CHAPITRE IV

La sémiologie propre à une affection intestinale est difficile à démêler; car toute affection intestinale est complexe. Des processus multiples y prennent part. Outre les troubles fonctionnels et altérations anatomiques de Fintestin lui-même, on relève chez le malade atteint d'une affection intestinale des symptômes qui attestent le retentissement de celle-ci sur les organes voisins : Festomac, le péritoine, les ganglions mésentériques, les autres viscères abdominaux, notamment ceux qui, comme le foie, sont, par le système porte, en communication étroite avec Fintestin. En outre,

(*) II. FiscHL, IJeber gastro-intestinale Sepsis. Jahrb. f. Kinderk., 1894.

(*) CouRTOis-ScFFiT i« Traité »Ic Médecine Charcot - Boucliard. — Articles des Dictionnaim Jaccoud et Dechamhre. — Eichhorst, Traite du Diagnostic médical. — H. Nothnagel, I>ic Erkrankungen des Darms und des Peritoneum. Vienne, 1896.

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d'autres symptômes sont imputables à la participation de l'organisme entier au travail pathologique, le système nerveux, la nutrition générale étant très rapidement et profondément affectés par l'état morbide de Fintcstin.

Tout d'abord V aspect extérieur du malade est quelquefois frappant. Si la maladie date de quelque temps, la maigreur est la règle ; l'amaigrissement est plus rapide et plus constant dans les affections intestinales que dans celles de l'estomac; car, si la digestion intestinale peut, comme nous l'avons vu, suppléer pendant assez longtemps et avec succès la digestion stomacale, l'inverse n'est pas vrai, et un individu réduit à s'alimenter de substances azotées, ne digérant et n'assimilant plus les graisses et les hydrocarbones, dépérit fatalement et très vite. La perte des forces et l'amaigrissement sont d'autant plus rapides que la maladie intestinale entraine des évacuations alvines plus nombreuses et plus copieuses ; quelques heures de diarrhée profuse jettent un individu dans la prostration la plus complète ; la soustraction d'eau à tous ses tissus, notamment aux régions où existe un tissu cellulo-adipeux lâche, lui communique un aspect tout spécial qui est à son maximum dans l'état dit cholériforme : globes oculaires enfoncés dans une cavité orbitaire devenue plus profonde (yeuxexcavés), peau collée sur les os du nez et des pommettes, coloration bleuâtre des lèvres et de la peau des extrémités, refroidissement général des téguments qui conservent le pli qu'on leur fait en les pinçant. Tel est le faciès des états intestinaux aigus, pourrait-on dire. Dans les états chroniques, l'amaigrissement est grand, à moins qu'il ne se produise à une certaine période une infiltration œdémateuse par cachexie hydropigène; dans la tuberculisation chronique, la coloration est souvent jaunâtre ou brunâtre, par suite d'une sorte de pigmentation. Les lèvres sont souvent sèches et fendillées, comme la langue, qui peut être le siège d'une desquamation périodique.

La recherche des signes locaux par les moyens physiques, c'est-à-dire au moyen de la vue et du toucher à travers la paroi abdominale, est précieuse, mais il ne faut pas oublier que la présence d'un ou plusieurs replis du péritoine entre la paroi abdominale et l'intestin vient, dans certains cas, fausser notre appréciation.

L'c^spECTiON par la vue simple nous renseigne sur la présence de réseaux veineux anormalement développés, sur la coloration de la peau qui peut être bleuâtre ou bnmâtre par des taches de pigment.

Elle peut révéler cette dystrophie cutanée papillaire et pigmentaire, décrite sous le nom d'acanthosisnigricans, et qui a été vue souvent, mais non toujours, dans les cas de carcinose de l'abdomen (').

Quand la paroi est mince, on peut voir les contractions péristaltiques de rintestin sous la forme d'ondulations serpentines, dont l'intensité et

(*) CoriLLAVD. Thèse de Paris, 1806. — Tex^eson cl Leredde, Darier, Jacquet el Brocq. Société de Dermatologie^ 1896.

Factivilc s'accroissent quand on provoque une excitation réflexe en pe^ cutant labdomcn, en y projetant quelques gouttes d'eau froide, ou en appliquant un courant faradique. Ce phénomène est particuiièremenl visible chez les femmes dont les muscles droits ont été relâches, aflaiblis. écartés par des accouchements nombreux ou laborieux (éventration). Il siège le plus souvent sur l'intestin grêle, par conséquent dans les régions ombilicale et hypogastrique. Quand il existe un obstacle sur le trajet de l'intestin, c'est en amont de cet obstacle que les contractions péristaltiques se produisent et, si elles sont visibles en une région limitée de Fabdomen, elles peuvent servir à préciser le siège de l'obstruction.

L'abdomen peut offrir une saillie générale ou des proéminences circonscrites. On doit examiner le malade successivement dans les décubitus dorsal et latéraux, puis dans l'attitude verticale.

La saillie générale est propre à la surcharge graisseuse, au météorisme ou à certaines grosses tumeurs ; c'est le palper et la percussion qui trancheront la question.

Marfan a bien étudié les intumescences de l'abdomen chez les nourrissons (*) et distingué la variété flasque.

Les saillies localisées sont arrondies au niveau de l'ombilic (hemiei, verticales entre les muscles droits (entéroptose avec éventration), transversales et uniformes au niveau de l'épigastre et des hypochondres (distension du côlon), ou moniliformes et constituées par des proéminences fécales arrondies ou des masses cancéreuses, ou situées dans le flanc droit et suivant la direction du caecum (typhlite et pérityphlite), dans le flanc gauche (tumeur stercorale ou néoplasme de l'S iliaque), dans Tune ou l'autre région inguino-crurale ou dans le scrotum (hernies diverses).

Quand il y a une ascite, la forme générale est celle du ventre des balracicns, avec élargissement des flancs et souvent déplissement de la cicatrice ombilicale.

Si, au contraire, les anses intestinales sont vides de gaz, dans les cas où il y a sténose de l'œsophage, du cardia ou du pylore, ou quand la musculature intestinale est en état de spasme par suite de l'irritation du nerf vague (méningite, colique de plomb), la paroi abdominale apparaît plaie ou rétractée en bateau ; on peut voir à travers elle les pulsations de raorlo.

Pour la partie inférieure du rectum on peut obtenir des renseignements par l'examen direct avec des spéculums spéciaux ou des valves, en y adjoignant au besoin l'éclairage électrique (Leiter, Nitze).

Enfin l'emploi des rayons de Rœntgen permettra peut-être de diagnostiquer, quand il sera plus perfectionné, certains corps étrangers ou néoplasmes.

