CHAPITRE V

On pourrait dire des sections : ce sont les solutions de continuité produites par des corps tranchants, en définissant le tranchant, tm Chau?el ('), « une scie très fine, agissant non par pression directe, maii par pression combinée à un mouvement de glissement ». Ce qui camtérise les agents de section, c'est précisément l'étroitesse de leur sur&oe d'application, de conflit, avec les tissus, et, par suite, la résistance tm amoindrie qu'ils rencontrent. Il n'existe pas d'assez fin tranchant pour s'insinuer dans les espaces intercellulaires, et produire une simple dis» ciation des éléments adjacents; la section idéale, si l'on peut dire, n'existe donc pas, en pratique, et, quelque mince et aiguisée que soit h lame, il y a toujours, à son contact, des déchirures, des écrasements, da lésions qui, pour être circonscrites à une zone étroite et quelquefoii presque élémentaire, n'en sont pas moins, en miniature, celles de h plaie contuse.

De fait, la gradation est indéniable et d'observation courante entre ces divers types de lésions traumatiques : certaines crêtes osseuses, arroodiei et mousses, le rebord orbitaire, par exemple, peuvent sectionner h ^eau de dedans en dehors avec la plus grande netteté; par contre, uo mauvais couteau fait une entaille à bords mâchés et contus.

Aussi les agents de section sont-ils très nombreux et de nature extrémement diverse. Je n'ai qu'à rappeler le nombre considérable des instniments usuels, des outils industriels, des armes de guerre, des instrumeots de chirurgie. Ne nous servons-nous pas tous les jours du bistouri et des ciseaux? IN'observe-t-on pas, dans tous les corps de métiers, des coupures en quelque sorte professionnelles?

Nous avons vu, au chapitre précédent, que l'action vulnérante est souvent complexe, et que l'instrument est souvent à la fois tranchant et piquant. Cela est vrai, en particulier, des armes de guerre, qui frappent d'estoc ou de taille; le sabre est surtout destiné à frapper de taille', l'épée de combat à agir de la pointe. Dans les duels, les plaies sont presque toujours dues à des coups de pointe.

n faut tenir un grand compte dans l'appréciation des effets produits par les instruments tranchants, de leur poids, d'une part, et de l'impulsion qui leur est communiquée. Un corps très pesant, muni d'une airéte tranchante et qui tombe d'une notable hauteur, divise sans peine un

(>) Chacyu., art. Plaies. Dict. etieycl des se. méd,, S* •., t. XXV, p. 546.

lembre tout entier, la colonne vertébrale, le cou; la hache, la guillotine Qsont des exemples. Les instruments doués de cette terrible puissance )nt nécessairement d'une notable épaisseur, leur arête est étroite, ils élargissent en coin; aussi une contusion plus ou moins étendue se ombine-t-elle toujours, en pareil cas, à la section.

Mais la diérèse n'est pas le propre des instruments métalliques : les ^brisde Terre, de poteries, etc., se retrouvent souvent dans Tétiologie, es feuilles rigides et à bord aminci de certains végétaux, ou même ertains fils minces, animés d'un mouvement rapide ou sous Teffort Tune brusque striction.

L'énumération serait oiseuse; il me suffit de montrer que la caracté* istique du corps coupant est toujours la même, quelle qu'en soit la lature.

L'intérêt de l'étude des sections réside surtout dans leur aptitude lus ou moins accusée à la réparation. Quelles sont les variétés de plaies ni se prêtent le mieux à une restilutio ad integrum des tissus? En uoi les caractères et le mécanisme de la section influent-ils sur ce rocessus de cicatrisation définitive? Yoilà ce qu'il faut, avant tout, echercher.

Or, dans toute section, les deux conditions essentielles qui s'opposent à I réunion, sont les suivantes : 1** Vécartement variable des deux lèvres \tla solution de continuité; 2® la présence, sur les bords de la diviton, d'une zone plus ou moins épaisse, d'éléments mortifiés ou desti- \é$ à Vêtre, zone que nous dénommerons plus tard zone ischémiée, (tnpéfiée, gangrenée, et dont la résorption est toujours le premier temps fa travail d'accolement réparateur.

