CHAPITRE
DYSCARDIOMOnPUlES (1) (altérations dans la forme du cœur).
. 566. La plupart des changements survenus dans la forme du ir sont les conséquences d’autres lésions matérielles de cet ore dont nous aurons plus tard à nous entretenir.il en est parmi -'S quelques-unes de congénitales dont nous aurions à traiter si constituaient des états organiques observables sur les ma- >:-îs. Mais l’étude de ces monstruosités n’est en rien pratique, ;que d’une part elles n’existent pas sur des sujets viables, et de l’autre elles sont entièrement incurables. 11 en est une seuent parmi elles qui se rencontre parfois à une époque avancée aa vie, et qu’il est utile d’étudier, si ce n’est pour employer contre une médication efficace, au moins pour la distinguer de quelîS autres états organiques, et pour apprécier convenablement fains phénomènes pathologiques; nous voulons parler de la imunication anormale entre les cavités droites et les cavités iches du cœur, qui n’a pas reçu de nom anatomique spécial, et l’on pourrait, dans le langage de la nomenclature, désigner 1 l’expression qui forme le titre de l’article suivant.
ACLEITROCAHDIE (2)
(perforation de Ja cloison du cœur).
.56’î. C’est d’après le symptôme qui le plus ordinairement se iiifeste dans cet état organopathologique qu’on a cherché à dési- >§! r celui-ci ; de là le nom de maladie bleue, ou de cyanose (3) : ultéirement les observations de MM. Fouquier, Ferrus, Louis, illaud, etc. , ont démontré que l’état bleuâtre et livide des caraires était loin d’être constant dans cette affection. Voilà donc la maladie bleue n’est pas toujours bleue 1 Tant il est utile de lommer les organopathies, non pas par des phénomènes symliiques variables^ tels que la couleur, mais bien par des expres-
) bç difficulté; xc'ap, cœur; p-opcpvj, forme.
1)" l)’a privatif; de x),eT0pov, cloison; xap^la, cœur. ,
; De xvavo;, bleu; voo-oç, maladie.
CAllDIOPATniES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.
sions qui désignent des faits anatomiques. Si l’on avait encorè quelques doutes à cet égard, il n’y aurait qu’à lire dans le Com4 ' pendium (article Cyanose )’la longue énumération des mots par les-* quels on a cherché à désigner l’état bleuâtre des capillaires (1). ' |
156^« La cyanose, la oyanopathie, ainsi qu’elle est appelée pa| | i M. Marc ( Compendium ) , est un symptôme commun à un grand «jf nombre d’états organopathologiques, tels que : des anhémalosie m, de diverses sortes.; des obstacles mécaniques à la circulation ; l’anhy drohémie cholérique ( choléra cyanique ), etc.; de sorte qu’il es r,j impossible de considérer la cyanose en elle-méme comme une mai ladîe, et que les affections qui la produisent doivent seules étn j(i étudiées. Loin de croire qu’on serait plus précis, ainsi qpe l’ad-? mettent certains auteurs, en n’émployant 1e mot de cyanose cc qu< pour désigner la maladie bleue produite par la communication dej i cavités gauches et droites du cœur,» nous pensons qu’en agir ainë serait donner à cette expression une acception qui ne serait e| rien conforme à l'a signification propre de ce même mot. Non! ^ réservons le mot cyanose pour lè symptôme qui consiste dans 1^ teinte bleuâtre des capillaires produite par une cause anatomique* p quelle qu’elle soit, et nous emploierons l’expression acleitrocardi* pour la perforation de la cloison qui sépare le cœur droit du cœui gauche.
Historiquei
1569. Les anciens auteurs ont presque tous parlé de la cya-J nose comme d’un symptôme général, sans en préciser la caus anatomique. C’est surtout depuis: Senac que l’on a rapporté cet éta à la; communication des cavités droites avec les gauches . Morgagn en cite un cas intéressant, cas dans lequel il s’agissait d’une jeune fille de seize ans: le trou ovale était en partie conservé à ce point qu’on pouvait y introduire le petit doigt; l’orifice de l’artère pulmo- 1 naire était trèsrrétréci (Epist. 17, n?® 12 et 13). Corvisart et beaucoujjjfci d’autres ont fait connaître des faits du même genre. MM. Gintraq cli en 1814- et 1824, Louis en 1826,. Bouillaud, Ferrus, Billard, etc. ont étudié avec soin la> lésion dont il s’agit, et les symptômes qu
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(1) Les auteurs do cet ouvrage ontldit dans leur article que j’avais appeW fi cyanose, maladie par surhydrogénation du sang. Il y a sans doute là quelqué îc erreur typographique, car je n’ài jamais eu de la cyanose une telle idée; ei jamais non plus je ne lui ai donné une semblable dénomination.
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ACLEITROCARDLE. 3|
iui sont propres. Les recueils périodiques renferment aussi un i&ssez grand nombre de faits do ce genre, qu’il n’entro pas dans y iiotre plan de faire connaître en détail.
Nécrorgîinographiê.
1590. Le trou de Botal, qui, chez le fœtus, fait communii|:iuer les oreillettes droite et gauche, s’oblitère en général avant lé quinzième jour de fa naissance. Il arrive parfois qu’il n’én est pas iinsi^ et que sa largeur varié. M. Miquel l’a vu delà grandeur d’iine )ièce de deux francs, tandis que Black l’a trouvé, dans un autre .:as, présentant un canal dé la longueur de trois centimètres et de aa dimension d’iine plume d’oie. Le trajet de cette ouverture est oarfois direct, et d’autres fois oblique. Les bords en sont formés par ■ in tissu solide, résistant, blanchâtre, dont la surface est lisse.
15 91. Dans d’autres cas, c’est l’espace interventriculaire qui il^st le siège de la perforation. « Le point où elle a lieu n’est pas oujours le même : tantôt elle occupe le milieu de la cloison, tantôt .'■a base aboutit sous les valvulés sygmoïdes, et rarement sous les mitrales. La largeur de l’ouverture peut avoir dé deux lignes à un )Ouce ; les bords en sont liSses, arrondis, fibreux, et les fibres charmies ne présentent aucune trace d’érosion.
159:9. Ailleurs, lé contour du trou offre dès franges inégales, •-omme déchirées et jaunâtres. » Une oreillette peut Communiquer iivec les deux ventricules , etc*. On a cité le fait remarquable de la conservation du trou dé Botal sur un sujet dé vingt-un ans, coexistant avec une communication entre les deux ventricules et avec ’ ’oblitération de l’orifice auriculo-ventrîculaire droit. [The med. and '.ihirurg. Revieiü.)
tîiorgfiDOgraphie.
1593. On ne connaît point de phénomène physique local qui ))uisse fournir de sig.ne positif de l’existence de la perforation de la jj;i:dDison cardiaque. L’inspection de la région du cœur n’indique If râen qui soit en rapport avec cette, lésion.. La palpation pourrait. >ans doute faire parfois ^sen tir un bruissement spécial, un frémis- -îement cataire sur les points qui correspondraient à l’ouverture, éâiccidentelle; mais il serait impossible de dire si ce frémissemenL fixerait dû à la communication des cavités droites et gauches, ou à. le simples retrécii?sements.. On peut en dire, autant de la.stétho-
32 CAIlUIOrATlIIIiS ou éiats anomaux du coeur.
scopie. Sans doute il se manifesterait souvent des bruits qui seraient I en rapport d’une part avec le degré de resserrement, de consistance, avec la forme de l’ouverture ou du conduit de communication; mais rien ne prouverait que ce bruit dépendît plutôt d’une maladie des valvules que d’une acloitrocardie. La plessirnétrie n’aurait, dans un cas semblable, d’autre utilité comme diagnostic, que de permettre de dessiner exactement la forme du cœur, et d’assigner le maximum des bruits stéthoscopiques sur un point qui correspondrait à la cloison des ventricules ou des oreillettes. D’un autre côté, comme nous le verrons bientôt, le ventricule droit est alors souvent hypertrophié et dilaté ; or, la percussion médiate pouvant constater le fait, fournirait encore sous ce rapport quelques données uLi'es. De plus, ce mode d’exploration permettant de dessiner la forme et les courbures de l’aorte, il se pourrait faire qu’elle donnât dans quelques cas des résultats relatifs à des dispositions anomales de vaisseaux coïncidants. Peut-être même serait-il possible d’inférer quelques conséquences des bruits qui s’entendraient sur les points où la plessirnétrie ferait rencontrer l’artère pulmonaire, tandis qu’on ne les rencontrerait pas plus haut et sur le lieu où l’aorte seule se trouverait placée (1). Mais tout cela ne constitue point des caractères positifs, et ne peut en définitive donner que des probabilités fort incertaines.
1594. On peut même dire ici que les phénomènes généraux donnent plus de motifs de soupçonner l’existence d’une perforation de la cloison cardiaque que les caractères locaux. Ces phénomènes consistent ( très-fréquemment au moins) dans une teinte livide, bleu-noirâtre, des capillaires artériels et veineux. Les membranes muqueuses palpébrale, nasale, buccale, etc., présentent une coloration foncée et noirâtre, bleuâtre, et même pourpre, â la place de celle qui leur est ordinaire. Il en est ainsi de la peau, et principalement, assure-t-on, de l’extrémité des doigts. Ces phénomènes sont plus marqués lors de la toux, des efforts, etc. M. Fouquier a fait observer à cette occasion, avec beaucoup de raison , que la peau de l’enfant naissant chez lequel le trou dé Botal est conservé, ne présente point cependant une coloration bleuâtre. Il serait donc possible comme nous l’avons dit, comme des observations nombreuses en font foi ( Louis, Bouillaud, etc. ), que la teinté
' (1) De la plessirnétrie de l’aorte [Arch. génér. de méd, 1840).
ACIÆITROCARDIE. 33
; bleue ne se manifestât point sur des sujets qui seraient atteints d’acleitrocardie. Dans l’observation do Corvisart, ce ne fut qu’à cinquante-sept ans, et dans celle de Tommasini, qu’à vingtcinq, que se manifestèrent accidentellement la cyanose chez des individus qui, très-probablement, avaient depuis la naissance le trou de Botal largement ouvert. Ordinairement, lors de l’existence de cet état organique, on observe des phénomènes que nous -retrouverons dans un grand nombre d’autres lésions du cœur, telles que la stase du sang veineux, manifestée par le gonflement des veines jugulaires au cou, et des autres veines en général; des hyidrorganies (hydropisies) consécutives; des troubles nombreux cet variés dans la force, la fréquence, la régularité du pouls ; un ;;gonflement de la face et des lèvres, etc. Mais c’est une grande ^ question de savoir si ces divers états organiques sont bien la con- ''séquence delà perforation, ou bien s’ils sont le résultat des autres ,l[|lphénomènes organo-pathologiques coïncidants. Il est présumable qque le plus souvent c’est de la dernière façon que les choses se tjjjpassent; car on ne voit pas pourquoi la conservation du trou de IBotal, surtout dans les cas où elle est loin d’être complète, gênerait autant la circulation. Ce serait même une raison de plus de soupçonner cet état que de trouver sur un sujet l’aspect bleuâtre des (Capillaires et de la peau, tandis qu’on ne rencontrerait aucun autre fsigne de stase ou de troubles dans la circulation, ou de lésion or- .^ganique dans les poumons.
- ; Symptomatologie.
15 95. Les symptômes de la communication entre les cavités ) (droites et gauches du cœur n’ont rien qui les distingue de ceux des
Ifautres cardiopathies. On ne les a pas vus isolés, parce qu’il existait (toujours en même temps quelque autre lésion de cet organe qui J pouvait occasionner les phénomènes qu’on observait. En général, (OU du moins dans la très-grande majorité des cas, la cyanose dont iil a été parlé existe à un degré marqué, et en même temps le ma- ’ Ilade est faible, apathique; sa circulation est languissante. Sa res- ^ i ipiration s’accélère, se trouble, s’embarrasse à l’occasion du moindre • effort, de la toux, et parfois du plus léger mouvement. Souvent, (d’après Franck, des hémorrhagies nasales ou pulmonaires se mainifestent, et fréquemment aussFon voit se déclarer des anencépha-
lohcmies ( syncopes ) qui sont loin cependant d’être constantes.
Le malade est très-sensible au froid et se refroidit en effet facilement. M. Favre a trouvé que la température de la paume de la main n’était que do 36" cent., et celle de la lx)uclie au-dessous de la langue que do 38". M. Tuppcr l’a vue descendre jusqu’à 3" 5/2 cent. Cette diminution de chaleur et la sensibilité au froid ont été considérées par Caillot, Laënnec et M. Gintrac, comme dos symptômes fréquents de cyanose, tandis que àl. Louis ne les a rencontrées que quatre fois sur sept.
15 9 9. En général les phénomènes en rapport avec l'acleitrocardie existent à une époque assez rapprochée de la naissance, soit dans les premiers jours, soit dans les premiers mois qui la suivent. On prétend l’avoir vue se manifester pour la première fois un petit nombre de jours avant la mort.
151^. Les symptômes de suffocation reviennent par accès, et constituent de véritables paroxysmes, qui, plus fréquents dans cette affection que dans les autres cardiopathies, seraient, d’aprèsFranck et M. Louis, le caractère le plus positif de cette maladie, tandis que d’autres auteurs sont loin de le regarder comme aussi constant. La dyspnée se prononce d’abord faiblement, puis elle augmente à ce point qu’elle fait pousser des cris aux malades. Les muscles se contractent convulsivement; les pulsations du cœur deviennent parfois insensibles et le pouls filiforme, inégal et intermittent. La peau est livide, et parfois reprend sa couleur nomale; des anencéphalohémieSj accompagnées de sueurs froides, d’écoulements d’urine et de déjections involontaires ont lieu, etc. Ces paroxysmes peuvent durer plusieurs heures ; les accès se terminent d’une manière irrégulière et plus ou moins fréquente. Le retour des accès qui sont séparés par une intermittence plus ou moins complète est rarement périodique et souvent irrégulier.
Pronostic.
1599. L’acleitrocardie est souvent suivie de la mort dès les premières années de la vie. Toutefois il y a de nombreuses exceptions à cette règle. 11 semblerait même que la durée de l’existence ne serait pas toujours proportionnée à la gravité des désordres observés. On cite des cas où, malgré la communication très-étendue entre les cavités droites et gauches, les malades
ACLEITROCARDIE.
ir
ont vécu jusqu’à la vingtième, à la quarantième, et même à la cinquante-septième année ; on a môme vu des accès effrayants se répéter un très-grand nombre de fois sans amener promptement la mort. On a dit que la cyanose pouvait se terminer par le retour à la santé après une hémoptysie ; mais nous croyons que c’est pouravoir appliqué le mot cyanose à toute autre chose qu’à l’acleitrocardie qu’on a pu exprimer une telle assertion, qui ne nous paraît en rien fondée.
