INSPECTION

A. En général, chez les gens sains, à pannicule adipeux développé, les cines ne sont accessibles à l'inspection, ni au cou ni aux extrémités, outefois ces vaisseaux sont fré(iuemment le siège d'une turgescence normale qui peut être, selon sa cause, localisée ou généralisée, mais '^ve toujours d'un obstacle à la circulation veineuse. P ordinaire ce sont les compressions de voisinage ou les thromboses, ' c«>nstituent les obstacles locaux au retour du sang. Dans ce cas, toute P*^ïlion du système veineux située en amont de l'obstacle acquiert un ^nie anormal, les veines y deviennent flexueuses, turgescentes. On ^ donner comme exemple de ce trouble circulatoire local la dilatation

I^ATHOLOGIB GiviKAlE, — IV. 23

351 SÉMIOLOGIE DU G(EUR ET DES YAISSEAUX.

des veines abdominales superficielles péri-ombilicales qu'on observe pa^ fois dans la cirrhose de Laênnec et qui exceptionnellement, il est Tni, arrive à un tel degré qu'on désigne son aspect sous le nom de iêteûe Méduse, On rencontre souvent chez les sujets porteurs de tumeur di petit bassin et dans le cours de la grossesse des ectasies veineuses des extrémités inférieures dues à la compression des veines, cave inférieure et iliaques, par le néoplasme ou Futérus gravide. Nous ne pouvons que signaler en passant l'existence des dilatations variqueuses des veines des membres inférieurs, du cordon et du rectum: l'étude de leur pathogénie et de leur valeur sémiologique, fort complexe d'ailleurs, nous entni * nerait beaucoup trop loin.

Les tumeurs primitives ou secondaires du médiastin, les anévrismes en particulier, donnent lieu fréquemment à des troubles circulatoim veineux limités en général au domaine de la veine cave supérieure (face, cou, membres supérieurs). L'un de nous(*) a cherché à démontrer que, tandis que la compression de cette veine par les tumeurs diverses produit l'apparition graduelle de ces phénomènes de stase; ceux-ci s'établissent avec une très grande rapidité quand il s'agit d'un anévrisroe faisant communiquer l'aorte avec la veine cave supérieure. Cette productiofi brusque de la dilatation veineuse constitue le symptôme pathognomonique de cette lésion. Un fait récemment publié confirme absolument notre m»> nière de voir('). — Dans quelques cas, les troubles circulatoires locaux peuvent acquérir une valeur diagnostique réelle, quand il s'agit par exemple de la thrombose des sinus de la dure-mère (•).

Certains sujets ont une tendance marquée à la dilatation généralisée des veines superficielles. Ce phénomène, plus commun à partir d'un (&tain âge, reconnaît des causes multiples et encore peu connues. Toutefois la turgescence généralisée du système veineux relève presque toujours de lésions du cœur ou des poumons.

Quand, par suite d'altémtions anatomiques quelconques d'un de ces deux viscères, la contraction cardiaque n'est plus assez énergique pour permettre au ventricule droit de chasser son contenu à chaque systole, il se produit une stase des cavités droites qui augmente progressivement et se traduit au bout d'un certain temps par le complexus symptomatiquc connu sous le nom (ïasystolie (*), et dont un des signes te plus apparents est la stase veineuse généralisée. Cet épuisement de l'action du cœur ne se voit qu'après une période de plus ou moins longue durée, pendant laquelle l'organe a cédé peu à peu devant l'obstacle malgré Phypcrtrophie des deux cœurs et notamment du cœur droit.

C'est aux veines du cou que les phénomènes de stase sont le plus frap-

(») R. TiuMiiR. Thèse tic Paris, 1863.

(*) BowKT L't ViLLARD, Rcvuo dc médt'cinc, février 1897.

(') Lamcul. Tlirombosc des sinus dc la diire-mèrc. Thèse dc Paris. 1880.

(*) M. Bard [Lyon médical, 1896], a soutenu récemment à propos de rasysiolic une ihèorv* d'après laquelle ce syndrome relèverait d'une inflammation interstitielle du muscle cardiaipie se produisant sous forme de poussées successives.

pants; le décubitus horizontal les exagère manifestement. La jugulaire externe peut dans ces cas acquérir le volume du petit doigt, la jugulaire interne un volume encore plus considérable, qu'amplifient tous les efforts et notamment les quintes de toux. Dans quelques circonstances, et surtout quand la stase a duré un certain temps, les veines distendues forment des flexuosités plus ou moins considérables ; le bulbe de la jugulaire intenie peut, durant les fortes expirations, arriver à faire saillie entre les insertions du sterno-mastoïdien sous forme d'une tumeur violette de la grosseur d'un œuf de pigeon.

