III. — MODIFICATIONS DES ÉLÉMENTS FIGURÉS NORMAUX DU SANG

A l'état normal, le sang renferme, outre les hématies, les hématoblastes et les leucocyteii, des granulations graisseuses et des granulations de nature indéterminée.

Les granulations graisseuses sont sphériques et ont de 1 à 2 pi de diamètre. Leur nombre est susceptible d'augmenter considérablement dans quelques états morbides, le diabète et l'alcoolisme par exemple.

Les granulations de nature indéterminée atteignent jusqu'à 4 |a de

(*) A propos des faits do cirrhose pigmentairc rapportés par MM. lianot et Chaufftrd, d depuis par d'autros auteurs, MM. Kelsch et Kiener émettent la supposition que le pigment. c{ui tient une si large place dans l'anatomic pathologique de cet état morbide, doit offrir les caractères du pigment ocre des paludéens. J'ai pu vérifier cette hypothèse et, depuis lors, d'antres observateurs l'ont véritiée à leur tour. I^e pigment de la cirrhose pigmentaire résbte effectivement aux acides et aux alcalis et offre la réacrtion ferrique mise en évidence ptr l'action du sulfhydrate d'ammoniaque et du ferrocyanure de potassium (coloration noire dans le premier cas, bleue dans le second).

(•) Il faudrait également faire une réserve pour la fiè\Te récurrente.

(*) Kelsch et Ki£?(er, Traité des maladies des pays chauds, 1889, p. 304.

SÉHIOLOGIE DU SANG. «5

diamètre; elles sont sphériqucs, incolores, réfringentes, analogues à certaines granulations des ganglions lymphatiques, de la rate et de la moelle des os. Dans la leucémie elles deviennent quelquefois très nombreuses (Hayem).

Cc»s modifications du sang sont peu importantes; il n'en est pas de même de celles qui portent sur les hématies, les hématoblastcs et les leucocytes.

Modifications des hématies. — Le chilire des globules rouges s'élève en moyenne à 5000000 jmr millimètre cube dans les conditions normales. Ce chiffre peut être dé|)assé ou n'être pas atteint.

L'augmentation du nombre des hématies, Yhypercylémiey résulte soit de la privation des boissons, soit de la soustraction à l'organisme d'une rertaine quantité de liquide : le jeûne et l'inanition d'un côté, de l'autre les transpirations abondantes, les purgations (Brouardel) (*), les diarrhées, notamment la diarrhée cholérique, réalisent ces conditions. A la jihase algide du choléra, on peut compter jusqu'à 6 500 000 hématies.

Si la pléthore n'était pas un mot, elle devrait avoir pour substratum anatomique une élévation permanente du nombre des globules rouges ; à la vérité, quelques individus ont bien d'une façon constante près de ti 000 000 d'hématies, mais sans offrir les manifestations attribuées à cette disposition morbide (Hayem),

C'est dans la cyanose congénitale, dans la Maladie bleue, que les hypcrcviémies les plus remarquables ont été relevées, sans que d'ailleurs une explication pleinement satisfaisante en ait été fournie. Krehl le premier a signalé ce fait, qui a été vérifié en France par M. Vaquez, par M. Hayem et par moi-même. Dans mon cas, le chiffre des hématies s'élevait à 7 500000, mais il peut devenir plus considérable encore et atteindre 8 et même près de 9 millions.

La diminution du chiffre des hématies, Voligocytëmie, est extrêmement commune : les privations, les fatigues, les chtigrins, les excès, le défaut d'air et de lumière, les hémorragies, les troubles digestifs et circulatoires, les maladies infectieuses aiguës et chroniques, notamment la tuberculose et la syphilis, les intoxications, entre autres la saturnine, les affections néoplasiques, le cancer et la lymphadénie, certaines maladies nerveuses, telles que l'hystérie, enfin la chlorose et l'anémie ])ernicieuse en sont les sources les plus habituelles ('). 11 est très fréquent de voir le rhiffre des hématies décroîtn» jusipi'à 4, 5 et même 2 millions. H peut tomber lieaucoup plus bas : M. Hanot et moi (*) avons relaté une observation de cancer hépatique massif dans laquelle il n'étaitj)lus que de (500000.

i* RiUft%RDCL, De l'influence des purgatifs et de l'inanition sur la proportion des globules rtNifcef i-uotenus dans le sang. Soc. méd. den hôp., et Union méd.^ n» 110, 1876.

* Voy. dans A. Gilbkrt et G. Liojj, Hématologie clinique [Àrch. gén. de méd., 1884, nov. ai dt-c. , U-s modilk-ations du nombre des hématies dans les divers états physiologiques.

(*j V. IIa5ot et A. GiLBLRT, Loc. cit., p. 123.

