CHAPITRE III

La distension doit s'entendre de l'ensemble des actions mécaniques, qui tendent à allonger les tissus, dans tel ou tel sens, ou dans tous les sens à la fois, à les disjoindre^ à les écarter de leur état moyen de forme et de volume^ en détruisant la cohésion de leurs différenUt parties constituantes. Allongements, amincissements, atrophies, déchi* rures interstitielles : tels en sont les premiers termes; les arrachements, les ruptures, les éclatements en représentent Texpression la plus graTC.

Agents de la distension. — Très nombreux, ils peuvent être, ici encore, rangés en deux groupes : ils sont extérieurs, étrangers à Forganisme, traumatiques, à proprement parler; ou bien ils sont représentés par les pièces du squelette déplacées ou par des produits normaux ou pathologiques.

Nous ne saurions énumérer les traumatismes qui agissent ainsi, pir c distraction > des parties molles ou des membres, ni remonter jusqu a Técartèlement. C'est un crochet qui s'implante dans les chairs et les arrache; c'est la forte mâchoire de certains animaux qui c emportent k morceau >; c'est un membre, la main, le pied, les cheveux, saisis dans un engrenage, entraînés, et, quelquefois, séparés du reste du corps : k scalp n'est pas d'observation très rare, dans certaines usines, les longs cheveux des ouvrières arrachent avec eux tout le cuir chevelu. Faut-il rappeler encore le doigt pris dans une boucle de harnais ou dans l'anse du bridon, quand le cheval c tire au renard », et tant d'autres exemples joa^ naliers, qui n'ont pas leur place ici.

Pour les organes creux, les corps étrangers constituent les agents de distension les plus fréquemment observés, distension rarement isolée et régulière, et qui se complique souvent d'une autre action vulnérante, piqûre ou section. En chirurgie, les instruments dilatateurs, portés au delà d'un certain volume, provoquent de pareils accidents, et, de là, un intérct pratique tout spécial acquis d'avance à cette étude précise.

Les agents intrinsèques peuvent être gazeux, liquides, solides. On ne saurait nier le rôle de la distension gazeuse de l'intestin, dans la hernie étranglée, dans l'étranglement interne. — Tous les liquides organiques, accumulés dans les réservoirs à la suite d'une obstruction, passagère oo permanente, des voies d'excrétion, y peuvent acquérir une haute tension, suffisante quelquefois à vaincre la résistance delà paroi qui les emprisonne : il nous suffira de citer la vessie, la vésicule biliaire, la portion profonde de Turèthre, etc. 11 en est de même des liquides pathologiques, des épanchenicnts de toute nature, sanguins, séreux ou purulents.

Enfin les parties dures du corps humain, luxées ou chevauchées, provoentdes distensions et des déchirures des parties molles ambiantes, dont fiotion est vulgaire : l'entorse, les luxations, les fractures nous en foursent d'innombrables exemples. J'ajoute que les parties molles ellesmes, de résistance différente, peuvent jouer réciproquement un rôle ilogue, et nous parlerons bientôt de ces conflits, où le tissu dur arrache tissu mou.

Quelle qu'en soit la modalité, la distension obéit toujours aux mêmes 5, procède suivant un mécanisme semblable, et produit des effets dogues.

■écanisme et effets de la distension. — Ce mécanisme et ces effets ivent être étudiés — et il est utile que cette double étude soit simullée, — dans les différents types d'organes, groupés, à ce point de vue, trois catégories :

1* Les organes creux^ réservoirs, canaux organiques, vaisseaux; 2* Les membranes;

3* Les organes longs. Sous ce terme, un peu étrange d'abord, mais qui idoit bien la caractéristique mécanique des organes dont nous parlons, )ii8 rangeons les muscles, les tendons, les ligaments, les nerfs, dans «({nels le diamètre longitudinal prédomine de beaucoup. Bien entendu, s muscles larges, les tendons et les ligaments membraneux, rentrent, imune les aponévroses, dans la seconde catégorie.

I. Organes creux. — Il faut distinguer : A. La distension brusque; . La distension lente et progressive.

L'une et l'autre peuvent avoir pour siège : i® les cavités viscérales, crâne, poitrine , abdomen, scrotum ou articulations) ; 2^ les réservoirs luquetix; 3® les conduits excréteurs. Les conditions de résistance ne Dotpas identiques, dans ces différents groupes de faits.

A. Les épanchements sanguins, d'origine traumatique, certains épanchettnts séreux, rapidement collectés, représentent les causes les plus ordiaires de distension brusque des cavités viscérales : la rupture est excepionnelle, et il est aisé d'en saisir la double raison : 1*^ il s'agit d'une istension liquide, par suite uniforme, diffusée, en général, sur une assez trge surface, et qui permet à la résistance des parois d'être plus étendue tplos complète; 2^ les parois des cavités viscérales, à plans multiples, de tructore et de densité différentes, sont bien faites pour s'opposera l'effort icentrique; elles présentent toutes, comme nous le verrons, un certain ombre de points faibles, mais qui ne cèdent guère qu'à l'action prolongée W compression lente.

Dans les réservoirs muqueux, le mécanisme de la rétention, qu'elle soit ^eàune obstruction des canaux excréteurs, ou à une paralysie de la unique musculaire, ne provoque pas, en général, la distension brusque p^ce au mode de sécrétion des liquides organiques, l'accumulation en est

586 LES AGENTS MI^CiNIQlES.

toujours progressive, et demande un certain temps, du reste wii pour devenir extrême. Nous parlerons bientôt de rénorme qn d'urine que l'on trouve parfois dans une vessie dilatée, des distend la vésicule biliaire, etc. Ces collections liquides, de proportions coloii sont toujours le produit d'une rétention de quelque durée : Teipii n'est jamais brusque. Les notions — et elles sont rares — que nous p dons sur la résistance des réservoirs, de paroi saine, à la distension brv sont toutes expérimentales : ce que nous venons de dire amoindrit I coup leur intérêt pratique.

On ne saurait confondre avec la distension brusque VautO'ruptwn réservoirs musculaires, dont on a fourni, pour la vessie en partia quelques exemples frappants. M. Pousson (') l'a soigneusement éta d'après les faits rapportés par MM. Monod ('), Yerneuil 0, Dehoni (de Boulogne), Guyon : dans tous, la rupture vésicale s'était proda la suite d'une injection ne dépassant pas 250 grammes de liquide.

En pareille occurrence, la distension ne saurait être incriminée : il admettre l'intervention d'une action réflexe exagérée, bien explicaU l'état ordinaire de ces vessies, atteintes de cystite chronique, de e; tuberculeuse le plus souvent, et une violente contraction du muscle fè hypertrophié, qui se brise lui-même, par un mécanisme analogue i qui préside aux ruptures musculaires des membres. Pousson a rappd< expérience fort ancienne de Chaussier, et qui met en pleine luniiè processus : l'aorte est comprimée sur un animal; distendu par le san cœur se contracte violemment, et ne tarde pas à se rompre — au ni de sa paroi la plus épaisse, la plus puissamment musclée, au niveii ventricule gauche (^).

