CHAPITRE PREMIER

Ces dcMix tenues sont corrélatifs : celui d'obstruction désigne un pWnoinènc physique, constatiible objectivement; celui d'insuflisànce repond au trouble fonctionnel principal, l'insuffisance respiratoire, créée par

(') Ghkliciie, Los infcclions d'origine nasale. Thèse de Paris, juillet 1804.

DiSDFriSJLNCi: ET OBSniUCTlON NASALES.

VftUti'uclîon. On dit iii^iilTîs4iïH'r cl iioil siip|>rossit>ii rie ta fiMuiion rcspi-

IrJtûirc du nez, parce que robslniction vsi mremeiil iisscî cuni[ïlùtiJ pour

Ipfvdiiire I auriiliilation abiiolue do cftle ronctitin ; ce n'est iriiilleui'^ \i\

i qu'uir i[ut'stînu tle degré el nous verrons qu'en pi"atit]ue Tini^unisarice

t^^juivnut sniivenl à rannihilahoiK

[| y a insuflisanee nasulr loules les fois (pril existe un obsbcle an [ia>sig*Mle Tair dans h partie de?* voies roî^piiTihMi'Cs supérieures con!jdsLMïiilre loridee extérieur des tiifrines et la lyre supérieure du voile du [wLiis : il est diuie periuiis de confondri' dans une même desscriplinn robiriRlion naside et Tobstruetion rétro-uaâfde, eelle dm fiasses uas^iles prti|aTmeut dile;^ r! eelle de leur iirriére-eavité. Les elVets de eette îiuperinfiibililê sont d ailleurs! sensiblement les mêmes, quel que soit le siège (Ir l nhïiiroctioit dans la [viirtie îles voies aériennes ainsi linntées*

L'iasuriisauee el, a plus i^jrle raison, la suppression de la respiration nasille, a pour eonséquenee inéluetable rétablisseuient de la respiration buccale. C'est rette dernière qui est Torigiiie de la [ilupart des méfaits derijjstruetion nasale; son rèle uélaste est une eonséquenee naturelle 4*!M)n earaetère anlipbysifdogîque.

Bien )|u'en elîet la ilisposilion anatomiipie de notre pharynx permette laccès ou larynx de Tair qui pénétre dans notre bouehe, le neï ne repréwnlr fïfjs moins rorifiee* supérieur des voies respiratoires, la eavité litax'ale n'étant en somme que Tentrée des voies digestives. Cela est Bi xmi que ebez certains animaux supérieurs, tels que le cheval, les I fi'tnws, les paebyderuies, les parties supérieures des voies respira- I iûiresel digestives sont nettement séparées et la respiration ne peut se |Wre que [>ar les narines. Et, d'ailleurs, sans faire appel à Tanatomie cori}ji;irée, il suffit de s'étudier soi-même pour s'apercevoir que, si la respimliiin nasale se l'ait na tu relie meiit, iueoïiseiemment, la lesfii ration Ijucale, au ronlraire, exige un effort, una attention souteinie; elle est consciente et voulue. L'attitude normale de la bouebe est rattitntle feriiiép; eVst là la position naturelle, la position de re[K)s, parée qu'elle «exige le coneours d'aucun muscle : les lèvre» étant an eontact, la preiisiftn atmosphérique sutlit à maintenir les màehuîres rapprochées sans que b's aniseles masticateurs aient a intervenir. Mez^eiv, puis Donders (/) ont "Hintré qu'il existe dans res[ïacc eomjïris entre le dos de la lauj^oe d'une pî^rl, la vonte et le vt)ile du palais de Taiilre, une pression iiéj^iitive de 3 •• iiailliinétn^s; quant â Tespaee compris enire la face iiderieure delà ue, les dents et les lèvres, il n'est que virlueL iine adbén^nce intime -l>rotluisanl entre ces (Knlies quand la buncbc (^st téruiée. Dés que nous voulons ouvrir celle-ci lefiort commence; il nous faut lutter contre cette sion négative et vaincre cette adhérence; le njaxillaire inférienr iisse, c est là le lait saillant; mais la iiiàcboire supérieure ne reste J*^s»bsukimenl iuuuobilc, elle s'élève légèrement en même temps que la

Cl ilcji M^x:luirit!imii« des Saugei^s^. Pflûgn'i* Arch.. IkL X, 1875,

578 SÉmOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYNX NASAL.

face et toute la tête dont elle est solidaire; or, ce double mouvement ne peut s'exécuter sans un certain effort musculaire, effort qui passe inaperçu lorsqu'il est intermittent, lorsque les phases de contraction sool séparées par des phases de relâchement, comme dans Tacte de la mastication, mais qui devient très sensible lorsqu'il est soutenu et prolongé; il se traduit alors par de la fatigue, voire par des tiraillements et des douleurs, dans les muscles contractés.

La respiration buccale qui exige une attitude aussi peu physiologique (|ue celle de Touverturc permanente de la bouche est donc une Yéritabk anomalie : ses effets nuisibles Tiennent s'ajouter à ceux de l'impennéabilité nasale elle-même. De là la nécessité de diviser ce travail en don parties : Tétude de Tinsuffisancc nasale d'une part, celle de la respiratioo buccale de Tautre.

§ I. — S\*MPT0MAT0L0G1E A. — Inanffisance nasale et see conBôquences.

Les troubles auxquels donne lieu le défaut de perméabilité du nei. varient suivant que l'obstruction est permanente ou passagère, ancienne ou récente, totale ou partielle, uni- ou bilatérale.

a. Gène respiratoire. — Le premier effet de cette obstruction est une sensation subjective plus ou moins pénible de gêne, d'obstacle au passage de l'air. Cette gêne peut être fugace ou bien au contraire durable et fixe.

Dans le premier cas, le nez peut se boucher et se déboucher spontauément au moins en apparence; il n'est même pas rare que l'obstruction unilatérale passe rapidement d'une narine à l'autre, celle qui était libre se bouchant au moment où l'autre redevient perméable ; telle est robslmction à bascule due à la tuméfaction congestive de la muqueuse; elle se produit surtout au lit du côté sur lequel le malade se couche. D'autres ibis la sensation d'obstacle respiratoire disparaît pour un certain temps après un accès d'éternuement, après l'action de se moucher : l'expulsiot de mucosités, de pus, de caillots, de croûtes, est alors la cause de & soulagement.

L'obstruction permanente est susceptible de se traduire par un certai nombre de types de troubles respiratoires. Tantôt l'inspiration et l'expi ration sont également gênées, tantôt l'obstacle au passage de l'air n'es pas aussi marqué aux deux temps de la respiration : il arrive, par exempk qu'à l'inspiration, une ccrtiiine quantité d'air puisse pénétrer dans k fosses nasales et les traverser, tandis que cet air ne saurait être expuls jKir la même voie, les efforts d'expiration et d'expuition semblant a contraire augmenter l'obstruction. Cela tient à ce que la tuméfactior

mSUFflSàNCE ET OBSTRl^CTION NASALES.

sa fûi'UJt", ti^ rùli' iriiii flujïel ou d'une si^iipape ne poiivanl M" «(HileviT

i|UP ibn^ Liû si'tis. ïkim a*^ catî ei' n^*st pii^ smilonient laîr, niais aussi li*s

îiérrélHiiis ({tii ti*' pfuvt'ut rhoiriitUM" qtit^ il'av.ml en arrièrT; ainsi vnil-an

comnuirîéiiienl ik'.^ individus porloiirs de qiiem\s de cornet hypeilrophitVs

M (î<* polj [MIS choanaux^ ne pouvoir e^puber leurs nuicosîtés nasales psir

\n narines, niais les aspiivr dans leur phin-ynx el so moucher eu f|nelt|ue

mrk |KU" la gorge. Uu trotdjle inverse îs'olisei've chez les umLides drmt

les ailes du oes» inâunisaniuiont résistanies, s'il ira JSM'nt et saecotenia la

doîsoti à chaque inspîraliou: les narines se rétréeisseni alors d aillant

pWqoe TelVort ius|Hratuire est plus considêralde,

■ L'iiilensite de la sefisaliûu éprouvée par le malade n'est pas toujours

*m rapport avec le dcgnî de rohslruétiïMi: il faut ici tenir coujpte de

raCDHitiimauee. Les obstructions [uissageres ou réecnles sont souvent

celles qui itnportunent le plus. Lorsque rinipemiéabilité s*étiddit nqvide-

filent et acquiert d'enddée un dej^ré marqué, il n'est pas rare de voir le

tiiâlaile éprouver une oppression, une soif d'air qui rappelle les prernièn^s

pW's de rasphyvie; il lutte vainement contre Tnlistacle, le calibi-e des

teesnasides n'est plus sutlisant pour assurer le renouvel leuient de Tair

'laos les pouinonti: après queltpies uiiimtes d'efforts, une grande inspim-

(loiï buccale, instinctive, vient calmer niomontanémeul le besoin d'air*

l^^t^, le malade ignonint encore l'art de sujipléer à riusullîsance nasale

fiar bi respiration buccale, les troubles réap paraissent et se repnuïnisenl

f'»ns te uiènie ordre jusqu'à ce que raccoutumance a la respiration buc-

a/e se soit établie.

