V. — SÉMIOLOGIE DE LA MOTRICITÉ

Signes relatifs aux modifications de la position de Tes* tomac. — Abaissement total. — Dislocation. — Gastroptose. - M. Bouveret donne comme signe caractéristique de rABAissEMEM* total de l'estom.vc rabaissement de la limite supérieure de sa cavité.

Par la gastro-diaphanie, lleryng et Reichmann ont vu que la zone ct>rrespondant à l'espace de Traube, lumineuse quand l'estomac est à si place, devient obscure quand il est abaissé.

Par la percussion combinée à rinsufllation, Bouvcret détermine qu'un abaissement de Testomac existe lorsque le tympanisme stomacal n'atteint pas, sur la ligne parasternale gauche, le cinquième espace intercostal ; sur la ligne du mamelon, ce même espace ou la sixième côte ; sur la ligne axillaire antérieure, la septième côte. Une cause d'erreur pourrait être l'induration du lobe inférieur du poumon gauche ou une pleurésie enkystée de la base, masquant la limite vraie du tympanisme stomacal.

Un estomac abaissé n'est pas nécessairement atonique ni dilaté.

La DISLOCATION VERTICALE cst uu état de déplacement dans lequel, le cardia restant au niveau de la onzième vertèbre dorsale et la tubérosité n'étant pas abaissée, le pylore et la région pylorique sont repoussés en bas et à gauche, de manière à ce que le grand axe tend à devenir parallèle au rachis.

Ce déplacement a pour cause la plus ordinaire la compression de la taille par le corset, surtout chez les femmes dont les parois abdominales sont relâchées par des grossesses répétées, certaines hypertrophies du foie, quelquefois combinées à l'hypertrophie de la rate.

Il a pour conséquence une traction permanente sur le duodénum qui se Goudc et devient moins facilement perméable, et la formation d'une dilatation pylorique ou sous-pylorique qui descend de plus en plus dans l'abdomen.

Cette dislocation est révélée par les signes extérieurs de la compression de la taille (dépression costale, évasement de l'orifice inférieur du thorax, angle plus aigu formé par la rencontre des deux rebords costaux), par une dépression plus ou moins profonde de la région sterno-ombilicale où apparaissent plus facilement les battements aortiques. Par l'insufflation et la percussion, on peut constater que le pylore se trouve plus près de la ligne médiane et au niveau ou au-dessous de l'ombilic, que le gi*and axe est presque verticalement dirigé, que les deux courbures sont rapprochées l'une de l'autre, diminuant ainsi le diamètre transverse. S'il y a formation d'une ectasie sous-pyloricjue, la grande courbure est proportionnellement trop abaissée par rapport à la petite et il y a des signes de rétention le matin à jeun.

Quand il se forme vers la partie moyenne d'un estomac disloqué un rétrécissement par spasme des fibres circulaires, la collision des gaz et des liquides circulant alt(M*nalivement, sous l'influence des mouvements respiratoires du diaphragme et de la paroi abdominale, de l'une à l'autre des deux poches stomacales ainsi constituées, donne lieu à un gargouillement gastrique mjthmé par la respiration. Ce bruit, qui existe quand la malade est debout et serrée dans son corset, disparaît quand elle se couche ou se déshabille, ou quand on comprime énergiquement de bas on haut la région hypogastrique.

Comme troubles fonctionnels imputables k la dislocation de l'estomac, on peut noter d'abord cpielques sensations pénibles après les repas, telles qu'oppression, palpitations, bouffées de chaleur au visage; plus tard,

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quand la flexion angulaire du duodénum s'accroît par suite de la traction exercée par Testomac chargé d'aliments, accès de crampes épigastriques douloureuses dues à la perception d'un péristaltismc stomacal accru el que Ton a confondu souvent avec de la gastralgie ou de l'hyperchlortiydrie. A une période ultérieure de raffection, la rétention prolongée dans Testomac engendre avec le catarrhe les sensations de pesanteur et de plôih tude à Tépigastre, les éructations, le pyrosis, quelques vomissements; puis les troubles intestinaux (constipation, entérite glaireuse), enfin Tamaigrissement et la perte des forces.

Malbranc, Riegel, E. Weil ont observé un reflux permanent de bile dans Testomac en état de dislocation verticale et, par suite, d'abondante vomissements de bile.