La musculature du réservoir vésical le prédispose à ces accidents nature si particulière : on ne saurait douter, pourtant, qu'ils ne piiL se produire, à titre exceptionnel, dans les autres organes creux, i | contractile. On décrit des ruptures spontanées de l'œsophage, du rectum, et l'on admet, sans trop de preuves, que le brusque afflux d'une gr quantité de matières liquides ou demi-solides peut en donner la rai que la projection du contenu de l'estomac, en masse, dans un effoi vomissement, peut entraîner la déchirure de la paroi œso[rfuigi distendue. Peut-être l'auto-rupture fournirait-elle une explication j^ logique, dans les cas, au moins, où la paroi musculaire est hypertropl

(*) Voy. Pousson, Considérations sur la pathogénie des deux variétés peu oonnaes de ra de la Tessic, et sur les moyens de les prévenir, herue de. chirurgie^ nov. 1885.

(•) MosoD, Bull, delà Sor. de e.hir. 7,\ juillet 1885.

(') VERXEniM Ibid,

(*) Périer, Kapport sur une observation de M. Delannov (de Boulogne-mr-Mer). BuU, Soc. de chir., 24 déc. 1884.

(') Sur 40 cas de rupture s|K)ntanéo du cœur, M fois la déchirure siégeait sur le vrn gauche, 8 fois sur le droit, 2 fois sur l'oreillette gauche et 3 fois sur la droite. Par < lorsqu'il s'agit de ruptures dues à des violences extérieures, ce sont les cavités à pan plus minces qui sont le plus souvent rompues; ainsi, dans 11 cas réunis par Ollivier, 8 I cavités droites étaient déchirées cl 3 fois les gauches. (Pocs8o:(, Loe, cit.)

tfi-de88U8 3'iin rétrécissement par exemple. Nous aurons l'occasion de

signaler bientôt un autre mode pathogénique.

La distension brusque des conduits organiques reconnaît pour causes :

VrfTort excentrique du liquide qu'ils charrient normalement, dans certaines

eonditions données, lors d'obstruction mécanique, de rétrécissement, etc.;

les corps étrangers.

M. Barj (') a attiré l'attention sur les déchirures de l'urèthre par distension : l'accident s'était traduit, par une uréthrorrhagie assez abondante, diez un malade, qui, aux prises avec une envie impérieuse, s'était serré h verge pour y résister. Il convient d'ajouter, avec l'auteur, qu'il existait Que uréthrite ancienne, et que les muqueuses ainsi altérées paraissent seules exposées à ces éraillures, à ces fissures, sous la pression de l'urine. Voe série d'expériences, pratiquées en commun avec M. Rodriguez, ont permis à M. Bazy de confirmer que le cul-de-sac du bulbe était le point k moins résistant du conduit uréthral, et qui se prêtait le mieux aux ruptures ; la verge étant liée en arrière du gland et une injection poussée par le col de la vessie, sur 10 sujets de vingt-trois à cinquante-deux ans, k déchirure fut constatée : 4 fois, au niveau du cul-de-sac du bulbe ; S fois, à la portion membraneuse; 2 fois elle était double et siégeait, à k fois, à la portion membraneuse et à la portion bulbaire ; 1 fois, elle intéressait à la fois les segments bulbaires et membraneux de l'urèthre ; ks fissures étaient toujours longitudinales.

Dans les rétrécissements de l'urèthre, la rupture dite pathologique, qui ouvre le plus souvent la porte à l'infiltration d'urine, occupe aussi le cokle-sac du bulbe, et la distension y prend une grande part. N'est-ce pas d'ordinaire à la suite d'une rétention prolongée et sous l'influence d'un effort de miction que la paroi du canal cède, livrant passage à l'urine, dus le périnée, au milieu d'un soulagement de mauvais augure? Mais cette psroi uréthrale, cette fossette bulbaire, est depuis longtemps préparée à pureil accident : la muqueuse est ulcérée, derrière le rétrécissement, toutes les couches du canal sont altérées, et l'action mécanique de l'urine n'a plus à jouer qu'un rôle amoindri.

La dilatabilité de l'urèthre a été étudiée expérimentalement par MM . Guyon etCampenon ('), à l'aide de l'introduction successive de cathéters Béniqué de calibre croissant de 9"" 5/6 à 10'"™ 4/6 (numéros 59, 60, 61 , 62, 63, 64). Sur 37 expériences, 30 fois des déchirures ont été constatées, et les faits se groupent de la façon suivante : sur les 30 déchirures, 10 se sont produites a un moment qui a pu être précisé, entre les numéros 61 et 64 (10^ 1/4 et 10"" 4/6), 9 autres, entre les numéros 58 et 61 (9"" 4/6 etlO" 1/6); 11 autres faits d'éclatement sont survenus à la suite d'une distension qu'il a été impossible de mesurer exactement; pourtant, 4 fois, Im déchirures étaient très limitées, bien que la dilatation uréthrale ait été portée jusqu'à 10"" 4/6. — On voit que, si la limite de dilatabilité uré-

(*) Bin, De U déchirure de l'urèthre par distension. Semaine m^fiicale^ 18 mars 1891. (•j GcT05, Leçons sur le> ni.ilaflios do« voioî» nrinairo* : p. 0*20.

588 LES AGEMS HfiCANIQUES.

thrale peut être, en somme, évaluée à l(}r^,i/6f ce terme n*a pomtHl rien d'absolu, et les dangers commencent bien plus tôt. Cela est plus mi encore, comme le fait remarquer M. Guyon, lorsqu'il s'agit d'ipèAra pathologiques.

Ces ruptures par distension n'intéressent que la paroi inférieure it l'urèthre ; elles occupent, dans la moitié des cas, sa portion antérieare: elles sont le plus souvent multiples, longitudinales, quelquefois d'm longueur de 5 à 6 centimètres. Leur profondeur varie : simples éniliflre parfois, elles intéressent, ailleurs, toute l'épaisseur de la muqueuse, d empiètent sur la gaine spongieuse; dans la région membraneuse, il ja, d'ordinaire, un véritable éclatement du sphincter musculaire. Enfin, dâil intéressant, dans aucun cas on ne trouve de lésions des couches sommuqueuses, quand la muqueuse elle-même n'est pas déchirée.

Ce dernier fait est caractéristique des lésions propres à la disteiuioiL On le retrouve dans les autres déchirures des canaux muqueux, celles de l'œsophage, du rectum et du vagin, par exemple.

L'étude de la limite de distension brusque de l'œsophage a été faite pv Mouton (^), dans une thèse bien connue. Après avoir déterminé le caJibe normal du conduit et indiqué ses trois points rétrécis normaux, il i montré que la dilatation n'agit pas uniformément sur lui, que les den points rétrécis supérieurs atteignent 18 à 19 millimètres, la partie inie» rieure, 25 millimètres, et la partie moyenne, la plus extensible, 35 millimètres de diamètre. Au-dessus de ces chiffres, la paroi se fissure, le tnnfl de déchirure commençant toujours |)ar la muqueuse.

