CHAPITRE II

SUPPURATIONS NASALES

•'étude des suppurations qui prennent naissance dans les fosses nasales prement dites ne saurait être séparée de celle des suppurations qui se i dans les cavités annexes. Les sinus ne sont en effet que des divcrtiis des fosses nasales, des prolongements de ces derniers dans les os de ace et de la base du crâne et, s'ils paraissent mériter au point de vue biologique l'épithète d'accessoires dont on les qualifie volontiers, ils i jouent pas moins en pathologie et principalement dans les pyorrhées

598 SÉMIOLOGIE bU NEZ ET DU PHARYNX NASAL.

nasales un rôle de premier ordre. Leur disposition anaiomique ainsi que leur importance pathologique les rendent de tous points comparables aoi cellules mastoïdiennes qui forment avec la caisse du tympan un seul (oui représentant Toreille moyenne. L'histoire des sinusites est donc insépai-ablc de celle des rhinites, de même que Tétude des mastoîdites ne saurait être isolée de celle des otites.

§ I. — SYIÏPTOMATOLOGIE

Symptômes objectifs. — a. Caractères du pus. — La coulm du pus qui est expulsé des narines varie selon qu'il est pur ou mélangé i une plus ou moins grande quantité de mucus. Jaune clair ou verdâbt dans le premier cas, il se présente dans le second sous forme de flocons jaunes en suspension dans un mucus vitreux, gris ou ambré, s'étiranl souvent en longs filaments.

Lorsque le pus est coloré par du sang, la sécrétion offre une teinte brune ou noirâtre, ou bien encore, si le mélange n'est pas uniforme, elle est simplement striée de filets de sang.

De consistance habituellement fluide ou demi-fluide, le pus peut, après un séjour suffisamment prolongé dans les fosses nasales, s^y dessécher et h'y concréter sous forme de croûtes sèches à leur surface libre, humides sur leur face adhérente, recouvrant une étendue variable de la muqueuse. Parfois le détachement brusque, dans un effort d'expuition, de croûtes fortement adhérentes, s'accompagne d'une petite épistaxis due à l'érosion de la muqueuse et qui s'arrête d'onlinaire d'elle-même. Sans présenter une aussi grande tendance à la dessiccation, il arrive que le pus se concrète en petites masses arrondies, en pelotons jaunes ou colorés par un peu de sang qui s'éliminent toujours sous la même forme sphérique : cette particularité indique que les pelotons prennent constamment naissance dans le même point.

Les sécrétions purulentes sont abondantes lorsqu'elles prennent naissance dans une grande cavité telle que le sinus maxillaire ou dan* plusieurs sinus à la fois : c'est alors qu'on voit, au moins en certains moments, le pus s'échapper goutte à goutte par les narines. Le faites! rare. D'ordinaire le pus est expulsé volontairement dans l'action de se moucher et l'on mesure ap|)roximativemcnt Vabondance de la suppuration au nombre de mouchoirs, deux, trois, quatre et plus, que le rnahde salit chaque jour.

Les sécrétions ont une mauvaise odeur que le malade, sauf s'il s'a^* d'un ozéneux, perçoit d'ordinaire aussi bien, sinon mieux, que son entourage. C'est tantôt une odeur simplement fade, tantôt une odeur fétide et repoussante qui se perçoit h distance et importune le malade nuit et jour.

La suppuration est tantôt unilatérale, tantôt bilatérale. Dans le prenu^^''

SUPPURATIONS NASALES. 599

, le pus s'écoule toujours par la même narine; toutefois il peut arriver, ime dans certaines cpistaxis, qu'une partie des sécrétions cheminant vant en arrière s'accumulent dans le fond de la narine, et contournant bord postérieur de la cloison, pénètrent dans la fosse nasale opposée: es sont alors expulsées par les deux narines bien que leur origine soit lilatérale. Il est plus fréquent, il est presque habituel, que les sécrétions ji suivent ce trajet rétrograde tombent dans le pharynx nasal, tapissent îs parois ainsi que la face supérieure du voile du palais et soient ensuite ipulsées par la bouche ou bien encore tombent dans l'œsophage et )ient dégluties. Exceptionnellement et seulement dans certains cas de inusités, la totalité des sécrétions semble pouvoir prendre la voie rétroasale : le malade ne mouche alors pas trace de pus ; c'est seulement une tude minutieuse des symptômes concomitants qui permet d'établir le iagnostic paradoxal de suppuration nasale sans pus dans le nez. L'écoulement peut être continu, intermittent ou périodique. C'est très ment le matin que la pyorrhée est le plus abondante, au moment où le lalade passe de la position horizontale à la situation verticale. D'autres lis, l'écoulement s'exagère ou se produit seulement lorsque la tête est enchéc en avant et en bas; le décubitus latéral exerce parfois une ifluence analogue. Les paroxysmes d'écoulement peuvent être quotidiens, î reproduire aux mêmes heures de la journée ou bien encore ne reparaître uau bout d'un nombre de jours à peu près fixe, toutes les semaines ou lus les mois, le malade ne rendant dans l'intervalle de ces crises que de îlilcs quantités de pus ou de muco-pus. Chez quelques personnes fectées de suppuration nasale chronique, les saisons ont une influence lanifeste, en ce sens que la pyorrhée diminue généralement d'intensité Budant l'été et augmente pendant l'hiver.

