DILATATION DE L ESTOMAC

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fie lien, la poîtrino et Piibdonien Inrgeniont découverts, Tn fvoÎTit rapital* c'est il ol^tenir tlir rimbij<^ le relàdienient dos p^mis atjdoiriitiules au moyen des prée<iuti(»ntî habitueites (déciibitus lu^ns^tmtaL llexion des tuîssci;, etc.). M, Haye m ne trouve pas ce dernier moyen elïicaee; nous ne connues pas de son avis. II importe de faire ouvrir la luuiehe an luahide; tl faut lui dire de respirer librement et largement en faisant pénétrer Tair riiissi pn^fondéinent que possiiile, mais sans tvruit. I>e moment de racle respiratoire li» plus favorable -h la perception ilu elapolage est la fin de respiration et le eonuuencenient de rinspii'ution : c'est alors qu'il fanï pratiquer les petitei^ see nasses brusques et légères de [lalpation*

Le puiut où Ion doit, de prime abord, faire porter la recherche » est la région epijj;astrique dans la partie |^au<"lie, sous le rebord des fausses cotes; de ce point, on se portera un peu plus en bas, puis on ira vers ronibilic, «?t, suivant les résultats que donut^m la recln^rche, ou S(^ portera au-dessus iTu ai Mie s sou s de la région ouibilicale.

Chez nn sujet dont restomac n'est pas dilaté, le bruit de clapnlage nr s^♦ntend pas, six heures après rin^estioii des aliments, an-dessnns d'une ligne allant «le rombilic au point le pins proche rln rebord coslal franche.

Chez un sujet dont Testomac est dilaté, il se peut que le clapoiagi* m* soit |*as jM*rçu h jeim» si restomac ne contient plus de boissons ni d'aliments; mais, dès qu'on a fait ingérer iin ti**rs de verre d'eau, le clapotaj^e apparaît dans des liiiiites evtra-physitilogitpies.

Les dilatations de Fcstomac ainsi diagnostiquées sur le vivant peuvent être vérifiées sur le cadavre, comme je crois l'avoir démontré dans ma thèse inautj;male, où j*ai indiqué les résultats des recherches 4|ue j'avais entreprises pour fixer la capacité moyenne de restomac sur le cadavre, Vo ici I e procé d é q u c j 'a i e m ployé .

L'estomac, lié au niveau du pylore, est placé dans une cuvette mi \m cristaIJisoir vide, assex grand pour permettre rampliation complète de res^tomac sans que ses jtarois rencontrent celles du vase. Pour répondre h une objection qui ni avait élé faite l'elaliveiucut à la disli^nsion artificielle ptïssible, j'ai, depuis, refait Ti^sfiérience en plaç,vant restomac dans nn vase [de in d'eau, reltcHÛ faisant cimtre-pression à Fean que je verse dans la cavité stomacale; les résnitats stïnt identiques, k quelques centimètres cubes prés, à ceux qu'on obtient quand Festoniac n'est pas placé dans Feau.

Puis nous introduisons dans le cardia rextrémité d'un entonnoir en verre largement évasé, c'est-à-dire ,i parois très inclinées, et nous serrons Fiirifîçe du cardia autour de l'extrémité de Fentonnoir, soit avec les doigts de la main f^^auche, on mieux avec un lien élastique.

Nous prenons ensuite une éprouvette graduée en centimètres cubes et (dein*' d'eau, dont nous versons le contt^uu [U'csque goutte â goutte, en tonl cas très lentement, le long des parois inclinées de Feiitonnoir, en surveillant le niouvement d'ampliation de la poche gastrique.

Nous continuons ainsi jusqu'à ce que Fcstomac soit plein, c'est-à-dire jusqu'à ce que Feau versée dans Festnmac aflhjure au niveau du cardia.

650 SËBnOLOGŒ GËNÉRALE DU TU^ DIGESTIF.

Nous lisons alors sur réprouvctte le nombre de centimètres cubes d'eau versés, et ce chiffre nous parait représenter assez exactement la capacité gastrique.

Une fois que le niveau de l'eau versée dans l'estomac est venu affleurer le cardia, si Ton continue à en verser dans l'entonnoir avec la lenteur que nous avons indiquée, il n'en pénètre plus une goutte dans l'estomac, et on voit le niveau s'élever dans l'entonnoir. On n'a donc pas à redouter de se tromper sur la capacité de l'estomac en exagérant Tampliation de ses parois.

Dans quelles limites peut varier la capacité gastrique sans qu'on puisse la dire anormale? C'est là, évidemment, le point obscur de la question, et il faut avouer que les renseignements qui nous sont fournis par les auteurs ne sont pas de nature à nous éclairer beaucoup.

Adclon et Chaussier déclarent les variations de capacité impossibles à préciser.

