D. — EXPECTORATION

Si la toux en elle-même n'a, comme on vient de le voir dans le précédent chapitre, qu'une importance diagnostique très restreinte, elle en prend une capitale par les produits (lu'elle amène à l'extérieur et qu'elle présente à la vue du médecin, par les crachats.

Ici, c'est la maladie elle-même qui se révèle à l'observateur et souvent un coup d'œil jeté sur le crachoir permet avant tout autre examen et parfois même en l'absence de tout autre signe physique ou fonctionnel d'asseoir le diagnostic de l'affection.

Depuis quelques années, cette importance s'est encore accrue. A Texamen simple, à l'examen microscopique de l'expectoration s'est joint l'examen bactériologique. 11 n'est plus utile à l'heure actuelle de vanter son intérêt, puisque, à lui seul, il élucide le doute qui persistait jadif dans la plupart des diagnostics diiYiciles.

L'aspect extérieur des crachats est très variable. Différents dans kur composition, ils le sont également par leur mode d'élimination, uii certain nombre d'entre eux ont un caractère particulier, contiennent des éléments spéciaux. Toutes ces expectorations méritent d'être examinées séparément.

1 . Les crachats vrais sont séreux, muqueux, séro ou muco-punilcnts, sanglants :

Les crachats séreux véritables sont assez rares. Constitués par on liquide spumeux, incolore, ressemblant assez bien à une solution de gomme, ils se rencontrent uniquement à l'état chronique dans cette variété de bronchite séreuse arthritique que Laënnec appelait catarrhe pituiteux. Parfois très abondants et s'accompagnant de toux quinteuseet de dyspnée asthmatiforme, ils semblent dus à une hypersécrétion nerveuse.

L'expectoration séro-gommeuse se trouve dans un certain nombre de congestions aiguës du poumon. On sait qu'elle révèle souvent la congestion pulmonaire de Woillez. Elle est un des signes caractéristiques de b spléno-pneumonie, à forme pleurétique de Grancher. L'existence de celle expectoration sirupeuse incolore est parfois le seul signe qui pemelle le diagnostic au début. On l'a à juste titre comparée à du sirop de gomme dont elle a la consistance et l'aspect extérieur.

On peut faire rentrer dans l'expectoration séreuse la série si intéressante des cas A' expectoration albumineuse succédant à la thoracentèse. On sait que ce phénomène se produit après l'évacuation par le Irocart d'une quantité considérable du liquide pleurétique. Elle s'accompagne de phénomènes asphyxiques et de tendances syncopales. Sa quanlilf varie : elle peut aller jusqu'à 1 ou 2 litres, mais ne dépasse pas ordinairement quelques centaines de grammes. Elle dure cinq ou dix heures et est amenée par une toux quinleusc et fatigante; elle peut être suivie ilo mort. Le liquide n'est pas franchement séreux, il est plutôt séro-muquen^ et strié de sang. Au-dessous d'une couche mousseuse on trouve le liquiJ<* sirupeux que nous venons de signaler, liquide qui contient une «rranJ»' quantité d'albumine. Quchpies crachats muqueux occupent une couche | profonde. On sait que ce phénomène, sur le mécanisme duquel on a lon;îtemps discuté, serait dû à la congestion brusque du poumon trop rapidement décomprimé soit par une aspiration trop prolongée, soit par siiilf de l'usage d'un trocart trop volumineux (Dieulafoy).

Les crachats mnqucAix sont d'une interprétation plus banale. Voif leurs caractères très bien exposés par Marfan : « Ils sont constitués par un liquide transparent, visqueux, incolore et assez souvent aérés clmou^ seux. C'est une solution de mucine dissoute dans une grande quanlilf'

d^eau et additionnée de sels parmi lesquels le chiorure de sodium tient lu première place. En ajoutant de Talcool ou de Tacide acéti(iue, la mucinc ae précipite en flocons ou en filaments. Le microscope montre seulement quelques leucocytes, des cellules cylindriques ayant subi la transformation muqueuse, et, si l'on ajoute de Tacidc acétique, des stries et des granulations qui troublent le liquide. C'est en somme une sécrétion particulière des glandes et des cellules de la surface des bronches qui ont subi la dégénérescence muqueuse. J'ai dit qu'elle avait une signification banale. C'est qu'en efl'et elle représente simplement l'irritation bronchique. C'est donc dans la bronchite simple, h la première période, que Ton trouvera cette variété d'expectoration dans toute sa pureté. »

Mais si par elle-même elle autorise simplement le diagnostic de bronchite, par les éléments surajoutés qu'elle contient, elle permet souvent des distinctions plus précieuses.

Dans ces bronchites d'apparence simple mais à répétition qui marquent souvent le début de la tubeixidose pulmonaire, il est ordinaire de rencontrer des petits bouchons purulents dans lesquels le microscope permettra de reconnaître le bacille de Koch.

C'est cette mousse spumeuse qui sert de véhicule aux produits bizarr<îs

Fn;. 78, — Spirales bronchiques provenant des crachais d'un asthmatique. Grossissement de i75 diamèti-es (d'afirès Eichorsti.

rencontrés chez les asthmatiques et (|ui font la caractérislicjuc de leur expectoration : à l'œil nu ou plutôt à la loupe, on peut constater l'existence de petits bouchons opalescents, secs et élastiques, présentant souvent l'aspect du vermicelle cuit. Ces crachats perlés de l^ennec examinés au microscope montrent trois variétés d'éléments qui, sans être absolument pathognomoniques de la bronchite asthmati(]ue, ont néan-

PATHOLOGIE gI^^RALE. — iV. 32

^0ky

moins une réelle valeur au point de vue du diagnostic. Ce sont d abord les spirales de V asthme (Leyden, Ungar, Curschinann). Elles apparaissent sous forme de filaments brillants entourés d'une couche de mucine (]ui pourrait quelquefois subir la dégénérescence hyaline. Dans Tintérieur de ces spires et dans rcxpectoration muqueuse, on trouve des cristaux qui apparaissent surtout en grand nombre au moment des crises d'asthme. A côté d'eux on trouve presque toujours des cellules particulières, dites éosinophiles, que Ton rencontre si fréquemment dans ^^ ^ le sang des leucémiques et dont le noyau se V"j0^' colore par les couleurs acides d'aniline. De la ,. ..^ , .^ j ' réunion, dans une expectoration muqueuse, de

Fig. i9. — (.nslaiix do Charcol- ,. ' .1 • 1 1 •

Levdcn dans les crachats d'un CCS différents éléments, on peut a bon droil m"' ï;;"diamètî;r'"*- »',■■«'• '« diagnostic de bronchite asthmatique d c'est pourquoi nous avons tenu à y insister.

On peut voir encore une expectoration muqueuse dans des affections pulmonaires aiguës. Elle se rencontre parfois au début des phtisies granuleuses h forme typhoïde ; au début de la broncho-pneumonie où elle fêt alors souvent striée de sang, etc. Elle ne fait dans ces cas qu^indiquer la participation de la muqueuse bronchique à un processus congestif ou inflammatoire d'une portion de l'appareil respiratoire.

Le crachat pneumonique est en somme par sa composition un crachat muqueux. L'eau et la mucine en sont les éléments principaux auxquels se joignent des sels (le chlorure de sodium en forme la moitié), de la graisse et de l'albumine. Il contient de la fibrine que l'on peut trouver sous forme de petits cylindres ramifiés constitués par l'exsudal intra-pulmonairc. L'as|)eet de ces crachats est tellement spécial que leur vue seule dans le crachoir du malade permet de faire le diagnostic. L'enfant et le vieillard ne crachant pas ou crachant peu, c'est chez l'adulte (|u'il faut en étudier les caractères.