Si Ton pratique la rhinoscopie antérieure, on trouve le pus dans h» )int même où il a pris naissance ou dans une région plus ou moins oignée de son Heu d'origine : c'est cette dernière condition qui est le lus ordinairement réalisée ; il se répand en effet sous l'influence de la îsanleur ou par une action capillaire sur presque toute la surface de la iluitaire; il n'est pas rare non plus qu'il s'accumule dans des points îclivcs et dans des replis où se constituent ainsi de véritables réserves, ins ces conditions, il est difficile de reconnaître l'origine réelle du pus : ►ur y arriver il faut, après avoir nettoyé la fosse nasale, y placer et y isser à demeure pendant quelques heures un tampon de coton qu'on sinue entre la région où siège le pus et le lieu supposé de sa formation : pus ne pouvant plus se répandre au delà de son point d'origine, celuiest aisément reconnu (*).

b. Obstruction nasale. — L'imperméabilité du nez peut résulter de ccumulation du pus et de la production de croûtes, du développement polypes ou d'un catarrhe hypertrophique de la muqueuse nasale.

') L. GrC:(Wald, Die Lchre von dcn Nascncitcningcn. Munich, 1806, 2* cdit.

400 SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYKX KASAL.

En stagnant et en s'accumulant sur le plancher et dans les méats où i s'épaissit et se concrète sous forme de croûtes plus ou moins dures, k pus gène le passage de Tair comme le ferait un corps étranger; de là uiie obstruction nasale qui ne cesse qu'avec la chute des croûtes et lelinuDStion des sécrétions.

Le développement de polypes muqueux est extrêmement commuo dans les cas de suppurations nasales ; ils peuvent présenter les dimensions les plus variables, tantôt ce sont de petits myxomcs de la grosseur d'un grain de chènevis; tantôt ce sont des polypes volumineux et multiplei remplissant toute la cavité nasale; ils baignent alors dans le pusd \ deviennent parfois une cause de rétention de celui-ci dans les parti» supérieures des fosses nasales. Ils ne sont pas, comme on Ta cm jadis, h cause de la suppuration nasale ; ils en sont d'ordinaire TefTet, leur déie* loppement n'étant qu'un mode de réaction banale de la muqueuse nasale (*). Toutefois, en raison de l'obstacle qu'ils apportent à l'éliininition des sécrétions, ils peuvent devenir secondairement la cause de sinisites surajoutées, le pus étant, au moment où le malade se mouche, refooié dans des sinus intacts jusqu'alors et qui se trouvent infectés à leur tour; de là la fréquence des sinusites combinées. Mais qu'ils soient cause on effet de la suppuration, il n'en est pas moins vrai que leurs rapports am celle-ci sont très étroits.

Une autre cause d'obstruction au cours des suppurations nasales est le développement d'un catarrhe hypertrophique de la pituitaire : cehii-d accompagne souvent les polypes, mais peut aussi se montrer indépendamment d'eux. L'hypertrophie est tantôt difTuse, tantôt localisée à b tête ou à la queue du cornet inférieur ou du coniet moyen, à la lèire inférieure de l'hiatus semi-lunaire (bourrelet latéral de Kaufmann). Elle résulte de l'inflammation secondaire de la muqueuse constamment irrilée et infectée par les sécrétions.

c. Lésions cutanées et muqueuses. — Cette action nuisible du pus s'exerce non seulement sur la muqueuse nasale, mais aussi sur tous les tissus avec lesquels il est mis en contact. En s'écoulant par rorife antérieur des fosses nasales, il provoque de Vérythènie des narines, des ailes du nez et de la lèvre supérieure, parfois des foUiculites, de Xeaém ou même un véritable sycosis, non parasitaire, rebelle à tout traitement tant que la réinoculation des points malades est facilitée par la persistance de la suppuration nasale (*). Chez les enfants, qui portent si volontiers les doigts au nez, il est commun de voir se développer des pustules A'echtyma à la face ou en dilTércnts points du corps, des tournioles, des conjonctivites résult<ant du transport des germes infectieux par les mains et d'aulo-inoculations.

(») Luc, De l'éliologie des jwlypcs muqueux des fosses nasales. Arch. internat, de iap* gologie^ etc., 1895, n" 5.

