INSPECTION ET PALPATION DU CŒUR

proposé récemment une interprétation analogue et indiqué qu'on pouvait distinguer le déplacement du cœur consécutif à un épanchement pleural d'avec la dextrocardie congénitale (*). Dans le premier cas, la pointe battrait derrière le sternum tandis que, dans le second, la pointe et la base seraient senties à droite de cet os. Nous avons aussi remarque, dans un cas d'ectopie congénitale, le choc apexien dans le 5* espace alors qu'on ne le trouve jamais aussi bas dans le déplacement du cœur où l'impulsion est produite par la base.

Dans les cas de pleurésie gauche avec épanchement et déplacement du cœur, de suite après la thoracentèse, même quand on a enlevé 1 litre ou 1 litre 1/2 de liquide, nous avons constaté que l'impulsion du cœur se Tait sentir à peu près au même point qu'avant la ponction. A mesure que Fépanchement se résorbe, le retour du cœur à gauche ne s'opère que d'une façon graduelle et incomplète. Presque toujours l'ectopie du cœur persiste, à un degré plus ou moins marqué, du fait des adhérences que Torgane et son enveloppe ont contractées avec la région où ils ont été refoulés.

La sclérose avec rétraction du poumon peut aussi parfois modifier le siège de la pointe. On n'observe guère le fait que lorsqu'il s'agit du poumon gauche; le déplacement a lieu soit en dehors, soit en haut (').

Les tumeurs du médiaslin, quand elles acquièrent un certain volume, peuvent déplacer le cœur, soit en dehors, soit en bas; le choc en même temps devient plus distinct, le néoplasme ayant rendu plus intime le contact du cœur avec la paroi. Une exception doit être faite en faveur de Tanévrysme de l'aorte. Jamais, en effet, en pareil cas, quel que soit le développement de la tumeur anévrysmale, il n'y a d'augmentation de Timpulsion, toujours au contraire celle-ci reste faible. D'après nos observations personnelles, nous pouvons poser comme règle absolue que tout

dtaux, 1S96). Il résulte de ces rccherclics que, dans les épaiichemenls gauches mcTSens, le Œar Hetrient d*abord vertical, la pointe venant se placer sous l'appendice ; quand l'épanchement Sérient plus abondant, le cœur, restant dans la position verticale, est porte en masse en dehors éa bord droit stcmai et s'applique fortement contre la paroi thoracique antérieure. U en résulte que ses battements deviennent appréciables au niveau de plusieurs espaces intercostaux, le long d'une ligne courbe allant de la 2* ou de la 5* articulation synchondro-costale droite au crmi épigastrîque en passant au niveau ou en dehors du mamelon droit, mais les pulsations foe Ton sent dans la région mamelonnaire sont celles de l'aorte et non celles de la pointe, car le cœur ne peut en aucun cas se chavirer de façon à prendre une direction oblique de gmodie i droite et à ce que sa pointe vienne se placer sous le mamelon droit. En résumé, H. Pitres avait fait la preuve expérimentale des faits que M. Dard a établis surtout avec des argnments cliniques.

(*) Pour KcjiDRAT (Berl. klin. U'ocA., 1K88), il y a trois sortes de dextrocanlic à distinguer :

m. Simple déplacement du cœur à droite.

b. Toutes les parties du cœur ont leur situation normale à l'exception de la pointe, qui est (Crigéc à droite.

c. \jR cœur a la disposition qu'aurait le cœur normal vu dans un miroir; c'est ce qu'on «^•enre d«os le cas de transposition des viscères.

(*) LfTicBAio (Arch. ilai. di clin, medic, 1804) a observé dans certains cas de pneumonie ■aaaÎTe on véritable déplacement paradoxal de la pointe. En passant du décubilus dorsal dans le décubttus latéral droit, la pointe du cœur, dit l'auteur, sous l'influence de Tincompressibilité et lie U perte d'élasticité du poumon, se portait non i droite, mais i gauche, de 3 à 4 centimètres.

1^2 SÉMIOLOGIE m CŒUR ET DES VAISSEAUX.

xyjel ayant une impulsion cardiaque énergique ne peut être soupçonné (Vanévrysme de l'aorte. En partant de cette donnée, on peut immédiatouient rassurer les malades qui, se plaignant de battements cardiaque» violents, se croient atteints d*anévrysnie de l'aorte.

