I. Il

varie du rose pâle ou rouge au livide. On a mentionné une couleur violacée qui donne aux cavités un aspect marbré spécial ; elle est» dit-on, plus foncée et plus fréquente dans les cavités droites que dans les gauches. Tantôt ces rougeurs occupent toute l’étendue de l’endocarde, et tantôt elles ont leur siège exclusif dans les valvules. Parfois cette rougeur est uniforme, d’autres fois elle présente un aspect ponctué ou arborisé, surtout vers les valvules ; ailleurs elle existe seulement à la surface ou s’étend dans le tissu cellulaire et dans les parties sous-jacentes.

188'ï. Des dépôts de substances variées sont parfois déposés à la surface de la membrane interne du cœur; tantôt étalées en fausses membranes, tantôt concrétées en petites masses, elles adhèrent plus ou moins intimement aux points de l’endocarde avec lesquels elles sont en contact. Nous avons vu quelquefois la valvule mitrale recouverte d’ufle couche grisâtre épaisse, et qu’on ne parvenait à en séparer qu’avec peine et par une dissection attentive. Toute la surface du ventricule gauche peut être recouverte intérieurement par une couche grisâtre de l’épaisseur d’une ligne, et assez semblable à la tunique moyenne d’une grosse artère (Monneret et Fleury). On a admis diverses formes de ces dépôts plastiques ; de là les noms d’épaississement scutiforme (Thurnam), de festonnement du bord libre des valvules (Watson). Dans d’autres cas, on affirme que le dépôt d’une petite quantité de ^ lymphe plastique, soit à- la surface, soit dans l’épaisseur de l’en- | docarde, lui donne une teinte grise que l’on a comparée aux taies de la cornée.

« M. Bouillaud admet que, dans quelques cas, une quantité mé- ; diocre de véritable pus se rencontre à la suite de l’endocardite aiguë, et qu’il peut être caché au centre d’un caillot ou retenu dans les mailles qui foronent les- coloimes charnues. » On cite aussi le cas d’un abcès de la grosseur d’une noisette, qui existait immédiatement au dessous, de l’endocarde-, et pouvait tout aussi bien; être rapporté à ^inflammation de cette membrane qu’au tissu mus- i culaire ou cellulaire du' cœur.

C’est une question de savoir si l’endocarde est susceptible d’un épaississement réel. Celui qu’on croirait exister au premier abord dépend le plus souvent du dépôt de substance albumineuse ou plastique plus- ou moins semblable à celui dont nous ve-

îf

fêfil

CARDITE.

nons de parler. Dans l’observation précédemment citée, MM.Monneret et Fleury pensent qu’il s’agissaitd’un véritable épaississement.

ISSS. L’endocardo-malaxie a été considérée comme un résultat de l’inflammation, même dans les premiers temps de celle-ci; la membrane présente un aspect ridé, et s’enlève facilement par des tractions exercées avec une pince.

1^90. Ailleurs, ce sont des ulcérations qui, consécutivement .là l’inflammation, se manifestent dans la membrane interne du cœur. Bien plus, quelques observations, recueillies par M. Bouillaud, portent à croire qu’il est certaines endocardites de nature gangreneuse.

1^91. Suivant cet auteur et plusieurs autres médecins qui embrassent ses opinions, les hémoplasties, les célies globuleuses nu : verruqueuses, les adhérences des valvules, sont les conséquences d’un travail phlegmasique. M. Legroux a particulièrement insisté ïSur cette dernière opinion, que le très-savantdocteur Rayer avait dejpuis fort longtemps émise dans ce qui a rapport à l’ossification morbide. Bientôt, à l’occasion des cardîostésies, nous reviendrons sur IJa description des concrétions observées dans ou sous l’endocarde.

1999. Les diverses lésions qui viennent d’être indiquées sonteîlles des indices positifs d’un état phlegmasique ? D’abord, nous aivons vu ailleurs qu’il est fort difficile de dire ce qu’on entend par nflammation ; et que dans le cas où l’on en trouve les caractères •tréunis, ce n’est pas remonter à l’essence, au principe des phéno- 1 mènes, que de désigner cet ensemble par l’expression itis ou foute ! i lutre expression analogue. Nous ne reviendrons pas sur la discusiiiion où nous avons établi que la phlogose n’était pas le moins du monde une unité; mais que sous ce nom se trouvaient réunis les rauses et les effets les plus divers et les plus y wciés [Pathologie catriqœ, 919 et suivants).

1993. Ainsi, affirmer que les rougeurs seraient les preuves de i inflammation , ce serait dire assez peu de chose ; car il faudrait avoir de quel état inflammatoire ©n voudrait parler.