(*) AiiNoz.vN, Sur les relations entre les affections culam^es du nez et les affe?tions profook* des fosses nasales. Assoc. franc, pour ravanc. des sciences. lU* session. Toulouse, 1887.

SUPPURATIONS NASALES. 401

Le passage du pus dans le pharynx nasal amène rinfcction de ce

dernier : de là un catarrhe naso-pliaryngien diffus ou circonscrit à un

ou plusieurs recessus de Tamygdale pharyngée. La pharyngite sèche avec

^Irophie de la muqueuse est également une conséquence fréquente du

çassage du pus dans la gorge. Ces diverses altérations du pharynx existent

rarement sans participation du larynx. Les troubles de la voix qu'on

observe alors résultent tantôt d'une simple fatigue des muscles du larynx

sous Tinfluence des efforts répétés de raclement guttural et d'expuition,

tantôt de Tinflammation secondaire de la muqueuse laryngée. Nombre de

laryngites chroniques aveciou sans pachydermie, de laryngites sèches

avec productions croùteuses, sont liées à Texistence de suppurations

nasales ou naso-pharyngées. D'autres fois, la muqueuse des cordes, au

lieu de présenter des signes de réaction inflammatoire, offre une teinte

pâle, terne, grisâtre, une surface un peu irrégulière, comme si sa couche

épithéliale avait macéré au contact continuel du pus descendu des parties

■ «upérieures du pharynx; il suffit de tarir la source des sécrétions pour

fidre disparaître ces lésions.

Les troubles laryngée qui résultent de ces diverses modifications ittirent souvent seuls l'attention du malade, à l'exclusion des troubles sécréloires des fosses nasales : l'examen systématique du nez et du pharynx permet au médecin de remonter de l'effet h la cause.

Sjrmptômes subjectifs. — La douleur est fort variable : vive et pouvant affecter des caractères névralgiques dans les suppurations aiguës des sinus, elle est le plus souvent modérée dans les suppurations clu*oniques. Elle revêt communément la forme de céplialalgie frontale ou occipitale, de pesanteur de tète : c'est là une variété de ces céphalalgies d'origine nasale qui en imposent si fréquemment pour des douleurs de nature névropathique, congestive ou autre. Les sensations douloureuses peuvent revenir avec une certaine périodicité, en particulier lorsqu'il se produit des phénomènes de rétention; elles se suspendent, au contraire, dans les cas où l'élimination du pus se fait librement et en grande abondance.

Vodorat n'est sûrement compromis que dans les cas d'ozène : il est alors fortement diminué ou anéanti. Dans les autres cas, ses modifications Q ont rien de constant, mais en général il est plus ou moins conservé, de wrleque la cacosmie est à la fois objective et subjective. Les modifications du goût sont en rapport avec celles de Todoral. les troubles visuels sont communs : on les observe surtout dans les inflammations suppuratives des sinus supérieurs (frontal, ethmoïdal, spnénoïdal). Ils consistent en scotomes, en rétrécissements du champ ^suel, en asthénopie accomodative ; le malade se plaint de fatigue rapide jlf la vue, de diminution de l'acuité visuelle, de mouches volantes, de ' ïnipossibilité de lire de près, de larmoiement, de photophobie, etc. ^ déglutition des sécrétions nasales provoque fréquemment des troubles

HTHOLOGS GÉNIALE. — IV. 26

digestifs (*), qui consistent soit en dyspepsie gastrique, soit en crisesde diarrhée fétide, alternant ou non avec de la constipation. La plupart des troubles gastro-intestinaux qu'on observe chez les ozéneux, chez les enfants morveux, etc., n'ont pas d'autre origine.

Les altérations de V intelligence et de la mémoire sont les mêmes que dans les cas d'obstruction nasale.

Complications. — Elles sont le fait de la propagation de TinfectioD aux organes voisins, soit par continuité de tissus, soitconsécutiveinentàh rupture des parois des cavités nasales ou sinusiennes.

a. Complications oculaires et orbitaires. — Ce sont la dacryocyslite par infection ascendante, la conjonctivite, la kératite phlycténulaire, etc. L'abcès de l'orbite peut résulter d'une propagation inflammatoire parles voies lymphatiques ou veineuses, ou bien encore d'une infection directe consécutive à la rupture de la lame papyracée de Tethmoïde ou de la paroi supérieure de Tantre d'IIighmore: dans ce dernier cas, il peut se développer de l'emphysème du tissu cellulaire de l'orbite.