PATHOLOGIE cé^l^RALE. — iV. *>

6« SÉMIOLOGIE DU SANG.

 la période terminale de raiiémie pernicieuse, il s'affaiblit parfois encore pour descendre au-dessous de 500000. Selon M. Hayem, lorsque, h la suite d'une ou deux grandes hémorragies, le nombre des globules rouges s'abaisse au-dessous de 1 500000, la vie est en danger; cependant la guérison a été observée alors que le sang ne contenait même phis 1 million de globules par millimètre cube. Dans les anémies progressives, la réparation du sang n'est impossible que lorsque le chiffre des hématies devient inférieur à 500000.

Les modifications qualitatives des hématies peuvent porter sur leurs dimensions et sur leur forme; elles peuvent consister en une diminution de leur richesse en hémoglobine, en une combinaison anomale de cette hémoglobine; enfin elles peuvent se traduire par l'augmentation do leur viscosité, par leur vulnérabilité excessive, par leur mobilité et par l'invei^sion de leurs réactions micro-chimiques.

Les hématies dans les conditions physiologiques (mt de 6 à 9 {jl de diamètre et se distinguent en petites, moyennes et glandes : les premièrt»s ont un diamètre moyen de 6i*,5 les secondes de 7i*,5 les dernières de 8^,5. On ti-ouve de plus, dans le sang, quelques rares éléments nains dont le diamètre oscille entre oi*,5 et 6 [a.

A l'état pathologique, on peut voir s'accunuiler dans le sang un nombre considérable de globules nains; de plus, on peut y voir apparaître des éléments anomaux, les globules gëanls, dont le diamètre mesure !dc 9 à 12 jJL et atteint parfois 15 et 16 jx (Hayem).

Les conditions étiologiques de l'oligocytémie sont également celles de la multiplication dans le sang des globules nains et de l'apparition des globules géants. Toutefois, on le conçoit, à la suite d'une ou deux grandes pertes de sang, le nombre des globules rouges reste pend<ant quelques jours purement et simplement abaissé. De même, à la fin des maladies aiguës et au début des anémies chroniques symptomatiques de la tuberculose ou du cancer, par exemple, la lésion du sang consiste à peu près exclusivement dans l'abaissement du chiffre des globules rouges (Hayem).

M. Malassez a proposé la distinction des anémies en deux groupes, dont Tun serait caractérisé parla diminution du diamètre des hématies, l'autre par son augmcHtation. Au premier groupe se rattacheraient les anémies symptomatiques, à l'exception de l'anémie saturnine qui se rangerait avec lu chlorose dans le second. Mais, en réalité, ainsi que M. Hayem l'a établi, les globules géants et les globules nains n'appartiennent exclusivement à aucime des modalités de l'anémie. D'une foçon générale, dans les anémies légères ou moyennes, ce sont les globules nains qui prédominent, tandis ipie les globules géants ne sont qu'en faible proportion; dans les anémies extrêmes au contraire et dans l'anémie pernicieuse plus |3articulièrement encore, le chiffre des globules géants s'élève i)rogressivement jusqu'au tiers du chiffre total.

La moindre modification apportée dans la conformation des globules

rouges est facile à apprécier, en raison de la constance à Tétat sain de leur aspect régulièrement discoïde et biconcave.

Parmi les formes anomales qu'ils peuvent prendre, les unes sont arti- (icielles et se produisent après Tissue du sang hors des vaisseaux, les autres préexistent dans le sang en circulation.

Les déformations du premier ordre, imputables à Tobservateur luimême, se produisent sous Tinfluence de Thumidité, du choc de la lame ou de la lamelle, au contact de corps étrangers, etc. La fragmentation des hématies, leur état mùriforme et crénelé, rentrent dans cette catégorie. H en est de même de leur transformation en corpuscules incolores et en microcjtes. Considérés comme les représentants d'un quatrième élément du sang, \cs corpuscules incolores décrits par Norris(*) ne sont autre chose que des hématies privées d'hémoglobine, devenues sphériques, vésiculeuses et transparentes. Les înicî'ocyles étudiés par Masius et Vanlair(*) sont des hématies devenues sphériques en conservant leur hémoglobine, et par suite plus petites et plus foncées que les hématies normales. La description de la microcylëmie reposerait ainsi tout entière sur une technique insuffisante de la préparation du sang (Hayem).

Les modifications de forme des hématies (poikilocylose de Quincke) qui préexistent dans le sang en circulation ne font pas perdre à ces éléments leur biconcavité. Elles consistent essentiellement dans la perle de la forme discoïde régulière, compliquée ou non de la production de prolongements |)artant du bord épais de rélément(voy. fig. 10). « Supposez qu'on prenne un disque mou, biconcave, à bord épais et malléable, qu'on le saisisse h pleines mains, qu'on l'étiré de manière à en altérer la forme circulaire, puis que sur divers points de ses bords on soulève des prolongements \^riables, on aura ainsi une idée des divers aspects que peuvent prendre les globules rouges. Tout en restant biconcave, le disque deviendra ovalaire, piriforme, fusiforme ou plus irrégulier encore, tandis que le bord portant un ou plusieurs prolongements formera, avec le corps de l'élément, l'image d'une raquette, d'une cornue, d'un marteau ou même d'un corps tellement irrégulier qu'il échappera à toute comparaison (Hayem). »