1994. Mais prenant l’inflammation comme un état d’activité Uns grande de circulation,, avec tumeur, rougeur, chaleur, altéra-

on de sécrétion , et faisant même abstraction de la douleur, on se temande à quels caractères anatomiques on peut reconnaître sui* cadavre qu’une telle réunion de phénomènes a existé, pendant U vie, dans l’endocarde.

Or, il est d’abord très-difficile de distinguer la rougeur dite inflammatoire de celle qui se manifeste après la mort. Haller, Sassc, Hogdson, Hunter, et bien plus récemment Laënnec, Trousseau, Rigot, Andral, etc., ont fait voir combien il est difficile d’établir des caractères diagnostiques de ces deux sortes de rougeurs. M. Bouillaiid lui-môme ne croit pas que, par la simple inspection, le lavage et la macération, on puisse distinguer entre elles les colorations plilegmasiques et la teinture cadavérique. Suivant M. Victor François, c’est lorsque la fragilité, l’épaississement, la flétrissure, la perte du poli de la surface, le défaut de consistance, la présence de caillots adhérents, sont réunis à la rougeur, qu’il est évident qu’il s’est agi de phénomènes phlegmasiques. Ces indices sont encore rendus plus certains par la présence d’un dépôt plastique sur les surfaces malades, et par des injections vasculaires dans les tissus sous-jacents à l’endocarde.

1^96. Quant aux autres caractères par lesquels on a cru pouvoir déterminer qu’un travail phlegmasique a eu lieu dans le cœur, ils n’ont pas toujours l’importance qu’on leur a attribuée. La présence d’adhérences et le dépôt de fausses membranes qui semblent épaissir l’endocarde, peuvent avoir été les conséquences du dépôt de la sérosité couenneuseaux dépens du sang contenu dans le cœur. Les ramollissements pourraient être les résultats de quelque oblitération des vaisseaux du cœur, puisque des cas pareils ont été observés ailleurs (1); ces oblitérations peuvent être produites par des lithies ou par des ostéies qui, comme nous le verrons bientôt, ne sont pas toujours, à beaucoup près, le résultat d’un travail inflammatoire. Ajoutons surtout que ces altérations sont très-loin d’indiquer qu’immédiatement avant la mort il existait dans le cœur quelque chose de semblable à une phlegmasie.

1^99. Nous reviendrons bientôt, du reste, à l’occasion de l’étude des elcosies, des malaxies, des ostéies, des lithies observées dans le cœur, sur les questions relatives à leur cause ou à leur état inflammatoire ; bientôt aussi nous rechercherons si les symptômes observés pendant la vie du malade peuvent donner quelque certitude de plus aux inductions tirées, relativement à l’inflammation , de Torgano-nécroscopie.

(1) Voyez dans le Bulletin clinique des observations d’encéphalomalaiie, suite d’artériosténosie.

CARDITE.

Nécrorganographie dans la myocardite.

i ISOS. Les observations de carditedes anciens auteurs étaient ' très-vagues, et ne se rapportaient pas plus à la myocardite qu’à I l’endo ou à la péricardite. Meckel avait pensé que ce n’est pas la fibre musculaire du cœur qui s’enflamme (myocardite), mais bien le tissu cellulaire existant entre les fibres charnues (ethmocardite), opinion que Corvisartpartagea en partie, bien qu’il admît aussi que la substance charnue fût susceptible d’une altération plus ou moins profonde. D’après cet auteur, et d’après aussi les recherches plus récentes de M. Simonnet et de quelques autres, voici les caractères les plus positifs delà myocardite. — Un premier degré consisterait dans une rougeur, un gonflement léger du tissu musculaire, avec conservation de sa consistance nomale ; dans un second degré, il y aurait une rougeur plus intense, des espèces d’ecchymoses de la substance charnue, qui deviendrait moins consistante ; les vaisseaux capillaires se développeraient; dans un troisième degré surviendraient la décoloration, la pâleur, le ramollissement gris ou jaunâtre du tissu musculaire ou de petits foyers purulents séparés par des fibres jaunes ou rouges (1).

Un indice encore moins équivoque d’une myocardite serait le dépôt d’une lymphe plastique, semblable â la couenne inflammatoire, entre les fibres charnues. La présence depus, d’abcès, dans l’épaisseur du cœur (pyomyocardile) serait, dans l’opinion de Laënnec, le caractère le plus important de la maladie dont il s’agit. D’autres ont été plus loin, et ont pensé que l’hypertrophie pouvait être une conséquence ou un indice de myocardite. Certes, il faut interpréter le mot inflammation d’une manière bien large pour considérer comme de nature phlegmasique la simple augmentation de nutrition. Nous nous élevons avec d’autant plus d’énergie contre une telle manière de voir, qu’elle aurait, relativement aux indications thérapeutiques, les plus déplorables conséquences.

