TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

On désigne théoriquement sous le nom générique d'arythmie tous les troubles du rythme cardiaque, en considérant le rythme comme défini par deux conditions : 1° les rapports fixes qui existent entre les divers temps d'une pulsation cardiaque ; 2° la succession régulière de ces pulsations. Toute variation dans l'une de ces deux conditions constitue une arjlhmie, bien que ce terme soit plus spécialisé en clinique.

En tout cas, cette définition élimine déjà des troubles du rjihme les bruits surajoutés, qui seront étudiés plus loin, et que certains auteurs y ont fait rentrer (G. Sée). Elle englobe Tembryocardie, le rythme de déclenchement, la tachycardie, les palpitations, les intermittences, l'arythmie proprement dite cl les différentes variétés de bradycardie vraie et

AUSCUlTATrOI! m CŒUR.

îausîie. Ct*s «livcr&cs sorles de ïriHiblcs du rylliiiie vont étrr |iassi*i?ïî en [renin; nous ne nous ocLUiperoni* de riiomisvïitolit'olde l;i dis^ioriation des [rytlmiti* auriculaire ai venlriciilaiiT ijuc uuuuïh» Ihéariùs ^ïiithogt'ïii(|ues d'iUie forme î^ pée ia le d ^a nlh nû i? ( * ) .

A. Embryocardie ou rythme fœtaL — Ce pliénotnèutî est c^trrlirisé au jioint de vue 8]>çeûd qui nous» occupe par un ruccourcisîieutcjjt ilu grand silence,

CeslStokes ('] qui a tuul d'aburd attiré l'atlention sur le caraetere fœUl fjuc jHi'Uvent [larinis pi-eiidn* les I fruits du neur îK- rîMliilte- Les ;uilr?urs (|rjiiïnHlnlèreiJt plu.s tard ce pliènuunYne ne lui aHrilnierenl pas de valeur smioto^ique, et les physieIo«risteï^, MM< Marey ('), CJumveau et Arloiïij^ (*) ii(* virent tiiins le rythme Tuelal ipi une ciHiï^équence de raeeélémtion des biitlt'iiienlï^dueœur. Les^ travaux réeents de M. Uuchard (') de M* Uillet (*) I d de M. Grasset (^) ont reniiîs la question k Tordre du jtiur.

Iliiiind un ausculte un cœur atteint d\'udjryfX!ardie, on mmï par fat te» nn'iit (pie IcJs deux Ijruils ne sont pins ditlereneies par leur durée, non plus que par leur timbre; on seul aussi que les deux silences s égalisent eiilrccux et que cliacnn a la niêiiie durée que li'S bruits, ee qui repré- «Die quatre temjis tie^rde lon*;ueyr. Les tracés çardiogra|>bii[nes donnent

lîdée exacte de ce rythme. Le plus liabituellcnient rembryocardie sai>

itijKipc de tachycardie, mais n'en est piiH une conséquence» Dans un RRirnl uoud>re de cas de tachycardie, même très [ironoucée, on peut en i€d très bien se rendre compte que les deux bruits gardent la menu* (lillércace de îtmbi'e qn*a Tétai normid, lin outre, la seetion des deux vagues nu cou chez le chien ((iilleL) n'aincnc renibi^yocardie qu'à la con- ^liliou d'injecter en njéme tenips à ranini.il une suhst;nice toxique (atro- |Hnt\ehlnraL etc), M, Grasset a cherché à déiTiontrer clîniquement Tin- J^'pendîiNce du rythme fœtal et de la tachycardie lemhryocanlie disst»- <">«^'pj» Li's auteurs qui ont étudié celle question admettent une série de rflbnicss qui ne diiïèrenl du rythme i'œtal ipie [lar quelques degrés de raoiis Jans le raccourcissement du f^rand silt-nct'.

