CHAPITRE III

L'auscultation est le procédé d'exploration le plus important quand il s'agit de déterminer les troubles survenus dans le fonctionnement du cœur et les altérations de ses diverses parties ou de son enveloppe. Mais iQcun autre mode d'exploration ne doit être négligé; tous les moyens (Tinyestigation se complétant les uns par les autres.

Pour pratiquer avec fruit l'auscultation, il faut tenir compte des recommandations énumérées à propos de la palpation. L'attitude du médecin a id une importance encore plus grande; le pouce gauche, placé sur la carotide du patient, le renseigne immédiatement sur le temps de la révolution cardiaque qu'occupent les bruits normaux et pathologiques perçus parroreille. L'examen gagne par ce procédé en rapidité et en précision. Le plus souvent il est préférable d'examiner le malade dans le décubitus • dorsal, la partie supérieure du tronc soulevée légèrement par un coussin ; fréquemment il est utile de modifier l'attitude du sujet dans le cours de l'exploration, de faire intervenir les diverses phases de l'acte respiratoire, d'accélérer le rythme des contractions cardiaques. Il est plus utile encore d'ausculter le cœur aussi ralenti que possible et d'attendre que 'accélération, due à l'émotion de l'examen, soit calmée.

On n'ausculte convenablement qu'en mettant à nu la région précordiale, tout au plus peut-on la recouvrir d'un linge souple et peu épais. Certains (Aservateurs préfèrent ausculter directement avec l'oreille, d'autres au contraire avec le stéthoscope. Cet instrument, dont nous ne nous attarderons pas à décrire les diverses formes, est absolument indispensable chaque fois qu'on veut localiser le maximum de certains bruits. Le meilleur stélioscope, a-t-on dit avec beaucoup de raison, est celui dont on a Thabiude de se servir (*).

(*) Pour rencipc certains bruits plus facilement accessibles à l'oreille, on a conscillù à rems reprises de se servir soit de caisse de renforcement adaptée aux stéthoscopes ordilire», soit de stéthoscopes bi-auriculaires. G. Paul, et, plus récemment après beaucoup d'autres, il (Berl. klin. Woch., 1889) et Grœdel [Berl. klin. Woch., 1891) ont cherché à faire resrtir les avantages de ces instruments qui tous d'ailleurs sont peu utiles et peu usités.

Quand on place l'oreille, armée ou non du stéthoscope, sur la région précordiale d'un sujet sain, on perçoit à chaque révolution cardiaque une sorte de tictac formé de deux bruits qui se succèdent à un court intervalle, avec une régularité parfaite.

Le bruit systolique ou premier bruit est sourd, profond, prolongé, son maximum d'intensité s'entend nettement dans la région de la pointe, 3 se produit au moment de la systole ventriculaire et coïncide avec le choc apexien et l'occlusion des valvules auriculo-ventriculaires.

Le bruit diastolique ou deuxième bruit est plus bref et plus éclatant que le premier. Laënnec le comparait au bruit que fait un chien qui bpc, il a son maximum au niveau du troisième espace près du bord gauche do sternum et se produit au moment de la diastole ventriculaire, en même temps que la fermeture des valvules sigmoldes (*).

Le premier bruit est séparé du second par un court intervalle ou petit silence ; après le deuxième bruit vient un intervalle plus long ou grand silence, puis revient le premier bruit, etc.

En général, on peut assigner au premier bruit la valeur d'un peu moins de 1/3 de la révolution cardiaque, au petit silence et au deuxième bruit chacun 1/6, au grand silence un peu plus de 1/3; de sorte que, suivant l'expression de Beau, le cœur bat à peu près une mesure à 3 temps (').

Le mode de production des bruits normaux du cœur a soulevé pendant

(«) Réccmmenl, Hoffmasx (Centralhl. f. klin. Med., 1892, n' 48) a proposé un véritiMc (>ndost(Hho9copo qui n'est autre ciiosc qu'une sonde œsophagienne ordinaire à rcxtrémité libre de laquelle on adapte un tube de verre et un pavillon de stéthoscope. Pour avoir les broil» du cœur avec leur maximum d'intensité, il faut que la sonde soit enfoncée de 30 à 35 centimètres, suivant qu'il s'agit d'explorer spécialement la pointe ou la base. Par deux fois raoteor aurait pu, par ce procédé, rendre manifestes des lésions de lorifice mitral qui ne se Induisaient par aucun signe stéthoscopique dans la région précordiale. — B. W. Richardsox [Meéteti Society of London, 31 octobre 180'2) s'est également servi du môme procédé. A priori/ûtsi' diflicile de croire qn'il puisse rendre de vrais services. Etant donnée la répugnance bien (pie les malades manifestent à l'égard de la sonde, les nausées, les vomissements ou au les mouvements incessants de déglutition que l'instrument provoque, on peut facilement que l'auscultation œsophagienne n'entrera jamais dans la pratique courante. La voie gienne a été utilisée déjà par beauioup de; physiologistes (Kronecker, Rosenthal, Frederitt|» Savoloa) pour l'enregistrement au cardiographe des mouvements du cœur et des gros tujseaux. — M. Boy-Teissier [Revue de méd., 189ti, p. 169) a cherché à utiliser rauscttltati<v rétro-stcrnale. Il se sert d'un stéthoscope à pavillon étroit qu'il enfonce demère le sleraua. entre les deux chefs inleriios des sterno-niasloïdiens. î,e malade est placé dans le décubilBS dorsal, le cou à peine tendu, la tète légèrement relevée et en rotation du côté opposé à celui ^ où se place l'observaleur. D'après l'auteur, ce procédé ne donnerait jamais de bruits |Ht)TO({Qés tîxclusivemenl par le niodi» d'application de l'instrument et il réaliserait les meilleures condilioiis pour l'auscultation directe de l'aorte et des bruits nés dans ce vaisseau ou produits et transmis par ses parois.

