PALPATION DES ARTÈRES. 3H

guer la partie inférieure du corps qu'au moyen de l'établissement d'une cireulation collatérale faisant communiquer Taortc ascendante avec l'aorte descendante, les artères collatérales apparaissent sur le tronc sous forme de volumineux cordons animés de vifs battements et fortement vibrants àlapalpation.

b. Quand une artère périphérique subit une oblitération due à un processus intrinsèque (embolie, thrombose, etc.) ou extrinsèque (tumeur de voisinage par exemple), on constate au-dessous du point oblitéré Tabsence de pouls. Souvent, môme quand il s'agit d'artères superficielles, il est difficile, pour des raisons multiples (œdème, gangrène, etc.), de se lendre compte du phénomène; le meilleur moyen est de pratiquer en même temps la palpation de l'artère homonyme et de ne janwis oublier combien les anomalies artérielles des membres sont communes.

c. Dans certains anévrismes de V aorte, quand la dilatation siège entre le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche, on observe me inégalité marquée des deux pouls radiaux, inégalité portant sur leur intensité et leur moment d'apparition. Ce signe s'jipprécie souvent mieux à la raain qu'au tracé ; il a une grande valeur pour le diagnostic du siège del'anévrisme (*).

d. La palpation permet aussi de compléter les renseignements que Tinspection avait déjà donnés concernant Vathérome artériel. On confltatc l'existence de nombreuses nodosités irrégulières, semées sur le trajet des artères superficielles, donnant à ces vaisseaux l'aspect monilifonnc. D'autrefois l'induration est plutôt uniforme, l'artère est dite en tuyau de pipe.

e. A l'état normal, en plaçant les doigts sur une grosse artère tendue et superficielle, la fémorale par exemple, on perçoit un choc précédé d'une très légère ondulation. Parfois cette sensation s'exagère au point de donner lieu à un double choc, le premier toujours plus faible que le «wond. Ce phénomène correspond au double ton de ïnuibe dont il sera question à propos de l'auscultation des artères (voir p. ooO).

C) Sous le nom de pouU paradoxal unilatéral^ Wcil a décrit un pliénomènc dont Eicli- ^"^ ptrle en ces termes : Le pouls radial au suminuin de l'inspiration disparaît, plus rare est je phénomène pendant l'expiration. \\ est dû probablement à ce (|ue, par suite de processus ^^'"WMtoires, il s'est développé des adhérences entre les parois de l'artère sous-claviêre et de w plèvre pulmonaire, de sorte que, selon l'étendue des syiiéchies, c'est tantôt le mouvement Bwpiritoire, tantôt le mouvement cxpiratoire du poumon qui inlléchit et rétrécit plus ou moins la hmuèrc du vaisseau. — Ce signe s'accompagne d'un frémissement et de la production il'un IJ^'Ofe tu niveau de la sous-clavièrc. L'auteur croit que sa constatation est de quelque valeur «BB le diagnostic de la tuberculose pulmonaire.

A'tDlïûrger a attiré l'attention sur un phénomène inverso. En re)»oussant fortement h?s épaides ^ MTière et en bas et en réunissant les mains derrière le siège, une inspiration profonde fait ""ptraître le pouls radial des deux côtés chez les gens sains, llyrtl expliqm^ le fait par la ^''P'^^n qu'exerce la première côte sur l'artère sous-clavière. Quand, par suite de périchon- *>« ossifiante, la première côte est devenue immobile, le pouls radjal persiste malgré l'inspif™ ^ plus profonde. Ces altérations chontlro-costales étant très comnnmos dans ta tubercu- "^ pulmonaire, Ambûrgcr a cru pouvoir utiliser le phénomène pour le diagnostic de cette «ffection.

513 SEMIOLOGIE DU CŒUR ET DES YAISSEAinL

f. Si on comprime avec le doigt une artère un peu volumineuse et superficielle, on détermine facilement à Tétat normal, mais non dans toas les cas, un frémissement. Ce frémissement est favorisé par Taccélération des battements cardiaques, l'augmentation de leur énergie, rabaissement de la pression artérielle. La compression doit être modérée, poussée trop loin, elle ferait disparaître le phénomène. La sensation tactile correspond au souffle que Tauscultation permet de percevoir dans ces cas aux mêmes points (voir p. 333). L'un et l'autre ne sont que l'expression de la veine fluide due à la compression locale; ils sont surtout très faciles à produire chez les anémiques.

Ce frémissement est toujours unique, on ne peut jamais l'obtenir double, quel que soit le pi^océdé mis en usage. Dans le cas où il existe un souffle propagé au niveau du vaisseau exploré, le frémissement se pe^ çoit nettement sans qu'on ait besoin d'exercer de pression. Si celle^i inter>ient, elle exagère manifestement le phénomène; c'est ce qui se passe, par exemple, dans la carotide avec le rétrécissement aortique. Le frémissement spontané se manifeste aussi bien quand il est dû à la compression du vaisseau par un organe voisin augmenté de volume, conune on le voit notamment pour le corps thpoïde dans la maladie de Basedow.