Mais il est exceptionnel que rimperméabilité du neï soit asses! accusée ^ s'iusUille aussi soudaineuienl pour que bis troubles fonetioimels pré- 'fttent cette intensité. Le [tins souvent roiïstruclion se produit insenblemeut, proj^ressivetnent. et le malade sliabitue peu à peu à la gêne i*elle provoque; il s'établit chez lui, presque h son insu, une sorte adaptation a la respimtion buccale i|in, de consciente qu'elle était au hui, devient bientôt inconsciente; il gîirde alors conslannnent la bouche tl.r*ou verte el oublie si complètement son insuttisance nasale que le jom^ * il vient consulter le rnédecju pour un syniplôtne secondaire, tel (jne ' Venrouemeul ou de la sécheresse de la ^or^e, il est profondément suriï5i d apprendre que son nez est impennéable à Tair. pb- Modtfk-iitiouft des sécrëtionH. ~ La gcne respiratoire n'est pas Unique conséquence de l'obstruction misale. Les sécrétions n'étant plus Jajées par le courant d'air d inspiration et d'expiration et surtout ne buvant plus être commodéuient expulsées par des elTorts d e\|>uition. HDiue dans Tacte de se ujoucher, s'accuniulent dons les losses nasales, *j«JUrnenl dans les niéat^^ et sur le [)laucher; souvent elles s'y allèrent et ï'^nnent une mauvaise odeur; les principes nouveaux qui résultent de •*r décoiu[>ositioii, di^vienuent uiu^ cause d'irritatiiui pour les tissu> *c lesquels ils sont eu contact. Cette action irritante nous est nettement

révélée par les lésions légiimentaires que l'on observe dans les cas où les mucosités, assez abondantes pour s'écouler spontanément des narines, viennent constamment souiller la lèvre supérieure ; la peau de celle-ci rougit, s'épaissit, devient le siège d'une sorte d'eczéma et parfois d'un véritable sycosis, accompagné de lissures et de crevasses qui peuvent devenir la porte d'entrée de germes infectieux (tuméfactions ganglionnaires, poussées érj'sipélatcuses).

Pour les mêmes raisons, le contact prolongé de ces sécrétions avec b pituitaire l'irrite et l'enflamme; le gonflement de la muqueuse vient alors accroître l'imperméabilité du nez. Une autre cause contribue d'ailleuRj à augmenter le volume de la muqueuse : le ralentissement de la circulation de l'air dans les fosses nasales s'accompagne d'un ralentissement simultané de la circulation sanguine et lymphatique dans l'épaisseur de la pituitaire; cette stase aboutit à une congestion permanente bientôt suivie d'altérations inflammatoires des tissus périvasculaires. La réunion de ces deux causes, irritation par les sécrétions et troubles circulatoires, explique l'hypertrophie marquée de la nmqueuse qui se produit si communément au delà d'un point sténose. Bien que ce fait paraisse au premier abord en contradiction formelle avec les lois bien connues de la pathologie généi^ale des rétrécissements, c'est une constatation qu'on est à même de faire chaque jour, par exemple chez les individus porteurs d'éperons de la cloison.

c. Troubles de Vodorat. — Les fonctions olfactives et phonatoires du nez sont compromises en même temps que ses fonctions respiratoires. L'odorat est émoussé ou supprimé en vertu d'un trouble mécanique, le transport des particules odorantes vers la zone olfactive ne s'effectuant plus ou s'efTectuant mal ; la désobstruction du nez est alors suivie du retour immédiat de l'odorat. C'est du moins ce qui se passe au début: mais, à la longue, des phénomènes inflammatoires peuvent se surajouter aux causes d'obstruction et contribuer pour leur part à produire l'anosmie: dans ces conditions, la perte de l'odorat survit au rétablissement de la perméabilité nasale.

d. Troubles de la phonation. — Quant au rôle si important joué par le nez, en tant que cavité .le résonance dans la phonation, il est toujours plus ou moins réduit. Les troubles de la parole qui résultent de ce fait sont connus de tout le monde; ce sont ceux qu'on observe chez les individus qu'on accuse comnnmément de parler du nez pour signifier en réalité par là qu'ils n'en parlent pas. Kùssmaul les a réunis sous le nom de rhinolalie close, de rhinolalie fermée; la voix est éteinte, morte, une partie des sons qui doivent venir résonner dans le nez et s'y enrichir d'harmonicjues étant émis directement par la bouche. Nous ferons allusion dans un autre chapitre au rôle indirect que l'obstruction nasale semble jouer parfois dans le bégaiement (voy. Troubles de la parole).

Ce ne sont pas seulement les fonctions des fosses nasales elles-mêmes (fui se trouvent compromises par leur obstruction, celles d'organes

INSUFFISANCE KT OBSTBliCTK» >ASALKS,

mi

iftisins ri inènie éloîf^urs stihissénl le rontrïM-unn ite leur insudUîinré.

e, Trùuhivë de la di^ijinfifum. — L;i tlf'^rluiitioii esl tliCiiciln jMiTe \[nàh exige, pour s*n€t*oiri|>lir aiseriient, rorclusion de.s liivws nt par ronmiuenl, chez T individu donl Ir nvz osl liourbi-, tu suspension de h respiration* Lorst|iie le iijyiivenu*nt de déglutition peiil êln^exeeiitt» nijudeiiiRnt* lorst|u1l s'agit par e\eiuple d 'avaler un ht A al inien taire solide ou (Itîffii-i^olide, le trouble est peu apparent. Il en est (nul autreitienl lorsi\{\ï\ iki^îï (le lioire, de vider un verre ou une pru tion de vt^rre d'un trail;iei l*nrrèl res|>ïratoire ne saurait se |>rolonger un temps suFïisanl (lour pru je Urt^ raeeouiplissenient innnêdial de lu fonction; le nudade frartîoïriie le travail de déglutition, il hoil k petît;^ eou|)s, par gorgées Hiîcccî^Hives, n*preiiaut haleine par la hooelie entre ehaipie reprise. Ow7. !(S naurrissons, ee;^ Inuddes acipiiêrent luie iuiportance cafulale : on les voil prendre le sein, aspirer quelques gouttes de lait, puisse rejeter en i^rrirre jH>ur inspirer l'air qni leur manque; ils re|ïrennenl !e seiin mais jiiHir quelques inf^tants seulemenl, la même ruenace d'as[)liYxie se faisîmt liimliil ^?nlir; les cris qu'ils poussent, après la reproduction de plusieurs phases semblables indiquent à la fois et leur sensation pénible de manque liWet riuqujisssmee où ils sont de eahuer leur faim. iLa&at^^ dont sont alteinls non seulement les enfants, mais encore Pimeoup déduites atteints d'obstnielîon nasale, paraît également i\dever fÉltenUe de la déglutition. A Tétat nonnal la salive, qui altlue ineesî^'iianient dans notre bouche, est déglutie inconsciemment au fur et à îiiesun* de sa prorluctioiu Comme, dans les ras d'obstruction nasale, b ^li'gliïtitiou exige un elVorl conscient et voulu, la salive ne sera déglutie f['|p.^i les conditions où cet etfort est possible se trouvent réalisées, cest- «ilireii Télat de veille et chez radulte, Pendant le sommeil chez ladulte, '«it et jour chez les jeunes entants, la salive s écoute par les commis- ''r^s. Le phénomène peut ne pas frapper le m^ilade ni son entourage : on f m'ouiiait a Thumidité constante du coin des lèvres ou bien encore aux phes de salive que présente Toreiller sur lequel dort le malade.