Je ne sache pas que pareilles recherches aient été entreprises pour le rectum : l'utilité directe en serait d'ailleurs moindre. Ce n'est pas que les ruptures du rectum, par distension brusque, soient exceptionnelles, et h longue liste des corps étrangers nous en fournit de nombreux exemples : tous les degrés, ici encore, ont été observés, depuis la simple éraillure de la muqueuse, lésion élémentaire et primordiale, jusqu'aux solutions de continuité, qui intéressent toute la paroi, et empiètent même sur le organes voisins.

On sait quelle est l'énorme distensibilité du vagin, et les dimension qu'il acquiert pendant l'accouchement; il convient d'ajouter qu'il est, ei pareil cas, préparé à ce rôle spécial, et que la distension se fait progressi vement, au cours du travail. Les ruptures, lorsqu'elles se produisent occupent le plus souvent les parois latérales : elles peuvent être le poin de départ d'hémorrhagies inquiétantes, qui s'expliquent bien, comme ï montré M. le professeur Farabeuf, par la disposition des vaisseaux D'ai très déchirures succèdent à l'introduction de corps étrangers, au coït très souvent, elles intéressent la paroi postérieure; le mécanisme est soi vent celui des plaies contuses, plutôt que de la distension proprement dit<

Les vaisseaux sembleraient bien faits pour subir les effets de la distei

(*) MouTOHf Du calibre de l'œsophage et du cathélérisme œsophagien. Thèse doct., iS74

lion brusque, et, de fait, l'élévation brusque de la tension intra-vasculaire, k choc sanguin, si Ton peut dire, entre pour une part dans le mécanisme des ruptures artérielles et veineuses. Mais l'analyse des faits montre qu'en pareil cas la paroi vasculaire n'est jamais saine ; elle a lentement perdu sa résistance, son épaisseur et son élasticité normales; elle est amincie, distendue, et le brusque eiïort de l'ondée sanguine ne fait plus qu'achever un trayail depuis longtemps commencé. Il en est ainsi dans les ruptures des veines variqueuses, dans celles des sacs anévrysmaux.

Sous rinfluence d'un effort général ou d'une violente contraction musculaire, les ruptures spontanées des veines ont été fréquemment observées : pareil accident se produit sur les veines du mollet, sur celles des organes génitaux, du rectum, de l'œsophage, on Ta même constaté sur l'azygos et la veine cave supérieure. La pathogénie en est de conception facile : on comprend bien que l'arrêt du sang veineux qui accompagne l'effort, que le brusque reflux qui suit certaines contractions musculaires, à la jambe, par exemple, créent, en amont, un excès de tension, un véritable choc, et, à sa suite, la rupture de la paroi veineuse. Ajoutons que cette paroi n'est, d'ordinaire, jamais saine, et que, presque constamment, la lésion porte sur une ampoule variqueuse. Yerneuil n'a-t-il pas démontré que cette affection étrange, le coup de fouet, est due le plus souvent à la déchirure d'une veine inter ou intra-musculaire?

Ces déchirures de veines variqueuses fournissent l'explication, ou, tout au moins, l'hypothèse pathogénique la plus admissible, d'un certain nombre de ruptures spontanées de canaux organiques. M. Quénu (^) a publié des faits fort intéressants de rupture spontanée du rectum, dans lesquels fl existait, tout autour de la perforation, des veines rectales rompues et on vàitable décollement du tissu sous-muqueux, disséqué par le sang. 11 en concluait que c la rupture spontanée du rectum, pendant l'effoi^t, reconnaît pour cause, non — comme on aurait pu le croire — l'augmentation de la pression intra-intestinale, mais l'augmentation de la tension sanguine dans les veines hémorrhoïdales variqueuses. La rupture des ^riccs précède et provoque la déchirure des parois rectales. » — Pour ToNophage, une pathogénie analogue peut s'appliquer à certaines ruptures spontanées, comme M. Quénu (') l'a encore indiqué ; et l'on sait quel développement acquièrent parfois les varices du segment inférieur de l'œsophage ('). Dans ces grandes ectasies veineuses, le processus ne se borne pas à la couche sous-muqueuse : non seulement il s'étend à toute Tépais- Kor de la muqueuse, mais il se diffuse dans la tunique musculaire, qni devient parfois un véritable tissu érectile : dissociées par les bosselures variqueuses, les fibres musculaires perdent beaucoup de leur résis-

(*) QcÉjiu, Des ruptures spontanées du rectum. Revue de chirurgie^ 1882, p. 181. — De TinbtrnitioQ chirurgicale dans la rupture spontanée du rectum. Semaine médicale^ 1887.

i^ Loe. cit.

* VoT. en part Letulle, Les varices de l'œsophage dans l'alcoolisme chronique. Médecine notlaw, 20 noT. 1890.

b9Û LES AGENTS MÉCAxMQUËS.

tance, et cèdent facilement. Peut-être des examens ultérieurs permettnmiils d'étendre encore la sphère de cette théorie, simple et séduisante, de h rupture spontanée^ d'origine variqueuse.

La poche anévrysmale, qui se crève brusquement, obéit, die Mui, d'ordinaire, à une subite exagération de la tension sanguine. N'est-ce p» ainsi qu'il faut expliquer le rôle, indéniable parfois, de rémotico? U encore, l'accident est, depuis longtemps, imminent : la distension bnuqve n'est, en quelque sorte, que la goutte d'eau qui fait déborder le vase.

Or, dans les exemples qui viennent d'être rapportés, les lésions, leDi^ ment progressives, de la paroi, ne dérivent qu'en partie de la disteinii prolongée : le plus souvent, il s'agit d'un état pathologique primitif, qui, lui-même, en affaiblissant la paroi, crée la dilatation do réservoir o« di conduit. Cette distinction mérite d'être faite, et nous allons passer en revue une série de lésions chroniques, exclusivement dues à la distensioD lente, et fort comparables aux altérations de même nature, qui suceèdeol à la compression.

B. Un premier fait est à relever, dans l'histoire de la distension knk des organes creux : c'est l'énorme dilatation qu'ils peuvent acquérir, d cela, précisément, grâce aux altérations progressives des tissus et m modifications qui en résultent, dans leurs propriétés mécaniques.

Les grosses tumeurs, l'ascite, créent parfois une distension monstniesie de la paroi abdominale; l'amincissement, la décoloration des coudiei nmsculaires, la résorption, au moins partielle, des plans adipaix, ki éraillures aponévrotiques, sont alors d'observation constante. Si la distension a été considérable et surtout prolongée, si le sujet est d'un certno âge, la paroi ne reprend jamais ses caractères primitifs : elle reste flasqie, plissée, réduite à un mince feuillet : — toute prête aux éventrations lilté rieures. La résistance s'y trouve, du reste, inégalement répartie, et l'oD y peut décrire des zones de soutien et des points faibles : les deux grandi droits jouent le rôle de véritables sangles tendues, qui en constituent lei principaux éléments de solidité ; la région des flancs, les régions sus-ingni* nales, l'ombilic, cèdent beaucoup plus aisément sous l'effort : elles sont les premières à faire relief. L'ombilic est, semble-t-il, le seul point de II paroi abdominale, où l'on puisse observer la rupture spontanée, et ceb, lorsque le liquide ascitique, refoulé à travers l'orifice, a distendu et aminci la peau, déjà très fine et très peu défendue, qui le recouvre ; encore faut-il ajouter que ces ruptures spontanées de l'ombilic sont rares, et qa*iin traumatisme accidentel, un choc, l'action surajoutée d'une [^legmasie superficielle, doivent souvent entrer en ligne de compte. Bien entendu, l'ouverture spontanée des collections purulentes, des phlegmons péri-ombilicaux, par exemple, succède à un processus d'un tout autre ordre, et dans lequel l'élément mécanique n'a qu'une part fort minime.

