B. — DOULEUR

uns sont des symptôia^^s

Les symptômes douloureux qui accompagnent les affections des voi« respiratoires peuvent être de deux sortes. Les uns sont des sympl

vulgaires d^une importance banale, les autres constituent des signes de sémiotique de premier ordre pour le diagnostic de la nature et du siège de la lésion.

Parmi les premiers, nous ne ferons que signaler les sensations de plénitude, de pesanteur thoracique, qui se rencontrent aussi bien dans les bronchites aiguës que dans les bronchites chroniques, dans la bacillose aiguë que dans les pneumonies centrales, toutes les fois en un mot qu^il y a diminution considérable de la surface respiratoire ou encombrement par les sécrétions broncho-pulmonaires.

A côté de celles-ci, on peut placer la sensation d'endolorissement général des parois thoraciques qui accompagne souvent les affections respiratoires a frigore ou de nature grippale, et les douleurs que Ton retrouve aux attaches musculaires dans les maladies des voies respiratoires qui s'accompagnent de quintes de toux pénibles (trachéo-bronchite aiguë à la première période) ou d'efforts inspiratoires violents et continus < asthme ou bronchite chez les emphysémateux).

Citons enfin la sensation de chaleur, de brûlure rétrosternale fréquemment signalée chez les malades atteints de trachéite, surtout à la période de crudité.

Tous ces symptômes douloureux n'ont, on le voit, rien de caractéristique et, en somme, ne présentent au point de vue du diagnostic qu'une importance médiocre.

Mais, à côté de ceux-ci, il est toute une série de localisations particulières de la douleur d'une valeur tout autre et sur lesquelles nous devons nous étendre davantage, ce sont les points de côté.

On sait en quoi consiste ce symptôme douloureux si fréquent dans les maladies des voies respiratoires. C'est une névralgie intercostale symptoniatique, et symptomatique de pleurésie ou tout au moins de pleurite. On a longtemps discuté sur la cause véritable de cette névralgie intercostale. Contrairement à l'opinion de Grisolle qui, dans la pneumonie, croyait à une sensibilité particulière du poumon, les expériences et les faits cliniques de Cruvcilhier, de Peter, ont montré qu'il y avait toujours dans ces cas de la pleurésie plus ou moins accentuée. Cette inflammation de la séreuse péri-pulmonaire s'accompagne fatalement de la réaction douloureuse du nerf intercostal sous-jacent, et le point de côté apparaît avec son réveil caractéristique par les mouvements respiratoires d'une incursion exagérée, par la pression soit générale de la paroi thoracique, soit particulière des lieux d'élection du trajet ordinaire du nerf, avec ses irradiations dans les plexus plus éloignés auxquels il est rejoint par des anastomoses.

En présence d'un point de côté, on doit toujours penser à l'existence d'une affection intra-thoracique et quand l'inspection a montré qu'il ne s'agit pas d'un zona, quand l'interrogatoire a prouvé l'absence du traumatisme, les organes respiratoires doivent être examinés avec soin avant de relier le symptôme douloureux à une névralgie intercostale simple ou à

une lésion d'un des organes inira ou exira-thoraciques (cœur, gros vaisseaux, foie ou estomac).

II est des circonstances où Texistence seule du point de côté permet de faire un diagnostic confirmé par Texamen complet de la poitrine, et autorise même, en l'absence de tout autre signe, une hypothèse que ravenir vient confirmer.

Voici un malade pris subitement, brusquement, de frisson, de fièvre intense, et d'un point de côté tellement aigu que les mouvements respii-atoires d'un côté de la poitrine deviennent impossibles ou arrachent un gémissement au patient. Ne sommes-nous pas autorisés à supposer dbei ce malade, dès le début de son attaque pathologique, Texistence d'une pneumonie que les signes stéthoscopiques viendront affirmer dans quelques jours seulement peut-être? C'est à la pleuritc et non à la sensibilité pulmonaire que le point de côté est ici encore imputable. Il ne peut en effet faire préjuger du siège de la pneumonie. On le rencontre fréquemment à la partie moyenne du tliorax pour une pneumonie du sommet, et c'est à |)eine si le côté où on le rencontre donne une idée certaine du poumon qui sera pris. On l'a en effet rencontré du côté opposé, ce qui serait dû à des anastomoses des nerfs intercostaux (Gerliard).