Il n'est pas rare de voir des déplacements du choc apexien, peu considérables d'ailleurs, dans le sens vertical ou dans le sens horizontal, sous la dépendance de déviations du rachis.

Les tumeurs abdominales peuvent aussi refouler la pointe qu'on a vue parfois battre jusque dans le deuxième espace. Dans certains cas d'ascite (notamment de péritonite tuberculeuse ascitique chez déjeunes sujets), nous avons trouvé le choc dans le 5* et même dans le 2* espace. Qiez ces malades, l'impulsion se percevait bien dans le ¥ espace, mais le maximum était incontestablement dans le 3*; la pointe battait soit sur la ligne mamelonnaire, soit en dedans.

Gerhanlt a remarqué qu'on n'observe jamais de déplacement de la pointe pendant la grossesse, quel que soit le volume acquis par rutéms.

b. Étendue. — Normalement, l'étendue de l'espace intercostal où le choc se perçoit varie de 10 «à 15 millimétrés carrés (Traube), le soulèvement peut aller jusqu'au niveau des côtes avoisinantes, il ne le dépasse généralement pas. Très souvent, on a encore conscience de Fimpulsion de la pointe, a un léger degré, dans l'espace situé au-dessous de celui où le maxinunn est senti. L'étendue augmente chez les sujets sains, à la suite d'excitiitions physiques ou morales et dans tous les cas où la partie inférieure du cœur se rapproche de la pîiroi thoracique, dans l'attitude verticale et |)enchée en avant, par exemple.

Quand l'impulsion du cœur est visible sur plusieurs espaces, on observe il chaque systole connue une ondulation de haut en bas et de droite à gauche ; en outre, au moment où le soulèvement se produit au point le plus externe et le plus inférieur, on constate qu'il a été précédé d'une dépression un peu au-dessus et en dedans. En pareil cas, on peut être embarrassé pour interpréter le moment du choc systolique : c'est le dernier soulèvement, le plus externe, celui de la pointe, qui est synchrone avec le soulèvement carotidien.

Lors(|ue l'étendue du choc dépasse 2 ou 5 centimètres carrés, on est autorisé à affirmer qu'il s'agit d'un cas ])athologique. On l'observe chaque fois (pio le cœur S4' trouve en contact intime avec la paroi thoracique et spécialtMiient quand il n'y a pas de lame pulmonaire interposée entre le c<eur (*t la paroi. Dans ces cas, le choc, bien que plus large, peut être plus ou moins atliûbli. L'augmentation de son étendue, jointe à un déplacenionl en bas et en d(>liors de la pointe, est surtout un signe important dliypertrophie totale du cœur. En |>arei]le circonstsmce, le choc occupe deux ou trois espaces : toute la région préconliale elle-mérae peut participer à l'impulsion. Ce fait se voit surtout chez les jeunes sujets atteints d'hypertrophie de cause rénale ou endocardique.

ÏN8f»Et:TI0N KT PAIPATÏON llU CŒUR,

ii3

î toute hyperlniphio, on peut avoir l'iiii|>rL'ï^sîoii d*un ebranleiiienl ntlt uVith cet èliranli'inent ti'osl (Mis constniil. Il jh*u1 fiun^ (li*ruiil îiwmr iive€ un très gros cœur, surtout quand l rîi(*i"j|ic di'S contractions

Iftil modôrtfe et qno l'or^au^ ue r* trouve pas pu Liiiitact direct avec b ôillu*nu!i*[ue. sur uni* aîiist*! «grande étendue,

roneontre rrêc|ueiuiULnit des sujets préstuitant des ti*ûublc& cîrcu- Motrf"? îunrqués, uolanuuent de ru^deme dis uieudtres iiïltTÎeurs* sans

I iiugiiU'ntatjun d'énergie et d éteudue du ehoe, uiéuie sfuis iuipulsiiiu i*ppré(iible. Ce sont ordiuaîreineiit des malades consitlérés cowune des i'Qi[»hyséu*ateu\ avec allnimimirie et tpiî vn ré;dite sont des l>rightiques

1 avec ou saus athéronie, présentant des troubles respiratoires plus on inoins niari|ués mais avee un gros c<£ur. Il sultit que l'attention soit stlirée sur ees faits [>oiir éviter une ejTeur de diagnostie. Lahseuee des «giips habituels de Thypertrophie est d'ordinaire attribuée à la présence soit d'une lame pulmonaire en avant du cœur» soit d'un exsudât péric«'iriirjiii*. Nombreux sont cependant les cas où pareilles causes ne peuveut

I Htrcin\(Mpiées.