L'atrophie du nerf optique a été observée à la suite de l'erapyèine sphénoïdal.

b. Complications auriculaires. — Le catarrhe de la trompe d'Eustache et de la caisse, les otites motjennes suppurées avec ou sans participation des cellules mastoïdiennes sont le résultat dune infection ascendante; leur pathogénie est de tous points comparable à celle des salpingites codsécutives aux vaginites et aux métritcs.

c. Complications broncho-pulmonaires. — Ce sont des bronchites, des broncho-pneumonies aiguës ou subaiguës, ces dernières réalisant parfois le tableau d'une pseudo-phymie ('). Beaucoup de broncho-pneumonies infantiles sont le résultat d'infections pyogènes d'origine nasale; Marfan a montré quels rapports étroits unissent la rhinite impétigineuse et les complications broncho-pulmonaires dans la rougeole (').

d. Fistulisation. — Exceptionnellement les sinusites maxillaires ou frontales viennent s'ouvrir sous la peau de la face: il se produit alors un abcès sous ou sus-orhitaire dont l'ouverture est suivie de rétablissement d'une fistule; plus rarement encore la sinusite maxillaire s'ouvre dans la bouche au niveau de la voûte palatine.

e. Suppurations intra-crâniennes. — Elles représentent les complications les plus menaçantes des suppurations nasales: ce sont l'abcès sous-dure-mérien ou inlra-cérél)ral (*), la phlébite des sinus, la ménifl-

(*) Chabory, De l'innuence des affections nasales sur le IuIkî digestif. Progrès médiat' 15 juillet 1893.

(*) LicHTwiTz, Complica lions des cmpyèmes des cavités accessoires du nei. Ann. des mal- dt V oreille, etc., févr. 1896, n» 2.

(') Wermeille, Stomatite et rhinite impétigineuscs dans la rougeole. Leurs rapports iv« *• broncho-pneumonie. Thèse de Paris, 1894, n° 301.

(*) ScHiMDLER, Abcès du ccrvcau, suite de sinusite frontale. Arcli. de méd. et de p^^miltt., sept. 1892.

SUPPURATIONS NASALES. 405

3 (*). Pour rares qu'elles soient, ces complications ne sont pas exceptionles; elles ne sont pas seulement à redouter dans les cas de suppuration ué à grands fraccis, mais aussi dans les suppurations chroniques à ilution insidieuse et d'apparence les plus bénignes : une sinusite latente, ;ethnioIdite méconnue ont été plus d'une fois le point de départ d'acciils cérébraux mortels dont l'origine restait ignorée ou qu'en désespoir cause on mettait sur le compte d'une méningite tuberculeuse. Des inomènes septicémiques ou pyohémiques, avec ou sans métastases ('), ivent accompagner ces accidents encéphaliques.

§ IL — SÉMIOLOGIE

^s suppurations nasales doivent être étudiées chez le nouveau-né; z l'enfant et chez l'adulte.

i. Chez le nouyeau-nô, la présence de pus ou de muco-pu3 dans les es nasales reconnaît ordinairement pour cause un coryza syphilitique Jennorragique. Nous avons déjà dit un mot de ces affections «à propos 'obstruction nasale.

. Chez l'enfant, il est trois causes principales de suppuration nasale : sont les rhinites purulentes primitives ou secondaires, les corps ngei*s et les végétations adénoïdes. Une des causes les plus importantes iuppuration nasale chez l'adulte, l'inflammation des sinus, j^eut être linée d'emblée, au moins au-dessous de cinq ans, cette affection étant optionnelle à cette époque de la vie : les sinus sont en effet alors si

développés qu'ils peuvent être tenus comme quantité négligeable. a rhinite impétigineuse^ à staphylocoques dorés, la plus commune rhinites purulentes primitives, n'est pas rare dans la seconde enfance ;

évolution est subaiguc; elle peut persister plusieurs mois; elle compagne presque toujours, au moins à un moment donné de son ution, d'impétigo des narines ou de la face.

econdaires, les rhinites purulentes font partie de l'ensemble symptoiquc des maladies infectieuses aiguës dont les plus comnumes sont : la geôle, la scarlatinej la variole^ Vérysipèle, la diphtérie, erlaines rhinites méritent l'épithètedefibrineusesou de pseudo-memleuses plutôt que celle de purulentes, en raison de la nature de sudat : telles sont la rhinite à bacilles de Lôfller, qui se complique Heurs souvent d'infection pyogène, et la rhinite (ibrineuse idiopathique

à divers microbes, entre autres aux streptocoques et aux staphy- ►ques.

Cuoué, Empyèmc du sinus maxiUairc gauche. Infection aiguë secondaire des sinus susu gauches. Accidents de méningite. Mort. Revue de laryngol.^ 1805, n<> 17.

Dketpuss, Die Krankheitcn des tichirns und sc-iner adnexa im Gefolge von Nasenciteningen. • G. Fischer, 1896.

