CHAPITRE IV

Les agents mécaniques qui procèdent par piqàre ou par pour caractéristique de n'onti'cr en conflit avec les tissus (j surface très étroite, ce qui restreint, dans une mesure cons résistance qui leur est opposée. La surface de conflit est linéaii gueur variable dans les sections; elle tend à être punctifon piqûres. I^s deux variétés d'agent* peuvent pénétrer par poids, si leur arête est assez tranchante, ou leur pointe asse:

(*) Les m^mes faits s'obsrrvont dans roxlirpationdesturoeun ganglionnaires d •elle, de l'aine.

sont le plus souvent animés d'une certaine force vive, et produisent, à kor point de pénétration, un véritable choc.

Aussi les piqûres se rencontrent-elles assez rarement à l'état de

lésions élémentaires, si je puis dire ; elles sont d'ordinaire combinées à

un certain degré de contusion ou de section.

n suffit d'ailleurs, pour s'en rendre compte, de rappeler les agents les phis ordinaires de ces sortes de plaies. Les armes blanches, depuis l'épée de combat jusqu'au couteau, presque toutes aplaties ou triangulaires, effilées à leur extrémité et s'élargissant jusqu'à la poignée, pénètrent en pi([uant et progressent en coupant, dans l'épaisseur des tissus. Souvent même, le mouvement qui leur est imprimé accroît encore la section profonde. L'assassin qui relève violemment le manche de son poignard, aTant de l'arracher, sait bien qu'il aggrave ainsi la blessure et la rend presque fatalement mortelle. Un douloureux exemple nous en était donné récemment.

Les aiguilles, les poinçons, les divers instruments de chirurgie (trocarts, aiguilles à acupuncture, etc.), créent une variété de piqûres, plus nettes, plus simples, plus bénignes, sauf quelques localisations exceptionnelles. Enfin, il est certains agents intérieurs, tels que les esquilles, les corps étrangers en voie de migration, etc., qui peuvent provoquer aussi pareilles lésions.

n est bien certain que la vulnérabilité des difl'érents tissus aux piqûres varie avec leur cohésion et leur dureté; que, d'autre part, leur élasticité variable leur permet d'oblitérer plus ou moins vite et plus ou moins complètement le trajet creusé par la piqûre. Pour l'étude générale du mécanisme et des lésions, il y a surtout lieu de distinguer les piqûres étroites et les piqûres larges.

Piqûres étroites. — Elles peuvent n'intéresser que les tissus compacts, ou pénétrer dans une cavité, cavité splanchnique ou viscérale, vaisseaux ou conduits organiques. Certaines d'entre elles, par leur siège même, acquièrent une gravité toute spéciale.

La pi(|ûre étroite d'une membrane, de la peau, des couches souscutanées, d'un muscle, d'un tendon, n'est suivie, d'ordinaire, que d'un très minime écoulement sanguin, quelquefois même nul; elle se ferme d'elle-même, au moins dans l'épaisseur des tissus élastiques, comme la peau, ou bien un caillot filiforme remplit le trajet et l'oblitère.

Exceptionnellement, l'agent traumatique, ayant traversé un vaisseau ou un nerf de quelque grosseur, provoque une réaction et des phénomènes plus marqués. D'ordinaire (je parle, bien entendu, des piqûres non septiques) la réparation no tarde pas a être complète ; pourtant un petit point cicatriciel, qui se détache en blanc sur la peau, un petit trajet fibreux, dans les tissus profonds, l'un vl l'autre bientôt méconnaissables, démontrent bien quil n'y a pas simple dissociation, mais solution de continuité proprement dite.

604 LES ÂGË?iTS MËGANIQUES.

Assez souvent» un petit nodus, un épaississement circoDscrît, qui le résorbe plus ou moins vite, témoignent de ce travail de cicalrisitioD : tiosi en est-il au niveau des tendons, des os, etc.