Si la simple diminution du chiffre des hématies caractérise pendant quelques jours l'anémie qui succède à une hémorragie abondante, si cette simple diminution constitue la lésion dominante de Tanémie qui succède aux maladies aiguës et de l'anémie chronique syniptoiuatique commençante, l'altération de la forme des globules et de leurs dimensions sans diminution notable de leur nombre ne se rencontre (pie dans lu chlorose de moyenne intensité ou dans la chlorose en cours de traitement déjà améliorée, mais non guérie ; sa valeur diagnostique est donc considérable. Enfin, la coexistence de ces modifications diverses, diminution de nombre, altération de forme et de dimensions, appartient égalemenL

'i NoMiis. London mtd. Record, janv. 1880.

(•) Xasics et Va5lair, De la raicrocylhémie. Bull, de CAcad. de méd. de Belgique, p. 51.*».

08 SÉMIOLOGIE DU SiLVG.

une réftorvc étant faite pour les cas spécifiés dans les lignes précédentes, à toutes les anémies chroniques spontanées et symptomatiques (Hayem).

L'appauvrissement des hématies en hémoglobine se manifeste déjà à fexamen grossier du sang par sa décoloration. Au microscope^ on peut reconnaître que la décoloration porte plus spécialement sur les petits globules et sur les globules déformés. Biais ces constatations macroscopique ot histologique ne sauraient donner la mesure de la raréfaction de Thémo-

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Fip. 10. — Préparation de sang sec dans la chlorose.

Les liématies se font remarquer par rirrégularit»? et la bizarrerie de leur forme, par l'inégalité et la petitesse de leur taille (on distin^pio quelques globules nains). En bas et à droite du dessin «îst représenté un leucocyte, au centre un héinatoblaste. (Cette figure doit être comparée à la ligure 1.)

globine. Celle-ci ne saurait davantage, en raison de la faible quantité de sang prélevée, être demandée aux méthodes chimiques adoptées par Pelouze, Hoppc-Seyier, MM. Schutzenberger, Risler et Quinquaud. Schmaltz s'est adressé à l'étude du poids spécifique du sang : à toute diminution de rhémogIol)inc correspondrait un abaissement proportionnel du poids spécifique; chez rhonime, ce poids serait, à l'état normal, de 1,059, chez la femme de 1,050; dans la chlorose et les anémies symptomatiques, il tomberait à 1,050, 1,040 et même 1,030. Preyer, M. Henocque(*) et

(*) Uéxocque, art. Hématoscopie, Hématoscope, Hémato-spectroscopes, du Diction, encyclop. fies sciences médicales.

SÉMIOLOGIE DU SANG. 69»

A'aulres observateurs ont eu recours à des méthodes s|)ectroscoi)iques.

Mais la connaissance du taux de Théinoglobine, depuis les travaux de

Welcker, est surtout demandée aux procédés chromoinétriques. Grâce à

ceux-ci, on peut savoir d'une façon suffisamment rigoureuse si Thémo-

globine contenue dans 1 millimètre cube de sang, c'est-à-dire si la richesse •

glofeM/flirc, ou par abréviation R, atteint les 4/5, 3/5, les 2/5 du taux

normal, en d'autres termes, si R = 4 millions, 3 ou 2 millions.

Bien plus, en combinant la chromométrie et la numération des globules, . par abréviation N, on peut fixer la valeur de chaque globule en hémoglobine, c'est-à-dire la valeur globulaire, ou par abréviation G. Cette détermination n'est pas sans importance. Dans la majorité des cas, le taux de l'hémoglobine s abaissant plus que le chiffre des hématies, la valeur d^ chaque globule en hémoglobine devient inférieure à la normale, c'està-dire à l'unité, et G = 0,80, 0,50, etc. Mais il n'en est pas toujours ainsi : dans les anémies extrêmes, surtout dans l'anémie pernicieuse progressive, le chiffre des hématies s'abaisse plus que le taux de l'hémoglobine, et la valeur globuLiire tend à devenir supérieure à la normale, ce qu'explique aisément la présence dans le sang d'un grand nombre de globules géants. Ce rapport inverse du chiffre des hématies et du taux de l'hémoglobine dans les anémies légères et moyennes d'une part, de l'autre dans les aiémies extrêmes et dans l'anémie pernicieuse, a une certaine signification diagnostique, sans que l'on puisse dire toutefois, ainsi qu'on l'a écrit, que- I exagération de la valeur globulaire soit caractéristique de l'anémie pernicieuse, puisque, ainsi que nous venons de le dire, la même constatation. peut être faite, très rarement, il est vrai, dans les anémies essentielles et ^ymptomatiques ayant atteint le degré extrême.