f* Troubles du sommeil. — Le sommeil est troublé surtout ahez i jeuites enHmls qui, incapables de comprendre et de sentir la nécessité pa respiniliou buccale, mettent nn temps assez long à en accpiérii- lliabiî^, A Tétat de veille cependant, le trouble respiratoire peut élre plus ou >ins masfjué chez eux par l'ouverture instinctive de la bouelie; pendant Sommeil, il en est autrement : les mâchoires et les lèvres reprennent •r position normale de i^pos, elles se ra|>prochent et Toritice buccal ^d à se fermer, la respiration redevient alors exclusivement nasale et, nime elle e^t défectueuse, les eflets de son insnHisance ne tardent pas Refaire sentir ; après une ou plusieurs heures de souimeiL les inspira- ^itïideviemunit laborieuses, la dyspnée s'accuse et Ton constate tous les gtiesd^une asphyxie croissiinte, le visage se cyanose, le corps s© couvre ^ sueurs, renfant s'agite, se tourne en divers sens, rejette draps et eou- 'tlures, urine dans son lit (énurésie nocturne), a des cauchemars terri-

liants (terreurs nocturnes) que traduisent des plaintes incohérentes; pais, les troubles atteignant leur apogée, il se réveille brusquement en proie à une vive anxiété, s'asseoit rapidement sur son lit et, la volonté reprenant son empire, fait quelques larges inspirations buccales; le calme se rétablit et Fcnfant se i-endort jusqu'à ce que, après un délai variable, une antre crise d'insuffisance respiratoire vienne interrompre de nouveau le sommeil. D'autres Fois, les choses se passent un peu différemment; renEmt, dont le sommeil était relativement calme, s'éveille soudainement, prb d'une toux rauque et bruyante, accompagnée d'un sifflement inspiratoire qui caractérise le faux croup. Les crises de suffocation, de laryngite striduleuse ou de spasme de la glotte peuvent se reproduire plusieurs foii par nuit. Le repos nocturne se trouve alors singulièrement compronm; il peut en résulter pour le petit malade un véritable épuisement.

Chez les adultes ou chez les enfants dont l'éducation à la respiration buccale est déjà faite, les troubles ne sont plus les mêmes; la boucbe reste constamment ouverte, même pendant le sommeil et la respiration nocturne est exclusivement buccale; les crises d'oppression, lescaockmars s'atténuent ou disparaissent, mais il s'établit alors un ronflemefll sonore, parfois assez bruyant pour être entendu des pièces voisines et bien distinct par son intensité du bruit faible et sourd que produisent les gens qui ronflent la bouche fermée. Ici, en effet, le voile du palais retidé, flasque, pendant inerte sur la base de la langue, barre en quelque sorte le chemin à l'air qui doit le soulever aux deux temps de la respiration; de là une succession de vibrations beaucoup plus fortes que celles dont peut être animé le voile dans la respiration purement nasale.

g. Troubles auriculaires et oculaires. — L'insuffisance de la respiration nasale amène fréquemment une insuffisance de la ventilation tubairc qui se traduit par la diminution de l'audition, des bourdonnements, éventuellement même par dos vertiges. Ces troubles peuvent se produire des deux côtés à la fois ou se localiser à celui de la fosse nasale atteinte en cas d'obstruction unilatérale. Objectivement on constate soit un simple enfoncement de la membrane, indice de la raréfaction de l'air dans la caisse, soit la présence dun exsudât qui, séi*eux au début, peut ultérieurement devenir puinjlent, par suite d'infections secondaires se faisant à la faveur de la stagnation et de la décomposition des mucosités dans la partie profonde des fosses nasales et dans le cavum.

Divers troubles oculaires, tels que les modifications du champ visuel, Tasthénopie, le scotome scintillant, l'iritis, la névralgie ciliaire peiiTent accompagner l'obstruction nasale et disparaître avec elle. Si l'on accepte la théorie de Ziem, ces divers troubles seraient dus h une stase sanguine dans les vaisseaux de l'orbite et du globe oculaire résultant elle-même de la gêne circulatoire dans les vaisseaux du nez, en vertu des anastomoses nombreuses qui unissent les uns et les autres. Si l'hj'perémie oculaire n'est pas compensée, comme on pourrait s'y attendre, par une circulation collatérale, c'est que, en cas d'imperméabilité nasale, la puissance

ï?ÎSPfriSA?;CE ET OnSTRUCTIO>^ NASALES.

liratrice ties |Kïiiiiions *^st iiiiiotndrie et (jUis |Kir suite»» r**'i'ihliiiseït!mt

I diiiu' tt*lle LÛretiLituni rolhlcnile est [ilii!* <iii'lirile tjii'îi ïviai iiuniKil*

m 11. Troubles nerveux. — Les eéphaléeis, les |)rsiinictirt^ de tête danl sr

P^plaipfeiit son vont le^ inilividiis atteints (rinsiilljï^ance niissik' [univriit être

I (^Tisidéreeî* l;iiitnt coiniinj I elïet ir^n rélk'.vi* dii h la rjuisi* in^iiie di"

■iVbstmctioii, tanUVl à Ja présences d'im citées dacide e:iriKinti|tie d^ms h

wing ré^ultiiit du l'alentbî^enient dc;^ échon^'eri respiotoire^, tantnt eiiJtii

B| ufiti stase dans les vaisseiuix snri^uins rt lyiiipluihqucs des jtiêniiiges ri

ilu cenenu dont les rapports avec la eireiitation de ta pihirtiiire soni

caiinus. Ces riip|>rîrls ont été invoquée pour explkpiiir la dirainiition tk*

radiiité iiitelleeluelle si héquente en cas d'insuniïyiiice oasnlc : la dimi-

Bnutirïn de la inéinoire, TiinpOîiHilïilité de lixer Tattention, 1 inaptitude; an

■tavâil, la paro^se intellectuelle roiistitucnt un syndromes rpio (iuye(')a

■ir^po^ d appeler Vapronexie,

l| A la vérité pinsienjs causi's pai'aiss(Nil intervenir pour produire ces

^rouble^: lo^ douleurs de tele qui enlèvent toute activité eérélïrale, la

diminution de I auilitiun ipii supprime une sotirce importante d exeiliilinu

inlellcehielle, et surtout la neurasthénie e\[di()uent leur déveloftpcrocnL

Irirmmnîe. les Irouhles de la nutrition, ré|*uiseuient nerveux ipn t-n est Il coti^étpjenee provoquent en eflet coniniunément un état neurastliénique plus ou moins accusé avec toutes ses conséquences ; fatif^me phy&ique et momli:!, prostration^ hypochondrîe* H i* TroubifA du dérdoppement. — Les conséquences de l'obstruction Htesale que nous avons étudiées jnsf|u'ici ne sont pour la plupart que de Kniples modilications ronctionnellûs, incapables de survivre a la dispa- Ipition de leur cause. H en est tout autrement des troubles qu'il nous reste i étudier; ceux-ci ne se traduisent pas seulenjent par des nuKlifications île foDctions, mais encore par des altérations anatomiqucs persistantes et fcûKTeut indélébiles : nous voulons parler des troubles de développement. ■ Dtuï conditions sont nécessaires [mur leur réalisation : il faut premièrement que rinqierméabililé du neï soit durable et prolongée» deuiiètiieiuent qu'elle survienne dans le jeune i\ge ou tout au moins avant ^rachivejnent de la croissance. Deux (considérations a leur tour en expli- Jpent la production : en dépit de la Bup[déance buccale, la suppression de Il respiration nasale, seule physiologique» al>outit d'une part à une insullisauce respiratoire et piu^ c^inséquentâ une diminution de rhcmatoset Quatre part à des eflbrts inspinitoires à tendance compensatrice dont 1 action déformante se fait aisément sentir sur un squelette incoinplekment solidilié. Ces modilications portent sur la face, te thorax et la (lionne vertébrale,

^ la face elles se tniduisent par une êtroitesse iiiusi^itée des fosses '^^^Jes, la déviation de la cloison et ratrophie du maxillaire su|>éneur* lésions du maxillaire priraent par leur iiuportance les autres niodi-

p <««i%, Udicr A|)rofrcxk. Beuiêche med. Woch., IS87, n* 43, ol 188g, ii- m.