Le principal est la viscosité, elle est telle que le crachat pneunionique pendant toute la première et la deuxième période de la maladie adhère au fond du vase qui peut être renversé complètement sans qu'il s'en détache. Sa coloration est variable suivant le degré de congestion qui accompagne la pneumonie; la couleur type est celle du jus d'abricot, mais elle peut être ou plus pâle ou plus foncée. Dans ce dernier cas, elle |)eut devenir rouillée, et prendre la teinle rouge brique.

Quand l'exsudat commence à se liquéfier, l'expectoi-ation pneuinonique se rapproche de celle de la bronchite avec une plus grande quantité de graisse.

Dans les cas de mauvais augure, elle prend la teinte chocolat ouju> de réglisse.

An microscope, on constate l'existence de mucus, de globules sanguins et les petits moules bronchiques que Ton ne pourrait voir à l'œil nu. On

rouve également des cellules épithéliales; nous étudierons plus loin les «^sultats des recherches bactériologiques.

U expectoration muco-purulente se rencontre bien plus fréquemment [ue l'expectoration muqueuse simple. A Tœil nu, elle se présente sous leux aspects différents : tantôt c'est un liquide d'aspect uniforme formé le mucus et de pus mélangé intimement et d'une coloration jaunâtre ou aune verdàtre; tantôt les amas purulents plus ou moins considérables lagent isolés dans le mucus spumeux qui les accompagne. Examinés au nicroscope, ils présentent comme les précédents des cellules cylin- Iriques, mais ils sont remarquables par la grande quantité de globules le pus que Ton trouve sous le champ de Tinstrument.

Les crachats muco-purulents d'aspect uniforme se rencontrent presque exclusivement dans la deuxième période de la bronchite, alors que 'expectoration s'épaissit et que la maladie passe à la période de coction ;t dans une autre affection bien différente en gravité dans la tuberculose ligue pneumonique, la pneumonie caséeuse, à sa première période. Mais dans ce cas où les signes stéthoscopiques permettraient de faire le Jiafoiostic, les crachats jaunâtres, muco-purulents sont ordinairement striés de sang.

Les crachats muco-purulents dans lesquels le pus est séparé sous forme de pelotons et de petites plaques isolées sont très fréquents. Mais ils ne se rencontrent guère que dans les affections chroniques. C'est le lype de ce crachat qui fait reconnaître souvent à première vue la bronchite chronique et la tuberculose pulmonaire h sa deuxième période.

Dans la bronchite chronique, l'expectoration peut rester muco-puru- Icnte pendant un temps fort long. Elle ne devient guère francheni(»nt purulente que dans des cas très anciens ou quand il existe de la dilatation bronchique bien établie. L'expectoration se fait surtout le matin. Tantôt il y a prédominance des crachats purulents, tantôt il y a une masse mousseuse très considérable. Les poussées bronchitiques chez les emphysémateux ou chez les cardiaques, ont surtout ce dernier caractère. Notons que dans ce cas particulier, il y a souvent des stries sanglantes dans les crachats et le microscope y révèle des globules rouges faciles à reconnaître et des « cellules cardiaques » chargées de pigment. Mais l'expectoration muco-purulente peut encore renfermer d'autres c()r|)s étrangers qui permettent de reconnaître son origine et qui ont par conséquent une importance pathognomonique au point de vue du diagnostic.

Il existe en effet dans les pneumokonioses une bronchite a expectoration muco-purulente dans laquelle Tœil nu souvent, le microscope presque toujours, permettra de reconnaître les parcelles des poussières inhalées habituellement.

Le crachat noir de Vanthracose est bien connu. C'est le signe classique qui montre que le poussier de charbon s'est attaché à l'homme. Le microscope permet d'y reconnaître les fragments de poussier charbonneux

et quelquefois on peut y reconnaître certaines dispositions du végétal carbonisé (grandes cellules fusifonnes des conifères (Traube).

La chalicose, qui ne se reconnaît pas par la couleur particulière des crachats, peut être reconnue d'abord par la sensation particulière que donne Texpectoralion au malade. Il sent parfois les particules de silice gratter et déchirer le gosier au passage. Le microscope permet d'y reconnyîlre les corps étrangers (silice ou fragments d'acier, tailleurs de pierre, aiguiseurs, piqueurs de meules).

La sidérose que Texpectoration |)ermet de reconnaître donne lieui des crachats rouges, dus, comme le prouve Texamen microscopique, à des poussières d'oxyde rouge de fer. La profession du malade (miroitier, batteur d'or ou polisseur de glace) aurait pu d'ailleurs mettre surlaroie du diagnostic.

L'expectoration muco-purulente est, avons-nous dit, le type ordinaire des crachais des phtisiques à la deuxième période. A ce luoinenl, b desti'uction pulmonaire en cours n'a pas encore créé les vastes surfaces ulcérées qui donneront les crachats purulents pui-s, et il se forme dans le crachoir un mélange de mucus et de pus très caractéristique. D'abord isolé sous forme de masses de petit volume à mesure que le ramollissement s'accentue, le pus devient plus abondant. Il forme des plaquettes assez larges nageant dans le liquide muqueux {crachats nunîiiulaircs). Certes, cette variété de crachats n'est pas pathognoinonique. Nous avons actuellement dans l'examen bactériologique un meilleur élément diagnostic. Un peut la rencontrer dans la dilatation bronchique et à la fin de la bronchite grippale. Toutefois, Texamen microscopique des crachats tuberculeux présente des caractères tels qu'il permettra de les leconnaitre de ces deux derniers. En dehors des éléments du pus et des cellules épithéliales déformées que nous y avons signalées, l'inshnimenl montrera un des indices classiques de la destruction du parenchyme pulmonaire, les fibres élastiques. Ce sont en effet les seuls éléments persistants que Ton puisse retrouver dans cette fonte purulente qu'enlraine la bacillose. On les reconnaît à leur aspect sinueux et en vrille, à leur résistance à l'acide acéti(|ue et à ceitains procédés de coloration bien ex|)osés par Marfaii et que nous ne pouvons répéter ici. Comme en dehors de la tubeiculose on ne rencontre guère les fibres élastiques que dans la gangrène pulmonaire de marche et d'allure très diflërenles; ce siguiî est très caractéristique. Kniin l'analyse chimique même de ces crachats donne des résultats très particuliers. 11 existe une quantité considérable de matières minérales. Les phosphates et les chlorures y sont vn presque autant d'abondance (|ue dans les urines (Daremberg) et contribuent à amener une grande déperdition de forces; Marfan et Roger) ont trouvé une proportion notable de peptone.

En dehors des bronchites pures ou symptomatiques, de la bacilios* chronicpie à la période de rauiollissement, on peut encore trouver uo^ ex|)ectoralion nmco-purulente dans la syphilis scléro-gommeuse du

oumon. Celle-ci peut présenter un caractère spécial quand une ^oinnie ô'ouvrc dans les bronches (Cube, de Menton) ; on trouve alorsdans IVxpectoration des masses rondes ou ovales grosses comme un pois, constituées par un tissu blanchâtre. Au microscope ces masses représentent du tissu pulmonaire infiltré de cellules rondos et traversées par des vaisseaux altérés (Marfan).

Dans certaines expectorations niuco-purulentes, on peut trouver dos amas de cellules épithélioïdes altérées contenant parfois du pigment inélanique qui permettent de faire le diagnostic d'épithélioina rhi poumon (Davies, Ménétrier).