Étiologie et pathogénie.
15^0. Les causes qui donnent lieu à la perforation de la cloison du cœur sont en général tout à fait inconnues. Il paraît que souvent il s’agit ici d’un arrêt de développement ; c’est-à-dire que le trou de Botal reste imperforé, parce que la nutrition des parties qui le circonscrivent s’arrête : mais quelles sont les circonstances qui donnent lieu à cet arrêt de développement? C’est ce qui sera longtemps encore un sujet de discussion dans lequel nous nous donnerons bien garde d’entrer.
La perforation de la cloison peut-elle se déclarer après la naissance?
15^1. La perforation de la paroi interventriculaire ou interauriculaire du cœur peut-elle être la conséquence de ruptures, de ramollissements, ou d’ulcérations ayant leur siège dans cette paroi (1) ? M. Louis, se fondant sur ce que le pourtour des ouvertures de communication trouvées entre les cavités à sang noir et les cavités à sang rouge, est lisse, poli, formé par un tissu dense dont la surface est généralement égale, en conclut que de telles ! perforations sont congénitales. M. Bouillaud croit que dans certains cas une semblable lésion peut être produite accidentellement jpar l’une des causes organiques qui viennent d’être signalées ( ruptture, ramollissement, ulcérations). Toutes les analogies sont en faveur de l’opinion de M. Bouillaud, et puisque des faits prouvent
(1) J’ai vu une pièce remarquable de cette espèce , qui avait été recueillie isur un malade dans le service de M. Husson. Il y avait communication entre ! les deux ventricules près de la base et au-dessous des valvules sygmoïdes, au moyen d’une ouverture qui avait été le résultat d’une ulcération; celle-ci oavait commencé par le ventricule droit et avait deux lignes de diamètre ; elle tétait remplie de caillots. Pendant la vie, la cyanose n’avait pas existé; dans Iles derniers temps, on avait entendu le bruit de soufflet.
CAKl)101‘ATllli:S OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.
qu’il peut se manifester dans les parois du cœur des hémorrhagies, des clasics, des malaxies, des elcosies, on ne voit pas pourquoi il ne s’en déclarerait pas tout aussi bien dans la cloison. L’apparence lisse et polie de la surface de la perforation ne prouve pas qu’il s’agisse d’une disposition congénitale; car l’ouverture par laquelle un anévrysme développé accidentellement communique avec la cavité du vaisseau, offre un aspect semblable, qui est sans cloute la conséquence du passage continuel du sang sur le pourtour de l’orifice.
r a-t-il dans la perforation de la cloison du cœur mélange du sang rouge
et du sang noir?
158!$. Une question physiologique très-curieuse et féconde en applications pathologiques se présente ici : dans l’acleitrocardie y a-t-il mélange du sang rouge et du sang noir ? Bans le cas où l’affirmative serait prouvée, comment ce mélange entretiendrait-il la vie ? Quel effet produit l’abord du sang rouge dans le cœur droit et dans le poumon? Sans entrer dans cette discussion éminemment physiologique, résumons en quelques mots ce qui paraît ici être le plus probable.
158*. D’abord, comme nous l’avons vu, un assez bon nombre d’observations prouvent que la perforation peut exister sans qu’il y ait cyanose. C’est ce qui avait lieu dans une observation de MM. Fouquier etBreschet (article Cyanose, du Dict.de Méd.), et dans d’autres cas recueillis par MM. Miquel, Blake, etc. M. Bouchet, de Lyon , rapporte aussi quatre cas de persistance partielle ou totale du trou de Botal , existant chez des sujets d’un êge plus ou moins avancé (treize, trente-huit, soixante-dix-sept ans), et cela sans qu’il y ait cyanose (1). D’après quelques faits, il semblerait même que la coloration bleue n’a lieu que dans les cas où il y a rétrécissement de l’artère pulmonaire. Or lorsque la cyanose n’existe pas, n’est-on pas porté à penser que le mélange des deux espèces de sang n’a pas lieu? Dans l’observation de M. Fouquier, qui, comme le dit Franck, illustravit doctrinam morhi cœrulei (2), il arrivait que l’aspect bleuâtre des capillaires n’existait que dans les grands accès de sufl'ocation, ce qui conduirait à penser que le mélange des deux espèces de sang peut avoir lieu sur le même indi-
(1) Gazette méd. t. vu, p. 233.
(2) J. Franck, Praxeos med. t. xii, p. 97.
ACLEITROCARDIE,
vidu dans certains cas, et non pas dans d’autres. Remarquons toutefois que la cyanose peut tout aussi bien dépendre delà stagnation du sang veineux que de l’abord du sang noir dans les cavités artérielles.
15§4. On se demande comment il se fait que, dans la perforation de la cloison du cœur, ce n’est pas plutôt le sang artériel qui pénètre à droite que le sang veineux qui entre dans les cavités gauches. La force d’impulsion de celles-ci est en effet de beaucoup plus forte. On peut s’expliquer ce fait par la diastole du cœur, qui est aussi plus active à gauche et qui par conséquent doit y attirer le sang noir. On peut aussi s’en rendre compte par l’hypertrophie de l’oreillette et du ventricule droits, qui dans ces cas est très-fréquente (Louis, Bouillaud).
1 5S5, Beaucoup d’autres causes organiques, telles, par exemple, que l’anhématosie par l’écume bronchique, l’anhydrohémie qui suit les pertes abondantes de sérosité , toute cause mécanique gênant l’entrée de l’air dans les poumons, etc., peuvent, comme nous l’avons vu, occasionner la cyanose. 11 en résulte que l’on ne sait pas au juste si la teinte bleue observée dans l’acleitrocardie tient au mélange d'u sang noir avec le sang rouge, ainsi que le pensent Corvisart et M. Gintrac, ou bien à la gêne de la circulation, comme l’admet M. Louis, ou à toute autre cause organique de la nature de celles qui viennent d’être signalées.
I5^e. En somme, il paraît que dans certains cas il doit y avoir mélange des deux espèces de sang : c’est quand l’ouverture de communication pratiquée clans la cloison est vaste ; lorsciu’il existe une différence dans la force avec laquelle chacun des côtés du coeur chasse le sang, et surtout lorsqu’il y a quelque rétrécissement à l’orifice auriculo-ventriculaire ou artériel de l’un des côtés. Tout au contraire ce mélange pourra ne pas avoir lieu : alors que la perforation sera étroite; lorsque l’oreillette et le ventricule droits seront hypertrophiés dans des proportions assez considérables pour éejuilibrer l’impulsion communiquée au liquide par le cœur gauche, lorsque enfin il n’existera pas de circonstance organicjue qui gêne le passage du sang dans les orifices cardiaques.
Pourquoi existe t-il si fréquemment des lésions organiques concomitantes avec la perforation de la cloison du cœur?
15^9'. Presque toujours, si ce n’est toujours, avons-nous dit,
on trouve en même temps que racleitrocardie d’autres lésions \ organiques du cœur ou des gros vaisseaux.
Chez un pucumo-phymi({ue observé par M .liouillaud, il n’y avait, i il est vrai, qu’une simple perforation do la cloison cardiaque, et | aucun symptôme ne l’avait fait soupçorinerpendant la vie. Uans tous les autres cas connus, tantôt et très-souvent, comme dans le fart j cité de Morgagni, l’artère pulmonaire était rétrécie; tantôt l’oreillette et le ventricule droits sont épaissis , tantôt encore ils sont dilatés et épaissis à la fois , etc. Dans un cas de cyanose en rapport avec une ouverture congénitale de la cloison interventriculaire existaient, chez un adulte, quatre dilatations anévrismales de la valvule tricuspide (1); à coup sûr il devait y avoir j
aussi sur les cadavres des individus que l’on avait ouverts, des !
pneumohémies hypostatiques, de l’écume dans les bronches, des |
hydropéritonies, etc. Nous aurons l’occasion de revenir ailleurs sur !
la fréquence des complications que présentent entre eux les di- ■
vers états organo-pathologiques dont le cœur est susceptible, elles lésions organiques nombreuses qui sont les conséquences des ma- | ladies de cet organe. . j
1588. Les raisons du développement des lésions organiques |
du cœur coïncidantes avec la perforation de la cloison sont sou- |
vent évidentes; le trouble survenu, par suite de la perforation, dans le cours du sang doit nécessairement être suivi d’une modification d’action dans les puissances qui meuvent la masse des liquides circulants. Nous n’avons pas encore les documents nécessaires pour voir de quelle façon se manifestent, dans ce cas, les hypertrophies, les ectasies, les sténosies des ventricules, des oreillettes, ou de leurs ouvertures de communication. Nous
y reviendrons bientôt à l’occasion de l’étude des autres cardiopathies.
1589. Comment se fait-il que le mélange du sang veineux avec le sang artériel, lorsqu’il a lieu, puisse permettre l’accomplissement des fonctions? A cette question il est facile de répondre : que la quantité de liquide provenu des cavités droites doit être presque toujours en quantité notablement moindre que celle du sang rouge ; que par conséquent il peut y avoir encore assez de
(1) Gazette médicale, t. vu, p. 86.
ACLEITROCAÏIDIE.
; celui-ci pour entretenir la vie ; que seulement les phénomènes fonc- , tionuels dans le cas supposé doivent être languissants, et c’est en effet ce qui arrive : il doit, du reste, y avoir un rapport plus ou , moins exact, d’une part entre les proportions du sang veineux méj langé, et de l’autre avec la faiblesse générale des fonctions (1).
Thérapeutique.
j 1590. Le traitement curatif de la perforation de la cloison carj diaque est tout à fait impossible. Celui des états organo-patholo^ j giques coïncidants doit même être tenté avec réserve, car il faut se I rappeler que quelques-uns d’entre eux, tels que l’hypertrophie des j cavités droites, sont des conséquences de l’acleitrocardie , et I qu’ils sont utiles pour que la circulation continue de s’effectuer;
I c’est dire évidemment que l’on ne doit pas avoir recours à des sai-^ i gnées répétées ou à l’inanition pour faire dissiper une telle aug-^ mentation de nutrition.
Le traitement imlliatif consiste d’abord à favoriser autant que possible l’abord du sang noir dans les poumons , et c’est par la respiration d’un air pur, par de grands mouvements d' inspiration souvent répétés, que l’on peut espérer obtenir un semblable effet, j Si quelque chose pouvait à la longue influer sur la guérison définitive de l’acleitrocardie , ce serait à coup sûr cette dernière pratique. Ainsi la dilatation fréquente du thorax par le soupir ou par d’autres mouvements du même genre habituellement employés, serait ici très-probablement utile. S’il y avait des phénomènes de stase veineuse, il faudrait avoir recours à des évacuations sanguines dont les proportions correspondraient à l’intensité des accidents, aux quantités de sang du malade, à la dilatation des cavités droites du cœur et des veines, et aux effets actuellement produits par la soustraction du liquide. Les principes que nous posons actuellement seront développés plus lard à l’occasion des
(1) C’est ici d’une véritable anhématosie partielle, dont la source est dans le cœur, qu’il s’agit; de la même façon-, comme nous l’avons établi ailleurs et comme nous le redirons dans d’autres parties de cet ouvrage, que l’anhématosie par l’écume bronchique peut être portée à un certain degré, et que cette écume peut envahir une grande étendue des poumons sans que la mort s’ensuive actuellement ; ainsi le mélange d’une portion de sang noir avec le sang rouge dans l’acleitrocardie n’empêche pas encore complètement l’action vitale de s’accomplir.
CAnmOPATIllliS ou iItats anomaux du COIÎUU.
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autres nionocardiopatliies, et il en sera ainsi pour d’autres préceptes thérapeutiques applicables à la perforation de la cloison cardiaque.
aiAPITRC DU.
CARDIOTnAUMATIES ' CARDIOCLASIKS
(blessures du cœur). (ruptures du cœur).
1 50 1 , L’histoire des plaies du cœur ne rentre dans le cadre de cet ouvrage que d’une manière fort accessoire. Nous en dirons seulement ce qui est indispensable, renvoyant pour plus de détails au remarquable article qu’a écrit sur ce sujet M. Ollivier d’Angers, et au travail que M. Dezeimeris a publié dans le journal V Expé7'ience.
Nécrorganographie.
1509. Les plaies du cœur produites par des instruments tranchants, piquants ou contondants, pénétrantes ou non pénétrantes, peuvent être compliquées de la présence de corps étrangers ; elles ont le plus ordinairement leur siège dans le ventricule droit (vingtneuf fois sur soixante-quatre, d’après le relevé de M. Ollivier), ce qui vient sans doute de ce que ce ventricule recouvre les cavités gauches et est en rapport direct, sur une assez grande partie de son étendue, avec les parois thoraciques. Sur les trente-cinq autres cas de M. Ollivier, douze fois les blessures ont atteint le ventricule gauche, neuf fois les deux ventricules, trois fois l’oreillette droite, une fois l’oreillette gauche, sept fois la pointe ou la base du cœur, et dans trois cas le siège de la blessure n’était pas indiqué.
La direction de ces plaies varie comme leur étendue et leur siège. Elles peuvent percer directement le cœur , ou avoir lieu obliquement entre les parois de l’organe. L’ouverture accidentelle peut être linéaire ou offrir un vaste diamètre; de là des différences importantes à noter sous le rapport de la gravité actuelle de la blessure, qui, dans certains cas, peut n’intéresser qu’une portion de l’épaisseur des parois, sans pénétration dans la cavité que ces parois circonscrivent.
Cardioclasies simples.
t59t{. Les cardioclasies ou ruptures du cœur, ainsi que l’ont
CARDIOTRAUMATllîS. — CARDIOCLASIES. 41
.liiiéjà vu Haller et Morgagni, existent parfois sans complication de coûte autre lésion anatomique; les fibres musculaires sont divisées dans une certaine étendue, et sont quelquefois nettement séparées les unes des autres, comme s’il se fût agi d’une simple cou- I ff pure, et d’autres fois les bords de la solution de continuité sont fran-
|;gés et inégaux. La déchirure, lorsqu’elle occupe les ventricules, est ordinairement plus étendue à l’extérieur qu’à l’intérieur, ce qui !\ fait penser à M. Blaiid que cette rupture avait lieu de dehors en dedans. Le plus ordinairement, le trajet de la solution de continuité est oblique entre les faces interne et externe du ventricule i IJésé, de sorte que les orifices de la déchirure ne sont point placés ipiidirectement l’un au devant de l’autre. Ordinairement un caillot 'noir plus ou moins dense recouvre les bords de la rupture.