I^m\ conditions pai-insseul lavoj-îser surtout la priïduction du phéno- «lenc r rabaissement de la |U"essitiu artérielle qui, d'après la loi de "■ H:irçy, explitpie la tachycardie et la llaceidité par relâchement du

('I' t>r^ à IIjîi bit Illico do ilivbiir li*s nryOïiiiii'^ m ; l" ufytbiuiL'â nub'iicn'H, truîuli^n'a mi ftlttiH

fyfàmiff* (Siimtiierliioih), don» Icâïiuéllfa tes hniivvwnH jiri?M5iiltuit une ii'ftjun*? riMiodipilc;

f 3^ *nilnTii«^ï vinii't ttù k** UOi-inriJU ^nà tuul .1 ÏmI iirtyiiHi-rî^. ï)iim la pi innUM'i! cali-gurie

J <Mi fjiîr nniliiT ironliiiiirf^ li-* nOiinrs ^imjilt'^ H le pouls nllcrniiiil; n>iii|.>aiii uvnc tir» traili-

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(*; Sr<iikt3, Tr3i<liulifnr Simm'. IKOt. [k 581.

|*j V4nk.t. Phijitkthgie métiieaif dr ht rînmlrttiott fitt ifttifj^ tSli5. p. lf*7 i(^t lliijLuviL4(i «♦( AiiïJrH>G, »H. V,mvn ilu Dwdmtn&irtr rttttfrlopètîifjii^ des #tif«i'rjt méti. j (*; tli< iiJkMi», Tt'fitié diM mnItuHeit ductruri lïtUr», p. tîlH . JP Gii.UT, Thl-iv lie enrig, 1KH8.

iÇj GmiLS&%i. Srmnint* rm^dkute WH.

myocarde qui le laisse se dilater. Le cœur en asthénie et dilaté ne peut se contracter rapidement, sa systole devient traînante et occupe plus de place que normalement dans la durée d'une révolution cardiaque (Hu» chard). Pour M. Grasset, c'est surtout un retard du 2* bruit qui serait cause du rythme fœtal et ce retard serait dû à la diminution de Télasticité artérielle.

On a signalé Tembryocardie dans un grand nombre d'affections (*) : les maladies organiques du cœur à leur période ultime, rartério-sclérose, le goitre exophtalmique surtout avec accès de tachycardie paroxystique bieo marquée, l'intoxication par le chloral, Tatropine, etc. Le phénomène daos ces cas peut n'être que temporaire. On l'a observé souvent dans les mahdies infectieuses à symptômes myocardiques et spécialement chez les typhiques, où il serait toujours précédé et accompagné d'une tachycardie bien prononcée. Pour M. Huchard, la présence de l'embryocardie dans toutes les pyrexies doit faire présager une issue fatale ('). Le rythme fœtal de M. Grasset n'impliquerait pas un pronostic aussi sévère (').

M. Weill (*) a particulièrement étudié le rythme fœtal chez les jeunes sujets. Pour cet auteur, ce rjlhme n'a rien d'inquiétant dans la première enfance; dans la deuxième enfance au contraire il se rattache toujours à une pertu^ bation fonctionnelle de l'organe ou à une lésion du myocarde. L'embryocardie se rencontre avec une fréquence toute particulière dans les formes tuberculeuse ou rhumatismale fruste de la symphyse du péricarde. Sott importance diagnostique serait considérable quand elle coïncide avec l'absence du choc de la pointe, du mouvement de projection ou de retrait de la paroi et du déplacement de la ligne de matité dans les changements d'attitude.

B. R3rthine de déclenchement. — La modification de rythme, décrite par M. Perret (*) sous ce nom, a pour caractéristique, contrairement à l'embryocardie, le raccourcissement du petit silence.

A l'auscultation on perçoit dans ce cas les deux bruits du cœur très

(*) Kraus [Wiener klin. Woch., 1891) croit que ce phénomène se rencontre habituellemeot dans l'insufBsancc aortique. lia présence ilu soutUc diaslolique empêche de s'en rendre oaaif^ à la simple auscultation et pour l'apprécier dans ces cas il faut avoir recours aux appareils enr^ gistreurs.