Les crachats purulents forment au fond du récipient une couche plus ou moins épaisse d'un liquide verdàtre, parfois strié de sang, d'une odeur fadasse et tout à fait analogue comme aspect au pus des abcès. Si on place le contenu dans un verre et qu'on examine au microscope la couche inférieure après un temps de repos qui a séparé le plasma purulent de la petite quantité de liquide qui Taccompagne, on voit (ju'il est uniquement constitué par des globules de pus, dans le cracliat purulent type tout nu moins.

Le crachat purulent s'observe dans un assez grand nombre de cas. Il indique la période ultime de quel(|uos bronchites aiguës. Il est particulièrement ordinaire dans la bronchite (jrippale. Mais c'est dans les aHections chroni(|ues des bronches et du poumon, que, par son abondance, sa permanence et son mode d'élimination, il prend une importance capitale.

Il est une affection que ce mode d'oxpoctoration suffit parfois à roconnnitre et qui montre le type des crachats purulents vrais. C'est la dilatation bronchique. Dans cette maladie, l'expulsion des matières purulentes 86 fait par un mode particulier. Le patient vide sa dilatation bronchi(|ue le matin, parfois après un séjour dans une certaine position quand la bronchectasie est limitée. Pris alors d'une toux quinteuse, il expectore soit un à un, soit d'un seul coup par une véritable « vomicpie bronchique », une masse de crachats puriformes cpii viennent s'accumuler dans son crachoir. Il peut en rendre ainsi on une ou plusieurs fois (pielques centaines de grammes, parfois un demi-litre dans la journée. Si on recueille et qu'on laisse déposer le liquide ainsi expulsé on constate qu'il se décompose en plusieurs couches. Les premières spumeuses nuupieuses (car il est impossible qu'il n'y ait pas une certaine quantité de mucus contenant en suspension des flocons purulents) n'ont rien que de banal. La couche profonde au contraire contient des globules de pus enabondance et des micro-organismes variés parmi los(|uels le leptothrix pulmonalis et autres parasites cpie nous examinerons plus loin. Cette expectoration, quand elle se produit ainsi, est très caractéristique. Elle peut subir des modifications d'odeur et d'apparence qui indiquent quelque complication et qui les fait rentrer dans la classe d'expectoration qui suivra celle-ci.

Un peu différente d'aspect est l'élimination des crachats purulents dans la tuberculose pulmonaire chronique. Pendant tout le temps du ramol-

Iiss(;ment du parenchyme pulmonaire, les crachats se préscntenl unàoo. sauf le matin où ils sont expulsés en plus grande abondance. A ce moment ils offrent encore le caractère des crachats nummulaires que nous a?0Qs exposé dans le précédent paragraphe. Plus tard, quand l'excavation bacillaire s'est produite, sa vaste surface suppurante donne lieu à une expectoration qui se rapproche de celle de la bronchectasie. Les malades quioot rempli leur caverne pendant la nuit, la vident le malin pendant celle période quinteuse des premières heures. Ils peuvent le faire de mm dans la journée en se plaçant sur le côté opposé à leur caverne. On aun donc ici encore une fausse vomiquc, « vomique pulmonaire • celle-là. qui pourrait en imposer si Ton n'avait d'autres éléments de diagnostic. L'examen microscopique des crachats montrera cet élément précieux, la libre élastique, indice de destruction du parenchyme pulmonaire relégué au second plan par la constatation facile du bacille de Koch.

Nous rapprochons de cette expectoration celle de même nature qui se produit à la fm de la pneumonie caséeusCy alors que la fonte du parenchyme pulmonaire tend à la formation de la caverne à laquelle elle aboutit souvent.

Enfin l'expectoration de la pneumonie lobaire peut dans quelques circonstances devenir purulente. Sans parler de la terminaison possible mais exceptionnelle de la maladie par un abcès (Laennec, Spillraan et Haushalter), dû à des infections secondaires (Netler), les crachats en c» d'hépatisation grise deviennent puriformes, mais ordinairement mélangés de sang altéré; ils prennent une coloration brun sale, jus de pruneaoi d'un très fâcheux pronostic.

2. Vomiques pleurales. — Dans un certain nombre de cas, la matière purulente au lieu de se produire crachat par crachat est expulsée en grande (piantité d'un seul coup par un véritid)le effort de voraissenienl; on sent qu'une collection purulente vient de se faire jour dans une bronche et est ainsi expulsée au dehors. C'est qu'en effet le type clinique de ces vomiques, suivant l'expression consacrée, est constitué par I évacuation d'une pleurésie purulente soit générale, soit partielle, à travers le poumon dans la bronche voisine.

Toutes les pleurésies purulentes ne donnent pas lieu à celte issue relativement favorable de la maladie. La pleurésie purulente tuberculeuse présente exceptionnellement cette terminaison. Les pleurésies à streploco(|ues ont une tendance plus grande à linir ainsi, de même que les épanchements à staphylococpies, mais le type pleurétiijue dont cette terminaison est un mode fréquent est celui dû au pneumocoque. Il mérite de nous arrêter un instant. Gerhardt, Nelter ont appelé l'attention surcelU évacuation du liquide pneuinococcique par les bronches. Les statistique générales réunies par iNetter, lui donnent cette solution dans 26,2 pou 100 des cas. Sa statistique personnelle lui donne 41 pour 100. C'est ur proportion de près de moitié.

THOLTBLfS FO?rCTIONXElS.

Leii phênornciit's 4 liiVL<|Lirs ijui accQm|>ajfncnl icMt:^ |K*rftïiaUoti con-

lient dan^ un accès froppre^îîiian suivit; mm crise iltmlourt'usi' inleiî^r siiivie d» rt*ji*t pïn" uii vïïmi seinlilal^lc a un vomissemmil tl'iiiie quant Itc b ou main^ con^idth^ahlc île liquide Vîiriîiul de t}{){\ ^viimme'^ à *2 et 3 Utn^s, Lo [His, eiïuil Hiiiuiù i|Li'i] s'a^rii [rmi cpatiehenienl à pneiunu* coquets* est ordiu;iirTiueut bien lié, verdîUre, éjiais, pi'ésiHjlant touteï^ li»s irptH'es tlii |)us dit de buiiue nntun^ Cette v(niji(|ue pleurale est si téristiqiie qu'elle esl uu des êléuients pïwieux et ftmdauientimx pour le diîigiKîslie retrospeetii' de ralVeelioiu Le uiouïenL d'appu-ilion de h voiiiique es! la liu de la troisième ou de la quatrièuie semaine de la îmiWie. La vtïuiique peut se reproduire peudarit [dus ou moins lonfç* lemps* dans ce cas elle peut aller eu diminua ni de i|uruUité et la guérison ^ ftiit a[îrèîi |>lusii*urs seujaîiies, I>es malades plus heureux i^ruc rissent aprés une seule évacuation, car la vamiipje ne laisse pas latalernent à sa suite un pneumothorax, Louvertnrc étant tlisposée de telle sorte qu'elle ««permet pus le [>assajTcde lair rlaus la plèvre. Celuî-ci peut, au contraire, se faire dans un certain nuirjLre de cas, e( li! patient est exposé à tous les flan|(nfs du pyo-pneumuthorax.