Au point de vue du pronostic, la connaissance de la richesse globulaire rapprochée de la notion du chiffre des hématies a également une certaine portée : à richesse globulaire égale, le pronostic sera d'autant moins ficheuxque la valeur globulaire sera plus faible, c'est-à-dire que le nombre des hématies sera plus élevé. Ainsi, une anémie dans laquelle R (richesseg/otulaire) = 1 million, N (nombre des hématies) = 1 million, G (valeur globulaire) = 1, est beaucoup plus grave qu'une anémie dans laquelle - Ii= 1 million, N = 2 millions, G = 0,50 (Hayem).

Les notions précédentes permettent de saisir les traits distinctifs des^ quatre degrés que M. Hayem a délimités dans l'anémie.

Vanémie du premier degré, dite légère, est caractérisée par l'abaissement de la richesse globulaire R, qui devient égale à 3 ou 4 millions; N, le nombre des hématies, égale 3 à 5 millions; G égale ainsi l'unité oit descend jusqu'à 0,65.

Dans Vanémie du deuxième degré, dite moyenne, R varie de 2 à

3 millions; N oscille de 5 à 3 millions. Les globules petits et nains sont en

grand nombre et G tombe de 0,70 à 0,30, s'arrêlant d'ordinaire autour

de 0,50.

. Dans Vanémie du troisième degré, dite intense, R égale de 2 millions

70 SÉIIIOLOGIE DU SANG.

à 800000 globules; N égale de i millions à 800000; G peut descendre jusqu'à 0,40, mais souvent se rapproche de l'unité, qu'il dépasse légèrement dans certains cas. On distingue deux variétés d'anémie du troisième degré. Tune à petits globules et à globules nains, l'autre à grands globules et à globules géants. Dans la première variété, le nombre des globules est élevé et la valeur de G faible; dans la seconde, le nombre des hématies est faible et la valeur de G forte, égale mx supérieure à l'unité. •

Vanémie du quatrième degré, dite extrèmey est caractérisée par un appauvrissement tel du sang en hémoglobine, que R égale un chifîre qui ne dépasse pas 800 000 : N est de même exprimé par un chiffre maximum de 800000; à ce degré de lanémie, les grands globules et les globules géants deviennent nombreux, si bien que G égale de 0,88 à 1,70. Les hématies nucléées apparaissent dans le sang.

Les deux états dans lesquels se trouve normalement l'hémoglobine des hématies nous sont connus : ou bien (îlle est à l'état d'hémoglobine dite simple ou réduite, ou bien elle est combinée à l'oxygène et à l'état d'oxyhéiuoglobine. L'hémoglobine réduite doime au sang une coloration noire, veineuse; Thémoglobine oxygénée, une coloration rouge, artérielle. La distinction des deux états de l'hémoglobine peut être faite à Texamen mîcroscopicjue, à la condition que la préparation du sang contenant des globules chargés d'hémoglobine réduite, connue dans l'asphyxie, par exemi)le, soit faite rapidement afin (pie Thémoglobine ne s'oxyde [>as au contact de l'air : rhémoglobine oxygénée donne aux éléments qui la contiennent une coloration claire, Thémoglobine réduite une teinte sombre. Mais la distinction des deux états de Théuioglobine est remanpiablement plus aisée, nous y avons insisté, par l'examen spectroscopique.

L'hémoglobine peut, d'autre part, former des combinaisons anomales et se trouver dans les globules sanguins ii l'état d'hémoglobine oxycarbonée ou de méthéiuoglobine. La rutilance du sang, les réactions spectrales de l'hémoglobine oxycarbonée suffisent à la caractériser; sa signification sémiologique est nettement déterminée. Le spectre de la méthémoglobine a été précédenmient figuré; on pourra être mis sur la voie de l'existence de la méthémoglobine dans le sang à la teinte légèrement brunâtre et terne qu'elle impose aux hématies. J'ai énuinéré les conditions étiologiques au niilieu desquelles elle se produit, et par suite je n'ai pas à insister ici sur sa valeur diagnostique.

La vulnérabilité anomale des hématies, telle cprelles se transforment aisément hors des vaisseaux en corpuscules [)eu colorés (chlorocytes d'IIayem) et en corpuscules incolores (achrouiacytes dllayem), ou telle que sur des préparations sèches elles ne se conservent point et s'entourent de cristaux, ou telle enfin que sur des ])réparations sèches elles prennent l'aspect cribriforme, correspond à des altérations qualitatives des hématies qui ne sont pas nettement fixées; elle a d'ailleurs peu d'importance au point de vue sémiologitpie. Il suffit de savoir que les chlorocj-tcs et les achromacytes appartiennent surtout aux maladies infectieuses graves, et

