PALPATION

La palpation des veines peut, dans certains cas assez restreints, donner des résultats dignes d'être notés.

P^la palpation de la jugulaire interne chez les chlorotiques et les anémiques on obtient un frémissement qui est un signe de même valeur et de même signification que le souffle ou le murmure veineux révélé par lauscoitation: il est facile à constater et aussi pathognomon iquc. Il suffît d'appliquer la pulpe du pouce entre les deux chefs d'insertion du stcrnomasioîdien, très légèrement, sans écraser le vaisseau, juste assez pour le frôler* pendant qu'on fait tourner la tête du patient du côté opposé de façon à tendre l'aponévrose cervicale. Dans ces conditions, on perçoit, en rapport avec le souffle qui existe à ce niveau, un frémissement vibratoire intermittent ou continu, à renforcement. post-systoHque. On l'obtient d'autant plus facilement que le souffle est plus intense ; quand celui-ci est continu, le frémissement est permanent avec afTaiblissement marqué pendant la systole cardiaque, seulement durant l'inspiration. Pour rendre le phénomène plus sensible, on peut d'abord appuyer sur le vaisseau, usez pour en elTacer la lumière, puis diminuer progressivement la presûon; à un moment donné, le frémissement devient très net. Comme le souffle veineux de la chlorose, ce signe doit être recherché à droite où il »t presque toujours plus marqué qu'à gauche.

Le pouls veineux bien caractérisé peut être appréciable à la palpation. I peut encore être sensible à ce procédé d'exploration quand il coïncide ivecde l'arythmie cardiaque (voir p. '205).

On peut aussi constater à la palpation et à l'inspection un pouls veineux lans certains cas où il existe un galop bien manifeste au cœur. Les sou- 'Vements observés aux veines du cou en pareille circonstance offrent le ïême rythme, tant il est vrai que quand les conditions locales favoibles à la production du pouls veineux existent, tous les mouvements u cœur se traduisent sur ces vaisseaux par des soulèvements plus ou ioins marqués.

L'auscultation des veines est spécialement pratiquée au cou. A ce K)int de vue les jugulaires présentent un intérêt tout particuliei .

Chez certains sujets, le stéthoscope placé sur ces vaisseaux permet ''entendre des bruits anormaux qu'on désigne souvent comme souffles, lais auxquels l'appellation de murmures veineux conviendrait mieux, arement en effet ces bruits prennent un timbre soufflant, conservant lujours le caractère de murmures; cette terminologie a l'avantage de ippeler immédiatement ce qui les distingue des souffles artériels. Ils ne paraissent pas être regardés en Allemagne et en Angleterre comme

aussi palhognomoniques qu'en France des états anémiques. Weill i déclaré il y a déjà longtemps que les bruits veineux sont sans valeur pour le diagnostic de la chlorose et de l'anémie. Apetz (*), d'une très longue étude basée sur des recherches cliniques, tire des conclusions qui doos paraissent quelque peu hasardées; pour lui en général les souffles veineux de la jugulaire deviennent de plus en plus rares à mesure que les sujets avancent en âge. En outre, les souffles qui n'apparaissent qu'après torsion de la tète du côté opposé ne sont pas liés à l'anémie, ce sont dei phénomènes physiologiques. Ceux qui sont perçus la tête étant droite, m inclinée, ni abaissée, ni élevée, quand ils sont hauts et continus, chez les sujets de 20 à 60 ans, ont seuls une certaine signification. Par contre, dans le jeune âge d'une part et chez les sujets âgés de l'autre, il ne peut être question de l'influence de l'anémie sur l'apparition des murmures veineux. L'auteur admet que chez les jeunes sujets, il y a déjà physiobgiquement des conditions si extraordinairement favorables à la production dos murmures veineux, que l'influence de l'anémie est de ce fait beaucoup trop faible pour avoir quelque valeur.

En Angleterre, Bewiey (') arrive, après examen de 200 sujets, i des conclusions à peu près identiques. Pour cet auteur, les souffles doux veineux sont bien plus fréquents chez les anémiques que chez les autres personnes, mais on les rencontre cependant chez 50 pour 100 des jeunes gens non anémiques et leur présence n'a ni valeur diagnostique ni signi* fication pronostique. Leur intensité n'en a pas davantage, les plus forts se rencontrant souvent chez des sujets plus sanguins qu'anémiques; il es est de même de leur timbre.