La PALPATioN est certainement le moyen le plus propre à nous renseigner sur Tétat de l'intestin. Pour la pratiquer utilement il faut placer d abord le malade dans le décubitus dorsal avec flexion des cuisses pour obtenir

(*) Marfan, Le gras ventre flasque du nourrisson. Semaine médicale, 1896.

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ie maximum de relâchement des muscles, n'avoir pas les mains froides, procéder franchement, mais avec douceur, tout en questionnant le patient pour détourner son attention. On palpe ensuite dans les diverses attitudes. La palpation doit être faite successivement à plat avec la face palmaire des mains et des doigts, en exerçant d'abord des pressions superficielles, puis profondes, pour apprécier la consistance des divers plans sous-jacents, puis avec la pulpe des doigts recourbés pour délimiter certains organes; enfin la palpation à petites secousses brèves et renouvelées trois ou quatre fois sert à provoquer les bruits qui résultent du mélange des liquides et des gaz.

La palpation permet d'explorer la sensibilité et la consistance.

Pour la sensibilité on recherchera si elle est diffuse ou localisée. La localisation de la douleur dans la fosse iliaque droite existe dans les ulcérations tuberculeuses, dans la fièvre typhoïde, dans les inflammations du csecum, de son appendice et des régions avoisinantes (typhlite, pérityphlite, paratyphlite, appendicite).

Pour l'appendicite il est utile de préciser aussi exactement que possible le siège de la plus vive douleur; on palpera avec l'extrémité de Tindex seul de place en place au niveau et autour du point d'élection, dit de Mac Bumey (à égale distance de Tombilic et de l'épine iliaque antérosupérieure). Toutefois cette douleur n'est pas absolument pathognomonique de l'appendicite. Elle s'est rencontrée dans un cas d'ulcère stomacal ou duodénal perforant (*).

L'exploration de la région requiert certaines précautions plus grandes encore que pour les autres de l'abdomen, le palper doit être pratiqué avec une grande délicatesse, par des pressions superficielles d'abord, puis graduellement plus pénétrantes en enfonçant les extrémités digitales jusqu'à ce qu'elles prennent contact avec l'intestin et le compriment contre le muscle psoas iliaque afin d'en apprécier la forme et la consistance. La percussion doit être excessivement légère, de simples chiquenaudes données avec le plat de Tongle de l'index ou du médius renseignent déjà bien sur le degré de météorisme.

Quand on veut plus spécialement explorer l'appendice, on cherche le point d'élection signalé par Mac Burney et situé sur le milieu d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Ce point correspond au niveau de l'insertion normale de l'appendice au caîcum; mais il existe des anomalies d'insertion, sur la partie postérieure par exemple ou sur les côtés, et dans ces cas le signe révélateur ordinaire fait défaut.

D'ailleurs, d'autres anomalies de l'appendice, surtout sa direction verticale et en arrière du caecum, ont dans certains cas égaré le diagnostic et dirigé les soupçons du côté de la périnéphrite ou d'une cholécystite.

La localisation de la douleur sur tout le trajet du côlon et surtout au

[*) Rabé, Abcès gazeux sous diaphragmatiquc par perforation d'ulcère stomacal ou duodénal. [Preêse médicale y avril 1807.)

niveau des deux angles typhlo-côlique et côlo-sigmoldien existe dans la colite muco-membraneuse.

Dans la dysenterie elle se trouve dans la fosse iliaque gauche, au niveau du côlon descendant et de l'S iliaque.

La palpation fait découvrir les saillies localisées, telles que les scybales accumulées sur le trajet du côlon ou dans FS iliaque sous forme de corps assez régulièrement arrondis; les amas de ganglions mésentériques existent plutôt dans la région ombilicale, si la forme en est plutôt irrégulière, on peut les confondre avec certaines masses cancéreuses dures et bosselées. Des surfaces dures, plutôt aplaties, en forme de plaques irrégulières ou de gâteaux arrondis, sont perçues dans les péritonites chroniques tuberculeuses.

Dans la typhlite par engouement stercoral on peut percevoir au début une saillie dure en forme de boudin verticalement ou un peu obliquemenl dirigée dans la fosse iliaque droite; plus tard, quand il y a de la pérityphlitc, des exsudats ])éritonitiques, un empâtement irrégulier et épais au milieu duquel la fluctuation pourra être perçue ultérieurement en cas de passage à la suppuration.

C'est quand il y a lieu de soupçonner Tappendicite que la palpation doit être faite avec de grandes précautions le premier jour en recherchant, comme je Tai dit plus haut, le point de Mac Bumey. Les jours suivants, on pourra constater la formation de la plaque rénitente de péritonite adhésive, le plastron exsudatif ayant une consistance mollasse d'abord, puis plus forme, de carton mouillé et qui fonue le blindage protecteur de la cavité péritonéale contre la perforation de Tappeudice.

Dans le diagnostic des invaginations, des étranglements internes, du volvulus, la constatation d'une tuméfaction ou d'une rénitence en tel ou tel point (!(» l'abdomen est précieuse cl c'est elle qui guide le bistouri du chirurgien.

Une palpation méthodique et avec preesions variées permet de reconnaître des indurations circonscrites de la paroi intestinale, des cicatrices donnant la sensation de proéminences dures.

Quand Tintestin est vide de gaz et contracté, comme dans Ventéroptose, on constate, suivant la technique de Glénard, dans un abdomen flasque :

1** En palpant à 2 centimètres au-dessus de l'ombilic, la corde aplatie, large de 2 centimètres, épaisse de 1 centimètre, formée parle côlon Iransversc sténose et abaissé; tandis qu'en la poussant en haut, le doigt ne tarde pas à la perdre, si on la pousse en bas, elle résiste et, au niveau de rombilic, échappe au doigt, puis remonte (corde colique transverse).

2° En comprimant le flanc gauche sur une ligne parallèle à l'arcade de Fallope, et en palpant successivement de haut en bas et de bas en haut, on sent rouler sous le doigt un cordon dur et étroit formé par l'S iliaque contractée (corde iliacpie gauche).

7)^ Dans la fosse iliaque droite, le boudin caîcaldéjetc en dedans, cylindrique, rénitent, un peu douloureux.

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On trouve en général en raéme temps la ptôse du rein droit, depuis le 1" degi'é (pointe de néphroptose) jusqu'au rein flottant, mobile, à moins qu'il n'ait contracté dans son ectopiedes adhérences qui l'y maintiennent.