Les modifications dans les rapports réciproques des viscères de l'abdomen peu\ent entraîner une gène dans le cours des matières el engendrer des phénomènes douloureux; le relâchement de la paroi abdominale, après l'accouchement et l'éventration, sont également une cause de désordre. C'est à l'ensemble des faits de ce genre que M. Glénarda appliqué le nom d'ErsTÉROPTOSE. Cet auteur a étudié spécialement le mode de suspension des viscères abdominaux, du côlon surtout. Il a remarqué que certains points du tul>e digestif étaient prédisposés à l'accumulatioo de leur contenu ; ainsi l'estomac, dont la dilatation serait, suivant Glénard, la conséquence de l'entéroptose ; le duodénum, l'anse iléoK^oUque (qui comprend l'intestin grêle, le cœcum et le côlon ascendant), Fanse colique transverse (subdivisée en deux moitiés droite et gauche (que sépare le ligament pylori-colique), l'anse côlo-sigmoldale (qui compraid le côlon descendant et TS iliaque). X.a fréquence des dislocations de$ diverses attaches du pa(|uct intestinal et surtout du côlon, avec ou sans ptôse des autres viscères, rein (néphroptose), foie (hépatoptose), rate (splénoptose), est «attestée par la clinique et donnerait l'explication de beaucoup de troubles fonctionnels, résultant d'une perturbation dans la statique abdominale, M. Glénard fait dépendre de l'entéroptose la d)"spepsie nerveuse et la neurasthénie.

i\I. Glénard, après avoir indiqué avec soin les meilleurs modes d'exploration du Ct-ecum, du côlon transverse et du rein, considère comme moyen décisif du dia^çuostic ce qu'il appelle l'épreuve de la sangle : quand chez un entéroplosique on soulève la masse intestinale avec les deux mains réunies, on supprime immédiatement, on atténue tout au moins le> symptômes pénibles qu'il ressentait dans la station verticale.

La conception ingénieuse de M. Glénard ne peut s'appliquer manifestement qu'à un certain nombre de cas. Pour la dilatation stomacale, elle résulte chez la fe»nme de la dislocation produite par le corset.

Le mode de production de l'ectopie du rein n'est que rarement celui qu'invofpie Glénard, déplacement du coude droit du côlon et prolapsus de sii partie Iransverse. M. Bouchard a démontré qu'elle dépend de la dilatation «gastrique. Chez les dilatés se produisent fréquemment des tuiné-

actions congestivcs du foie qui ont pour conséquence de luxer le rein, »i les arcs costaux ne peuvent subir un mouvement excentrique au moment où le foie grossit, comme cela se passe chez les Femmes à cause du corset et chez les militaires quand ils portent un ceinturon.

La conception de M. Glénard a été appliquée par M. Zahé à la dyspepsie herniaire; suivant ce dernier, la dyspepsie s'expliquerait le plus souvent par une hernie ombilicale méconnue qu'un bandage approprié suffirait à guérir.

Signes tirés des perturbations de la motricité. — Gastrospasme. Agitation péristaltique. —Spasme et Bténose des orifices. Atonie gastrique. — Incontinence dn pylore. — DilËtation de Testomac. — On appelle gastro-spâsme la contracture totale de la tunique musculaire de Testomac, c'est un état relativement rare et passager; il se produit pendant certaines crises de vomissements nerveux, alors tout èc qu'on tente d'introduire dans Testomac est immédiatement rejeté, on observe la dépression de la paroi abdominale et de la région épi gastrique.

Quand il existe une sténose pylorique, le gastro-spasme apparaît de temps en temps, alternant avec l'agitation péristaltique, et, pendant le spasme, on sent la paroi de Testomac tendue.

Les contractions péristaltiques de Vestomac, au lieu de ne se produire que pendant la période digestive et d'une façon inappréciable à l'observateur, peuvent, dans certaines circonstances, se manifester avec ccmtinuité et devenir visibles à travers la paroi abdominale. C'est surtout quand il existe une sténose du pylore mettant obstacle à l'évacuation de Testomac que ce phénomène se montre, il traduit extérieurement les efforts désespérés de la tunique musculeuse pour vaincre la résistance du pylore.

On voit les contractions se manifester sous formes d'ondes successives se dirigeant du cardia vers le pylore et ramenant l'estomac h la forme d'une poche dure et tendue, dont les limites se dessinent sous les téguments. Le phénomène n'apparaît souvent qu'après une excitation provoquée par la palpation ou la percussion de la région.