Us mouvements des veines constituent un chapitre important de leur sémiologie. C'est au cou que ces mouvements se trouvent le mieux à la portée de l'observateur, c'est là qu'ils doivent être tout d'abord étudiés. Ds consistent en des alternatives de gonflement et de dépression, d'étendue variable et dus à des causes fort diverses. Les uns sont d'origine respiratoire, les autres d'origine cardiaque; d'autres enfin, bien différents, ne sont que des mouvements artériels communiqués aux veines.

fl. Les plus communs de ces derniers, désignés ordinairement sous le nom de pulsations veineuses communiquées, se rencontrent surtout ta niveau de la jugulaire externe à laquelle elles sont transmises par 'artère sous-jacente, la carotide. C'est assez diro qu'elles offrent tous es caractères particuliers des battements artériels : ascension rapide, lescente allongée, phénomène du dicrotisme, etc. Les conditions dans les- [ueiles elles se présentent sont nombreuses, leur valeur diagnostique est ans importance ; toutefois on ne les observe guère sans que les veines oient en état de turgescence plus ou moins manpiée et le plus souvent Iles s'associent aux pulsations veineuses autochtones. C'est ce qui explique t difficulté qu'on éprouve à séparer, dans les phlébogrammes, ce qui leur ppartient en propre des accidents de la courbe qui sont sous la dépenance des autres causes dont nous allons nous occuper plus loin. Quand Iles existent à l'état isolé et que les battements du cœur ne sont pas trop îcélérés, on peut les reconnaître assez facilement. En pareil cas, si or. 'îussit à déplacer la veine et h comprimer la carotide, le pouls carotiien disparait et avec lui les pulsations veineuses. Au contraire, si l'on imprime la veine vers sa partie moyenne, il se produit, par suite de stase sanguine, une plus forte turgescence du bout périphérique, où ) pulsations deviennent plus accentuées, tandis que le bout central fkisse et ne trahit plus le moindre battement (*). C'est ce dernier actère qui distingue la pulsation communiquée du pouls veineux pro- (ment dit. Nous le répétons, cette distinction est plutôt théorique et st guère utilisable dans les conditions cliniques compliquées où s'obire ordinairement le phénomène.

Soyons maintenant les mouvements autochtones des veines cervicales; uns sont d'origine respiratoire, les autres d'origine cardiaque.

EicHHORST, toc. cil. 9 p. 492.

356 SÉMIOLOGIE DU CŒUR ET DES TAISSEAUX.

b. Les mouvements respiratoires sont en relation intime avec la circulation du sang dans le système veineux. L*inspiration accélère le courant sanguin et lattire dans le cœur droit, l'expiration le ralentit. A chaque expiration en effet, la force aspiratrice du poumon rétracté tombe de 30 ou 40 mill. de mercure à 7 ou 8 (Donders) ou même à 0; d'autre part, les alvéoles et leurs vaisseaux, contrairement à ce qui se passe pendant rinspiration, s'expriment de leur contenu, et le sang ne pouvant plus pénétrer dans le thorax, un gonflement graduel des jugulaires se produit. Ce gonflement est symptomatique d'un ralentissement du courant sanguin et non d'un reflux; car, alors même que la pression intra-lhoracique arrive à prendre une valeur positive, elle ne suffit pas(*) à vaincre les obstacles qui s'opposent au retour en arrière du sang veineux.

Ces mouvements d'origine respiratoire ne se voient qu'exceptionnellement chez les sujets bien portants, et seulement à l'occasion des effort violents et prolongés. Quand, au contraire, le système veineux est en état de réplétion exagérée depuis un certain temps pour une cause quelconque, on peut nettement observer un affaissement inspiratoire des veines et le phénomène contraire durant l'expiration. Ces mouvements, dans de rares cas, ne sont pas exclusivement limités aux veines du cou. Eichhorst dit « avoir pu suivre distinctement des yeux les variations respiratoires de la réplétion veineuse aux veines du bras et à celles de la peau de la face, de la poitrine et du ventre (') ».

En théorie, on admet qu'il est relativement facile de distinguer ces mouvements de ceux qui sont d'origine cardiaque en utilisant un procédé peu compliqué : celui de faire suspendre au malade sa respiration. En pratique cependant il est souvent difficile d'appliquer ce procédé pour la seule raison qu'il s'agit, dans la grande majorité des cas, de sujets présentant une dyspnée marquée et une tachycardie plus ou moins considérable.

Dans certaines circonstances on observe le fait inverse, c'est-à-dire une augmentation de volume inspiratoire des veines du cou et un affaissement expiratoire. Kûssmaul a étudié ce phénomène dont nous avons parlé déjà à propos du pouls paradoxal. Cet auteur a voulu faire de ce symptôme un signe important de médiastino-péricardite adhésivc, tout en en signalant rexistence possible dans la péricardite avec épancheraenl, le goitre rétro-sternal et les tumeurs du médiastin, c'est-à-dire dans tous les processus pathologlcjucs capables de rétrécir l'orifice supérieur du thorax. Le mécanisme du phénomène a déjà été exposé à propos du pouls paradoxal, ainsi que sa valeur diagnostique (voir p. 509).

Outre les deux espèces de mouvements des veines qui viennent d'être signalés, il en existe une dernière plus importante et dont il faut dire (|uel(|ues mots avimt de passer au phénomène proprement dit du pouls veineux : c'est le pouls veineux physiologique.