1899. C’est évidemment par abus de mots que le docteur Seidlitz adonné le nom de cardite scorbutique à une altération du cœur, telle que cet organe.présente une couleur bleuâtre et foncée, altération qui est accompagnée d’une hémopéricardite. Attribuer avec

(1) Simonnet, Essai sur la cardite partielle et générale, Diss. inaug. Paris, 1824, p. 7.

16G CARDIOPATniES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.

Kreysig le nom do cardite aux li6mocardioi>lasties, c’est encore éloigner le langage de la sévérité et de la précision qu’il doit avoir. Considérer enfin comme des] myocardites, des angio ou des ethmocardites (cardites des vaisseaux ou du tissu cellulaire) les ostéies et les lithies observées dans les fibres musculaires, dans le tissu cellulaire ou dans les vaisseaux du cœur, c’est adopter des vues hypothétiques au lieu de s arrêter aux déductions logiques des faits.

Nécrorganographie dans la péricardite.

1900. Le péricarde présente fréquemment des traces évideates de l’état inflammatoire.

1901. 1° Des rougeurs. Celles-ci se présentent sous des aspects variés ; d’abord on y trouve sur des points circonscrits ou sur de larges surfaces des injections arborisées, ponctuées et vasculaires; celles-ci ont plutôt leur siège dans le tissu cellulaire sous-séreux que dans la membrane elle-même; ensuite le péricarde peut ofPrir une véritable teinture en rapport avec un épanchement hémorrhagique qui s’est fait dans sa substance, et alors son tissu affecte un aspect tacheté ou rubané. Il ne faut pas assigner à l’inflammation les rougeurs de cette dernière espèce qui ne sont que le résultat d’une hémorrhagie du péricarde, quelle qu’en soit la cause.

Ailleurs encore, le tissu cellulaire sous-séreux est le siège d’une infiltration de sang, bien qu’il n’y en ait pas de déposé dans la cavité de la membrane. Il ne faut pas penser non plus qu’il doive exister de la rougeur dans les cadavres de tous ceux qui ont été atteints de péricardite, car il est possible que les rougeurs se dissipent au moment de l’agonie, ou par le fait même de la réfrigération du corps ; d’ailleurs à une époque un peu avancée du mal, il n’y a plus de coloration semblable.

Dans la péricardite chronique, les vaisseaux sous-séreux et les branches dont ils naissent sont, suivant M. Bouillaud (t. I, p. 95), beaucoup plus développés que dans l’état nomal.

190!3. 2° C’est une question de savoir, dans beaucoup de cas, si le péricarde est épaissi, car bien qu’il paraisse souvent en être ainsi, des membranes accidentelles, minces, étendues sur la membrane séreuse, simulent très-bien l’hypertrophie; parfois cependant, le péricarde bien isolé paraît épais et peu transparent dans

CARDITE.

; l’état nomal ; à l’état chronique, dit-on, il y a souvent un épaissis- I sement remarquable; à l’état aigu, la surface péricardique devient I : assez promptement moins polie et moins douce au toucher que i (dans les circonstances ordinaires; ailleurs la membrane est moins

I lintiuîement unie au tissu sous-jacent, «de sorte qu’on l’en détache t .avec facilité; sa consistance, dans d’autres cas, est moins grande

II qu’elle ne devrait l’être.

1903. 3° La présence d’une colléction de substances plus ou I moins liquides dans la cavité du péricard;e, est, dans Je principe I I de l’inflammation de cette membrane, à peu prés constante ; la quantité en est très-A^ariable : dans quelques observations de Corvisart, de MM. Louis, Saussier, on en a trouvé quatre livres ;

, ]. Franck cite même un cas «où six livres de sérosité étaient épanj chées dans la cavité péricardique. On a dit avoir trouvé dans t des cas d’hydropéricardie abondante, que l’enveloppe du cœur avait 7 pouces de hauteur et 9 pouces d’un côté à l’autre vers la base. Ailleurs, à peine existe-t-il quelques onces de liquides. Il faut ; noter ici, relativement à cette quantité de substance accumulée, que la forme de la membrane distendue est en rapport avec celle que le péricarde présente, non-seulement au niveau du cœur, mais encore à l’entour des gros vaisseaux. Or, la membrane dont il s’agit, remontant autour de ces derniers, y est beaucoup moins spacieuse par en haut que sur les points où elle correspond à la base du cœur ; dilatée , elle forme un cône dont le sommet est dirigé vers le cou, et dont la base repose sur le diaphragme. Dans les épanchements, même assez peu considérables, de cent grammes par exemple, il arrive que le liquide distend facilement le péricarde par en haut, parce que, vers ce point, il n’y a que des tissus assez mous, tandis que le diaphragme se trouvant par en bas, et le cœur remplissant déjà une grande partie de la membrane dont il s’agit, la dilatation y est plus difficile ; c’est ce qu’il est facile de vérifier sur le cadavre. Ces remarques sur la place qu’occupe le liquide dans l’hydropéricardie, sur la forme que l’épancbement donne au péricarde, avaient été étudiées par nous depuis 1829; elles nous ont conduit à des expériences cadavériques relatives à la plessimétrie , et nous ont fait indiquer des «ignés de péricardite qui ont été plus tard et très à tort rapportés ù M. Louis. Il ne faut pas oublier non plus que dans l’hydropéri-

