CONSTIPATION
L'insuffisance des garde-robes trop rares ou trop peu abondantes, généralement d'une dureté excessive, caractérise la constipation.
Pour ce symptôme comme pour la diarrhée, il faut tenir compte des habitudes de l'individu; tel qui va régulièrement à la selle une ou deux fois par jour doit être regardé comme constipé s'il n'a pas eu d'évacuation pendant un ou deux jours. Beaucoup de femmes et d'hommes sédentaires n'ont de garde-robes que tous les deux ou trois jours sans que leur santé paraisse incommodée; toutefois, en les examinant attentivement, on peut s'assurer qu'ils ne se portent pas tout à fait bien (teint pâle ou jaunâtre habituel, appétit médiocre, céphalée fréquente, haleine désagréable, langue saburrale).
Pour interpréter la valeur sémiologique de la constipation en remontant à sa cause, analysons les conditions physiologiques de l'évacuation régulière de l'intestin. Il faut que les sécrétions qui lubrifient la muqueuse intestinale (suc et mucus intestinal) ou qui contribuent à exciter les contractions péristaltiques, connue la bile, ne soient pas diminuées, — que la tunique musculaire ait sa contractilité normale, — que la muqueuse n'ait pas perdu la sensibilité au contact des matières fécales, sensibilité qui est le point de départ du réflexe aboutissant à la contraction péristaltique, — que les centres nerveux qui président à ce péristaltisme et à l'acte de la défécation no soient ni inhibés ni altérés, — enfin que le tube digestif ne soit ni obstrué, ni même trop rétréci.
Parmi ces conditions, il en est une indispensable à l'exonération inloslinale, la ponnéabilité de Tintestin: les autres peuvent être plus ou moins bien remplies et, dans la production de beaucoup de cas do constipation, on constate que plusieurs d'entre elles sont plus ou moins entravées.
La diminution ou la suppression des sécrétions intestinales peut être duo à l'abondance anormale d'une autre sécrétion, l'urine, le lait, la sueur; aussi ohsorve-t-on la constipation chez les diabétiques et autres polyuriquos, les nourrices, los individus (jui ont d'abondantes transpirations. Les uiédicamonts astrinjïonts (tannin) ou absorbants dos liquides (bismuth) agissent ainsi; les opiacés diminuent les sécrétions, mais contribuent aussi à omousser la sensibilité do la nmqueuse et à paralyser les contractions péristaltiques.
L'abolition plus ou moins complète de la sensibilité de la muqueuse explique la constipation de certains névropathes (hystériques), des paraplégiques, des aliénés, dos vieillards; ici encore il y a une part à faire à l'inhibition des contres norv(Hix, à la parésie de la nmsculeuse intestinale et dos nuisclos dévolus à la défécation; de mémo pour la constipation ontretonue par l'usage quotidien de lavements.
L'insuffisante contraction des libres musculaires, l'atonie de l'intestin
peut résulter (Kune surdistension prolongée, telle que peut la produire la stagnation des matières chez les sujets qui négligent de se présenter quotidiennement à la garde-robe ou différent trop d'obéir à la sollicitation trop peu impérieuse du besoin de défécation, — de l'état phlegmasique de la muqueuse (diarrhées prolongées, abus de purgatifs), — de toute dégénérescence (cancer, etc.) de la tunitpie nuisculaire, — ou de Tinflammation de la séreuse sus-jacente (péritonite).
La constipation est encore un effet de toute douleur qui rend pénibles les contractions des muscles abdominaux, auxiliaires importants de la défécation (inflammati(ms périutérines, cystite, pérityphlite, fissures et fistule de la région anale, adénite inguinale) ou de la paralysie de ces muscles (myélites, certaines affections cérébrales).
Il existe une affection rare de la première enfance, la dilatation hyper- (rophique congénitale du côlon par suite d'une anomalie pailielle de développement (mégacôlon congénitiil) vue par Farelli (1846), étudiée surtout par Hirschprung (1886) et depuis par Generisch (*), G. Mya ('). Le syndrome de Hirschprung est une constipation opiniâtre dès la naissincc, avec météorisme considérable, quelquefois des vomissements, parfois des signes d'occlusion incomplète, sans que pourtant une sonde œsophagienne introduite par l'anus et poussée très haut puisse trouver un point rétréci; l'enfant subit des fermentations digestives anormales et une cachexie progressive, et, si son organisme ne réussit pas à s'adapter peu à peu à cet état, il succombe dans la première ou la seconde année à une colite aiguë ou subaiguc ou à une cachexie progressive.