La palpation avec les doigts des deux mains placées près Tune de l'autre sur le trajet des anses intestinales permet de percevoir les gargouillements qui indiquent à la fois le mélange de gaz et de liquides et le défaut de tonicité des parois intestinales. On les trouve dans la fosse iliaque droite chez les tj-phiques au moment où la diarrhée va se déclaicr, au niveau de r S iliaque dans la dysenterie, sur le trajet du côlon dans toute diarrhée.

Les mains peuvent éprouver des sensations de frottement en palpant des anses intestinales dont le revêtement péritonéal est devenu rugueux par la production d*exsudats inflammatoires.

Il est indispensable, pour éclairer la palpation simple, de pratiquer ensuite le toucher rectal et vaginal avec un ou deux doigts huilés en les combinant avec le palper. On peut ainsi percevoir l'existence, la configuration et la localisation de tumeurs, de rétrécissements du rectum, d'hémorroïdes, d'invaginations.

Maunder et Simon (de Ileidelberg) ont conseillé d'utiliser le chloroforme pour introduire la main tout entière disposée en cône dans le rectum.

X la palpation se rattache l'exploration du rectum et du côlon au moyen de sondes flexibles pour diagnostitpier le siège et le degré des rétrécissements du gros intestin. On peut adjoindre k l'extrémité libre de la sonde un entonnoir permettant d'introduire dans l'intestin un certain volume d'eau qui, par distension révèle la présence et le siège d'obstacles intraintestinaux.

La PERCUSSION ne renseigne (|ue d'une façon incomplète ; ses résultats sont mobiles, étant donnée la rapidité avec laquelle les gaz se déplacent dans l'intestin. Elle vaut surtout par sa combinaison avec la palpation. La matité indique la présence de matières solides dans l'intestin ou de tumeurs extra-intestinales, d'exsudats ou de liquides intra-péritonéaux ; elle est rarement absolue; si (m percute fortement, on fait consonner les anses contenant des gaz. C'est sur le péritoine que la percussion nous renseigne surtout. Les diverses nuances de la sonorité (tympanisme, éclat métallique) dépendent et du calibre de l'intestin et de la tension de ses parois ; une anse de Tintestin grêle très distendue par des gaz peut fournir le môme son de percussion que le côlon, beaucoup plus volumineux.

L'auscultation donne peu de renseignements sur l'état de l'intestin. On perçoit à dislance les bruits que provoquent les contractions intestinales qui brassent à la fois les gaz et les liquides (borborygmes) ; ces bruits se produisent surtout quand il y a de distance en distance des points où l'intestin est contracté spasmodiquement et dans l'intervalle desquels il est en état de relâchement; aussi les borborygmes sont-ils fréquents dans les états névropathi(|ues.

La palpation à petites secousses saccadées peut traduire le bruit de succussion dans le gros intestin quand les parois de celui-ci sont très

atoniqucs et qu'il contient une grande quantité de liquide. Mais le bruit de succussion ou de clapotagc intestinal est toujours d'un timbre diffèrent du bruit de clapotage stomacal et la confusion entre eux, quoi qu en ait dit M. Debove, n'est pas possible pour qui a fait cette comparaison et a une suffisante éducation de Touïe.

EXAMEN DES FÈŒS

Aucun diagnostic d'affection intestinale n'est complètement établi $i on n'a examiné minutieusement et à plusieurs reprises les matières fécales. La quantité, la consistance et la forme, la couleur et l'odeur, la réaction chimique, la composition de celles-ci nous fournissent les renseignements les plus précieux sur l'état des sécrétions propres de la muqueuse et des liquides que déversent dans la cavité intestinale los glandes annexées au tube digestif, sur le fonctionnement de Fesloniac (puisque les matières alimentaires incomplètement transformées par la digestion gastrique ne peuvent être absorbées et se retrouvent dans les selles), sur la puissance de la digestion intestinale, sur le calibre même de l'intestin et sa contractilité.

Il ne faut pas oublier que jamais la totalité des aliments, même de digestion facile, qui ont été ingérés, n'est transformée et absorbée (Frerichs) ; ainsi on retrouve toujours une certaine quantité de fibres musculaires relativement intactes dans les fèces. L'examen microscopique rendra souvent le service de déceler des écarts de régime, en faisant constater au médecin des débris d'aliments qu'il avait interdits.

Quantité, — On a évalué de 120 à 180 grammes la quantité des fèces pour 24 heures chez un individu bien portant : 75 pour 100 d'eau, 25 pour 100 de matières solides (Berzélius, 180i). Il faut surtout savoir que celte (piantité dépend de la quantité et de la nature des aliments. Tandis que les aliments fibreux donnent le moindre résidu, le pain et les aliments végétaux donnent le plus abondant.

L insuffisance des garde-rohes peut être apparente ou réelle. Dans le premier cas, elle peut tenir à une rétention et l'évacuation du surplus, spontanée ou provoquée, vient compenser l'insuffisance temporaire. Ou bien elle est réelle et indique une insuffisante alimentation ; chez les nouriissons, ce symptôme est fort important à connaître ; car il indique qu(» la nourrice donne trop peu de lait ou un lait trop peu nutritif. On constate encore l'insuflisance des fèces dans les aflfections stomacales, qui entravent ralimcntation (cancer, sténose des orifices, dilatation excessive de l'estomac).

V abondance exagérée des fèces se voit après une période de constipation ou par suite d'une alimentation presque exclusivement végétale, ou par excès d'alimentation, ou par insuffisance d'absorption ou derésor-

ption; en pareil cas, on constate en mt^ine temps soit des résidus alimentaires non digérés, soit des garde-rohes liquides, diarrhéiques ; il y a lieu dVdmettre alors soit une exagération des contrsictions péristaltiques, soit un excès de flux li(|uide dîins Tintestin, tantôt par hypercrinie glandulaire, tantôt par transsudation de sérum hors des vaisseaux sanguins. A Tétai normal, la quantité de liquide déversé dans le tube digestif par les glandes salivaires, gastriques, intestinales, par le foie et le pancréas, et apporté par les aliments, est considérable : 10 litres en 24 heures I Bidder et Schmidt) : mais la résorption s'exerce continuellement sur cette masse liquide sur toute la longuem* du tractus intestinal et en fait rentrer la plus grande partie dans la circulation [)ar les veines du système porte et les lynq)hati<pies, à la condition qu'un péristaltisme excessif ne liàte pas trop la progression du contenu intestinal.