cardie méiliocrement abondante, on fait facilement déplacer lo liquide dans l’intérieur de la cavité séreuse, et qu’il gagne la partie la plus basse de celle-ci dans les diverses positions que l’on fait prendre aux malades. Ce déplacement n’est guère possible dans les hydropéricardies très-considérables et dans le cas où il existe des adhérences entre le feuillet cardiaque et le feuillet d’enveloppe de la membrane qui nous occupe. Bientôt nous ferons des applications de ces faits à l’occasion de la biorganographie.

1004. k° Les substances déposées dans le péricarde enflammé y sont d’abord liquides, mais bientôt ce liquide se divise comme le font le sang, la lymphe, la sérosité couenneuse, le lait, en deux parties, l’une liquide, l’autre plus ou moins solide.

1005. La partie liquide est en général plus ou moins trouble opaline, mélangée de flocons, plus ou moins séreuse, rarement sanieuse; elle mousse si on l’agite avec l’air; elle contient parfois une notable quantité de sang qui lui donne une couleur rouge, et qui teint aussi plus ou moins de cette couleur les produits consistants renfermés dans le péricarde (péricardite hémorrhagique). 11 est des circonstances dans lesquelles le péricarde enflammé ne contient qu’une substanceliquide, crémeuse, homogène, d’un blanc grisâtre, jaunâtre, verdâtre, bien liée, inodore, et qui n’est autre chose que du véritable pus (pyopéricardite).

1900. La substance solide déposée dans le péricarde enflammé varie en quantité, de quelques grammes à plusieurs décagrammes; tantôt elle n’a pas de forme bien déterminée, offre des masses confuses, et tantôt elle est déposée sur les deux feuillets péricardiques, ou sur l’un d’entre eux, et y adhère dans une épaisseur variant d’un millimètre ou moins à plusieurs millimètres. La surface de ces fausses membranes est inégale, aréolée, dispositions propres aux produits solides de l’inflammation du péricarde et qui a été comparée par Corvisart à l’aspect que présente la surface interne du second estomac du veau; d’autres ont rapproché cette apparence de celle des alvéoles d’une ruche à miel, d’une pomme de pin, de la langue d’un chat, de la surface qu’offriraient deux assiettes enduites de beurre que l’on aurait appliquées l’une sur l’autre et que l’on séparerait (Hope). Ce qu’il y a de certain, c’est que l’aspect des fausses membranes péricardiques n’a rien de constant, et que parfois elles forment des villosités, des appa-

CARDITE.

=-ences de poils, des mamelons, des saillies inégales de toute orme et de dimensions variables. La proportion de la quantité les matières solides de l’épanchement avec celle des matières liquides varie extrêmement, car il est des cas où l’on trouve à peine lile la sérosité, et d’autres où les produits consistants sont trèsaibles, tandis que beaucoup de liquide est accumulé dans le péicarde.

190'?. La consistance de ces pseudo-membranes varie de dueté, d’élasticité, de ténacité, dans les limites où l’on voit varier elle de la couenne inflammatoire ; leur couleur est jaunâtre, griâtre, parfois rougeâtre, ce qui est visiblement dû à du sang qui 11 colore.

190^. Plus tard, ces substances ainsi déposées s’organisent; lies peuvent faire adhérer entre elles les faces contiguës du péricarde, soit par une large surface, ainsi que Hope en rapporte un ' xemple (^rc/«'i;es méd. 1832, p. 113), soit par des brides ; on y « econnaît parfois des rudiments de vaisseaux plus ou moins semdables à ceux dont nous avons parlé à l’occasion des hémoplasiies; plus tard il y existe une organisation plus apparente; ailleurs, t à une époque plus reculée, â un état très-chronique, on trouve ntre les deux feuillets du péricarde des productions celluleuses 1 j[ui paraissent avoir été les conséquences des pseudoméninges ffausses membranes) dont il vient d’être question. Ailleurs encore ie rencontrent sur la surface du péricarde des taches ou plaques lites laiteuses, quel’on attribueaux dépôts précédents, modifiés par lin travail nutritif ultérieur. Ordinairement partielles, d’une teinte 'l'paline, blanchâtre, elles se voient non-seulement sur le cœur, iiaais sur les gros vaisseaux qui en partent ou qui s’y rendent; nies ont une texture cellulo-fibreuse ou fibreuse, et sont suscepti- 'Mes de passer à l’état cartilagineux, ou osseux, ou lithique, et de ormer ainsi un anneau ou une sorte de coque solide dans laquelle eî cœur se trouve placé. On a attribué encore à l’inflammation de ai membrane séreuse certaines granulations tubereuleuses et des ' roduits scirrhosiques et encéphaloïdiques. Les ulcérations (qui ' nt été parfois simulées par la surface inégale des fausses membra- 1 es) ont été très-rarement observées sur le péricarde, et ont aussi lté rapportées à un travail phlegmasique plus ou moins chronique.