C'est :i ce double point de vue qu'il y a lieu de considérer le mode l'action des agents de diérèse et ce mode d'action aura pour principaux îléments : 1® leurs caractères physiques et leur direction; 2** la résistance nviable des tissus.

J'ai déjà dit que la finesse du tranchant, que la minceur de la lame tout entière étaient indispensables à la production d'une section nette, autrement dit d'une division aussi appropriée que possible à la réunion iltérieure. Il est aisé de comprendre ce qui se passe dans l'éventualité ^traire. Suivant la direction et le mode d'application de Finstrument 'uinérant, la solution de continuité est perpendiculaire ou oblique; elle ^d'ordinaire très nette, dans le premier cas, et donne lieu à une plaie ■^sée, sur les bords de laquelle les divers plans divisés s'écartent plus ^u moins, suivant leur rétractilité propre; les sections obliques créent les plaies à lambeau, souvent beaucoup plus larges, mais de rapprochenent et d'adaptation <|uelquefois plus faciles. Enfin la diérèse peut accompagner d'une exérèse véritable; un segment de membre, un loigt, par exemple, un organe saillant, le nez, Toreille, etc., un lam- ^u de tissu est complètement détaché, laissant à sa place une perte

rATHOLOGIE gëxébale. — L 39

610 LES AGENTS MÉGAMQUES.

de substance, qui ne se comblera spontanément que par un tina di cicatrice, ou artificiellement, que par une réritable greffe.

Les tissus de forte cohésion sont ceux qui se prêtent le mieux wa sections franches; rien ne se coupe plus régulièrement qu'un mnidi bien tendu, et, dans nos incisions, nous avons soin de fixer et èi tendre la peau au-devant du bistouri. Les organes mous s'effritent à s'écrasent, les os éclatent et se brisent. Sans doute on rencontre, é surtout au crâne, de véritables sections osseuses, et je ne fais que ôhr Veccopé et le diacopé des anciens; les coups de sabre ou de hâdie «i divisé parfois les os des membres, et l'ostéotomie est d'usage couruit,^ chirurgie. Mais nous savons bien que nos ciseaux, nos ostéotomciM créent pas de sections simples, ils agissent tout autant par pression, fÊ tassement, et nous utilisons précisément ce tassement des deux lèvres à la brèche, pour nous donner du jeu, et permettre le redressement, te les déviations du genou, par exemple. Les propriétés du tissu OMenxtl son active régénération fournissent une réparation aussi rapide après m divisions mousses qu'après l'éclatement net d'une fracture. H n'en est pi de même pour les autres tissus, comme nous allons le dire.

Enfin, la profondeur de la solution de continuité doit entrer aosn m ligne de compte; les effets immédiats et la facilité d'une restaiiFÉte ultérieure varient suivant que la division a été complète ou incomplète, ihl autre catégorie plus importante est celle des plaies qui pénètrent jiufi dans une cavité viscérale, qui ouvrent le crâne, la poitrine et l'abdoiiMit les voies digestives ou respiratoires; ce sont les plaies cavitaires k professeur Yemeuil. Une pareille communication ouvre d'ordinaire ki voies à l'infection, et, de plus, elle entrave le processus d'occlusion 9» tanée, et entretient les abouchements anormaux et les fistules.

Les effets immédiats de toute diérèse peuvent se résumer dans lestm termes que voici :

1** Section des vaisseaux j hémorrhagie primitive;

2** Section des nerfs^ douleur primitive^ d'intensité et de durée variables ;

5"^ Section des différents tissus ^ et rétraction plus ou moins Isrft des lèvres de la brèche.