La bile étant à l'état physiologique un excitant périodique de la contraetilitc intestinale, la constipation s'établit quand la sécrétion biliaire est supprimée ou entravée.
En regard de l'atonie il faut placer le spasme des fibres circulaires de Tintestin, par lequel on a expliqué la constipation de la colique saturnine (Bamberger), de la méningite.
La constipation peut encore dépendre d'une des nombreuses causes capables de rétrécir ou d'effacer le calibre de l'intestin (compression par tumeurs ou hypertrophie des organes abdominaux, étranglement par brides péritonéales, hernie, volvulus, invagination, tumeurs de la paroi intestinale, cicatrices de la muqueuse consécutives à des ulcérations tj'phiques, dysentériques, tuberculeuses, corps étrangers, tels que amas de vers intestinaux, calculs intestinaux (bézoards) ou biliaires, bloc de matières fécales durcies.
On pourrait dire que le degré le plus élevé de la constipation est l'obstruction ou l'arrêt complet de la circulation de tout le contenu du tube digestif, si l'obstruction ne se distinguait de la constipation par l'obstacle mis à Texpulsion des gaz, circonstance qui suflit à modifier absolument l'aspect clinique du malade.
•) Gexerisch, Jahrb. f. Kinderheilk., 189.". (•) Mta, Lo sperimeniale, 1894.
MÉTÉORISME ET TYMPANITE
On ne doit pas confondre la tympamte et le métêorisme.
La tympanitc sVntcnd de toute accumulation de gaz dans la ca\ité abdominale, que ces gaz soient dans Testomac, Tintestin ou la caYité péritoncale.
Le météorisme est la distension de Tintestin par des gaz.
Ces deux syndromes ont en conmum la distension des parois abdominales avec sonorité normale ou modifiée dans son timbre au niveau de» parties distendues. Ces modifications du timbre (sourd ou aigu) dépendent du degré de tension des gaz. Quand il y a surdistension, la sonorité tympanique peut être obtuse et donner à Toreille une sensation voisine de la submatité.
La TYMPANITE liée à la présence de gaz dans le péritoine se distingue par la brusquerie de son apparition (puisqu'elle résulte d'une perforaUon du tube digestif), par son intensité et par sa sonorité uniforme, à mom que Tépanehement des gaz ne se soit produit dans une portion de h cavité périlonéale préalablement enkystée par des fausses membranes. Les conditions dans lesquelles la tympanite s'est produite (maladie ancienne ou récente) peuvent seules permettre de la rap[>orter à telle ou telle cause, perforation de Testomac ou de Tintestin, grêle ou gros, chez un sujet ayant eu antérieurement les signes d'ulcère gastrique ou duodénal, de dysenterie, d'entérite ou de péritonite tuberculeuses, cancer de restomac ou de l'intestin, ou bien au cours d'une maladie aiguë à localisation intestinale (fièvre, typhoïde) ou d'une obstruction intestinale.
La tympanite par accumulation de gaz dans le tube digestif sous-diaphraginatique, ou MKTÉonisME, p(Mit être totale ou partielle et, dans ce cas, limitée à Testoniac ou à une portion seulement de Tintestin. Elle dépend de trois ordres de causes : production excessive de gaz: atonie de la tunique museuleuse; ou obstacle au cours du contenu intestinal. Mais ces causes se trouvent le plus souvent associées.
La raison pour lîupielle la distension gazeuse est partielle est Texistence d'un obstacle temporaire ou permanent, physiologique ou pathologique, au cheminement des gaz. Dans l'estomac les gaz peuvent s'accumuler parce que le pylore est contracté spasrnodi(|uçment ou sténose d'une façon permanente par une cicatrice, une tumeur ou une compression. La contracture est fréquenuuont associée h une sténose anatomique, qu'elle vient exagérer. A l'état normal, il y a un équilibre constant entre la tonicité des parois musculaires du tube digestif et la tension des gaz dans la cavité. Dès que celle-ci augmente, la contraction de la museuleuse s'accroît pour résister à la pression interne et obliger Texcès des gaz à cheminer. Mais, quand le développement des gaz dans la cavité est très brusque
LNTKSTIN. 689
2i très intense, la nuiseulatnre, surdistendiie par surprise, ne peut plus réagir et Toriliee pylorique se trouve rétréci par raccolenient de ses |)arois.