C. Palpation de quelques artères en particulier. — a. La palpation de la carotide révèle assez souvent un signe caractéristique de l'insuffisance aortique : nous voulons parler du retard du pouls carotidien sur le choc de ta pointe. Ce phénomène, particulièrement étudié par l'un de nous(*), a été souvent mal compris et mal interprété. Son appréciation au doigt a une grande valeur; il n'existe en effet que dans la maladie de Corrigan et permet souvent à lui seul d'en faire le diagnostic. Par sa présence on |)ourra en outre juger du degré de Tinsuffisance et de sa nature. En eiTot, quand le retard fait défaut, ou bien il n'y a pas l'insuflisance aortique qu'on soui>çonnail, ou bien on a affaire à la forme endocardique au début, ou bien enfin, et c'est ce qui arrive le plus fréquemment, il s'agit do la forme athémmateuse. Enfin sa constatation pourra parfois fiiire tnmchor le diagnostic dans les cas oii on hésite entre des bruits de souflb» et des bruits do frottement, et dans ceux, plus fréquents, de bruits do soufllo nudtiplos difficiles à IcKaliser.

Lo retard du pouls jvriphorique est un phénomène normal dont cliniquoniont on no peut se rendre compte en |>alpant les artères voisines du cœur, nol;uninont la carotide; par contre le retard du pouls radial sur le ohoo (lo la j>ointo est facile à saisir môme chez les sujets sains. Il s'exagôro notaldoiiiont dans certains états (lathologiques qui présentent un al»aissoinont do la pression artérielle avec affaiblissement du cœur cl de IVIaslioilo dos artères. C'est d'ailleurs cette exagération du retard de la pulsiilion radiale quo llondorson et plus taixl Roncati a^-aient considérée

[^ U. Trihkr. ixnur mrnsurlir de mctl. et dr chir,. IS77.

PALPATÏON DES ARlftnKS.

Sis

comine UD'sipne de ta maliidie de Corrif^an. Sous cetle foniic, le signe t n^rtait pa^ patin vi^nnmoniqtic ptiii^qu'il pouvait st* rencoiitiTr aussi dans pkulieurs inaladies : chlorose, états cachectiques divers t c'est pourquoi |c^auleiii'« n'avaient enlrainê la conviction de personiuv. Mais le retard ehmxi' à la 'carotide, c est-ïi-dirc sur un vaisseau aussi ruppi'riche qun psîsibic du c«eui% a acquis une valeur diapiosliqiie réelle- On peut eu effet s'nsjiurer aisément par Texanien clinique (}uon ni' ron»tate pan de jf ifird appréctrrbie â In main ffe In pnlHation carat idkmnc ^ur la ay^* toit' vard impie à ftHaf phipiohgiqne^ et à Vélut paihotmjique dami buks len mnIftdieH aiiircn que finsitffigaufT (wrliqm\ L'ohservation montre en' outiX''que ce relard n^oppiu-aît jairiais dans les anévrisnies de la fmrliitn ascendante de la crosse de Taorle, M* F, Fi"anck, en eornbatluil h valeur juitho^rniiinoniiiue du retard carotidien dans la maladie de Comjfan, a[élé anu'né à l'aire an contraire de ce retard un signe de raném^me de Taorte. Or» si en clinique on se ha^it !>^nr Fassertion du savanl |Aysioloj:isle, on connnettrait constaruinent des erreurs de diagnostic. Il [est vrai que M. Franck i^) donne une autre explication dn phéittiJijène. Le idoe de la pointe du cœur, dit-il, dans F insuffisance aortirpie, mi un ivnilèvernent ne correspondant pas à la systole venlriculaire, mais se rapportaat à la distension phis ou moins grande du ventricule gauche en I iiai^tale par Fondée sanguine qui reflue stous forte piTssion. Ou poiurait imt pi l'Ut Ire la ilîastoEe pour la systole, et le relard du pouls carotidien auraiî ainsi toute ta longueur de la diastole, Ntius avons déjà rélulé cette ialerprétation a propos du choc de la pointe (voir p, 108)- Nous ne myuns pas en oulre qu'on puisse sérieuseuumt soutenir *joe le choc liri^'e et brusque, vi^iment actil', qu'on a sous la main â la pointe, puisse ^Ire interprété couuue un<* réplétion passive et par reflux du veutiicufe, ni devrait avoir lien dans tons les cas d'insuffisance si la théorie di^ IFnuick était vraie, irailleurs tes Imcés siumltnnés de la [Niinte et de lacunïlide prouveol hieii i]ue les doigts de FoUservateur ne commettent pas une telle erreur dans Fïippi'éciatitni des faits, It nous paraît évident fU' \\. FiTirick et les auti'urs ijtii ont parta^^é son iqjiniiKi n'ont pas fait ^îe (lisliiiction entre les cas d'insuflisaoce avec et sans retard; car on ne f»eut r\|iliquer autrement Fabsence de retard signalée par eux et (jui est ^ manifeste sur nos t l'ace s.