SÉMIOLOGIE DU SANG. 71

que les mélamoi^hoses cristallines se montrent dans les diverses anémies. La viscosité des hématies correspond également à des modifications qualitatives indéterminées. En dehors de toute interprétation, ce phénomène pathologique est d'une constatation aisée. Dans les conditions normales, si avec la pointe d'une aiguille on presse sur la lamelle qui recouvre une préparation de sang humide, récemment faite, on voit les piles de globules rouges s'étirer comme si elles étaient en caoutchouc. Dès que la pression cesse, les piles reprennent leur disposition primitive sans que les éléments qui les constituent aient cessé d'être soudés entre eux. Lorsque la coagulation est effectuée, la viscosité, à la faveur de laquelle les hématies se groupent en piles, diminue, et si alors on exerce la moindre pression sur la lamelle, les piles se déforment, se désagrègent et les hématies se dispersent. Dans un certain nombre d'états morbides, la viscosité des hématies augmentant, les piles qui résultent de leur entassement, au lieu de former des îlots disséminés dans une mer, se réunissent pour circonscrire des lacs plasmatiques. Quelquefois même, notamment dans les cachexies, dans la cirrhose hypertrophique avec ictère d'Hanot, les hématies particulièrement visqueuses se soudent pour former une masse commune (Hayem).

La mobilité des hématies constitue une des manifestations les plus curieuses de leur constitution morbide. A l'état normal, dans une préparation (le sang pur, les globules rouges apparaissent absolument immobiles; il n'en est pas de même à l'état pathologique, lorsque le sang présente les lésions de Tanémie extrême ou du quatrième degré, quelles que soient d'ailleurs les conditions étiologiques de ces lésions, qu'il s'agisse d'anémie extrême pernicieuse progressive, d'anémie extrêmp chlorotique, ou d'anémie extrême symptomatique d'un cancer ou de toute autre affection. Dans ces conditions, certaines hématies manifestent leur contractilité selon quatre modes différents (Hayem) (*) : les unes apparaissent douées dans toute leur masse d'une obscure contractilité amiboide et se déforment h la façon des leucocjles ; d'autres se munissent d'un à trois prolongements lentaculaires colorés par Thémoglobine, immobiles ou doués de mou- ^'^ments et capables d'amener des oscillations dans le corps globulaire, "autres encore oscillent constanunent sur place, s'offrant à l'observatiun tantôt de champ, tantôt obliquement et tantôt à plat; enfin, certaines "^niaties prennent l'apparence de bâtonnets noueux, étroits, d'une lon- S^^UT de 3 à 1 2 [X, et acquièrent la propriété de se déplacer avec activité ^3ns le champ microscopique. Les globules mobiles de ce dernier type ^^i'itent la désignation de pneu do-parasites que leur a donnée M. Hayem. ^'est pas douteux que plusieurs observateurs ne les aient pris pour des P^**asites véritables. Leur mobilité persiste de deux à trois heures, au bout ^^quelles ils se transforment en éléments rigides. On peut alors recon-

N^l Hatem, De la contractilité dos globulcsj rouges et des pseudo-parasites du sang dans ^^émic extrême. Bull, de la Soc. des hôp.. 1890, p. 118

72 SÉMIOLOGIE DU SANG.

naître qu'ils sont composés par des globules nains déformés dont le disque très exigu porte un ou deux prolongements en doigt de gant. Les hématies mobiles seraient des éléments de constitution imparfaite, ayant conservé, tout en fixant une certaine proportion d'hémoglobine, les propriétés contractiles des hématoblastes.

Selon von Jaksch, Maragliano et Castcllino, la faculté de devenir contractiles serait pour les hématies une manière banale de manifester leur souffrance, et les déformations globulaires, si variées et si communes dans, les anémies, en seraient la conséquence et le témoignage.

La pâleur des hématies par insuffisance d'hémoglobine, leur contrfto tilité, leurs déformations, seraient des phénomènes connexes; il en serai^il de même des modifications de leurs aptitudes colorantes (Maragliano e\ Castellino). Contrairement aux hématies saines dont le protoplasma ^ teint sous Faction des couleurs acides, les hématies des anémiques se coloreraient dans leurs portions altérées, douées de contractilité amiboïdi qui en entraine la déformation, sous l'influence des substances hat'siques. H existerait dans ces conditions, si je puis m'exprimer ainsi, utnc véritable inversion des réactions hislo-^^himiques du protoplasma globulaire.

Modifications des hématoblastes. — Chez Thomme adulte, on compte en moyenne 250000 hématoblastes par millimètre cube. Dans Tétat pathologique, le nombre de ces éléments peut s'abaisser jusqu'à 50000 et s'élever jusqu'à 800000.

La diminution du chiDre des hématoblastes se rencontre dans les fièvres^ de longue durée, telles que la fièvre typhoïde, dans les anémies extrêmes et dans ranémie pernicieuse. Elle est la marque de l'atteinte du processus hématopoiéti(jue dans son principe même.

L'augmentation du chiffre des hématoblastes est transitoire ou durable.

