INSPECTION ET PALPATION HU CŒUR

pj lliilermèJinire de b paroi, des vilnalionii des sigmoïdes aartiques au marnenl du bruit diaslalîqiiË donnaiil lii^u au bruit dit de dedoublu^

b, Bniit de galop. —Pour salisFaîre à ruaofçe, nous reportons l'étude détûillée de ce phénomène important au chapitre de lauîiicultation. Néanmoins nous ne pouvons le [tasser complètement suuh silence h propot» di'?l|nuls pidfhibles» C'est moins un bruil en eiïel qu'un choc ou plutôt m s^mlèvetiient dilTus de la {>aroi thoracique, cl il détcnnine aussi bien h ïmiWi' i\uh la main une sensation plutôt laclilc rprauditive*

th. plpalion, dans la grande majorité tics cas» sullit pour permettre de diagnostiquer le galop* Ou pourrait se passer d'auseulter; ou plutôt, dans CfittecirconsUince comme dans beaucoup d'autres, rauneultatiou iw vient que loiiliriuer tes résultats obtenus par la pa[[Kitiou. La main perçoit iiniMMidnlalion de la paroi rbmt b» loaximiuii occupe non p^is la poinle même, mai§ le milieu de la région préeordiale et la znnc située un peu au-di"ssous. vers le 4" ou le 5* espace gauelio, en dedans du mamelon,

Ic'esl-à-dire entre la pf>inte et le bord gauche du stciiunu. Ce ^uulèvement parlais appréciable à la main peut être enregistré au cardiû^niphe. Dans beaucoup de circonstances il est à peine marqué. Il esl juste du noter que, même dans les cas nu on la pcj'çoit sans peine, IWillaliim produite [mv le galop est difluse, étalée en nappe, et ressemlile bien plutôt k une ondulation de ta paroi qu a un soulèvement dans li* M'Ui* rigoureux du mot* Le phénomène du galop est donc bien différent diicWe brusipie, avec impulsion nette de Ui poii»tc, qui accompagne le pn'mîer bruit normaL

Pour M. Uuehard. quand le gîdop ne se révèle que par une sensation Wh, ce qui arriverait souvent au délmt tle rartério-sclérose, il suflit de faire fait^e quelques pas au malade pour obtenir une îsensalion tactile et U unésf;nsalion auditive.

■ Ordinairement on constate avec ta sensation de galop que Fimpulsion Jdcirur est augmentée de force et détendue, que la pointe bat dans ^^h'mi le C espace intercostal, plus ou moins en dehors tin mamelon, ^nméme temp?* (|ull existe des battements épigastrique^ et que la matité préeordiale est augnientée. ParffHs, les contractions do cu^ur ilonneut Jïmpresision de battements tuntultueux. Il peut arriver aussi que Kimpulmn de la pointe stvit faible, paraissant se faire dans le 5" espace, un peu en dehors ilu mamcltm; mais a cha((ue battement i! se produit un soulêvi^- ^ent de la paroi, étendu h une assez grande surface et (irécédant les chocs fc^tolîque et tliastotique. On peut très bien se rendre compte du phénomène en appliijuant la main sur la région précordiale, notanmieut audessus rin mamelon, parce que, vu ce lîoiut» on a à la fois le soulève* ment présjstolique et les deux chocs sjstolique et dîastolique*

En comparant la sensation perdue avec CLsIle que donne le choc de la Ilinte, ou mieux encore avec celle que donne la pulsation c^uotidienne,

on peut» quand le rythme cardiaque n'est pas trop accéléré, reconnaître tout de suite que le soulèvement du galop précède toujours la systole (voy. p. 172).

c. Frottement pôricardique. — Quand les deux feuillets du péricarde sont recouverts d'cxsudats (ibrincux et que la séreuse contient peu de liquide, la palpation permet de constater Texistence d'un phénomène spécial. La main appliquée sur la région précordiaie y perçoit une sensation de frottement, de raclement ou de râpe en mouvement. Le frottement péricardique a un caractère nettement interrompu, intermittent. Le plus ordinairement, il s'agit d'un double mouvement de va-et-vient en rapport avec la locomotion du cœur. Son intensité est très variable et diverses circonstances la modifient nettement. Il devient mieux perceptible dans la position assise, le corps penché en avant (*) ; on le rend souvent plus manifeste en exerçant sur la région une certaine pression qui a pour eflet de rendre plus intime le contact des deux feuillets du péricarde. Les inspirations profondes l'atténuent toujours. C'est dans l'expiration qu'il présente son maximum d'intensité; s'il est léger, ace moment seul il est perçu.