Malgré les affirmations des auteurs précités, nous persistons a attaeher à ces miu*mures une signification importante ; car s'ils sont intenses, on peut être certain qu'il s'agit d'un sujet anémique, sans qu'il soit permis d'ajouter que leur intensité est en raison directe du degré d'anémie L'émotivité du sujet, Tétat des contractions du cœur, sont autant de conditions qui entrent en jeu pour les modifier.

Pour les bien percevoir, il faut faire tendre l'aponévrose cervicale du patient et placer le stéthoscope un peu au-dessus de la clavicule, sur k tiajet de la jugulaire interne. Ils sont toujours plus marqués à droite qu'i gauche; la raison anatomique de cette prédilection pour le côté droit est la même que celle qui a été fournie à propos du pouls veineux.

Les murmures veineux du cou, quels que soient leur timbre et leur intensité, se distinguent immédiatement des souffles artériels spontanés ou provoqués artificiellement par ce fait qu'ils sont continus avec renforcements comme le frémissement vibratoire qui les accompagne. Le renfo^ cément est-il présystolique ou post-syslolique? c'est là une question i laquelle il n'est pas fiicile de répondre. On se sert en effet indistinctement des deux expressions, et quand on cherche à se rendre compte par un

{*) Apetz, Virchow's Archiv., Bd. CVIl.

{*) Bewlet, British med. Journal, 1891

AUSCILTATION DES VEINES. 369

esamen très attentif du moment où ce renforcement se produit» on arrive difficilement à un résultat parce qu'on a ordinairement affaire à un ccBur dont les battements sont plus ou moins accélérés et qu'il est presque impossible d eliaiiner Tinfluence de la respiration. Néanmoins, dans les cas les plus favorables à ce genre de recherche, il semble bien que ce renforcement est plutôt post-systolique et il est fort probable que si parfois on l'a noté présystolique, c'est que, étant donnée la fréquence des bittements du cœur, le murmure perçu entre les pulsations pouvait aussi bien être considéré comme précédant une systole que la suivant.

Les caractères de ces murmures sont si variables, que la littérature médicale a consacré pour les désigner beaucoup de termes évoquant tous une comparaison : bruit de diable, bruit de rouet, bruit de la mer, roucoulement, etc. En Allemagne on se sert surtout de l'expression Nonnengeràusche. En réalité, leur tonalité est très variable, non seulement suivant les sujets, mais suivant le moment où on pratique l'examen ; elle peut aller du bruit très grave à un bruit musical, mais le caractère murmurant et continu est constant. Les mouvements respiratoires ont une grande influence sur eux ; pendant l'inspiration ils sont renforcés. On les rencontre fréquemment chez les cachectiques anémiques, les sujets porteurs de cancer de l'estomac par exemple. Leur mécanisme intime est encore discuté. Toutefois la tension de l'aponévrose cervicale assurant la béance de» veines constitue une condition anatomiquc favorable à leur production. Leur cause déterminante la plus importante est Tensemble des altérations du sang que nous désignons habituellement sous le nom d'anémie, et quand ils sont bien marqués, celte altération ne fait jamais défaut. Lorsque le murmure est très intense, on l'entend non seulement à son lieu de production, c'est-à-dire à la base du cou, mais encore dans la direction du courant sanguin : région sous-claviciilaire, bord droit sternal au niveau de la l'* côte et du l**" espace. D'après certains auteurs, la propagation pouri-ait être encore plus lointaine (voir p. 242).

Pour que le phénomène se produise, il est indispensable (de même ({ue pour le pouls veineux) que la tension sanguine ne soit pas très élevée dans ces vaisseaux; en effet, dans tous les cas où celle-ci est augmentée :i où la distension des veines est très manfuée, on ne trouve pas plus de ^Hifile que de pouls veineux, quels que soient l'état d'anémie du sujet, 'intensité des souffles cardiaque et oculaire.

La veine cave supérieure peut être le siège d'un souffle continu dû à a compression sur un point de son trajet par une tumeur et surtout par in anévrisme. Dans un cas de c(;tte nature, que nous avons eu l'occasion l'observer, le malade présentait avec les signes de l'ectasie aortique un aunnure profond à timbre bas, continu, sans renforcement. Chez un lUire malade, porteur d'anévrisme artério-veineux de l'aorte et de laveme ave supérieure, il y avait non pas un souffle continu avec renforcement, omnie on l'observe généralement en pareil cas, mais seulement un souffle ptolique qui s'expliquaft par l'augmentation de la pression dans la veine

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cave supérieure empêchant rétablisseineni dans ce vaisseau d'un courait capable d'engendrer un bruit continu. Ce dernier ne semble donc relever que de la compression simple de la veine.

