A. — INSPECTION

L'inspection est un des moyens d'investigation qui sont le plus facile ment omis, du moins dans Texamcn rapide du malade. Elle peut cepflï' dant donner par elle-même des renseignements précieux pour le ^ gnostic Je ne parle pas des cas où celui-ci a erré complèleinent f^

$mms PHYsroiîEs,

fëûîr no^Ugée {îtona. himoiir tm ]M*nostitc costales* luéconmis) et co|K^nlànt ct's rails sont fréquents, mais de ceux où une voussuit au une j nHraclioii plus ou ujoioss accentuées et [mrtielles appellent rallention du I dinicieu sur lo }nunl a exaiTiiiier.

imspection du thorax devra d'abord niiler au point de vue de la iwlogie dés voies respiratoires deux ordres d<* déloruiations qui ^piment avoir leur importance pour le [ironnstic et le di;i;znostii' des alTec-

1iî>ns tlhirnciipics. Ce ^ont len déformaiiotiH pt^ofe^i^ionnelies, et les ) déforma fiouë due» à un étal palfiftiogif/ne ancien du Miueletie. Les DÎcres sont peu nondtreiiscs, elles peuvent tenir soit l\ la pres^siou de ain 5 outils | enfoncement du sternum chez les eordouniers, etc.), aoil fi des déviations dues a lattitiMle habituelle nécessitée par la proicssion,

%s\m df*vions les signaler sans y insister davantage. Les deuxièmes sont

[iks importfiules et rentrent da vantai ^e diuis notre cadre, en ee sens I quyips impliquent pour le porteur, par le fait de la gène respiratoire «t I fireulatoire qu'elles produisent, un pronostic plus sérieux de la maladie,

parfois bénigne en elle-ruéme, dont ils sont atteints. Les bnmrhtle^t des ibamn^ par exemple, sont évidemment plus graves et plus teuaees que IrHIei^ des gens a thorax normal. t)n reeonnailni les thorax des ancieni^ Irm'hitifiue» a la Ikissç costale |>ostériçure, ceux des maujr de Poil i\ la

iKïsse rachidienne ; enfin certaines scolioses accentuées, ou des courbures

Tprtéhrales de compensation ehez d'anciens coxalgiques ou luxés de la

hariLhc, peuvent donner lieu

à d«^s dérormatious du llionrx , |im[Kïriantes à noter,

Cd ordre d anomalies du

^finelette une fois éliminé, la

simiotique de.s voies respira- I Iftires pourra tirer son profit

fie eleux ordres de moditicatlJcïiîs dans Tapparence jmr-

nale du thorax- Ce seront

^^^ déformations générales et ^*^^ déh>r mations limitées,

^Ues-ci dan^ les maladies roiiiqnes ou les maladies ^i^ués de I arhre respiratoire.

1° Déformations géné-

^ies. — lîenx ly|»es surtout

^nnetteul de faire un dia-

"■ïcjstic basé presque sui' la

>iile inspection et de reconnaître le thorax de remphyséraaleux et le l^'orav du phtisique,

le thora.r de reiHpfttfsénmtetix h une première période est constitué i***^ la poitrine « globuleuse jo caractéristique. Le sternum est projelé en

Fil?. «6. -- Thumï 4'un cmptiysérniitcuv {Harftin).

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESmATOIRES.

ayant et les côtes supérieures également. Tout peut se borner à cette ébauche de défonnation. Mais, chez les vieux emphysémateux, les modifications de l'aspect de la poitrine sont plus accentuées. C'est un véritable thorax « en tonneau » que Ton constate : c'est, en somme, Texagération du degré précédent. La projection en avant de la paroi thoracique a déterminé un eflaccment des creux sus et sous-claviculaires. Les diamètres transversaux et antéro-postérieurs sont augmentés par distension de:» espaces intercostaux, et la partie moyenne de la poitrine prend ainsi un aspect de dilatation générale qui explique la com|)araison. Celle-ci est encore confinuée |>ar le rétrécissement de la partie inférieure du thorai dû à TefTort du diaphragme et des muscles expirateurs inrérîeurs. Ainsi constitué, le thorax des emphysémateux constitue un type clinique bien facile à reconnaître.

A cette poitrine dilatée nous pouvons opposer Taspect si particulier

révélé par l'inspection du j^isique. Laissant de côté les déformations limitées »i fréquentes chez celui-ci, on est frappé de suite chez le tuberculeux avancé de Tatrophie de la ]iartie supérieure de la poitrine. Les espac»

intercostaux sont rétractés, comme tirés en arrière cl présentent une atrophie des muscles qui les constituent. Li partie inférieure du thorax, au contraire, qui peine plus ([uc chez un sujet normal, contraste avec Tatrophie de la partie su|)érieurc.