*r K. Franck. Gazette hebdomadaire, 1882. (*) Eichhorst, loc. cit., p 490.

c. Pouls veineux physiologique, — Les premières recherches sur ee sujet, dues à Weyrick, ont été confirmées par Bamberger, Geigel, Friedreich; les travaux récents les plus importants sont ceux de Mosso (*), , Gottwald (•), M. Potain ('), enfm de M. F. Franck. Texanien des veines voisines de la poitrine, dit M. Franck (*), et particulièrement celui des jugulaires, a montré que ces vaisseaux sont animés de mouvements rythmés avec le cœur, dans les conditions les plus normales. Ces mouvements constituent ce qu'en France on désigne sous le nom de pouls veineux physiologique et en Allemagne avec Riegel C^), ce queloD appelle pouls veineux négatif (probablement parce que, d'après les tracés de cet auteur, à la dépression veineuse correspond la systole carotidienne), par opposition au pouls veineux positif ou vrai d'origine tricuspidienne.

De toutes les publications se rapportant à ce sujet, il résulte (et c'est une opinion à peu près unanimement acceptée aujourd'hui) que le pouls feineux se voit souvent au niveau de la jugulaire externe des sujets considérés comme sains, pourMi que le pannicule adipeux ne soit pas trop développé. Les auteurs regardent la stase veineuse couune la condition (fÀ le rend le plus manifeste.

Relativement au mécanisme intime du phénomène et de ses diverses phases, l'accord est loin d'être fait. L'analyse des tracés n a donné que des résultats discordants.

Parla seule inspection de la région sus-claviculaire, M. Potain arrivait i découvrir dans les jugulaires les oscillations suivantes : « D'abord un sottlèYcment lent, puis deux petits soulèvements brusques, enfin deux illaissements profonds après lesquels la série recommence. » Des phlébogrammes obtenus au moyen d'un dispositif très ingénieux permirent h H. Potain de donner aux accidents de la courbe, une explication rationnelle, en les comparant aux tracés intra-cardiaques de MM. Chauveau et Arloing, l'auteur ayant pu pour ainsi dire superposer les oscillations des veines aux phases correspondantes de la révolution cardiaque.

Le premier soulèvement brusque, d'après M. Potain, précédant de beaucoup le pouls radial et un peu moins le pouls carotidicn, répond à la frésystole : il témoigne d'un léger reflux déterminé par la contraction de l'oreillette. La deuxième saillie, coïncidant exactement avec le pouls carotidien, résulte de la systole ventriculaire, soit par transmission I directe au moment de l'occlusion de la tricuspide, soit indirectement par f b dilatation des gros troncs artériels, soit par les deux mécanismes comt binés. La première dépression a pour cause l'afflux rapide du sang veineux dans l'oreillette relâchée, le second affaissement survenant un peu

(«) F. FiujtcK, loc. cit.

(t) Riegel, Deutê. Arch. fur kl in. Med., Bd. XXXI, S. 33.

(i) Mo08O, Arch. p. l. se. med. Turin, 1878.

(♦) Gottwald, Pflûger's Arch.^ 1881.

(») PoTAi5, Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, t. IV, 2« sôric

après la diastole du ventricule, ne peut bien s'expliquer que par appd nouveau que cette diastole opère sur le sang contenu dans roreilletle el qui, de proche en proche, se transmet jusqu'aux veines du cou. Enfin, le soulèvement lent, initial ou fmal ad libitum, correspond au relèvement progressif de la pression à mesure que la présystole se prépare.

Ces résultats ont été en partie confirmes par les expériences de M. F. Franck, qui lui ont permis une analyse rigoureuse de Irob phénomènes insufiisamment approfondis à Fépoque de la communication de M. Potain : nous voulons parler de la force propulsive de Foreilletteen systole, de son pouvoir d'aspiration dans la diastole, et du videponi-ifi' loliqtœ. D'ailleurs \ part l'influence notable accordée par M. Franck! la systole du ventricule pour créer une dépression sur l'oreillette, ses conclusions s'éloignent peu de celles de M. Potain.

La systole de l'oreillette, qui ne précède celle du ventricule que dm inter\'alle très court, pourrait dans certains cas exceptionnels, s'écarter de celle-ci au point d'en être espacée par un temps beaucoup plus long. Ce phénomène signalé par M. Lépine(^) occasionnerait un déplacement correspondant du soulèvement présystolique du phlébogramme, déplacement capable d'entraîner quelque confusion si l'on n'était averti de son mécanisme. Ajoutons que d'après Landois ('), cette saillie présvstoliqoe pourrait se dédoubler, inscrivant successivement la contraction de raoricule et celle de l'oreillette.

Les tracés de Riegel ne concordent guère avec ceux de M. Potain. En prenant concurremment des tracés de la carotide et de la jugulaire, Fauteur allemand reconnaît qu'il y a alternance des sommets du pods ■ veineux et du pouls carotidien. Les deux courbes d'ailleurs présenteraient une certaine opposition en ce sens que la ligne d*ascension du phlébogramme progresse plus lentement que sa ligne de descente et que c'e^. non pas la ligne de descente mais la ligne d'ascension qui subit une inte^ mittence: en d'autres termes, le pouls veineux serait anacrote.