Kussmaul a le premier signalé l'existence de ce périslaltisnio incessant et excessif chez des malades hystériques et l'a décrit sous le» nom iV agitation péristaltique (*). Il est alors incessant pendant certaines périodes, s'accompagnant de bruits dus à la collision des gaz et des licpiides; il peut cesser brusquement sous l'influence d'une émotion morale. 11 peut se produire en même temps sur l'intestin (Oser); il peut aussi s'exercer dans le sens opposé aux contractions normales (antipéristaltisine, Glax, Cahn, Schutz).

Spasme et sténose du cardia. — Lorsque, pour une cause (juelconque. Torifice d'entrée de l'estomac ne s'ouvre pas pour laisscT passage aux aliments, ou peut relever chez le malade les symptômes suivants.

(•) KcssxAVL, Die peristaltiche Vnruhe des Magens (Volkmann's Sammlung, 1881K

Il existe une dysphagie à caractères spéciaux, l'arrêt du bol alimentaire dans la dernière partie de l'œsophage détermine une sensation pénible, douloureuse d'oppression immédiatement au-dessus du creux épigastri(|ue; la distension de l'estomac par les gaz produisant par refoulement du diaphragme, du cœur et des poumons des crises de dyspnée, des palpitations avec pouls petit accéléré.

Les symptômes de la sténose permanente par compression de tumeurs du voisinage, par cancer de l'estomac lui-même ou rétraction cicatricieDe consécutive à une ulcération d'origine inflammatoire, toxique, syphilitique, tuberculeuse de la partie inférieure de l'œsophage ou de l'orilice du cardia sont : l'impossibilité de satisfaire l'appétit et la soif, la dysphagie, la douleur, les régurgitations alimentaires ou sanglantes, le hoquet, l'inanition. Les signes physiques sont : l'afiaissement de la paroi abdominale, exceptionnellement la production d'une douleur parle palper (le la région sous-costale à gauche de l'appendice xiphoïde, l'arrêt de la sonde à 40 centimètres environ des incisives, la disparition des deux hniits ou du second bruit de déglutition.

Pour distinguer le spasme du cardia de la sténose organique on se base dans le premier cas sur le début plus brusque et la marche intermittente, la conservation de l'état général, l'âge des malades, leurs antécédents névropathiques et surtout la possibilité de faire franchir à la sonde le point rétréci avec une pression peu forte et celle de passer plus facilement une sonde plus grosse qu'une petite. Pour les rétrécissements organiques la marche est plus régulièrement croissante : le patient déglutit difficilement d'abord les aliments solides, puis les substances molle$. enfin les liquides; cependant dans une première période, un certain degré (le spasme intermittent se sui*ajoutant à la sténose organique, il arrive t|uc, si ce spasme cesse à certains jours, le malade ait moins de difficulu^ à déglutir. Parmi les commémoratifs on relève Tingestion de substances caustiques, les signes de Thj'perchlorhydne, ou bien on note Tanorexit' graduelle, ramaigrissement ayant précédé les signes de sténose, etc.

Le SPASME DU PYLORE, qui pcut ctpc primitif et d'origine purement névpopathique, ou secondaire à Texcitation réflexe produite par un excès d(» sécrétion gastrique ou une hyperacidité, ou par une ulcéi-alion de la région pylorique agissant comme la fissure produit la contracture anale, par l'intoxication satunHne(*), a pour conséquence le retard ou Tinipossibilité dans Tévacuation du contenu gastrique et par suite la dilatation (lo Festomac ou les voiuissenicnts; on note souvent chez le patient une (louloup spontanée et à la pression dans la région pylorique. L'existencf dv stigmates hystéri(|ues ou neurasthéniques est d'un grand secours pour distinguer dans certains cas le spasme de la sténose organique.

Le HÉTRÉcissEMEM VR.vi ET PERMANENT DU PYLORE pcut être exceptionnellement congénital, avec ou sans hypertrophie. Le plus ordinairement il

('( LAYn.\L, Ia' spasme (lu pylore dans l'intoxication salurnine. [Lcire médicale ^ 1896.)

est causé par un cancer ou une tumeur bénigne, le rétrécissement cicntriciel consécutif à un ulcère simple, à une production syphiliticpie ou tuberculeuse, à des corps étrangers, à la compression par les organes Toisins (vésicule biliaire pleine de calculs, tumeurs nées du foie, dn pancréas, des ganglions lymphatiques); par des brides néo-membraneuses de péritonite partielle; par la dislocation de l'estomac que produit le corset en amenant la coudure à angle aigu des deux portions horizontal<! (*( Terticale du duodénum.

Le syndrome de la sténose du pylore peut se produire quand la compression s'exerce sur le duodénum à peu de distance de l'orilice gastrique (sténoses sous-pyloriques).