U nous faudrait répéter les mêmes faits pour la paroi thoracique; là encore, le plan des intercosUiux, distendu et élargi, s'amincit et s'atrqriiie.

Nirtant les conditions de résistance, grâce à la présence des arcs costaux, int ici bien supérieures. A la longue, les cartilages costaux subissent la ipression graisseuse, s'atrophient ou se calcifient; les côtes elles-mêmes I déforment, mais, ici encore, le mode pathogénique n'est pas univoque,

il fout tenir compte de la nature de Tépanchement et des lésions de lisinage qu'il provoque, en dehors de toute action mécanique.

Dans toutes les cavités viscérales, l'agent de distension agit à la fois et ir la paroi et sur le contenu ; si la paroi supporte l'effort excentrique, I contenu est soumis à une contre-pression variable, précisément avec le egré d'extensibilité de la paroi cavitaire. Voilà pourquoi des épanchements 'abondance considérable et des tumeurs d'énorme volume ne déterminent nrfois que des accidents médiocres de compression : la distension porte Mit entière sur la paroi, qui cède.

C'est pour cela encore que, dans la boîte crânienne, au moins chez 'adulte, le contenu, l'encéphale, supporte, si je puis dire, tout le poids la corps étranger; l'effet utile de la distension étant nul, sur la paroi inextensible de la cavité, la contre-pression totalise l'action mécanique, en quelque sorte : il y a seulement compression. S'il arrive que certains néoplasmes endocrâniens, que les fongus de la dure-mère, par exemple, perforent la voûte osseuse, l'accident ne reconnaît souvent pas, à proprement parler, une origine mécanique : l'extension de la tumeur aux os du eràne est la principale cause à incriminer. Pourtant, dans certains cas, la foûte est indemne de toute propagation néoplasique ; la perte de substance est régulière, c plus ou moins arrondie, offrant quelquefois à son contour ties inégalités, mais sans traces de nécrose ou de carie » . Elle succède à un trmil de lente résorption, qui dérive, sans doute, de la pression locale prolongée, exercée par la tumeur.

Chez l'enfant, avant la soudure des différentes pièces crâniennes, la listension peut les disjoindre, en écartant largement les fissures. Pareil ait se constate dans l'hydrocéphalie, et le crâne peut atteindre, alors, des limensions colossales ; celui d'un hydrocéphale, mort à seize mois, et dont arle Franck, mesurait 1 m. 40 de circonférence. Ne sait-on pas aussi que s os de la voûte restent, chez ces hydrocéphales, amincis, membraneux, iDsparents, et que leur développement est complètement vicié?

Les parois des réservoirs muqueux subissent, sous l'influence de la ^tension lente, des altérations de même ordre. La encore, Tamincisseent et l'atrophie des tuniques musculaires, l'amincissement des muqueuses la régression, au moins partielle, de leurs organes glandulaires, sont observation courante. Là aussi, la dilatation est susceptible d'acquérir u à peu, parce long travail, que les processus expérimentaux ne sauraient produire fidèlement, des proportions inattendues. Des exemples en sont es partout, pour la vessie, pour la vésicule biliaire, pour la trompe pme. On ne saurait ranger tels qn(>ls tous ces laits au passif de la distenin simple, telle que nous cherchons à en dégaj^'er les caractères précis.

Suivant le mode et rnbondance des différentes sécrétions, d'une pvt, et suivant le degré d'obstruction des voies de décharge, la distension scn plus ou moins considérable et plus ou moins rapide, quelquefois intanâtente. De plus, la stagnation des liquides organiques s'accompagne presqœ toujours de certaines altérations, chimiques ou infectieuses, qui sont de nature à « attaquer » la paroi. Enfin, dans la réalité, ces rétentions pr»> longées succèdent à certaines lésions morbides, qui, elles aussi, retentissent sur la paroi, modifient sa structure normale et afiEaûblissent m résistance physiologique.

Cela revient à dire que les effets purement mécaniques de la distensioB simple ne s'observent presque jamais seuls, en dehors des conditions expérimentales. Les ruptures spontanées sont rares ; elles supposent presque toujours un état pathologique antérieur du réservoir qui se crève, nue altération, un travail d'érosion progressive depuis longtemps commencé. L'urèthre qui se rompt derrière un rétrécissement, au niveau de la dihtation rétro-bulbaire, est déjà le siège d'une perte de substance profonde, comme l'a montré Voillemier.

Les mêmes réflexions s'appliquent aux ruptures dites spontanées de h vessie, qui sont d'ailleurs exceptionnelles. M. Ullmann (') en a rémii 8 cas, en 1887; de ses expériences sur des vessies saines, il résulte que le degré de réplétion, nécessaire pour produire la rupture, est essentiellement variable : la quantité de liquidée injecter varie de 360 centiroètrei cubes à 5 litres ('). Presque toujours, en clinique, il s'agissait de vessies depuis longtemps malades : ainsi en était-il dans les trois cas rapportéspar Thompson; dans celui de Call('), où une rétention complète, chez unîieux rétréci, fut suivie d'une rupture de la cloison recto-vésicale. Linn et Moreau en ont observé deux autres, pendant la grossesse; enfin Rivington(^) a publié un exemple de rupture spontanée de la vessie, due à une rétention d'origine hystérique. Dans ces trois derniers faits, l'action propre de la distension est beaucoup moins discutable : ils se rapprochent des observations expérimentales de Quinquaud. Sur des chiens auxquels il avait lié l'urèthre, il vit la vessie se rompre au bout de trois jours de rétention. — Or, en pareille occurrence, le siège de la rupture est presque toujours le même : c'est en arrière et en bas qu'on la rencontre, et souvent

(*] ULLVA!ni, Ueber durch Fûllung erzeugte Blasenrnptnr. Wiener med, Woeh., i^* n" 23-25.

(*) Ce sont deux termes extrêmes. La quantité de liquide susceptible de produire, par i^e^ tion forcée, la rupture do la Tessie Tarie, en réalité, beaucoup moins : Boiulet (Thèse dod., 1885), indique une moyenne de 1300 gr* ; Dcciiatelbt (Thèse doct., 1886), trouve 1180 gr.: P. Delbet (Annales génito-urinaires, 1892), de liOO à 2200 gr. — La preêeion inlrtL'9iiktk est beaucoup plus importante, sous ce rapport, que la quantité même du liquide injecte : DrciiATF.LET a produit la rupture avec une pression minima de 125 cent, d'eau ; deux fois avec SD^: une fois avec 235 ; on conçoit que, pour une même quantité de liquide injecté, la preisioa tfA très variable, suivant Tctat et les réactions de la paroi vésicale. (Voy. Gesoutilu, La tilité du muscle vésical. Thèse 1894.)