Dans un fait rapporté par M. Rostan, une coagulation fibrineuse oblitérait une partie de la solution de continuité dans l’étendue de Ssix lignes, et une nouvelle déchirure avait plutôt eu lieu à côté nque sur ce point. Cullerier a vu aussi une concrétion fibrineuse [ fermer l’ouverture résultant d’une déchirure du cœur ; Rullier a observé une double rupture [Archives, avril 1834); M. Andral une quintuple. Ce dernier auteur a vu aussi une perforation simultanée ■ de l’estomac et du cœur [Archives, avril 1834).
1594. La déchirure du ventricule gauche est plus fréquente rque celle du droit (Morgagni, Bayle). Sur un relevé de quaranteneuf cas fait par M. Ollivier, cette lésion occupait trente-quatre tfois le ventricule gauche, huit fois le droit, trois fois l’oreillette I droite, et deux fois la gauche. Bayle a trouvé une fois la cloison iinterventriculaire rompue. Bien que l’épaisseur des ventricules soit iplus grande vers la partie moyenne et à la base qu’à la pointe, .’M. Ollivier a trouvé, sur les quarante-neuf cas cités, que neuf fois ^seulement la déchirure avait eu lieu vers la pointe, où Laënnec adtmet aussi que la déchirure s’observe rarement. M. Cruveilhier {[Ànat. path., t. 20® livraison, p. 2) cite une observation de 'M. Brus, dans laquelle l’orifice extérieur d’une rupture du cœur ( existait à la surface du ventricule droit, tandis que l’ouverture intérieure correspondait au ventricule gauche. Dans certains cas, la clasie est partielle et affecte seulement une ou plusieurs colonnes (Charnues. Tels étaient les faits dont parle Corvisart, et dans l’un desquels, sur un homme qui avait parcouru mille lieues à cheval.
un des gros piliers de la clavicule mitrale Vêlait rompu. Berlin, | Laënnec, ont cité le cas d’une rupture des tendons à la suite d’une quinte de toux. M.Boiiillaud rapporte un fait dans lequel une des valvules aortiques avait été partagée en deux parties et séparée de l’aorte prés du cœur. Le même auteur mentionne encore plusieurs autres observations du même genre fobs. 173, 174, 175, etc.). La rupture de la valvule mitrale est beaucoup plus fréquente que celle ' des autres replis membraneux du cœur. |
Cardioclasies compliquées. |
1595. D’autres fois les cardioclasies sont accompagnées et trèsprobablement précédées d’un autre état organique appréciable sur les bords de la solution de continuité; tantôt existent les caractères d’une malaxie, d’une elcosie', d’une pyocardite (abcès inflammatoire), d’un état graisseux des fibres charnues (observation de M. Lafargue, dans la Gazette médicale, 1839, p. 408). On trouve ailleurs une hypertrophie des parois, ou encore une ectasie plus ou moins prononcée. Il est rare toutefois que la dilatation du cœur soit portée jusqu’à la rupture. Sur les sujets qui portent des cardioclasies, on observe assez fréquemment des ostéies, des sténosies, en un mot des lésions organiques plus ou moins nombreuses.
Etat de distension du péricarde par le sang.
159G. Bien entendu que toutes les fois que la plaie ou la rupture sont pénétrantes et établissent une communication plus ou moins nette entre les cavités du cœur et le péricarde, celui-ci est plein d’un sang noir plus ou moins liquide ou coagulé. S’il s’agit d’une plaie, comme celle-ci a dû intéresser le péricarde, nécessairement dm sang doit s’épancher en dehors de cette poche séreuse. Dans les ruptures, il n’en arrive pas ainsi; circonstance im^ portante à noter sous le rapport de la marche des accidents, car il doit résulter de là que toutes circonstances étant égales d’ailleurs, lés hémorrhagies doivent être plus considérables et occasionner des accidents plus graves dans les plaies du cœur que dans cardioclasies.
1599. Une infinité d’autres états organo-pathologiques doivent exister en même temps , et souvent comme conséquence des plaies ou des ruptures du cœur. De ce nombre sont principalement : l’abord du sang dans les voies de l’air, et l’anhématosie par l’écume
CARDIOTRAUMATIES. — CARDIOCLASIES. /|.3
onchiqiie ; Vanhéniie, l’état de vacuité des artères et des veines; peu de dimension du foie, etc., et une foule d’autres monorgaripalhies qu’il serait trop lopg d’énumérer ici.
Biorganographie.
, 159$. Les caractères physiques des blessures du cœur sont abord les plaies des téguments produites par le corps vulnérant. i solution de continuité offre une largeur qui peut ne pas réponj ’e à celle de la cardiotraumatie. 11 s’en écoule ou non une quan- I é notable de sang. Lorsqu’il y a accumulation de ce liquide dans la ivité du péricarde, il peut en résulter une voussure plus ou moins , msidérable de l’espace qui correspond au cœur et aux gros vais- , .aux. Si la mort n’avait pas immédiatement lieu, la palpation deait faire trouver, dans certains cas, un frémissement spécial dù 1 la sortie du sang à travers l’ouverture. A coup sûr encore, la I essimélrie trouverait de la matité dans un espace dont la forme I rait celle que l’on rencontre dans l’hydropéricardie (voyez plus i 'is). S’il s’agissait d’une plaie du cœur et des parois, et si de l’air j ait pénétré dans le péricarde, on pourrait encore rencontrer le I ' ‘uit hydraérique. Ce mode d’exploration aurait encore l’avan- ' ge de préciser les rapports de la plaie du tégument avec le siège , act du cœur. Bien entendu que, dans tous les cas précédents, l’on avait le temps d’employer des moyens de diagnostic, il fauait ne percuter qu’avec une extrême prudence, avec beaucoup ! précaution et de douceur, et cela dans la crainte de détacher •îs caillots salutaires qui pourraient s’être formés. Ce serait une j ’ande faute ici que de se servir de la percussion directe ou même ( un moyen de médiation qui, tel que le doigt, ne préserverait pas b? parties sous-jacentes du choc que l’on pourrait produire. .1599. L’auscultation pourrait aussi donner lieu à quelques "uits de souffle ou à un frémissement qui seraient en rapport avec passage du sang. S’il existait une hémopéricardie, les bruits du icur seraient aussi très-sourds et éloignés. Laënnec avait pensé iie, dans le cas d’une déchirure des valvules ou des piliers, on ourrait trouver quelques bruits spéciaux. En effet, dans un fait } ce genre, que M. Tarral a communiqué à M. Bouillaud, il exisit un bruit de soufflet sibilant ou musical ; le pouls, dans des cas ireils, est en général extrêmement faible, et les capillaires tout à it décolorés.
CAUDIOPATIIIES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.
Symplomatologie.
l<;oo. Les accidents qui se déclarent à la suite d’une blessure ou d’une rupture du cœur sont variables en raison des circonstances que présentent ces lésions (1). Si elles pénètrent les ven-
(1) Qu il me soit permis de rappeler ici une observation que j’ai publiée en 1819, et qui oITre quelque intérêt sous le rapport de la médecine légale (*). Il est à regretter sans doute qu on n’ait pu constater par la nécrosco|)ie l’état du cœur, et que la percussion n’ait pas été assez avancée à cette époque pour qu’on pût savoir au moins s’il'existait ou non un épanchement dans le péricarde. Certes, si l’on avait limité ici la région occupée par le cœur , on aurait constaté avec certitude une hémopéricardie, et même dans ce cas particulier, dans lequel le commissaire de police s’était opposé à ce qu’on pratiquât la nécroscopie, on aurait pu déterminer davantage la nature de la lésion. Les applications de la plessimétrie à la médecine légale sont de la plus haute importance, et il est étrange qu’on ne s’en soit pas occupé. Voici le fait dont il s’agit , je supprime quelques détails inutiles:
Dans la nuit du 24 au 25 août 1819, je fus appelé à une heure du matin dans
une maison de la rue Saint-Honoré, pour me rendre auprès d’une personne qu on me dit avoir été grièvement blessée. Je montai au quatrième étage : un homme vêtu d’une seule chemise, dont le côté droit était teint d’une large tache de sang, se présenta d’un air égaré, et m’introduisit dans l’appartement, en me disant qu’il craignait pour la vie de la femme pour laquelle j’avais été appelé.
Je vois un cadavre étendu sur un lit, sans pouls, sans battements du cœur, sans respiration : plusieurs plaies existent à la poitrine. J’envoie prévenir le^ commissaire de police, et la femme étant évidemment privée de vie, j’attends pour en faire l’examen attentif l’arrivée de ce magistrat.
Le commissaire de police arriva une heure après. Alors je fis l’examen du cadavre avec toute l’attention possible. C’était celui d’une femme de 28 ans, d’une , forte constitutic«n ; les extrémités étaient froides, la poitrine et le reste du corps | avaient conservé leur température naturelle.
Je fis retourner le cadavre dans tous les sens, et je n’aperçus point d’ecchymose. Je ne vis rien qui annonçât la moindre violence extérieure, exercée, j
soit pendant la vie, soit après la mort. La main droite était teinte de sang Cinq coups de couteau avait été portés sur la partie gauche de la poitrine; quatre étaient très-superficiels; un d’eux avait été porté un peu au-dessus de la mamelle gauche, et n’avait pas pénétré au delà du derme; les autres, situés immédiatement au-dessous du sein , n’étaient qu’à quelques lignes de distance les uns des autres, de sorte que toutes ces blessures occupaient une étendue qui ne dépassait pas la largeur de la paume de la main. Une seule]
(*) Journal général de médecine, t. viii de la série, p. 305.
CAUDIOTRAUftIATIES. — CARDIüCLASIKS.
KCiiles de part en part, et si l’ouverture est large, la mort est irBlbite (observations de Diemerbroëck, du docteur Denis, relatives A enfants assassinés par Papavoine). Quelquefois à peine le blessé
lit pénétrante, avait cinq ou six lignes de largeur, se trouvait entre la sixième |';.la septième côte, à deux pouces et demi du sternum. Le trajet que l’instru- ’.nt avait parcouru était oblique de haut en bas, d'avant en arrière, et de voite à gauche ; un stylet pénétrait à trois pouces de profondeur.
! D’après la déclaration de l’homme qui avait passé la nuit près de cette l’urne, ils se connaissaient depuis longtemps, et avaient eu unelégère querelle. Il ( avait représenté qu’il avait fait pour elle des sacrifices : elle était alors déshalée et sur le point de se coucher : exaspérée par ces reproches, elle passa uns le corridor voisin, armée d’un couteau qu’elle trouva sur une table, et s’en iiippa bientôt; elle s’écria : « Qu’ai-jc fait? » Il court à elle, la transporte dans bras sur son lit, où elle expire.
JJ’approchai de la plaie le couteau , encore couvert de sang; il avait, à trois iiuccs de distance de sa pointe, l’étendue de la plaie qui avait causé la mort, in’y avait eu qu’une hémorrhagie à l’extérieur, il n’y avait pas de sang sur le rrreau et très-peu sur le lit. Je demandai l’ouverture du corps; on la jugea (Utile. Je fis mon rapport d’après les considérations suivantes ;
11° Cette femme était forte, et sans aucun doute plus que la personne avec laquelle elle se trouvait couchée; elle se fût sans doute débattue sous les coups ! l’assassin, et alors il y aurait eu des ecchymoses ou autres traces de violences i térieures.
:2> Quatre plaies étaient superficielles; il est probable qu’un assassin n’aurait ))int frappé d’une manière aussi timide, et qu’il y en aurait eu plusieurs de fénétrantes si une main étrangère avait porté les coups. 11 est plus croyable que •est la femme elle-même, dont la main aura d'abord été retenue par la crainte, qui, lasse de ses tentatives inutiles, aura enfin réuni tout son courage pour porter un coup mortel.
1.3° Les cinq blessures étaient réunies sur un point du thorax très-peu étendu ; comment supposer qu’un assassin ait pu porter successivement cinq coups couteau positivement à la même place? La femme en se débattant après koir reçu une première blessure, aurait détourné la main du meurtrier de sa [irrection primitive, et les derniers coups auraient été atteindre des points plus Il moins distants de la première plaie.
4° Le trajet de cette blessure est oblique de haut en bas , d’avant en arrière li. de droite à gauche; c’est la direction que prend naturellement la main de ’olui qui veut se frapper.
Un instrument vulnérant, dirigée par une main étrangère, aurait été porté |(oit dans un sens inverse, soit horizontalement, soit de haut en bas et d’avant pn arriére, — Dans tous les cas la mort est due à une blessure du cœur.
Quant à la tache de sang que la chemise de l’individu présente au côté droit^
46 CAIIDIOPAÏIIIES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.
peul-il proférer un cri. Lorsque la solution de continuité est étroite, sinueuse, lorsqu’elle rampe obliquement dans l’épaisseur des parois, la vie peut se conserver plus ou moins longlemps. M. Ollivier pense que la direction de la blessure, par rapport aux plans du cœur, peut aussi avoir une influence marquée sur le résultat actuel de la plaie, et que si les fibres sont coupées transversalement, l’ouverture restera béante et la mort sera très-prompte. D’après les relevés qu’a faits le même auteur, il paraît que les blessures du ventricule gauche sont plus promptement mortelles que les traumaties des oreillettes, et surtout que celles du ventricule droit. Quand une blessure du cœur n’est pas pénétrante et ne fait qu’intéresser les parois sans parvenir dans la cavité, l’hémorrhagie et par conséquent la mort peuvent n’avoir pas lieu. Les ruptures des colonnes charnues et des valvules gênent la circulation, mais ne causent pas une mort prompte. Une terminaison funeste peut n’avoir lieu que lentement, lorsque le péricarde se remplit de sang, et que celui-ci ne s’échappe pas de sa cavité, comme cela arrive dans le cas de rupture ' peu étendue du cœur, et dans celui encore où l’ouverture accidentelle faite à la poche fibro-séreuse qui entoure cet organe est très -petite. La capacité du péricarde n’est pas, en effet, assez grande pour que l’épanchement qui s’y fait, surtout si l’écoulement du sang n’est pas très-rapide, puisse, sur un sujet pléthorique, causer actuellement la mort par anémie.
1601. Lorsque le malade ne succombe pas sur-le-champ, les symptômes et la marche des blessures et des ruptures du cœur varient en raison de l’étendue de la lésion, de son siège, etc. De très-grands troubles de circulation, Joints aux symptômes de l’anémie, se déclarent; par conséquent il doit y avoir des anencéphalohémies (syncopes), des palpitations, du refroidissement, etc C’est en effet ce qui a été observé dans les cas où la mort n’a pas
il est évident qu’elle s’y est imprimée au moment où il a transporté la femme sur son lit.
En outre , la main droite de cette malheureuse était teinte de sang , ce qui conduit encore à penser que cette même main a porté le coup fatal.