Ziu, Uebcr metastatische Erkrank. bei Nasenlcidcn. Monatsehr» /*. Ohrenh., 1880, n« 11

404 SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PUARYTiX NASAL.

Les principaux signes des coiys étrangers , des végétations adénoîdet et de Vadénoïdite ont été exposés au ciiapitre de Tobstruction nasale. Rappelons seulement que toute pyorrhée nasale unilatérale et fétide chez un enfant est presque à coup sûr Tindice de la présence d'un corps étranger.

Lorsque, par exception, un examen soigneux a permis d'éliminer ces trois causes primordiales de suppuration nasale, il faut songera Tune des aiïections suivantes, qui, tout en se rencontrant plus habituellement chez ladulte, ne sont cependant pas incompatibles avec un âge moins avancé : ce sont les lésions ulcéreuses, surtout celles qui sont dues à la syphilis héréditaire, les abcès traumatiquesdela cloison, enfin Fozène, qui débute d'ordinaire dans la seconde enfance, de 8 à 12 ans.

C. Chez l'adulte, il convient de distinguer plusieurs cas, selon que le pus prend naissance dans les fosses nasales, dans le naso-pharynx ou dans les cavités annexes, c'est-à-dire selon que la suppuration est intra, rétro ou juxta-nasale.

l"* Suppurations intra-nasales. — L'examen local en fait d'ordinaire reconnaître aisément la cause.

Une largeur anormale des fosses nasales dont les parois sont recouvertes sur une plus ou moins grande étendue d'une sécrétion épaisse et de croûtes d'un jaune verdàtre, l'atrophie des cornets, en particulier de l'inférieur qui a parfois presque complètement disparu au point que si place n'est plus marquée que par un simple bourrelet, l'absence de toute ulcération, caractérisent Vozène (rhinite atrophique fétide). Ces lésions sont d'ordinaire bilatérales, tout en étant souvent plus prononcées d'un côté. L'air expiré présente une fétidité particulière, perceptible au voisinage immédiat du malade ou à distance, mais non perçue par le malade lui-même, dont l'odorat est émoussé et souvent complètement perdu, si bien que Tozéneux se plaint d'un certain nombre de troubles fonctionnels tels que l'exagération des sécrétions nasales, la sécheresse de la gorge, de la lourdeur de tète, mais jamais de fétidité: s'il accuse ce symptôme, c'est qu'il lui a été révélé par les personnes de son entourage. H mouche abondamment, salit plusieurs mouchoirs par jour; les sécrétions qu'il rend sont épaisses, jaunes ou verdàtres, souvent concrétées sous forme de croules; de temps en temps il cesse de moucher pendant une demi-journée, un jour ou plusieurs, puis expulse soudain et parfois au prix de grands efforts une croûte verdàtre, longue de deux outroiscentimètres, desséchée sur Tune de ses faces, humide et striée de sang suf Tautre, reproduisant la forme du méat ou du cornet dont elle vientdesedétacher et exlialanl la même odeur que l'air expiré. S'il s'agit d'un adulte, ces symptômes ne sont jamais d'origine récente : on apprend qu'ils existent depuis une plus ou moins longue série d'années, avec des intervalles d'aggravation et d'amélioration, et, si le malade a bonne mémoire, qu'ils ont commencé à se montrer dès Tàge de huit, dix ou douze ans.

SUPPURATIONS NASALES. AQb

L'aspect des lésions et révolution des symptômes sont tout autres dans la syphilis tertiaire du nez. Ici la pyorrhée est lice à la présence de lésions ulcéreuses et destructives. Après une phase initiale de courte durée où la gomme intra-nasalc se traduit fonctionnellcment par des symptômes assez vagues de céphalalgie, de névralgie sus-orbitaire ou naso-lobaire, il s'établit un écoulement purulent brunâtre, fétide, entraînant parfois de petites parcelles osseuses noirâtres. En même temps redorât s affaiblit. A Texamcn rhinoscopique, Tune des fosses nasales ou tes deux apparaissent souvent encombrées de croules brunes qu'il faut enlever à la pince pour découvrir les lésions sous-jacentes : celles-ci consistent en une ou plusieurs ulcérations creuses, h fond jaune, à bords taillés à pic, parfois couvertes de masses végétantes et souvent mas(|uées par la tuméfaction des tissus environnants qui présentent une teinte rouge, presque inflammatoire. L extrémité du stylet rencontre au fond de ces ulcères l'os dénudé sur une plus ou moins grande étendue, parfois déjà mortifié et en voie d'élimination. Si le séquestre est déjà détaché, il constitue un corps étranger noirâtre, dur et nigucux, qui obstrue la fosse nasale. Ces lésions peuvent se développer en un point (|uelconque, mais elles doivent être cherchées de préférence sur la cloison, sur le plancher ou dans la région de la fente olfactive.