Il est superflu de répéter que l'hémorrhagie varie d'abondance rainol le volume des vaisseaux intéressés, suivant le degré de vasculariatki artérielle ou veineuse, physioMgique ou morbide, des régions et des organes. Nous savons tous que les plaies de la face, même superfideileif saignent abondamment, que les gros parenchymes, la rate, le toie,le poumon, saignent plus encore que les masses musculaires, que l'incÎMB d'un phlegmon diffus, d'un anthrax donne lieu à un suintement en nappe, quelquefois inquiétant. Tout cela est de notion banale. Ce qu'il ttA retenir, c'est que Thémorrhagie dépend moins de la richesse vascohire d'un tissu que de la disposition des vaisseaux, de radhérence de leur

iroi, de la béance qu'ils conservent à la coupe; dans le foie, par exemple, 9 grosses veines sus-hépatiques restent grandes ouvertes sur les deux nrds de la brèche, comme les sinus crâniens; il en résulte des hémorragies qui peuvent devenir mortelles, alors même que le tronc porte l'eàpas atteint; le même mécanisme est applicable à la section des tissus rectiles, des corps caverneux.

Le second accident primitif, la douleur, est aussi, au moins en partie, ubordonné au nombre et à la qualité des nerfs sectionnés, à l'innervation ilos ou moins riche de la zone traumatisée. Faut-il rappeler que les pbies des extrémités sont d'ordinaire extrêmement douloureuses, alors (i*iin coup d'épée et de couteau dans le foie, dans la rate, dans le pounon, ne déterminent souvent tout d'abord qu'une vague sensation de choc? tds ici doivent intervenir divers éléments d'importance. La réaction ionloureuse se modifie suivant les caractères de la diérèse, sa rapidité, BDetleté, suivant l'état des tissus, et la souffrance atroce qui accompagne fincision du panaris est citée partout conune exemple. On en trouverait Ken d'autres. Je ne saurais oublier, sans y insister pourtant, la réceptivité nerreuse du sujet et les nombreux agents, morbides ou accidentels, qui l'atténuent ou l'exagèrent. Aussi bien M. Yerneuil n'a-t-il pas depuis longtemps divisé les blessés en deux catégories : les exagérateurs et les ittàioateurs?

Le lait capital, au point de vue mécanique, est le suivant : la diérèse ne reste jamais à l'état d'une simple fente, de largeur égale à celle de riostrument de section, au moins dans les tissus vivants, doués de leur tension et de leur tonicité normales; les deux lames de tissu, brusquement disjointes, n'ont aucune tendance naturelle à reprendre contact, et, comme nous allons le dire, alors même que l'accolement est artificiellement réalisé, il ne saurait être question d'une coalescence primitive, d'une réparation immédiate par soudure, au sens propre du mot.

Cet écartement des tissus divisés varie, d'ailleurs, au gré de certaines conditions données, et qu'il est utile d'étudier, comme le processus de réunion^ dans les membranes, les organes longs, les organes creux, les parenchymes.

Un grand fait est à établir tout d'abord : à l'état physiologique, tous iei tissus sont soumis à une tension variable, intermittente quelquefois, et i laquelle s'ajoute la tonicité des cléments musculaires. Voyez la peau, la plos rétractile des membranes ; les deux lèvres d'une incision s'écartent plus ou moins suivant les régions, suivant la direction du trait de section. Pourquoi? Parce que l'abondance des éléments élastiques et leur direction varient, parce que les adhérences profondes de la membrane cutanée sont phtt on moins serrées, plus ou moins (Hroites. Et ceci est vrai pour tontes les membranes. La muqueuse vaginale, par exemple, intimement soudée au plan sous-jacent, ne se prête pas à la moindre rétraction;

ei9 LES koxms mccamqubs.

l'avivement dans les colporrhaphies, permet bien de s'en rendre taoïfic, Son élasticité est neutralisée par son adhérence.

