A. - DYSPNÉE

Au premier abord il semblerait que la dyspnée fût un des meilleurs signes de diagnostic d'une affection des voies respiratoires, et certes elle a une grande valeur dans un certain nombre de cas. Malheureusement elle n est pas liée uniquement à une maladie des bronches et du poumoD et peut faire errer le médecin en lui faisant croire à un obstacle i h respiration quand il n'en existe aucun. Ces variétés de dyspnée cxlrarespiratoire peuvent être d'origine cardiaque, elles peuvent être sous b dépendance d'une lésion du système nerveux ou d'une intoxication. Nous n'avons pas à insister ici sur les caractères particuliers que peuvent présenter les dyspnées extra-thoraciques, soit dans leur rythme (Cheyne- Stokes), soit dans leur intermittence. Elles seront, ainsi que celles d'origine cardiaque, exposées dans les chapitres qui les concernent. Bornons-nous à celles qui ont pour origine l'appareil broncho-pulmonaire.

A l'état normal, la respiration se fait en raison de 15 à 24 mouvements respiratoires chez l'adulte, 55 à 40 chez l'enfant nouveau-né. L'inspinition est |)lus longue que l'expiration dans le rapport de 5 à 1. Les mouvements respiratoires sont silencieux.

La dyspnée, la difficulté de respirer, peut se manifester de façon très difl'éreiite et, dans quehjues circonstances, elle est presque pathognomoniijue.

1° Elle peut portei* sur les deux temps respiratoires, — Dans ce cas. elle peut allecter deux formes très dissemblables.

a. Il s'agit simplement d'une accélération des mouvements respira-

loires. — Cette accélération se présente surtout quand une partie considérable du parenchyme ne peut plus servir à la respiration. Dans les afFections aiguës des voies respiratoires, elle est très caractéristique. On Tobserve dans la pneumonie, la ^roncho-pneumonie, la bronchite capillaire ou la bronchite très généralisée, dans les congestions pulmonaires, dans la tuberculose aiguë granulique. On peut la voir survenir, véritable soif d*air, dans le cas d'embolie pulmonaire d'une artère principale ; mais il est un âge où celte dyspnée acquiert une importance capitale dans la sémiotiquc des voies respiratoires, c'est dans le premier âge. Chez le nourrisson atteint de bronchite, le diagnostic de broncho-pneumonie ou de bronchite capillaire s'établit presque par la précipitation extrême des mouvements respiratoires allant jusqu'à 60 ou 80 par minute. Combien de fois n'a-t-on pas reconnu dans une salle de rougeole les enfants atteints de broncho-pneumonie à leur seule dyspnée avant de les avoir même auscultés !

Dans les affections chroniques du poumon arrivées à leur période ultime, c'est encore une dyspnée de ce genre que l'on observe. La dyspnée terminale des phtisiques, des vieux dilatés bronchiques, des scléreux pulmonaires d'origine professionnelle ou autre, se présente avec ce caractère d'accélération des mouvements respiratoires. On peut voir survenir des phénomènes dyspnéi(jues subits par [)neumothorax chez des tuberculeux, (juelquefois chez des emphysémateux, dyspnée qui s'explique suffisannnent par la diminution du champ respiratoire.

6. Dans d'autres circonstances, |)lus rares, à la vérité, la dyspnée porte sur les deux temps respiratoires, parce que Y expiration est gênée comme V inspiration. Mais il faut bien dire que le plus souvent il y a prédomi' nance de la gène de l'une ou l'autre des fonctions : dyspnée inspiratoire ou dyspnée expiratoire. Cependant ce mode dyspnéique peut se rencontrer dans les corps élrangei's des voies aériennes, dans les bronchites pseudo-membraneuses, di|)htériques ou autres, que nous examinerons tout à l'heure, dans les tumeurs du médiastin, et en particulier dans Tadénopalhie trachéo-bronchique, dans l'hypertrophie du thymus ou les tumeurs qui prennent naissance dans ses débris.

Cette variété de dyspnée peut encore exister par un autre mécanisme : la suppression de certains muscles respiratoires. C'est ce que Ton observe dans la pleurésie diaphragmatique (immobilisation douloureuse), ou la paralysie ou l'atrophie du (lia|)hragme ou de groupes musculaires importants servant à la respiration.

2* La dyspnée peut ne porter que sur un des temps de la respiration, a. Elle est inspiratrice, (juand il existe un obstacle à l'entrée de l'air. C'est dire que si elle est fréquente dans les affections laryngées, comme on l'a vu d'autre part, elle est rare dans les affections de la partie souslaryngée de l'appareil respiratoire, on peut cependant voir la dyspnée inspiratoire dans la diphtérie bronchi(|ue. Elle se montre avec netteté dans les circonstances suivantes : après la trachéotomie, la dyspnée et le

ii88 SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES.

tirage persistent. Ils durent jusqu'à la mort ou jusqu'à Texpulsion des fausses membranes tubulées qui empêchaient la pénétration de Fair. On voit encore de la dyspnée inspiratrice dans le cas des rétrécissements de la trachée et des bronches que je signalais tout à Theure.

Dans cette dyspnée inspiratrice, il y a souvent une manifestation sonore qui vient éclairer le diagnostic. On peut entendre à distance un véritable cornage qui est un des meilleurs signes de la sténose trachéale ou bronchique (la sténose laryngée étant éliminée).

Elle présente d'ailleurs des degrés variables, depuis la dyspnée simple constituée par un effort un peu plus prononcé des muscles inspiratoires jusqu'à celle qui s'accompagne de tirage véritable, jusqu'à Yorthopnée enfin, dans laquelle tous les muscles du tronc tendent à concourir à Tinspiration, dans laquelle les muscles accessoires du cou, des* bras, entrent en jeu pour faire pénétrer l'air malgré l'obstacle. Cet état particulier du malade, si fréquent dans les «ifîections laryngées, peut, plus rarement il est vrai, se rencontrer dans les sténoses sous-glottiques et devient, quand on s'est convaincu de l'intégrité du larynx, un signe précieux de diagnostic.

b. La dyspnée expiratrice se rencontre moins fréquemment. Elle est cependant réalisée dans certaines attaques d'asthme pur, tout au moins dans les premières qui frappent le malade et permet par conséquent d'asseoir le diagnostic. Ce type expirateur de la dyspnée asthmatique, discuté pendant un assez long temps, est à peu près généralement admis. 11 est facile de voir en efTet que l'introduction de l'air est libre et que ce qui fait défaut, c'est l'expiration. En admettant pour la pathogénie de l'asthme la théorie mixte, qui attribue une part aussi bien aux muscles de Reisseisen qu'aux muscles inspiratoires intrinsèques, il est certain que l'on se trouve en présence d'une expiration impossible par suite de la contraction des bronchioles et de la tétanisation des muscles inspirateurs. Cette forme dyspnéique et Taspect si caractéristique du mahde sont donc un excellent signe de diagnostic.

De même ordre, également, la dyspnée des emphysémateux en dehors des accès. 11 n'y a plus là d'obstacle mécanique à l'expiration, mais celle-ci, dans les cas anciens, ne se fait pas parce que les vésicules pulmonaires ne se vident plus et ne reviennent pas sur elles-mêmes. L^ muscles expirateurs sont donc obligés d'entrer en contraction plus énergique qu'à Tétat normal pour tenter, mais en vain, de chasser l'air résidual beaucoup trop abondant, dont la stagnation fait obstacle à l'arrivée de l'air de renouvellement.