Mosso a cherché à expliquer le pouls veineux physiologique exclusivement pr la diminution de volume du muscle cardiaque à chaque systole, de sorte que. grâce à la pression négative intra-thoracique, le sang veineui se trouve à ce moment aspiré plus violenunent vers le cœur. Eichhorsli ohjtHié fort justement que ce ne j>ouvait être là l'unique facteur étioW gique, puisque chez les animaux on démontre la persistance de ce pouls, même après Fouv!»rture du thorax et j>ar conséquent en l'absence de toute pression nég-alive.

IVaprès Fivdéricq. FinterpnMalion de M. F. Fi*anck est en désaccord avec les tracés mênu»s de cet auttnir. Kn basant cette étude sur Fexamen de: tracés tic la pulsiititui auriculairt» dont il relnmve les inflexions dan; les phlôbogrammes. il estime tjue le pi>uls veineux comprend :

A. Fne ondulation |M>silive corresptuulant à la systole de l'oreillette:

,• U, \\T\\\\ Hnur de mtdrcinr. 188:2.

mSPECnON DES VEINES. 559

i B. Une seconde ondulation positive répondant au début de la systole Tentriculaire et à la projection brusque des valvules aiu'iculo-ventricuhires dans Foreillette;

c. Une onde négative spchrone à la projection de Fondée vcntriculaire dans laorte ;

D. Une saillie fugitive répondant à une augmentation de pression dans loreillette dès que le ventricule a cessé de se contracter;

E. Une onde négative due au vide présystolique.

Récemment enfin Mackensie (*), reprenant Fétude des mouvements dépendant des variations du courant veineux qu'on pourrait observer dans les jugulaires à chaque révolution cardiaque, airive à conclure qu'on peut distinguer la succession de : une onde condensée, une onde dilatée, une onde condensée et une onde dilatée. La première onde condensée répondrait à la contraction auriculaire et à un aiTct dans Fécoulement du sang; k première onde dilatée, au remplissage de Foreillettc; la deuxième oode condensée serait due à la transmission de la systole vcntriculaire, même au travers des valvules relevées de la tricuspide; la deuxième onde dilatée répondrait à Fécoulement général du sang de la veine dans Toreillette, puis dans le ventricule pendant la diastole générale. Mais ces détails nous paraissent bien difliciles à saisir chez le plus grand nombre des sujets et appartiennent plutôt au domaine de la tliéorie.

d. Le pouls veineux proprement dit constitue un des phénomènes les plus importants de la sémiologie des veines. On en a schématisé beaucoup la description, et créé des variétés en se basant sur des considérations absolument théoriques ; la pathogénic adonné lieu à de nombreuses discussions et les relations de ce symptôme avec Fétat anatomique de rorifice auriculo-ventriculaire droit divisent encore aujourd'hui les auteurs. Toutefois dans les traités classiques on trouve la description suinte à quelques détails près :

A une certaine période des affections cardiaques, le ventricule droit s'engorgeant, il se produit une stase sanguine dans Foreillette qui ne peut plus recevoir qu'incomplètement le sang des veines afférentes ; celles-ci se dessinent alors le long du cou sous forme de cordons bleuâtres plus ou moins volumineux. A ce moment, il n'y a pas de régurgitation dans ces vaisseaux; en effet, il suffit d'effacer la lumière de la veine avec le doigt pour voir l'affaissement soudain de sa portion sous-jacente au point comprimé.

. Pour peu que la stase ait duré un certain temps, apparaît un phénomène prémonitoire du pouls veineux véritable et qui a été décrit par Bamberger(') sous le nom de pulsation du bulbe. Ce phénomène, considéré pai* cet auteur comme pathognomonique de l'insuffisance tricuspide, s^accompagnerait souvent du claquement des valvttles jugulaires. Il consiste en une sorte de pulsation brusque systolique, perceptible à la

['} Mackensie, Journal of pathol. and barter., 1894. (*) Baxberger, Virchow's Archiv., M. IX, 1850

base du cou. MM. Potain et Rendu en parlent en ces termes (*) : c Ce signe manque fréquemment à cause de ia situation profonde du bulbe jugulaire, surtout chez les sujets dont le cou est volumineux et le creux su!H:la?iculaire riche en tissu adipeux. Quand le phénomène est bien marqué, Tauscultation de la région permettrait de percevoir avec le stéthoscope le bruit YaKiilaire jugulaire sous forme d'un claquement» distinct des hittemeiits de la carotide, plus intense dans l'inspiration que dans Teipiration et disparaissant quand on prescrit au malade de contracter sa poitrine comme dans le phénomène de TefTort. Sur le tracé grajdiique, la pulsation du bulbe jugulaire correspondrait à la systole ventriculaire, précédant un peu le pouls radial. La pulsation du bulbe indiquerait l'existence d'une ondée sanguine rétrograde qui vient s'arrêter au niveau du golfe de la jugulaire. Quand les valvules de la veine sont devenues insuffisantes, la régurgitation se produit plus loin le long du trajet des vaisseaux du cou, et constitue alors le pouls veineux vrai.