Ibns les pieiartiies iturttfi'iifes enhfntéen ou [laitiidles. la vtîmiijue est parure mi des modes de teiiuijiaison heureux de la maladie. Le fait est »urt(ait vrai pour ces pleurésies inter loba ires dont elle constitue un tlénnuement provitlentiel et henreuseim*ut freq uenL La quîmtité de liquide évacué est nécessairement juoins considéralile dans tous ces cas, Je piieuuiothocax partiel en t%4t la conséquence plus fi^écpicnte, sauf pour 't^siiiterloliaires*

Le diagnostic de ces vomitpiea doit être lait avec cerlaineft terminaisons delapueumonie paraLccs, et dans les iidlinrirnattons siqqiuratjves rpii sont dues a une iid'eclion générale de rorjîanisnie et qui peuvent avoir leur ié^^e dans le poumon coumui dans t(mt autre visrère. Ces deui variétés peuvent être rafqirocliées Tune de Taulre, cai" les sn(qun'ations secondaires de ta pueumiMiie sont lonction le plus souvi'ul des microbes pyogènea et Iftoo du pneumocoque. Cette vomhpte putmonaire est constituée \mr rexptdsion d'ime masse purulente luen moins abitndante que celle qui

t vient de la plèvre* Elle ne se reproduit pas sous l'orme de vumique mais le continue [lar une expectoration pnrideule I mua te. LVvpulsifiii ilu liquide purulent des plcurèsit-s jiartielles et enkystées M quelquel'ois dinicile, éUmt doiuiés les signes cavitalres qu elle laisse à eur suite» à distinguer des cavernes pultuonaires ou des dilatations bronchiques. Nous monlreron» plus loin les sigïics ordinaires des pneumoihurax |Mjtiels.

H 5* Expectoration putride. — (ihez quelques malades, les crachats et,

Hious pouil'ions iijouti^r, h* sujet lui-même présentent un caractère

Hionveau, une l'élidité plus on moins marquée qui frappe de auite Tob-

servatcur. Celle transfonuation odorante se rencontre secondairement

riot

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPiEATOîaES.

diiiiâ ini ecrlain iiojulire (rîi(Tf*ftîoiiJ^, iniiis hs e^is où elk» coii^slin; un î^yiii[vtùjne L'ssrnliot, [uHJveiit so réduire à trois principaux que ntiu>alUif. examiner successivement ;

1** OiK'UiiiePoiiî on voit survenir chez ilcs bronchitiques ehnnin|ut'5 nu (les dilates ljroiichii|ues une fétidité de Thaleinn et des enictialî^ ;rfi;î*«^ gère. Due h la découi position des sécrétions hroncliicgneâ retenut^ |HH]f une raison <|nelconi]uc d^nis une parité du .s\slèHJè rici'ien ou d;iih urk dilol;ilion broncliique, elle dispaniil au liout dt; pu de jours apivs livuir donné lieu à luie expectoration de moins en moins odoronte. C\m m* Uims snjelî^, cet accident peutserQ|>roduîre de temps en temps et mt'rilr'r le nom de bronchid' pulrlde à la ujaladie, — rijoutons <pie. If plm souvent, ce qu'on a appelé la bronchite putride est du à de la |^H',wh' des bronches, — I/aspect de ces crachats putrides simples se rdppnHtif {les ciuchats purulents. L'examen microscopitjue y révèle sculenn'iil ib crtsUmx d'acide gras, deleueine et de tyrosine.

L'haleine et les crachats dans ces cas simples ont plutôt une odewlàè et acide que de jîourriture vraie jGnsolle)*

"2" Dans luie antre raléj^orie de laits, la fétidité des crachats devient un [ihénoincne pennanrnt dans les bronchites chroniques mj cbeï If vlil* bronehiriue. L'odeur est quelquefois aussi repoussante que rUmsbg^n'

^^réne putmonaitr \m\ mais l'aspect de l'evptniïition eneât dilTm^nl:

de verilàtre (*t îmivk' I rient purulente quâ^ était au|)araviiut, elledi^ vient i^risàtre, tlt^ mu* vais aspect. Le •^in^Atéré qui ^'y reiioititr*" ipielquefois ou \w(\k quanlilé lui doua*' \w^ eoloi-ation vineuse. Ilc^l important de LiisjkTili' pi>se r Te X pe et o ra l io inbi un verre a expérien^^i^ Elle se sépare le pbn* diuairement eu troi^o ebes : la première. coH** |ïosée dun liquide sp^*' meux, et Li deuxième*' d'un liquide verdàtre* u'ont pas grande iuq>ortanee. Mais sî Ton examim* ^^ troisième eomi>osée d'une couche purulente on peut y voir à preniiê**" vue de petits houelions, dits bouchons de DliUkh qui, loi^qu'on l*^ écrase après en avoir réuni quelques-uns, réfiandent une odeur infect-^ Si on examine ces bouchons au microscopCi ou constate, camiu

bj^ticLik' putride (l^yden).

cas précédent, mais en plus grand nombre, des aiguilles de lyrosine et des boules de leucine et des cristaux variés d'acides gras. Au point de vue chimique et de l'odeur, on y a rencontré de Tacide butyrique (Peacock), de l'acide valérique (Jaffé) et un ferment analogue à la trypsine (Filehne et Solntnikow).

Au point de vue parasitaire, en dehors des micro-organismes qui se rencontrent dans toutes les bronchites, on trouve le leplothrix pulmonalis sous forme de grandes gerbes.

Quand ces caractères de l'expectoration restent permanents ou se reproduisent après traitcîmcnt, on peut porter le diagnostic de gangrène des bronclieSy décrite par Briquet, Lasègue {gangrène curable des poumons) et Traube. Mais celle-ci peut se rencontrer encore conmio phénomène secondaire dans toutes les aflections chroniques des bronches. Nous avons signalé son terrain le plus propice, la dilatation bronchique. On peut encore la rencontrer chez les tuberculeux, où le diagnostic devient alors très épineux.

Dans quelques cas, surtout chez les dilatés, on peut voir apparaître dans les crachats des éléments qui indiquent que le parenchyme pulmonaire lui-même a été touché. 11 y a alors une gangrène pulmonaire juxta-bronchiquc qui n'a pas la gravité de la gangrène pulmonaire vraie dont nous allons étudier l'expectoration.

3" La plus intéressante à étudier de ces expectorations fétides se présente sous l'aspect suivant. Les crachats sont de couleur variable, verdâtres ou grisâtres, ils sont souvent striés de sang altéré et présentent Taspect lie de vin. Cette teinte qui était exceptionnelle dans la forme précédente et habituelle ici, montre que l'organe en déliquium est plus vasculairc. La quantité expectorée est de plusieurs centaines de grammes par jour, elle peut être intermittente suivant le côté sur lequel se couche le malade.

Ici, comme dans le cas précédent, il faut suivre le conseil de Traube et laisser déposer la masse dans un verre. Si, laissant de côté les deux premières couches spumeuses et liquides, on se borne à examiner la dernière couche grumeleuse, nous y trouverons tous les éléments que nous avons signalés tout a l'heure au point de vue physique (aiguilles d'acides gras, leptothrix, etc.) et au point de vue chimique (acides variés odorants). Mais de plus nous y trouverons, malgré l'opinion de Traube combattue par nombre d'auteurs compétents, des fibres élastiques et surtout de petits lambeaux noirâtres, grâce au pigment qui les infiltre et dans lesquels il est facile de reconnaître des fragments du parenchyme pulmonaire altéré. Quand l'expectoration se présente ainsi et quand la notion du début montre la brusquerie des accidents et l'intensité du point de côté, le diagnostic de gangrène pulmonaire s'impose, pour ainsi dire, sur le seul examen du crachoir du malade, montrant ainsi l'importance en sémiotique de cet élément d'investigation.