11 existe d'autres nfTections chro-

ni(|ues du poumon qui iKMivenl

îiiiiener une déformation générale

/'' tff # ^.-"^^ ^'^ — ^>;JM| yj (le la poitrine, telles les pneunio-

konioses et certaines formes do sclérose du poumon. Nous avons voulu seulement mettre en relief cl en opposition deux exeinple> Tnippanls dans lesquels Finspoclion seule permet de faire le dia- «îiiostic entre deux classes nombreuses de tousseurs.

2" Déformations limitées, — AjfevUous chronifjitcs, — Les déforiiialions limitées dans les maladit^ cliroiiii|ues des voies respiratoires |MHivenl se manifester soit par une dilatation, soit par une rétraction ilc la paroi thoracique. La dilatation

Fij:. ST. — Thoiax d'un plili.siqiio (Marfan}.

SIGiNES PHYSIQUES. 5i9

s^obseiTc soit à la partie postérieure, soit beaucoup plus rarement à la partie antérieure de la poitrine. Dans ce dernier cas, d'ailleurs exceptionnel, elle peut être due à une tumeur des ganglions médiastinaux, mais appartient ordinairement à des organes qui ne rentrent pas dans les voies respiratoires. 11 n'en est pas de même des dilatations limitées du thorax postérieur.

Certaines pleurésies anciennes, enkystées ou non, peuvent exceptionnellement donner lieu à des augmentations de diamètre de certains points du thorax. Nous les retrouverons dans un instant. Quelques tutneurs du poumon peuvent également donner lieu à ce même phénomène. Parmi ces dernières, les plus intéressantes sont les kystes hydatiqucs qu'une ponction exploratrice permettra souvent seule de reconnaître. En somme, les dilatations tlioraciques limitées, liées aux affections chroniques sont rares dans la clinique usuelle. Les rétractions sont, au contraire, le propre des maladies chroniques du poumon à évolution limitée. Nous avons parlé plus haut de Taspect général du thorax des tuberculeux. Or, à cette déformation viennent se joindre les déviations dues aux localisations particulières du processus bacillaire.

Les pleurésies, après leur guérison clinique, laissent à leur suite une rétraction très spéciale du point où se sont produites les adhérences. Qu'elles aient été sèches ou qu'elles aient été accompagnées d'épanchement, elles ont presque toujours pour conséquence l'union des deux feuillets et, par suite, un affaissement de la paroi thoraci(|uc attenant au feuillet pariétal. Celte déformation, si fréquente chez les tuberculeux, pou\'ant d'ailleurs succéder aux pleurésies non tuberculeuses, se rencontre ordinairement à la partie posléro-latérale droite inférieure, siège classique des aHections bacillaires précoces de la plèvre. Nous ne parlons pas ici des grandes déformations rétractiles consécutives aux interventions chirurgicales (cmpyèmes, Esllander, etc.), faciles à reconnaître.

La pleurésie sèche qui accompagne les poussées bacillaires du sommet peut également en ce point déterminer, par l'accollement des feuillets, certaines rétractions partielles du thorax. Mais ces rétractions du sommet sont dues généndement à des facteurs nuiltiples parmi lesquels la sclérose péricaverneuse joue un grand rôle. Quelle que soit leur cause, ces dépressions sous-claviculaires, généralement limitées à un côté, sont un signe de valeur pour le diagnostic d'inspection de la bacillose.

Affections aiguës. — Dans les affections aiguës de la plèvre et du poumon l'inspection ne permet guère de révéler qu'une seule modification de l'aspect thoracique, c'est la dilatation. Celle-ci peut être visible à Tœil nu, frapper le regard dès l'abord, c'est ce qui a lieu dans la pleurésie avec épanchement abondant; ou n'être rendue tangible que par une mensuration soigneuse, par la cyrtoniétrie, c'est ce qui a lieu pour certaines pneumonies et même pour certaines congestions pulmonaires.

La dilatation thoracique de la pleurésie se fait, suivant Woillez, après les premiers jours de la maladie, quand l'épanchement est déjà formé en

520 SÉMIOLOGIE DES VOIES RESIIRATOIRES.

(|uantité appréciable. Elle se fait en même temps en dehors, en arrière et en avant, elle est circonfcrentielle. Cette dilatation pourrait atteindre 5 à 6 centimètres, mais le siège ordinaire de la pleurésie du côte droit b diminue déjà de 2 «à 5 centimètres, étant donnée la prédominance naturelle de ce côté.