< Les caractères de ce phénomène sont, en général, très nets :

« Lorsqu'on examine obliquement la veine, on voit qu'à chaque battement du cœur, elle est soulevée dans son ensemble par un courant dirigé de bas en haut, en sens inverse du cours normal du sang. Cette sorte de battement rythmique n'est pas dû à une impulsion transmise, car on voit simultanément se produire une ampliation de la totalité du vaisseau, qui subit un élargissement considérable. Vient-on à comprimer la veine an milieu du cou, le gonflement, loin de disparaître, augmente notablement au-dessous du point d'application du doigt. Si on presse de bas en haut la.veine, de manière à la vider progressivement de son contenu* on voit qu'elle se remplit au fur et à mesure qu'on s'éloigne du bulbe de la jugulaire. »

Le phénomène apparaît soit uniquement à droite, soit plutôt à droite qu'à gauche, en vertu de la particularité anatomique signalée, il y a déjà longtemps par M. Raynaud, à savoir que le tronc brachio-céphalique veineux droit continue directement le trajet de la veine cave supérieure.

L'existence d'un courant rétrograde dans les veines du cou constitue le fait essentiel du pouls veineux; ruais pour que ce signe ait toute sa valeur, il faut de plus, disent MM. Potain et Rendu, que la régurgitation soit synchrone avcîc la systoh; du ventricule, car alors elle indique bien manifestement rinocclusion de roriiice tricuspidien.

« 11 existe, ajoutent-ils, deux variétés de pouls veineux, assez analogues en apparence pour qu'on puisse les confondre, mais ayant en réalité une/ signification bien différente. L'une indique que la valvule tricuspide est insuffisante, l'autre est simplement la tradueti(m de rhypertro[Jiie de roreillcîtte. Cette dernière est peut-être la plus fréquente. Au moment où Toreillette se contracte, à la fin de la diastole et lors de la présystole, il se fait, non pas un reflux du sang vers les veines jugulaires, mais un arrêt

(*i PoTAis et Uem)c, Art. Cœur du Dict. eucyclop. des sciences méd.^ p. 652.

brusque de la colonne sanguine descendante. Sous cette influence, des ondes récurrentes se produisent dans le liquide, et il en résulte une sorte de soulèvement de la veine, qui simule absolument le pouls veineux de lïnsufBsance. »

Popham et Bamberger avaient déjà signalé cette cause des battements jugulaires avant que M. Potain et ses élèves en eussent tenté une expli-* cation par des tracés pris au moyen d'un dispositif spécial. De ces tracés, fl résulte, d'après les auteurs classiques, que dans le pouls veineux vrai, à rinsufBsance tricuspide correspond une pulsation de la jugulaire qui comraenccavec la systole ventriculaire et se prolonge pendant toute la durée de cette systole. Dans le faux pouls veineux, la pulsation est due à l'exagération de la contraction auriculaire et cesse au moment où Foreillelte a vidé son contenu dans le ventricule. Le pouls veineux vrai, (après les auteurs, est sxjstolique, le pouls veineux faux est préiyitolique.

En partant de cette donnée, MM. Potain et Rendu arrivent à cette conclusion : quand le pouls veineux existe, synchrone avec la contracticm Tentriculaire, il prouve, non seulement Tinocclusion de Torifice auriculo- ▼enlriculaire, mais encore rinsuffîsance des valvules de la veine jugulaire.

n semble donc, ainsi qu'on vient de le voir, qu'il y aurait à côté du pouls veineux vrai, un pouls veineux faux, décelable au tracé et caractérisé pai* la non-coexistence d'une insulïisance tricuspidienne. Quand on considère le gi'and nombre de variétés qu'ofl'rent ces tracés (que, pour ce motif, nous nous scmimes dispensés de reproduire), les multiples incidents de leur courbe qu'il est très difficile pour ne pîis dire impossible d'analyser, les nombreuses causes d'erreurs du(îs aux divers mouvements qui se produisent à ce niveau, on hésite beaucoup à admettre Texistence de celte variété de pouls veineux. Il suffit, en outre, d'observer quelques malades pour voir à quelles difficultés on se heurte quand on veut spéciOer si un pouls veineux est vrai ou faux. D'autre part nous avons pu nous assurer que, parmi les sujets ayant présenté pendant la vie ce phénomène, les uns avaient de l'insuflisanciî tricuspidienne, les autres n'en «^ent pas ; en tout cas la suffisance des valvules jugidaires ne faisait jamais défaut. Il résulte aussi dv l'observation clinique et de Texpérimentalion que lorsque les conditions favorables à la production du pouls veineux existent, toutes les contractions du cœur donnent lieu à des mou- '^enients plus ou moins perceptibles au niveau des jugulaires.

t'un de nous(*) a fait sur le cadavre des expériences qui consistent à produire artificiellement le pouls veineux et permettent de voir que des 'Onclilions semblables à celles (ju'on trouve chez des malades, peuvent ^ndrc compte de certaines variations observées dans ce pouls, au point ^ Vue de son intensité et même de sa production. Voici les détails de -^périence :

y R. Tripier, Société dt»s sciences méd. de Ivon, 1884.

5^ SEMIOLOGIE DU CŒUR ET DES YAISSEAUI.

Après aToîr mis à découTert les gros vaisseaux du cou du côté droit cl pratiqué l*ouTerture du thorax, on perfore le ventricule droit au mm d'un trocart et on adapte à la canule laissée en place un tube de caoutchouc relié d'autre part à un robinet par lequel on fait pénétrer de Te» dans le cœur droit, dans les vaisseaux qui y aboutissent et dans les jugulaires.