Sçlua uous, il fil ut attribuer la taildei^tse de T impulsion, d'une part a Maiblissenient de Faction du cieur dont les eavités sont dilatées, de

llàuli^siuv rappoits uouvL'aux qui se sont établis entJ'e lu piiroi et le ven' trioilr, en ce sens que ce qui est en contact avec le t borax c'est l'oreil- IhIiuI le ventricule droit énormément dilatés, couchés presque horizon- Uleim^at sur le diapbragiiu\ ue domiant qu'un suulévemeut peu au pas

bl||Rciable au moment de leur contraction, taiidis que le cœur gauche se

*\mn m arriére. L'impulsion tic la points a ni a donc d'autant pUis de fbio' de faire défaut ([ue rhypertropbie du cclmu* droit sera plus mani(este. D«ns certains cas de lésion aortitjiie dcudde, nous avons pu constater Mlle injpnisiou profonde et étendue, donnant à la main la sensation d'un «'luTinluinent profoiuL tjui soulève en masse la paroi tlioracique, avec ou s^is A\iw ruauifeste de la pointe. Dans (rnutres cas de maladie tie Corri- §in, \v niaxiuHUti iriuqmision, au lieu d'être dans la région de la pointe, *é trouverait à répigastre, immédiatement eu dedans du rebord costal. Parfois en lin ou pourrait observer un léger soulèvement dans lespaee *ilu(* au-dessous de celui où bat la [>oiute*

lu(lLp'n*tunment du choc apexien on peut rencontrer aussi une iinpub si^màla région épi^'astrique dans tous les cas où il y a hypertrophie du «œiir L'I [particulièrement du cœur droit, r'est-à-*lire plutôt dans Tiu- *ufli^ince mitrale et dans l'hypertrophie d'origine brightique sans lésion »n&iollt% M. Bard(') a récenunent insisté sur les avantages qu'on peut retirer

l'i L It^au, Lyutt médt£ai. ."I mai iMlHi* — - Ij pal^wLicKi^ faile suivanL CL*rlaiii^ r^ste^i

»»î uiif imagi* vivaiilc du (oavlminvmmui cHi'aia([in ; il suflil [j«ur iîoU de |raliM?r l'orgMie à FniffiN, Jji |uuine «ur lit nti^ioii <1i^ b jiuiiitc. k-» iliiifft^ i-iiilira^s^aiiL lu |ilu£ ^a»de paHïi? Me la fL^piirj préronJwU», fai^nr n*r{n au««i (!!ia*'tomi>iiL i\iw pnêâhhi fivi^r h |jan>i ^^w, mai* siiii^ pression exagirm'» avec une iiicrlie mu^ciihiri! ijuribaiite pnur itii*^r aui

124 SÉMIOLOtilE DU CŒliR ET DES VAISSEAUX.

(le la palpation à pleine main, qui est du reste celle qu'on pratique géncralement. D'après cet auteur, on pourrait ainsi reconnaître de très bonne heure la dilatation et Thypcrtrophie du ventricule droit, bien avant qu'elles ne soient assez accusées pour produire les battements épigastriques. D'autre part, quand il s'agit d'hypertrophie du cœur gau(^e, ce procédé de palpation donnerait un choc dont les caractères seraient très diiïérents suivant la cause et le mode d'hypertrophie, c Dans les cas d'hypertrophie simple, d'origine rénale par exemple, le choc s'abaisse, son énergie s'accroît, mais il augmente à peine de dimensions et la sensation est toujours celle du choc d'une pointe mousse. Quand il s'agit d'une insuffisance aortique, le choc change de caractère, il s'arrondit, s'étale, prend contact sur une plus grande surface, tout en restant bien circonscrit; la sensation est celle d'une boule ou d'un globe qui se durcit sous la main, et j'ai l'habitude de désigner cet ensemble de caractères particuliers par l'expression de choc en dôme, qui rend assez bien la sensation qu'on éprouve. » Le dôme plus ou moins large, suivant les cas, varie avec le degré d'hypertrophie; toujours lent et progressif, il est d'autant plus net que les contractions sont plus lentes. Il s'explique par l'aspect globuleux qu'oflre la pointe du ventricule dans la maladie de Corrigan (').