Elles peuvent être l'unique manifestation de la syphilis tertiaire ; d'autres fois elles ont été précédées de lésions de même nature, dont il y a intérêt à rechercher les traces sous forme de cicatrices sur la peau on les muqueuses, en particulier dans la gorge. Dans le nez même, ces lésions laissent souvent une trace indélébile de leur existence : telle est la déformation du nez extérieur qui s'effondre et prend la forme de pied de marmite : telle est encore, à Fintérieur des fosses nasales, la disparition partielle ou totale de la cloison, l'atrophie des cornets réalisant une rhinite atrophique secondaire avec tous les inconvénients inhérents à la rhinite atrophique primitive : stagnation et dessèchement des sécrétions qui fermentent et prennent une odeur fétide.

V ulcère perforant de la cloison C) ne provoque pas une fonnation aussi abondante de pus ou de muco-pus; tout au plus m*m iKirds se recouvrent-ils de temps en temps de petites croûtes jaunâtres n'exhalant aucune fétidité. La lésion, indolore* évolue à froid, sans bruit, souvent à l'insu du malade. Elle siège à la partie antéro-inférieure de la clois^iu, se limitant exactement à sa portion cartilagineuse dont elle envahit souvent les deux faces à la fois. C'est une ulcération ronde ou ovale, à bords nets, creusés en entonnoir; le fond en est formé par le f:aililage néeroM; qui finit par se perforer, présentant un trou plus pîtit que celui des [iartie.s molles.

Avant de se manife>ter par de la jiyorrhée, les abc/'$ des fosMfH nasales se traduisent par une phase d'obstruction dont la dun'fe varie de quelques

{*) Haiei, Das perforierf.ii'le GewrLtiûr â*;r >aMfttMii«fid«wtJMi. Virt-h/te» Arch., IM. CXX,

jours à quelques semaines. Ils se développent en un point quelconque des fosses] nasales, à la partie antérieure du plancher» où ils résultent le plus souvent d'altérations des incisives supérieures, dans les méats, oùik simulent aisément une sinusite, mais surtout sur la paitie antérieure de la cloison, où ils sont d'ordinaire consécutifs à un traumatisme : ils sont alors précédés de la formation d'un hématome (voy. Obstruction nasale). En s'ouvrant spontanément, ces abcès laissent écouler un pus sanguinolent, sans odeur ; leur orifîce fistulcux est souvent masque par des fongosités.

Comme causes plus rares de suppuration intra-nasale, il faut citer la tuberculose et les tumeurs ulcérées (voy. Obstruction nasale).

Nous ne ferons que signaler les folliculites et les furoncles du ve^i' bule, les rhinites unilatérales entretenues par les corps étrangers elles déviations de la cloison, les rhinites purulentes aiguës consécutives à Tinfluenza, à l'érysipèle de la face, etc. La rhinite chronique simple nt saurait être considérée à proprement parler comme une cause de suppuration nasale, les sécrétions y étant plutôt muqueuses que purulentes.

2"" Suppurations rétro-nasales. — A part les faits exceptionnels de suppurations aiguës dues à unphlegmon naso-pharyngien^ à une aiènoidite ou une périadénoïdite aiguë, le pus qui prend naissance dans Farrière-cavité des fosses nasales provient, dans la majorité des cas, d'an catarrhe rétro-nasal chronique.

Dans cette affection, les sécrétions ne sont pas franchement purulentes, mais plutôt muco-purulentes ; elles ne sont expulsées qu'en petite quantité par le nez ; elles tombent de préférence dans la gorge et sont rejetées sous forme de crachats visqueux, parfois agglutinés en pelotons grisâtres. Cette expulsion exige communément des efforts de raclement et de reniflement considérables, surtout le matin, les sécrétions s'étant accumulées et desséchées dans le naso-pharynx pendant la nuit. Les troubles subjectifs les plus variés : sensation de gène entre le nez et la gorge, pesanteur de tcte, sécheresse de gorge, bourdonnements d'oreilles, etc., accompagnent l'affection. Colle-ci se traduit objectivement par la présence sur la voûte du pharynx d'une nappe de muco-pus ou d'une croûte sèche, verdàtre, adhérente, recouvrant la région de l'amygdale pharyngée et présentant cette particularité de laisser à découvert la région antérieure de la voûte, sans empiéter sur la limite des choanes, à l'inverse du mucopus qui vient des fosses nasales et pénètre secondairement dans le ptarynx. Sous cette couche de sécrétions, la muqueuse offre des aspects assez divers : tantôt les lésions sont diffuses, la muqueuse est alors simple* ment rouge et un peu tuméliée (forme humide), ou bien encore pâle c* mince, comme ratatinée (forme sèche) ; tantôt les lésions se localisent « la voûte, qui est mamelonnée, a l'un des recessus de l'amygdale pharyngée, en particulier au recessus médian (angine de Tornwaldt), d'où sort ud^ goutte de pus et dans lequel un stylet coudé pénètre parfois à une profoD-

SUPPURATIONS NASALES. i07

leur de plus de 1 centimètre, aux fossettes de RosenmûIIer, aux bourrelets tubaires, qui sont plus ou moins tuméfiés. L'existence de ces lésions n^exclut pas d'ailleurs la possibilité d'une suppuration intra-nasaie concomitante, le catarrhe naso-pharyngien n'étant souvent que le résultat d'une infection secondaire par le pus ou le muco-pus venant du nez.