584 SÉMIOLOGK DU MZ ET I»l PHART^I XASAL.

fications du sfpielette facial. L'os est rétréci dans son diamètre transYersal tandis que ses dimensions antéro-postérieures sont accrues : le rétrécissement transversal s*opère surtout aux dépens de Tapophyse palatioe qui, au lieu de rester horizontale, se relève obliquement en haut; lalk»gement du diamètre antéro-postérieur se fait aux dépens de Tapophyse alvéolaire qui est projetée en avant. Ces modifications se produisant sur les deux maxillaires supérieurs à la fois, il en résulte d'une part une eiap* ration de la concavité de la voûte palatine, qui gagne en hauteur ee qu'elle perd en largeur, de Tautre une déformation du bord alvéolaire. Ai lieu de rappeler Faspect d'une voûte en plein ceintre surbaissée, le pahis oiïre alors celui d'une ogive plus ou moins accusée dont les deux jamlngs se réunissent angulairement en V sur la ligne médiane : en ce pointa constate parfois l'existence d'une crête antéro-postéricure formée pv le bord inférieur du vomer qui vient faire saillie entre les deux apiphyses palatines. De son côté Tarcade dentaire supérieure, au lieu de présenter une courbe demi-circulaire, ou presque demi-circulaire, conme à Tétat normal, offre la figure d'une ellipse plus ou moins allongée d'anot en arrière. Les incisives anomalement saillantes refoulent la lèvre sapé- Heure qui les laisse à découvert ; la face externe des petites molaires et des premières grosses molaires supérieures rangées sur une courbe i rayon plus court que celles de la mâchoire inférieure vient en contact avec la face interne des dents correspondantes de celle-ci, tandis que les dernières molaires, implantées sur un point de la courbe moins modifié par le processus, occupent une place à peu près normale et paraissent déjetées en dehors.

L'évolution des dents est singulièrement troublée par ces modificatioos du bord alvéolaire : les dernières venues ne trouvant pas la place nécessaire pour se ranger à côté des précédentes, chevauchent mutuellemeni, s'implantent vicieusement ou bien s'arrêtent dans leur croissance <microdontisme).

Le trouble du développement ne se limite pas aux apophyses palatine et alvéolaire; le corps même de l'os est touché et l'antre d'Highmorese trouve rétréci dans toutes ses dimensions. Jointes à l'état rudimentaire des os malaircs, ces lésions contribuent à l'aplatissement des pommettes.

Chose remarquable, le maxillaire inférieur qui, à l'inverse du supérieur, donne aisément prise au rachitisme, reste indemne : mais toutes normales que soient ses dimensions, elles semblent exagérées par rappoK à celles du maxillaire supérieur : de là une saillie anomale du menton et l'élargissement apparent de la partie inférieure de la face.

La concavité de la voûte palatine ne peut augmenter sans que le diamètre vertical des fosses nasales ne diminue d'autant : aussi la cloison da nez, dont le développement en surface ne s'arrête pas, doit ou s'incurver ou franchir les limites du cadre trop étroit qui l'enserre ; dans le premier cas il se fait une déviation à plus ou moins grande courbure, dans le second on voit apparaître une saillie du bord inférieur du vomer entre les

apophyses palatines ou plus rarement une saillie angulaire de la du nez. D'autres fois le travail d'extension du septum s'arrête ; il ne échit pas, mais les matériaux qui devaient servir à son développement urface s'accumulent en un point qui augmente d'épaisseur : il se eune crête plus ou moins saillante, un éperon. Ces déviations et ces sissements constituent souvent un obstacle à la respiration nasale est nécessaire de lever, après avoir supprimé la cause première de lerméabilité.

mécanisme de ces vices de développement a été diiïéremment inter- \, Deux théories principales sont en présence : dans l'une on émet othèse d'une atrophie par défaut de fonctionnement, dans l'autre celle g déformation mécanique. C'est une loi de pathologie générale que organe dont la fonction est entravée tend à s'atrophier. H se passerait les fosses nasales ce qui se passe pour la cavité orbitaire chez les es sujets à qui l'on pratique l'énucléation du globe de l'œil : s'ils ne (tiennent pas constamment dans leur orbite un œil artificiel, la moitié i face du coté opéré présente dans Tàgc adulte des dimensions hifé- •es à celles du côté sain. Par un mécanisme analogue l'arrêt de la dation de l'air dans le nez entraînerait un arrêt de l'évolution de fârois. Br. Delavan (*) a démontré expérimentalement l'influence de ilruction du nez sur le développement du squelette facial; ayant îhé artificiellement Tune des narines d'un jeune lapin il constata ieurement sur celui-ci une asymétrie céphalique des plus nettes (*). ms la seconde hj^ïothèse, on suppose que la pression exercée par les s continuellement tendues sur la face externe du maxillaire supép, os creux et peu résistant, provoque l'aplatissement transversal de le resserrement du fer à cheval formé par l'arc alvéolaire ; si cette m ne se fait pas sentir sur le maxillaire inférieur, c'est que cet os est icoup plus fort et qu'il est de plus soutenu par la langue qui se moule saconc^ivité (').

côté de ces deux théories qui renferment vraisemblablement l'une et Te une certaine jmrt de vérité, il en est de plus hasardeuses: on a u rapporter la déformation du maxillaire à un développement exagéré 'apophyse alvéolaire consécutif a la respiration buccale; on a soutenu la voûte palatine s'élevait activement sous l'influence des chocs îles imprimés par le courant dair inspiré; on a supposé un relâcheit (le la suture intermaxillaire, une plus grande mollesse de l'os au nent de la dentition, en particulier chez les enfants atteints de végétas adénoïdes; on a fait intervenir le rachitisme (*); on a enfin émis

fi«. Delavan. The Journal of the Amer. med. Assoc. Quarantième rcunion annuelle de

■• uaéd. ammc, 8 mare 18ÎK).

^Km, MonaUschrift f. Ohrenheitk., 1895, n"- 8 et 9.

^<»fciEH, Untereuchungen ûl)er Waclisluinstôruno: und Misgestaltung des Oberkiefore, in-

^n Bcliinderung der Nascnatmung. Leipzig, 1891.

'Hf)CAS, Gaz. des hôpit., 26 mai 1891. *

ridée que, dans un certain nombre de cas tout au moins, les malfor* mations pourraient avoir une origine congénitale (').

Les déformations de h cage thoracique ont été surtout étudiées chei les enfants porteurs de végétations adénoïdes. Dupuytren, Robert^ Lambron, qui les avaient déjà signalées, les regardaient à tort comme on effet de Thypertrophie des amygdales ; on sait aujourd'hui qu'elles sont le résultat de la sténose nasale et des efforts inspiratoires consécutifs. Elltt peuvent affecter plusieurs types, mais consistent essentiellement dans une dépression de la paroi costale; tantôt cette dépression est latérale et s accompagne d*une projection de la partie moyenne du sternum (type Robert), c'est ce qu'on a appelé la poitrine en carène, la poitrine k poulet ou de pigeon ; tantôt la dépression est transversale et se localise à Tunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la poitriw, c'est-à-dire au niveau des insertions costales du diaphragme : elle ri alors comparable à la gouttière que se serait creusée un anneau serrée» ce point autour de la cage osseuse (type Lambron). Entre ces deuityp» il existe toute une série de déformations d'intensité fort différente, mais (jui se rattachent toujours aux variétés précédentes. Ces déformations sont souvent asymétriques, elles s'accom|)agnent communément dattitudes vicieuses du rachis ou des épaules : la scoliose dorsale, la sailKe anomale d'une épaule, dues à la fois aux lésions osseuses et aux altérations musculaires concomitantes, sont celles qu'on observe le plus souvent (*).

Le thorax n'est pas seulement susceptible de se déformer : son défe loppement reste encore incomplet : il semble que sa capacité puisse diminuer à mesure que l'obstacle respiratoire augmente.

La pathogénie des déformations thoraciques réside dans la difficulté de l'inspiration compensée par un tirage chronique. Le malade, constamment forcé de lutter pour respirer, fait appel consciemment ou inconsciemment à tous les muscles capables d'élever les côtes, en particulier au stemo* mastoïdien, au grand dentelé et aux pectoraux qui n'interviennent pas | dans la respiration ordinaire : ceux-ci soulèvent la partie supérieure dn thorax qui tend à se dilater plus que de coutume, pendant que k diaphragme, se contractant énergiquement, attire en dedans les côtes inférieures et la partie correspondante du sternum. La pression atmosphérique s'ajoute d'ailleurs à l'action du diaphragme pour déprimer les parois costales, car l'air ne pénétrant pas dans les poumons aussi rapidément qu'ils tendent à se dilater, il se produit dans la cage thoraciqo® un vide relatif que cette pression vient combler.