(^) Call, a case of rupture of the bladder, The Lancet^ 10 déc. 1881.

(*) RivracTo.N, The Lamcl, 188'2-83, II, p. 103.

a lone sous-péritonéale (Houel), en d'autres termes, au niveau du od, de la région la plus extensible, et aussi la plus souvent malade de

vent aussi, la rupture dite spontanée, et cela est vrai pour tous les oirs dont nous parlons, procède, en réalité, d'un traumatisme, itisme minime, quelquefois, mais suffisant à provoquer l'éclatement cavité distendue, ou encore d'une brusque contraction musculaire, uscles abdominaux sont susceptibles d'exercer, de la sorte, un vériïhoc à la surface du globe vésical, et ce traumatisme physiologique ut encore le nombre des ruptures par distension simple (').

[{ue nous venons de dire des réservoirs devrait se répéter pour les it$ organiques. Ici encore, la dilatation lente peut atteindre des "tions que ne permettraient pas de prévoir les limites de la dilatabiiisque, expérimentale. M. le professeur Guyon (') en fournit, pour ire, un exemple de grand intérêt : sur un malade, qui avait longporté, au milieu de la région pénienne, un calcul, et qui succomba î jours après son extraction, voici quelles étaient les dimensions du le l'urèthre :

(jrconfércucc Diamètre eo mm. en nom.

Au milieu de la région péuieime 20 6,5

A*4 centimètres eo avant du bulbe 58 i0,6

A 2 centimètres en avant du bulbo 38 12,5

Au niveau du bulbe 40 12,6

Portion membraneuse 35 11,6

Base de la prostate 26 8,6

Portion prostatique de Turèthre 35 11,6

Col de la vessie 42 13,0

st bon de remarquer qull s'ugit ici d'un conduit de paroi très nte, et par la texture de sa muqueuse et de ses tuniques plus externes, les gaines multiples dont il est enveloppé. On conçoit que la lion soit autrement considérable, dans les canaux de paroi mince, utenue, ou entièrement libre sur son pourtour, comme l'intestin, liage (poches œsophagiennes), le rectum (poches rectales au-dessus ains rétrécissements, le canal cholédoque (^), etc.).

iprèfl les expériences d'Ullmann, la prcâciice du ballon rectal prédispose aux ruptures oi vésicale postérieure (intra-péritonéalcs). — I^ dirchirure est ordinairement linéaire idinale, rarement transversale ; il est exccplioniicl qu'elle présente la forme d'une vérité de substance. Elle est toujours plus étendue, cl de beaucoup, sur la face péritororgane que sur sa face interne.

le est, sans doute, la ]>athopfénie drs ruptures vésicales qui ont été observées an début liésie générale, au cours de la période d'excitation (Voy. K. Gruse, The Médical Record ^ 2, vol. VI, et GooLEY, ibidem, 1872, vol. VU, p. 457. — - Gités par Podsson). os. Leçons sur les maladies des organes génito-urinaires, p. 083. on malade atteint d'ictère chronique (cancer de la tête du pancréas], auquel nous itiqné, en 1803, à THôtel-Dieu, la cholécyslentérostomie, le vésicule biliaire était de is monstrueuses et remplissait le flanc, et le diamètre du canal cholédoque était snpcdui des deux pouces accolés.

ATBOLOGIE G^élULI. — 1. 58

594 LES AGENTS NÉCAMQUES.

La perforation spontanée s'observe encore dans ces faits, mais presque toujours elle est d'origine ulcéreuse, elle représente le dernier terme d n long travail de distension, et le processus mécanique, Teffort excentnqw exercé parle contenu, n'y prennent qu'une part secondaire. A Tcesc^diage, les diverticules par propulsion, qu'on a longtemps attribués à une distenra du conduit, en un point de moindre résistance, semblent relever \m plutôt d'une anomalie congénitale; toujours est-il que, dans ce ooutd exemple, une pathogénie exclusivement mécanique n'est nullement adiiii»> sible.

Telle est d'ailleurs la conclusion qui se dégage de toute cette étude, et qui montre, une fois de plus, que les théories mécanicistes, appliquées au corps humain, et au corps humain vivant, sont toujours courtes et incomplètes. La démonstration s'achèvera par l'analyse de la dîsteosiott des membranes et des organes longs.

II. Membranes. — La peau et les muqueuses, les séreuses, les lamei musculaires, les aponévroses rentrent dans ce groupe; l'observation jcNU^ nalière révèle les diverses variétés de lésions qu'elles subissent, du bà de la distension, brusque ou prolongée, mais l'étude expérimentale n'en a été que rarement faite.

Une fois de plus, il faut tenir compte non seulement du mode de b distension, mais de la surface d'application ; l'effort excentrique, portiot sur une zone étroite, agit tout autrement qu'une distension en masse, qui soulève et refoule un large surtout membraneux. L'analyse des conditions de résistance des membranes isolées ne fournira jamais qu'une conception insuffisante de la réalité : leurs connexions, leurs adhérences profonde! compliquent singulièrement la teneur du problème.

Dans certaines luxations, celles de l'astragale, par exemple, dans certaines fractures à grand chevauchement, la peau s'éraille et se déchire; d'ordinaire, le mécanisme est complexe, les irrégularités du fragment dépbré en font un véritable agent de section. Nous verrons bientôt, lors d'arrachement des membres, la peau s'étirer et se rompre la première, puis se rétracter très loin et très haut, dépouillant une large surface : raccidcnl est survenu parfois au cours de certaines manœuvres chirurgicales, et Malgaigne rapporte un fait où la peau se déchira circulairement au-dessoQS du coude, pendant une réduction de force, et découvrit tout l'avant-braSt en se retournant comme un gant.

Longtemps, la doctrine de la rupture brusque des aponévroses, sous b pression des muscles contractés, a servi de paûiogénie classique à la hernie musculaire. Le corps charnu distend sa gaine et la fait éclater; il fait hernie par la brèche : la théorie était fort simple et, en apparence, de compréhension facile. Elle n'a pas résisté à l'analyse. M. le professeur Fane beuf (*) a bien montré que, même contracté, le muscle n'exerce jamais de

(>) Fârabbci, BM. Soc. de chirurgie, 1881, p. 93 ei 145.

ission sur les parois de sa loge aponévrotique. Par la contraction, il ne issit pas, il change de forme, et sa gaine s'y prête : elle tire à elle « la iverture >, c'est-à-dire le manchon fibreux du muscle antagoniste, et \ muscles voisins, et suffit ainsi à jouer son rôle d'enveloppe, quelles s soient les variations de son contenu. Du reste, une bonne partie des îudo-bernies doivent, en réalité, rentrer dans le cadre des ruptures, us allons voir que la distension prolongée peut devenir le point de part de hernies vraies.