La couleur des fèces, brun jaunâtre ou brun chez l'individu bien portant soumis à une «alimentation mixte, jaune d'or chez l'enfant nourri exclusivement de lait, est due presque unicpiement aux transformations subies par les matières colorantes de la bile. Mais la bile en natiu'(* ne se voit que quand il va polycholie; alors les matières évacuées, pres^pie complètement lifpiides, verdàtres, jaunâtres, mousseuses, sont cuisantes à Tanus. La nature de Talimentation modifie plus ou moins la coloration des selles. Le chien, nourri exclusivement de fibrine, a des selles brun noirâtre, jaune clair avec le régime lîicté, jaune grisâtre s'il mange des os. Les herbivores ont des fèces jaune verdàtre à cause de la richesse (\v leurs aliments en chlorophylle.

Il faut savoir que certains médicaments et aliments communiquent aux garde-robes une couleur déterminée : noir ou noir verdàtre (sulfure de fer) avec les préparations ou eaux minérales ferrugineuses, ou les s(»ls f!(» bismuth (sulfure de bismuth) par suite de la présence constant(* d'acid'! sulfhydrique dans l'intestin ; teinte verte avec l'indigo, ainsi (pi'avec l.r calomel (sulfure de mercure); teinte bleue par l'emploi de prépara! ior. s iodiques, dont l'iode colore les grains d'amidon ; ronge sang, par b's préparations à base de bois de Campéche ; jaune ou rougeàtre, par la riribarbe, la gomme-gutte, le safran.

Les autres colorations anormales s'explicpienl par des transformations diverses ou insolites des pigmcMits biliaires, ou des variations (|uantit:^ tives dans l'écoulement do la bile on |)ar le mélange aux fèces de san;; plus ou moins altéré.

Les garde-robes inrolores, grisâtres, couleur d'argile ondelerre gl.ais;\ se voient quand la bile cesse de Huer dans l'intestin par snilo de l'obstruction' (In canal clilédoqne ou |)ar insullisance de sécrétion (torpeur du foie); dans le premier cas existe toujours l'ictère, dans le second il fail défaut.

On obsene encore des selles grisâtres dans la tuberculose intestinale, la chlorose, la néphrite chronicpie, soit parce que le foie travaille peu, soit [)arce que l'alimentation est lactée. Les individus qiu* prennent le lail

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comme aliment unique, s'ils ne le digèrent pas ou en ingèrent trop, ont des selles en purée grises ou jaune clair ; avec le régime lacté mixie. des selles brun clair ; quand le lait est parfaitement digéré, les garderobes sont noires, dures et ovillées.

Les garde-robes des enfants verdissent plus ou moins vite au contact de Tair, par suite des oxydations que subissent les pigments biliaires. Quand elles sont vertes au moment de rémission, tantôt il s'agit d'une hypersécrétion biliaire avec péristaltisme intestinal exagéré, elles sont en général acides; tantôt leur coloration est due à une matière sécrétée par des microbes, diarrhée verte microbienne (Lesage, Clado), elles sont alors le plus souvent neutres ou alcalines.

Les selles sont incolores, grisâtres ou blanchâtres, quand elles sont très aqueuses, presque exclusivement constituées par l'hypersécrétion ou la transsudation intestinale et trop abondantes pour que la bile suffise à les colorer ou par insuffisance de la sécrétion biliaire (torpeur du foiei; cette double condition explique les selles riziformes du choléra et des diarrhées choléri formes.

La décoloration des garde-robes sans ictère peut tenir soit à TinsufSsance ou à la suppression momentanée de la sécrétion biliaire, soit à une modification spéciale du processus de transformation des matières colo rantes de la bile.

Les garde-robes qui ont séjourné longtemps dans Tintestin après udc constipation, sont d'une coloration presque noirâtre.

La présence du sang dans les garde-robes peut se trahir par des colorations diverses, rouge, rouge brun ou noire, qu'il importo beaucoup de savoir interpréter. Les selles sont d'autant plus noires, par un mélange intime avec le sang dont Thémôglobine est complètement transformée, que rhémonagie s'est produite dans un point plus élevé du tradus gastro-intestinal, et c'est à la suite des gastrorragies ou des entérorragies par ulcère du duodénum que les selles sont noires, couleur de suie ou de poix, Umiùl en masses presque pulvérulentes, tantôt en bouillir (Melœna), Au contraire, quand le sang provient d'hémorragies rectales, (le flux héinorroïdal, il teint de sa couleur ordinaire les parties périphériques et superficielles des fèces aux(|uelles il est simplement adhérent. Kntre ces deux types extrêmes, on peut rencontrer diverses colorations vl consistances, suivant que le sang est plus ou moins altéré, plus ou moins intimement mélangé avec les matières fécales ; ce qui dépend à la l'ois de la quantité de sang répandu, du siège plus ou moins élevé de l'hémorragie et de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle s'est faite la progression dans l'intestin des matières fécales brassées avec le sang.

Pour bien étudier les selles suspectes de contenir du sang, on doit d'abord les délayer dans de l'eau, puis en faire des préparations microscopiques, qui permettront seules souvent de diflërencier les selles contenant du sang de celles qui ont été rendues noirâtres par les aliments ou médicaments.

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Les hémorraj^ics intestinales peuvent se voir chez les nouveau-nés, soit mélaena primitif survenant dans les trois ou quatre premiers jours qui suivent la naissance (mécanisme teinté en brun, groseille ou sang pur noirâtre ou rutilant) dont la |)athogénie est mal élucidée, soit mélœna symptomatique, à la fin de la première semaine ou plus tard, en rapport avec une infection aiguë (érysipèle de Tombilic, fièvre tj-phoïde, lièvres éniptives, coqueluche, purpura, méningite, etc.) ou chronique (sj^)hilis), ou dyscrasie toxique (athrepsie, hémophilie) (*).

Chez Tadulte les hémorragies intestinales des maladies aiguës se voient surtout dans la fièvre tj'phoïde, la fièvre j«iune, Tictère grave, la dysenterie, les fièvres éruptives. Dans les maladies chroniques, surtout Tulcère gastrique ou duodénal, cancer ulcéré, cirrhoses du foie, hémorroïdes, etc.

La RÉACTION des selles au papier de tournesol est le plus souvent acide à causede la présence diacides acétique, butyrique, etc., résultant des fermentations intestinales ; Facidité est d'autant plus accusée que Talimentatitm comprend plus de matières hydro-carbonées. Quand les fermentations prennent une intensité plus grande, Tacidité augmente par la production d'excès d'acide acétique ou lactique ; les selles très acides produisent de la cuisson de l'anus et chez les petits enfants l'érythème de la région fessière. Nous avons dit, à propos de la diarrhée verte des enfants, qut celle qui est de cause microbienne est plus souvent neutre ou alcaline ; les selles diarrhéiques sont souvent d'ailleurs alcalines quand elles contiennent une forte proportion de mucus (selles glaireuses).