A ces modifications anatomiques et physiologiques de la cage thoracique correspondent souvent des altérations pulmonaires : les parties supérieures du poumon se dilatent anomalement, deviennent emphy»

(•) Ualmk, De l'hypcrlrophic des amygdales. Tlii'sc de Paris, 1888.

(^) Hkdard, Gaz. méd, de Paris, 1890. — Zikm, Uebcr VerkrQromun^ç der Wirbcbâi*Vû ^ obstruirendeii Nasenleidcn. Monatsschrifl f. Oh/enheitk., n«5, 1890.

INSUmSANCE ET OBSTRUCTION NASALES. 3lJ7

lieuses, tandis que les parties inférieures présentent un certain dej?ré itélectasie. Aussi le murmure vésiculairc est-il obscur aux sommets et xpiration y est-elle prolongée (Granclier). Les expériences spiroméiques montrent d'ailleurs que la capacité vitale des poumons est dimi-

Cet ensemble de troubles apportés dans Taccomplissement d'une fonc- X) aussi cupitale que la respiration ne laisse pas que de retentir sur îconomie tout entière. Leur influence néfaste sur Tétat général, sur le îYeloppement physique et intellectuel est d'autant plus accusée que la énose est plus marquée et que le sujet est plus jeune. A Tépoque de la e où forganisme n'a pas trop de toutes ses ressources pour satisfaire à croissance, l'insuffisance de l'hématose, la présence dans le sang d'un ;cès d'acide carbonique due au ralentissement des échanges respiraires, mettent l'enfant dans les plus déplorables conditions de résistance: teint est pâle, les membres grêles, l'aspect cliétif, la taille s'accroît Dlemcnt et la puberté s'établit tardivement.

B. — Respiration buccale et ses conséquences.

Aux troubles relevant de l'insuflisance nasale s'ajoutent ceux qui !8ultent de la respiration buccale (»)•

a. Modifications de la physionomie. — La béance de la bouche, icessilée par ce mode respiratoire, donne à la physionomie un aspect si irticulier, si caractéristique, cpril permet de diagnostiquer à distance )bstruction nasale.

Dans les cas d'obtruction passagère et lorsque la respiration buccale est pas encore une habitude invétérée, les modifications de la physio- )mie se réduisent à un aplatissement des joues et à un allongement du is du visage, qui prend un air insignifiant et niais, contrastant avec la wité des yeux et l'expression des parties supéi'ieures de la face ; la nnelure de la bouche rend iuimédiatement au visage son aspect normal, us tard, lorsque la béance buccale est devenue, par le fait d'une longue ^ulumance, une attitude permanente, ces modifications s'accusent : le alade se présente la bouche entr'ouverte, la lèvre inférieure pendante, lèvre supérieure courte et laissant les dents à découvert, les plis nasobiaux effacés, les joues aplaties et étirées, les téguments de la face Jses et tendus. Vient-il à parler, à rire, à pleurer, ses traits se modint à peine et le jeu de sa physionomie reste imparfait; dans l'expression

* émotions, aussi bien (piau repos, son visage garde un air étonné, ^lê, qui rappelle celui de l'idiot. L'occlusion de la bouche exige de sa

* un effort qu'il ne peut soutenir que quehiues instants, et ce retour

JoAL, Recherches spiromélri(|ue3 dans les all'eclions nasale?. Renie d'otologie et de laryn- ^*«, mai-juin 1890.

^LocH, Die Palboiogie iin<i Thérapie «ier .MuiiiiaLmuni^, 1880.

588 SÉMIOLOGIE b\] NEZ ET DU PHARYNX NASiL.

inofnenttiné à Tattitudc normale ne rend guère la vie à sa physionomie éteinte.

Les méfaits de la respiration buccale ne se bornent pas à modifier Texprcssion du visage. Il suffit de comparer les services multiples dont nous sonunes redevables aux fosses nasales avec les services d'ordre analogue qu'est susceptible de nous rendre la cavité buccale, pour se convaincre que celle-ci est absolument impropre à exercer la suppléance fonctionnelle dont elle se trouve chargée en cas d'obstruction nasale. Au lieu de traverser un canal relativement étroit, à parois irrcgulicres, creusées d'anfractuosités où se forment des remous et des tourbillons, dont Teffet est d'amener incessamment toutes ses molécules au contact delà nmcpieuse, Tair inspiré par la bouche traverse sans obstacle une carilé large, h parois lisses, contre lesquelles ne frottent que les couches périphérifjues de la colonne gazeuse. Aussi cet air ne s'échauffe-t-il quclw peu, ne s'humidifie qu'imparfaitement et ne se débarrasse que d'une façon incomplète des poussières et des germes qu'il renferme. De plus, les corps étrangei^ nuisibles qu'il tient en suspension, les gaz déléitères qu'il peut renfermer accidentellement franchissent d'autant plus aisément la bouche, qu'ils ne déterminent à leur passage aucune sensation spéciale, aucun mouvement réflexe de défense analogue a ceux dont la muqueuse nasale est le point de départ. De là les inconvénients multiples de h respiration buccale.

b. Altérations des muqueuses. — L'une de ses premières consé- (piences est le dessèchement de la muqueuse de la langue et de l'isthne du gosier: chaque matin, le malade se réveille la bouche pâteuse, b gorge sèche, la langue fuligineuse ; de là une sensation de soif, un besoin de boire, qu'il est parfois obligé de satisfaire à plusieurs reprises pendant la nuit. La muqueuse bucco-|>haryngée, ainsi exposée aux insultes des agents extérieurs, à l'action des poussières, de l'air froid ou chaud, perd ime partie de sa résisUmce aux agents pathogènes si nombreux dans c«tte région. Les amygdales surtout deviennent le siège de poussées inflamnMH loires .à répétition: leur muqueuse altérée sert de porte d'entrée aux micro-organismes qui, par les voies lymphatiques, gagnent les ganglions correspondants, d'où la fré(juencc des adéno(X)thies cervicales chci les sujets dont le nez est obstrué, en particulier chez les adénoïdiens. Les dents soumises aux mêmes conditions de dessiccation, à des variations de température souvent considérables, s'altèrent aisément. Aussi leur carie est-elle |>articulièrement conunune chez les personnes qui respirent la bouche ouverte.

L'îippétit est souvent diminué en raison des altérations de la muqueuse (les premières voies, et sans doute aussi en raison des troubles digestifs produits par la déghitition des sécrétions naso-pharj*ngées qui, ne pouvant être expulsées par le nez, tombent dans le pharynx et passent de là dans l'œsophage.

c. Troubles de la maatication. — Pour peu que la sténose nasale soit

arquée, la mastication est troublée; le malade, forcé de respirer par la }uche pendant que celle-ci est encombrée d'aliments, modifie sa façon B manger qui devient tout à fait choquante. Pendant la mastication, qui î fait avec une lenteur extrême, les lèvres, au lieu de rester rapproliées, se séparent à chaque mouvement d'abaissement de la mâchoire. Il produisant un petit bruit explosif: de plus chaque fois que Torifico uccal s'entr'ouvre, l'air est aspiré dans la bouche où il se fraye péniblelent et bruyamment un chemin à travers les aliments.

d. Altérations des voies respiratoires. — Les voies respiratoires 'échappent pas à Faction néfaste de la respiration buccale. Le larynx, qui 8çoit directement un air froid, soc et chargé d'impuretés, s'enflamme icilement; de là des laryngites aigurs et chroniques, des enrouements à épélition, des troubles de la voix et du chant, qui ne cèdent qu'à la obstruction du nez.