D’après toutes ces considérations, et aussi d’après la manière dont se conduisit, à l’instant qui suivit l’événement, l’homme qu’on aurait pu soupçonner, l’innocence de celui-ci ne pouvait être mise en doute ; aussi fut-il mis en liberté huit jours après.
CARDIOTRAUMATIES. — CARDIOCLASIES .
■ té très-prompte. Les auteurs ont aussi noté un sentiment de dé- Mürement, une douleur vive, ou une simple constriction dans la région précordiale. De la dyspnée, une sensation pénible dans la égion du cœur, ont été observées dans les cas où il s’agissait de mpture partielle des colonnes charnues ou des piliers des val- /ules. S’il arrivait que la cloison fût perforée, il en résulterait, lit-on, les symptômes de la maladie bleue.
Étiologie.
1603. Les causes des plaies du cœur sont presque toujours les instruments piquants ou contondants introduits du dehors, cependant M. le docteur Choisy cite dans sa dissertation inaujurale le cas d’une fracture de la huitième côte, dans laquelle le 'ragment antérieur aigu, piquant, taillé en bec de flûte, déter- |:ninaune blessure pénétrant dans les deux cavités des ventricules. ..'ouverture faite au péricarde avait été aussi de dix-huit lignes. ..orsque le corps étranger reste dans la blessure, il peut s’opposer i l’hémorrhagie, et la mort peut ne pas être instantanée et se malifester seulement au moment où l’on retire l’instrument vulné-
'ant; du moins c’est ce qu’on dit avoir eu lieu pour Epaminondas, ît M . Ferrus cite le cas d’un aliéné qui vécut vingt jours avec un •■tylet de fer qui avait traversé obliquement de bas en haut le venrricule gauche, la cloison interventriculaire, et y était resté. Les causes des ruptures du cœur sont loin d’être toujours aussi faciès à établir que celles des cardiotraumaties. Une violence exté- •ieure peut aussi produire ces ruptures qu’on a vues suivre l’écrasement par les roues d’une voiture (Worbe), un coup de pied le cheval (Verbrugge), une chute par une croisée (Bouillaud).
I. . Franck cite des cas du même genre, extraits des Èphémérides • les curieux de la nature, etc.
1603. Ailleurs, les causes des ruptures du cœur ne tiennent ' )as à l’action des agents extérieurs. On a agité la question de avoir s’il pouvait se déclarer une cardioclasie lorsqu’il n’existait )as auparavant quelques lésions matérielles. M. Flenroz a réroqué en doute la possibilité du fait ; mais un grand travail de AI. Dezeimeris, et des observations nombreuses extraites des auteurs, dissipent toute incertitude sur la réalité des ruptures sponcanéesdu cœur. Suivant M. Dezeimeris, indépendamment des rup-
^8 CAIiI)10PATIMi;S ou ÉTATS ANOMAUX DU COKUU.
tares produites [)ar des violences extérieures et de celles qui se manifeslent si)onlauémcnt, il eu est encore d’autres qui sont les suites de dilatations, de ramollissement, d’abcès, etc. Déjà J. Franck avait cité des cas extraits de Morgagni, Portai, Erdmann, Odier, etc., appartenant à ces diverses catégories de causes, et avait parlé en détail du fait d’un professeur de Wilna, chez lequel une cardioclasie eut lieu à la suite d’un ramollissement. M Guéneau de Mussy a vu aussi une ulcération du ventricule gauche allongée dans le sens du grand diamètre de l’organe, être suivie d’une perforation, etc.
1004. Dans les derniers cas qui viennent d’être énumérés, il est évident qu’il ne s’est point agi d’un état organo-pathologique simple cardioclasie; mais bien de la combinaison de cette grave lésion avec une ou plusieurs autres affections du cœur.
100.S. Remarquons seulement ici que la cardioclasie suit bien moins souvent la dilatation de l’organe qu’on ne serait tenté de l’admettre à 'priori, et que la rupture d’un anévrysme du cœur est un fait rare. Remarquons aussi que les grands efforts et une gêne considérable promptement survenue, dans la grande circulation, peuvent être évidemment des causes actives de cardioclasies.
lOOO. Des considérations du même genre que les précédentes sont applicables aux causes de la rupture des colonnes charnues du cœur, et de la déchirure des valvules ou de leurs piliers.
Pronostic et diagnostic.
1609. Le pronostic des blessures et des ruptures du cœur varie suivant le siège qu’elles occupent, leur étendue, etc. Ce que nous en avons dit dans cet article nous dispense d’y revenir ici. Le diagnostic est loin d’être toujours aussi positif pour les ruptures qu’il serait à désirer que cela fût. Remarquons seulement ici que la plessimétrie permettant de déterminer les rapports du cœur avec la blessure et la forme du péricarde distendu par le liquide, sont les caractères les plus positifs de la cardioclasie, et les seuls qui puissent distinguer cette monopathie de toutes celles avec lesquelles on pourrait la confondre. Il ne serait guère possible, à l’aide de ce moyen, de la prendre pour une hernie des viscères dans la poitrine par le diaphragme , accident qu’a observé Percy, parce que la percussion médiate ferait reconnaître dans ce der-
CARUIOTRAIMATIES.
CARDIOCLASIES.
* lier cas la position anomale des viscères. Malgré l’utilité évidente ■ île la plessimétrie dans de telles circonstances, les auteurs n’en :oarlenten rien à l’occasion du diagnostic des ruptures du cœur.
leo^. 11 est inutile d’insister sur la manière dont peuvent être ites les blessures ou les ruptures du cœur qui surviennent par ite de l’action des agents physiques extérieurs. La théorie de la pture qui survient spontanément a été un objet de controverse, n somme, puisque les muscles non malades se rompent à la suite 3 certains mouvements, ainsi que nous le démontrerons ailleurs, )us ne voyons pas pourquoi les fibres musculaires du cœur ne se iinpraient pas aussi lorsqu’elles se livrent à une action très-énerque ; la cardioclasie doit surtout avoir lieu lorsqu’il y a des obacles au cours du sang et que le cœur est obligé de déployer une •amie énergie pour les surmonter.
1609. L’explication des ruptures qui suivent les cardiomaxies, ectasies, elcosies, ostéies, se fait d’elle-même et n’a en rien 3Soin qu’on y insiste.
1610. Une question grave est celle-ci : dans les cardiotraulaties ou clasies, la mort subite qui a lieu est-elle causée par la Dmpression que le sang épanché dans le péricarde exerce sur le nur? Telle est l’opinion de quelques auteurs, opinion que nous ne cuvons partager Nous ne voyons pas en effet que les hydropéricaries portées le plus loin possible entravent la circulation au point Li on le pensait du temps deCorvisart. Pourquoi donc le sang conmu dans le péricarde comprimerait-il plus que la sérosité? C’est uis doute la promptitude avec laquelle se fait l’hémorrhagie ; c’est : cessation rapide de l’abord du sang vers l’encéphale qui déterline la mort subite ; le sang qui s’écoule largement par la plaie de œur ne peut, pendant ce temps, être porté par l’aorte vers le cereau, qui se trouve situé, en général, sur un plan plus élevé. Cette jflexion n’est pas sans portée pratique, car elle conduirait dans n cas pareil à tenir la tête et le haut de la poitrine plus ou moins éclives pour favoriser la circulation. Malheureusement il est à raindre qu’ alors encore la colonne de sang qui reste dans les
Pathogénie.
[aisseaux encéphaliques rende plus difficile l’abord du liquide Lutritifvers la tête que vers l’ouverture faite au cœur par la blesi ire ou par la déchirure.
50 CARDIOPATHIES OU ÉTATS ANOMAUX Dü COEUR.
Dans les plaies du cœur, comme le péricarde est en môme temps perforé, il doit arriver que la perte de sang persévère par cette ouverture jusqu’à ce que la mort s’ensuive.
Thérflpcul/iqiie.
1 . S’il était possible de reconnaître une plaie pénétrante ou une rupture du cœur, et si eJles no (-.ausaient pas actuellenmnt la mort, les premiers soins oonsisleraient : à faire que la tête soit abaissée pour favoriser la circulation cérébrale; à retenir parties ligatures le sang dans les membres, qu’on placerait sut un plan déclive, et cela tant qu’il y aurait encore persistance de battements dans les carotides, et conservalion de la vie oncéphaliique; à rendre i
peu à peu du sang aux vaisseaux, en dtant les ligatures et en èle- |
vaut les membres de manière à entretenir assez de circulation pour faire vivre, mais pas assez pour empêcher des caillots de se former; à appliquer de la glace sur la région du cœur, et même un mélange, plus réfrigérant encore, de glace et de sel marin , et cela à l’effet de favoriser la coagulation ; à engager le malade à respirer trèsfaiblement; à lui faire éviter tous les mouvements du tronc et des ; membres, etc. , etc. Quoi qu’on en ait dit, ce n'est pas là le cas | des saignées; il y a déjà bien assez de sang ôté sans en soustraire encore; ce serait souvent hâter la mort que d’avoir recours à la | phlébotomie. ;
161 13. Il y a donc quelques préceptes à suivre pour traiter convenablement les plaies elles ruptures du cœur, et Ton s’étonne de voir certains ouvrages consacrer de nombreuses pages à l’étude scientifique et bibliographique des cardiotraumaties et des cardioclasies, et traiter en quelques lignes la thérapeutique de ces terribles affections. Les médecins qui se sont élevés contre l’application de Tanatomie à la médecine auraient vraiment raison dans leur opposition, si la véritable médecine du diagnostic anatomique négligeait à ce point le traitement des maladies. L’observation suivante, qui m’a été communiquée par M. Chanut, à Toccasioii de ma leçon sur ce sujet à la Faculté, vient à l’appui des idées que je viens d’émettre sur le traitement des blessures ou des ruptures du cœur :
(( Au mois de décembre 1769, dans un temps très-froid, un cavalier du régiment du roi , après avoir reçu un coup d’épée dans la poitrine et perdu beaucoup de sang, demeura depuis le mardi jus-
CAHDIOSTÉNOSIES.
' qu’au dimanche dans un état de mort apparente., couché sur un
i escalier, au milieu des décombres d’un quartier démoli Le froid
était tel que ce malheureux en eut les jambes gelées, et la mortification qui. s’ensuivit le fit périr . Le poumon droit avait été percé, et le ventricule droit du cœur ouvert. Les plaies s’étaient cica- I trisces pendant les cinq jours que ces viscères avaient cessé leui*s i fonctions. Cet liomme vécut encore dix jours à l’hôpital., et s’en ! serait tiré si l’on eût procédé méthodiquement au traitement de la I gangrène de ses jambes. » D.urande , M4moire sur l’abus de Ven- S sevelisscment des morts.
CiaAPI¥«E IV.
‘ CARDlOSrÉNOSIES
(rétrécissement des ouvertures du cœur).
Nomenclature.
, l«ts. Parmi les lésions du cœur, la plus importante peut-être I à étudier est le rétrécissement des orifices de cet organe, que nous I désignons sous le nom de cardiosténosie {!]. Ce mot, il est vrai, i exprime seulement que le cœur est resserré, sans spécifier le lieu I même de la coarctation , et pourrait tout aussi bien se rapporter à I l’étroitesse de la cavité des ventricules ou à celle des oreillettes 1 I qu’au resserrement des orifices. Pour être plus exact, il serait con- ; 'venable d’indiquer aussi, dans le nom dont on se sert, le siège pré- ' . cis de la lésion. Ainsi on peut dire une stomacardiosténosie (2), et j)y ajouter les adjectifs mitraje, tricuspide, aortique ou sygmoïdc, }pour exprimer les divers points où le mal peut avoir son siège. Si ll’on veut éviter les mots trop longs, il serait possible de se servir ; 1 tdes expressions ; mitralo, tricuspido, stoma-orto, sygmoïdo, et d’y ! .ajouter l’expression sténosie. De cette sorte, l’idée que l’on veut (exprimer serait très-nettement rendue et en peu de syllabes. Nous mous bornerons seulement à mentionner ici les cardiosténosies des t 'ventricules et des oreillettes, parce qu’elles sont peu connues, et I [parce que leur étude est à peine indiquée.
Classification et historique.
1614. La plupart des auteurs se sont plutôt occupés des états
I (1) De xatp^ta, cœur, et 4e eTtvoç, étroit.
I (2) De 7T0fi«, orifice; xap<îta, cœur, et de étroit.
52 CARDlOPATlIIliS OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.
organo-pathoIo{;iquos qui causent les rétrécissements, qu’ils n’ont considéré les sténosies d’une manière collective. Quelle qu’en soit la cause organique, la coarctation des orifices donne Heu, lorsqu’elle existe, é des phénomènes spéciaux qui sont en rapport avec elle et conduisent à des indications particulières. Nous croyons donc devoir en parler à part, et faire précéder par l’histoire des cardiosténosies celle de plusieurs autres cardiomonopathies, parce qu’elles en sont le plus ordinairement le point de départ. Ce n’est pas, il est vrai, que les cardiosténosies ne soient elles-mêmes souvent causées par des circonstances d’organisation très-diverses; il en est ici comme de beaucoup d’autres phénomènes organiques qui s’enchaînent et se lient d’une telle façon qu’on ne saurait dire en vérité où est le commencement et où se trouve la fin.
Nécrorganographie.
1G15. Pour juger de l’état maladif d’un organe, le premier soin sans doute doit être de savoir ce qu’il est dans les circonstances physiologiques. Longtemps on s’est borné, dans l’étude des cardiopathies, à des approximations qui ne peuvent satisfaire l’esprit de ceux qui cherchent à porter dans la science le positivisme qui lui manquait. Or, dans ces derniers temps, on s’est beaucoup occupé de déterminer quelle était, dans l’état nomal, la dimension des divers orifices du cœur.
Recherches sur la dimension des orifices du cœur dans l’état nomal.
Discussion.
M. Bouillaud a fait des relevés sur quatorze sujets, et M. Bizot sur un plus grand nombre de cas; les résultats de ces messieurs ne sont pas les mêmes ; M. Bouillaud donne aux circonférences : — 1° de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche, une dimension de 3 pouces 3 lignes à 3 pouces 10 Vignes ; moyenne, 3 ponces Q li g nes\ '2; — 2“ de l’orifice auriculo-ventriculaire droit , de 3 pouces 9 lignes à h pouces ; moyenne : Spouces 10 lignes ; — 3° de l’orifice ventriculo-aortique, de 2 pouces 4- lignes à 2 pouces 8 lignes; moyeu ^pouces 5 lignes 1/2; — 4’ de l’orifice ventriculo-pulmonaire, de 2 pouces 6 lignes à 2 pouces 10 lignes; moyenne, 2 pouces 7 lignes 3/9. — M. Bizot tient compte des différences en rapport avec les âges et les sexes, et donne des relevés plus nombreux et qu’il est du reste assez difficile de suivre. On peut consulter dans le mémoire
CARDIOvSTÉiVOSIES.