Il n'est pas improbable, d'autre part, qu'à Tétat normal une partie des fcçaz introduits ou formés dans le tube digestif y subissent une résorption ultérieure parles vaisseaux; les écbanges osuiotiques à travers la paroi ^asculaire peuvent s'exercer sur les gaz connue sur les liquides et le sens Jii courant osmotique varie suivant le tonus vasculaire. On a expliqué L'ortaines tympanites brusques dans l'hystérie tantôt par un spasme des artérioles venant s'opposer à la résorption des gaz de la cavité digestive, tantôt par une paralysie vaso-motrice permettant une issue rapide des gaz du sang dans la cavité gastro-intestinale.
Le météorisme se produit chez les dyspeptiques pour différentes raisons : abus on mauvaise digestion d'aliments féculents dégageant de Tacide carbonique, amylacés développant de l'hydrogène, des œufs, des crucifères donnant naissance à de l'hydrogène sulfuré ou carboné ; nous a[\*ons expliqué plus haut connnent la digestion des féculents était entravée dans l'estomac des hyperchlorhydriques; d'autre part, les fermentations secondaires et surtout les fermentations putrides résultant de la stase gastrique (dilatation de l'estomac) développent aussi des gaz, de l'hydrogène sulfuré, carb(mé, etc. Le météorisme gastrique ne dépend pas seulement d'une viciation du processus chimique, mais aussi de la diminution de la motricité (pii permet la stase et de l'affaiblissement de la tonicité qui cesse de s'opposer à l'expîinsion des gaz.
Chez les hystériques et certains hypochondriaques, il y a une variété de tympanitc gastrique qui résulte de la déglutition d'air atmosphérique (aérophagie); l'oxygène est résorbé rapidement, mais l'azote et l'acide carbonique séjournent.
Dans l'intestin la tympanite partielle peut se trouver en avant d'un obstacle (compression par une tumeur ou une bride, sténose cicatricielle, étranglement herniaire, coudure brusque, volvulus, invagination, amas de msitières fécales), ou entre dinix points de l'intestin spasmodiquement contractés.
La tympanitc totale se voit dans les péritonites aiguës en vertu de la loi de Stokes (paralysie» du plan musculaire sous-jacent à une séreuse enflammée). Elle atteint son maxinmm dans les péritonites purulentes par septicémie puerpérale. Dans les péritonites chroniques, tuberculeuses, cancéreuses, quand un épanchement asciti(|ne se produit, ses signes se superposent à ceux de la tympanite; les zones de matité et de sonorité se déplacent chaque fois qu'on fait déplacer le malade. Quand la cavité péritonéale est cloisonnée par des exsudats, les zones mates et tympaniques s'entremêlent irrégulièrement, mais d'une manière fixe. LMnflanunation lente du péritoine telle qu'elle existe chez les alcooliques explique pour une part la tympanite qui précède l'ascite dans l'évolution des cirrhoses, des congestions hépatiques d'origine cardiaque, de l'insuf-
PATHOIjOGIB Gé!féRALE. — lY. 44
fisaiice tricuspidienne, mais la dyspepsie et l'atonie intestinale réclament aussi une part dans la production de cette tynipanite.
Dans la fièvre typhoïde, la pneumonie adynamique et les autres infections qui produisent Tatonie des fibres musculaires intestinales, on obser>'e la tjTnpanite, dont Tintensité est en rapport avec la gravité du cas. C'est de latonic intestinale que dépend aussi la tympanite des malades paraplégiques par affection organique de la moelle.
On distinguera la tympanite indolente de celle qui produit de TlTes douleurs tenant à rhj-peresthésie du sujet, celle dans laquelle on peut déplacer les gaz en malaxant les parois flasques de l'abdonien de celle qui s'accompagne de contracture des parois abdominales ou du diaphragme, celle qui est fugace de celle qui est permanente et qui peut s'accompagner de lordose par suite de Tattitude que sont obligés de prendre les malades pendant la marche.