(') Dans plusieurs cas de fièvre typhoïde et d'autres affections fébriles chez les enfants, nons avons pu observer très nettement le rythme fœtal avec tachycardie et cependant les mihdes ont tous g;uéri.

(') Pawinsei (Deuls. med. Woch., i890j a étudié les rapports de l'embryocardie avec te rythme de galop. Il a observé souvent le passage d'une forme à l'autre, dans les cas o4 l'action du cœur sous l'influence d'un effort ou de toute autre cause s'accélérait et que le pouls devenait plus fréquent. D'autre |>art, sous l'influence de la digitale ou de la caféine, le rythme de galop passait, avec diminution simultanée de la fréquence des battements du ccEur, au rythme pendulaire ou, plus rarement, au rythme ordinaire. Le rythme de galop, d'après <>ot auteur, naîtrait du rythme pendulaire par le fait de l'accomplissement de la systole en deux temps.

(*) Weill, Loc. cit., p. 43 et 112.

(5) Perret, Lyon médical, 1892, n" 33.

nellenienl, sans souffle ni dédoublement, bien frappés, mais si rapprochés par suite de l'effacement du petit silence, qu'ils semblent empiéter l'un sur l'autre. Par contre, le grand silence a toute sa durée respective. Le phénomène donne à l'oreille la sensation d'une double détente, dont les deux déclenchements composants se succèdent avec une extrême rapidité et une grande brusquerie. En même temps, il y a tachycardie bien marquée mais sans arythmie. M. Perret, d'accord avec M. Arloing, croit que le phénomène, manifestation d'une systole brève et écourtée. est du à une action excitatrice des ganglions intra-cardiaques, excitation attribuable aux toxines dont le sang est chargé. Ce rythme représenterait un symplôme grave traduisant la faiblesse du cœur. Presque tous les malades de M. Perret étaient des enfants tuberculeux des poumons ou des méninges.

C. Tachycardie. — On désigne sous ce nom le trouble du rythme cardiaque dans lequel le nombre des contractions de l'organe est augmenté. C'est le contraire de la bradycardie. On rencontre ce phénomène dans beaucoup d'états morbides, la plupart étrangers à la pathologie cardiaque proprement dite. Ses causes sont extrêmement nombreuses, ses degrés et leur valeur clinique très variables.

D est utile de signaler tout d'abord un certain nombre de causes dites physiologiques capables de produire la tachycardie.

La fréquence des battements du cœur se modifie avec Tàge. Jusqu'à la fin de la première année on compte environ 135 contractions par minute, 100 de 4 à Sans; ce n'est guère qu'à l'époque de la puberté que le chiffre de 70 à 75, habituel chez l'adulte, est atteint. Ce nombre tend à diminuer un peu dans la vieillesse. Le rythme est un peu plus fréquent, en général, chez la femme (*) que chez l'homme, chez les sujets faibles et délicats que chez ceux qui sont robustes et de haute taille.

La fréquence des battements augmente après les repas et se ralentit pendant le jeûne. Les simples changements de position ont parfois une action manifeste. On observe le chiffre minimum dans la position horizon- We, le maximum dans la position verticale. Graves et Mantegazza ont ; cherché à prouver que cette influence, très manifeste chez les sujets sains, clail nulle ou d'effet inverse chez les individus atteints de lésions valvu- Inres. Schapiro (') a récemment repris la question.

Les mouvements musculaires sont une cause puissante d'augmentation, de fréquence et d'énergie des battements cardiaques ('). Kirsch (*) a

(') Cette différence existerait dès la naissance, ce qui a fait dire à FrankenhSuser qu'on peut jiosi diagnostiquer le sexe du fœtus pendant les derniers mois de la grossesse.

(•) ScBAPiRO (Centraiblatl fur die med. Wissengch., 1882). Pour cet auteur, le ralentissement s'observe toujours dans la position horizontale |H)ur\'u que la pression sanguine s'élève, jinsi il suffît pour le faire naître de comprimer la fémorale. Le ralentissement se montrerait •chez les cardiaques quand la compensation est suffisante. Le contraire ne se produirait qu'en -cas de non-cnmpensation.