La dilatation s'accompagne d'un effacement des espaces intercostaui dus, disent MM. Fcrnet et dlleilly, à une paralysie inflammatoire de cfs muscles.

L'inspection dans certains de ces cas permet de constater Yœdèmeif la paroi thoracique. Bien que celui-ci puisse s'observer dans les pleurésies séreuses, Thypothèse d'un épanchement purulent de>Ta toujours dans ces cas se présenter à l'esprit.

La pleurésie n'est pas seule à présenter une dilatation de la cage thoracique. On retrouve cette même déformation, mais moins développée dans le pneumothorax y que d'autres signes cliniques penuettront de distinguer de l'affection que nous venons de signaler. Notons à cette occasion. dans cette maladie, les vergetures du côté sain (Thaon, Gimbert) due»» peut-être à la distension compensatrice de ce côté produisant des éraillures de la partie profonde de la peau (Netter).

La dilatation constatée à la vue peut ne pas être générale, elle peuL être limitée en des points différents soit à la partie postérieure, soitabs. partie antéro-latérale d'un des côtés de la poitrine. Il s'agit ordinairemenSL dans ce cas de pleurésies ou de pneumothorax enkystés qu'un eiamerm plus approfondi permettra de reconnaître. Certaines de ces dilatations n«^ sont pas immobiles, elles sont parfois animées de battements isochronfs^ aux pulsations cardiaques et constituent ce que l'on a appelé Vempyèm^ pulsatile, bien étudié par Comby. C'est, en somme, la transmission si une partie de la paroi thoracique gauche, grâce à certaines conditions^ pathologiques particulières, des battements du cœur.

Pour qu'elle puisse se produire, il faut que le poumon rétracte et comprimé soit pour ainsi dire attaché au cœur. Il sert alors de ballon, transmettant à la masse liquide ou gazeuse les mouvements du muscle cardiaque.

Je dis à la masse liquide ou gazeuse car, si on peut l'observer dans la pleurésie, c'est surtout dans le pneumothorax qu'on le voit apparaître. Celle condition d'un pneumothorax fermé, bien entendu, serait nécessaire suivant quelques auteurs. Quoi qu'il en soit, ce phénomène d'empyème pulsatile est un fait intéressant dans l'histoire des pleurésies punilenles et des pneumothorax tuberculeux. Il peut exister passagèrement.

A l'examen extérieur du malade doit être joint celui des autres partie:^ du squelette. 11 en est un qui fait partie de la sémiotique des maladies bronchopulmonaires. C'est celui des extrémités digitales des membres supérieurs et inférieurs. Dans les maladies qui ont pour résultat un trouble permanent et croissant de l'hématose, une modification de b texture des os des doigts et de la main, amène d'abord les déformations

SIGNES PHYSIQUES. 52i

en baguettes de tambour, les doigts hippocratiques, qui en sont la conséquence. A un degré plus avancé il y a une véritable ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique, bien étudiée par Marie, qui envahit les os du carpe et du tarse en augmentant étonnamment le volume des extrémités. C'est dans la bronchite chronique avec dilatation des bronches et la bacillosc pulmonaire que ces altérations , sont observées le plus fréquemment.

Nous n'avons jusqu'à présent étudié l'inspection que dans la recherche des diiïérentes déformations du thorax. Elle a encore une grande importance pour Tétude des modifications respiratoires. Nous avons déjà effleuré ce sujet en parlant de la dyspnée constatable à simple vue. Mais, en dehors de ce grand symptôme fonctionnel, il peut exister à un examen attentif des modifications de nombre, de rythme, d'intensité.

La constatation du nombre des respirations est importante. Si l'on se souvient que la fréquence de la respiration varie chez l'adulte de 14 à 20 et chez le nouveau-né de 40 à 45, on pourra juger de l'accélération des mouvements thoraciques. Combien de fois, chez les rougeoleux, la précipitation du mouvement respiratoire n'a-t-clle pas annoncé la bronchopneumonie avant l'apparition de tout autre signe? Chez l'enfant du premier âge, n'est-ce pas le signe classique d'une affection aiguë des voies respiratoires? Le type et le rythme respiratoires constituent également un élément important de la sémiotique thoraciquc.

La respiration peut, en effet, anormalement se faire suivant le type costal supérieur (pleurésie diaphragmatique), ou bien c'est la partie inférieure du thorax qui est l'objet d'une dilatation plus active comme chez les tuberculeux, par exemple.