De leur côté, la trachée et les bronches se trouvent soumises à peu rèsaux mêmes conditions respiratoires que chez les individus trachéotolises; or, on sait combien les trachéites, les bronchites, les bronchooeumonies sont commune» chez ces derniers. Ces poussées inflanmia- ►ires de la trachée et des bronches aboutissent parfois à l'établissement un catarrhe chronique qui conduit à son tour au développement de emphysème : celui-ci se trouve donc favorisé à la fois par l'obstruction ïsaîe elle-même et )>ar la respiration buccale. Ces lésions des voies (spiratoires inférieures, jointes à Timperméabilité nasale, aboutissent à ï état dyspnéique constant qui rend le malade incapable de se livrer à icun effort.

e. Troubles du développement, — Ainsi que l'insuffisance nasale, la spiration buccale entraîne des troubles de développement : ceux-ci 'rtent non plus sur les os, mais sur les muscles du voisinage. Pour nnettre à l'individu de respirer par la bouche, les lèvres doivent être irtées, la mâchoire inférieure abaissée et le voile du palais quelque peu evé. Le maintien de cette attitude exige le concours d'une série de iscles dont les uns doivent rester lelàchés, les autres en état de contracn permanente, contrairement à leur rôle habituel : la conséquence do Xe interversion dans les fonctions, qui se traduit au moins au début p des tiraillements et des douleurs musculaires, est que les premiers flaibliront de plus en plus et s'atrophieront, pendant que les seconds bîront une altération inverse. Ainsi s'expliquent cet arrêt de dévelopnent de la lèvre supérieure, ce défaut de coordination et de précision 18 les mouvements de la physionomie, ce manque d'expression que 18 avons déjà signalés. De là aussi une difficulté dans l'articulation de laines lettres ou de certaines syllabes (dyslalie labiale, linguale, palaî) distincte des modifications du timbre de la voix dues à l'interruption passage de l'air dans les fosses nnsales

§ U. — SÉMIOLOGIE

Le groupe des affections nasales ou naso-pharyngées dans lequel on doit chercher la cause de Tobslruclion varie quelque peu suivant qu'il s'agit d'un nouveau-né, d'un enfant ou d'un adulte.

A. Chez le nouveau-né, riinperméabilité nasale est liée le plus soa* vent à un coryza dont il faut déterminer la nature, parfois à la préseoce de végétations adénoïdes, exceptionnellement à une occlusion congénitale.

Le coryza du nouveau-né peut être simple, blennorragiquc ou syphilitique.

La rhinite blennovragique, qui résulte d'une 'inoculation au monMOt de Taccouchement, se montre dès le lendemain de la naissance Un écoulement fitinchement purulent la caractérise; elle est parfois accompagnée d'une ophtalmie de même nature. Sa durée est de quelques semaioesi deux mois et plus. C'est donc une rhinite aiguë, purulente, précoce et relativement tenace.

Lorsqu'il est une manifestation de la syphilis héréditaire, le corjn apparaît plus tardivement, au bout de deux à trois semaines et partob seulement dans le cours du deuxième ou du troisième mois. Ici lejeiage est séropurulent, plutôt que purulent, et parfois teinté de sang ; le pourtonr des narines est souvent rouge, érodé, fissuré; des croûtes brunâtres, p«i \ épaisses, encombrent communément le vestibule nasal. L'affection dure i plusieurs semaines ou plusieurs mois et résiste à tous les traitemeots locaux. Elle est souvent la première manifestation syphilitique en date; mais tôt ou tard sa nature spécifique s'affirme par l'apparition de fissures aux commissures des lèvres ou à Tanus, de macules rondes ou même de bulles à la paume des mains ou à la plante des pieds ; le mauvais état général, le faciès décrépit, le teint plombé de l'enfant viennent compléter le tableau d'une syphilis héréditaire non douteuse.

Les végétations adénoïdes ne sont pas exceptionnelles chez le nouveau-né, soit qu'il les apporte en naissant, soit qu'elles se dévcloppeut rapidement dans les jours ou les semaines qui suivent la naissance. Point n'est besoin qu'elles soient volumineuses pour déterminer, à cet âge où le pharynx nasal est si |)ou développé en hauteur, une insuffisance nasale très marquée (*). La ros|)iration, chez ces adénoidiens précoces, est parfois si gênée, si bruyante, quelle éveille l'idée d'un comage d'origine laryngée ou trachéale. Le toucher, très difficile même avec le petit doigt, est avantageusement remplacé pai* l'introduction dans le cavum d'une pince spéciale ([ui ramène le corps du délit.

Les malformations congénitales ont pour siège de prédilection le orifices antérieurs et postérieurs des fosses nasales. L'occlusion d'un

*) Libet-Barbon, De quelques troubles provoqués par les végétations adénoïdes che« I enfants du premier âge. Hevuc mens, des mal. de Veuf., 1891.

[IVSCFFIS.liXCE ET OBSTEIICTIOX NASALES,

ariuc par un diaphniguio iiUMiilinmcuv, iTifLHiilibtilirQrme, est aisée â

'reconiiàîlre. L'occlusion des chiKines, trnj'd inaire bihtcralc. donne parfois

lieu à de vérilaldes syniptôini^î^ d'asphyxie, le nouveau-né ne ^aehanl pfis

lrej&)(ireï" |>nr la bonclie. h\ loealisatifui de roijslacle respiratoire jient alors*

lètre ijssez dillicile. Deux éjn-euves stnit ce[ïejidiitit a menie de réveltjr son

|îïè|^ctlans le nez: d'une [lart, si Ton niainlicnl lu boiiclie ouverle avee

um- cuiller, la dyspnée cesse ou ditniniie; de lautre îii, pendanl que

, IViifsiol crie, on souille dan^^ Tune des narines avec une poire de Polîtzer,

FaiL au lieu de revenir par Tau Ire narine, ressort |ïar la prend ère ou

[Hssi'dans la ^orge. Pour préciser le siéjjje el la nature de Tobslaele» il

restt^ à glisser un stylet boulonné le Ion*; du plauelier des fosses nasales.

Si k petit doi^^, ou nneux une pinee eouiiée introihnte dans le eavunu

nen*ncontre pas rex(i*émité do stylet poussé a fond, rest que celui-ci est

été dans su marche par le diaphragme meuihnineux ou osseu>^ qui

lire les choanes*

R. Chez l'enfaot de deux à quinze ans, robslruclion a eonuuunénient

pour siège le rhino-phai-ynv : c est alors le pins souvent aux végétations

atfiiioides que Ton a atTaire. Celles-ci ne représentent cependant |îas la

' njiise unique de rinsufïisance uaside â cet a^e : les lésions du nez les

Iplas diverses peuvent s'y associer ou exister indépendarniueuL d'elles (').

Parmi les causes d'iasunisance nasale, les végéiatums adénùïdm sont

fplle^ (jui réalisent le type le pins eonq»le!, le |>lus achevé de Tchstruction

IJi.'tsale avec tous ses signes et ses efuisétpiences. Aussi \m simple coup i oeil jeté sur Tenfani, un simple interrogatoire suffisent d'*uMl inaire h iiri* ptTsumer leur existence : le lïtcies adénoïdien, la béanee de la ►«JUche, Taspect liéhété du bas du visaj^e e<intrast4uit avec la vivacité du égard, la surdité iijlaténile et intennittente, les troubles du sommeil, la ^ïileur de la croissance constituent, lorsipfils se trouvent réunis chez le méiiH* eidaiit, nn syndrome qni ne tnnnpe guère. Toutefois ce ne sont la Hntie des signes de [>robahilité : coriuïie ils peuvent n être qu'ébauchés, ■tonmu* ils peuvent faire défaut* t'alTection se ti^aduisant aloi*s nnitpiement B^ar rinsuttisance nasale et les troubles respiratoires, le diagnostic doit H Ptre confirmé par un examen local : ind n'«st en di'oit d'affirmer la pré- ^ i^ence des végétations adénoïdes avant de les avoir vues ou senties sous

If doigt, K Des trois modes d'exploration a notre disposition : la rhinosco|>ie antéprieure» la rhinoscopie postérieure el le lonclier digital, le prenner est le niioiins fidèle : il n*est praticable rpie si b*s fnsses nasales ont conservé une largeur sunisante. On dislingue alors au fond ile la narine, dans IVspaeir %'<*itical laissé libre entie la cloison et les cornets, au lieu de la surface unilorniément rose el terne du pharynx normal, une série de points lumijeax irréguliei^ trahissant l'oxistem^e d'une surface tomenteuse : cest

f*) M* BoPLAT, De» causes d'obsIrucUttil nasal li thei les (iiifiiitîi. hcviW mem^ des muMien

celle des végétations vues de face. Suivant que le liseré ondulé, qui limite inférieurement la zone lumineuse^ s'étend plus ou moins bas et suivant qu'il est déplacé ou non par les mouvements du voile du palais, on juge approximativement du volume des végétations. Un stylet introduit dau les fosses nasales permet d'aller les toucher, de les déprimer, de les soulever : chacun des mouvements imprimés à la tumeur se traduit pir des modifications d*aspect et de position des points lumineux.