Nous serons brefs touchant les bruits veineux qu'on peut entendre ii niveau des vaisseaux cniraux; aucun jusqu'ici n'a conquis en sémiologie veineuse une place importante.

A la crurale, les bruits veineux ont été surtout étudiés par Friedreicli('). Cet auteur a appelé choc valvulaire expiratoire de la veine entrée celui qu on peut distinguer chez les individus sains et maigres quand ID leur fait faire des expirations brusques. Il serait dû à un reflux sanguin qui provoque le relèvement rapide des valvules de la veine crurale. Cet sons apparaissent quand il y a reflux violent du sang dans les veines caves, reflux provoquant brusquement et avec bruit l'étalement des valvules la plus rapprochées de ces veines. Ces conditions seraient réalisables àm l'insuffisance tricuspidicnne. De même qu'en pareil cas il y a un sonvilvulaire dans la jugulaire, de même il y aurait un son cardio-systoliqueds valvules de la veine crurale.

D'après Friedreich, [on pourrait entendre sur ce vaisseau des tm valvulaires doubles quand la systole de l'oreillette droite possède isseï d'énergie pour faire naître une ondée de reflux jusqu'à cette veine. Ij { aurait alors un son cardio-systolique et un son cardio-diastoliquc. Eoib, | comme on aurait parfois entendu un son veineux dans le cas d'absence de { valvules de la veine crurale, Friedreich a émis l'hypothèse que Fondée sanguine rétrograde pouvait suflire à donner à la paroi veineuse une Ud* sion telle que celle-ci entrait en résonance. Dans ce dernier cas, M ^ pourrait faire naître sur cette veine avec le stéthoscope un souffle et uni» \ décompression aussi bien qu'au niveau des artères. Tous ces [^nomèoes et leur interprétation nous paraissent très contestables. Nous ne b relatons qu'en vue de susciter de nouvelles recherches à ce sujet.

D'après M. Duroziez,on pourrait entendre, au niveau de la veine crurale, un véritable cliquetis dii à dos contractions multiples de Forcillette droite faisant claquer les valvules de ces vaisseaux, hypothèse que rendïiil pmbable la ténuité du bniit.

A propos du double souffle de Duroziez, nous avons parlé d'un bruit crural veineux continu qu'on perçoit plus spécialement chez les anémique»et (|ui n'a aucune iiiiportimce, sauf en ce qui concerne son diagnostic différentiel avec les bruits artériels de cette région (voir p. 555).

Ward et Hope (*), ont chacun constaté dans la cirrhose de Lacnnec Ae^ i!nirinnn»s très appréciables au niveau des veines dilatées de la par*^' abdominale (»t loin de toute artère; Walshe, Cejka, Hamemjk et surtou' Friedreich (') les ont étudiés particulièrement. Dans un cas, nous avot^ pu constîitcM' aussi Fexistence de ce phénomène très rare; il s'accompagna^

(*) Frimireich, Ik-utach. Archiv fur klin. Med., 1878.

(•) liARTii, .irlirlo SoiFU.K «hi Dictionnaire rncyclopédique»

[^) Krikdrricu, Dfutifch. Atrhiv fur klin. Med., 1881,

AUSCULTATION DES VEINES. 37i

ran frémissement marqué au niveau des veines distendues de la paroi. Friedreich prétend qu'en auscultant Tépigastre, si on dépasse la pres- Âon néc<^Maire à la production du bruit de pression artérielle, on obtient souvent un deuxième bruit de nature veineuse produit par le rétrécissenent de la veine cave inférieure et où le pancréas joue le rôle interméliaire. C'est un bruit de diable diastolique favorisé par la dilatation dias- «lique du ventricule droit, qui accélère le cours du sang dans la veine »▼€ inférieure. Sa nature veineuse est démontrée par le timbre soufflant, iMHirdonnant ou chantant qui accompagne tous les autres bruits veineux, si par ce fait qu'on ne Tentend qu'au niveau de l'épigastre, parce que là le pancréas couché en travers recouvre l'aorte en même temps que la reine cave et la compression simultanée des deux vaisseaux est alors posnble. En comprimant davantage on peut avoir un bruit continu, au sein duquel on remarque un premier bruit artériel avec sa marche intermittente régulière. Ce double bruit mixte se rencontrerait chez des anémiques, des fébricitants et des gens bien portants. Dans les inspirations profondes, ces doubles bniits faiblissent ou disparaissent parce que le diaphragme desc«id et, soulevant l'épigastre, éloigne l'oreille des vaisseaux. Eichhorst cite aussi ce phénomène, mais dit qu'il augmente à chaque inspiration ou ne se perçoit qu'à ce moment.