,1 de cet auteur et dans le Compendium les résultats qu’il a obtenus ; j du reste, ces résultats sont loin d’ôtre aussi positifs qu’on pourrait le croire, et il ne peut y avoir ici que des approximations. Qui ne I sait, en effet, que sur des individus de même âge, de même sexe,
j se portant également bien, les artères et les veines des uns sont
plus larges ou plus étroites que celles des autres? Il y a parfois des variations de moitié entre les dimensions de ces vaisseaux. Pourquoi n’en serait-il pas ainsi pour les orifices artériels ou veineux du cœur? Mais de plus, les sujets qu’ont observés MM. Bouillaud et Bizot sont presque tous morts d’affections qui on duré plus I ou moins, qui ont eu pour résultat le trouble de la circulation
I pulmonaire; de là des stases veineuses dans le cœur, et la dilata-
tion des orifices. Par conséquent ce n’est pas encore l’état nomal que l’on a mesuré et dont on a donné les résultats. M. Bouillaud a eu raison de dire qu’il ne fallait pas prendre des cœurs de phthisiques comme des exemples de cœurs à l’état sain ; mais le même reproche peut être fait sans exceptions à toutes les observations qui ont été faites sur ce sujet. Il est le plus souvent impossible de juger exactement de la dimension des orifices du cœur dans l’état de santé, parce que les diverses espèces d’agonie modifient infiniment les dimensions des ouvertures cardiaques.
1616. C’est peut-être à ces dernières circonstances qu’il faut 1 on partie rapporter la différence de dimension qu’on trouve lors de la nécroscopie : 1° entre l’orifice auriculo-ventriculaire gauche et le droit, qui est plus large que le premier; 2° entre l’ouverture auriculo-ventriculaire droite et l’orifice auriculo-pulmonaire du I même côté, celui-ci présentant en effet une plus grande dimension : que celui-là.
1619. Pour apprécier convenablement le rôle que les cardiosténosies jouent dans les phénomènes morbides en rapport avec ! elles, il serait même urgent de comparer la circonférence des ori- I fices cardiaques avec le calibre des artères et des veines; car telle ouverture du cœur qui paraîtrait au premier abord rétrécie ne le sera cependant pas en effet, si les vaisseaux que le sang doit traverser au dessous ont des dimensions proportionnées à celles que l’on trouve aux orifices cardiaques.
161S. Non-seulement il faudrait savoir quelle est la dimension exacte de la circonférence des orifices du cœur dans les circon-
54 cardiopathies- ou états anomaux du coeur;
stances physiologiques, mais encore il serait non moins utile do déterminer le dégré de force et de vitesse dont la colonne sanguine est agitée au moment où elle traverse les orifices rétrécis;
OP cette force et cette vitesse varient infiniment en raison d’une ; foule de circonstances, dépendantes de la quanlité et de la qualité des liquides en circulation, du volume des fibres charnues, del’influenee nerveuse, etc.
D’après tout ceci, tout en approuvant fort les consciencieux travaux de MM. Bouiliauid et Bizot sur ce sujet, bien qu’étant trèspartisan des mesures exactes-, partout où elles sont possibles, nous partageons encore lès opinions de Corvisart, de Laënnec et de M. Cruveilhier, et nous pensons que l’on ne peut, dans l’état actuel de la science , déterminer d’une manière nette et précise quelles doivent être , dans l’état nomal, les dimensions fixes des divers orifices du cœur. Les proportions données par ces messieurs ne sont, suivant nous, qu’approximatives, et la moyenne que l’on pourrait établir ne do-nnerait pas un résultat décidément applicable au cas particulier qui pourrait se présenter et dans lequel il s’agirait de savoir si le cœur est ou non légèrement rétréci.
4619. Du reste quand la sténosie est légère, elle donne p»eude symptômes, parce qu’il suffit d’une légère augmentation dans la contraction du cœur pour compenser un faible degré d’étroitesse des orifices. Quand le rétrécissement est porté à ce point de constituer un état pathologique grave, les altérations nécroscopiques sont évidentes et fort différentes de ce qu’on observe dans l’état nomal.
Siège ordinaire des cardiostënosies; leur forme, leur structure, etc.
1690. La sténosie a le plus ordinairement son siège à l’orifice aortique, moinssouvent à l’ouverture mitrale, moins fréquemment encore à l’embouchure artério.-pulmonaire, ou dans la vaste communication qui existe entre l’oreillette et le ventricule droits (1). La coarctation peut qxister dans une seule de ces parties ou se manifester dans pltisicurs d’entre elles. J’ai cité ailleurs le cas d’une femme de la Salpêtrière, qui portait à chacun des. orifices auriculo- ventriculaires une sténqsie congénitale, portée à ce point,
(1) M. Bricheteau en cite un exemple remarquable dans laq^uelle l’ouverlore tricuspide: n’avait, plus que deux ou trois lignes de diamètre. (Brkkeieau,C7»m'9. d»l’hôp. Necli&r, l. I, p. 308.)
CARDIOSTÉNOSIES.
qu’on pouvait à peine introduire le petit doigt dans chacune de ces ouvertures. Gette femme était cependant parvenue à l’âge de soixante-dix ans, et ne succomba qu’à une hémitopneumonite. Ailleurs le rétrécissement a lieu à la fois dans l’orifice aortique et à l’ouverture mitrale, ou encore il peut exister sur le même sujet à droite et à gauche.
16*^1. Le rétrécissement est parfois porté à un tel point qu’à peine une ouverture de d-eux ou trois lignes de diamètre peut livrer passage au sang; d’autres fois on peut facilement introduire l’indicateur ou le pouce dans les orifices du cœur. Tantôt la coarctation forme une sorte de diaphragme membraneux percé d’une ou- , verture centrale, de sorte qu’un véritable anneau valvulaire per- : foré et très-mince semble être tendu dans l’intérieur de la cavité,
; et imite assez bien la configuration de l’iris et de la pupille; c’est ce qui avait lieu dans le cas de cette femme qui vient d’être cité. Ailleurs, c’est vraiment une sorte de canal que le sang doit traveri • ser, canal qui dans certains cas a une étendue de plusieurs lignes. Gette circonstance existait dans une observation où trois végétations globuleuses et d’apparence encéphaloïde s’étaient déclarées sur l’orifice mitral d’une femme atteinte d’un carcinome utérin.
Les surfaces des ouvertures rétrécies sont tantôt lisses et polies, et d’autres fois rugueuses et inégales ; leur forme est parfois arroni die, ovalaire, et ailleurs déchiquetée; ici, le septum perforé pour ! le passage du sang est mobile sur quelques points ou dans toute ' son étendue ; là, il est fixe et ne peut en rien céder au choc du I liquide; dans tel cas, l’ouverture peut jusqu’à un certain point se ! .dilater, et dans tel autre, aucune espèce d’élargissement spontané I n’est possible. '
tG9%. La stnjcture et la composition des parties sténosiées varient infiniment; tantôt il ne s’agit que d’adhérences entre les valvules ou de- productions ligamenteuses et menqbranciises, soit congénitales, soit accidentelles, qui rétrécissent le passuge par 'lequel la circulation doit se faire; tantôt des concrétions lithiques ou ostéiques maintiennent les replis valvulaires relevés et s’opposent à leur affai6se^nent, ou encore font saillie dans la capacité fides orifices et diminuent d’autant l’espace que le sang doit traver—
> ser. Morand et Laënnec citent chacun un cas de dilatation de la valvule mitrale qui faisait saillie dans le ventricule gauche et qui
CAUDIOPAlIIIIiS OU JiTATS ANOMAUX DU COIiüR.
ne pouvait avoir eu lieu sans que rorifice auriculaire gauche n’ait été lui-mème rétréci. Ailleurs ce sont des caillots fibrineux plus OU moins organisés, et parfois encore des végétations de formes globuleuses, verruqueuses, variables en volume, qui rétrécissent les orifices du cœur, etc. On ne trouve point sur le cadavre de stéiiosies des orifices cardiaques dues à des contractions musculaires i actives, car il n’y a point ici de fibres charnues qui puissent resserrer ! le pourtour de ces ouvertures. La même raison faitque l’on ne con- j çoit guère pendant la vie l’existence de rétrécissements dits spas- ; modiques. Nous reviendrons à l’occasion de l’endocardite, des | dyscardiotrophies, des hétérocardiotrophies, sur la disposition et I la structure des diverses affections organiques qui peuvent diminuer le diamètre des orifices cardiaques.
Biorganographie.
1693. Jusqu’à ces derniers temps, un grand nombre de nos moyens d’exploration ne fournissaient pas de caractères fixes et positifs des cardiosténosies ; actuellement la palpation, l’auscultation, réunies à la plessimétrie, donnent souvent, comme nous le verrons bientôt, des documents en rapport direct avec le fait matériel du rétrécissement des orifices du cœur.
Frémissement cataire. j
1694. Dans les cardiosténosies parvenues à un degré marqué,
la main portée sur la région du cœur éprouve parfois un sentiment I de vibration, de frottement spécial, que l’on a appelé frémissement j cataire, et dont le maximum varie de siège suivant l’orifice affecté, j [Traité de diagnostic, n° 166.) L’étendue dans laquelle cette sen- j sation a lieu, ainsi que son énergie, diffèrent suivant le degré de la sténosie, et suivant aussi la force avec laquelle le cœur se contracte.
1695. Ce frémissement, qui consiste dans une série de petits mouvements successifs appréciables à la main, dépend évidemment de la gêne que le sang éprouve à traverser l’orifice rétréci ; aussi l’étroitesse de cet orifice d’une part, et le degré de vitesse imprimé à la colonne sanguine par la contraction des ventricules de l’autre, sont-ils les éléments principaux de sa production. Plus l’ouverture est étroite, plus le cœur se meut avec énergie, et plus aussi l’intensité du frémissement cataire est portée loin. 11 paraît aussi que la quan-
CARDIOSTÉNOSlIiS.
; ité de sang contenue dans les vaisseaux et que la dureté, l’âpreté, i '’inégalité de la surface de l’orifice slénosié, sont pour quelque l 'ihose dans la production et la force des vibrations que la main / éprouve en palpantla région du cœur. Ce sujet, du reste, mériterait ! îiicore de nouvelles recherches. Malheureusement, comme nous le I ''errons plus loin, et comme l’a dit M. Hope, des lésions très-va- I ^'iées, telles que des inégalités à la surface du priécarde, un mode Lif>pécial de contraction des fibres du cœur, peuvent donner lieu à { les vibrations qu’il est difficile ou même impossible de distinguer
| 3n pratique du frémissement dû à une cardiosténosie. Dans la très- , grande majorité des cas de rétrécissements cardiaques, les vibra- « ,.ions dont il s’agit manquent complètement, en sorte que ce ca- I ractère organo-biographique n’a rien de fixe et est, de quelque I manière qu’on le considère, insuffisant pour faire juger de l’exis- I lience d’une cardiosténosie.
] Bruits anomaux du cœur.
f 1096. La stéthoscopie donne des résultats plus constants. Or- I iinairement, le rétrécissement des orifices du cœur modifie telle-
ment les bruits nomaux (1), que ceux-ci sont remplacés ou accom- !; pagnés de sons d’une toute autre nature (3). Ces bruits sont faibles I' lu forts, parfois peu distincts du tic-tac du cœur; ils sont plus ou |!!;noins prolongés, c’est-à-dire qu’ils persistent pendant un temps 'plus ou moins long. Dans l’étude de ces bruits, il y a surtout plu-
I sieurs choses à noter ; 1° leur caractère; 2” le siège précis de leur '.maximum d’intensité ; 3° l’extension de ces bruits dans les gros vaisseaux; 4® le temps des battements du cœur où ils se manifes-
I I i.ent ; 5® leur rapport avec les bruits naturels du cœur, et l’influence iqu’ils ont sur ceux-ci.
I Caractères des bruits du cœur.
109'9'. Les bruits en rapport avec les cardiosténosies , tantôt lonsistent dans un souffle simple, c’est-à-dire qui se manifeste en ,,iin seul temps et sans changer de caractère pendant sa durée, et
(1) Voyez pour l’iiistoire des bruits nomaux et anomaux du cœur, le Traité ie diagnostic, du n<> 271 au n° 378.
î (2) Voyez dans ^es Archives, dans ]e Procédé opératoire, et dans le Traité de iiiagnostic, mes expériences sur le bruit du souffle des artères et du cœur.
' Voyez aussi dans Archives, janvier 1859; un Mémoire de M. Beau sur ce sujet.
ce fait est important }\ noter, car il distingpie ce souffle des bruits doubles observés dans la cardiectasie et dans l’hydrohémie. Dans d’autres cas, le bruit est plus vibratoire, plus rude, plus âpre, et imite assez bien celui que produisent une lime, une râpe, une scie, nn rouet, etc. C’est ce qui a souvent lieu dans des rétrécissements considérables dont le contour est formé par des tissus fermes, durs, inégaux et raboteux. Certes s’il y avait une relation exacte entre les caractères des bruits et la lésion organique, ce serait là un des résultats les plus impartants dans le diagnostic, et il y a même lieu de croire qu’à force d’habitude, en observant des milliers de cas, on arriverait à spécifier quelque chose de positif sur ce sujet. Car toujours un état organique déterminé doit donner lieu à des phénomènes spéciaux en rapport avec lui, et différents des symptômes produits par d’aufres états organo-palhologiques. Ce n’est pas de ce que l’on croit possible qu’il est utile de tenir note, mais c’est de ce qu’on peut constater ; or, bien que M. Littré pense que le bruit de râpe, de scie, de lime, résulte du rétrécissement avec induration, et que ce même bruit est plus voisin du souffle dans d’autres états organo-palhologiques, et bien encore que quelques faits nous aient paru en rapport avec cette manière de voir (que nous avons detpuis longtemps professée), nous pensons qu’on n’est point encore arrivé à pouvoir reconnaître de caractère fixe en rapport avec les diverses espèces de sténosieset avec leurs, différentes nuances.!^ principale cause de la difficulté dont il s’agit, c’est que le. degré de la contraction musculaire du cœur influe infiniment, comme nous l’avons vu, sur les caractères des bruits, et que cette contraction varie infiniment de force, suivant une multitude de circonstances ' qu’il est fort difficile de déterminer.