Sœmmering admet une contenance de 2"',5 à 5''S5!

Brinton parle de 2»",855!

Il m'est tout à fait impossible de considérer de pareils estomacs comme normaux, en France du moins. Sœmmering et Brinton ayant mesuré des estomacs germaniques et anglo-saxons soumis à des genres d'alimentation différents du nôtre, je n'ai rien à objecter à leurs moyennes; encore faudrait-il savoir par quel procédé ils ont évalué la capacité de l'estomac.

Thiébault, dans sa remarquable monographie, dit d'ailleurs : c L'ampleur varie suivant les pays. Le professeur Morel, qui a fait des autopsies sans nombre, a toujours trouvé les estomacs beaucoup moins développés à Nancy que ceux qu'il avait eu l'habitude de voir à Strasbourg. Cela tient, sans doute, au régime alimentaire local. >

Bemheim a trouvé 1 200 centimètres cubes sur un estomac paraissant normal.

Dans une conversation qu'une circonstance fortuite m'a permis d'avoir avec M. Farabeuf, cet anatomistc cmincnt m'a dit évaluer la capacité normale de Festomac entre 800 et 1 200 centimètres cubes.

M. Ewald dit que, d'après ses expériences, la capacité de l'estomac peut varier entre 600 et 2 000 centimètres cubes.

Désireux de me faire une opinion personnelle, j'ai mesuré, par le procédé indiqué plus haut, 60 estomacs de cadavre pris au hasard, mort:* de n'importe quelle maladie, dans des services de chirurgie et de médecine de plusieurs hôpitaux (Cochin, Bichat, Lariboisière).

J'ai trouvé des chiffres très variables, il fallait s'y attendre. Ces chiffres, cependant, mo semblent assez significatifs au point de \ue qui m'occupe, si je les compare aux chiffres que j'ai trouvés dans 12 autopsies que j'ai pu faire de malades chez lesquels j'avais pu constater, de leur vivant, le clapotage gastrique dans des limites extra-physiologiques.

Les chiffres représentant la capacité des 60 estomacs pris au hasard ont varié de 660 centimètres cubes à 2000. Mais 6 seulement ont été supérieurs à 1500; 54, par conséquent, étaient inférieurs à ce chiffre;

DILATATION DE L'ESTOJLiC. 651

46 étaient inférieurs à 1300 centimètres cubes; 10 seulement étaient inférieurs à 1000 centimètres cubes. Soient :

10 estomacs mesurant de 600 à 1000 centimètres cubes

J'ai cru pouvoir en conclure que la moyenne de la capacité gastrique, chez les adultes morts de maladie quelconque, était inférieure à 1 500 centimètres cubes, et je pense qu'au-dessus de ce chiffre on peut admettre, en général, un certain degré d*ampliation.

Parmi les estomacs de 1 300 à 2000 centimètres cubes s'en trouvaient les deux tiers appartenant à des phtisiques, chez lesquels Festomac est dilaté dans les deux tiers ou les trois quarts des cas.

Quant aux estomacs que Tautopsie m'a permis de mesurer chez des sujets chez lesquels j'avais, de leur vivant, c<mstatéla dilatation gastrique, ils cubaient les chiffres suivants : 1 450, 1 450, 1 500, 1 800, 1 800, 2000, 2100, 2750, 2800, 3000, 3600 centimètres cubes.

En résumé, toutes les fois que j'ai pu faire l'autopsie de malades chez lesquels j'avais diagnostiqué cliniquement la dilatation, après constatation du clapotage dans des limites extra-physiologiques, j'ai trouvé des estomacs d'une capacité de beaucoup supérieure à ce qu'on peut appeler la capacité moyenne (1 300 centimètres cubes).

Chez l'enfant, Moncorvo en 1883 étudiait la dilatation de l'estomac et la trouvait le plus souvent chez des sujets atteints de syphilis héréditaire, d'infection malarique et de rachitisme. Il signalait la difficulté d'obtenir chez eux le clapotage à cause de leur indocilité et des ccmtractions énergiques de la paroi abdominale pendant le cri ; il préconisait la recherche de la gastro-résonance plessimétrique, qui n'est appréciable que dans l'aire gastrique. Après l'introduction d'acide tartrique et de bicarbonate de soude successivement, on ausculte avec le stéthoscope de C. Paul la région épigastrique, pendant qu'on percute la paroi avec deux doigts en décrivant des cercles concentriques et en s'éloignant de plus en plus du point occupé par le pavillon du stéthoscope (*).

R. Blache ('), Comby, Malibran, Lesage et plus récemment Zuccarelli (') ont poursuivi cette étude. Ce dernier auteur donne les chiffres suivants comme représentant la capacité moyenne de l'estomac aux diflérents âges.