(*) Pour M. PuTAix, il serait préférable de considérer surtout les silences dans le but particulier d'y classer tous les phénomènes anormaux de l'auscultation. Dès lors, la rcvolution cardiaque se résumerait ainsi : le début se fait par un grand silence correspondant à la diastole, c'est-à-dire à la réplélion des ventricules; elle se continue et s'achève par un petit alooce correspondant à la systole, c*est-à-<lire à leur évacuation. Au début et à la fin de ce petit silence sont deux bruits, l'un en marquant le ilébut, c'est le 2* bruil, l'autre la fin, c'est le i*"^ bruit. Kn d'autres termes il y a une période diastolique silencieuse, une période systolique avec les tleux bruits. Les mêmes criliquiîs faites au début de cet article à propos du choc de U pointe sont applicables ici. Nous n'y insisterons pas davantage.

pluii *k' 25 nus ( 1830-1850) fl'ii h leiilûtii conlroverscii* Comme on \v^ tmuv** tijinsiv^ dans Unis les Iniilés cliissitjues, lutus riotis tlÎBjieiisi'ions th' les repRkiirr, En 1856> MM. Chaiivi^au et Faivre (^) inslilur*rerit une série dV\|if'ri(^nc*es i\ui Iraiieluu'eiit tli'iîjiilivt^ii»t;aL un ù |>oii |>rÙK la {juo^lion*

On udjuet aiyuiiiLrhui, coiiihh' llouane^l l'avait <l<'jà jïroposé, {[uv le prinuier bruit est dO pour la }ilu^ grande iKirt ri la tension subite def^ ibIviiIcïi aunculo-vcntriculaires pendant la systolo veïdrieïdaire, ^lais ce ne jiemil pas là riinifjue cause de ce hriiit. Licnnec laisiiit déjà jouer un rôle à b eoniraclion luuseulaire* WilUarn ensuite, puis Krehl (*) plus rétYtmtient ont montré i\m* le iireiuier bruit persiste ipjand on etnpeehe i>runri('|leui(*nt la lension et rorelnsion des %idvules aurirnlo-ventriciilati'cs. M* F. Fninck ^^) a pu, île son mU\ elie?, vmv femme atteinte (IVctiicardie, constater l'existence d*ini bruit museubire sourd, iudépeudaiil4u bniit de ten.sion de ces mêmes valvules* Winlrielu en se servant (fun lïisposit if spécial, a aussi leconiui l'e.vislenee de deux biiiits, Tiin ïïiMsfuliiire profond. Tau Ire valvulaire ai^u- Ilajeraft (*) est même allé pliJ^lmn; pour lui, le son musculaire qui cnrr€S[ïond à 40 viluiitions à la mmAi' est simplfîuient un ptiénoméne de résommce tym|Kini(jue et eVst cckuiliini pei't^iste quand on supprime Taction îles valvules. En outre, fcchtM! de la pointe contre la jmroi ihoraciqne (Magendie, Sk(tda) apporterai! san appoint de vibrations sonoR*^ dans la ctuiîslitntion du premier bniit.