A la rhinoscopie postérieure, les végétations apparaissent sous l'aspect d'un tissu épais, rosé, mûriforme, occupant une plus ou moins grande surface des parois du cavum, mais ayant pour siège de prédilection h voûte elle-même. C'est le plus souvent une masse médiane, se dctachnl nettement de la voûte et qui, suivant son volume, masque dans ïvmft rhinoscopique le quart, la moitié ou toute la hauteur du bord postérieur de la cloison ; d'autres fois, on ne distingue pas de tumeur à proprement parler, les lésions sont diffuses, étalées : on reconnaît l'hypertrophie di tissu adénoïde à l'abaissement de la voûte, dont la surface mamelonnée cache à la vue la partie supérieure des choanes et le triangle de la cloison.

Chez d'autres sujets enfin, les végétations sont disséminées, et le caTun tout entier, y compris les parois latérales avec les fosses de Rosenmuller et les pavillons tubaires, sont tapissés de petites tumeurs mamelonnées. Très bon procédé pour constater la présence et le siège des végétations, la rhinoscopie postérieure ne fournit que des notions trompeuses sur leur volume : celui-ci est d'ordinaire plus considérable que ne le laisse supposer l'image rhinoscopique.

Le toucher rhino-pharyngicn est un excellent moyen de contrôle : le lieu de pénétrer dans une cavité large, à parois lisses et résistantes, l'index arrive sur une masse irrégulière, molle et friable, qui lui donne la sensation d'un paquet de vers de terre; il revient d'ordinaire teinté de sang et parfois chargé de parcelles de tissu adénoïde.

Ces trois modes d'exploration combinés permettent de différencier les végétations adénoïdes du polype naso-pharyngien^ qui présente tant de • symptômes communs avec elles, tout au moins pendant les première* périodes de son développement avant que Tenvahissement des cavités voisines ne lui ait imprimé un cachet tout spécial. 11 se présente sous l'aspect d'une tumeur solitaire, sessile, arrondie, rougeàtre, lisse et brillante, insérée sur la partie supérieure de la voûte où elle offre d'ordinaire une prédominance latérale. Sa consistance est particulièrement ferme, presque cartilagineuse au toucher. 11 s'accompagne d'épistaxi» fréquentes et parfois abondantes survenant sans cause ou au moindre contact, se développe presque exclusivement chez les garçons et seulement après Tûgc de dix ans.

L'obstruction de cause rétro-nasale peut être passagère : on a alors affaire à une adénoïdite ou à une péri-adénoïdite. L'inflammation du tissu adénoïde du cavum amène, même lorsqu'il n'est pas préalablement hypertrophié, une obstruction assez prononcée pour créer de toute pièce

ie syndrome des végétations adénoïdes ; à plus forte raison provoquc-t-elle des troubles marqués quand elle atteint une amygdale pharyngée déjà augmentée de volume. Vadénoïdite se traduit, d'une part, par des phénomènes généraux, fièvre, frissons, courbature, mal de tête, vomissements, rappelant ceux qui marquent si souvent le début d'une amygdalite vulgaire; de l'autre, par des symptômes locaux qui indiquent nettement Tobstruction nasale : enchifrènemcnt, béance buccale, ronflement et bave Qocturnes, voix nasonnée. Des irradiations douloureuses dans les oreilles, les réflexes laryngés tels que la toux ou le spasme, la tuméfaction douloureuse des ganglions angulo-maxillaires viennent compléter le tableau de cette amygdalite sans amygdalite. Lorsqu'elle est possible, la rhinoscopie postérieure fait constater ta rougeur du pharynx nasal el la tuméfaction les Tégétations adénoïdes préexistantes, qui sont recouvertes d'une couche gluante de mucosités. L'obstruction nasale et les autres troubles rétro- »dent en même temps que les phénomènes inflammatoires. Il n'est pas •are qu'un même enfant soit atteint d'une série de poussés d adénoïdite ^'accompagnant chacune des mêmes phénomènes d'obstruction.

la péri-adénoïdite^ incomparablement plus rare que l'adénoïdite, se nduit par les mêmes phénomènes généraux que cette dernière : l'obitruction nasale, intense dès le début, se complique les jours suivants de buleurs à la déglutition et de raideur du cou ; vers le cinquième ou le ixième jour le rejet par le nez et par la bouche d'un flot de pus infect, oélé de sang, indique l'ouverture spontanée du phlegmon ; il est suivi du établissement immédiat de la perméabilité nasale.

Les causes d'obstruction intra-nasale sont à peu près les mêmes que kei l'adulte : elles peuvent exister isolément ou s'associer aux causes de ténose rétro-nasale; tels sont le catain'he nasal hypei^trophique si ■équemment associé aux végétations adénoïdes, les déviations de la ^^x^on qui se produisent à partir de Tàge de sept ans, la périchondrite ^dumatique du septum. Les corps étrangers méritent une mention à *rt, en raison de leur fréquence chez les jeunes enfants : une obstruction bilatérale accompagnée d'un écoulement muco-purulent fétide par la ^ine bouchée donne l'éveil : la rhinoscopie antérieure et l'exploration ' stylet permettent de reconnaître l'existence et le siège du corps "^nger.

Dans des cas, assez rares d'ailleurs, on se trouve, malgré un examen Qutieux, dans l'impossibilité d'assigner aucune cause pathologique à ^suffisance nasale : celle-ci paraît alors résulter d'une sténose congénie des voies aériennes supérieures et particulièrement de la cavité ^pharyngée ; dans ces cas, la sténose est associée à des déformations niennes (*).

i. Chez l'adulte, à l'inverse de ce qui se passe chez l'enfant, les fosses

) EscAT, De la sténose congénitale dos fosses nasales el ilu naso-pharynx. Arch. internai, de 'h^o/m^/c. n«3, 181)6.

nasales sont, plus souvent que le cavum. le siège des causes d'obstruction.

L^însuffisance nasal» est passagère, intermittente ou permanente.

1* Passagère, elle relève ordinairement du coryza aigu;

2* Intermittente, elle se rattache au ^coryza spasmodique ou à la rhinite congcstivc.

Dans le coryza spasmodique^ Tobstruction n'est qu'un élément accessoire : les accès d'étcrnuement avec hypersécrétion, le larmoiement et la photophobie, les crises dyspnéiques sont les troubles qui attirent tout d'abord l'attention.

Il en est autrement dans la rhinite congestive : ici robstructionestle symptôme capital, et souvent le seul, dont se plaigne le malade; elle est essentiellement variable dans son degré et dans son siège ; elle passe aisément d'une narine à l'autre (obstruction à bascule), se produit soment après les repas ou encore la nuit du côté où le malade se couche; le séjour dans une atmosphère chaude, la position déclive de la tête eo favorisent l'apparition; la respiration d'un air froid, les émotions psychiques la font cesser. La muqueuse congestionnée, qui est presque toujours celle du cornet inférieur, est tuméfiée et vient au contact de li cloison ; elle se déprime sous le stylet, se rétracte à son contact et, mien encore, sous l'influence d'un badigeonnage à la cocaïne.

3** Permanente, elle est susceptible d'être causée par les lésions lesplus variées.

La 7'hinUe hypertrophique est l'une des plus fréquentes : les lésions sont bilatérales, mais souvent plus prononcées d'un côté. L'examen rcwk tantôt une hypertrophie diffuse répartie uniformément sur toute l'étendue des cornets, en particulier des cornets inférieurs, dont la surface rouge ou rosée est lisse et se laisse déprimer comme un coussin élastique sou» le stylet, tantôt une hypertrophie circonscrite à l'une des extrémités du cornet, spécialement à rextrémilé postérieure, dont la muqueuse offre une surface irrégulière, d'un gris mat et forme une masse polypoide se laissant soulever par le stylet. La cocaïne ne produit qu'une rétraction minime des parties tuméfiées et non plus leur affaissement corapW comme dans la simple congestion : celle-ci se combine d'ailleurs souvent à l'hypertrophie.

Les déviations et épaississements de la cloison produisent une obstruelion permanente, d'ordinaire unilatérale. L'examen de la fosse nasale bouchée fait reconnaître une saillie anomale de la cloison, de forme arrondie ou angulaire, lisse, résistante sous le stylet, revêtue d'une muqueuse de teinte normale ou laissant voir dans le point le plus saillant la teinte jaunâtre du cartilage sous-jacent; la saillie osseuse à grand axe horizont^il s'étend plus ou moins loin en arrière. La face opposée de la cloison, examinée par l'autre narine, présente une concavité dans la région correspondante, s'il s'agit d'une déviation; elle est verticale et rectiligne, si l'on a affaire à un simple épaississement. Ces malformations sont d'ordinaire spontanées; elles débutent dans l'enfance, après 1 âge

KSUraSANCE ET OBSTRUCTION NASALES. 595

sept ans et s^accuscnt progressivement jusqu'à rachèveinent de la oissance.