(*) Jagob a cherché à démontrer (Arch, fur PhysioL, 1893) qu'il s'agit d'une action réflexe jjant pour point de départ et pour voie centripète les nerfs sensibles et les muscles, et pour ▼oie centrifuge le centre et les nerfs accélérateurs du cœur. (♦) KiBSCB, Wien. Med. Pre$$., 1894.

montré qu' immédiat einent après chaque mouvement de déglutition il se produit une augmentation de fréquence du pouls, peu considérable d'ailleurs.

Toute excitation psychique, toute émotion accélère d'ordinaire les battements du cœur, soit directement par ses nerfs, soit indirectement en produisant des phénomènes vaso-moteurs. Ce fait comporte une indication : quand on veut estimer la fréquence des contractions cardiaques, il faut attendre que Fémotion plus ou moins marquée qu'a produite Texamen soit calmée (*). Les efforts d'inspiration ralentissent le cœur, ccui d'expiration ont un effet contraire (voy. p. 310). — Pour que la tempéi^ature extérieure exerce quelque influence, il faut des variations considérables. D'après Vivenot, dont les résultats n'ont pas été confirmés par Liehig ('), faugmentiUion de la pression atmosphérique diminue la fré- (juence du pouls, le séjour dans Tair rarélié l'augmente.

Les physiologistes nous ont appris que la paralysie du nerf modérateur du cœur et Texcitation de son appareil accélérateur peuvent aboutir au même résultat : l'accélération anormale des battements. Cliniquement, ces faits ont été confirmés, spécialement pour ce qui concerne le pneumogastrique. Quincke a montré qu'en conq)rimant le vague au cou, immédiatement contre la carotide, on provoque souvent un ralentissement très marqué du cœur, voire même — en apparence du moins — une suppression pouvant durer jus(]u a 7 secondes. Si on continue la compression, les contractions reprennent progressivement (').

Certains sujets sont capables d'accélérer leur cœur par un simple effort de volonté. En général, connue Tarchanoff(*) l'a dit, ce sont des gens qui jouissent d'un grand empire sur tout leur système musculaire. A mesure que la fréquence s'accroît, la tension artérielle augmente par vaso-constriction périphérique, contrairement à la loi de M. Marey.

Quelques alcaloïdes, notanunent Tatropine, jouissent de la propriété particulière d'accélérer les battements du cccur, en agissant directement sur le pneumogastrique.

Dans toutes ces variétés de tachycardie, la respiration est en même temps et parallèlement accélérée, surtout «juand la tachycardie est très marquée. En outre, le sujet peut éprouver diverses sensations plus ou moins pénibles

(*) Christ [Deuts. Arch. f. hlin. Mrd., B<1. LUI) s'est proposé «loblenir une mesure quanlilativo (le la fail)le n'sislance que le cœur (l(^ beaucoup de sujets manifeste vis-à-vis du Invtil inuseulaire pour arriver, par ce moyen, à reconnaîlre de lx)nne heure Timminenre d'une diliU* tion du cœur. Il esl arrivé à l'e résultai (jue des convalescents, notamment de fièvre typhoïde, donnent «léjà, pour un travail beaucoup plus faible, une aussi forte élévation de fréquence du pouls que des suj«'ts sains développant lui effort bien supérieur.

(*) Lfebm;, Wirner med. lUntler, 1893.

(^) Les individus soumis à ces expériences, dang^ereuses d ailleurs, éprouvent de la photo{Hie, des vertiges, et <l«'s syncope-*. Czermak a observé sur lui-même une anxiété spéciale avec ralentissement et augmentation de profondem* des mouvements respiratoin*s. Quincke a bien démontré que ces phénomènes étaient «lus à la compression du vajfiic, et ne dépendaient en aucune façon tlu paquet vasculaire. Wasylevvsky a prouvé que rirritabilité du vagiie à la compression est plus grande (;hez les malades et les convalescents.

(*) Taiicma.^oïk, Arch. f. die gemm. Pfiys., Dd. XXXV.

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