Ce second type de distension provoque, dans tous les tissus menibraox, des lésions de même ordre que celles que nous décrivions plus ut : amincissement, atrophie des papilles, des glandes, des couches iisculaires, des éléments élastiques, état fascicule des lames fibreuses. !S grosses tumeurs, bien encapsulées, et qui n'agissent que par leur »lume, permettent de suivre aisément toutes les phases du processus, ir la peau ou sur les muqueuses. Un fait constant, c'est la dilatation des stits systèmes vasculaires, artériels et surtout veineux, endo et sousermiques : dès que la distension devient considérable, on voit se dessiner fleur de peau ces arabesques vasculaires, ces étoiles à rayons courbes, ortes de vasavorticosa, que les meilleures injections ne dévoilent jamais ussi finement; un peu plus tard, quand la pression est plus forte encore

sa face profonde, la membrane devient lisse, pâle, quelquefois d'une einte rougeâtre uniforme, indice certain d'une prochaine éraillure.

A la suite de ces distensions prolongées, la membrane, et je parle mrtout de la peau, la plus résistante et la plus élastique de toutes, ne tprend que partiellement ses caractères primitifs; si sa limite d'extensi- )ilité n'a pas été dépassée, et si la longue durée de l'effort n'a pas déterniné la complète atrophie de ses éléments élastiques, elle revient peu à )ea sur elle-même : et cette Involution, si je puis dire, exige toujours un wtain temps. Ainsi en est-il après la grossesse, par exemple. Celte rélracilité conservée explique un fait d'observation courante, à la suite de 'ablation des grosses tumeurs de Tabdomen, des énormes kystes de *oiaire, par exemple; sur le ventre distendu, et de volume parfois monsnieux, U faut pratiquer une longue incision médiane, de l'ombilic au Nibis, qui mesure 25, 30, 35 centimètres quelquefois; deux mois, rois mois après, la cicatrice est devenue toute petite, elle n'a que 10 ou 15 centimètres de long, et l'opérée s'en étonne.

Pourtant la distension prolongée laisse toujours derrière elle des stigoates, et des stigmates indélébiles : des plis, des vergetures, des taches Mgmentaires souvent. Les vergetures, sortes de cicatrices intra-dermiques, lignent des éraillures interstitielles de la membrane; à la paroi abdo- ■ûnale antérieure, aux cuisses, elles accusent une grossesse antérieure, iiDe tumeur, une adipose qui a disparu ; au thorax, elles peuvent être 'indice d'une pleurésie antérieure, comme l'a montré Gilbert. Les taches pigmentaires procèdent sans doute d'un mécanisme analogue : elles se déTeloppent au niveau des éraillures de la couche de Halpighi, et par le

fait des altérations trophiques de Tépiderme qui leur succèdent. On les retrouve souvent à la peau de l'abdomen.

La dissociation des faisceaux fibreux et l'élargissement de leun maillo constituent les principaux effets de la distension des aponéyroses; noii n'aurons qu'à citer la ligne blanche. De là un danger : la hernie da organes sous-jacents ; l'enveloppe fibreuse ne saurait plus remplir son rék d'exacte contention; la voie est libre, au niveau des zones de moindre résistance ainsi créées. Encore faut-il qu'une pression suffisante, qn'ui effort interviennent, pour chasser l'organe hors de sa loge fenétrée. L'observation est courante, pour les aponévroses de l'abdomen, pour la ligne blanche, et l'on sait quelle est, dans cette région, l'influence de la distenam abdominale, des grossesses, en particulier, sur le développement des honnies. On a soutenu que l'usure lente des aponévroses était un des fadeun principaux de la véritable hernie musculaire ; la gaine s'amineit et l'é* raille, sous les frottements répétés d'un muscle trop volumineux, qui ot - « à plein » dans sa loge; telle est, du moins, la théorie invoquée pr Dupuytren, FoUin, et plus récemment exposée par Guinard(*).

111. Organes longs. — Les uns sont pleins; les nerfs, les muscles, les tendons, les ligaments; les autres, creux et tubulaires, les vaisseaux sidguins et lymphatiques. Aucun d'eux n'est homogène; leurs parties coostituantes sont d'extensibilité, d'élasticité, de résistance différentes, d'oè l'ordinaire irrégularité des ruptures.

II est important d'étudier, pour chacun d'eux : 1* leur degré (Textenti^ bilité; 2° leur limite de rupture^ autrement dit, le poids nécessaire pour les rompre ; 3^ leurs points de rupture^ et le type anatomique de ces soin* tions de continuité par arrachement. Ces notions trouvent, comme nous le verrons, de nombreuses applications pratiques.

Le problème, ainsi posé, a donné lieu à de sérieuses études. Pour les nerfs, en particulier, la méthode de l'élongation leur assurait un regûn d'actualité.

Sous la traction, les nerfs périphériques s'allongent beaucoup plus quoo ne le croirait. M. Tillaux a vu le médian et le cubital s'étirer, sur 1^ cadavre, de 15 à 20 centimètres, avant de se rompre; mais l'allongemenif porté à ces limites, ne va pas sans des lésions interstitielles graves, et 1^ nerf ne reprend plus ses dimensions premières. H y a un degré d'extensibilité qu'on pourrait appeler normale, et qui n'est que la mise enjeu de^ propriétés élastiques du cordon nerveux : Assaky (*) s'est efforcé de 1^ déterminer, et il a démontré, par une série de 28 expériences cada^^ riques, qu'il était, en réalité, assez étendu, et notablement plus consid^ rable, sur le bout central que sur le bout périphérique; la difiérence» ajoute-t-il, c est sans doute en rapport avec le mode de ramescence des

Cl (iuiSARD, Hernie musculaire. Gaz. fiebdomadaire^ 1888. (*) AMAiTf De la suture des nerfs à distance. Thiêe doei,t 1880.

cordons nerveux périphériques, les branches collatérales représentant autant de points d'arrêt > .

n existe donc un premier type de lésion anatomiquc qui peut prendre le nom de distension simple. En réalité, bien que le nerf, à Tœil nu, paraisse intact. Ton retrouve toujours, à un examen plus précis, quelques déchirures partielles de la gaine, quelques ruptures vasculaires interstitielles; les tubes nerveux peuvent rester indemnes, et, dans leurs expériences, fiOf . Bfarchand et Terrillon ont montré que le bout périphérique, après une simple élongation au doigt, ne renferme pas de fibres dégénérées. En pareil cas, l'engourdissement de la sensibilité et du mouvement dore peu. Biais il est bien probable qu'en pratique, dans la majorité des bits, il se produit, dans l'épaisseur du cordon nerveux, des ruptures tabulaires disséminées et plus ou moins nombreuses.