Il est probable que le fait témoigne le plus souvent de la présence Sm corps étranger, si minime soit-il, dans l'épaisseur du tissu atteiM; m sait que très souvent la pointe fine des instruments piquants se brise d reste incluse, et que la recherche en est presque toujours très laborieuse. En thèse générale, et je signale en passant ce point de pratique, on peil dire que le meilleur procédé, pour la découverte de ces débris perdu, consiste à tendre autant que possible les parties molles qui les recréât: de la sorte, on les redresse, on les immobilise, et on les fait saillir. M. Moulonguet(') a préconisé cette pratique, pour les corps étraogen implantés dans les tendons de la main ; dans un fait rapporté par M. Fmçois Franck(') , une aiguille enfoncée dans le nerf cubital provoquait des crises de contracture, dans la main et l'avant-bras, tout en ne se révébot, à Texamen, par aucun stigmLte, aucune aspérité; M. Franck renvens fortement le poignet, et, en suivant au doigt la surface du nerf, il découvrit une petite pointe saillante : c'était l'aiguille; elle fut extraite, et to» les accidents cessèrent.

La piqûre étroite d'un parenchyme est assez souvent suivie d'une hémorrhagie un peu plus considérable, mais qui s'arrête bientôt et m présente d'ordinaire aucune gravité. Le rein, par exemple, saigne qud* quefois d'une façon assez notable, mais la compression suffit toujours, et vite, à faire l'hémostase; Tuffier et son élève Robineau-Duclos (') ont bien mis ce fait en lumière, pour les piqûres exploratrices du rein. Ceci s'spplique au foie, à la rate, au poumon, au cerveau lui-même, au moins daa< ses zones neutres; l'acupuncture, bien faite, est inoffensive, et l'expérieDCf clinique journalière le démontre suffisamment, et cela est vrai, non 8eul^ mont des aiguilles filiformes, comme celle de la seringue de Pravaz, mais encore des aiguilles tubulées ou des trocarts de petit calibre. Il est certain que, plus l'instrument devient gros, plus l'oblitération spontanée du trajet devient mécaniquement difficile ; si un vaisseau volumineux a été intéressé dans la profondeur, l'hémorrhagie est à craindre. L'état du parenchyme joue un grand rôle, comme nous le verrons, dans ce mécanisme dedca* trisation rapide; les tissus malades s'y prêtent, en général, beaucoup moins.

Ceci se vérifie, en particulier, dans les piqûres des organes creux. Us piqûres de l'intestin, même au trocart, se ferment d'elles-mêmes; la rétractibilité de la paroi et surtout la contraction de la tunique musculaire font disparaître immédiatement la petite solution de continuité. \^ expériences de Jobert l'avaient bien montré. Or, on ne saurait faire fonds de cette propriété de la paroi intestinale saine pour établir la constante

(*] MouLONGUBT, France médicale^ 188S, p. 856.

{*] Voj. Tkipier, art. Nerps. Dict. encyclip. deê «r. médicale»^ S* s., t. XII, p. M

(') RofiiNEAD-DrcLOs, Thèër doct., i89i.

inocuité de l'acupuncture de l'intestin distendu, paralysé, malade, tel tt^on le trouve dans Tocclusioif intestinale; H. Verneuil a attiré l'attenion sur le danger des ponctions de l'intestin, dans la hernie étranglée et ans rétranglement interne.

On peut en dire autant de la vésicule biliaire et de la vessie. Leur paroi sl-elle malade, il est exceptionnel que le trajet d'une piqûre, qui n'est H» réellement capillaire, ne laisse suinter un peu du liquide contenu, loantité infinitésimale peut-être, suffisante pourtant pour créer un foyer l'infection, si le liquide est septique. Les ponctions dites capillaires de a vessie, de ces énormes vessies de prostatiques, atones et flasques, l'échappent pas à ce reproche; si les accidents sont rares, cela prouve simplement l'action d'ordinaire peu nocive de l'urine sur les tissus.

S'agit-il de poches néoforiHées, à contenu liquide, de kystes, de collecions profondes et cavitaires, l'oblitération spontanée de la piqûre, si fine »it-elle, est encore moins certaine, et c'est en ce sens qu'on peut souenir, en présence d'un grand nombre de ces faits, qu'une incision exploratrice est moins dangereuse qu'une ponction.