La CONSISTANCE des selles est presque solide, mais non complètement à l'état normal ; elles sont comme une bouillie épaisse, mais avec une cohésion spéciale, qui conserve à la masse fécale une fois expulsée la forme que lui a imprimée le passage à travers le défilé ano-rectal ; aussi dit-on que la selle normale est moulée. Il en est ainsi du moins chez le sujet soumis h une alimentation mixte ; chez le nourrisson, c'est une bouillie plus épaisse: tout en demeurant consistante et homogène, la garde-robe du nourrisson doit être bien liée.

Le séjour trop prolongé des garde-robes dans le gros intestin en amène le durcissement par suite de la résorption d'une quantité croissante de leur eau de constitution, d'oii l'expression de constipation. Les matières durcies se fragmentent d'ordinaire, à cause de leur sécheresse, en [)etits amas plus ou moins arrondis, gardant l'empreinte des cellules du côlon ; chez certains sujets dont les sécrétions intestinales sont très insuflisantes et dont les divers segments intestinaux subissent des états spasmoditjues avec un péristaltismc irrégulier, les garde-robes se présentent toujours sous l'aspect de petites boules, ovoïdes, dures et sèches, rappelant les excréments des moutons (ovillées); cette tendance est habituelle chez les névropathes entéroptosiques. Ces matières fécales peuvent acquérir une dureté pierreuse, souvent par un excès de substances calcaires dans lesbois-

1*) EcsTACHE, Journal des sciences médicales de Lille^ 18C6. — Oci, lievue pratique^ d'obstétrique et de psediatrie. Paris, 1897.

sons ou les aliments, souvent parce que le mucus intestinal est riche en carbonate de chaux : on les appelle scybales ou pseudo-calculs stercoraui.

Le séjour prolongé des matières fécales durcies irrite la muqueuse par son contiict et produit une hypersécrétion de mucus de la part de celle-ci. Ce anucus s'épaissit plus ou moins; il est rejelé tantôt sous forme de filaments glaireux qui enrobent les amas slercoraux, tantôt sous la forme plus concrète de membranes, dont nous parlerons plus loin. Les efforts de défécation, nécessités par Fexpulsion de ces amas durck. produisent quelques éraillures de la muqueuse ; aussi les matières sontelles souvent teintées très légèrement de sang rouge, ou bien le mucus expulsé avec elles prend-il une teinte rougeàtre.

Les inconvénients de la rétention prolongée de matières fécales durcies ne sont guère que mécaniques; Tappétit peut être conservé assez longtemps, bien que les digestions soient entravées par le météorismc dû aux gaz mécaniquement retenus en amont des scybales. 11 en est tout autrement quand le gros intestin conserve longtemps des matières fécales demeurant liquides ou demi-liquides. Tandis que les matières dures se prêtent de moins en moins à la résorption des éléments toxiqut»s qui entrent dans leur composition et finissent par devenir de vrais corps étrangers, les matières demeurant molles fournissent constamment à b résorption leurs parties nocives, qui se répandent dans la circulation, vont agir à distance sur les centres nerveux par leurs poisons énergiques; c'est alors qu'apparaissent les symptômes généraux d'auto-inloxication par stercorémie : céphalée, vertiges, prostration, insomnie ou somnolence, anorexie et troubles dyspeptiques, coloration jaunâtre des téguments, fétidité de l'haleine, etc. Ces troubles sont d'ailleurs d'autant plus accentués et plus rapides, que la composition des matières fécales est plus toxique, par suite des fermentations microbiennes qui y développent fol ou tel poison plus actif. Tandis que la constipation dure peut être prolongée des semaines sans grands inconvénients pour la santé générale, comme cola se voit assez souvent chez les f(»mmes, quelques heures de stagnation de matières liquides en fermentati(ui dans l'intestin en arrièn' d'un obstacle suffisent à faire éclater des accidents de la [)lus haute gravité, tels que ceux (ju'on observe dans les hernies engouées ou étranglées, les obstructions intestinales de toute nîiture.

La consistance des selles est diminuée, soit parce que le péristallisme est accru au point de ne pas laisser à la nniqueuse le temps de résorl>er une partie de l'eau des résidus digestifs, soit parce que les liquides ont été ingérés en excès, soit parce que les sécrétions sont exagérées. Ces divers facteurs peuvent se combiner pour produire la diarrhée, le premier et le dernier surtout. Les choses se passent ainsi dans tous les catarrhes aigus et dans beaucoup de catarrhes chroniques de la muqueuse du gns intestin et des dernières portions de Tintestin grêle.

Entre les selles moulées et les selles aqueuses se placent les selles demi-molles, pâteuses, en purée plus ou moins claire.

Pour que les selles soient tout à fait aqueuses, il faut qu'au catarrhe iimplc (hypercrinie glandulain^ et desquamation épithéliale) s'ajoute une ibondante transsudation séreuse à travers la paroi des vaisseaux. Quand 'hyperséerélion biliaire produit les garde-robes liquides, c'est moins à *iiuse de Tabondance même de la bile qui fine dans l'intestin que par iuîte des qualités spéciales de cette bile modifiée qui provoque énergi- [uement le péristaltisme ; car, à Tétat normal, plus d'un kilogramme de >ile flue quotidiennement dans l'intestin d'un adulte; mais la plus grande partie de son eau est résorbée avant l'arrivée dans le gros intestin.

Certains auteurs ont admis, sans preuve suffisante, une diarrhée pan- !réatique (flux cœliaque, salivation abdominale), constituée par des selles iqueuses qui auraient été observées dans les affections du pancréas et !onsidérées comme le produit direct d'une exagération de la sécrétion pancréatique (Eichliorst).

Les selles liquides ont souvent l'apparence spumeuse. Quand on laisse reposer des selles d'aspect clair, on constate au bout de quelque temps lin scdinrent dont l'examen microscopique peut fournir des renseignements utiles.

En dehors de la consistance, il y a lieu de tenir compte de l'homogénéité. Les premières parties de la selle peuvent être dures, les suivantes très Jifférentes ou même tout h fait liquides. Ces divers aspects peuvent guider le diagnostic.

La FORME des fèces dépend surtout de leur consistance. La forme des matières normales est cylindrique et d'un calibre en rapport avec le rectum du sujet. Quand l'intestin est uniformément coarcté dans son leniier segment comme dans l'entérosténose des entéroptosiques, les matières sont expulsées sous forme de petits fragments qui restent cylindriques, quoique de faible diamètre.