L'obstruction nasale qui succède à un traumatisme est Iiabituellement

résultat d'un hématome de la cloison : elle est accusée, les lésions anl d'ordinaire bilatérales. En relevant le lobule du nez on aperçoit Bux masses arrondies, rouges, symétriquement accolées à la portion irtilagineuse du septum, obstruant l'entrée des fosses nasales, rénitentes ous le stylet.

Les synëchies intra-nasales qui se produisent surtout entre la cloison t le cornet inférieur ne donnent pas lieu à une obstruction très proloncée : l'exploration avec le stylet en fait reconnaître l'existence, le iègc, la solidité, l'étendue.

Vaspiration des ailes du nez se produit surtout sur les nez longs et ninces, chez les individus dont le cartilage de l'aile du nez est atrophié )u dont les muscles dilatateurs des narines sont parésiés : dans le premier :as il s'agit souvent d'anciens adénoïdiens dont les végétations se sont ilrophiées spontanément, mais qui ont conservé une étroitesse générale les fosses nasales ; dans le second le trouble est la conséquence d'une aralysie faciale, il est alors unilatéral. A chaque inspiration, l'aile du nez, ncapable de résister à la pression atmosphérique, vient s'accoler à la :loison avec d'autant plus de force que l'eflbrt inspinitoire est plus grand.

Les corps étrangers et les tumeurs des fosses nasales constituent un ;roup€ important de causes d'obstruction.

Qu'ils soient venus du dehors ou qu'ils soient nés sur place (séquestres, •hinoliles), les corys étrangers peuvent être tolérés pendant plusieurs «nées : l'obstruction nasale unilatérale est Tun de leurs premiers sym- Hômes, mais elle n'acquiert de valeur sémiologique qu'à |)artir du noment où une pyorrhée fétide, unilatérale également, vient s'y ajouter, /examen objectif permet alors de recomiaître la présence du corps du lélit souvent masqué par du pus ou bien enfoui au milieu de végétations oflammatoires.

La constatation dans une fosse nasale obstruée d'une masse d'un gris siunâtre, d'aspect gélatineux, trans|)arenle, lisse, mobile sous le stylet, nsérée supérieurement par un pédicule plus ou moins délié sur la paroi xteme de la fosse nasale, en particulier dans le méat moyen, doit faire iagnostiquer un polype muqueux. Il est rare que celui-ci soit unique : (1 en rencontre d'ordinaire plusieurs de volume et de forme différents ms la même narine ou dans les deux.

A l'inverse des mpomes, les papillomes, tumeurs beaucoup plus rares, occupent d'ordinaire qu'une fosse nasale et particulièrement la région férieure de celle-ci : un enchifrènemenl continuel et quelques suinteents sanguins en signalent l'existence; lorsqu'ils sont volumineux, ils : présentent sous forme de masses grisâtres, mamelonnées, pédiculées 1 sessilcs, saignant au moindre contact.

Beaucoup plus abondantes sont les épistaxis unilatérales qui accom-

pagnent l'imperméabilité nasale duc à Vangiome : celui-ci est une turocui lisse et arrondie, du volume d'un pois ou d'une noisette, rouge foncé, sessile, parfois animée de battements.

Vosiéome ne se voit que chez les adolescents : après une première phase silencieuse où il ne signale sa présence que par un peu d'enchifrènement, éclate une période plus bruyante où, dans sa marche eitensiîe, il obstrue le nez, déforme la joue et refoule l'œil. La tumeur, recouTeiti d'une muqueuse rouge, lisse, tendue, sujette à se sphacéler, prend naissance de préférence sur la partie antérieure du plancher des fosses nasales : elle est facilement reconnaissable à sa consistance ébumée.

Les tumeurs malignes susceptibles de se développer dans les fosses nasales sont de deux sortes : le sarcome, qui s'observe dans la première moitié de la vie et Vépithéliome, plus exceptionnel, qui se montre à od âge avancé. La nature de ces tumeurs, presque toujours implantées sur h cloison, est fort difficile à étabhr au début, quand elles ne donnent encore lieu qu'à un peu de génc respiratoire; elles deviennent plus aisées i reconnaître quand elles s'accompagnent d'un jetage sanieux et fétide, d'épistaxis, de douleurs, de phénomènes d'envahissement et d'engorgements ganglionnaires.

La syphilis et la tuberculose nasale peuvent, par l'intermédiaire de productions néoplasiques (gommes, végétations) s'accompagner de STffiptômes marqués d'obstruction. Il en est particulièrement ainsi de b tuberculose végétante primitive qui ne se traduit fonctionnellementque par de l'obstruction nasale et quelques suintements sanguins ; se présentant sous l'aspect d'une tumeur végétante, adhérente à la cloison dont elle occupsc les deux faces, à l'entrée des fosses nasales, elle est souvent prise pour un sarcome, elle en diffère par son évolution lente et sa constitution histologique.

Les gommes nasales produisent l'obstruction soit par la tuméfaction des tissus, soit par la formation sur leur surface ulcérée de croûtes adhérentes, épisses, sèches, brunâtres, fétides : l'existence actuelle ou passée de céphalalgie, de névralgies sus-orbitaires ou naso-lobaires, la conslalation avec le stylet de points osseux dénudés au fond d'une ulcération ou au milieu de bourgeons charnus végétants, Télimination de petits séquestres sont en faveur de la nature syphilitique des lésions; la cloison. le plancher, la région de la fente olfactive doivent être explorés avec grand soin.

Parmi les affections plus rares susceptibles de produire l'insuffisance nasale, nous nous contenterons de signaler le coryza caséeuXj le rhinoscléromCy la lèprcy les rétrécissements cicatriciels des narines consécutifs aux brûlures, la dilatation du cornet moyen et de la bulle ethmoïdale.

Lorsqu'on ne trouve pas dans le nez lui-même la cause de la gên^ respiratoire, il faut la chercher dans le rhino-pharynx. Les végétations adénoïdes, sur lesquelles nous avons suffisamment insisté, et les polype fibro-muqueux sont alors les lésions qu'on rencontre le plus fréquemment*

SUPPURATIONS NASALES» 397

es polypes fibro-muqueux s'insèrent au pourtour des choanes et non la voûte ; ce sont, en réalité, des tumeurs nasales faisant saillie dans aviim. Ils sont solitaires, unilatéraux, souvent volumineux. L'obstruci d'une narine, le nasonnement, parfois la gène de la déglutition ^ue les mouvements du voile sont gênés par la tumeur, l'existence is le fond d'une narine d'une masse molle que le stylet mobilise et ilève facilement, la vue dans le miroir rhinoscopique d'une masse d'un s rosé, lisse ou mûriforme, masquant une choane et indépendante de roule permettent de faire aisément le diagnostic. Les kystes de la voûte ordinairement petits, peuvent devenir assez umineux pour produire de l'enchifrènemenl et un timbre nasillard de voix; ordinairement solitaire, le kyste se présente sous l'aspect d'une neur arrondie, lisse, demi-transparente, rosée, parcourue de quelques K)risations vasculaires occupant soit la ligne médiane, soit les parties êrales de la voûte, molle, fluctuante au toucher digital ou sous le stylet. L'obstruction rétro-nasale peut encore être causée par des adhérences

des brides membraneuses déformant le naso-pharynx : celles-ci sont îsque toujours, sinon toujours, le résultat d'ulcérations syphilitiques alrisées. Elles siègent soit à la limite inférieure du cavum au niveau du le qui se trouve soudé à la paroi postérieure du pharynx sur une plus moins grande étendue, soit en arrière des choanes où elles forment I tractus épais, durs, roses, étendus d'une paroi à l'autre ou même de itables diaphragmes perforés ou non qui rétrécissent ou oblitèrent rifice postérieur des fosses nasales.

Ouant aux tumeurs malignes du naso-pharynx, elles présentent

mêmes signes que celles des fosses nasales : douleurs et épistaxis mlanées, sécrétions fétides, engorgement des ganglions de l'angle de la choire, présence dans le cavum d'une masse rouge et inégale saignant moindre contact.