L'écart des deux bouts est souvent limité, pour les muscles, poarhi tendons, pour les nerfs, par un procédé du même genre : les conDean étendues avec l'os voisin, arec une aponévrose, les tendrais dêfiiii (doubles tendons, expansions aponévrotiques), les branches ccdiatJnllt La coupe et la recoupe des muscles, dans les amputations circnbn, ne sont-elles pas nécessitées par ce fait d'observation courante, qoeh muscles profonds ne se rétractent pas? Les longs muscles superficiels, diri tes extrémités seules sont fixées, laissent, au contraire, entre leurs im bouts divisés, un long écart, au moins lorsque le muscle est somnii l'action de ses anta|;oniste8. Après les sections tendineuses, ne somM nous pas obligés d'aller clierclier haut et loin, et au prii de délnli ments étendus, le bout supérieur entraîné par son muscle? L'e mui'culaire, indiquée par Le Fort, nous rend, en pareille K'R plus grands services. Les contractions, volontaires ou rrAoai accroissent encore It n

Irait du bout i mais leur rôle n'est ji que temporaire.

C'est encore au mode A distribution et à ti &»

tion des éléments Haâques et musculaires, qil fdut attribuer la fonoed la beance variable lu plaies, dans la parai Al organet creux. Les wleres en roumistent k meilleur exemple. >

La section est-elle cmplèle, les deux boob à vaisseau s'éloignent Xm de l'autre, en glissaoldw Ifur gaine taugentida (lig. 51); ils se resscnent un jwu jusqu'au point d'émergence de b JKiniére collaténilc; sur les artères de petit volume et de paroi très n» culaire, ce phénomène de rétraction primitive peut aller jusqu'à Wt occlusion complète, temporaire, ef, de là, une pathogénie des Art*»rhmjies primitives retnrdén. Si la diérèse est incomplète et trtoswsale, les deux lèvres s'éearlent. et la fente, élargie, devient bient«cir culaire ou ovalaire : c'est une véritable perte de substance. Il arrive qW lit cii-eonférence du vaisseau soit intéressée presque tout entière d qu'une* élioilc Imndelelte tckIc si'iiIc. comme une sorte de rétinaculnentre les deux scjjuienis du tube artériel ; un jeune homme, qae \tt^

rhdpilal Saint-Louis, en août 1894, avait reçu un coup de couteau h I partie supéro-interne du bras gauche, sous l'aisselle; à ce niveau, me poche anévrysmale, grosse comme un œuf, s'était développée; je loavai Tartère humorale sectionnée dans les deux tiers de son pourtour, st une bandelette externe retenant seule les deux bouts écartés de plus k i centimètres 1/2. En pareil cas, si la lamelle intermédiaire est très ilroite, le mécanisme de Thémostase est, sans doute, le Bfme qu'après une section complète; il est, en somme, de réalisation plus facile qu'après une section incomplète, qui hisse, une fois ses bords rétractés, un trou béant dans la paroi dn vaisseau (fig. 52).

Ce que nous venons de dire s'applique aux veines, mais ans une mesui*e beaucoup plus restreinte, grâce à la diiïéraice de texture de leur paroi. Ici encore, les plaies longitudinales s'élargissent peu, les sections transversales tendent à (irendre une forme arrondie ou ovalaire. Ajoutons que, pour les veines et pour les artères, l'état pathologique altère et tnmsforme ces modes de réaction aux agents mécaniques; ne ioit*on pas les veines variqueuses, épaissies et rigides, rester béantes à l'incision et saigner comme des artères; et, d'autre part, il nous suffit de rappeler ce que deviennent souvent les artères athéromateuses.

Ailleurs, dans le tube digestif, par exemple, l'élargissement lecondaire de la plaie relève surtout de l'action des fibres fisses. Une section transversale de l'intestin est, en général, peu béante; une section longitudinale l'est beaucoup plus, die revêt une forme losangique ou ovalaire et, là encore, ce qui était d'abord une simple fente devient un trou béant, une perte de substance; le bouchon muqueux dont nous avons déjà parlé, ne suffit pas, en général, à assurer l'occlusion. A la trachée, les solutions de continuité transversales se prêtent aussi à un écartement souvent considérable de leurs deux lèvres; le tube aérien est-il entièrement sectionné, le bout inférieur se dérobe au loin, jusque dans le thorax; dans l'extirpation du hrynx, on a bien soin d'amarrer d'abord solidement le tube trachéal.