c. Énergie. — L'énergie du choc s'apprécie bien plus par la palpation que par l'inspection. Elle est des plus variables chez l'homme sain, ce qui fait dire à M. Potain « qu*on attribue une trop grande importance à l'énergie de l'impulsion, dont on se croit habituellement oblige de noter les degrés dans les observations. Cette notation a bien peu de valeur, car l'intensité de l'impulsion et son amplitude n'ont d'ordinaire aucun rapport avec le volume du cœur ou l'élévation de la tension artérielle. Chez les brightiques avec gros cœur et tension artérielle élevée, le battement de la pointe est parfois à peine senti; inversement on voit chez des chlorotiques ou des tuberculeux, dont le cœur a peu de volume, des soulèvements énergiques, visibles à distance, et comprenant toute la région précordiale. » A ces réflexions si justes nous ajouterons que cette augmentation d'énergie se voit surtout chez des névropathes, et au point qu'on les a parfois exemptés du service militaire pour de prétendues

sensations taclilcs toute hMir puissance. On doit ensuite nrier la position de la main, pour explorer, suivant les cas, la n^g:ion de la base ou la région du ventricule droit, en ayant toujours soin d'employer de préférence la paume de la main et de faire une palpation large rt en quelque sorte synthétique. »

('} L'auteur dit avoir constaté le choc en dôme dans tous les cas, que Finsuffisance aortique soit pure ou associée à d'autres lésions valvulaires. Il lui accorde une valeur diagnostique considérable, notamment dtuis les cas d'insuffisance aortique sans souffle. — Nous avons pu constater dans certains cas le phénomène indique par M. Bard, mais nous croyons que son absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic d'iiLsunisancc aortique. En effet, il peut arriver que rimpulsion soit très faible, ce qui tient à ce que le choc provient bien plus, en pareille circonstance, de la contraction du ventricule droit, immédiatement en rapport avec la paroi, que du Tcntricnle gauche qui en est plus ou moins éloigné, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte cl qu'il a été dit plus haut.

IXSÎ'KCTfrjN KT ^^VU*ATJI>:V m CŒl]».

îfiopiilhips t|iii no relevaient ecpendaiit ([ue du traîteiiieiit hydrothe-

[repique.

Quoi qu'il en ^it, on peut dire que âLUivent le renforcement du choc put èlre produit nrtificiollenienl p»r une t^xciliiLioii ^ihysiipie ou psyi-hlqtie d (]ii'm i^twral tou.^ les états qui provoquent une atTélératiou du rythme ra ni m] ue s ac c o m pu ^ne n t d f rc u îmTc m cm 1 1 ilu c ho c : Ile vie , pa I p i ta t i o n s; , elc . ftiii!^ fan thujie on olïî^erve l';iu|;nientîition d énergie de ce I h? s des ton tracimiis Ciirdiuques qui î^uceedent aux contractions Jaibles.

Iles! Iiabiluel de rencontrer une augmentîitinn d'énergie du choc dans l'hy]>frîro|)Iii€ du cceur, fjuand celle-ci vst très prononcée, l'ébranlement pulsiali)]' de In région préeordlale peut être ttd qu'il soulève d^uue façon rythnii()ue la lélc de celui qui ausculte. Dans les eus d'hypertrophie cardiiKjiiiï lonsidérable (rorigine brightique, il n'eï^t pas rare de percevoir trci* mal cil pas du tout T impulsion de la pointi; rpii d'ailleurs peut ne pas R'diblfr dépasser le ff espace - Toutefois, on ne trouve pas alors une .ffiitité cardiaque aussi étendue que dans les cas de symphyse du péri- !;en outre, les battements sont plus ou moins biei^ peri;usa la région épigas1rîipie>