Dans la gangrène pulmonaire d'origine embolique, le point de coté se montre aussi intense que dans la pneumonie, c'est d'ailleurs une. bronchopneumonie septique véritable.

11 est des cas à réaction inflammatoire presque aussi subite, mais moins intense, qui peuvent se manifester également par un point de côté assez violent. On le trouve en eflet dans la congestion pulmonaire superficielle de Woillez qui s'accompagne ordinairement de pleurite, ou dans les cas de spléno-pneumonie à forme pleurétique de Granclier où il est souvent très persistant.

On peut enfin le rencontrer dans la broncho-pneumonie, et ses cliangemenls de siège ou sa réap|)arilion dans un point qu'il avait abandonné suflisent souvent à prévoir l'éclosion d'un foyer nouveau.

11 est une autre maladie qui donne lieu à Téclosion subite de phénomènes douloureux intenses et d'un point de côté violent. C'est le pneumothorax avec la. sensation de déchirement, de rupture, dont la signification est bien comme de tous les cliniciens qui suivent l'évolution d une tuberculose. Ce point de côté qui se distingue de celui de la pneumonie par Tabsenct; ordinaire de réaction fébrile intense, et son début dans une (piinte (le toux, se distingue également de celui de la pleurésie par la rapidité et rinlonsité de son début. Il siège, dans le pneumothorax général tout au moins, le plus ordinairement à l'épine de l'omoplate, à Tanglc do l'os ou sous le mamelon avec des irradiations vers l'abdomen ou vers le rachis. H peut persister très aigu, mais le plus ordinairement il s'atténue dans les beures (jui suivent la production de la rupture. En dehors des cas de traumatisme ou de toute autre cause de pneumothorax d'origine externe ou extra-pulmonaire, on sait, et c'est là un point <|ui

éclaire le diagnostic, que c'est chez un tuberculeux, souvent à la première période (rupture d'un tubercule isolé sous-pleural), beaucoup plus rarement plus tard, que se produit cet accident. Dans des cas assez exceptionnels on a pu voir le pneumothorax survenir chez des emphysémateux, comme Galliard en a rapporté plusieurs exemples.

Auprès de ce point de côté à début brusque, intense, accompagné dès son apparition de phénomènes généraux francs, vient se placer celui de la pleurésie à laquelle, momentanément, sans rien préjuger de sa nature, nous conserverons la vieille dénomination clinique de pleurésie aiguë franche.

Ici le point de côté est d'abord vague et fugitif, il peut rester ainsi pendant plusieurs jours, puis il se fixe et occupe un point à peu de chose près toujours le même dans les pleurésies générales. Ce point correspond au 5' ou 6*" espace intercostal, c'est-à-dire dans le lieu où la dilatation thoracique est la plus étendue. Il n'est d'ailleurs pas absolument fixe et peut se déplacer ; il présente les mêmes exacerbalions par les mouvements respiratoires ou de mobilité volontaire. Il diminue quand Tépanchement est formé et réapparaît s'il se produit une nouvelle poussée.

Avec ces caractères si particuliers, aidés par les autres signes de sémiologie si différents de la pneumonie et de la pleurésie, on pourra presque à coup sur cl sur la foi du phénomène douloureux faire le diagnostic de l'état pathologique de la plèvre.

Ce point de côté de la pleurésie, avec ses retours et sa disparition, ou au contraire avec un caractère de fixité très spécial, nous allons le retrouver dans un certain nombre iralfeclions chroniques de l'appareil respiratoire où il nous aidera encore à faire le diagnostic.

En première ligne il faut citer la phtisie pulmonaire dans laquelle rélément pleurétique douloureux joue un si grand rôle et permet un diagnostic souvent précoce.

Si nous voulons passer en revue tous les points de côté des tuberculeux, nous nous trouvons en effet presque toujours en face de la pleurésie.

Elle peut se présenter de 4 façons différentes :

1** Point de côté lié à la pleurésie dite aiguë franche si souvent fonction de tuberculose, ou à ses restes.