Pour le cœur, pour les gros vaisseaux, pour les dilatations veineuses ou irtérielles (varices, anévrysmes), le danger devient plus grand encore, dès |ae la piqûre cesse d'avoir le diamètre le plus fin. On ne pense plus, comme les anciens, que toute blessure du cœur soit immédiatement et fatalement mortelle; Sanctorius avait montré déjà l'innocuité de la piqûre hi cœur, chez le lapin, et quelques observations humaines en témoignent igalement. Le trajet se ferme aussitôt, par l'action même de la puissante Duacnlature cardiaque, ou bien un étroit caillot le remplit; il arrive [u'on ait une véritable difficulté à le reconnaître, comme Georg Fischer (*) n rapporte un exemple. D'autre part, l'acupuncture est devenue, entre les nains de quelques médecins, une méthode de traitement des anévrysmes, m particulier de l'anévrysme aortique; on y a introduit de longues liguilles d'or ou de platine, servant à l'électrolyse, des ressorts de nontre, etc., et les accidents ont été rares.

Étant données la texture et l'élasticité plus ou moins altérées d'une mroi vasculaire, il y a, en somme, une limite de grosseur, que les instrunents piquants ne sauraient dépasser, sans créer une solution de contiluité persistante, un orifice qui reste béant, et, par suite, l'hémorrhagie oévi table.

Jusqu'ici, comme on le voit, la piqûre, piqûre étroite ou capillaire, eprésentait une lésion mécanique le plus souvent bénigne. Sans perdre es minimes dimensions, elle peut revêtir, du fait seul de sa localisation, tne gravité particulière et provoquer des phénomènes souvent disproporionnés avec le traumatisme : je veux parler des piqûres des centres nerveux et des nerfs. Il suffit de rappeler la piqûre du bulbe, qui n'est pas

{*] G. FiscHEK, Die Wiindon des Hcrzens und des Hcrzbcutels. Archiv /*. Kliu. Ckir,, Id. IX, i86X, p. 571.

ti06 LES AGENTS MÊOMQUES.

seulement une expérience de laboratoire, mais qui devient quelquefoii une manœuvre criminelle, et un procédé d'assassinat des nouveaiHMi. Les piqûres des nerfs sont fréquemment suivies d'accidents doulouroncf de réactions locales, plus intenses que les sections proprement dites. Ne les a-t-on pas accusées de provoquer le tétanos? Ne sait-on pas» du moim, que la névrite et ses extensions possibles peuvent avoir pour poiiit de départ une simple piqûre, d'apparence toute bénigne, d'un cordon nerfeo. II y a lieu d'ajouter que le fait se produit surtout à la suite des fupm septiques, ou de celles qui laissent, dans l'épaisseur du nerf» la poiotedo corps étranger.

Piqûres larges. — C'est alors surtout que la lésion est raremeol simple, et qu'il s'agit le plus souvent d'u» mécanisme combiné, oi h section se mêle à la piqûre. Aussi serons-nous brefs sur révolutioD générale de ces piqûres larges, nous en retrouverons presque tous ki éléments au chapitre suivant.

n y a lieu d'ailleurs, au point de vue de leur gravité et des désordres qu'elles provoquent, de les ranger en trois catégories, que voici : 1* piqàres tranS'Cavitaires ; 2* piqûres cavitaires ; Z^ piqûres extra'Cavitairei.k m'explique.

Un instrument piquant, de suffisante longueur, la lance, i'épée de combat, peuvent traverser le corps de part en part, au niveau du thonx ou de l'abdomen ; il arrive même que ce long trajet intéresse à la fois ks deux grandes cavités splanchniques, en blessant un nombre considénble d'organes. Pareilles blessures sont très souvent mortelles, et moriell» immédiatement, lorsqu'elles atteignent le cœur ou les gros vaisseaux, b tout état de cause, leur gravité est extrême.