Les gommes du cavum ont trois points d'élection : la face supérieure du voile du palais, la paroi postéro-supérieure du pharynx et le pli salpingo-pharyngicn. Dès qu'elles s'ulcèrent, le malade commence à cracher et à moucher du pus. Les caractères des ulcérations sont les mêmes que dans les fosses nasales : la nécrose osseuse y est seulement plus rare.

Les ulcérations tuberculeuses, qui ne se montrent guère que chez des phtisiques avancés, siègent principalement à la voûte ou sur les bourrelets tubaires. Elles ont un fond jaunâtre, des bords plats et irréguliers, parfois entourés de petits points blancs ou jaunâtres ; elles sont peu profondes, mais |)arfois très étendues.

Exceptionnellement le pus, dont on constate la présence dans le pharjux nasal, vient de l'oreille moyenne et y est déversé par la trompe : au lieu de se faire jour au dehors par une perforation de la membrane du tympan, les sécrétions, renfermées dans la caisse et éventuellement dans les cellules mastoïdiennes, s'éliminent par le conduit tubaire [otorrhée inteinte).

5" Suppurations juxta-nasales — Lorsqu'il n'existe |)as d'altérations intra ou rétro-nasales expliquant la pyorrhée, il faut aller à la recherche d'une sinusite, d'un cmpyème ouvert, dont les produits de sécrétion se déversent dans le nez. Qu'on sache bien qu'il ne s'agira pas alors d'une de ces sinusites aiguës à grand fracas, accompagnées de douleurs violentes, de rougeur des téguments, de déformation extérieure, cpie les chirurgiens diagnostiquent et traitent depuis de longues années^ mais de ces sinusites subaiguës ou chroniques, sans phénomènes de réaction, à évolution insidieuse et d'un diagnostic plus ou moins épineux, que les progrès récents de la rhinologie nous ont appris à connaître sous le nom A'empyèmes latents. Sous cette forme, infiniment plus fréquente, les sinusites sont l'une des causes les plus habituelles des suppurations nasales.

Un certain nombre de signes fournissent une présomption en faveur d'une sinusite. Ce sont : a. Tunilatéralité de la suppuration, en Tabsence de toute cause intra-nasale susceptible de la produire (corps étranger, syphilis, déviation de la cloison); b. sa périodicité fréquente, qui peut affecter deux tj'pes : tantôt l'écoulement présente dans le cours de la journée une ou plusieurs phases d'exaspération revenant toujours aux mêmes heures, en particulier le matin au réveil; tantôt la suppuration diminue d'abondance ou même se suspend plusieurs fois par an, pendant quelques semaines ou quelques mois, pour reprendre ultérieurement avec une nouvelle intensité ; c. l'existence de douleurs à forme céphalalgique

ou névralgique, offrant la même périodicité que récoulement; d. h réapparition immédiate du pus après nettoyage de la fosse nasale; e.Texistence de pohpes muqueux baignés par le pus; f. enfin la localisation do pus au voisinage de l'orifice des sinus.

Cette localisation varie suivant le sinus atteint et aussi suivant Tattitude du malade. Les sinus du groupe antérieur (sinus maxillaire, sinus frontal, cellules ethmoïdales antérieures) déversent leur contenu dans le méat moyen; ceux du groupe postérieur (sinus sphénoldal, cellufes ethmoïdales postérieures) se vident au-dessus du cornet moyen, au nifeM de la fente olfactive. Dans l'attitude verticale, le pus séjourne au voisinap de l'orifice des sinus, c'est-à-dire dans le méat moyen pour les sinus antérieurs, dans la fente olfactive pour les sinus postérieurs. Dans le décuhitus dorsal, il tend à s'écouler en arrière : celui qui vient dunwl moyen s'étale sur la face supérieure du voile, celui qui vient du méil supérieur se rassemble sur la voûte du pharynx.