169^. Parfois encore les bruits produits par le sang qui traverse les cardiosténosies imitent un cri, un piaulement, un roucoulement, un renflement ( Bouillaud, t. II, p. 3à3, 2® éditibn), un hurlement { ÎH, Puchett, Gazette médicale, 1834, p. 196). Jusqu’à présent on ne peut rattacher positivement ces caractères dé bruits à telle ou telle condition organique.
Siège des bruits du cœur.
Le siège des bruits anomaux dans le cœur est utile à connaître lorsqu’il s’agit de découvrir vers quelle partie le rétré-
CARDlOSTÉlSrOSTES.
!«sement existe. Bien que dans certaines cardiosténos, ies desori- ’Ces, c’est vers la pointe du cœur que les bruits sont les plus sail- .nts , c’est surtout vei's la base de cet organe qu’on l'es rencontre I plus souvent.
1030. Quand on veut juger du siège d’un bruit dans le cœur, n’est pas le moins du monde tel ou tel point du thorax qu’il
ut j>rendre pour établir ses mesures; car Forgane tantôt situé ès-bas, tantôt très-haut, est d’autres fois porté fortement à gauché, U encore à droite, et par conséquent tel’ ou tel point du cœur est •ès-loin de correspondre exactement, dans des cas divers, aux i»^mes parties de l’enveloppe pectorale. Ce qu’il faut faire ici, c’est r^abord de limiter exactement la forme de l’organe à Faide de la (essimétrie (Perrwss. méd. , p. l30. Proc. opér. , n°® 181 et suiiints. Traité de diagnostie , n‘’®194 et suivants), et de rechercher :ors sur la figure que l’on a tracée sur la peau, le point où ïe Tiaximum du bruit de souffle a lieu.
1031. On a, jusqu’à ces derniers, temps, à peine songé à tenir Dmpte des rapports que les orifices du cœur peuvent avoir avec la ice de Forgane qui correspond aux paro-is pectorales, et qui est ar conséquent accessible aux moyens physiques de diagnostic.
i iprès avoir relu tout ce qui a été écrit relativement à Fappréciaon du siège des rétrécissements dans tel ou tel orifice, j’avoue que '! conservais encore un doute pénible, et que désirant élucider le his possible ce fait, j’entrepris, avec Faide de M. Macarthy, élève iterne de la plus haute espérance, et attaché à mon service en 1841, .le série de recherches dont les résultats m’ont paru jeter un grand »i ur sur cette question.
f tiehereties nouvelles sur le siège des bruits du cœur. Faits plessimétriques
et stéthoscopiques.
1033. D’abord nous avons étudié en place et sur douze cadavres forme exacte de la partie antérieure du cœur et des parois de ses i r.verses cavités correspondantes au sternum et aux côtes (n" 1719); i ‘ Cette forme fut esquissée sur le papier. Nous vîmes alors, de lamastère la plus manifeste, que la figure du cœur dessinée à l’aide de la
Iiiessimétrie, soit sur le cadavre avant l’ouverture, soit pendant la le, était complètement semblable à celle que nous trouvions aux rganes mis à découvert. Noos reviendrons sur ce dessin du èœut' irsque nous traiterons des cardiectasies (n* 1719) . Contentons-nous
GO
CARDlOPATIIIIiS OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR;
de dire ici qu’il est assez facile de limiter ainsi et sur le cadavre,
et sur le vivant, les espaces qui correspondent à la cloison interventriculaire et de dessiner le contour de la figure du cœur.
Or, nous trouvâmes dans nos recherches cadavériques que l’orifice tricuspide correspondait au point où se réunissait la figure de 1 oreillette et du ventricule droits ; que l’orifice mitral se rencontrait à gauche et en haut du cœur près de sa base; que l’orifice cardio-pulmonaire était en haut de cette base, et que l’ouverture de l’aorte se trouvait plus en bas et un peu plus à droite. C’est ce qui ressortit aussi de l’étude de pièces anatomiques conservées et préparées à Clamart par M. Estevenet. Ce siège était si nettoment déterminé, que si l’on introduisait un carrelet dans les points du cœur dont il vient d’être question, on pénétrait dans les ouvertures recherchées : d’un autre côté, l’image plessimétriqueque l’on traçait sur le cadavre avant l’enlèvement des parois, et qui était encore une fois la meme que celle des organes mis à nu, était tellement exacte que si l’on piquait, sur les points qui viennent d’être précisés, la figure ainsi dessinée, on arrivait dans celui des orifices où l’on désirait parvenir.
1633. Or puisque sur le vivant semblable image pouvait être tracée, il en résultait qu’on n’avait plus qu’à porter l’extrémité du stéthoscope sur les points qui viennent d’être signalés, pour y trouver les bruits en rapport avec tel orifice. Le lieu où le maximum de ces bruits existerait devrait inévitablement correspondre à celle des ouvertures où la lésion existait.
1634. Cette donnée étant obtenue, il nous a été bientôt facile de la vérifier complètement par les faits cliniques. D’abord nous vîmes qu’en général, ainsi que l’a noté de son côté M. Cruveilhier clans un cas de cardiectopie, c’était surtout vers la base du cœur, et par conséquent sur le point où, d’après nos recherches, se trouvaient les orifices artériocardiaques qu’était le maximum du premier bruit, et que le second bruit existait sur les autres points du cœur, surtout à droite. Puis, dans bon nombre de cas de cardiosténosie aortique, nous trouvâmes que c’était exclusivement au niveau de l’orifice de l’aorte qu’existait la sibilation, le râpement, ou tout autre bruit. Dans les autres points de l’image du cœur, les bruits étaient infiniment moins altérés. Ce caractère, vérifié nombre de fois, nous paraît être de première valeur. Xe n’ai point encore
CARDIOSTENOSIES.
instaté ce qui arrivera lorsqu’il s’agira de cardiosténosie tricusitie ou mitrale; mais je ne doute pas qu’alors le maximum des uits corresponde aux orifices malades.
Ainsi c’est par la réunion : 1° de la plessimétrie qui dessinera ■mage du cœur; 2° des notions anatomiques qui fixeront le lieu irrcspondant aux orifices ; 3° enfin de la stéthoscopie, qui per- 3ttra d’étudier la nature des bruits obtenus , que l’on parviendra mieux possible à déterminer le siège et la nature d’une car- .osténosie.
uits entendus sur les points oU la plessimétrie permet de dessiner les gros
vaisseaux.
1635. Les auteurs ont tenu peu de compte de la position des (OS vaisseaux à la sortie du cœur, et ont cru généralement que <5 bruits de l’orifice aortique devaient avoir surtout lieu à gauche,
que ceux de l’orifice de l’artère pulmonaire devaient se manifesir à droite. Pour qu’il en fût ainsi, il faudrait que lemaximum des L'uits se fît entendre sur des points éloignés du rétrécissement,
! qui répugne à la raison, et ce qui est tout à fait contraire, à expérience.
1636. 11 ftmt encore remarquer que l’ouverture cardiaque de nrtère pulmonaire est plus voisine de la paroi antérieure du
orax, tandis que l’orifice aortique est situé plus postérieurement. e3 là résulterait qu’un bruit plus superficiellement entendu serait uUôt en rapport avec l’artère pulmonaire qu’avec l’aorte, f 1631. 11 est un caractère en rapport avec le siège des rétrécis- 1 ments, qui a plus de valeur comme indiquant si le mal occupe orifice artériel droit ou le gauche. 11 se tire de l’extension dans SS artères des bruit produits dans les orifices (1). Lorsqu’on est l’pirvenu par la plessimétrie (ce qui, du reste, est très-facile) à desmer la forme et le volume de l’aorte et de l’artère pulmonaire, n entend très-bien dans le premier de ces vaisseaux, et bien par îilà le point où il cesse d’être accolé à l’artère pulmonaire, les r'uitsen rapport avec une cardiosténosie aortique; tandis que lil s’agit au contraire d’un rétrécissement de l’orifice artériel .1 cœur droit, le souffle, le bruit de râpe, etc., ne se font enten- ’C que dans l’étendue de l’espace où se rencontre l’artère pulmomire. Ce caractère important, constaté par M. Lasserre, et par moi,
(1) Voyez le Mémoire sur la plessimétrie de l’aorte dans les Archives, 1840.
dans les maladies du cœur, est dans mon opinion des j)lus positifs.
Titmps des battements du vœur où les bruits se font entendre.
1G3^. On a cherché à déterminer par le temps des mouvements du cœur où l’on entend tel ou tel bruit, si le rétrécissement occupait l’orifice artériel ou l’orifice auriculaire. Ainsi, lorsque le bruit anomal a lieu en môme temps ou presque en môme temps que la pointe du cœur vient frapper les parois thoraciques, et que le pouls soulève le doigt, tout porte à croire que le mal occupe l’orifice artériel. Tout au contraire, si le bruit de souffle, i, de râpe, etc., se manifeste au moment de la diastole du cœur et des gros vaisseaux, il s’agit d’une sténosie mitrale et tricuspide. Bien que cette opinion ait été controversée, le fait dont il s’agit a de la valeur comme diagnostic.
Rapport des bruits anomaux avec les bruits nomaux.
leso. L’influence que les bruits anomaux du cœur ont sur les bruits nomaux , la disposition de l’un de ceux-ci, dans certains cas, sont des caractères importants et propres à faire distinguer, dit-on, le siège précis des rétrécissements cardiaques. Nous ne reviendrons pas ici sur les caractères et les causes organiques des bruits nomaux ; nous en avons assez parlé aiWeurs {Diagnostic, n°®274 et suivants); nons nous bornerons à rappeler l’opinion de M. Litiré, relative- \ ment à l’état de ces mêmes bruits dans les cardiosténosies. «Quand le rétrécissement a son siège au cœur gauche, le bruit morbide qui a lieu à la région précordiale masque le bruit naturel correspondant du cœur droit, disparaît à mesure qu’on s’éloigne, et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu’il faut chercher, on n’entend plus qu’’un tic-tac naturel, quoique éloigné. M. Rayer a observé que l’endroit où l’on entend le mieux le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épigastrique. M.. Littré affirme avoir entendu plusieurs fois sur ce point, d’une manière très-nette, le tic-tac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c’est le cœur droit, qui est malade. C’est à gauche et loin du cœur qu’il faut chercher le tic-tac naturel. Enfin, si l’on trouvait loin du cœur et des deux côtés un bruit morbide, on concluerait que les deux côtés sont affectés.» (Littré, Dict. de médecine, art. Cœur, p. 335.)
D’après la plupart des auteurs, le bruit morbide ayant son siège
CARDIOSTÉNOSIES.
l’un des orifices du cœur, déUuit le bruit naturel qui devrait y i.iister; ce qui donne un caractère précieux relativement au diainostic du lieu où la cardiosténosie a son siège.
' ’ Examen comparatif des dimensions du cœrir et de V aorte.
IB40. 11 est encore un caractère des cardiosténosies aortiques ui ne doit pas être oublié, et qui a été noté dans noixç> Mémoire sur Il plessiméfrie de V aorte; c' est celui qui repose sur l’examen compalUif de la dimension de ce vaisseau, et du volume des ventricules U cœur. Lorsque, en effet, les autres caractères Liorganographiucs des rétrécissements de l’orifice aortique du cœur viennent à ►î manifester, et qu’on trouve par la plessimétrie un diamètre de iiaorte beaucoup plus petit, par rapport à la mesure transversale lU cœur, que cela ne doit être, c’est une raison de plus de croire ' l’existence d’une cardioaortisténosie.
Discussion sur les caractères diagnostiques des sténosies cardiaques.
1B41. La plupart des caractères qui viennent d’être établis oont plus ou moins sujets à controverse, et l’on s’est singulièrelent étendu sur les questions qui y sont relatives et sur le degré e positivisme des divers phénomènes dont il vient d’être parlé, .aënnec, MM. Bouillaud, Marc d’Espine, Rouanet, Corrigan, .littré, Dechambre, les auteurs du Compendhun, etc., et moi-même, -p- n ous avons émis des opinions variées sur ce sujet. Je me donnerai ;arde d’entrer ici dans des détails qui ne seraient qu’une répétition 5 e ce que j’ai largement établi ailleurs. Je n’ai exprimé ici que les lits les plus utiles à connaître; que ceux qui sont le plus en raport avec la pratique journalière. Peu importe d’ailleurs, dans tJÏtétat actuel de la science, comme thérapeutique, qu’une sténosie iB,B(oit artérielle ou mitrale; le traitement ne différera pas dans un as et dans l’autre; il est même vrai de dire que la présence du Rétrécissement à droite ou à gauche se prête fréquemment aux iiômes inductions pratiques. Le point culminant est de savoir s’il a rétrécissement ou non, et c’est malheureusement encore, dans uelques cas, ce qu’il est difficile de déterminer avec certitude. En fffet, comme on Ta fort bien dit, il est parfois arrivé qu’on a trouvé es bruits très-analogues à ceux des rétrécissements, sans que ces rétrécissements aient existé; et qu’ailleurs, lorsque les sténosies existaient, les sons en rapport avec ces états anatomiques n’avaient
CAllDIOI'ATUlliS OU KTATS ANOMAUX DU COKUIl.
pas été constatés (Laënnec, IMorry, Dccliainbre, Andral, Louis, Bizot, etc.). Ceux qui voudraient avoir des documents plus étendus sur ce sujet, et connaître les principales raisons alléguées pour et contre par les auteurs, pourront lire, d’une part, le Traité des maladies du cœur, de M. Bouillaud ; et de l’autre, mon Traité d« diagnostic, n“* 273 et suivants.
Il est à regretter que M. Bouillaud n’ait pas tenu compte, dans sa dernière édition, des répliques assez énergiques que j’avais faites à des sorties un peu vives, et qui sans doute lui étaient échappées dans le cours de son travail.
État du pouls dans les sténosies.
Les diverses modifications que le pouls et les battements du cœur présentent à la suite des cardiosténosies donnent encore des résultats d’une haute importance. Sauvages (1) parle d’un homme dont les valvules de l’aorte s’étaient ossifiées, et chez lequel le pouls était très-petit et très-fréquent. Le malade était atteint d’un asthme et d’une hydropisie de poitrine. Corvisart, Laënnec, et tous ceux qui les ont suivis, ont noté l’irrégularité, l’inégalité des battements dans les rétrécissements cardiaques. 11 n’est pas d’observateur qui n’ait vu que, dans les cardiosténosies, surtout lorsqu’elles existent à gauche et à l’orifice aortique, le pouls est très-faible, très-irré-, gulier, et souvent très-intermittent; en même temps il est souvent dur et vibrant. Ces caractères sont surtout remarquables lorsqu’on les trouve dans plusieurs artères, et lorsque, en même temps, on. explore le cœur. On voit souvent, en effet, ce dernier organe battre avec énergie et dans un espace assez étendu, tandis que le pouls carotidien, ou radial, ou crural, etc., est tout à fait petit et même filiforme.