Quand il y a un véritable rétrécissement du segment inférieur du gros intestin, comme dans le cas d'infiltration cancéreuse ou de sténose cicatricielle consécutive à quelque ulcération tuberculeuse ou syphilitique, les garde-robes sont aplaties, rubanées ou étranglées.

Lorsque le gros intestin contient cpielque tmneur pédiculée, polypiforme, il peut arriver qu'un sillon longitudinal [)lus ou moins profond soit imprimé mécaniquement sur le cylindre fécal par le frottement de la tumeur.

Les selles ovillées se voient soit dans les dyspepsies des névropathes entéroptosiques, soit en cas d'inanition, soit dans certaines formes de néoplasme rectal.

L'odeur habituelle des garde-robes varie avec la nature des aliments. Elle est moins forte quand l'alimentation est végétale ou lactée.

Quand les garde-robes contiennent un excès d'acide lactique ou acétique, comme cela est chez les nourrissons qui ont un catarrhe aigu de i'intestin par digestion incomplète du lait, l'odeur est aigre.

Si les résidus alimentaires subissent la fermentation putride, Todeur ?st celle de la putréfaction des pièces anatomi(pies macérées, et il en est

ainsi dans les catarrhes chroniques du tube digestif quand rindmdu continue à prendre une alimentation mixte qu'il ne digère pas.

La suppression de la bile (ictère par rétention) a pour conséquenco une odeur infecte des selles ; par contre, les garde-robes bilieuses n onl qu'à peine Todeur fécale.

On trouve dans les matières fécales des personnes atteintes d'ulcérations cancéreuses ou syphilitiques du rectum un liijuide ichoreux d'une horrible fétidité.

La diarrhéi^ séreuse, très abondante, est presque inodore, ou bien elle exliale une odeur fade de mucus qui rappelle celle du sperme.

Éléments anormaux visibles à l'œil nu dans les fèces, — On y peul\oir des résidus alimentaires, incomplètement digérés ou qui n'étaient pa> digestibles, des corps étrangers, des tumeurs ou des parasites volumineux.

Des morceaux de viande, de tissu tendineux, de [)e(its fragments d'o# se rencontrent dans les fèces des individus qui mastiquent mal, ou mangent avec trop de précipitation. Il est plus fréquent d'y trouver des résidus de végétaux, morceaux de pommes de terre, de pommes, de feuilles de salade, d'asperges, baies, pépins et noyaux de fruits, fibres d'oranges, qui ont été quelquefois pris par les malades et même des médecins [)our des parasites. Les débris d'aliments non transformés se voient d'une façon constante après chaque repas et avec l'aspect le plus caractéristique dans les cas où existe une comnmnication anormale entre l'estomac et le côlon et avec moins d'intensité dans les graves dyspepsies : c'est la lientérie. Ce phénomène se voit encore à la suite de maladies qui ont détruit en partie les villosités intestinales et altéré le tissu adénoïde, comme le typhus abdominal et la dysenterie.

Les CORPS ETRANGERS trouvés dans les garde-robes sont d'une variété infinie, surtout chez les enfants et les aliénés : pièces de monnaie, perles, billes, clous. On ne doit pas être surpris que des objets volumineux et pointus connue une fourchette aient pu être expulsés par l'anus, quand on lit qu'on a trouvé dans les selles un jeu de dominos entier, un chapelet (le 05 centimètres avec la croix (Foville). Les aiguilles et les épingles ingérées peuvent sortir par l'anus, mais on sait que les premières surtout cheminent quehpiefois longtemps à travers tous les tissus du corps avant d'être expulsées ou de s'enkyster dans n'importe quelle région. Les larves (V insectes, d'œstre, de mouches diverses, peuvent s'y trouver après ingestion, mais il faut songer à la nmlice et aux simulations des hystériques de tout âge qui désirent intriguer le médecin ou le duper.

Les calculs biliaires doivent être recherchés avec soin au moyen du lavage? sous un filet d'eau et du tamisage, quand on soupçonne une colique hépatique Bien souvent, il sera impossible de les retrouver s'ils sont de trop petit calibre ou si l'on n'a pas une patience suffisante. On ne confondra pas avec les calculs biliaires les concrétions blanc jaunâtre assez volumineuses et très friables qui existent en grand nombre dans les selles de personnes ayant bu un verre d'huile d'olive pour mettre fin à une

colique hépatique. II est arrivé qu'on a pris pour du sable biliaire des cellules pétrifiées et non digérées de poire (Eichhorst), des grains de banane (Halter).

Les calculs stercoraux vrais peuvent avoir un volume variable depuis un pois jusqu'à une noix. Le centre en est quelquefois un corps étranger (pépin, noyau, crin de brosse à dents) autour duquel se sont déposées des couches concentriques de sels minéraux. On en voit d'autres qui sont composés de couches stratifiées de phosphates, de sulfates de chaux et de magnésie, de graisse, de gélatine, de cholestérine, de sels biliaires. Ces calculs peuvent être nombreux. Un malade, cité par Aberle, évacua en trois ou quatre semaines 32 calculs d'un poids total de 2 livres et demie.

La lithiase intestinale a été l'objet de travaux récents. M. Laboulbcne avait publié, en 1873 (Acad. de Méd.) des cas de sable intestinal. M. Alb. Mathieu (*), rappelant des faits de Bioggi, Marquez et Mongour, en a fait connaître de nouveaux et a insisté sur sa coexistence fréquente, mais non constante, avec l'entérite muco-membi'aneuse ; il admet une relation entre l'inflammation intestinale et la production de ce sable qui est constitué de phosphates et de carbonates de chaux. C'est une sorte de catarrhe lithogùne, comme dit M. Oddo. M. Diculafoy admet plutôt des relations de la lithiase intestinale avec la diathése arthritique. La lithiase intestinale produit souvent des crises de coli(|ues très douloureuses, suivies dedébàcles de sable jaune sale ou brun marron ou parfois grisâtre, qui donnent quelquefois au patient la sensation d'évacuation do terre par l'anus.