Les symptômes qui font soupçonner le rétrécissement du pylore sont des troubles fonctionnels comme la douleur périodi(|ue. paroxysti<|nr reyenant quelques heures après les repas, au moment où, dans Tétat physiologique, le chyme doit franchir le pylore, et la douleur traduit les efforts excessifs que doit faire la tunique musculeuse, — le vominnemeni d'abord rare, puis de plus en plus fréquent et copieux au fur et à mcsun^ que l'évacuation de l'estomac devient plus incomplète, la cavité pins dilatée, vomissements contenant des résidus d'aliments ingérés depuis un temps plus ou moins long, non digérés et parfois putréfiés — la noif et V insuffisance urinaire traduisant l'insufTisante absorption des liquides, la constipation croissante et Vinanition. Les signes physiques mmi : Vondulation épigastrique, qui rend manifestes à l'œil de l'observati^ui les contractions incessantes et comme désespi»rées des fibres muMijlaires; la dilatation de F estomac qui s^ accroît de plus m plus, quoiqu'elle ne soit pas toujours d'une étendue pro|Kirtionnelle au di'gré de rétrécissement du pylore (car chez le» sujets enaire jeunes rhyjiertrophie des fibres musculaires de la paroi intenrii*nt et retarde la |>roduction de la dilatation), enfin la constatation d'une tumeur au nivi^u du pylore par la palpation. Four rendre plus facile rexarneii des dimensions de l'estomac et la mise en évidence de la situation exairte du pylon' et de la tumeur, on a employé rinsufBatirm de restomar^ la iiHtArtpmup\$U% répreuve de l'huile «klemperen i^u

Tant qu'on n'a pa« pu constater la tumeur du (lyl/ire, le diagiMH^M' de sténose n*e«t pas. à vrai dire, certain; on arrive ise|>en«iant à réunir uw* somme suffisante de prr#baliilités, en Myputêtti aux mitron «i^»e« filiy#iqu#'«» et autres trouble^ foncti^mne!» Ie« ciroméffi##raiir« rebtifii aux tr^itibb^» digestifs antêri<»r«. à l'existence d'un uU-jkre, tm tluu de# autre» é^Ui* pathologiques connus rjmtm^t prmvarit i^ifitffuir^r la vHh^mt |#%l4#rîque, U* point délicat e§t «ouvent dfr di«tinjruer le «paMue névr^/|jatlu'|tie Au rHr^cissement fjrisanîqwr^'i, Ikttm le% cm d/iuteux, ïi$tiArH du utdmU' U'p' time à coup sûr *A p«^it rjHuuts^ttA*^ ht hêyoêrtA^HitUt ttty^âtfTArïrM,

Les diverses parties de b timîque musculaire (région pylorique, grand cul-de-sae, partie moyenne) n'ont pas h même force contractÛe (Schiff. HoiTmeister); la région pylorique peut se contracter trois fois plus fort que la partie moyenne. A Tétai pathologique, ces ra|^rls peuvent être modifiés par suite à'aionies partielle$^ mais ces atonies partielles n'ont pas de signes spéciaux.

La msuMiTio.N de la toiociié et de l^élastutté de ul tiii«qoe muscguiie {atonie ou hypotonie gastrique, Rosenbach, myasthénie de Boas) est un état dans lequel l'estomac c clapote facilement pendant toute k durée on la majeure partie de la période digestire» mais, petit ou grand, est vide dans la matinée ou ne contient que des produits de séerétioii» du mocsi ou du suc gastrique >.

Reconnaissant comme cause prédisposante une débîKté congénitale Ai système musculaire à fibres lisses, qui est souvent b«iédîtaireooc<MniinDe à plusieurs membres d'une même famille, l'atonie peut apparaître comiw désordre primitif à la suite d'une impression nerveuse dépruonale* passager ou durable, suivant que cette în&ueDce nerveuse est courte, comme une émotion, ou prolongée, comme la névrose hystérique ou imrasthénique.

Elle est plus souvent encore engendrée par une mauvaise hygiène at mentaire (repas trop copieux ou trop fréquents, alimenta mal chois», intoxication par le tabac).

L'atonie apparaît comme phénomène pathologique secondaire au cours des affections utéro-ovariennes du péritoine, de la pleurésie diaphragmatique ; elle peut être associée à h plupart des maladies de Teslomic, à la lithiase biliaire, à l'obstruction et au catarrhe chronique de l'intestin (Boas). Elle se montre souvent dans la convalescence de graves mahfies inrectieuses et surtout de la fièvre typhoïde, au cours de la chlorose et df$ diverses cachexies.