Son rythme peut se modifier; au lieu d'une inspiration sensiblement égale à l'expiration on peut voir, à l'inspection, cette dernière se prolonger outre mesure comme dans l'emphysème pulmonaire, ou bien l'inspiration devient « tirée », pour ainsi dire, par la présence d'un obstacle trachéal ou bronchique.

Enfin, les troubles dans l'égalité normale des phénomènes respiratoires ont aussi leur importance. L'immobilité d'un côté du thorax, soit sous l'influence de la douleur, soit sous l'influence d'un obstacle à la dilatation pulmonaire aérienne, attirera l'attention sur le côté malade. Dans l'examen d'un seul côté, on pourra constater la dilatation des parties supérieures dans l'emphysème limité, la rétraction inspiratoire des espaces intercostaux dans certains pneumo-thorax, dans certaines adhérences pleurales, au sommet chez les tuberculeux. On voit quelle importance peut prendre, au point de vue du diagnostic, l'inspection du malade (M.

(') Nous tTons, bien entendu, laissé de c6té les modifications du ryUune et du type respiratoires ducs aux affections nerveuses (Chcync-Stokes, etc.) ou résultant soit d'une intoxication d'origine exogène, soit d'une auto-intoxication, qui seront examinées ailleurs.

fi. — PNEUNOGRAPHIE. — RADIOGRAPHIE

Ces modifications ont une telle valeur que Ton a tenté de les serrer encore de plus près. Les^ perfectionnements apportés aux appareils enregistreurs depuis les travaux de Marey, ont permis d'appliquer ceux-ci au relevé graphique du nombre et de la valeur des mouvements respiratoires. De là la pneumographie. On sait en qpioi consiste cette méthode qui a pour but de faire transcrire graphiquement par un style sur un cylindre tournant suivant une vitesse égale et sous forme de courbe, Tamplitude et le nombre dans un temps donné des mouvements respiratoires. On peut avoir ainsi un tracé permettant la comparaison avec celui d'un homme sain. C'est ce que permettent de faire le pneumographc de Marey, le stéthographe de Riegcl. Dans certaines conditions pathologiques, la pleurésie, la pneumonie, on peut voir la différence des lignes d'ascension et de descente comparées h celles d'un poumon normal. Dans l'emphysème pulmonaire, la ligne respiratoire est plus droite et plus courte, la ligne expiraloire plus longue et plus oblique que sur le tracé physiologique.

Dans la phtisie pulmonaire, même au début, le pneumographc peut donner des renseignements intéressants (Uirtz, Brouardel, Régnard, cife |)ar Marfan) . Il permet de constater une accélération des mouvements respiratoires, un rjlhme irrégulier et une diminution de l'amplitude du tracé.

Gilbert et Roger ont fait des recherches analogues avec un appareil permettant la stéthographie bilatérale, c'est-à-dire montrant le graphique des deux poumons d'un même sujet. C'est, bien entendu, dans la pleurésie que cette étude offre le plus d'intérêt. Ces auteurs ont montré que Tainplitude du coté sain étant de 7 à T) millimètres, celle du côté malade pouvait tomber de 4 à 1/2 millimètre. Ils ont montré que des différences analogues pouvaient se présenter dans le pneumothorax. On voit persister après guérison de la pleurésie des (litt'érenccs d'amplitude appréciables à celte méthode.

Signalons enfin un essai d'eniegislrement des mouvements de l'air conmiuniqué à un appareil inscrivant ces mouvements sous forme d'un tracé ascendant pour Finspiration, descendant pour l'expiration. Ce! instrument appelé V anapnogvaphe de Bergeon et Kaptas, permet de constater le rapport et les irrégularités des deux mouvements de la respiralion. H donne en scmimedesrésulUits analogues à ceux des pnemnographes et des stéthographes par un procédé différent.

Dans ces derniers mois, la découverte des propriétés si particulières de pénétration des rayons de liamtgen a permis à la chirurgie et à la médecine la constatation pour ainsi dire visuelle, grâce à la photographie des lésions, de l'affection soupçonnée par le médecin. M. Bouchard, dans une série de comnnniications à l'Académie des sciences, a montré le profil que l'on pouvait tirer de l'application de ce procédé au diagnostic des

maladies des voies respiratoires. La radiographie lui a permis de constater Texistence d'infiltrations tuberculeuses, de pleurésies, d'adénopathies trachéobronchiques sur lesquelles son attention a été ainsi attirée. Bcclère, Oudin, Barthélémy ont signalé de nouveaux faits du même genre. Dans deux cas intéressants ils ont pu rapporter au poumon droit un kyste hydatique semblant d origine hépatique, et reconnaître par la différence des mouvements diaphragmatiques des adhérences du sillon costal inférieur d'un côté.