M. Audry(*) a repris l'étude de cette question. Pour cet auteur, il est indispensable, si l'on veut percevoir ce souffle, de se servir d'un stéthoscope et de placer l'instrument sur la ligne médiane un peu à droite de la ligne blanche. Dans ces conditions, surtout quand il s'agit de sujets à paroi abdominale flasque et amaigrie, on peut entendre un bruit continu à renforcement diastolique, d'origine cardiaque. Ce bruit s'entend chez un quart environ des sujets dans les affections les plus diverses ; il fait constamment défaut au-dessous de l'ombilic. Sa hauteur, son timbre el son intensité sont extrêmement variables. M. Audry se demande si ce bruit n'a pas été confondu avec celui qui a été signalé par divers observateurs dans les veines sous-cutanées abdominales, anormalement développées chez les malades porteurs de cirrhose de Laénnec. Mais, dans ce dernier cas, il s'agit d'un bruit très superticiel.

M. Verstraeten(') a étudié le bruit de diable dans la veine cave înfé rieure. Cet auteur en signale l'existence fréquente chez les anémiques. Ce bruit s'entendrait seulement à l'épigastre au-dessous du rebord du foie, à 1/2 ou 1 centimètre à droite de la ligne médiane. C'est un souffle qui a les propriétés habituelles du bruit de diable cervical, plus ou moins élevé, souvent musical. Les très jeunes enfants et les gens âgés ne le préiientent jamais. Il est inconstant, très modifiable et disparait souvent sans cause appréciable. Pour le percevoir, il faut employer le stéthoscope. La compression de la veine cave a Tombilic le fait cesser. On ne l'obserrerait jamais dans la cirrhose du foie. Il coïnciderait très souvent, mais

'*) AcDKT, Des souffles Teineux continus sus-ombilicaux, Lyon médical, 1892, n* 28. ;«; VtRsrRAETCf, CentraWlatt fur intier. Med., 1894, n» 32.

non nécessairement, avec les bruits veineux du cou. Aussi manifeste dans la position assise que dans la position couchée, ce bruit sérail presque toujours continu, avec renforcement systolique ou mieux présyslolique. Un certain degré d'accélération du cœur aurait une influence favorable sur sa production et peu après Finspiration on constaterait un renforcement net de ce bruit.

Piazza Martini (*) a observé, dans trois cas d'hépatite interstitieUe et dans un cas de cancer du foie, un bruit veineux continu soufflant dam le 6* espace intercostal. 11 croit qu'il est dû à la compression de h veine cave. Yon Jaksch(*) a constaté dans le cours d'une hépatite interstitielle chronique un souffle veineux auquel il assigne pour origine h grande veine coronaire.

En terminant nous dirons quelques mots du souffle splénique cl de h grosse rate pulsatile.

L'étude du souffle splénique est de date ancienne, les cliniciens eurent de bonne heure l'idée d'ausculter les rates volumineuses espérant y Irourer un élément de diagnostic. Rœser (') différencia ce bruit d'un souffle propagé de l'aorte en admettant qu'il prenait naissance dans la rate et spécifiant qu'il ne voulait pas parler d'un souffle veineux continu qu on peut entendre dans tout organe fortement congestionné. Parmi les auteurs, les uns comme Griesinger(*), l'attribuent aux gros vaisseaux de l'abdomeD comprimés par la rate, les autres comme MaissurianzC^), SamsoD, leur assignent une origine intra-spléniquc. M. Bouchard(*) l'a observé daoi trois cas de grosse rate se rattachant à une cirrhose du foie. Des faits publiés ultérieurement ('), il résulte que la cirrhose atroj^ique aiee splénomégalie est l'affection au cours de laquelle on constate le pto communément le souffle splénique.- 11 ne faudrait pas cependant s'iltendre à rencontrer fréquemment ce souffle dans cette affection ; au contraire, il s'agit d'un phénomène très rare. Quand il existe, il peut étrf d'intensité et de timbre variables, intermittent, non modiflé par la respiration et les diverses attitudes du sujet, mais toujours synchrone ib systole ventriculaire. GerhardtC) Ta trouvé plusieurs fois dans la splénomégalie paludéenne.