On place le cadavre dans la position horizontale, le tronc un peu rele?è par un coussin, et on ne laisse pénétrer que la quantité de liquide suffisante pour avoir une faible tension dans la jugulaire interne, aTec des oscillations très apparentes du liquide, lorsqu'on soulève légèrement ee ^-aisseau. Il est facile de constater alors que la pression sur un point quelciHique de la colonne liquide située au-dessous de la jugulaire, c^est-jhdire sur la veine cave, sur Toreillette ou siu* le ventricule droit, produit dm la jugulaire interne une ondulation analogue à celle du pouls veineuL Lorsque les conditions sont le plus favorables, la moindre impulsigo communiquée au cœur suffit à produire la pulsation artificielle dont les caractères sont en rapport avec ceux de cette impulsion analogue m mouvements cardiaques.

On fait varier la tension suivant la quantité d'eau qu'on laisse pénétnr ou écouler, ou bien encore en élevant ou en abaissant la partie supérieure du corps. On voit alors que la pidsation devient moins manifeste, «A k^rsqu'il y a très peti de liquide (hns la veine jugulaire, soit lorsqu'il y eu a beaucoup, et qu'elle cesse même de se pnduire lorsque la tension fA asseï forte pour rendre les veines saillantes comme elles le sont dtti certains états pathiJogiques. Mais si l'on diminue la pression, la pulsatioQ devient de mniveau plus ou nn^ins manifeste.

Les phént^mènes ciHistatés dans cette expérience concordent par6il^ ment avtv ceux qu'on observe chei certains malades présentant du poub veineux et auxqiH^ls on ptnit faire prendre différentes positions. C'esltinfl qu'iH) trtHive des rariations iH^ables d;m> son intensité, indépendanuneol de toute autre uuHlitication tians l'état des appareils circulatoire et respH mtoire. Le }xhiIs veineux, s'il est faible, (^ut même disparaître dans h )¥^iti«Mi assis** où les veint^ ihi omi renfennent le minimum de sang. B en est ik* même l«Hrsqiie K*s veines s«>nt dîbtées et tendues sous Finflueftce thi dtvubitus hiM*îf*uital. Mais le j^hiIs peut être repntduit par la diminution de b tension, en ohan^ri^uU I attitude du sujet. Rans les cas où la pression des veines t*st as^t*/ fierté et le pouls veineux faible dans W p*>sit!iMi or\iiiiaire du nkiLi«k'. Km ÏAU-^ieule. comme chacun sait, en comprimant le misMMu à sa [urtie su|vrieure »hi mtnenne. Parfois, OD p^Hit même le fairx* uaitrt* on (H^^^tnlant de la même manière apK^ avoir fait ass^sùr le {vUiont. Kntin, «puini cette distension des veines par augmentât i»»» «io b prt*ssi«>n <*>t jvniianente dans tiHites les attitudes, lepouk voiiîouv no se pnxiuit jv< jut:Hit: et plus b tension augmente dans les >tûiie>, mnns le jvuls a dt b tendanee à se prinluire. Par contre, lorsque le> ot>iidîtious snU favoral^es à b (vr\iductiiHi du piHiIs veineux, le

moindres contractions, les contractions avortées comme dans les cas de déYÎatîon du rythme cardiaque, le produisent parfaitement.

Il resuite donc de l'observation des malades comme de rexpérience sur le cadavre, que F augmentation considérable de la tension dans les veines est une circonstance défavorable à la production du pouls veineux et qu'elle n'est pas, comme l'indiquent les auteurs, un acheminement graduel à la production de ce phénomène. Cela n'est pas moins évident lorsqu'on considère la marche de la maladie, non seulement chez les anémiques, mais chez les cardiaques; sans prétendre toutefois qu'un malade qui a eu, à un moment donné, de la distension des veines, ne puisse pas ultérieurement avoir du pouls veineux sous l'influence de circonstances particulières diminuant la tension dans ces vaisseaux.

Du fait énoncé précédemment on déduit que le pouls veineux peut ne pas se produire malgré une insuffisance très prononcée de la tricuspide. C'est ce que nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs fois avec une distension énorme des veines; et cette augmentation de la tension de ces vaisseaux explique le phénomène que Friedreich attribue à ce que les valvules des veines cervicales ont conservé leur faculté normale d*occlusion.

La plupart des auteurs admettent, en effet, que Tinsuffisancc tricuspide force les valvules veineuses et les rend insuflisantes ; ce qui nous conduit à faire part des examens que l'un de nous a faits relativement à l'état de ces valvides chez les sujets qui ont succombé après avoir présenté ou non du pouls veineux. Il résulte de ces recherches qu'on ne trouve pas les valvules des jugulaires internes et externes plus insuffisantes lorsqu'il y avait eu du- pouls veineux pendant la vie que dans tout autre cas. On peut toujours faire pénétrer de Teau dans ces vaisseaux en procédant comme il a été dit plus haut. Toutefois, les veines n'ont pas toujours le même calibre; et on pourrait croire qu'une dilatation très prononcée de ces vaisseaux doit engendrer rinsuffisance de leurs valvides. 11 n'en est rien : la dilatation des valvules suit celle des veines avec laquelle elle est toujours en rapport direct. Nous avons fait plus haut, à propos des insuffisances fonctionnelles, la même remarque pour les sigmoïdes pulmonaires (voir p. 245).