1909. 11 résulte parfois de l’abondance de l’épanchement pé-

ricardique, solide ou liquide, que la membrane est tellement distendue, que le cœur doit en être réellement comprimé.

l9iO. A l’état aigu, et surtout à l’état chronique, on rencootre souvent des traces d’endocardite, et parfois de myocardite; des abcès peuvent aussi exister sous le péricarde dans le tissu cellulaire qui du côté du cœur double cette membrane.

tsitl. On a peu étudié jusqu’à ce jour la lésion de la membrane fibreuse qui entre dans la structure du péricarde.

191^. Beaucoup de lésions coexistent fréquemment dans les antres organes avec celle du péricarde, mais ce n’est pas ici le lieu d’en parler; remarquons seulement que sur le cadavre on observe fréquemment dans l’hydropéricardite : 1° la compression du poumon, 2° l’abaissement du cœur vers la région épigastrique, 3° le refoulement du foie à droite et en bas.

Biorganographie et symptomatologie.

191 3. 11 est extrêmement difficile, dansl’étatactuel de lascience, de tracer nettement les caractères organographiques et symptomatiques des diverses espèces de cardites. La cause en est que l’on a rapporté à cette dernière affection la plupart des lésions dont le cœur est susceptible. Cherchant à nous circonscrire et à être clair autant qu’il nous sera possible de le faire, nous ne décrirons que les phénomènes propres aux diverses cardites océiques (aiguës), précisément parce que les autres lésions organiques du cœur, hémoplasties, célies,ostéies, sténosies, etc., peuvent bien avoir été dans beaucoup de cas les conséquences de cardites, mais ne sont pas actuellement des inflammations, et ne peuvent surtout être traitées rationnellement comme telles.

Biorganographie, symptomatologie dans la myocardite.

1914. On n’en connaît pas de signe physique positif. C’était I déjà l’opinion de Corvisart, qui ne pensait pas qu’elle pût être dis-ï tinguée de la péricardite. Laënnec, qui croit qu’on ne pourrait paiSi citer un seul exemple incontestable et bien décrit de la myocardite, n’a donc pu en établir les signes. M. Bouillaud a toujours trouvé cette affection compliquée de péri etd’ endocardite, de sorte qu’il ne connaît pas non plus de caractère propre à particuliser l’inflammation des fibres musculaires ou du tissu cellulaire du cœur.. Lorsqu’il s’agit de préciser un état anatomique, et qu’on n’apouD

CARDITE.

e faire que des accidents fonctionnels variables, toute certitude ! ûanque à la médecine ; or il n’en existe ici que de très-insuffisants, j’inspection ne peut faire juger que de l’irrégularité, de la fréipience extrême signalée par Corvisart, Laënnec, Simonnet, dans tes battements du cœur, circonstances que la palpation de cet ori :?ane et des artères peut faire également saisir. M. Broussais [Cours (/.e path. et de thér. gén. t. iii, p. 88) note même d’autres caract-ères du pouls, qu’il croit devoir être, comme dans la péricardite, ilein et dur, inégal et irrégulier.

