Schiiller désormais classiques; reproduites avec d'autres microbes que le bacille de Koch, elles donnent presque toujours des résultats identiques. « Si, par exemple, le rein droit a été légèrement contusionné ou cautérisé, et qu'on vienne à injecter des bacilles dans la veine de l'oreille, dans la majorité des cas, ces bacilles se retrouveront plus abondamment dans le rein droit que dans le gauche, parfaitement sain. »

Rrcemment, MM. Charrin et P. Carnot (*) ont démontré que, pour les substances dissoutes, les lésions antérieures des tissus, traumatiques ou autres, jouissaient des mêmes propriétés fixatrices. Leurs animaux d'expérience étaient intoxiqués, par voie sous-cutanée ou gastrique, avec une solution d'acétate de plomb; à l'autopsie, la réaction de l'hydrogène sulfuré dénonçait la présence du plomb dans les régions malades : chez un lapin atteint de péritonite, dans les néo-membranes péritonéales; chez un autre, préalablement soumis à l'inoculation de la tuberculose, autour des granulations tuberculeuses; chez un troisième, qui portait « une arthropathie considérable du genou droit, provoquée par l'injection intrasynoviale d'une culture pyocyanique » dans les tissus articulaires. Si l'on empoisonne un lapin par le plomb et que Ton traumatise une articulation, on retrouve les ligaments et la synoviale imprégnés du métal toxique. Autre fait de même ordre : chez un lapin auquel on a fait ingérer, pendant dix jours, 1 gramme de naphtaline ('), le traumatisme du globe oculaire provoque, du côté atteint, une apparition plus prompte de la cataracte. Une question est à résoudre, celle du mécanisme intime de ces phénomènes de fixation ; elle est à l'étude. Bornons-nous à enregistrer ce fait aujourd'hui scientifiquement établi et gros de conséquences, à savoir que les lésions locales, et en particulier, les lésions traumatiques, paraissent susceptibles d'influencer la répartition des subsLinces toxiques introduites dans I organisme, et de créer, pour les microbes, des milieux de culture, des foyers de pullulation locale.

• Cette donnée constitue plus qu'une curiosité, concluent MM. Charrin et P. Camot. Elle fait entrevoir le rôle des altérations traumatiques ou autres dans la genèse des accès de certaines maladies, dites de nutrition, en aidant à comprendre comment, par exemple, un choc sur une articulation va provoquer en ce point le dépôt des uratcs, ou du moins, va faire partie des causes multiples dont la mise en jeu aboutit à ce dépôt. Cette donnée explique pourquoi, au cours d'un empoisonnement général, les tissus antérieurement en souffrance, les lieux de faible résistance seront les plus touchés. Elle permet de saisir, par une sorte d'analogie, l'action

(*) Cbabbifi et P. Carnot, Inthiniiru dos Ii'sions des tissus sur leur aptitude à fixer des «ibitjnces dissoutes. Acad. des sciences^ 20 aoùl tSDi,

0 On sait que l'injection de la nnpiilaline produit la rataractc, comme l'ont démontré II. BoocHARD et Charrin. [Soc. de biol., 1S88.)

558 LES AGENTS MÉGANIQUES.

de la iubcrculine ou de la raalléine au niveau des granulations dues bacille de Koeh ou à celui de la morve. Elle autorise à prévoir la finti* Faccumulation des sels de bismuth sur les ulcérations de Tintestin atU d'entérite, et cette donnée, en définitive, soulève quelque coin des voi qui recouvrent les mécanismes d'une série de processus, soit en pit logie toxique, soit en thérapeutique, soit, en somme, en matière distribution d'une foule de principes solubles agissant à titre d'âge physiologiques, à titre de poisons ou de médicaments. »

J'arrive au rôle des agents mécaniques dans la pathogénie des i plasmes, et je ne saurais que poser brièvement les termes du problème

Les documents se sont multipliés sur cette question complexe de Fc gine traumatique des tumeurs ; ils n'ont pas fait encore pleine lumière, d'abord, quel que soit le trauma, il ne crée jamais, par lui-même et | lui seul, le néoplasme. Ses caractères propres, ses qualités mécaniqo si je puis dire, sont, en l'espèce, de médiocre importance : un coup, i contusion vulgaire, une diérèse superficielle, voilà ce que l'on relève, plus souvent, dans les observations les plus démonstratives. D faut ck autre chose pour faire naître le cancer ou le sarcome dans ce foyer tr matique, que rien ne diflérencie tout d'abord : il y a un second élémc un élément personnel, une prédisposition de ce terrain, de ces tissus, n'ont subi, en somme, qu'une insulte journalière et banale, et qui réaj sent d'une façon si exceptionnelle. Cette prédisposition revient toujoi quoi qu'on fasse, et s'impose; et là est le mystère.

Même sous cette forme de cause occasionnelle, avec ce rôle de sec plan, le traumatisme est d'une étude fort intéressante dans ses rapp avec l'évolution des tumeurs.

Les faits ne manquent pas : encore faut-il, pour qu'ils soient acce blés, qu'ils comportent un certain nombre de renseignements préc 1^ la nature exacte et le siège du traumatisme initial; 2® la date d traumatisme ; 3^ la correspondance démontrée de son siège et de cehi néoplasme; 4^ le mode d'évolution de ce néoplasme.