D'après Weir Mitchell, quand le nerf a subi un allongement d'un

ûxièmede sa longueur, il perd son excitabilité directe et réflexe; mais

l'électricité provoque encore des contractions musculaires, et l'excitabilité

électrique ne disparait qu'après un allongement porté au quart des dimen-

ùons primitives. On ne saurait nier que de pareilles mensurations soient

bien difficiles à établir; elles n'en apportent pas moins, dans leur teneur

générale, une nouvelle preuve de la remarquable extensibilité des nerfs

péri[^riques.

Très extensibles, ils sont aussi très résistants, et la plus banale expérience cadavérique en témoigne. Tirez sur le sciatique dénudé, sur le médian, et vous soulèverez le corps tout entier, avant de le rompre. M.Tillaux(') a donné le chiffre de 54 à 58 kilogrammes comme le poids nécessaire à la rupture du sciatique, de 20 à 25 kilogrammes comme le poids nécessaire à celle du médian et du cubital. Les évaluations de TrombeUa(*), qui portent sur la plupart des nerfs périphériques, n'ont pas perdu de leur intérêt. Voici, d'après lui, la liste des poids de rupture :

Kilogrammes.

Nerf sciatique 8i

— crural 38

— médian 38,187

— radial 27,750

— cubital 26,5

Plexus branchial dans Taiss^^Ii' 1 7 à 37

— poplité 52

Branche sus-orbitaire 2,720

— sous-orbitaire 5,477

— mentonnière . 2,492

5' branche cervicale 2i ,820

8* — et !'• dorsale 20,460

(*] Touux, Des affeclioos chirurgicales des nerfs. Th. ttagrég., 1866.

(^ TioncTTA, SpIIo stiremeqto doi nerri, sttidi [xithologici e clinici. Messine, 1880.

598 LES AGENTS HËUMQtGS.

Ces chilTies n'ont rien «l'absolu, et, pour )e même nerf, les po qués par les divers expérimentateurs ne coiicoitlent pas toujonr des conditions de résistance individuelles, et, en clinique, dea ec pathologiques, qu'on ne saurait oublier.

La solution de continuité affecte de préférence certains p

cordon : les points d'arrêt et de réflexion. C'est au sortir dii

dans l'échancrure, que le xciatique se roni|

souvent; le médian, au-dessous du pli de

le cubital, au-dessous de la gouttière r^tr

ehléenne; les zones d'émergence des brand

(érales. In traversée des anneaux fibreux. Il

d'inflexion autour du squelette, représente)

de sièges d'élection. Enfin les racines elle

peuvent être déchirées ou « déracinées >, A

plantation médullaire, comme Flaubert l'i

dans ce fait malbeureux et célèbre. Dans

tious, dans les manœuvres de force appliq

réductions, le mécanisme des lésions nervi

complexe : la contusion et l'écrasement se co

à la distension, elle-même presque toujours

Quand le nerf se rompt, les tubes na

déchirent les premiers, le névrilème se laî«

et s'efflle, comme l'adventice d'un vaisse

fois rompu, il se rétracte, souvent à longue i

et la figure ci-contre, due à M. le professf

beuf, fournit un curieux exemple de cette

lité : il s'agit d'une invagination à trois i

du nerf médian dans sa gaine, après arrache

Nous ne saurions insister sur les accidei

i""^ù''i°e''d"ur»n''H^ii^ lionncls qui succèdent à ces arrachoments :

inoni (KaraiB>ut). (ion complète des fonctions du conducteur

^'n'^lli^^ani^b'nihiir ^" ""* '*'' conséquencc nécessaii-c. Pourtant,

-- s, inriitinsiifin, — esl ici plus grave et l'avenir plus sombre en

L, ..11. at.Ta«. ^^^^ j^,^ simples sections nerveuses, et vo

quoi : /cN ruptures interstitielles s'étpndent bien au delà, bien a

du niveau d'arrachement, souvent jusqu'aux racines, jusqu'à la

les phénomènes de stupeur locale, de shock, sont donc bcauc

marqués, la réparation anatomique ou les suppléances plus i

les complications névritiques et la myélite -ascendante plus v

redouter.

A la distension lente, nu contact de grosses tumeurs, etc., opposent une résistance très accusée; il semble qu'il se prodt longue, une sorte d'accoutumance de la fibre nerveuse, qui, nouvel état, n'en continue pas moins son rôle de transmission faut-il qu'il s'iigisse d'une distension simple, et que le néoplasm

le nerf, sans Tentourer ni l'envahir. Des ganglions squirrheux, de médiocre volume, suffisent parfois à paralyser le membre supérieur.

Les ruptures des muscles et des tendons, qui constituent avec eux un système commun, supposent un mécanisme tout différent de celui des ruptures nerveuses ou des ruptures vasculaires; ici un agent nouveau entre en ligne : la contraction musculaire et ses anomalies.

Sans doute, les muscles peuvent être arrachés comme les organes longs, inertes, et céder à rallongement forcé; le fait, en pratique, est exceptionnel. Bichat et Delpech avaient invoqué tour à tour cet allongement forcé, dans la pathogénie des ruptures : c'étaient les muscles antagonistes, qui, dans une contraction violente, distendaient et arrachaient leur antagoniste. Théorie étrange, qui ne résiste pas aux moindres recherches précises. Pour rompre un muscle, même sur le cadavre, pour rompre le biceps brachial, par exemple, il faut une traction minima de 30 à 36 kilogrammes, comme l'ont montré les expériences de Sallefranque(^); or, le muscle vivant est au moins dix fois plus résistant que le muscle pris Tingt-quatre heures après la mort; à l'état de contraction ou actionné par rélectricité, il le devient plus encore. Quelle que soit la laxité de certaines articulations, elles ne sauraient se prêter à un pareil allongement des muscles voisins.

La vérité est tout autre : le muscle se brise lui-même, par sa propre wtdToction. Il n'est pas douteux que pareil accident ne saurait se produire eu dehors de l'une ou l'autre des deux conditions* que voici : 1° anomalie dans l'intensité, la coordination, le sens de la contraction musculaire; 2* anomalie dans la résistance au mouvement; les deux éventualités se trouvent souvent combinées, et les données étiologiques en témoignent. C'est pendant un violent effort pour soulever un fardeau que le biceps se rompt ; pendant un effort pour reprendre l'équilibre, pour soulever le corps tout entier, dans le saut, par exemple, pour se mettre en selle ou s'y maintenir, que l'on voit survenir les ruptures du grand droit de l'abdomen, du droit antérieur de la cuisse, des jumeaux, des adducteurs. «Les ruptures musculaires, écrivent Charvot et Couillaud(*), se produisent presque toujours à l'occasion des mêmes mouvements forcés. A chacune de ces manœuvres de force correspond la lésion du même muscle, rompu presque toujours au même point. »

AFétat normal, le sens musculaire sert de régulateur à la contraction; il la maintient, si l'on peut dire, dans de sages limites. Il est telles circonstances, physiologiques ou morbides, où il cesse d'être entendu; le muscle entre en lutte, brusquement, avec une résistance supérieure à la résistance propre de son tissu contracté, et il cède et se brise. Ou bien encore, sous

n SiLLErRAifQins, De la rupture sous-cutance du bicops brachial, d'origine traumntique. TièKcfoc/., 1887.