Les iigne» auxquels on la reconnaît sont : la prolongation insolite et h production facile du bruit de chpotage soit pendant la période digestive. soit à jeun après introduction d'un verre d'eau, parce que la tunique musculaire se rétracte mal sur le contenu; la production facile du hmit de succussion; le retard dans l'évacuation de l'estomac sans véritable rétention (il n'existe pas de résidu alimentaire le matin au réTeil);ilî a peu ou point de micro-organismes, ces deux caractères dislinginat I atonie de la dilatation; l'estomac peut contenir du mucus ou du suc ^trique, s'il y a catarrhe ou hypersécrétion.

D ailleurs, un estomac atoniquc peut être grand ou petite mais sa capacité ne varie pas au delà des limites physiologiques; le tjiDpih nisme stomacal ne s'entend pas dans une aire plus grande (fu'à 1 état normal.

Il peut arriver que la «grande courbure soit abaissée au-dessous df ronibilic sans que Teslomac soit vraiment dilaté, s'il existe de la gastn>ptôse ou une dislocation verticale.

La îïtVrctiori thlorhydrirjue peut n ctro pas modifiée

le hypersécréliiïa pi'obngtii% un sait ^|iie rostomac vsi dilata f

quand

existe presique loujourê*

Comme symptômes, on note trahnrti une sensation de plénitude, de poid^, dt! tension h répij^'astre et quelques éruelations sous odeur ni ^veur îipres certains re|>f*!* plus ctipiciix, de teuips en temps un voniisse- Tïient spnniané, un certain nomlue d'heures après le repas; au fur et à mesure que l'atonie au^mienle, le malaise après manger devient plus fi\*quent et jdus pénilïle; les éruetations j^axeuses ne sont plus constituées seuleiuetit par de lair, mais jKir de riiydrogêne et de l acide carbonique quand des terim'ntations anomales se dévclojipenl dans restoroac atonique. Ces divers syjiiptômes sont d auLnnt plus aecenlués que le rejms a été plus copieux; la sensation de malaise é|H«ra.strique dure une ou deux heures en génêml. Elle se prolonge d'autant plus que latonie fi'accroil pour

Kirer jusqu'au reps suivant quand il y a véritable dilatation. La senlion de pesanteur, à peine tenu i née, peut être suivie d'une sensation pi'uible de vide et de tiraillement dans restornac, avec céphalal;^ie et inaptitude au travail intelleclucL L'appétit est conservé dans Tatonii' primitive; il est souvent vite i^ssasié (Boas). La constipation est habituel le, mais beaucoup moins tenace que lians la dilatation* 11 n y a guère de troubles de la nutrition ^^ênérale, mais les uialades engmissent diflk'ilement. 11 n'y a pas de diminuliou de la sécrétion ui inaire comnuî dans Fectasie,

Des tnjubles nerveux ftmctionnels, qui existent chez beaucoup d individus ayant de latonie j^astrique* peuvent être sous la dé[iendance de la netu'îisthcnie, dont 1 atonie dépend elle-même. BiMis considère la céphalée et le vertige comme engendi*éii, le plus souveut» par la myasthénie,

L'tscoxnrïEiNCE m pylore, c'est-à-dire la eommimication permanente entre Festomac et Tintestin, qui peut dépendre de la destiuclinn du iîphiueter pylorique (cancer* ulcère), de robsliicle mis k sa contraction par la cicatrice d'un ulcère fin pylore même ou du duodénum, par des brides péritonéales, ou qui peut être feiret d'une paralysie (compression de la moelle et surtout névrose hystéri(jue) pai*aîl être un état pathologique très rare.

Elle aurait comme signe principal, suivant Ebstein, Fimpossibilité d'obtenir, par rinstdHation ou Tinli-oduction d'un mélange elTervescent, un tnnpanisme limité à reslomac. A Fétiit ruiriuaK le cimlact de Fair ou de Faeitle carbonique avec la muqueuse gastrique provoque la conlmclion du pylore et permet de faire appamitre les limites de Festomac; quand le pylore est insidtisant, les ga/. [>assenl aussittH dans rintestin.

On a considéré encore counue signe d'incontinence pylorique le reflux habituel du contenu de Fintestiu (bile, suc pancréatique) dans Fesloniac, si bien que les liquides vomis ou retirés avec la sonde digèrent Fallimnine eu milieu alcalin.

648 SÊMIOLOGfE GÉNÉRALE DU TUBE DIGESTIF.