Pml-tm percevoir dans ta carotide le retentissement de la systole anri- Nairo, qui serait ainsi pris pour la systole vciitriculaire, couuue ïilIclHïrd (*) Fa soutenu dans sa thèse? L'auteur, dans tout son travail, ^'tiiUo avoir surfont été guidé par Finterprélalion qu'il donne des deux parties romposant la ligne diastolique aseendante. Or, ou peut se eon- ^crcp comme nous I avons fait, par Fanaljse des ti*aeés de la carotide *;t de la pointe dn co*ur ii Fétat nortuaK que les petits accidents des fïgïïes ij'ascensioii et de descente présentent de giundes variations; ils ne

n ûowui, xbése de Pari», 1878.

514 SÉMIOLOGIE DU CŒIK ET DES VAISSEAUX.

se produisoni pas constamineni dans toute la longueur du tracé et paraissent tous imputables à la sensibilité de TappareiK aux portions du cceor qui sont en contact avec la paroi thoracique, etc. Enfin le choc de la pointe correspondant à la contraction ventricnhire est autrement accusé.

Discuter les conditions physiologiques du phénomène serait peut-étn sortir du cadre de cet article* mais nous devons dire que les premiers auteurs qui ont attiré Tattention sur le retard des pulsations artérieltt et ses exagérations pathologiques avaient attribué ces dernières nn seulement à la chlorose, mais aussi à Tathérome, à la perte d'élastidtè généralisée à tout Farbre artériel. L'expérimentation nous a prouvé que rabaissement de la pression artérielle ne suffisait pas pour expliquera retard. On ne peut s'en rendre compte qu'en faisant une hypothèse. Void celle que Tun de nous a proposée : c H est possible qu'au commenceroefll de la systole, la première onde produite rencontre le courant sanguin co retour dont la force est d'autant plus grande que Finsuifisance est pb prononcée et que les parois artérielles ont plus d'élasticité. 11 en résoiterait un retard plus ou moins marqué dans la vitesse de transmissico de cette onde qui s'accuse immédiatement à son entrée dans le système artériel. »

M. Roque (') dans sa thèse, faite sous l'inspiration de l'un de nous,i montré que chez les athéromateux sans lésion cardiaque, on trouve des retards de 7 à 8 centièmes de secondes, c'est-à-dire inférieurs au reUrf physiologique qui est de 9. Au contraire, chez les malades où le retard est constata))le à la main, les cardiogrammes ont prouvé qu'il y avait iffi retard variant de 13 à 16 centièmes de seconde, l^ns un cas même, coocernant une jeune fille d'aspect chlorotique, le tracé a suffi pour révéler l'existence d'une insuiïisance aortique dont les autres signes n'a?aiciit [)as tout d'abord attiré l'attention. Expérimentalement, M. Roque a démontré que dans un tube rigide la transmission du choc systolique se fait plus rapidement que dans un tube élastique; ce qui contribue aussi à expliquer l'absence du phénomène dans la plupart des insuffisances aortiques d'origine athéromateuse (').

La palpation peut encore fournir quelques renseignements concernant la crosse de f aorte vers la fourchette stemale et la sous-clavière dam la fosse sus-claviculaire.

b. Avant d'exposer ce qui concerne le premier de ces vaisseaux, il est nécessaire de faire remarquer que des gens sains oilrent des pulsations*

(») Roque, Thèse de Lyon, 188G,

(•) M. I)un)7-ioz avait fait contre l'exploration des artères par rëcrasemcnl une objt*clioo^ disant i(ue, par ce pr(»cé<lé, ce nVst pas la pulsation que Ton perçoit mais la vitesse, en d'RUtrc? Ii'rnies ce n'est pas un mouvement ondulatoire, mais un mouvement de translation. U «l****" de ciîtte objection re|M>sait sur ce fait, «léniontrê par M. Marey, que ces deux phénomènes»"' dissociables. Mais ci? sont là di« olijections Iwsi'cs sur des considérations d'ordre jHiremenl théorique et qui n'enlèvent rien à la valeur clinique du procédé. Quoi qu'il en soit, il faut sa«>»' que, dans la recherche du relaixl, la pression sur la carotide rend toujours le pbénomt'nc noUblement plus manifeste.