SÉ\î(OLrwlIE riKS VOIES RESPillATOtREi^.

i. Expectoration de nature particulière. —Il est un certain wmxkr iVv\\Wi:Uwi\ïums{\m pur leur îtsfUTt H lonr iiîihirr piTHiettciit ua ilirt^Mioslu' |KTS(|ik* uiÉïiJiMliaL mais qui iir jHniVi'tit iTiitr<*r dîiu^ If rjiihr <|uennu> venons de tlèvelop|ier* Leur partit^ pririciiiaie est formée jMir do veriiuhW'^ rorps êlrun^fêrs dont IV-MUNL-n e.st ordinairement WuïIq si Ton a pu mût*'lois errer soi* leur vériiiiide eonipi»sitioii.

Expeeltiration pseudo-memifraupu^e^ — Erï preinîère ligne eomm^' intnrct l;ojt an jyoint dp vue Iristnriqne iiii'au point de vue etïtdt**ii<[iie i * tant niii^M*r n-s l'xpi^Liitrntiinis ijonilirt-s qo iooene In bronchih' p$odi>- —

liii. ^1

(P, tucnvClimiitiîctfvnliTe/.

membranetise. Quelle (]u*en soit la mituie, la fausse nienibranc seprémib sous fonne il'iui munie de l<Migueur variable suit enuix. soit pldii H présente les divisions eorn^spondant anx canaux bionelii4|ni*s dûtil A provient, Li- plus ordinaîreniont elle se termine j»ar une fonue ehe%elui' qui It'urdoiuiL' rasjït'ft d'uue rM«"îiR'.

Exaujint> à IVeil ini vï an unLivisrît|Ms les exsudais i^k^ prt'sentenl sen> ik's aspectî^ variables i|ui pennetlenl de reconnaître leur origine :

1'' A l'état aif^m : on peut voir aj»parîJÎtro les uuudes brnnelii4|nes i la diphlàii*. C'est la le cas k plus riéqucnt. Le dia*^nostie eu est m-ordiuaiieinenl (iKÙle, C'est eu elVel ronmntivenientà ladiplitêne liiryugéi Huceédant elle-même ou non a la dipbtéiii» ainygdalienne. qu'on fmt

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moiIBLÎîS FOXCTÎONNKLS.

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ii[i(iiii'uîti'e rexpectoration ti|W*ciulr, mv 1» tliplUL^rio ln'onchîque prituitivc i'$[ rxci'|itiojiiu-llo> Elli* est consliluPL' [lur ni) oxsiifl;it [il su 11% soiivt'Ut Cîinàlrciil(\ aïiiïpost* \m iiiirniscnjîi' de (îl*rinr coiileiiiiiil (hins s<*s iiku lies des cdlife cpîlhèljale^ : la (ïri'^ence du biieille tle La' Hier lèverait tous le^ douks îi'il PU suhsislajt. La laiistalation de vvs iuuides nvaiit on au moinuiil dt' la traclu'utoinie dauî* les iiialièirs it jetées par reuranl, a an puiiïl (Ir vue prouDstit' une iruporiaim' eajijUile et [HTsageail iliiii avenir eururt' )*ieu plus^ snjulMT aiitrel'oi:^ ()u*aujrHinrhiii,

him^ un tout autre ordre de LiiLs il laut rati*^^rr les moules broiiehiipies r#*nc(>ntrêî^ dans eertidnes f'oi'nies de piieinuoiiie : nous avons déjà menf if inné dans tes eraehiits pneu niouiq nés, re\.isteuee île [lelits rra^ttjenls 'iîirineus. Diuis la piwumonif* mamirr tle Granvkei\ Texsudat a reuijdi ■di^ divisions bnKieliitpies et même les ;^ russes hrt^n elles, Uuarid il est Hb-Tcpulsé ou voit a|*paraitre li^s moules, pleins eette t'ois, de ces canaux. Ils ^*»al plus jannes qne ceux de la diphtérie, uiaiïïsontemimie eux coiislilués Mr de la (ibrîne. On y reneontrej'a des leneoeytes eu ass(>z i^^i'aiid Jionibre : iiUiled ajouter *^ue le pneuinoeoqne s'y trouvera en quantité e(jjisidéral>le, A côté de ces tm types ou a (m reuconlrer des moules hronehii|nes dans I rariole* Marfan cite im eas de Gnlder quî^ dans un érysipèle grav(% vit malade cracher nn exsudai broueliique contenant le champignon du nu^uel. En lin on a pu en constater dans des l'ormes inltTlieuseâ mal It'tcrminées dues. Lieu [*rol»ablement, a une infeetiou slreplneoecii|ue* ^Vtamejl Lactéri4dti>{iipie deies exsiolats, r|ni doit limjours être pratiquét iTii lurbituellement le diagnostic* ^2*" Il est une atVeclion chronique des bronches à lai]nellc le noui de . Lucaîi-CliaîU|uonnièn% qui Ta si bien tlécriti% a été toujours et justemeut accolé, ipii a pour caraetére spécial vnw. expectoi'ation composée de tiles broucliiqnes, (IV'st la hnmrhife pset^fhMUvmbrftneuw chronique, lusses uieudM*anessontde longueur variable, fiarlois très courtes*, elles [peuvent atteindre dix centiinétn*s de bm^-neui". Leur coideur est blancbatre et leur forme rap|ielle exaetemenl le ty(ie rpie nous avuns décrit en commençant et qne ré(>réseute la tij^ure |*réçédente. lï'mu^ orij^ine encore ubî?*cure, se reconnaissant fucileuient, très rare d ailleurs, la brnnchile pseudo-membraneuse na pas une composition unique de ses i no ides : Umtùt (deins, tantôt canalictdés, ilssoutiu'diuaireuient composés de umcus épais et d'albumine coagulée (Gauchcrj, Mais Caussade a uionïi-é un cas de hroiicbite librineuse, et M. Model (de Fribourg} uu cas d'exsudal graisseux (Marlan).

f 5. Expectoration parasitaire, — L'expectoration |)eut révéler Tesis- Icfice, dans le parencliyine pulmonaire, de parasites de divers ordres, Le^ uns, reeonnaîswiblesa des débris visibles a Fœilnn, uieltetit de suite sur la voie du diagnostic; les autres, révélés seulemenl par Tesiameu niieroseopique, font parfois attribuer à leur véritable cause (pjelf]ues tausscs phtisies jusque-là confondues avec la bacillose vui^^aire.

Les kysies hydatiquc» du poumon sont de tous ces parasites les plus importants cl les plus intéressants. L'expectoration qui les accompafrne, en dehors de rhéinoptysie, n'a rien de révélateur pendant toute la première période de leur évolution. Mais lorsque le kyste a acquis un certain (lèveloppenient il se rompt forcément dans une bronche, et son évacuation donne lieu à l'expulsion de produits caractéristiques.

C'est une véritable « vomiipie hydaticpie * qui se produit h ce moment. Vomique bien roconnaissable, car elle est seule à être constituée par un liquide clair, limpide, n'îiyant rien de conunun avec les expectorations habituelles et présentant seulement une saveur salée, due à la présence classique de chlorure de sodimn en abondance dans le liquide kystique : à Tœil nu on voit dans le liquide des lambeaux de la poche (dans certains cas heureux celle-ci a été expulsée entièrement), facilement reconnais^ sables, et des vésicules filles de dimension variable. S'il n'y a rien à l'œil nu le microscope est utile pour trouver des crochets dans le liquide.