Le plus souvent, l'intensité du frottement n'est pas en rapport avec l'étendue de la lésion. Pour estimer exactement les phases de la révolution cardiaque que le phénomène anormal occupe, il est nécessaire de pratiquer en même temps l'auscultation, surtout si le rythme cardiaque est accéléré. Là encore, la pulsation carotidienne servira de point de repère.

Dans le cours de la péricardite avec épanchemcnt, le frottement peut disparaître lorsqu'une certaine quantité de liquide distend la séreuse et en sépare les deux feuillets. Ce phénomène est loin de se produire dans tous les C41S, mais sa fré<iuence est diversement appréciée par les auteurs (1 fois sur 12 pour Hache, plus rarement encore pourM. Bernhcim, 4 fois sur 10 pour Barth et Roger, plus souvent encore pour M. Potain).

La palpation ne donne guère en général de détails plus circonstanciés sur le frottement péricardique ; nous le retrouverons pour en compléter l'étude au chapitre de l'auscultation.

d, Frômissement cataire (*). — 11 s'agit la d'un des phénomènes les plus importants révélés par la palpation. Bien observé, bien interprété, il donne des résultats de premier ordre pour le diagnostic de certaines affections valvulairos, résultats qui, pour le dire tout de suite, ne le cèdent en rien à ceux que peut fournir lauscultation la plus attentive. 11 nous a paru ne pas occuper une place suffisamment large dans les traités les plus récents, et trop souvent, dans les observations cliniques, on le passe sous silence. On peut constater sur les divers points de la région précordiale

(') Le œntrairo {xturrail sti |>ro<luiri' s'il y avait eu môme temps bt^aucoup de liquide. ^*j Thrill lies autours anglais. — Synonymrs : frémissemont endocardique, frémissement vibratoire. Corvisart aurait, dit-on, observé et décrit ce pbénomcnc avant Laëmicc.

INSPECTION Et PALPATION UU mm.

da frémi i^seniénts que, ilepuiâ Liêiinoc, on désigne âou!; le iiûni de fré-

mmevienh mf aires, |Ktnjo r|nc, dhait Filluslr** niLMUn-iti, Us tkiïiîient à la |>aljtalion une siensalian anijlo^e a celle qtn est (teÉXue lur:?inr*>n place limai» sur le dos d'un elmt qui ronruime. On Va encore eoniprée î\ celle qiiïm épmuve en touclinut une corde tle violon résonnant sous rarchet ou un rouel en nu^uveinenl; on Ta ra|»|»roché aussi du ràfienicnt d'une (■tnllc ou de l'impression ressentie en niettaut la main snr le larynx duo individu qui chante tm crie (Bonillaud), Ces earacleres permettenl déjà lit* les distin^'uer îles Irottemenis péricardiques,

Vnrialile d'intensité et d'étendue, le CréHiisseïuenl peut se percevoir Mot à la pointe» liintrH a la base cl coïncider avec chaeiuie des phases de la révnlulion cardiaque. On le rencontre dans un grand nombre îratTeelions urilici elles, Ssi présence, quand les eametères en sont bien Iranchés, iDslique le plus souvent iUie lésion organiqne tlu cœuJ". Le rréuiissetuent ijuijJtiit accoiu|.Kiguer quelquefoia un sonlTIe anorganiquc a généralement iIt'!<cânicttVres nutableinent dilTért^nts. Nous j reviendrons au chapitre des «ouiUci? auoi'gan i t[iies .

b fréiiiisseinent s atténue nia ni fes te ment, et disparaît parfois pendant les inspirations profondes* soit peut-être par T interposition du poumon pïée entre le péj'icai*de et la paroi, soit plutôt du fait de la diminution Impression du cœur contre celle-ci- Point n'est besoin pour le percevoir J'apjruyer fortement la main; une pression modérée suffit* Il nVst pas raiL' que Taccélé ration rhi rythme canliaquc?, prt>voquée par la marche oukjule autre cause, le rende plus manifeste,