Il doit exister danslamyocardite une augmentation plus ou moins : onsidérable dans le volume du cœur, et peut-être une forme anonaale de cet organe dessinée par la plessimétrie. Il est impossible, en effet, que le tissu du cœur soit véritablement enflammé sans [U’il y ait en même temps augmentation de volume; mais on ne oit pas qu’il soit possible de distinguer avec assurance cet effet Me la myocardite de celui de la cardieclasie ou de l’hypertrophie. J A.es bruits stéthoscopiques n’indiqueraient que des troubles dans ees contractions du cœur, caractérisés par des altérations dans la corce, dans le rhythme des battements qui seraient irréguliers, comme ceux que le pouls fait découvrir. Le bruit de soufflet, fré- |;[uemment observé, a été ici rapporté, non pas à la myocardite, îais bien à l’endocardite ou aux hémocardioplasties coexistantes, (.estent donc les phénomènes fonctionnels qui ne sont en rien plus •ositifs. La douleur ayant son siège dans un espace où la plessimétrie circonscrit les ventricules du cœur en même temps qu’il y absence des signes ordinaires de l’endocardite ou de la péricarliiite (voyez plus bas), serait un bon caractère, surtout si elle succédait ou alternait avec une myosalgie des membres ou du tronc, mite de ruptures musculaires (voyez les obs. n° 1 et n°2 du Bulztin clinique); mais ici encore il faudrait bien rechercher si quel- [ue myosalgie ou névralgie intercostale ne serait pas le point de lépart des sensations pénibles. Dans ce cas, la pression augmentejait la douleur, tandis que celle-ci, dans la myocardite, serait exaspérée seulement à chaque contraction cardiaque. Quand on arriverait à démontrer que la douleur a son siège dans le cœur, ce le serait pas une raison pour qu’elle fût véritablement inflammaaire et non pas névropathique. Quant aux autres symptômes , yspnée, angoisse, impossibilité de se coucher sur le côté gau-

elle, etc., il est évident qu’ils ne peuvent en rien établir le diagnostic de la cardite, La marche de l’invasion, la manière dont la i douleur succède dans le cœur à des myosalgies, l’augmentation i dans le volume des ventricules devenus d’une forme inégale et | douloureux dans un espace circonscrit par les limites de la matité, j le tout avec absence, soit de bruits en rapport avec les altérations des valvules, soit de la forme de la matité propre aux épanchements péricardiques, seraient, encore une fois, les meilleurs caractères biorganographiques de la myocardite.

Biorganographie, symptomatologie dans l’endocardite.

1015. Si l’on s’en rapportait à la plupart des écrits publiés de ] nos jours sur l’endocardite, il y aurait des caractères anatomiques \ qui, pendant la vie, pourraient la faire reconnaître. Ces caractères i sont loin de se rapporter à l’inflammation de la membrane interne j du cœur elle-même; mais bien à ses résultats organiques, dont les phénomènes diagnostiques ne diffèrent pas de ceux qui se retrouvent dans des lésions organiques non inflammatoires. C’est bien plutôt l’ensemble des symptômes, joint à l’étude biorganographique, que celle-ci considérée isolément, qui peut faire reconnaître l’état organo-pathologique dont il s’agit.

Inspection et palpation.

1916. L’inspection ne pourrait faire distinguer autre chose que des battements anomaux et plus répétés, battements qui pourraient être la conséquence de l’inflammation de l’endocarde. La palpation, suivant M. Bouillaud, donne souvent lieu au frémissement cataire; mais il est évident que c’est seulement dans les casf où il existe un rétrécissement prononcé des orifices consécutif à la phlegmasie, que ce symptôme se déclare; et toutes les fois, ce qui arrive le plus souvent, que les cardiosténosies ne sont pas portées très-loin, le caractère dont il s’agit ne peut pas être observé. Il varie du reste d’intensité suivant le degré auquel est porté le rétrécissement inflammatoire, suivant peut-être les aspérités des surfaces sur lesquelles passe le sang, suivant enfin le degré de force avec lequel le cœur se contracte.

Stéthoscopie.

1919. Des considérations tout à fait semblables sont applica-j

CAIIDITE.

Dles aux bruits de soufflet variés qui se manifestent dans l’endocardite. Ce n’est certainement pas l’inflammation elle-même qui les cause; ce sont les lésions organiques qui rétrécissent plus ou moins es orifices cardiaques (telles que les hémoplasties, fausses membrai.ies, adhérences des valvules, végétations, ossifications, etc.), qui .es occasionnent, et cela, soit qu’il y ait actuellement inflamma- [ ion, soit qu’elle ait eu lieu et se soit ensuite dissipée, soit qu’elle l’ait jamais existé. Les variations qu’elle présente sont aussi les conséquences, non-seulement de l’étendue du rétrécissement et de l a manière dont le cœur se contracte, mais encore de la composition et de la densité du sang. On voit donc que le bruit de soufflet ne peut caractériser à coup sûr sur l’endocardite; il l’indiquerait moins encore quand il serait double, c’est-à-dire lorsqu’il se manifesterait pendant la systole comme pendant la diastole, puisque ce bruit double se déclare surtout dans l’insuffisance des valvules et clans riiydrohémie elle-même. M. Bouillaud a cité quelques cas lie triple et de quadruple bruit qui se sont manifestés sur des suj ets qui portaient des cardiosténosies plutôt que des endocardites (démontrées par la nécroscopie. Dire que les bruits de souffle sont iv.e résultat d’un boursouflement valvulaire, ne serait pas exprictner une idée juste; car d’abord il faudrait savoir ce que c’est qu’un boursouflement des valvules, et ensuite il s’agirait de démon- I Lrer que les bruits de soufflet sont les constants résultats d’un réîlrécissement valvulaire; or c’est ce qui ne peut être, car de l’a- Lajh reu de tous, on trouve des bruits de souffle dans des cas autres 8-ii qque des valvulosténosies, et j’ai surabondamment prouvé, par «j dles expériences cadavériques, que l’on produit à volonté des ]a| Loruits de souffle, soit dans les artères non rétrécies, soit dans les ocrifices du cœur, dont les valvules avaient été enlevées avec des [ciseaux (1).