A 5 mois de la vie fœtale de 5 à 10 centimètres cubes.

A la naissance de l'enfant k terme de. . . 50 à 60 —

De 15 jours à 1 mois de 70 à 80 —

De 1 à î mois de 80 à 90 —

De 2 à 5 mois de 100 à 150 —

(*) Hevue mensuelle des maladie» de t enfance, 1883.

(*) Blacbe, Académie de médecine, 1885.

(') ZucGARKLLi, L'cstomac de Tenfant. Thèse de Paris, 1894.

De 6 mois à i an de 250 à 300 centimètres cobes

A 3 ans 500 —

A 4 ans 600 —

Vers 10 ans 750 à 800 —

Vers 20 ans 2600 —

M. Bouchard a défini, écrivions-nous plus haut, la dilatation en disant que tout estomac qui ne se rétracte pas étant vide est un estomac dilaté. M. Bouveret voudrait qu'on y ajoutât la notion de rétention alimentaire et de volume augmenté.

Les signes physiques permettant de diagnostiquer une dilatation sont les suivants.

Au point de vue de Tinspection, Bouveret distingue les dilatations flasques où rien d'anormal n'est décelé par la vue et les dilatations avec tension de la paroi stomacale qui peuvent se révéler par une voussure sus-ombilicale, l'asymétrie des deux hypochondres, le relief de la grande courbure, l'ondulation épigastrique.

Mais ces signes sont plutôt en rapport avec la distension qu'avec k dilatation ; ils ne sont pas constants et ne se voient guère que dans les dilatations consécutives à un obstacle pylorique ; les deux derniers existent également dans les cas d'abaissement total ou de dislocation verticale.

Par la palpation, on recherche l'existence d'une induration du pylore, le ballottement gastrique (choc tactile et bruit de flot perçu par une main placée sur un hypochondrc, tandis que l'autre main déprime brusquement la paroi de l'autre hypochondrc, signe de Duplay); le bruit de succussion en secouant vivement le tronc du malade; mais ce bruit existe dan? l'atonie simple et ne permet pas de préjuger la grandeur de l'estomac ; le bruit de clapotage, pour la recherche duquel j'ai donné les indications nécessaires et qui fournit, dans les conditions énoncées par M. R^uchard, une preuve suffisante de la dilatation, s'il est perçu d'une façon permanente au-dessous de la limite inférieure de l'estomac normal, représentée par une ligne allant de l'ombilic au point le plus proche du reboni costal gauche.

Nous avons déjà réfuté la critique d'Ewald, reproduite par Debove, au sujet do la confusion possible avec un bruit intestinal, Bouveret, qui a fail aussi justice de cette criticjue, en émet une autre relativement à la valeur de la ligne dite de Bouchard comme limite inférieure extrême d'un estomac non dilaté; il admet que rabaissement de la grande courbun* peut résult(M* de la dislocation verticale, très fréquente chez la feiiinie, même sans dilatation, et de rabaissement total qui, à vrai dire, est assez, rare et accompagne d'ordinaire les grandes dilatations. C'est par suite do ces distinctions que Bouveret trouve la fréquence de la dilatation moindn' (|ue ne Tindiquent les statistiques de M. Bouchard.

Par la percussion, cm peut, en cas de dilatation, délimiter une aire de lympanisme gastrique plus large que celle de l'estomac normal fixée par les recherches de Pacanowski. La combinaison de la percussion et delà

DILATATION DE L*£STOMAC. 653

jalpalion donne les résultats les meilleurs, la première indiquant la limite >upérioure et la seconde la limite inférieure de l'organe.

Le calhétérisme, d'après le procédé de Leube, recherche la profondeur 1 laquelle il faut introduire la sonde pour qu'elle soit arrêtée par le fond Je Testomac et qu'on puisse en palper l'extrémité à travers la paroi sto* [nacale. D'après Penzoldt, la distance entre les incisives et le point le plus léclive de l'estomac normal serait de 52 centimètres chez la femme ayant une taille moyenne de l^jS? et de 50 centimètres chez un homme d'une taille moyenne de 1",66. Nous considérons ce procédé comme assez dangereux dans certains cas où l'estomac peut être mince et ulcéré.

L'évacuation du contenu gastrique par la sonde permet d'apprécier, dans une certaine mesure, la capacité de l'estomac d'après la quantité des liquides extraits. Elle renseigne aussi sur la puissance motrice de l'organe, puisqu'elle révèle des résidus alimentaires non seulement plus de sept heures après un repas ordinaire, mais même le matin au réveil. La rétention est surtout accentuée dans les cas de dilatation par sténose du pylore ou du duodénum. Le contenu gastrique extrait d'un estomac dilaté est, en général, plus acide que celui d'un estomac sain, mais l'excès d'acidité est dû tantôt à une hypersécrétion de suc gastrique trop riche en acide chlorhydrique, tantôt à des acides organiques de fermentation secondaire. On trouve beaucoup de micro-organismes, microbes, sarcines, levures, du mucus, de la bile, du suc pancréatique.