b'$ causes de lafTaiblissement du choc î^ont des plus variées. Son è'jré d* énergie donne, toutes choses égales d'ailleurs, la mesure de raclivîté cardiarpio* (Juand celle-ci diminue, T intensité du choc faiblit. Bbns les états de dégénérescence du nuise le cardiaque, dans certuins troubles de rinnervation de Torgane, au moun^nt d'une syncope, et dans kmk$ étals de collupsus, le ehoe faiblit ju^^quau point de dispai-aître. ij^iiii nfTaiblisseinent signalé dans la sléuose aortique pai* Truube tiendrait au défaut d'irrigation sanguine du cœur par rétréci ssein eut coucomitant fc coromiires. Le mente phénomène peut aussi résulter de rinterposi* tkm.mtre le cœur et la paroi thoracique, (ruiie hune [udiuonaire, comme il arrive chez les emphysémateux. Mais rabsence à peu près conqdète '1 impulï^ion est plutôt due à la présence du liquide dans le [léricarde H It^ plus souvent dans la plèvre gauche. Dans la péneardite avec é|>an- 'fii'iiieiil, il isuffît souvent, pour voir réaj» paraître le choc, de faire peut'hpr fortement le malade en avant, c^est-u-dire de déplacer la couche '11" liquide en amenant le comu* en contact avec la paroi.

Uehoc de la point*^ devierrt moins énergique pendant les inspirations prftfûjKles et tlans la jdupart des cas pathologiipu^s. Le phénomène invei-se ' tîlé signalé par liicgel et Tuczek dans certains cas d'adhérences péricar- *''*!Uùs. Il faut pour cela que ries brides relient la face externe du péri- ^^rile au bord antérieur du poumon gauche t^t amènent pendant Tinspi- ^^im le cœur en contact intime avec la jmroi (\),

t Eoâifîcatîons Dtirûnologiques du choc de la pointe. ^ Bii^n (pic

wiïus, jnii,r,oncê ïtirtuut *Uf \ê face* aaliïro-îuft^ncun* cîu puitiwn gaucfie; il diâpanrt du fïiuincul oc II riiitfison.

426 SfiMIOLOUE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX.

les physiologistes discutent encore aujourd'hui sur la nature du choc de la pointe et admettent qu'il s'agit d'un phénomène complexe, tout le monde, à l'exception de M. Potain, est d'accord sur le bit suivant : le soulèvement de la pointe correspond exactement au début de h systole ventriculaire. On prend même habituellement ce soulèvement comme repère quand on veut appliquer l'auscultation ou la cardiographie à quelque étude précise concernant la sémiologie cardiaque.

Le soulèvement de la pointe peut être non plus systoliquc, mais diasteliquc(') : il s'agit d'une dépression systolique de la pointe donnant, quand elle cesse, l'illusion d'un soulèvement ou choc diastolique. On Ta décrit sous le nom de dépression diastolique i*ythmique de lu pointe. Observée d'abord par Ilope, elle a été surtout étudiée par Skoda, Williams et M. Jaccoud. Tantôt limitées à la région apexienne, tantôt étendues à plusieurs espaces, les rétractions systoliques sont d'autant plus marquées que les contractions cardiaques sont plus énergiques; elles sont plus manifestes pendant l'inspiration que pendant l'expiration. Si on compare la dépression avec le pouls carotidien, on voit qu'elle retarde un peu sur eolui-ci et coïncide au contraire avec le pouls radial. Cette remarque a permis à Simpson de dire qu'elle est manifeste surtout à la fin de la systole.

La dépression systolique limitée à la pointe ne prouve rien quant a l'adhérence totale ou partielle du péricarde (Jaccoud). Si elle se renccmtre surtout dans la sym[)hyse cardiaque, elle n'en constitue pas un signe pathognomoni(|ue. Traube Ta trouvée en effet dans un cas où existait une adhérence cardio-péricardique limitée à la pointe du cœur; dans un autre où une bride, unissant l'artère pulmonaire à l'oreillette gaudie, entravait la locomotion systolique, sans aucune adhérence péricardique; enfm Friedreich Ta constatée dans un cas de rétrécissement aortique avec intégrité du péricarde, et Bahr en l'absence de toute adhérence.