Mais celte expectoration si classique ne se produit que le premier jour ou les jours qui suivent la perforation. Plus tard, les infections secondaires envahissent la poche. Celle-ci devient alors le siège d'une suppuration continuelle et donne l'impression de l'expectoration d'une caverne pulmonaire. Les anamnestiques seuls mettent sur la voie du diagnostic.

Les autres parasites animaux, trouvés par hasard dans l'expectoration desi malades (cercomonas, cysticerque de la ladrerie, etc.), constituent des cas exceptionnels souvent uniques et ne doivent pas nous arrêter.

Les parasiiies végétaux sont révélés uniquement par le microscope, ils

ne se développent guère dans un poumon sain.

C'est généralement chez les tuberculeux qu'on les découvre. Dans quelques cas ils semblent déterminer des pseudo-tuberculoses (Letulle, Roger), le grossissement révélera ainsi la présence de Ta*pergillus niger, du leplothrix, des sa reines (Virchow), de Voïdium du muguet.

Il est cependant une alîection qui a été, dans

Fi-. S± — ÉU'-iiienls aclinoinyrosiqii.s dans un crailial (Wurl/). CCS dcmièreS auuécs, dc

la part des chirurgiens, l'objet d'une élude intéressante à laciuelle se sont joints les cliniciens médicaux en ce qui les concerne, c'est ïactijwmycosc. Le pîirasile, quand il envahit le poumon, donne lieu à une expectoration qu'un examen atlen-

lîf permettra de reconnaître. On y trouvera en effet, au microscope, les grains caractéristiques de l'actinomycose avec leur apparence ramifiée et bourgeonnante.

On sait qu'avec Roger on peut séparer en deux formes l'évolution de rafTection : une forme bronchitique qui donne lieu à de la bronchite chronique, et la forme pulmonaire parcnchymateuse à forme de tuberculose (erreur de diagnostic commune) avec cette évolution particulière qui amène l'ouverture à la peau. Dans ces deux formes on trouve le parasite dans les crachats. Un fait aide à reconnaître cette affection d'ailleurs rare au point de vue pulmonaire : c'est qu'elle est dans ce cas ordinairement secondaire à des lésions bucco-pharyngées.

0. Hémoptysie. — Parmi les symptômes essentiels des maladies des organes respiratoires, il en est un dont la valeur a été reconnue de tous temps par les médecins, c'est le crachement de sang, l'hémoptysie.

Cette expulsion brusque, par l'effort de toux, d'une certaine quantité de liquide hémafique peut être le résultat de lésion d'organes extra-pulmonaires, faciles à constater quand il s'agit d'un traumatisme extérieur (plaie du poumon) ou n'ayant qu'un intérêt rétrospectif (rupture d'un anévrysme de l'aorte dans les voies bronchiques). Ces deux cas peuvent donc être éliminés, et nous devons nous en tenir à examiner les caractères de la véritable hémoptysie d'origine broncho-pulmonaire.

Il iiiq)orte néanmoins de faire auparavant le diagnostic du crachement de sang et de le distinguer des épistaxis, des stomatorragies et de l'hémalémèse.

Vépistaxis et la slomatorragic ne pourraient donner lieu à quelqiu' confusion (jue si, s'étantproduites pendant le sonmieil, une certaine quantité de sang s'engageant dans les voies respiratoires en avait été projetée par des efforts de toux. Il est rare que le sang se présente alors avec le canjctère spumeux, aéré, qu'il a dans les hémorragies récentes des voies respiratoires. En tout cas, un examen succinct des voies nasales et buccale |)ermettrait d'écarter cette cause d'erreur.

H ne faudrait pas croire (|ue la séparation de l'hémoptysie et de l'hémalémèse soit toujours aussi facile. II est souvent malaisé de faire expliquer catégoriquement au malade et surtout à la malade si elle a expulsé le liquide sanglant en toussant ou en vomissant. Certes la coloration spéciale, l'âge du malade, les vomissements alimentaires habituels permettront de recoimaîlre vite l'hémorragie du cancer; celle de l'ulcère simple qui se rencontre chez des sujets féminins, à l'âge ordinaire et avec l'aspect pâle et déprimé analogue à celui des bacillaires, nécessitera une plus longue recherche. L'existence des douleurs gastriques et des vomissements antérieurs, l'absence de toux, l'analyse du liquide gastrique, s'il est possible, mettront sur la voie du diagnostic.

Dans l'hémoptysie, il faut se rappeler que le malade présente d'abord une sensation de titillation, de chatouillement de la gorge; il a envie de

tousser, parfois éprouve un sentiment de plénitude intra-thoracique, puis survient une quinte plus ou moins énergique dans laquelle le patient expulse une quantité variable de liquide sanglant.

Le type que nous prenons ici est le plus fréquent de tous; c'est celui que l'on rencontre chez le tuberculeux à la première période dont nous rapprocherons les autres.

La quantité de sang ainsi rendue est variable, elle peut être peu abondante (50, 60 grammes de sang). Elle peut être plus considérable et atteindre par sa répétition des proportions inquiétantes (1 ou 2 litres) et même mortelles. Mais elle ne se présente pas d'emblée avec cette abondance foudroyante que l'on observe parfois îi la troisième période de la maladie.

La coloration du sang expulsée est rutilante, il présente une couche de mousse à sa superficie : c'est, lorsque le liquide est en assez grande abondance, le type classique de l'hémoptysie vraie. Quand rhémorragie n'est pas abondante, tout peut se borner h des stries sanglantes plus ou moins marquées ou à des crachats de sang isolés.

Dans les jours qui suivent l'hémoptysie le malade rend des caillots de sang noirâtre, reste de l'irruption sanguine. Nous verrons, à l'examen bactériologique, que dans cette expectoration on trouve le bacille de Koch, ([ui a permis de faire rentrer dans la bacillose nombre d'hémoptysies qui en semblaient indépendantes.

A cette première étape de la tuberculose, le crachement de sang peut cesser de suite et ne pas se reproduire. Ce n'est que longtemps après que l'on peut voir apparaître les signes nets de bacillose. Plus souvent elle se répète plusieurs jours de suite, le malade entrant après chaque hémoptysie dans une poussée plus aiguë de tuberculose que les troubles fonctionnels et les signes physiques font reconnaître. Enfin elles affectent une forme intermittente chez certains sujets. Nous nous sommes étendus sur l'hémoptysie de la première période de la tubercidose, car c'est le moment où l'exploration clinique ne donne souvent que des nuances d'auscultation et de percussion. 11 faut donc connaître les caractères sous lesquels elle se présente habituellement.

A la deuxième période, l'auscultation permet de découvrir la ciïuse véritable de l'hémoptysie qui se présente avec des allures à peu près semblables à celles que nous venons d'exposer. Tantôt rares, tantôt répétées, elles augmentent, quand elles s'accompagnent de fièvre, la rapidité de l'évolution de la bacillose. Dans ces deux premières périodes, l'hémoptysie est duesoil a l'hypertension vasculaire des rameaux artériels non envahis, soit à la congestion périphymicpie, soit à la friabilité des vaisseaux malîides. soil parfois à certaines congestions réllexes (paraphymiques de Peter), ce (|ui explique leur abondance modérée et leur répétition. A la troisième période, la rupture des anévrismes de Rasmussen peut amener une hémorragie foudroyante. On a vu ainsi succomber des malades porteurs d'excavation unique ayant présenté les apparences d'un processus de guérison.

Si nous avons ainsi pris pour type de riiémoptysic celui de la tuberculose c'est que, en face d'un crachement de sang survenant chez un individu jeune, c'est autour de ce diagnostic que doit graviter l'étude sémiologiquo du malade.