Très fréquents sont les débris pseudo-membraneux, caractéristiques delà colite chronique, ditemucino ou muco-membraneuse. Ils consistent en fragments d'une étendue et d'un volume quelquefois étonnants, les uns lamelliformes, d'autres rubanés et simulant le tsenia, d'autres tubuliforraes et offrant le moule de l'intestin, ou ramifiés comme les caillots (ibrineux des bronches; leur couleur, quand ils ont été lavés, est grisâtre, blanchâtre ou jaunâtre ; leur abondance est telle chez certains malades que ceux-ci peuvent en apporter des bocaux au médecin. En général, (|uandces membranes sont déroulées sous l'eau, on constate qu'elles ont une face lisse jaunâtre qui était en rapport avec les matières intestinales et une blanchâtre, tomenteuse ou villeuse, quelquefois piquetée de points noirs, qui correspond à la muqueuse. Ces membranes sont constituées en grande partie par du mucus concret amorphe, demi-transparent, auquel s'ajoutent des traînées de cellules épithéliales cylindriques, quelques leucocytes, des cristaux de sels divers, des granulations graisseuses, quelquefois une petite quantité de cholestérine, mais surtout une quantité prodigieuse de microorgîinismes. Elles sont insolubles dans les acides acétique, azotique, chlorhydrique, désagrégées, mais non complètement dissoutes, dans

(') A. Mathieu et RiniARD, Soc. méd. des hop. (2*2 mai 1896). — Moxgocr, Soc. de biol. (!« fév. 1896). — Oddo, Soc. dos hop. (19 juin 1896). — G. Fostet, Th. de Bordeaux t896. — DiEULAFOT, Acad. de méd. 1897. — A. Mathieu, Soc. méd. des hôp. (9 avril 1897.)

Tammoniaque liquide, complètement dissoutes dans une solution de potasse caustique au dixième.

Dans les dysenteries graves des pays chauds, on peut rencontrer eiceptionnellement des lambeaux de muqueuse que le microsc-ope permet de reconnaître.

Après une invagination de Fintestin, il est arrive que des segments plus ou moins longs de Vintestin nécrosé ont été trouvés dans les garde-robes. On peut voir encore des tumeurs (polypes muqueux, lipomes) arrachée:: de leur pédicule par les efforts de défécation, des fragments de tissu cancéreux mêles à du sang.

Les parasites^ macroscopiquement visibles, sont des vers ronds. Tascaride lombricoîde ressemblant à un ver de terre, l'oxyure vermiculaire qui rappelle la mite du fromage, le trichocéphale dispar dont Textrèmité antérieure est filiforme et la postérieure en forme de hampe; If* microscope seul peut faire reconnaître l'ankylostome duodénal et les anguillules, à plus forte raison les amibes et les microbes.

Les vers plats sont le bothriocéphale latus, dont le système sexuel (pon' •rénital) est placé au centre des anneaux, tandis que le taenia solium et le inediocanellata l'ont sur le côté des anneaux ; le premier a, d'ailleurs, les anneaux larges et courts, ceux des tsenias sont longs et étroits. Le tenia solium a les branches latérales de l'utérus avec des ramiGcations moins nombreuses (15 à 20) que le mediocanellata. L'examen des têtes est surtout caractéristique : le tœnia solium a quatre ventouses et un rostre entouré de 26 à 30 crochets; le mediocanellata quatre ventouses sans rostre ni crochets; le bothriocéphale a, de chaque côté, une ventous** profonde et allongée.

Leichtenstcrn (de Cologne) a signalé la présence des cristaux dits dr Charcot-Robin dans les selles de la plupart des individus atteints de parasites intestinaux, Uenias, anguillules, oxyures, ascarides. M. Simonnol('i a confirmé le fait : ces cristaux n'ont pas été rencontrés chez des sujets sains ou atteints de maladies diverses; leur présence est à peu près constante quand il y a des helminthes, ils ont paru plus grands dans les cas d'anguillules, un peu moins dans les cas de tîenias et de trichocépliales, très petits et rares en cas d'oxyures et d'ascarides.

On pourrait encore trouver dans les selles des kystes à échinocoques venus du foie, des reins, de la rate, ou même développés entre les tuniques intestinales (Laënnec).

Certaines selles frappent crenihlée au premier examen par une app renée tranchée, tenant à la prédominance d'un des éléments suivants : bile, Huicus, pus ou muco-pus, sérosité aqueuse, sang, graisse.

Selles bilieuses. — On les rencontre souvent dans les maladies inftHtieuses.

Les plus dignes d'attention sont celles de la fièvre typhoïde. Liquides.

(*) SiMONNOT, Des cristaux de Cliarcot-Robin dans l'intestin des malades atteints de parîi>il<^ intestinaux. Tlièse de Paris, 18U6.

jaune d'or d'abord, plus tard plus roiigeàtres (jus de melon) quand il s'y mêle un peu de sang, elles ont une fétidité caractéristique et une réaction alcaline très prononcée, due à leur richesse en carbonate d'ammoniaque. Abandonnées au repos, elles se séparent en une couche supérieure liquide et un sédiment grumeleux et floconneux : noyaux libres, cellules épithéliales, globules muqueux et purulents, résidus alimentaires, globules rouges plus ou moins déformés, cristaux de phosphates, enfin petites masses molles et jaunâtres composées de graisse, d'albumine, pigments et sels de chaux.

Dans les selles bilieuses de la tuberculose intestinale, ce n'est qu'exceptionnellement qu'on peut voir le bacille de Koch (Girode).

Selles muqueuses. — On observe celles-ci surtout quand il y a catarrhe du côlon et particulièrement de sa dernière partie; le mucus est tantôt adhérent en couches minces aux matières fécales, tantôt sous forme d'Ilots arrondis et visqueux que Lasègue comparait à des crachats. Les selles peuvent être exclusivement composées de mucus. Quand il y a des ulcérations des follicules intestinaux, le mucus est aggloméré en petites masses rondes, gélatineuses et transparentes, comparées à du frai de grenouilles ou à des gi*ains de sagou. Le microscope et la réaction de Tiode permettent de distinguer du mucus véritable certaines masses muciformes qui se trouvent parfois dans les selles et résultent de la digestion des amylacés (Yirchow).

Selles purulentes, — Elles peuvent être vues quand des abcès d'organes voisins ont fait irruption dans l'intestin; dans les dysenteries graves avec abcès sous-muqueux, dans les ulcérations étendues du rectum. Le plus souvent, on n'observe que des selles muco-purulentes (cîitarrhe chronique du gros intestin). Le mélange de mucus et de globules de pus peut communiquer aux selles une couleur blanchâtre presque laiteuse, que les anciens croyaient être du ehyle.

Les selles aqueuses^ tout à fait fluides, à peine colorées, sont la conséquence d'une transsudation hors des vaisseaux intestinaux. Elles sont caractéristiques de l'action des purgatifs salins ou drastiques, dt^s évacuations éliminatrices supplémentaires du mal de liright ou des hydropisies. Quand elles sont troublées par des flocons gris clair, elles prennent Vaspecf rhiforme caractéristique du choléra. Les flocons appelés raclure (Vintestin sont constitués surtout par du mucus et de grands lambeaux d'épithélium provenant des villosités. L'analyse chimique n'y décèle que 1 à 2 pour 100 de matières solides (chlorure de sodium, phosphate de soude, carbonate d'annnoniaque et quelques traces d'albumine).