On voit ainsi que toutes les explications données par les auteurs, touchant Tinocclusion ou rocclusion des valvules des veines cervicales pour rendre compte des diverses particularités que présente le pouls veineux, ne sont pas fondées sur l'observation rigoureuse des faits. Les valvules des veines cervicales ne sont pas forcées dans t insuffisance tricuspide avec ou sans pouls veineux. On ne peut pas dire davantage |ue'le pouls veineux tienne dans certains cas à l'insuflisance des valvules ugulaires, indépendamment de toute autre cause. On doit rejeter égalencnt la distinction du pouls veineux en faux et vrai, suivant que ces alniles seraient suffisantes ou non.

La compression de la jugulaire à sa partie moyenne ne permet pas non

564 SÉSnOLOGIE DU CŒUR ET DES VAISSEAUX.

plus de faire cette distinction ; les modifications du pouls veineux ainsi produites étant variables suivant les circonstances indiquées précédemnient. Le faux pouls veineux paraît donc être le résultat d'une conception théorique; et en fait de pouls veineux ^ on nen trouve quum seule espèce, qui est le vrai, plus ou moins fort, plus ou moins manifeste.

Toutefois, d'après certains auteurs, on aurait observé dans des cas de rétrécissement tricuspidien où l'oreillette droite était très hypertrophiée, un vrai pouls veineux jugulaire présystolique. Mais comme les cas de rétrécissement de cet orifice ne vont pas sans insufTisance, nousnepoufons infirmer ou confirmer la réalité de ce reflux vrai précédant la systole veotriculaire; par conséquent nous partageons Fopinion de M. Durozicz à ce sujet. Kovacz(*), étudiant les phénomènes veineux dans les affections de la tricuspide, arrive aussi à cette conclusion que, dans le cas de combinaisoD de sténose et d'insuffisance de la valvule tricuspide, c'est le degré de cette dernière qui décide du genre des phénomènes veineux : avec une insulBsance faible, le pouls veineux, quand il existe, est présystolique; avec une insuffisance forte, il est systolique ou systolo-présystolique.

Nous avons vu des insuffisances tricuspidiennes organiques qui n'avaient donné lieu à aucun signe dans le domaine de la circulation veineuse générale. Il semble que sur ce point, comme sur beaucoup d'autres de la sémiologie cardio-vasculaire, le développement rapide ou lent de la lésion peut considérablement modifier l'apparition des signes.

Si l'on se rend très bien compte que le soulèvement des veines est produit par les contractions cardiaques, il est difficile de dire quelles soat les conditions anatomiques et physiologiques précises, qui rendent possible le pouls veineux. Nous avons vu qu'on ne peut incriminer l'augmenlation de pression, puisque celle-ci le fait disparaître quand il existe. Vinsuffisance tricuspidienne n'est qu'une condition favorisante; lepouh veineux peut être très manifeste sans insuffisance, et faire défaut avec une insuffisance bien marquée quand la pression est très forte, B semble que le phénomène se produit surtout dans les cas où les veine^^ après avoir été soumises à une distension plus ou moins marquée, celle-ci vient à diminuer, soit du fait de la marche elle-même de la maladie* soi^ des conditions statiques dans lesquelles on place le sujet. Mais d'autre^^ facteurs interviennent sans doute; il reste à les étudier pour compléta*" nos connaissances sur ce point de sémiologie.

e. Pouls veineux hépatique, — Sénac, Kreysig, Geigel avaient signal*^ il y a déjà longtemps les battements hépatiques chez certains cardiaqii^^^ et les avaient rapportés aux pulsations de l'aorte ti*ansmises à la glan«c biliaire. Friedreich, puis M. Potain, reprirent la question et en précisèli^»'** Fétude au moyen de tracés.

D'après M. Potain, pour qu'on puisse percevoir le pouls veineux hé p»"

(*) KovACZ, Zeitschrifi fur Heilkunde, Xlll.

lique, il est indispensable qu'il y ait insufTisance tricuspidienne. Ccphé- [lomcnc fait donc partie du cortège symptomatique de celte dernière, lu même titre que le pouls veineux jugulaire. Hâtons-nous d ajouter qu^il est bien plus rarement observé que celui-ci et qu'il est bien moins Tacilc à constater.

Dans les cas favorables, surtout quand laugmentation de volume du Foie est très manifeste et que la souplesse et le peu d'épaisseur de la paroi abdominale permettent d'embrasser le bord inférieur de l'organe entre le pouce et les autres doigts, on constate une pulsation du foie, une sorte de mouvement rythmique, d'expansion totale qui, ainsi qu'en font foi les tracés contenus dans la thèse de M. Mahot (*), suit immédiatement le choc de la pointe du cœur et précède très légèrement le pouls radial. Ce battement est systolique, il offre une certaine durée, en rapport avec celle de la systole cardiaque.