L'épreuve du salol, qui consiste à constater au bout de combien de temps l'acide salicylique apparaît dans l'urine, peut nous renseigner sur raflaiblissement de la motilité, puisque le dédoublement du salol en acides phénique et salicylique ne peut s'opérer que dans l'intestin au contact du suc pancréatique.

On peut employer le procédé de Mathieu (introduction dans l'estomac d'une quantité déterminée d'huile émulsionnée qu'on retire au bout d'un certain temps).

L'apparition tardive dans la salive de l'iode ingéré fait admettre un ralentissement de l'absorption.

L'insufflation n'est guère usitée en France; elle est pourtant recommandée avec insistance par Bouveret, surtout dans la dilatation par sténose pylorique où il est particulièrement important, au point de vue d'indications opératoires possibles, de préciser le siège et les rapports du pylore, ainsi que des deux courbures.

RETENTISSEMENT DE LA DILATATION DE L'ESTOMAC SIH LE FONCTIONNEMENT DU TUBE DIGESTIF ET SUR LA SANTÉ GÉNÉRALE

11 est rare qu'elle ne détermine pas à la longue du catarrhe gastrique, de la dyspepsie et d'autres désordres (gastrite ulcéreuse, entérite membraneuse, typhlite).

6&4 SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE DU TUBE MGESTIF.

Outre ces accidents, les dilatés en présentent une foule d'autres : congestion hépatique, ectopie du rein droit, accidents nerveux dits réDeies, tels que névralgies intercostales et dorso-lombaires bilatérales (Chantemesse et Le Noir), sensibilité excessive au froid, et pourtant sueurs faciles, insomnies, vertiges, troubles de la vue, contractures des extrémités, aphasie transitoire, etc.

Certains accidents du côté de la nutrition générale et certains troubles des émonctoires : ainsi les sueurs faciles, les bouffées de chaleur à h face, Tcczéma, le pityriasis versicolor, des éruptions zoniformes, Farticairc,etc., ne peuvent guère s'expliquer que par une sorte d'auto-intoxication par résorption de produits toxiques développés au sein des aliments qui stagnent et subissent des fermentations anormales dans l'estomac devenu inerte. Ces poisons impressionnent les vaso-moteurs, modifient la vie de toutes les cellules et les rendent moins résistantes au parasitisme. Signalons encore chez les dilatés la fréquence des bronchites sibilantes à répétition, du coryza récidivant, des pharyngites, de l'albuminurie, de la peptonurie, des phlébites, du purpura, résultats du trouble profond apporté progressivement à la nutrition et à la crase sanguine.

Du reste, la symptomatologie de la dilatation est si variée qu'on peut reconnaître dix types cliniques différents : la forme latente (la plus fréquente, elle constitue les deux tiers des cas) dans laquelle le sujet accuse des malaises nombreux sans avoir jamais éprouvé de troubles dyspeptiques; — les autres formes : dyspeptique, hépatique, névrosique, cardiaque, asthmatique, rénale, cutanée, rhumatismale, se traduisent par des symptômes prédominant du côté de tel ou tel appareU. — Enfin, il y t lieu d'admettre un type consomptif, qui peut être aigu ou chronique : dans le premier, le malade, qui a toujours souffert plus ou moins de l'estomac depuis dix ou quinze ans, se sent tout à coup anéanti et ne peut plus quitter sa chambre, ni même son lit. Le second type est le cas de tant de malades qui, dans les hôpitaux, passent pour paresseux ou hypocondriaques.

11 faut enfin savoir que la dilatation de l'estomac crée une des plus puissantes prédispositions morbides ; elle modifie la nutrition de toutes les cellules de l'organisme en favorisant Timprégnation des plasmas par des substances toxiques comme en diminuant les apports récrémenliels. Elle rend l'économie plus vulnérable à toutes les causes morbifiques et amène souvent la phtisie pulmonaire et la chlorose ou une anémie pscudochlorotiquo chez les jeunes filles. Elle existe chez les deux tiers des tuberculeux : or, si on Ta recherchée assez tôt, on peut se convaincre que ses signes physiques ont précédé de longtemps quelquefois les premiers troubles révélateurs de la tuberculose.

Parmi les signes qui peuvent servir à mettre sur la voie du diagnostic d'une dilatation de l'estomac, M. Bouchard a décrit une déformation particulière des doigts qu'il n'est que juste d'appeler nodosités de Bouchard, Cette déformation siège au niveau de l'articulation de la phalange