1043. 11 ne faut pas croire que cette faiblesse dans les battements de l’aorte soit exclusive au rétrécissement de l’orifice aortique ; on le rencontre tout aussi bien dans la cardiosténosie mitrale, et même dans les rétrécissements des orifices droits du cœur. 11 n’en peut être autrement: s’il existe en effet une étroitesse assez marquée dans les ouvertures quelesangdoittraverser à droite, il en résulte que peu de sang doit aborder dans le cœur gauche, qui, de quelque manière qu’il se contracte, ne recevant que peu dct
(1) Nos. mé(. t. T, p. 340.
CARDIOSTÉNOSIES. G5
>sang, n’cn aura que peu à lancer dans les artères. Les mêmes considérations sont entièrement applicables aux cardiosténosies niii, traies, qui, tout aussi bien que les rétrécissements aortiques, '(.lonnent lieu à la faiblesse et aux irrégularités du pouls. 11 sembleirait même, d’après les recherches du consciencieux docteur Briquet, que la faiblesse et la petitesse du pouls sont encore plus consstautes dans les cardiosténosies mitrales que dans les coarctations ^iCardiaortiques. Dans quatorze cas sur quinze de rétrécissement aauriculo-ventriculaire gauche, le pouls était petit ; et chez plusieurs d était faible au point d’être insensible (l). M. Briquet exiplique comment il se fait que le pouls est plus faible dans les cardliosténosies mitrales que dans les coarctations aortiques, en disant cque, dans le premier cas, l’oreillette gauche a très-peu d’énergie ^comparativement à la masse de sang qu’il faut pousser à travers un orifice étroit. Dans les cas où l’orifice aortique a de petites diiiQiensions, le ventricule gauche présente au contraire une force ;:issez grande pour imprimer au sang une impulsion puissante. IVI. Hope avait déjà fait observer que les lésions des orifices auriculo-ventriculaires troublent davantage la circulation que ne le font les affections de l’ouverture aortique.
Bruits triples et quadruples.
1644. M. Bouillaud a encore donné un caractère des rétréiHc:issements qui n’est pas à négliger. Il s’agit d’un triple ou qua-
llruple bruit entendu dans les cas de cardiosténosies. Il rapporte ilouze observations, dont cinq avec nécroscopie. Dans celles-ci, rrois fois il s’agissait de rétrécissements valvulo-aortiques, et deux ■ bis de coarctations de la valvule mitrale. Il semblait, dans ces i bas, que le cœur était obligé de se reserrer ou de se ddater àpluî -leurs temps, pour porter le sang dans les artères ou pour l’at-
iirer dans sa cavité. (Tome II, p. 3i5.) M. Bouillaud a cru trouver Ijuelques différences dans le triple ou le quadruple bruit, suivant ][u’il occupait l’orifice auriculaire ou l’ouverture aortique.
Symptomatologie.
1645. Des phénomènes très-variés et très-nombreux, dépenlants surtout des appareils de la circulation et de la respiration, ont les conséquences des cardiosténosies.
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(1) Â rchiv.gén. de méd. 2“e série, t. XI, p. 470.
Troubles de la circulation.
1041». Lî\ circulation artérielle est faible, les membres sont habituellement pûles ou livides, et se refroidissent facilement; le pouls s’affaisse considérablement ou disparaît pour peu qu’on élève le bras au-dessus du niveau du tronc. A la moindre impression du froid, les téguments des doigts deviennent pâles et exsangues; le plus léger exercice accélère, d’une manière très-notable, les battements du cœur. Fréquemment il y a des anencéphalohémies (syncopes), qu’il faut se garder de prendre pour des hémo-encéphalohémies ou pour des hémorrhagies cérébrales,
1G49. En môme temps les veines sont le siège d’une circulation très-languissante; on les trouve distendues par le sang; les inférieures sont atteintes d’ectasies (varices) plus ou moins considérables, ectasies qui ont également lieu dans les veines du cordon spermatique. Souvent les capillaires périphériques sont livides, ou deviennent, par suite de la stase du sang, le siège d’hémorrhagies dites passives. Très-fréquemment les jugulaires sont pleines outre mesure ; si on les vide par la pression, on voit le sang revenir de bas en haut, c’est à-dire du cœur vers les rameaux de la veine qu’on explore. Cependant, vu la faiblesse de la circulation, si Ton vide, par des pressions, une veine des membres du côté du cœur, et si l’on presse au-dessous du point vidé, le sang des parties périphériques ne revient que très-lentement vers le centre (1). 11 arrive aussi, dans beaucoup de cas, que les veines du tronc sont dilatées, que les capillaires des membranes muqueuses palpébrales, buccales, etc., offrent une teinte très-livide et presque noirâtre; que la face congestionnée est tuméfiée et livide, etc.
1C4S. Comme conséquence de cet état de la circulation, il peut se manifester des hémorrhagies ; quelquefois même il s’en déclare dans le tissu du derme. Je possède trois observations remarquables, dônl une a été publiée dans le Bulletin clinique, où des rétrécissements auriculo-ventriculaires avaient occasionné le purpura hemorrhagica des dermatologistes ; les organes riches en vaisseaux, tels que le foie» augmentent de volume, les cavités droites du cœur se dilatent, etc.
(1) Voyez dans le Procédé opératoire de la percussion médiate, un mémoire de moi sur la circulation veineuse considérée sous torapport du diagnostic.
CAIIDIOSTÉNOSIES.
Uydrorganies (hydropysies).
1G49. L’absorption devenant plus difficile dans les veines où la circulation languit, il se manifeste vers les organes qui correspondent à leurs ramuscules, des collections séreuses. Celles-ci ont lieu dans le tissu cellulaire, le péritoine, les plèvres, le péricarde, etc. C’est en général par les extrémités inférieures, et surtout par les pieds et les jambes, que commence l’hydrethmoïe I (œdème) ; de là elle s’élève de proche en proche jusqu’au tronc, aux lombes, etc., et c’est souvent ultérieurement que se manifeste l’hydropéritonie.
Trouhles de respiration.
1G50. Les troubles de la circulation ne peuvent manquer d’en i déterminer promptement dans les organes respiratoires; aussi existe-t-il une dyspnée habituelle, qui augmente au moindre exercice, et qui force parfois à rester assis, la tête (élevée, dans un i état d’angoisse inexprimable. Le malade sent le besoin très-fréquent de respirer, recherche le grand air, et souvent les accidents
se déclarent comme par accès et à des intervalles plus ou moins j longs. C’est à l’occasion tantôt d’un refroidissement de température, tantôt d’un exercice léger, que les accidents reparaissent avec uneênergie nouvelle. La dyspnée est, en général, portée plus ; loin dans les cardiosténosies que dans les autres altérations que j le cœur est susceptible de présenter.
I lG5t. Très-fréquemment et comme conséquences, des troubles I fonctionnels précédant d’autres états organo-pathologiques viennent à se dessiner : telles sont l’hydrobronchorrhée, la pncumohémie hypostatique, et par suite la bronchite, les hémobronchorrhagies et les pneumonit.es. Alors se déclarent la toux, l’expectoration de liquides variés, souvent incolores, transparents, parfois rouges brunâtres ou couleur lie de vin, etc. Corvisart a : souvent observé que dans les maladies du cœur le foie se développe et augmente de volume. Ce fait, noté aussi par J. Franck, est mis hors de doute par la plessimétrie, et est surtout fréquent dans les cardiosténosies.
Troxihles dans les autres fonctions.
1G59. D’autres fonctions ne tardent pas à être altérées à leur îtour. Les sécrétions sont parfois très-modifiées : tantôt l’iirincnc
C8 CAU1)I0I*ATIII1ÎS OU ÉTAT ANOMAUX DU COEUR.
coule pas; d’autres fois elle s’échappe en abondance. Sans doute (ju’au moment où la circulation languit, l’exhalation a à peine lieu; c’est ce qu’on observe dans certains accès de dyspnée : alors la quantité de sérosité dans le sang ne tarde pas à devenir excessive, parce que les sécrétions cutanée et urinaire s’opèrent très-incomplétement. Tout aussitôt que la circulation se rétablit, l’urine coule en quantité vraiment extraordinaire, et sans doute aussi alors, les perspirations cutanée et pulmonaire sont plus abondantes (1).
1^53. Dans les cardiosténosies, la digestion, les fonctions du cerveau, tantôt sont très-altérées et d’autres fois le sont peu, et cela suivant la manière dont la circulation s’accomplit, et suivant aussi que les synorganopathies qui viennent d’étre énumérées se dessinent ou n’existent pas.
Marche et pronostic.
1654. Lamarche des cardiosténosies varie infiniment, en raison des circonstances qui occasionnent le rétrécissement. Brusque, presque instantanée lorsque des coagulations fibrineuses viennent à se former dans le cœur, elle est très-lente lorsque des ostéies se déclarent peu à peu dans les valvules, et finissent à la longue par les tenir redressées. Ailleurs il y a des degrés intermédiaires entre cette acuité et cette lenteur, et qui sont représentés par les autres états organo-pathologiques, qui, tels que les inflammations, les tumeurs, etc., peuvent occasionner la coarctation des orifices du cœur. En définitive, la marche du mal devrait être continue; toutefois il arrive souvent, comme nous l’avons vu, que des accès se déclarent à l’occasion de causes accidentelles, connues ou inappréciables, qui viennent momentanément porter quelque gêne nouvelle dans l’action du cœur ou dans le cours du sang; de là des accès plus ou moins marqués. Malheureusement il arrive trop souvent que les symptômes des cardiosténosies augmentent sans cesse, jusqu’à une terminaison fatale amenée par diverses organopathies qui se déclarent ; d’autres fois le mal semble rester stationnaire pendant de longues années, et permet de porter assez loin sa carrière (2). Dans des cas bien rares, liés peut-être à des coa-
(1) Voyez clans le Traité de diagnostic , une observation de ce genre fort intéressante, et qui est commune à M. Marjolin et à moi.
(2) Voyez le Traité de diagnostic.
CARDÏOSTÉNOSIES.
giilations fibrineuses, et qui presque toujours appartiennent à l’état aigu, il arrive que les accidents des cardioslénosies, d’abord portés à un très-haut degré, diminuent peu à peu et disparaissent lentement. Le plus ordinairement le mal suit une marche inverse, augmente peu à peu, et finit, après un temps plus ou moins long, par se terminer d’une manière funeste. Presque jamais la mort n’a lieu par le fait même de la coarctation considérée en I particulier.il se déclare des phénomènes pathologiques variés, du côté soit des bronches, des poumons, des cavités où se dépose ordinairement la sérosité; soit de l’encéphale lui-même, etc.; ces accidents déterminent diverses espèces de mort.
Etiologie.
1655. Les causes des cardiosténosies sont variables, en raison de l’espèce de lésion organique qui donne lieu au rétrécissement. D’abord des circonstances tenant à l’évolution de l’embryon , i et qui sont plus ou moins inconnues, président au développement i des cardiosténosies congénitales ; ensuite les progrès de Page ayant pour résultat, comme nous le verrons plus luin, des cardio et des angiostéies, il en résulte que la vieillesse peut être considérée comme prédisposant aux cardiosténosies. Ailleurs, des compressions produites par des tumeurs, telles que des aortiect tasies, des phymies, des encéphaloïdies, peuvent occasionner des ;j rétrécissements dans les orifices. La stase momentanée du sang
I dans le cœur dilaté peut être encore la cause de concrétions et i de coagulations fibrineuses qui ont pour résultat une diminution ! dans le diamètre de l’ouverture que le sang doit traverser. L’en-
I I docardite produit fréquemment un rétrécissement ; non pas qu’elle ) occasionne elle-même la cardiosténosie, mais elle donne lieu à. la ) production de pseudo-membranes, à des adhérences entre les valvules, à leur redressement, à des productions anomales qui
I peuvent occasionner la coarctation. 11 ne faut pas penser qu’il y 5 ait endocardite parce qu’une cardiosténosie existe; le plus sou- 1 ' vent quand le rétrécissement est opéré, l’inflammation est dissipée, circonstance importante dont il faut tenir compte en thérai peutique. L’hémite elle-même, disposant infiniment à la coagulation > de la sérosité du sang, au dépôt de pseudo-membranes sur les surfaces, doit favoriser aussi la formation de couches plastiques î sur les replis valvulaires, ou contribuer au développement des
coagulations dans le cœur. La péricardite peut aussi donner lieu à la cardiosténosie, au même titre que l’endocardite peut le faire. Des considérations du même genre pourraient être appliquées à d’autres états organo-pathologiques, mais nous y reviendrons sans doute dans d’autres parties de cet ouvrage. Remarquons seulement qu’il n’y a point encore de faits anatomiques ou cliniques qui puissent faire croire à un rétrécissement des orifices du cœur, dùà des contractions musculaires.
Pathogénîe.
1G56. La manière dont se développent les cardiosténosies varie en raison de la circonstance organique qui la cause. Comme le rétrécissement est un effet, pour éclairer sa nature il faut d’abord étudier celle de la circonstance pathologique qui lui donne lieu ; c’est ce qui sera fait plus tard : discutons seulement ici quelques qifèstions qui sont en rapport avec les phénomènes pathologiques dont les coarctations du cœur sont accompagnées.
1G5'3'. La gêne, l’embarras qui surviennent dansla circulation à la suite des cardiosténosies, s’expliquent naturellement par le peu de sang qui traverse l’ouverture rétrécie, comparativement à la colonne de liquide qui doit être mise en mouvement.
Pourquoi l'exercice dans les cardiosténosies gêne la circulation.
1G5^. On conçoit aussi très-bien comment il se fait que les malades éprouvent une très- grande augmentation dans les accidents delà dyspnée à l’occasion du moindre exercice. La contraction musculaire exige unecirculation plus active, etle rétrécissement s’oppose à une augmentation suffisante dans la rapidité du cours du sang; delà l’embarras survenu dans la progression du liquide sanguin à travers le cœur et les poumons, ce qui explique de reste les pneumohémies hypostatiques ou antres, les blenbronchorrhées, les hémopneumorrhagies, etc. , qui ont lieu dans des cas pareils.
Causes des hydrorganies dans les cardiostëtwsies.
1059. Il en est encore ainsi des collections séreuses qui se font par suite des cardiosténosies dans diverses cavités : si la circulation se fait avec peine sur le point rétréci, elle doit être ralentie ou affaiblie ailleurs; des stases veineuses peuvent en être le résultat, et l’absorption devra en être rendue plus difficile.
CARDIOSTÉNOSIES.