Dans les selles sanguinolentes de la dysenterie h réaction alcaline existe, outre les globules rouges, des flocons jaunes constitués de débris alimentaires, Ctiséine non digérée, globules muqueux et globules de pus, cellules épithéliales, cristaux de phosphate, bîictéries et amibes; (|uelquefois lambeaux mortifiés de nuiqueuse. Il y existe une assez grande quantité d'albumine et quelquefois du carbonate d'ammoniacpie.

682 SÉMIOLOGIE GËNËRALE DU TUBE DIGESTIF.

Selles graisseuses. — Le microscope décèle dans toute garde-robe des gouttelettes de graisse isolées ou en amas, des cristaux d'acides gras en aiguilles en quantité variable suivant la nature de Talimcntation ; on en trouve surtout chez le nourrisson, chez Tadulte qui a ingéré des aliments très gras ou une huile médicamenteuse. Mais on peut voir aussi la graisse à Tœil nu dans certains états pathologiques, Tictère et les autres états dans lesquels la bile cessant de couler dans Tintestin ne fayorise plus l'absorption des graisses, dans le catarrhe intestinal simple, dans Talimentation lactée, surtout si la quantité de lait ingérée est excessive.

On a considéré les selles graisseuses comme symptomatiques des affe^ tions du pancréas. Cependant il résulte des expériences de Frerichs que, même chez des animaux dont le canal pancréatique est lié et qui sont nourris principalement de graisse, la graisse continue à être absorbée par les chylifères, la sécrétion pancréatique étant suppléée par la bile et k suc intestinal. Les selles peuvent même ne pas être graisseuses quand l'intestin ne reçoit ni suc pancréatique ni bile.

La graisse dans les garde-robes peut être à Tétat de masse plus ou moins molle et jaune comme du suif, arrondie, tantôt comme de larges taches huileuses qui s'étalent à la surface de la selle.

Examen microscopique des selles, — Après dissociation de petites parcelles de matières dans l'eau ou une solution faible de chlorure de sodium, on examine à des grossissements différents, d'abord moyens, puis assez forts pour la recherche des microbes; on fait agir successivement, suivant les cas, divers réactifs chimiques, acide acétique, teintun^ d'iode, acide sulfurique, solution de potasse, couleurs d'aniline. On trouve ainsi, suivant la nature de l'alimentation :

Des fibres musculaires, à diverses périodes de dissociation : effacement des stries, segmentation, arrondissement des contours, coloration jaunàtn* due à la bile.

Du tissu conjonetif, n'apparaissant chez l'individu sain qu'après une ingestion considérable de viande, mais, chez l'individu qui digère mal, après un repas de viande même modéré.

Des fibres de tissu élastique réfractaire <'i toute digestion, reconnaissables à leurs formes caraclèristiques et à leur résistance aux agents chimiques.

De la graisse en gouttelettes ou en aiguilles cristallines.

Comme débris d'aliments végétaux, la cellulose qui n'a conservé s;i réaction caractéristique (coloration bleue par l'iode et l'acide sulfurique) que dans les maladies intestinales, des granulations d'amidon, des restes de chlorophylle, les productions épidermoïdes, etc., etc.

Il importe surtout, au point de vue du diagnostic, de rechercher dans les selles les éléments cellulaires provenant de l'intestin lui-même, qui sont en nombre extraordinairement faible dans les garde-robes de l'individu bien portant. Les cellules épithéliales cylindriques et pavimenteusos sont en nombre considérable dans toutes les inflammations de la muqueus(^

intestinale avec diarrhée, dans le choléra surtout, où elle se détache par lamheaux déjà visibles à Tceil nu sous forme de flocons gris. Ces cellules peuvent être intactes, déformées, présentant Taltération granulo-graisseuse ou la nécrose de coagulation; quand elles sont teintées de bile, l'acide nitrique y fait apparaître la réaction caractéristique.

Les glohides nuiqueux ou purulents sont très nombreux dans les selles diarrhéiques et leur abondance indi((ue quelque processus ulcéreux (Nothnagel).

Les hématies en nombre variable et plus ou moins altérées, gonflées, décolorées et mêlées d amas d'hémoglobine, suiviint qu'elles ont séjourné plus ou moins longtemps dans l'intestin. En Tabsence de globules rouges reconnaissables, on pourra rechercher l'hémoglobine au moyen du spectroscope ou de la microchimie.

Outre les éléments cellulaires, il existe dans toute selle des détritus granuleux, d'autant plus abondants que l'activité du tube digestif est plus grande, et où les réactions microchimiques décèlent l'amidon, la cellulose, la graisse.

On voit encore des cristaux rhomboidaux de phosphate ammoniacomagnésiens solubles dans Tacide acétique et qui ne font défaut que dans les selles des ictériques (Szydlowski).

Des sulfates, phosphates et carbonates de chaux, lactate de chaux (nourrissons el individus ayant pris beaucoup de lait), oxalate de chaux (cristaux en enveloppe de lettre), cholestérine en lames quadrangidaires, cristaux de Charcot-Neumann, cristaux hématiques de bilirubine, boules de leucine, tyrosine.

La recherche dt»s parasites ne comporte pas seulement les helminthes (tienia, lombrics, ascarides, ankylostomes, etc., etc.), mais les microbes. On sait qu'à la naissance on n'en trouve point dans l'intestin (Escherich), mais ils y apparaissent peu d'heures îiprès. Miller avait retrouvé dans le contenu intestinal douze des vingt-cincj espèces qu'il avait étudiées dîins la cavité buccale. Nous citerons le clostridium butyricum, qui est d'autant plus abondant qu'il y a plus d'éléments végétaux; la sarcina ventriculi, reconnaissable à sa forme carrée à angles arnmdis et à sa division en quatre segments; le bacille en baguette de tambour; le bacterium lactis aerogencs; le bacterium coli commune; le proteus vulgai'is; le bacillus subtilis; le streptocoque et les staphylocoques.

Au point de vue pathologique, il importe davantage de rechercher le bacille virgule, agent du choléra et des diarrhées cholériformes, le bacille ty[)hique d'Eberth, le bacille tuberculeux, les amibes, qu'on a considérés [!omme pathogènes de la dysenterie.

Les renseignements relatifs à la fréquence des garde-robes visent leur lugmentation, leur diminution ou leur suppression.