Cette dépression systolique n'est en somme que l'exagération de ce que M. Marcy a dénommé battement négatif ou pulsation négative normale; cette exagération se montrerait surtout dans les cas d'adhérences pleuro-costalos.

La dépression peut s'étendre au delà des limites de la pointe (dépression pbiri-costale de M. Jaccoud); elle a, pour certains auteurs, une valeur diagnostique |)lus grande. Elle résulterait d'une entrave à la locomotion systolique du cœur, et d'après Skoda et Oppolzer, se produirait surtout lorsque, à la symphyse cardiaque, se surajoutent des brides reliant le péricarde à la paroi thoracique antérieure. Cette opinion, (léfiîiiduo par Maurice Raynaud, a été modifiée par Friedreich. Cet auteur a chriThé à démolit ror que roxistence de la niédiastinite antérieure n'est pas iiidisj)eiisal)lr, et qu'il suffît de l'adhérence intime de la face infé-

• ') Quant nii pn-teinhi choc diastolique vrai de Friedreich, l'existence en est trop hjpoUiéliijue |K)iir «jiio nous nous attardions à en parier.

INSPECTIOX ET PALPÂTION DU CŒUR. TIT

rieure Jii cœur au diaplint^arie jiour que la frailiim jiyi*toli*[ue sV'XciTt> ay iiivpau des insertious de eu muscle à b paroi, H la dépriiiie d'une [jifon ma ni teste.

U (li^pression sy-stoliijue pliu'i-cn^tah* t*sl ^riuTiilement ossoeier, ïTaprcfl M. JaLCOLid. lï une diminution plus tni uioin^ jiolalile du tympoiiisiiie de Taire de Tmulie, par suik d'exsiidaU psctidiHiietubraneux former dans les jiartieA de la plèvre gauche con ligues au péricjirde |*^

CuïisidtTét; au puint de vue particulier de la symphyse du pêricai'de, la (Iqtrp^sion systolique limitée à la [Kiinlc est un sij^ne sans valeur; élendin^ ;t j>lusieur5* esfiace*^ el surtout aiiv côtes et au sternum, et malgré Tiipinion lie k plu|iarl des auteurs t nous persistons k croire qu'elle nt^n a ]>as lîavaiilage* C'est rexistence de ce phénouu'*ne i|ui fait faire le |>lus son- T>;Dt lé diagnostic ernnié de sym|>hyse. 11 est très fréquent de le renmMrvr |>e!idanl la vie et do ne trouver à raulopsic aucune lésion du i{>tTicarde \vo\\ p. 131 )•

e. E3rthme dm choc. ~ Un sut de|>uis longtemps quon jKnil j>ercnuir deux ou trois chocs de la [uiinle pour une pulsation artéiiellc. Perwlunt un certain teiups, on crut qu'il s'agissait d\m défaut de loncordaijce des deux ventricules t't Leyden imagina S4i théorie de rhéniisystolîc fHiiir expliquer ces cas. Aujourd'hui, il est hicii dénutntré qu'il s'agit Mfii[Jemenl de contractions avortées, trop fuiblcs pour donner naissancp i ime pulsalion Pcidiale, mais sullisantes pmu' produire un choc de la ffiinle et une puls^itiun veineuse. Ces luodilications du rjthme doivent ilonc être rayées de la sémiologie cardia(|ue. ^'ous n en avons pai té que |»ur méniûire. Nous reviendrons d ailleurs sur ce sujet au chapitre de la Wfcanlie (voy, p, "205).

B, Pulsations épigastriques. — Ce sont des haltemcnts iso- ^nes il ceux du cœur, plus ou nuiins visihies a ta simple inspt'ction, m* JïiânîfesLint surtout au niveau de Tépigaslre mais pouvant s'étendre jtis(|u'à romhilic. Ils se montrent tantôt d'une façon passagère, tantôt 'l'wjc façon permanente, et sont dus soit à h tinnsmission des batte-

i'î L« iltypri^isiaii i^diin-eitâlflli? pi»iifrâtl, fiirm, ihm rprtaiiii (.tf., Htv le réiitultat direii île ^4biUek «p|»arté par îv^ rnlhêreiifea mrdintjucË au mouvemtHit ïVStoUcjyti nurniat du cœur i^n in j el à fourbe.