191^. On a admis aussi que, dans l’endocardite, les bruits ainomaux du cœur pouvaient devenir plus sourds, plus obscurs, plus tmmultueux ; qu’au début, on n’entendait souvent, lors du premier l bruit, qu’un tintement métallique ; que, dans certains cas, il y avait lun souffle si léger, qu’il fallait une grande attention et une grande hhabitude pour le distinguer, etc.

(1) Voyez le Traité de diagnostic, n°294, et le Mémoire consigné précé- (iderament dans les Archives.

CARDIOPATHIES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR. Plessimétrie.

1919. On a établi en fait « que dans l’endocardite, la région du cœur donne un son mat dans une surface de quatre, de neuf et môme de seize pouces carrés, sans qu’il existe aucune phlegmasie du péricarde. » Il est évident qu’on a confondu dans ce cas l’endocardite et ses effets.

19‘^0. La plessimétrie ne donne pas de signes directs d’endocardite. Que la membrane interne du cœur soit enflammée, l’organe | n’en est pas pour cela plus volumineux. Ce n’est qu’autant que les rétrécissements existent depuis longtemps et qu’ils ont eu pour résultat une hypercardiotrophie (qui ne peut se manifester très- ( vite),, que l’on observe de la matité dans une étendue considéra- • ble de la région cardiaque. Bien plus, cette augmentation de volume, si elle n’est pas due à une hydropéricardite, porterait plutôt à penser qu’il s’agit d’une lésion ancienne que d’une affection aiguë et récente, puisque, encore une fois, il faut du temps pour que j le cœur augmente de volume par suite d’un rétrécissement. ^

Douleur. |

19!3t. Si l’endocardite était accompagnée de douleur, la plessimétrie aurait le très-grand avantage, non- seulement de déterminer que cette douleur a son siège dans le cœur lui-même, mais encore de préciser la partie de l’organe qui serait affectée. Malheureusement, sous le rapport du diagnostic il n’en est pas ainsi, | et il n’existe, dans le cas dont il s’agit, qu’un sentiment vague de ) souffrance qu’il serait fort difficile de rapporter à un point fixe et ] circonscrit. On ne trouve là ni de ces douleurs aiguës qui augmen- | lent par la pression ou par les mouvements, ni de ces algies persistantes et continues avec ou sans élancements alternatifs.

État fébrile.

1913!S. L’état fébrile, c’est-à-dire la fréquence du pouls, et le développement d’une chaleur anomale,, ont certainement lieu dans beaucoup de cas rapportés par les auteurs à l’endocardite. On a admis que dans celles-ci le pouls s’élevait parfois à 120, 140, 170 pulsations; on a ajouté qu’il est dur, développé et vibrant; que dans certains cas il était petit et misérable^ tandis que les batt^ ments du cœur étaient forts et développés; mais on a avoué en même temps qu’ alors il ne s’agissait pas seulement d’endocardite.

CARDITE.

aais bien de sténosies ou d’hémocardioplasties. On en peut dire utant de l’intermittence du pouls observée dans de semblables ;as.

1993. On a pensé que la fièvre angéioténique de Pinel, ou iiflammatoire des auteurs, était la conséquence d’une endocarlite. Nous avons déjà débattu cette question dans notre Traité cks dtérations du sang (articles Hémite, Toœicohémie)^ et nous y retendrons dans la suite de cet ouvrage. Non certainement la fièvre aflammatoire n’est pas le symptôme propre à une véritable endoardite, car on l’observe dans des cas où rien ne peut faire souponner la phlegmasie dont il s’agit, et l’endocardite est trop iTave en elle-même pour exister dans tous les cas où se manifeste une série de symptômes aussi peu graves que ceux de la fièvre iiogéioténique de Pinel.

1994. Le trouble, l’irrégularité delà circulation et du mouvement du cœur, la faiblesse du pouls, s’il existe des cardiosténosies

onsécutives à l’endocardite, ou encore les altérations graves ktans la texture ou les fonctions cardiaques ; une dyspnée plus ou ! moins grande; des organoliémies par surcroît ou par défaut d’aciion circulatoire, et telles que des pneumo, des encéphalohémies, liles hémorrhagies ou des hydrorrhées; tels sont les accidents priniipaux des cardiopathies qui se déclarent dans les endocardites à Hivers degrés d’acuité. Ces accidents n’ont rien de spécial aux cas If ont il s’agit, et se rencontrent dans d’autres états organo-paihologiques du cœur.