Rien n'autorise jusqu'ici à fonnuler sur la pathogénie de ce souffle une opinion ferme ('). Cependant, étant donné son caractère franchement sjs-

(•) Martini, Hi forma medica, 1895.

(») Von Jaesch, Prager med. Woch., 1892.

(3) Rœser, BnUelin de VAcad. de méd., 1862.

(*) Griesinger, Traité des maladies infectieuses. Traduction française.

(») Maissurianz, St-Peterab. med. Wach., 1888.

(*) Bouchard, France médicale, 1889.

(') Leubet, Hevue de médecine, 1890.

(*) Gkrhardt, Zeitschrift fur klin. Med., t. IV.

{') Cappeletti {Ri forma medica, 1895) ayant trouvé le souffle splénique dans plu»"*"" * de splénomégalie d'origine paludéenne, leucémique, calculeuse biliaire, émet l'opinion «s*"' catégorique suivante : Dans les lésions chroniques^ de la rate, il est dA à la coraprc^ ^ vaisseaux spléniques par la cnpsulc épaissie au moment où ils traversent ccUc-ci. ^^^

ilique, il soi-ait peut-être plus logi(|ue d'en faire un souffle artériel (jnc e le considérer coinme un bruit veineux (').

La tuméfaction pulsatile de la rate (pulsirend Milztumor), a élé îbjet de recherches de la part de Prior(*), Gerhardt("), Drasclie(*}. ?s auteurs ont cherche à établir les conditions de production de ce phéjinène. Dans la première observation de Gerhardt, le malade présenta )n seulement rintumcscence de la rate avec pulsations, mais aussi un mffle splénique.

De l'analyse de tous les cas publiés jusqu'ici, et dont aucun n'apparti(Mit la littérature française, il ressort que le phénomène est constitué par existence temporaire ou permanente de pulsations nettes et plus ou oins fortes au niveau de la portion du bord antérieur de la rate accesbleà la main. Ces pulsations sont régulières; les irrégularités qu'elles »uvcnt présenter dépendent des mouvements respiratoires. On les ïserve presque exclusivement, d'une part chez les malades atteints insuffisance aortique, de l'autre chez les Basedowiens. Dans le premier isi^lles se montreraient exclusivement, sous forme d'accès, à l'occasion 'une tuméfaction aiguë de nature infectieuse (tj-phus, paludisme, pneuwnie, angine, etc.) et seraient par conséquent transitoires. Dans le euïièmc cas au contraire la rate pourrait battre pendant des mois sans u'il intervînt aucune affection intercurrente. De l'avis de Gerhardt (*) il s'airait là d'un phénomène, plus fréquent qu'on ne pense, du goitre exojïh kimique. Pour expliquer la production de ces pulsations, les auteurs lettcnt en relief l'augmentation de la pression sanguine due à l'hyperrophie du ventricule gauche, le relâchement des petits vaisseaux et enlin infection, facteurs tous propres à réaliser les conditions favorables h la Toduction du gonflement de la rate. Ces assertions, malgré l'autorité es auteurs dont elles émanent, auraient besoin d'être confirmées. Nous erons seulement remarquer avec Draschc, que ce sont les mêmes condiions qui favorisent la production du double ton et du double soufllt» rural, c'est-à-dire les variations brusques et considérables de la tension anguine pendant la systole et la diastole des artères.

i>ioitt aigiiës, il est dA à la distension 'de la capsule qui dilate ces vaisseaux en ce point. O ttl évidemment qu'une hypothèse.

{'] Fedeli {lii forma medica^ 1895) conclut va^le^rIent de ses recherches que les conditions '"(Mentales d(; sa production sont les modifications dc> la pression du sang, de la rapidité du ^'«nl sanguin et de la tension du sang dans les artères. (*) pRioR, Ueber den pulsirenden Milztumor. Munch. med. Woeh.^ 1887. ('' Cerhardt, Aorten insufficienz und Milzpulsation. Centralblaff fur klin. Med.<, 1888, n* 0. ' i I^RASCHE, L'eber pulsin'n<le Milztumoreu. Wiener med. Ulàtier^ 1888.

' («erhardt. Charité- a nnalerij 1893.

MARCEL LERMOTEZ HAURICE BOULAT

Mêil<^in de l'Hôpital Saint-Antoioc. Ancien interne des hôpitaux.