Transitoire, elle se manifeste brusquement après les hémorragies et les maladies aiguës. Elle constitue la poussée hématoblastique^ la caractéristique principale de la crise hémalique. Elle est de bon augure, car elle est le signe de la rénovation du sang. Sa durée passagère tient à la transformation rapide des éléments nouveaux en hématies.

Durable, elle se produit progressivement dans la chlorose et les anémies symptomatiques légères ou moyennes. Elle est la conséquence de rarrêt d'évolution des hématoblastes qui, quoique formés en moins grand nombre qu'à l'état normal, ne parviennent pas à se transformer en hématies.

Dans ces mêmes conditions, les hématoblastes qui à l'état physiologique mesurent un diamètre de 2 à 5 (a peuvent oflrir des formes hypertrophiées dont le diamètre atteint 5 jjl et Ci», 5. Ces hématoblastes, auxquels convient le qualificatif de géants sont donc supérieurs en taille à un grand nombre d'hématies ; mais ils s'en distinguent par leur forme, leur vulnérabilité et leur défaut d'hémoglobine (llayem)(*).

(*J Les hématoblastes peuvent présenter d'autres altérations : comme les hématies et dans li*«

SÉMIOLOGIE DU SANG. 75

MoDORiGATiOKs DES LEUCOCYTES. — Lcs 6000 leucocylcs que contient par millimètre cube le sang normal se distinguent en 3 variétés. Dans la première se rangent de petits éléments, d'un diamètre de 6 à 7»*,5, formés d'un unique noyau entouré d'une très mince couche de protoplasma finement granuleux (fig. 11). La seconde comprend des globules plus volumineux de 7t^,5 à 10 {jl de diamètre, composés d'une masse protoplasmique notable, finement granuleuse, contenant un seul nopiu plus ou moins singulièrement découpé ou des noyaux multiples (fig. 11). Dans la troisième variété, enfin, se placent des élé- ^'t?- " - Leucocytes du sanj?

, * , normal. — En haut est reprt-

inents de 8 à 9^,5 de diamètre pourvus d un sente un ôiément de la pn^ noyau simple, de deux noyaux distincts, ou K'^^™,. ^^^.^ J«f de«x%':

d un double noyau en bissac et d'un protO- ments de la deuxième va-

(ilasma abondant, chargé de grosses granula- llfroJ^^u^y^^^^^^ tions réfringentes (fig. 11).

Les leucocytes les plus nombreux sont ceux de la deuxième variété, qui représentent 70 pour 100 du chiffre total; ceux de la première forment 25 pour 100 et ceux de la troisième 7 pour 100 (Hayom).

La deuxième et la troisième variété renferment des globules doués de contractilité amiboïde; les éléments de la première en sont généralement privés.

Ainsi que l'a montré Ehriich (*), les granulations protoplasmiques des leucocytes normaux possèdent ce caractère commun de se colorer par des réactifs neutres. Mais toutes les granulations, et par suite tous les leucocytes, ne sont pas neuirophiles, et l'on peut rencontrer dans le sang normal un certain nombre d'éléments dont les granulations se colorent sous faction des réactifs acides, tels que Tacide picrique et Téosine, ou sous rinfluence des réactifs basiques, tels que le violet ou le vert de niéthyle, la fuchsine, le violet de gentiane. Dans la première alternative, les granulations et les leucocytes sont dits acidophiles ou ëosinophiles ; dans la seconde, basophiles.

Selon Zappert (*), le nombre des leucocytes éosinophiles à l'état normal serait de 50 à 250 et pourrait s'élever jusqu'à 700 par millimètre cube.

A l'état pathologique, les leucocytes peuvent subir des modifications considérables dans leur nombre, dans la proportion respective de leurs variétés, dans leurs dimensions, dans leur contractilité amiboïde, ainsi que dans leur protoplasma, leurs granulations et leurs noyaux.

mêmes conditions, ils donnent parfois naissance à des cristaux ; dans des afTections diverses, ils Laisaent exsuder une abondante matière visqueuse et s'agglomèrent pour former de petites coucrètiofit auxquelles M. Hayem donne le nom de plaques cachectiques et de plaques phlegmasiquet.

(t) EnucH, Zeitêchr. /*. kliniêche Medicin, Bd. !, S. 553, 1880. — Eicboiui, Id., 1884.

(*] ZAmKT, Cellules cosmophiles dans le sang humain. ZeiUchr, /*. klin, Med., XXIII, S. 227.

La diminution du chiffre des leucocytes s'observe dans les mêmes conditions que l'oligocytémie hématoblastique, c'est-à-dire dans les fièvres prolongées, telles que la fièvre typhoïde, dans les anémies extrêmes et dans Tanéniie pernicieuse. Le nombre de ces éléments peut descendre jusqua 2 000 (Hayem).

Le chiffre des leucocytes doit être considéré comme accru lorsqu'il dépasse 10000; il peut Vélever à 500000 et au delà.