1600. Il y a ici de grandes variations dans le ralentissement ; de la circulation, suivant que la cardiosténosie est accompagnée ou non d’hypertrophie des parois des cavités cardiaques situées en j deçà du rétrécissement ; s’il arrive, en effet, que la force de l’organe I et l’impulsion qu’il donne compensent, par la vitesse, le faible vo- I lumedelamassequi, dans un temps donné, traverse la sténosie, les laccidents secondaires seront infiniment moins marqués que si le contraire avait lieu. Celte remarque est d’une haute importance comme thérapeutique, et nous y reviendrons plus loin.
La différence dans le siège de la cardiosténosie influe peu sur les symptômes.
lOOl. La différence du siège qu’occupe la cardiosténosie dans i tel ou tel orifice influe beaucoup moins sur les caractères et l’in- ■ tensité des phénomènes qui se déclarent, qu’on ne serait d’abord I disposé à le croire. En effet, la circulation, comme son nom l’indique, forme un cercle dont toutes les parties s’influencent delà I imême façon, c’est-à-dire qu’un obstacle existant sur un point occasionne un ralentissement ou une stase dans toute l’étendue de la colonne de sang qui se meut ; dès lors, que la sténosie ait lieu à gauche, il n’en résultera pas moins une gène dans la circu- ) lation pulmonaire ; qu’un rétrécissement occupe l’orifice tricuspide,
! il y aura difficulté dans le cours du sang à gauche; le pouls sera tout aussi faible s’il y a cardiosténosie mitrale, que s’il existe un ' 1 rétrécissement aortique.
Causes des accès de suffocation.
1609. Comment se fait-il que dans certaines cardiosténosies, il survienne fréquemment des accès de suffocation qui se dissipent ■ quelque temps après? Plusieurs causes peuvent donner lieu à ces variations : d’abord, et d’après ce qui vient d’être dit, il suffit que l’énergie dans la contraction cardiaque diminue par intervalle, pour que la circulation languisse, et que par suite la respiration soit gênée; de plus, les obstacles au cours du sang peuvent être plus ou moins mobiles, comme cela a lieu pour les tumeurs et les caillots fibrineux; les bronches, le poumon lui-même peuvent accidentellement se congestionner, être le siège de dépôt de sérosité, et tant que ces états durent, la respiration est très-gênée, etc. Nous verrons du reste ailleurs (histoire des dyscardionervies) que certains états névropathiques coexistants peuvent être pour quelque
chose dans les accès de suffocation qui se déclarent dans les rctrécissemenls du cœur.
Diagnostic.
14Î45S. Le diagnostic des cardiosténosics est loin d’étre aussi facile qu’on serait porté à le penser d’après les nombreuses recherches qui ont été citées plus haut. Les caractères principaux de ces rétrécissements consistent dans les signes physiques déduits de la plessimétrie, de l’auscultation et de l’examen du pouls. Y revenir ici serait établir d’inutiles répétitions.
Le passage suivant, empruntée M. Rouillaud, établit assez nettementles principaux caractères des cardiosténosics: «Lorsquechez un malade on entend un bruit permanent de soufflet, de râpe ou de scie dans la région précordiale, lorsqu’il existe en même temps un frémissement vibratoire et des palpitations ou des mouvements tumultueux, irréguliers, intermittents du cœur, il estàpeu près certain, si la maladie date déjà de plusieurs mois ou même de plusieurs années, qu’il s’agit d’un rétrécissement (1) d’un orifice ou de plusieurs orifices du cœur.» M. Bouillaiid ajoute que les signes généraux qui résultent de l’obstacle que le rétrécissement cause à la circulation complètent la certitude du diagnostic. Certes, l’ensemble des signes précédents donne en effet des caractères à peu près positifs des rétrécissements du cœur, et je vois avec plaisir que mon savant collègue n’attache, ainsi que je le fais, une importance réelle au bruit de souffle de cœur (comme indice de rétrécissement), qu’autant qu’il est réuni aux autres symptômes qui viennent d’être signalés. Aux caractères précédents il faut surtout ajouter les diverses données de plessimétrie et de stéthoscopie qui ont été établies précédemment.
Un grand nombre d’autres états organo-pathologiques, tels que la cardiectasie des orifices (insuffisance des valvulves), l liydrohémie et l’anhémie, la blenbronchosténosie (emphysème pulmonaire) des auteurs, etc., peuvent être facilement pris, dans certains cas, pour la cardiosténosie. C’est en comparant le tableau des caractères physiques des uns et des autres qu’il sera possible d arriver à un diagnostic positif.
(i) M.Bouillaud dit: d’une induration des valvules avec rétrécissement, et je n’adopte pas son opinion exprimée de cette façon.
CARDIOSTÉXOSIES.
Synorgaiiopaihie.
I 1664. Presque jamais, ou plutôt jamais , la cardiosténosie . 'existe seule ; elle est, dans la très-grande majorité des cas, com~ j liquce, soit d’hypertrophie, de dilatation, de déplacement ou de I )ute autre lésion matérielle du cœur lui-même; soitd’hydrorganies,
I ’organohémics, de blenbronchorrhée, et qui établissent de trèsirandes variétés dans les symptômes et la marche de la lésion rincipale. Nous reviendrons souvent sur la manière dont ces diers phénomènes s’enchaînent, se succèdent entre eux, ou s’inuenccnt réciproquement.
Thérapeutique.
1665. Si l’on sépare la cardiosténosie, considérée en elle-même, œs états organe-pathologiques qui l’ont produite, ou des synoranopathies, on arrive tout d’abord à pouvoir établir des indi-
aations en rapport avec le rétrécissement du cœur lui-même. Ces 1 iidications sont très-simples et se réduisent à peu près à celles-ci :
Il faut remédier aux causes organiques.
1666. 1“ Si quelque cause organique accessible à la thérapeu- . que occasionne et augmente le rétrécissement du cœur, il faut
'abord y remédier. Nous reviendrons sur ce sujet à l’occasion de ■ endocardite, de la péricardite, des ossifications du cœur, etc, iiontentens-nous de dire ici que ce serait une grande erreur de
I rroire que la cause qui a produit une cardiosténosie doive être i »ujours combattue, alors que la maladie est produite. 11 arrive
>ouvent que la circonstance qui a déterminé le rétrécissement * - esse ; celui-ci persistant, il n’y a plus lieu de s’occuper alors comme
II rraitement, du phénomène primitif qui a occasionné la cardiosté-
iosie. 11 y a ici à tenir compte de l’ancienneté de la maladie et de espèce de cause qui a donné lieu au mal. C’est ainsi que l’on eut espérer quelque chose de la curation, dans les cas d’une cariosténosie récente causée par une endocardite, et que s’il était rai, ce qui certes est bien douteux, que des végétations valvulaires U cœur puissent être dues à une cause syphilitique, la thérapeutique conduirait, dans certains cas chroniques, à tenter l’eml'ioi des mercuriaux.
Il faut proportionner la quantité de sang au degré de la sténosie et à la cardiodynamie.
1669. 2° 11 faut, autant que possible, proportionner la quan-
tité de sang qui doit traverser l’oritice rétréci, au degré auquel est porté ce rétrécisscnient, et à l’énergie de la puissance qui la meut, c’est-à-dire du cœur. Cette indication est fondamentale, et sur elle repose en très-grande partie le traitement de la cardiosténosie. On doit provoquer des pertes de liquide suffisantes pour que la circulation ne s’embarrasse pas au delà de la slénosie et pour que des stases veineuses n’aient pas lieu dans les cavités droites du cœur et dans les poumons , et ne deviennent point ainsi des causes d’états organo-palhologiques secondaires et graves. Ce sont là des préceptes d’une très-haute application pratique ; ces perles de liquides ne doivent pas être portées trop loin, car il en résulterait une anhémie dangereuse, et la cardiosténosie n’en serait pas pour cela améliorée.
166^. II ne faut pas non plus continuer de faire perdre de sang lorsque les accidents qui exigeaient celte évacuation sont dissipés. Ce n’est là qu’un moyen palliatif et qui ne doit être employé que dans des limites tracées par la prudence et par l’expérience.
1G69. Du reste ces pertes de liquide peuvent être obtenues par divers moyens ejui chacun ont leurs conditions d’application, conditions qui ressortent des états organo-pathologiques coïncidants.
ICSO. C’est ainsi que, dans certains cas, il faut avoir recours à la phlébotomie, qui d’une manière prompte, et en quelque sorte instantanée, remédie brusquement à la cardiohémie, suite de la stase du sang produite par le rétrécissement du cœur. Ce moyen est applicable dans les cas où les accidents sont aigus, graves, et exigent l’emploi de moyens puissants dans leur action et rapides dans leur exécution. Que de fois une saignée pratiquée à propos dans une cardiosténosie n’aurait-elle pas prévenu une pneumohémie grave, ou même la coagulation du sang dans le cœurl Parfois, dans des cas pareils, la saignée peut être portée très loin, et il m’est arrivé de tirer avec avantage, et en une seule fois, jusqu’à plusieurs livres de sang (t).
1G91. La mesure de la quantité de liquide qu’on doit extraire se trouve dans le jet du sang, dans sa facilité, sa force et en même temps dans l’état général du malade, etc. Il est des cas où une très-petite saignée suffit, et alors il ne faut pas aller plus loin ; car
(1 Clinique de la Salpêtrière et de la Pitié ; Mémoire sur les pertes de sang, dans le procédé opératoire.
ï CARDIOSTÉNOSIES. 75
i3st inutile de faire perdre des matériaux de nutrition, alors on n’est pas dans la nécessité de le faire.
Je ne comprends pas toujours Tutilité des saignées loes par des ventouses ou des sangsues pour remédier à la car- I slénosie considérée en elle-même. Ces pertes de sang se font lenoent, successivement, et par conséquent n’ont pas cette influence I jmpte qu’ont, dans des cas pareils, les évacuations sanguines '«^.tenues avec la lancette. Elles se mesurent moins bien; et rien il -*st moins prouvé que cette attraction du mal, que l’on suppose e faite par une saignée locale vers le lieu où on la pratique.
Il faut ne pas faire perdre au sang ses matériaux nutritifs, i U16Î3. 5°En général il serait très-souvent utile, dans lescardioe i -nosies, de ne pas diminuer la proportion des matériaux nutritifs I sang, tout en affaiblissant la masse du liquide qui circule. Cette I 'fexion est surtout applicable aux cas dans lesquels la digestion ;fait mal et où les pertes ne peuvent pas être réparées ; à ceux où 'fa déjà un état hydrohémique prononcé, et à ceux encore où des I drorganopathies commencent à se manifester.
1 11694. On peut remplir jusqu’à un certain point cette indica- ( )n en faisant évacuer la sérosité du sang par divers moyens, ou I empêchant l’absorption de l’eau par les diverses surfaces inji I nés ou externes.
: 1169 5. Dans le premier ordre de moyens, se placent les éva- -ations alvines sollicitées par certains purgatifs, dont la propriété litincipale est de déterminer des sécrétions abondantes de liquides
Iieux ou muqueux : la coloquinte en extrait, la gomme gutte, la >siüe de jalap, et surtout le tartrate antimonié de potasse, sont ins ce cas. Ces médicaments ont souvent la plus grandeutilité, et est en les employant avec énergie qu’il est arrivé à des charlatans soulager des hydropiques que des médecins, d’ailleurs habiles, traitaient pas par la médication purgative.
1696. Je ue nie pas que les diurétiques ne puissent avoir eu l’utilité dans d’autres mains; mais je dois dire que je n’ai vu iissir ces moyens, dans les accidents liés à la cardiosténosie, 'alors qu’ils agissaient comme purgatifs. Les sudorifiques ne m’ont s paru non plus avoir de l’utilité. Les seuls qui peuvent être len- 1 avec des chances de succès réels, sont les étuves sèches, les I u'c lions sur la peau, les moyens physiques d’augmenter l’exhala-
lion cutanée. Les vésicatoires seraient à coup sûr utiles s’ils éva'- ^ cuaieiit de la sérosité en abondance. |
Le second ordre de moyens consiste à priver entièrement le malade de boissons, et à le soumettre en même temps à l’action d’une chaleur sèche. lUen ne serait plus utile pour remé- Il dier au trop de liquide en circulation, que de faire respirer un air j chaud et très- desséché, en même temps qu’on prescrirait l’abstinence des boissons. Malheureusement il est fort difficile de donner à l’air les qualités qui viennent d’être dites, et toutes les tentatives que j’ai faites à cet égard ont été rendues plus ou moins infruc-; tueuses par la difficulté d’établir des appareils convenables, et par la gêne que ces appareils une fois confectionnés occasionnaient aux malades.
16*9^. Aussi le plus souvent est-on réduit, pour remplir l’indication précédente, à priver seulement les malades de toutes boissons et de tout aliment liquide ; mais cette médication est encore à elle seule d’une grande utilité, et dans beaucoup de cas j’en ai tiré un très-grand parti.
Traitement des synorganopathies et des conséquences des cardiosténosies. i
1099. 4" Il faut combattre les états organo-pathologiques qui se ; manifestent en même temps que les cardiosténosies ou consécu- : tivement à elles. Mais ici il s’agit d’autres états organo-patliblo-î giques qui plus tard seront passés en revue, et du traitement qui j leur convient.
Traitement palliatif.
10^0. En somme, le traitement de la cardiosténosie est le plus ordinairement complètement palliatif. Il faut se donner garde de vouloir toujours guérir: la raison, l’expérience, et le simple bon sens, démontrent tout d’abord que cela est impossible. Ce traite-» ment palliatif est à peu près celui qui vient d’être indiqué; il est modifié suivant les circonstances innombrables d’organisation qui peuvent coexister. On se rappellera surtout que ce n’est pas l’abstinence, l’alimentation insuffisante qui feront disparaître un rétrécissement du cœur ; loin de guérir un malade par de tels moyens, on rendrait souvent sa vie languissante, ou on en accélérerait le terme.
Traitement préventif.
tO^l. Ce qu’il importe surtout, c’est de prévenir le développe-
CARDIECTASIES.
U de la cardiosténosie, et de combattre avec soin les accidents lui donnent lieu, tels que l’hémite, l’endocardite, la péricaretc., et ne pas attendre pour agir que le mal soit devenu inouïe. S’il était possible de prévenir les ossifications morbides qui se ;iient dans le cœur et les gros vaisseaux par un régime bien endu, et en privant les malades des aliments qui contiendraient sels calcaires, certes ce serait une fort utile chose ; mais dans i at actuel de la science, on ne connaît aucun moyen qui puisse j ir une telle action. Presque tous les aliments dont on ferait ge contiendraient en effet assez de phosphate ou de carbonate chaux pour en fournir aux tissus des quantités considérables.
; -yez pour pins de détails les traitements de l’hémite, des dij 'ses espèces decardite, des cardiostéies, etc.)