(') CiiKTOT et CoCTLLACD, Étude clini()uc sur les ruptures musculaires ches les cavaliers. ^f9w de chirurgie, 1887

cm LES AfrENTS MÉCANIQI ES.

les mêmes influences, tout le système des synergies est détruit; lemadi se contracte, seul de son groupe, sans attendre le concours des corps charnus qui sont appareillés avec lui, ou encore tel ou td de faisceaux se contracte isolément. On conçoit que, dans chacune de éventualités, il se trouve en état d'infériorité. Si la substance chanme dégénérée, et Roth (de Moscou) (*) a démontré que la fatigue seule fisait à Taltérer, l'accident sera naturellement beaucoup plus fadb produire.

Or, de ces contractions anormales, peut dériver toute une série lésions, dont le mécanisme commun est, en somme, la distension;

voici :

V Ruptures interstitielles ou incomplètes du corps charnu;

2** Ruptures complètes du corps charnu ;

5** Hupiures musculo'tendineuses;

4® Ruptures du tendon ;

5"* Arrachement du tendon, à sa surface d'implantation ossemâ

6® Arrachement de la surface osseuse ou de l'apophyse d'inserti^jj

7** Fracture par contraction musculaire.

Les ruptures interstitielles et incomplètes sont la meilleure stration de ces contractions incoordonnées, asjnergiques, doi^ parlions. Leur fréquence est, sans doute, plus grande encore qu'oooe pense; et, à part le lumbago, certaines formes de torticolis, etc., de douleurs locales, succédant à de faux mouvements, à des en des efforts, ne reconn'aissent probablement pas d'autre pathogénie, sait que la solution de continuité incomplète peut avoir un siège ina dans l'épaisseur du muscle, et donne lieu à des signes physiques tibles d'égarer le diagnostic ; qu'elle peut occuper, par exemple, b profonde du biceps, laissant intacte sa masse principale.

De fait, c'est dans la zone musculo-tendineuse, dans la zone de tration réciproque du muscle et du tendon, que la rupture a lieu le souvent. Sédillot ne voyait-il pas là un véritable décollement; et? ne soutenait-il pas que le cône plein tendineux s'arrache du cône musculaire, comme une épée à moitié tirée du fourreau? Sans trop de valeur à des comparaisons que la réalité ne justifie pas le siège d'élection de la rupture n'en reste pas moins.

Siège d'élection, mais non localisation constante : rarrachement souvent sur le corps charnu lui-même, et là aussi, en des points toujours les mêmes, dans la région sous-ombilicale, sur le grand drnt l'abdomen, à la partie moyenne, sur le biceps, etc.

Pourquoi, à la suite d'une action mécanique en somme toute « blable, la brisure intéresse-t-elle tantôt le muscle, tantôt le tendon, l'os lui-même? Cela tient, sans doute, d'abord aux conditions variakhl de résistance comparée des trois éléments. Certains muscles se rrnnpni

(*) Voy. Gazette heM,, 1882, p. i80.

plus rarement que leur tendoUt le triceps crural, par exemple. l'a pu rassembler que 6 cas de ruptures du muscle triceps, alors aillait 36 faits de ruptures du tendon rotulien. La direction du cotps charnu, l'épaisseur du tendon, la structure variable de la zone d'insertion, fournissent une explication suffisante de ces ; anomalies; l'étude de chaque cas particulier permettrait de s'en npte.

saurait non plus négliger la direction du mouvement brusque, it c vulnérant », et l'intensité de la résistance qu'il rencontre, a étudié expérimentalement l'énorme puissance des gros tendons )s ligaments, on ne s'étonne guère de les voir arracher leur attad^e; on s'étonne davantage qu'ils puissent eux-mêmes se ja traction dans l'axe de leurs fibres leur permet de lutter, te sorte, avec toutes leurs forces combinées : Malgaigne avait até que, chez le lapin, ils résistent à des poids de 40 à 45 kilochez l'homme, la résistance, pour chacun d'entre eux, est bien I au poids du corps.

ms la réalité, la distension est loin d'être toujours une distenl'axe, une élongation vraie; elle est souvent oblique^ et les lu tendon ou du ligament n'entrent pas tous en jeu : ainsi s'exes ruptures incomplètes, dans les entorses, par exemple. Enfin, les difiërences d'épaisseur, de forme, de cohésion, donnent la siège d'élection des ruptures par contraction musculaire, dites (.

. organes longs tubulés, les vaisseaux et certains conduits glanes différences de résistance des tuniques successives impriment •es des caractères particuliers.

ques moyenne et interne des artères se brisent les premières et evillent comme sous la striction du fil à ligature; la tunique tire et s'allonge en fuseau, et ne cède que beaucoup plus tard : K)ur l'artère arrachée, un procédé d'oblitération spontanée, qui i rareté des hémorrhagies, au moins immédiates, dans les plaies ement. On aurait tort pourtant de tenir pour constante cette procédant du type même de la blessure; elle s'observe à la longations proprement dites, des arrachements réguliers, expéen quelque sorte : les traumatismes ne sont jamais aussi ; nous avons eu déjà l'occasion de noter que le mécanisme est lent unique.

ise (') a montré, sur le cadavre, que les lésions de la distension

le sont pas absolument calquées sur celles des artères, et cela,

paisseur et à la texture différentes de leur paroi. Les tuniques

moyenne se rompent au même niveau, mais ne se recroque-

Thiie doct., 1884.

Des plaies des veines. ThHr d'agrég.^ 1872.

602 LES AGENTS NÉGAMQUES.

villent pas; l'externe s'étire» mais beaucoup moins que Fadi riclle, et» une fois rompue h son tour, elle ne déborde gui autres que de 2 ou 3 millimètres. L'hémorrhagie Teineu presque toujours à craindre, et ce que l'on voit quelquefois i'énuclfcition des grosses tumeurs du cou, par exemple, en tén samment. Rappelons, en passant, l'arrachement des collatérale à leur implantation sur leur tronc d'origine, que M. Verne longtemps signalé (*)

Des faits analogues se reproduisent à la suite de rarrac conduits organiques; là encore, suivant son degré de laxité et profonde, la tunique externe s'étire plus ou moins et jou limites variables, ce rôle d'oblitération temporaire dont noi Nous ne saurions entrer dans des détails ; les faits bien étudié d'ailleurs. Citons cependant les arrachements du cordon < déférent, qui ont été quelquefois observés.

Ce que nous venons de dire du type différent des lésions pa dans les différents tissus sufGt à rendre compte de ce qu'on c les arrachements des membres ou des segments de membn grâce à -son extensibilité, semble céder la dernière; les ligan laires, grâce à leur résistance, ne se rompent sussi qu'au secousses ; les tendons se brisent bien au-dessus du plan de et l'on trouve quelquefois des bouts tendineux de 20 à 30 < appendus au segment arraché; les artères s'effilent, suivant le que nous décrivions tout à l'heure ; les nerfs se déchirent, eu: haut, et l'existence de ces désordres haut situés, lointains sèment l'un des éléments principaux de gravité des plaies parai