Le degré de Taugmentation du nombre des leucocjtes a une haulo signification : seule, la leucémie ou leucocytémie comporte une multiplication considérable de ces éléments et tous les chiffres supérieurs à 70000 lui appartiennent (Hayem).

Les leucocytes nouveaux ne se rangent pas dans une seule et mérnc variété; cependant, ceux de la première variété, c'est-à-dire les globulins de Robin, prédominent dans la leucémie ganglionnaire et ceux des autres variétés dans la leucémie splénique. A côté des leucocjles de dimensioas normales, se montrent d'ailleurs dans le sang des formes naines dont le diamètre demeure inférieur à 6 [x, et des formes géantes dont le diamètre atteint 15, 16 et même 20 jx.

On a insisté sur la perte de la contractilité amiboïde des leucocytct* recueillis dans le sang des leucémiques (Neumann, Lôwit). A cet égard» il y a lieu de faire cette remarque que les leucémies ganglionnaires sont principalement caractérisées par Taugmentation du chiffre des globulc»=^ blancs de la variété 1, et que ces éléments ne possèdent généralement pfis^ de contractilité à Tétat normal. Dans un cas de leucémie splénique oi* j'ai étudié (*) Tétat de la fonction amiboïde des leucocytes, j'ai noté qu^ les globules géants ainsi que ceux delà première variété en étaient privée* alors que les éléments de la deuxième et de la troisième variété en jouissaient normalement.

On a également mentionné la possibilité de l'infiltration hémoglobiquc et de la dégénérescence hyaline des leucocytes dans la leucémie. Leur infiltration par des granulations graisseuses serait, selon Mosler, la marque de leur origine médullaire et la cai^actéristique d'une leucémie myélogène.

Plus importantes seraient, d'après Ehrlich, les modifications présentées par les gi*anulations protoplasmiques des leucocytes dans leurs réactions colorantes.

Vacidophilie ou éosinophilic d'un grand nombre d'entre eux serait un signe indubitable de leucémie. Mais les recherches récentes n'ont pas confirmé cette manière de voir. D'une part, non seulement à l'étal normal (Zappert, Troje), mais encore dans la cldorose et les anémies graves (Canon, Kanthack (*), Zîippeil) on peut trouver un nombre considérable de leucocytes éosinophiles dans le sang, d'autre part cette même

(*) A. Gilbert in G. IIaykii, 1. c, p. 856.

(•) Kanthack, De raugmcntation du nombre des leucocytes éosinophiles comme élément de diagnostic de la leucémie. Brit. mcd. Journ., 16 juillet 1892.

SÉMIOLOGIE DU SANG. 75

modification dos leucocytes peut faire défaut dans la leucémie (Dreschfeld, Kanthack, Troje, etc.).

Troje (*), enfin, a cherché dans l'état des noyaux des leucocytes un caraclèrc propre à la leucémie. Ceux-ci offriraient un certain nombre d(î figures karyokinétiques alors qu'on n'en observerait pas dans le sang normal. Cependant Spronck en aurait rencontré chez des individus sains dans deux éléments sur 1000.

Des états morbides très nombreux, en dehors de la leucémie commençante, sont capables d'amener une élévation du chiffre des leucocytes telle que l'on en compte de 10 à 70000 par millimètre cube.

Toute augmentation du nombre des leucocytes qui ne dépend pas de

la leucémie ou leucocytémie, prend l'appellation de leucocytose; on doit

distinguer une leucocytose permanente et une leucocytose passagère (').

L'élévation durable du chiflre des globules blancs reconnaît pour causes

principales les néoplasies carcinomateuses et sarcomateuses.

On compte assez fréquemment, dans ces allections, de 10 à 20000 leucocytes. M. Ilayem môme a relevé le chiffre de 50 000 dans un cas de sarcome des os et celui de 70000 dans un cas de cancer du corps thyroïde. On conçoit l'utilité de la constatation de cette leucocytose dans certains faits où le diagnostic est incertiiin (').

L'accroissement transitoire du nombre des leucocytes est un fait d'une grande banalité.

Les hémorragies en sont suivies, ainsi que Henle, Remak, Moleschott, Vierordt, Weber, M. Kirmisson et d'autres auteurs l'ont établi.

Il en est de même des suppurations (Malassez) : le phlegmon, l'angine pUegmoneuse, la morve, le farcin, la pyohémie, s'accompagnent de leucocytose. Le chiffre des leucocytes s'élève rapidement et s'accroît tant que le pus ne se fait pas jour au dehors; l'évacuation du pus amène une diminution subite de ces éléments.