La piqûre est dite cavitaire, lorsque l'instrument a pénétré jusque dan l'une des cavités splanchniques, crânienne, thoracique ou abdominale, « lorsqu'il a ouvert, d'une façon générale, une cavité muqueuse. Une piqAr du cou qui perfore l'œsophage doit être dite cavitaire, tout aussi bie qu'un coup de couteau qui ouvre le ventre, même sans léser l'intestii L'importance de cette division est très grande, et surtout pour ce tripi motif, que je ne fais qu'indiquer : 1° la plaie est exposée et presque tÀ lement condamnée à l'infection, lorsqu'elle est en communication m certains conduits ou certains réservoirs, l'intestin, la vessie, etc. ; 2^ l'h mostase primitive est beaucoup plus difficile, par suite du libre accès < sang dans la cavité voisine, qui parfois même exerce une véritable as[ ration (thorax, etc.); 3° ces piqûres deviennent assez souvent, plus tar des trajets fistuleux, de cure très laborieuse (fistules aériennes, fistui intestinales, fistules urinaires, etc.).

Quand Tinstrument s'arrête dans l'épaisseur des tissus, que la plaie et à proprement parler, extra-cavitaire, quelle que soit sa profondeur, el crée des dangers bien moindres, sous la réserve toutefois qu'elle se aseptique. Q est bon de répéter, ici encore, cette dernière réserve; et, (

bit, si les plaies par instruments piquants ont été pendant longtemps considérées comme plus graves que les sections simples, cela tenait surtout à leur infection plus fréquente, au développement plus facile des processus infectieux au fond de ces trajets profonds et irréguliers.

Ces caractères mêmes du trajet de la piqûre créent à Thémostase primitive des conditions très favorables : le sang s'accumule et stagne forcément dans la profondeur de cette plaie conique, en entonnoir, et, suivant h résistance des tissus ambiants, l'hématome qui s'est formé tout autour devient lui-même un agent de compression.

C'est d'ailleurs par ce mécanisme que se produit l'hémostase, à la suite des piqûres artérielles et veineuses : le sang s'épanche au-dessous de ladventice, la décolle et la soulève, et, de la sorte, il se forme comme on épais couvercle, qui obture la perforation et ferme la voie au sang. Si la paroi est mince, l'épanchemcnt a lieu tout autour du vaisseau piqué, dans sa gaine tangentielle, et l'on voit souvent l'infiltration péri-vasculaire se prolonger au loin ; à la hauteur de la plaie, elle se collecte en un épais cylindre, une virole de caillots, qui jouent dans l'hémostase le rôle dont nous venons de parler.

Les piqûres de l'intestin se prêtent, elles aussi, à un mécanisme spécial d'oblitération; La muqueuse, plus lâche que les autres tuniques, fait hernie à travers la perte de substance des couches musculaire et séreuse : elle se présente sous la forme d'une sorte de bouchon qui obture l'orifice (Travers) : occlusion grossière, en réalité, et qui ne suffit pas à empéch( r le suintement du liquide infectant.

Une complication fréquente des piqûres étroites, c^est, nous l'avons vu, h présence de corps étrangers, corps étrangers le plus souvent très petits, et de recherche pénible (échardes, pointes d'aiguilles, etc.). Ils sont plus rares, dans les piqûres larges, grâce au volume et à la puissance même des agents vuhiérants; ce n'est guère qu'en se heurtant au squelette qu'ils se brisent. Aussi les trouve-t-on implantés dans le crâne, dans la colonne vertébrale, dans les os volumineux. Des faits étranges ont été rapportés, que nous ne saurions reproduire ici, et qui témoignent de la longue tolérance des tissus (*). Longue tolérance et non tolérance indéfinie : presque toujours, en effet, Theure vient, où le corps étranger, oublié, se révèle de nouveau, et quelquefois par des accidents graves.

l*i Voy: Wb», De la tolérance des tissus pour les corps étrangers. Thèse (Tagrég., 1880.

608 LES AGËM^ NÉCANIQUES.