II pst produit au niveau des orifices \mv les viln^atious ayant leur origiiH'èïris le cœur et qui sont transmises n la paroi* Ces vibi'alions sont plus ijii moins subonionnées à Fétat analomiqne des orilîces et des val- ^tilesj, et à la rapidité du coumnt sanguin* Le frémisseinent couicide toujours avec des bruits de roulement on de souffle perceptibles à Fauscultation* Sî, dans quelques cas de lésions orifîci elles, le souftle est plus (5or*stant. que le frémissement, dans d'autres, exce|ïtionnels il est vmi, 'a lésion orificielle se traduit simplement par un frémissement* iNous »^'(tn*î eu Toecasion d'en observer un cas, vérifié par lautopsie, où il î^Vissait d'une insuflisaiice mitrale* Cette anomalie s explique ainsi : le fi'Hi/bre de vibnitious, [var î^uite du ralentissement du courant sanguin m de la trop large iosnffisaucè, est capable de [îroduire une sensalioa bel i le* mais pas assez élevé pour engendrer un phénomène perœplîble à l'oreille.

Dans le rétrécisspînent aortique, on perçoit au niveau de la |>remière pièce du sternum, dans les *"ï* et 2* espaces droits, exceptioiinellement d^ns les 5' et 'i" espaces gauches, un frémissement systolique en général très prononcé et qui se prolonge en s atténuant progressivement pendant toute la durée de la con trac lion ventriculaire. Son intensité varie suivant réfiergie des contraclions du cœur et le degré de la sténose; comme tous les frémissements, il s'atténue beaucoup pendant T inspiration et devient

i38 SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES YAISSEAUX.

fisantes pendant la contraction du ventricule. Généralement très rude, son intensité varie suivant l'énergie des contractions ventriculaires et Tétat anatomique des valvules. Ce frémissement peut, dans le cas d'insuffisance bien caractérisée, se propager, comme le soufDe d ailleurs, en même temps dans Taissellc et dans les 4^ et 3^ espaces gauches, près du sternum. Quand, dans une insuffisance mitrale, il survient une pleurésie gauche avec épanchement abondant, le frémissement comme le soufDe peut ne plus être perçu qu'entre la ligne mamelonnaire et le sternum. Dans un cas, nous avons constaté la persistance de ces signes jusqu'à la mort, avec les mêmes caractères.

Le phénomène peut s'observer dans les cas d'insuffisance par endocardite ou par athéromc, toutefois il est en général plus prononcé avec cette dernière lésion. Pour obtenir la sensation tactile bien nette, on est parfois obligé de faire pencher le sujet en avant sur le côté gauche, de façon à amener le plus possible le cœur en contact avec la paroi. Ce signe donne au souffle une grande valeur diagnostique ; dans la majorité des cas, l'insuffisance bien marquée se traduit à l'oreille par le soufDe sptolique, à la main par le frémissement. Ce phénomène peut exister sans que le choc de la pointe soit perceptible, ce qui ne se voit pas dans le rétrécissement mitral.

Enfin, dans un cas suivi d'autopsie, il y avait un léger frémissement systolique à la pointe ou plutôt un peu au-dessus, sans qu'il existât d'ailleurs d'insuffisance mitrale. On ne pouvait le rapporter qu'à un bruit anorganique.

Le rétrécissement de l'artère pulmonaire se traduit à la palpation par un frémissement à maximum au niveau du 2" espace gauche, le long du sternum, se propageant le plus souvent, comme le souflle systolique qui raccompagne, vers la clavicule gauche, et comme lui s'atténuant dans la position verticale ou la position assise (C. Paul).

Pour quelques auteurs, l'insuffisance pulmonaire se manifesterait par un frémissement diastolique au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire. Jusqu'ici ce symptôme n'a été observé que dans certains cas excessivement rares d'ailleurs de lésions doubles de Torifice pulmonaire.

Le rétrécissement tricuspidien se révèle à la main, d'après les classiques, par un frémissement analogue h celui du rétrécissement mitral, mais prédominant sur le bord gaucho du sternum, à la base de l'appendice xiphoïde. En réalité cette lésion n'existe pas ordinairement sans rétrécissement mitral concomitant, et le frémissement qui peut en résulter se confond avec celui qui se produit au niveau de l'orifice mitral.

Quand la valvule tricuspide est insuffisante, on rencontre, dans certains cas, vers la partie inférieure du sternum, un frémissement généralement doux, plutôt un frôlement. On risque fort de le confondre avec celui de l'insuffisance mitrale, c'est un signe de peu de valeur, assez rarement observé.

Donc, pour les trois dennèrcs affections valvulaires sus-désignées, la

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