^Fjs I fiit voir que la tiô|irt*:S»iun aptatiquc »t d'autant plus msrquce quv les oitbdnMict'i testai i fa ba>e ilu ninir, car c o*t la njpon de b base t|tti fil oUligèe d'iiiTecluer rexcuriiun h fUm tnf]|rup lie Knut tii bas au utoini^nl de b conLracUon «ystuliqué de rtirgiiic»

Ritiîd (IVïMm<3wii> Sftmmtung klin. Vùrfragr, 1870} i nionlré qu'a^pc une syai|iltyia Mkjàët^aivnl îm rréi* vl uiijri>riiif>mt:'iU réfmrtîc; U diretiitin du miiuvi^niput rardiaqtjc n'est |iai ! el ifue, par milts la di*|ire«ioii sjslolique n'cxj»tc jus. U a Aiit viiir, i-n oiilris que i d forte* dc|*ref4ifim, graïcs yuir le fironfrttic qu^cllci romjMirlenL iiu.lii|ueiU du mtiuis Mikin ardliffuc cot-rgique ; pUeis tnanqtient quand le ecrur t*,i dilaté ou airaiblt. Gtam coin les caf de rrtracttùn svstultqui? due à des adhérences coii^'éMilateft du péni-ardfi ffnttiie) ùl fetii iîb»rvr5 chei dc.^ vidllards el altribuèi |Mir Weiss à un trop mèdiurre redre*tâim^i de la troàac aorlîqiie. twjuelle, ayinl \wTfïu ^ souplesse et miii éla$tieité nûluretkf, ii« pourrait plus tider, an moin eut de la ï^vstole, ïe ctEur daiiâ sun inuiïveinent de haul eu bas,

mcnts (lu cœur, soit au\ pulsations de Taortc abdominale. Il y a donc deux variétés à établir.

a. Pulsations du cœur transmises à Tôpigastre. — Les pulsations cardiaques seraient perceptibles à Fépigastre quand le diaphragme s'abaisse, et avec lui le cœur (*). Le ventricule droit est hahitùelleiMit Fagent de la transmission; on dit qu'on peut même arriver n le siatii dur et proéminent au moment de la systole. Les Imttement^ épigiiHUn sont ordinairement perçus entre le rebord costal gauchi <»1 V^p[ xiphoide. Exceptionnellement on les sent jusque sur le bi>rd droit de appendice. Dans tous les cas, le battement coïncide avec hi pul carotidienne qui, là encore, est un point de repère plus précieux choc de la pointe, celui-ci pouvant ne pas être perceptilile tMi pai circonstance.

Ce phénomène se rencontre surtout dans la dilatation du cœur di Il disparait progressivement quand celle-ci s'atténue. On le? trouve quand le ventricule droit est hypertrophié sous Tinfluc^nce de lési pleuro-puImonaires(*). On l'a également signalé (Racle. Sanderl dai^ certains cas d'adhérences du péricarde; il se caractériserait alors parla particularité suivante : durant la systole cardiaque, il y aurait une légère rétraction, et, pendant la diastole, une voussure très nette (Eiclihorstl. Le phénomène a été enfin observé dans Fanévrysme vrai de la pointe du J cœur, accompagné d'adhérences du péricai*de au niveau du sac.

Les pulsations épigastriques peuvent aussi être négatives. Nous avons observé, chez un tuberculeux avec pleurésie double, des battements épigastriques dont la dépression correspondait à la systole cardiaque, tandis que le soulèvement était diastolique. Le tracé que nous reproduisons cicontre (fig. 24) montre en outre, dans sa première et dans sa dernière partie, rinflucnce très manifeste des mouvements respiratoires, réduisant l'amplitude des battements pendant l'inspiration et les exagérant pendant Texpiration.