On pourrait multiplier les exemples; partout les faits se ramènent à la même explication. Ainsi en est-il encore pour les parenchymes. En règle, dans le foie, la rate, le poumon, le rein, une section incomplète revêt la forme d'un coin, à base périphérique, plus ou moins large, suivant les caractères physiques du tissu parenchymateux, et aussi, suivant la profondeur de la solution de continuité. Parfois la section est complète, et un segment plus ou moins considérable de l'organe entièrement détaché; ce serait une exérèse véritable, si la portion « excisée » par Tinstniment tranchant ne restait incluse, d'ordinaire, dans la cavité visriralc correspondante, où elle devient Toriginc d'accidents particuliers. "On voit que, dans tous les tissus, la section aboutit, en somme, à la

Fiff. 32. - Plaies incomplètes des artères.

rt,verlicales.

— b, obliques. — c, rf, transversales.

Mi LES ARGim MECANIQUES

création d'un foyer traumaliqiie, autrement dit d'on espa« nie, it largeur variable, intennédiaire aux deux lèvres de la ligne de dimtt, destiné à se remplir de sang et k être le siège des phénomènes de rifaïf tion ultérieure.

Il j a lieu d'étudier, en effet, dans ce Toyer traumatiqne, et i IîIr d'effets lointains de ta section: i' \e processus d'hémostase; 3*lepncessvs de cicatrisation, dans le sens compltt que comporte ce tenne.

L'hémostase a été hien étudiée par J.'L. Prtil; il a montré que le sang, épanché dans la pim tangentielle et dans la cavité irrégulîère dt h pinie, finit par s'y coaguler, et ce premier caiUsl figure une sorte de couvercle, qui obture la fbk vasculaire; il se prolonge dans l'intérieur inëK du vaisseau, en s'efiilant en pointe, et rariae longueur variable, d'ordinaire jusqu'à la plunisine collatérale; ce second caillot forme botidui et achève de barrer la mule à l'écoulement tnguin. C'est là une hémostase provisoire (fig. 55|. Le travail d'hémostase définitive, le proctsv d'oblitération des deux bouts divisés du viissea. soire. uipire, uc rappelle de tout point cciui de la cîcatTÎsatioo [»

seconde intention, que nous allons décrire dans un instant. Sans entnr dans les détails histologiques, on voit qu'une série de bourgeons embrynnaires émanent de la face interne du vaisseau, nés de l'endarlère et dth tunique moyenne, pénètrent dans l'épaisseur du caillot, qui s'effrile et se résorbe, et, par leur fusion et leur transformation ultérieure, créeolni bouchon fibreux, qui oblitère définitivement le vaisseau. L'étude de «Or cicalrisnlion vasculaire a fourni matière h de nombreux travani dool l'exposé trouvera place ailleurs.

Pourfant les parois artérielles et veineuses seraient susceptibles d'n» vérUaUc réunion par première intention. Dans un mémoire d'un trè* haut intérêt, M. Jassînowsky (') a étudié expérimentalement, en ii9i.^ suture des plaies artérielles ; toute la dif^culté réside dans la teduiiqw. dans le choix et l'apphcation d'un mode de suture, suf^samment hennétique pour fermer toute voie au sang, et disposé de telle sorte, que le vaisseau ne se thrombose pas. M. Jassinowsky avait soin d'exercer IK compression momentanée de l'artère, au-dessus et au-dessous du segisenl en expérience; la plaie longitudinale était réunie à la soie, et le Gl pastt dans les tuniques adventice et moyenne, sans intéresser la InniqtK interne ni pénétrer dans la lumière du vaisseau. La coagulation étiil