La pneumonie (Hayem, Grancher), si l'on excepte sa forme typhoïde (iïaycm et Gilbert), provoque l'jipparitiim d'une leucocytose dont la courbe suit parallèlement la courbe thermique pour s'abaisser subitement avec elle le jour de la défervescence. Des effets semblables sont occasionnés par l'érysipèle (Vulpian et Troisier), le rhumatisme articulaire aigu, la goutte aiguë, la pleurésie, la bronchite, la pneumonie tuberculeuse, la grippe, l'embarras gastricjue, la dysenterie, la néphrite diffuse aiguë, la blennorragie aiguë, la méningite tuberculeuse, les fièvres éruptives à une phase de leur évolution, le charbon, le scorbut, la diphtérie. Sur la leucocytose diphtérique, particulièrement, de nombreuses publications ont paru. Je citerai celles de MM. Bouchut et Dubrisay, d(^ M. Cuffer, de MM. Lécorché et Talamon, de M. Binant. En présence des

(*) Tboje, Ucber Lcukaemic und Pscudolcukacmic. Berlin, klin. Wochenachr., n» 12, S. «5, 1892.

(*) ?iou8 n'avons pas à nous occuper ici dvs leucocytosos physiolog^iques et tliûrapeu tiques. (^) ÂLEXA.^oiiE, De la leucocytose dans les cancers. Thèse de doct. Paris, 1887.

7b' SÉMIOLOGIE DU SANG.

opinions contradictoires émises par les diftérents observateurs, je n'ai pas jugé inutile en 1885, alors que j'étais interne de M. Grancher. d'étudier à nouveau la question (*).

Mes recherches ont comporté 58 examens (*) et se sont adressées à 22 cas. Ceux-ci doivent être distingués en deux catégories, la première comprenant les cas simples quelle que soit la localisation de la diphtérie, la seconde les faits complexes.

Les cas simples sont au nombre de 15, dont 6 se sont terminés par la guérison et 9 par la mort.

Dans les diphtéries simples guéries, le nombre le plus élevé des leucocytes, dans chaque cas, a été le suivant : 1M2000; 2^ 14000; 5" 15000; 4M1000;5M0000;6M4 000.

Sur les 9 cas simples terminés par la mort, il en est 3 qui méritent une place à part, parce qu'après la numération a été faite la trachéotomie qui a pu jouer un certain rôle dans l'issue de la maladie; dans ces trois cas le nombre le plus élevé des leucocytes a été : 1 Ml 000; 2** 7 000; 3* 10000. Dans les 6 autres cas, le chiffre des globules blancs le plus élevé était : 1* 13000; 2* 16000; 5« 7000; 4« 12000; 5° 17000; 6^ 6000.

Sous la rubrique de cas complexes je range ceux dans lesquels coexistait avec la diphtérie, soit une adénite suppuréc, soit une surface suppurante due à l'action d'un vésicatoire et entourée d'une auréole érysipélateuse ; un cas dans lequel la diphtérie avait été précédée de rougeole et s'accompagnait d'une néphrite intense ; enfîn des faits dans lesquels la numération a été pratiquée après la trachéotomie. Ces faits, au nombre de 7, m'ont donné des chiffres dont les plus élevés sont les suivants : 1M9000; 2^20000; 3M7000; 4M3000; 5^25000; 6^51000;

Ces numérations montrent que dans la diphtérie simple la leucocytose est fréquente, sans être constante ; qu'elle est légère, puisque le chiffre des leucocytes le plus élevé que j'aie obtenu est de 17000; qu'elle n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie, et qu'elle peut manquer dans des cas mortels (dans 2 cas d'angine diphtérique mortelle, sans croup, j'ai compté 7 000 et 6000 globules blancs). Elle n'a donc pas la valeur diagnostique ni la valeur pronostique qu'on a voulu lui attribuer, d'autant que l'angine simple, dite pultacée, peut s'accompagner de leucocytose (11 000 leucocytes dans l'une de mes observations, 12000 dans l'autre; 9 000, 13000 et 15000 dans 3 observations que m'a communiquées M. Lion).

Ces numérations montrent en outre que des causes diverses intercur-

(*) Récemment, M. Gabrilschcwsky a encore dénombré les leucocytes dans la diphtérie. Gabritscbewskt, Annales de l'Institut Pasteur, 1804, p. 675.

(*) \a*, chiffre des hématies dans presque tous les cas a oscillé autour de 4500000; dans quelques cas il s'est élevé à 5000000 et au-dessus, dans quelques cas il est descendu à 40000(M) et au-dessous. I,a valeur globulaire, dans 12 cas, a oscillé entre 0,90 et 1, dans les autres elle s*C9t abaissée au-<lcssous de 0,90 jusqu'à 0,66.

SÉMIOLOGIE DU SAiNG. 77

rentes ont une action très manifeste sur le nombre des leucocytes et peuvent en porter le chiffre au delà de 30000; qu'il y a lieu jiar conséquent, \>our apprécier le rôle joué par la diphtérie dans la production d'une leu- **ocylose, de dégager les faits simples des faits complexes.

J'ai recherché si la multiplication du nombre des leucocytes présentait Jes connexions étroites avec l'augmentation de la fibrine du sang, et si elle était subordonnée à la tuméfaction des amygdales et des ganglions du cou, mais il ne m'a pas semblé que ni cette connexion ni cette subordination fussent évidentes.