Chez certaines femmes, on voit survenir des hémorragies périodique» dites supplémentaires y remplaç<ant ou accompagnant le flux menstruel. La possibilité de la continuation deceshémoptysies, sans altéi*ation consécutive de la santé, lésa fait admettre. La découverte du bacille de Koch les a fait restreindre et rentrer, pour beaucoup de cas, dans les bacilloses latentes.

Le rétrécissement mitral pur donne quelquefois lieu à des poussées congcstives qui amènent des hémoptysies rutilantes assez abondantes. Comme il s'agit de sujets jeunes, pales, on a laspect d'un de ces états pathologiques que l'on désigne du nom de pseudo-tuberculoses. Mais chez îieaucoup de ces malades — non chez tous — la bacillose existe à côté du rétrécissement mitral et semble s'arrêter pour céder le pas à l'afTection cardiaque. M. Potain a bien étudié ces états intéressants.

L'hémoptysie rouge abondante peut encore se rencontrer dans les cas d'infarctus pulmonaire de gros volume, dans l'embolie et la thrombose, mais ce n'est pas la règle. Li vérit«nble hémoptysie type de l'infarctus, de petit ou de moyen volume, est constituée par des crachats noirâtres, jus de réglisse, bistrés, se reproduisant pendant plusieurs semaines. On voit chez les cardiaques apparaître, de temps en temps, cette expectoration dans le crachoir, et le diagnostic d'apoplexie pulmonaire s'impose quand elle offre les caractères que nous venons de signaler.

Noir et fluide est ordinairement le sang de l'hémoptysie, rare d'ailleurs, de la dilatation bronchique sur laquelle Hanot et Gilbert ont attiré Tattention; mais il ne faut pas oublier (jue l'on peut, dans cette aflcction, se trouver en présence d'une hémorragie foudroyante rouge qui peut emporter le malade. 1^ rupture d'une des néoformations vasculaires anévrismatiques, décrites dans les parois ulcérées des vieilles dilatations, explique leur production. Les crachats noirs des deux afl'ections que nous venons de signaler sont assez semblables — étant donné que le dilcité bronchique a souvent de Finsuffisance c^irdiaque — pour que l'on ait recours à toutes les ressources de la clinique pour les distinguer.

Quant au cancer du poumon, il peut donner lieu à de véritables hémoptysies rouges (Stokeset Lobstein), que l'âge du sujet, les adénopathies sus-claviculaires, les cellules épithéliomateuses trouvées au microscope permettent de rapporter à leur véritable cause. Quelquefois il y a seulement quelques stries sanglantes dans les crachats. Mais la vraie expectoration du cancer c'est la masse rosée, tremblotante que l'on a comparée, suivant sa ressemblance assez exacte, à la gelée de groseille. C'est là un excellent signe (le diagnostic cjuand il existe : malheureusement il manque dans un grand nombre de cas.

7. Examen bactériologique de rexpectoration. — A Fépoque actuelle, on peut dire que le diagnostic véritablement certain de b plupart des affections aiguës et surtout chroniques de Fappareil bronchopulmonaire ne peut guère être assis qu'après la pratique de l'exaroe!! bactériologique des liquides expectorés. Outre Texamen clinique du malade, les caractères physiques grossiers des produits contenus dans le crachoir permettront de classer la maladie, mais son étiologie vraie, et partant, son pronostic dépendra en grande partie des micro-organismes trouvés dans les liquides expulsés.

Ce n'est pas à dire que les parasites, décelés par les matières colorante:!, seront toujours pathognomoniques de la variété d'infection qui a amené la maladie. Ce seront fréquemment des micro-organismes dont la banalité rendra inutile le renseignement fourni par la bactérioscopie, mais h découverte d'un microbe spécial et caractéristique permettra de mettre sûrement l'étiquette sur la maladie.

Sans vouloir faire ici de la technique bactériologique proprement dite, nous pouvons seulement rappeler que le procédé ordinaire pour examiner un crachat, consiste à prélever dans la partie la plus opaque une petite masse de la grosseur d'une tète d'épingle environ et de la placer sur une lamelle que l'on écrase avec une lamelle semblable. En chauffant parla face non imbibée chacune de ces deux lamelles, on dessèche ainsi b crachats et il ne reste plus qu'à les colorer à l'aide de procédés variable*, suivant le microbe que l'on veut déceler.

L'histoire des bactéries pathogènes, précédemment exposée par M. G. Roux dans le tome II de cet ouvrage, a montré déjà les procédés de coloration, de différenciation et de culture des différents micro-orpnismes. 11 signale ceux dont la recherche ordinaire se fait dans les crachats, et cet article si complet ne nous permettrait pas de nous étendre, sans faire double emploi, sur toute cette partie intéressante et d'importance primordiale de la recherche des bactéries. Nous n'avons plus, nous plaçant à un point de vue clinique, qu'à montrer dans quelles conditions on doit et on peut les rechercher chez le malade.

Dans les crachats du bronchitiqtie^ on trouve des micro-organismft» très variés, mais qui n'ont rien de pathognomonique. C'est généralement le streptocoque que l'on y rencontre, dans la grande majorité des cas, accompagné de sarcines de dillërcntos espèces (Pansini). Mais les deux staphylocoques ordinaires, Taureus et l'albus, s'y rencontrent aussi fn^ ([ueumient. Ce sont là les deux variétés microbiennes classiques te bronchites. A côté de celles-ci on peut trouver des expectorations dans lesquelles le pneumocoque de Frrenkel joue le principal rôle. Ménétrier et Dullocq l'ont montré dans la bronchite capillaire des phtisiques. Il peut être vu dans les bronchites vulgaires ordinaires. Plus rarement, e'estle pneumo-bacillc de Friediander qui se trouvait en majorité dans rexpectoration.

Tous ces micro-organismes sont en somme ceux que l'on rencontre à

TROUBLES FONCTIO.NNKLS, M 5

Tétat de santé dans les voies respiratoires. Leur multiplication et les phénomènes inflammatoires qu'ils provoquent sous Finfluence d'un reFroidissement ou par suite du manque de résistance de Torganisme affaibli par une autre maladie (bronchites secondaires), n'a d'autre cause qtM; la déchéance dans ces circonstances des |>ropriétés bactéricides du sang et des propriétés phagocytaircs des tissus (Bouchard).

lies récentes épidémies de grippe ont permis à Pfeiflcr d'isoler dans h bronchite grippale le micro-organisme qui porte son nom. On le Toît apparaître sous forme de filaments ténus formés par les bacilles placés bout à bout. On y a trouvé également le diplo-strcpto-bacille de Teissier et G. Roux (Jarron d'Alger).

Enfin on a isolé divers micro-organismes doués de propriétés colorantes qui donneraient aux crachsits la teinte qu'ils présentent.

Nous avons vu que dans certaines bronchites le pneumocoque pouvait être l'agent pathogène. Il devra être recherché toutes les fois que l'examen Z clinique du malade fera supposer Texistence

d'une pneumonie. Le ^ , ^ î

pnoumocoquede FraMikel

se montrera, on le sait, •* ' *

sous la forme d'un grain -., « . • j > ^

d'orge généralement dis- ' ^ • ^ •

posé par couple et entouré

d'une capsule. Coloré par % • ?> • «

les couleurs d'aniline, il v.

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Gram. Nous ne pouvons ^ '

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caractères de culture (|ui *

servent au diagnostic, ii la ^ ^ *

description de G. Itoux M. H).