b. Pulsations de Taorte transmises à Tôpigastre. — Elles se voient surtout chez les sujets très amaigris ou en état d'inanition, dont la paroî abdominale est flasque et alTaisséo, chez la femme après l'accouchement « chez les sujets nerveux et spécialement les dyspeptiques neurasthéniques -

(') Le rôle prépondérant et primitif de l'abaissement du diapiiragme est fort discutable. Le^ mômes lésions, en ciTet, qui abaissent le diaphragme produisent en même temps une gèn^ marquée de la circulation pulmonaire, laquelle retentit sur le cœur droit, le dilate. Si, dans 1^ pleurésie, on peut faire jouer un rôle important à l'abaissement du diaphragme, i! n*en esft plus de même dans l'ascite qui n'a pas une lésion cardiaque pour origine. Dans ces cas, \ff' diaphragme est, non {)as abaissé, mais refoulé en haut. Les battements épigastriques qui existeot toujours sont bien uniquement dus alors à une augmentation de volume du cœur, sans partid- )Mition du diaphragme.

(•) Dans les cas de tuberculose |)ulmonaire chronique, riiyperlrophie du cœur droit n*est pas aussi comnmnc qu'on le dit généralement. Si elle est bien marquée, c'est qu'il y a presque toujours des lésions concomitantes (sclérose rénale, athérome artériel, etc.), capables de Tcxpliqucr.

INSPECTION ET PALPATION DU CŒim.

!Sî)

Toutes choses? égnlf^s d'uilleurs, elles sont traytanl pliis marquées que le ccKur ^e contracte plus €^nergiquement.

Deux conditions pamisi^ent en favoriser la production: f" ralwiiî^seiueul tie restouTat et du colon t ni us verse, rendant presque possible le coiitnet de répigastre avec Taorte aljtjonnnale au-dess<ius du foie (rilênard), ce qui s observe chez les gens dont T estomac est rétracté ou disloqué pour

le M&i^cnsiunn^'lle» côrrespnnUnnl à la dia^tolp. — I>, plal(^flll siipt^riour, curi^jpondânL au grand \&t* — i» lt|;^e tic dcM'ctilv^ corréïpotidiaat à la sTstoLe du cœur. — Bt platçiu inférï^iir, cor-

UM cause quelciinque; "i" la transuiissinii plus facile des l)nttenients ^nrïiqucî^ par une nirïdilîcation dans le vnlmiie ou la consistance soit du Iftie, î^oit tic Fcstryinac (tiiuietir hépatique, ^lislrique, etc.)> A ces deux nimlitions il faudrait, d"a|ïrês M* l'otain. en ajouter une tioisièiiie i la WHjbililé anormale de Taorle insunisaminent fixée par le tissu conjru»ctif Mîièiant*

Ilsins le premier cas» les phénomènes nerveux sont très accusés, les sujfb jwuvenl être de vrais hypoehondriaques, [ïréoccupés heaucoup des i^^Oî^ilions de hatlements (pfils éprouvent à l'épigastre* Plus fréquentes ^nk feninie |Hiur la |ilu|iart des olïst'rvalenrs. ces [julsations ne serait'ut I |ws rares chei Thonime îV*(é et gontteuv, d'après Sidn<»y Philipps (*) ; sou Teiît alor^ elles s'accompa^nei-aienl de divers troubles tUi sympathique, ^'Uit'me d'heiuorragies iulestinales,

fcns des cas absolument exceptionnels, ces hattements rylhiin(|ues ^jol l\'xpression symptoma tique d'anévrismes des artères de la région, Le plus souvent c'est Taorte abJominale qui est intéressée, bien plus '^renient le tronc cœliaque ou rartcre uu'^siu-ïjïquc. La [lalpatlon permet ^Hle st!ule de faire le diagnostic; les pulsations sont en elVet plus forles, '' s'agit d'une vnjie tumeur [tulsatile h batlenients expansifs au^uientaut ^^ Munie dans tous les sens, sauf dans les cas? cependant où ranévrisnie %e ,1 la face postérieure du vaisseau, ne se révélant que par des hatteïfl^nts tlitrus» des douleurs névralgiques violentes h paroxysmes intolé-

i^l kh^tt Vmhtfv^r Brit. med. lourtial, 1&S7,

rATaoUMlE GÉNÉRALE* — IV» 0