Au sein('), par exemple, il est de règle que les malades attribue c un coup 9 le développement de leur tumeur. A quelle époque rem cette contusion, en quelle région du sein a-t-elle porté, etc., tout ceL d'ordinaire très vague. N'est-il pas bien certain que telles ou telles ré{ sont exposées à des traumatismes maintes fois répétés : l'un d'eux reste le souvenir, par le fait de conditions extrinsèques. Est-ce une raison i santé pour en faire un agent pathogénique? Cette analyse sévère des o vations est de toute nécessité.

Dans un mémoire récent, qui renferme à peu près tout le dossier question, un élève du professeur BoUinger (de Munich), M. Lôwentl

(') R. Lb Clerc, Contusion et néoplasmes. Thèêe de doctorat, 1883. (*) l^wENTHAL, Uebor die traumatische Entstehung der Gesdiwûlste. Arckiv f. kiim. 1804, Bd. XLIX, p. i et 267 (bibliograpliic complète).

a réuni 800 observations : tumeurs épithéliales, sarcomes, angiomes, enchondromes, lipomes, etc., d'origine traumatique.

Sur ce nombre, nous trouvons 137 cancers du sein : 90 fois le traumatisme initial est représenté par une contusion. Dans 45 cas seulement, on a noté le temps écoulé entre l'accident et l'apparition du néoplasme; 28 fois, on relève une période intermédiaire de 1 mois à 1 an; 10 fois, del an à 10 ans; 3 fois, le cancer se montra dans les trois premières semaines; 2 fois, à des dates lointaines, de 20 à 25 semaines.

Les sarcomes de toutes les régions Ggurent au nombre de 516 : 190 fois, la durée de la période intermédiaire, le stade d'incubation, si l'on peut ainsi dire, ont été signalés; ils étaient, 155 fois, de un mois ou au-dessous; 55 fois, de un moisà un an; 22 fois, de plus d'une année, jusqu'à 15, 18, 19, 54, 55, 49 ans, après le traumatisme soi-disant originel.

Ces catégories provoquent quelques remarques. L'apparition immédiate, ou l'apparition très lointaine du néoplasme, sont également susceptibles de faire mettre en doute le rôle authentique du traumatisme. N'est-il pas admissible que le choc, en portant sur une tumeur jusqu'alors méconnue et indolente, ne soit simplement c révélateur »? D'autre part, comment retrouver, au bout de plusieurs années, une connexion certaine entre la tumeur et un accident depuis longtemps eifacé, et qui, sans elle, resterait souvent oublié? Si la région contuse est restée le siège de quelque phénomène anormal, s'il a persisté des douleurs, du gonflement, tout cela fût-il très superficiel, on y verra pourtant l'indice d'une connexion pathogénique, et quelque chose de plus qu'un simple rapport de succession à longue distance. Ailleurs encore, la lésion locale a été de réelle importance; elle a laissé des déformations locales, des stigmates permanents, une cicatrice, un cal difforme, etc., et l'évolution ultérieure du néoplasme, sur ce terrain nouveau, devient plus explicable. M. Lôwenthal rapporte l'observation d'un sarcome de la cuisse, développé aux dépens du cal d'une fracture par arme à feu, mal consolidée, dix-huit ans après le traumatisme. Est-ce le traumatisme proprement dit qu'il faut incriminer en pareille circonstance, ou n'est-il pas plus rationnel de croire qu'un cal difforme, atteint d'ostéite chronique, est ccîenu lui-même un excellent terrain pour l'évolution du sarcome (*).

Les faits les plus probants sont donc ceux où l'apparition du néoplasme post-traumatique ne tarde pas trop. Ils sont nombreux, comme nous l'a montré la statistique générale que nous venons de citer; ils sont quelquefois frappants.

En somme, ce rôle du traumatisme n'est pas niable dans un nombre de

cas assez restreint. 11 y a, d'ailleurs, à distinguer un double mode d'action.

Un choc unique se retrouve, assez souvent, dans l'histoire du sarcome

«d'origine traumatique », Les chocs répétés, les frottements, l'irritation

continue, souvent professionnelle, semblent plus aptes à faire naître

'*] Yoy. Habcrcrn, Daten zur Lehre von den Calliutuinoren. Arch, f, klin, CAir., 1801, U. XUn. p. 352,

560 LES AGËiNTS MÉCANIQUES.

répithélioma et ses diverses formes. Faut-il rappeler leur fréqueDce au niveau des orifices naturels? Faut-il citer une fois de plus le cancer du scrotum, chez les ramoneurs, celui de la Milve, chez les prostituées, rtc. N'a-t-on pas voulu voir une connexion patliogénique entre les calculs et répithélioma de la vésicule biliaire (')? N'a-t-on pas émis pareille hypothfso pour le cancer de la vessie (')? Je ne saurais insister plus longuement.

Le fait établi, il resterait à déterminer le mécanisme. Quelle (^ l'action intime, réelle, de Fagent mécanique? Crée-t-il une inoculatiou locale, par effraction vasculaire? Agit-il en réveillant de leur sommeil ces germes embryonnaires dont parle Conheim? ou en provoquant rirritatioo et rhypergenèse des éléments cellulaires, au point contus? La discussion est loin d'être close.