En dehors de la recherche de ce COCCUS Fï^'. ko. — l>neiiiiioco4]ucs avec ifui> capsule;» (.Vllen.

dans les crachats carac-

téristiqties de la pneumonie, il* faut se souvenir qu'il existe normalement chez nombre de sujets. Il doit être aussi décelé, si possible, dans les exjKîctorations soudaines et abondantes que nous avons décrites sous le nom de vômiques. Celles-ci ont en effet pour origine des pleurésies purulentes interlobaires ou enkystées ou générales et la constatation du micn)be de Fncnkel est un élément de diagnostic et de pronostic favorable, surtout si l'inoculation aux animaux dont je parlerai plus loin, prouve la diminution de la virulence du parasite.

FATHOLOGIE GÉ.lÉHAI.Ë. - IV. ,>5

Mais la pneumonie aiguë franche n^est pas seule à donner du pneumocoque de Frsenkel à l'examen bactériologique. Dans 40 pour 100 des cas environ (statistique de Netter), on le trouve soit seul, soit associé il d'autres microbes, mais en majorité dans les expectorations striées de i^ang de la broncha-pneumonie. Il y présente bien entendu les mêmes caractères.

Dans d'autres cas examinés bactériologiquement, deux microor^ nismes seront révélés par Fexamen après coloration des bacilles et permettront de faire le diagnostic de la variété d^infection à laquelle on a affaire. C'est d'une part le pneumo-bacille encapsulé de Friedlànier (|uc Ton trouve parfois comme microbe accessoire dans la pneumonie, et d'autre part, le streptocoque pyogène.

Le pneumo-bacille se présente sous forme de bâtonnets colorés par h couleur d'aniline, décolorés par le Gram, .entourés d^une capsule qui s'imprègne par les matières colorantes. La petitesse des bacilles et leur

capsule pouvaient en (^ imposer pour les

diplocoques eneap- (^^N sulés, étant donné

surtout qu'ils sont comme eux souvent accouplés. Mais un examen attentifmoo- * tre qu'il s'agit bien

d'un bacille et non d'un coccus.

^^ <S--" — ^ ^ rien do plus sur le

^ streptocoque pyo-

(7^ Ç>^ ^ gène si commun et

*-^^^^ ^^ dont la description

rjj^ a déjà été faite.

^ Au point de vue

clinique et au point

Kip. 81. — Pneumo-bacille encapsulé de FricdlânUer(iNetlci). de VUe des COnï**

quences thérapeutiques et pronostiques, la recherche bactériologique la plus importante à pratiquer est celle du bacille de la tuberculose. Celui-ci doit être recherché: l*" toutes les fois (ju'un amaigrissement continu avec toux peut faire supposer l'existence d'une bacillosc au début ; 2** chez les sujets atteints if bronchite à répétition, surtout quand les signes sont unilatéraux; 3* to tous les cas d'hémoptysie, sauf ceux d'apoplexie pulmonaire. Nous ne donnons ici que les indications ordinaires. D'une façon générale, on peot dire que l'on doit toujours examiner, au point de vue de l'existence du !»• cille de Koch, les crachats des tousseurs chroniques et des hémoptysiquff.

bih

Après avoir prélevé le fragment de crachat le plus épais, comme nous l'avons indiqué (même dans la bronchite légère du début on trouve de ces parcelles épaisses qui permettent la recherche) et préparé la lamelle suivant le principe ordinaire, on colore les bacilles au moyen de réactifs variés dont les deux plus employés sont le procédé d*Ehrlich et le procédé de ZiehI. La composition des liquides qui constituent ces procédés est décrite dans tous les traités techniques, et nous ne pouvons y insister ici. On sait que tous deux ont pour base la coloration du bacille par les couleurs d'aniline et la décoloration des autres microbes par le passage dans Tacide nitrique au tiers ou Tacide sulfurique au quart. On monte au baume de Canada et au xylol.

Dans ces conditions, le bacille tuberculeux se montre sous forme de bâtonnets droits d'une longueur de 3 {a en moyenne, mais variant de 1 à 5 fA. Us sont isolés ou agminés et en nombre plus ou moins considérable.

Nous avons dit que Ton pouvait trouver dès le début des bacilles dans Texpectoration des tuberculeux en prélevant les particules épaisses rencontrées au milieu du liquide séreux des crachats. Certes, c'est à cette période que la constatation de leur existence est précieuse pour le diagnostic, mais ils sont à ce moment plus difficiles à rencontrer. Les examens devront donc être multipliés avant que l'on puisse affirmer leur absence. On peut également en rencontrer dans les hémoptysies du début.

A la deuxième et ii la troisième période, les bacilles s<jnt constants et nombreux. Un examen suffira habituellement [H)ur déceler leur présence et permettre de séparer les crachats des bronchitiques ou des pneumokoniosiques de ceux des tuberculeux. La consUitation du bacille une fois faite, leur plus ou moins grand nombre devra arrêter le clinicien, car Taugmentation ou la diminution quantitative des inicro-orj:;uiismrs est d'un pronostic certain p<mr la marche plus ou moins active de la tuberculose.

Le fait est si vrai que cet examen, fréquemment répété, psI le juge le plus sûr de Teflet d'un traitement médical ou d*une cure climatérique sur la marche de la maladie : leur diminution, et à plus forte raisim leur disparition dans les matières ex|)ectorées, est un indice de l'arrêt dans renvahissement du parenchyme pulmonaire.

Itarillo d«* l<i IiiIm'h iilus^*.

Inutile d'ajouter que si, au lieu d'employer la décoloration par les acides, on se borne à examiner directement la lamelle, on verra colorés dans les crachats de phtisiques tous les microbes secondaires, strepUK coques, staphylocoques, tétragènes, pneumocoques, etc.

Certaines matières d'expectoration ont aussi besoin de subir Teiaffies bactériologique qui montrera leur origine. Nous voulons parler des pseudo-membranes qui peuvent être expulsées, et dont la forme ramifiée indique qu'elles ont pris naissance dans les divisions bronchiques.

Ces productions membraneuses peuvent se rencontrer dans deui ei^ constances, à l'état aigu et à l'état chronique. Dans le premier os, presque toujours, c'est au bacille de Lœfller ou au pneumocoque queFoo a allaire. Le bacille de la diphtérie, dont la recherche s'indiquera d'elkmcme par les caractères cliniques de la maladie, exceptionnelle d'emUée, consécutive à l'angine diphtérique ou au croup, sera d'une constatatioa facile après ensemencement, grâce au mode de développement et aui caractères de ses cultures. Le pneumocoque se trouvera surtout dans deu formes cliniques séparées, soit dans les moules fibrineux pleins rencontrés dans certains crachats pneumoniques, surtout dans la pneumonie massive de Granchcr, soit dans des cas de bronchite aiguë pseudo-fneiobraneuse isolée. Le streptocoque a été rencontré dans quelques cas.

L'examen bactériologique des bronchites pseudo-membraneuses chroniques a donné des résultats beaucoup moins précis. Différents microorganismes ont été rencontrés. Le pneumocoque, avec sa facilité de production d'exsudats de cette nature, a nécessairement à son compte iffl certain nombre de fausses membranes, mais Margniaux a observé m os dû au pncumo-bacille de Fricdlândcr. P. Claisse, dans un cas de Landoozj, a trouvé du pneumocoque, dans un cas de Landrieux et Triboulet égal^ ment; mais, dans un troisième cas dont il a fait une intéressante description, il a trouvé du streptocoque. On voit donc qu'actuellement on peut se borner à dire (|uc la bronchite pseudo-membraneuse chronique a une origine multiple tout en reconnaissant souvent pour cause le pneumocoque.