La présence du pus dans le méat moyen doit faire penser tout d'abord à la possibilité d'une sinusite maxillaire. La recherche des deux signes suivants viendra confirmer ou infirmer cette hypothèse :

1® Le méat moyen étant préalablement nettoyé avec soin, on ordonne au malade de pencher fortement la tète en avant pendant quelques minutes; dès qu'elle est Relevée, on examine le méat : si le pus y a reparu en quantité notable, c'est qu'il existe vraisemblablement une sinusite maxillaire (signe de Fnlnkel);

2* Le malade étant dans une chambre noire, on éclaire sa face par transparence à l'aide d'une lampe électrique placée dans sa cavité buccale: en cas d'empyème maxillaire : a. la joue correspondante s'éclaire mai, surtout dans sa partie supérieure, qui montre une zone obscure au-dessous de la paupière; b. la pupille reste obscure, tandis que celle du celé opposé est éclairée; c, les yeux fermés, le malade ne perçoit la lumièrede la lanq)e buccale que du côté sain (signe de Ilerjug).

Lorsque ces deux expériences donnent un résultat positif, elles consti tuent d'excellents signes de probabilité. Mais le seul signe de certitude est la constatation directe de la présence du pus dans le sinus à l'aide d'une ponction ou d'un lavage.

La ponction exploratrice se fait de préférence par le méat inférieur au moyen d'une seringue de Pravaz munie d'une aiguille solide. Le \m^ explorateur, difficile par Torifice naturel, se fait à l'aide d'un trocari mince enfoncé dans la paroi osseuse qui sépare le sinus du méat infcrieur; la fosse nasale ayant été préalablement détergée du pus qu'elle renferme, si le licjuide injt»cté par le trocart ressort trouble par le nex, c'est qu'il existe une sinusite maxillaire.

Si le sinus maxillaire est indemne, il faut porter son attention sur 1^ cellules ethmoïdales antérieures.

Ici la suppuration est continue et relativement peu abondante; » pression au niveau de Tunguis est souvent douloureuse; Fasthénopi^'

SUPPURATIONS NASALES. 409

iblyopic, l'aprosexie sont fréquentes et marquées. L^éclairage par isparence selon la méthode de Ruauit, la ponction exploratrice de la le ethmoîdale dilatée, ne donnent que des résultats inconstants. La le épreuve permettant de déceler avec quelque sûreté une ethmoïdite isiste à explorer avec le stylet les deux faces du cornet moyen : Texisce d'un point osseux dénudé, la pénétration de Tinstrument dans une ite cavité de laquelle s'écoule du pus mélangé de sang confirment le gnostic.

Si le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures sont lemncs, c'est qu'on a aHaire à une sinusite frontale. Les douleurs occupent de préférence la racine du nez et la région susûtaire; elles sont réveillées par une pression digitale, exercée de bas en il, au niveau de l'angle supéro-in terne de l'orbite. L'éclairage par nsparence pratiqué selon la méthode de Yohsen, à l'aide d'une lampe ctrique spéciale appliquée contre la paroi inféro-interne du sinus, n'a une valeur relative. La ponction exploratrice est dangereuse et impraible. Quant au lavage explorateur par l'orifice naturel, il ne fournit que I données incertaines en raison du voisinage de l'orifice des cellules moîdales.

iussi est-ce surtout par exclusion que se fait le diagnostic de sinusite ntale.

lorsque le pus occupe la fente olfactive et la voûte du pharjux, il con- Qt d'examiner tout d'abord le sinus sphénoïdal. En cas de sphénoïdite, •hinoscopie postérieure fait constater sur la voûte du pharynx et sur Irémité postérieure des cornets supérieur et moyen d'un côté la préce d'un pus épais, souvent concrète sous forme de croûtes brunâtres fétides. Dans les cas, rares d'ailleurs, où la fosse nasale est suffisamnt large, il arrive qu'on voit le pus sortir de l'ostium sphénoïdal. Dans autres cas, il faut essayer de cathétériser le sinus ; si l'on y parvient, onde arrive souvent sur un os dénudé et nécrosé. La ponction cxplorice de la paroi antérieure du sinus, le lavage explorateur de sa cavité ivent également être tentés.

5i l'exploration soigneuse du sinus sphénoïdal est négative, il est proïleque le pus vient des cellules ethmoïdales postérieures. La présence petits polypes muqueux dans le sillon qui sépare le cornet moyen de îloison et surtout la constatation avec le stylet d'une surface osseuse mdée au niveau de la queue de ce cornet confirment le diagnostic, -es diverses sinusites que nous venons de passer en revue peuvent être ées ou associées : dans ce dernier cas, on a affaire à des empyèmes ^fnnés. Ceux-ci sont si communs que la présence du pus dans un »s doit toujours faire soupçonner sa présence dans un ou plusieurs es. Certaines de ces associations sont particulièrement fréquentes : la isite frontale est le plus souvent combinée à l'ethmoîdite antérieure* ^pyème sphénoïdal à l'ethmoîdite postérieure, la sinusite maxillaire h inusité frontale ou à l'ethmoîdite.

410 SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYNX xNASAL.