U mécanisme du deuxième bruit est plus simple et incontesté ; synchrone aver le Jébnl de la diastole ventj'iculaire, il est prodtûl par le claquetni'iil lies sigrjïoïdes sous le eboc eu reloiu' du sanjj: couteuu dans les arlTO, aiiiiâi que le prouvent les expériences trùsconeluajites de MM, Chau* icaii H Faivre et les tracés eardio^^^aphiques de MM, Cbauveau et Marey, la i(ii>ioji de ces valvules uunees et élastiques est soudaine, d'où le liiul»re lirer et clair du bruit quelles produisent. Les valvules auriculo- Htitrirulaires sont au contraire plus épaisses et maintenues par des ûwdai^es tendineux doués d'une certaine résistance, aussi elles se tendejit ^ms brusquement el le bruil qui résulte de cette tiMision est plus gnive ([ue celui qui est du â bt tensiini des si|^ujohles. Il faut bien se rappeler ^/we le synchronisme des deux ctturs étant jiarlait, il y a production Mmiiltiuiée ile la lension des deux valvules aurieubi-venfriculaires d'ime fm-i et du claquement des si^nioïdes aortîques el pulmonaires de Tautre* JJe.st impossible à l'état normal île ilistin^nier dans ces deux résultantes '4? qiiî revient a chacune de leurs conqjosantes f').

iadtkjk? t*l F VI VUE, Om. méé. dr P«ri>, 185*^. Jiciii,, Dit [ioi* îtmjmfuttts Art'hiv, IHSÎÎ.

{*} ihntth i ib^^ri'Ijf h umuinr nri'innuiii [Mû'iier fiiùi. Woch., ISiHj *|Ué le aoaiaiuc riliNiiioiï il*i ilciJ\îc'mp bnjil «ortitjue i-sl plu* grand tjuo telui ilu Hi^uxienic bruil |iyUntJ- . Ou iKJumiiU |«r Causcultatiori ol a aprè^ ïvi iculcs pro|inéli^ acousUiiut-St ftistingutrr eu

Le siège des bruits cardiaques et le point où ils présentent leur maximum d'intensité sont importants à connaître.

Bien que les valvules et les orifices du cœur soient situés très près les uns des autres, les bruits qui s'y produisent s'entendent ou tout au moins présentent leur maximum d'intensité en des points relativement éloignés.

Les foyers d'auscultation sont les suivants :

V Orifice mitral. — Pointe du cœur.

2® Orifice tricuspidien, — Extrémité inférieure du sternum.

3** Orifice aortique. — Extrémité interne des 3* et 2*" espaces droits.

4® Orifice pulmonaire. — Extrémité interne des 3* et 2* espaces gaucbes.

Les bruits de l'orifice mitral s'entendent loin de leur foyer de production^ Cela tient à l'épaisse lame de poumon qui sépare cet orifice et sa valvule de la paroi thoracique. Les bruits qui s'y produisent, faiblement transmis à travers cette couche de poumon rempli d'air, se propagent au contraire par l'intermédiaire du ventricule gauche jusqu'à l'endroit où celui-ci est en contact immédiat avec la paroi thoracique, c'est-à-dire près de la pointe.

L'orifice aortique étant situé immédiatement derrière celui de rartèrc pulmonaire, à l'extrémité interne des 3*^ et 2*" espaces gauches, les bruits aortiques ne peuvent être distingués des bruits pulmonaires en cet endroit. Bientôt après leur origine, les deux vaisseaux divergent, l'artère pulmonaire se place à gauche, l'aorte se dirige à droite pour côtoyer le bord droit du sternum au niveau des 3' et 2'' espaces. C'est là le foyer d'auscultation des bruits aortiques, d'autant mieux perceptibles que les parois de l'artère constituent un milieu favorable à leur transmission.

L'orifice tricuspidien et sa grande valve, obliquement dirigés de droite à gauche eft de bas en haut, correspondent à une ligne qui s'étendrait de l'extrémité stornalc du 5® cartilage droit à l'extrémité sternale du 3' espace gauche. Le foyer des bruits tricuspidiens se trouve sur le sternum à la hauteur du 5*" cartilage, à l'endroit où le poumon droit laisse à découvert la base du ventricule droit.

Les bruits de l'orifice pulmonaire, comme les précédents, s'entendent au niveau de leur foyer d'origine. En effet, l'orifice de l'artère pulmonaire répond à l'cxti émité interne des 3"^ ou 2'' espaces gauches ; c'est là que se trouve le foyer d'auscultation des bruits qui prennent naissance en ce point

Ces préliminaires posés, nous allons étudier les diverses modalités pathologiques des bruits cardiaques, d'après l'ordre suivant :

1° Troubles derinleiisité et du timbre des bruits du cœur;

T Multiplicité des bruits du cœur : dédoublements, galop;

3** Troubles du rythme : Tachycardie, embryocardie, bradycardie, arythmie;

4"* Bruits anormaux surajoutés ou remplaçant les bruits normaux ; frottements, souffles organiques et anorganiques.

qui api)ai-ti(îiil à chacun do ces deux bruits. Le l)ruil aortique est clair, pur, il s'agit d'un to vrai dont la hauteur |M?ut Otre facilement déterminée. Le bruit pulmonaire serait, au contraire sourd et de plus longue durée, ce ne serait jamais un ton haut et clair.

AUSCULTATION DU CŒUa. 155

Une dernière remarque : Quels que soient les bruits anormaux perçus, OD ne doit pas manquer de s'enquérir de ce que sont devenus les bruits normaux.