2** Point de côté du à la formation d'un pneumothorax, déjà signalé.

5" Point de côté lié à la pleurite accompagnant les poussées aiguës des broncho-pneumonies bacillaires ou simplement les congestions péri-nodulaires.

4" Points de côté dus à des pleurésies localisées presque constantes aux parties supérieures du poumon.

Ces derniers ont une importance séiniolique et diagnosli(|ue assez intéressante pour que nous y insistions quel(|ue [)eu. Ils constituent en effet un des signes fréquents de début de la bacillose pulmonaire et leur siège leur donne une allure très spéciale. C'est en effet dîins les tout premiers espaces intercostaux qu'on les rencontre, dans les V% 2**, 3*" espaces, et ils

An SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES.

ont là un caractère de fixité très remarquable. De plus ils sont descen, dants; le malade souffre de son premier, puis de son second espace, iîjj peuvent être bilatéraux. Au début de la bacillose, alors qu'il existe uniques ment des si^mes rationnels ou un rainiraura de signes physiques, cette localisation et ce mode de développement des points de côté ont une }2;rossc imporUmce diagnostique, lis permettent de distinguer ces névralgies intercostales de celles de la chloro-anémie qui ont pour siège ordinaire les bas espaces intercostaux du côté gauche sans aucune trace de pleurésie antérieure. C'est là, disons-le en passant, un bon signe de distinction des deux maladies.

Ces pleurésies localisées peuvent cependant exister en dehors du sommet de la poitrine et on peut rencontrer leur manifestation douloureuse accompagnées de signes stéthoscopiques sur toute l'étendue de la paroi thoracique.

11 est une autre affection chronique du poumon dans laquelle le point de côté est également un des symptômes primitifs, c'est le cancer p/caropulmonaire. Mais ici il présente une fixité bien plus grande et nombreux, sont d'ailleurs les éléments de diagnostic. On peut d'ailleurs le rencontrer dans les cas de kystes hydatiques du poumon sous-pleural ou dans les^ exemples, très peu nombreux d'ailleurs, de tumeurs d'autre nature du poumon.

Nous devons placer à côté des points de côté une autre douleur qui est la proche parente de la névralgie intercostale et comme origine et commii* voisinage et qui présente également une importance capitale au point it*? vue du diagnostic de la maladie qui lui donne naissance, je veux parler de la névralgie dnphrënique, symptôme de h pleurésie diaphragmatiqve.

Cette douleur est si spéciale, si particulière, que nous devons la détailler quelque pou. Les caractères qui la distinguent ont été nettement formulés par Guéneau de Mussy et Peter. Elle est réveillée par les mouveinent> respiititoires, elle est réveillée par la pression, elle est réveillée également par un artifice de recherche, la pression sur les viscères abdominaux qui refoule le diaphi'agme.

La pression la rappelle en des points particuliers : 1** entre les deux chefs du sterno-mastoïdien : il peut y avoir de ce point des irradiations dans le membre supérieur gauche et dans le cou ; 2° le long du boni du sternum dans les premiers espaces intercostaux ; 5** au « bouton diaphragmatique ï) de Guéneau de Mussy, à Tintersection de deux lignes prolongeant Tune la partie osseuse de la dixième côte, l'autre le bord du sternum: 4** à la base du thorax, aux insertions diaphragmatiques ; 5** sur les apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales. Ces points peuvent persister et être réveillés après la guérison de la pleurésie diaphragmatique (Ketter).

A côté de cette douleur du phrénique, il existe aussi dans la pleurésie diaphragmatique un point de côté intercostal situé très bas avec in-adiations vers l'hypochondre et les flancs et qui pourrait faire errer le clinicien s il ne le rapportait à sa véritable cause.

niOUBLES FONCTIONNELS. 493

De tout ce que nous venons de dire il résulte cette conclusion que les phénomènes douloureux et en particulier les névralgies intercostales dues soit à une réaction douloureuse simple, soit à une névrite véritable par suite de propagation de Tinflammation pleurale, ont une importance de premier ordre dans la sémiotique des voies respiratoire^et permettent souvent de faire d'emblée un diagnostic sur le cas pathologique soumis au clinicien.