Le pouls hépatique reconnaît le même mécanisme que le pouls jugulaire, il résulte du reflux dans la veine cave inférieure et le parenchyme hépatique du sang chassé dans l'oreillette droite pendant la contraction du ventricule droit. La disposition anatomique spéciale du système sus-hépatique est particulièrement favorable à la production de ce phénomène. On admet que dans certains cas, assez rares d'ailleurs, le foie, à l'occasion de chaque ondée veineuse rétrograde, peut subir un accroissement de volume de 1/3 environ.

Les tracés de M. Mahot montrent une ligne d'ascension brusque, synchrone avec la systole cardiaque et se maintenant jusqu'à la diastole. Pendant Tinspiration le tracé a une moins grande amplitude que pendant respiration. Le dicrotisme ascendant ou descendant a été signalé par Friedreich; pour M. Potain il n'aurait pas d'importance, attendu qu'on peut observer des variations journalières à ce propos, chez le même sujet. Comme aux jugulaires, on a décrit au foie un faux pouls veineux, c'està-dire un battement présystolique résultant de l'onde propagée par la contraction de l'oreillette hypertrophiée au moment de la présystole. Ce faux pouls veineux ne relèverait pas de rinsulïîsance tricuspidienne. D'après les recherches de M. Limperopoulo ('), les deux variétés de pouls veineux hépatique pourraient coexister chez le même sujet : la condition anatomique essentielle à la production du phénomène serait l'absence de sclérose de la glande hépatiqu(;.

D'après M. Mahot, le pouls hépatique peut se montrer au cours de l'insuf fisance tricuspidienne à une époque relativement précoce, notamment avant le pouls veincîux jugulaire: c'est ce qui, d'après cet auteur, en ferait la principale valeur sémiotique. Dans la majorité des cas, il fait défaut ou n'apparaît que longtemps après les signes cardio-jugulaires de l'insufiisance tricuspide. Le pouls veineux hépatique est loin de se présenter aussi fréquemment et aussi nettement que le pouls jugidaire; le plus sou-

' Vi Ma»ot, Thèse de Paris, !8«0.

<<i LiiPEAOPocLO, Thèse de Paris, 1891

vent il est même très difficile d'en apprécier Texistence et de ne pis le confondre avec les mouvements transmis au foie» soit par faorte abdominale, soit par le ventricide droit dilaté et hypertrophié.

Pour ces raisons on ne peut lui attribuer d'autre valeur que celui d'un signe relevant de la stase veineuse généralisée, toujours bien plus inamfeste au niveau des veines du cou.

f. En Allemagne, on désigne sous le nom de pouU veineux progressif un phénomène décrit par Quincke au niveau des veines dorâki du pied et de la main dans le cours des phlegmasies, ranémie, rinsalfr sancc aorlique('). Ce pouls, en retard sur le pouls radial, aurait une direction centripète, ce qui se reconnaîtrait à ce que, si l'on vient à compriiner une veine, le bout périphérique continue à battre tandis que le bout centnl s'affaisse. Il se produirait concurremment avec le pouls capillaire, Istorisé par des contractions cardiaques énergiques, par le relâchement de la musculature des artères et des veines en état de réplétion moyenne et enfin par la finesse de la peau. Il sufHrait, pour le faire disparaître, d'influences légères (élévation du bras, action du froid, etc.). Stokes, qui avait observé ce pouls veineux, l'expliquait par une régurgitation se bisaot de proche en proche ; les différences considérables de tension artérielle qui caractérisent l'insuffisance aortique constitueraient une cause prédisposante. Dans la constatation du phénomène et son interprétation, il fut bien songer à la possibilité de la transmission aux veines des mouTeinents des artères.

g. A l'étranger, notamment en Allemagne, il est classique de ^eche^ cher le collapsus veineux diastolique comme signe de symphyse do péricarde ('). Friedreich lui attribue la même valeur diagnostique qu'an retrait diastolique de la pointe. Pour cet auteur, au moment où se fait le retrait de la pointe, il se produit un affaissement marqué des jugulaires. Accorder à ce signe la valeur du retrait diastolique n'est pas fait pour le rehausser beaucoup dans la hiérarchie des symptômes de la symphyse; ceux-ci en effet sont trop nombreux et d'une valeur individuelle trop minime pour que ce collapsus veineux vaille plus que les autres. D'ailleurs Ricgcl l'a observé dans un fait de persistance du trou de Botal et même aussi dans l'insuffisance tricuspidienne. Stcrn (') l'a signalé dans un cas où il n'y avait ni symphyse, ni persistance du trou de Botal, mais une hypertrophie du cœur avec dilat^ition des cavités droites jointe à des lésions de la tricuspide et des sigmoïdes pulmonaires.

(*) Smilh [Dublin med. journal, 1881) l'aurail observé chez un malade aUeint d'affection valvulairc multiple. Dans ce cas, le phénomène n'étail pas le résultat de la transmission àt l'impulsion artérielle, car celle-ci était très faible et la tension du pouls presque nulle.

(*) RiEGEL, Deutsche Arch. fur klin. Med,, Bd. XXIV.

(') Steiut, Uebcr das diastolischc Kollabiren der Halsvenen. Pester med. chir. Presse^ 1886.

PALPATION DES VELNES. 5(57