1993. Ce n’est en définitive que la considération générale des liihénomènes anatomiques et fonctionnels, que leur succession, que 63ur marche, qui peuvent faire diagnostiquer l’endocardite. C’est liinsi que : swr un individu qui n'aura pas présenté récemment ou mbituellement les symptômes de cardiopathie, s’il se déclare un eentiment d’angoisse dans la région cardiaque, un état fébrile qui ”ait son explication dans aucune lésion autre que celle du cœur ; lil se déclare des battements irréguliers ou plus forts qu’à l’ordi- ;aire ; si en même temps sur les points de l’image plessimé trique U cœur, qui correspond à tel ou tel orifice, il se manifeste des rruits de souffle à divers degrés et avec différents caractères, il y tout lieu de croire : qu’il existe une endocardite ; qu’il y a des îiseudo-membranes à la surface des valvules, ou qu’une coagulation

soit du sang, soit de la] fibrine, s’est formée dans le cœur. L’orifice où existera le summum du bruit sera celui où la cardiovalvulite (dénomination dont M. Bouillaud est l’auteur) se manifestera. Si le bruit s’étend dans la crosse de l’aorte dessinée et limitée par la plessimétrie, il y a lieu de croire que c’est à l’orifice aortique que le mal a son siège, tandis que s’il ne s’étend que jusqu’à la hauteur de l’artère pulmonaire , il y a plutôt lieu de penser que c’est au niveau des valvules sygmoïdes en contact avec le sang noir que l’endocardite existe. La continuation des accidents fera croire que des altérations pathologiques des valvules persistent à la suite et par suite de la maladie aiguë. •

Bien que ce tableau ne soit pas aussi absolu, comme diagnostic de l’endocardite, que celui qui se rencontre dans plusieurs écrits modernes, il est peut-être encore plus positif que l’ensemble des caractères trouvés par le praticien au lit du malade. On sait en effet que certaines altérations du sang, et particulièrement la grande quantité de sérosité qu’il contient, donnent lieu à des bruits de souffle qui peuvent avoir lieu au niveau des valvules. (Voyez Hydrohémie.) Nous verrons de plus que presque constamment le sang est couenneux chez les sujets atteints des symptômes attribués à l'endocardite. C’est ordinairement lorsqu’à la suite des saignées, le sang couenneux a perdu de son cruor et de sa densité, que des bruits anomaux sont observables dans le cœur. Il y aurait donc autant de raison de rapporter à la réunion des états couenneux et hydrohémiques, les bruits dont il s’agit, qu’à une véritable endocardite ; ajoutons encore que le plus ordinairement; l’hémite (état couenneux du sang) coïncide avec les symptômes des fièvres dites inflammatoires, etc. ; il suit de tout cela que le diagnostic de l’endocardite, tel que nous venons de l’établir, est loin d’être positif et de pouvoir dissiper tous les doutes sur le sujet qui nous occupe. Nous verrons bientôt, à l’occasion de la pathogénie, qu’il se pourrait bien faire que dans l’histoire de l’endocardite et dans celle de l’hémite on ait souvent pris l’effet pour la cause.

Biorganographie, symptomatologie dans la péricardite.

19!39. La péricardite présente un cortège de symptômes bien autrement manifestes , et souvent le diagnostic offre ici autant de certitude qu’il en avait peu dans l’endocardite ; c’est que dans

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CARDITE.

la phlogose du péricarde les signes fonctionnels sont plus directs et plus manifestes, et que les caractères anatomiques des effets immédiats de l’inflammation sont des plus accessibles aux sens et .des plus évidents.

1999. Dès les premiers temps, dès les premières heures delà [^péricardite et dans l’immense majorité des cas, il y a un épanichenientde sérosité couenneuse, bientôt suivi de la séparation de celle-ci et du dépôt de pseudo-membranes sur les surfaces sérreuses. Les péricardites sèches dès le principe sont très-rares (si même elles existent) pour ceux qui savent les chercher. C’est jj l’existence de ces produits directs de l’inflammation du péricarde, iea:istant pendant la durée de celle-ci, que l’on peut constater par des caractères biorganographiques.

Inspection.

1999,Lorsque l’épanchement est très-considérable, l’inspection révèle une voussure de la région cardiaque; la dimension de la saili.iie que forme cette voussure correspond à la quantité de sérosité é^panchée. C’est à Corvisart, dit-on, que l’on doit la connaissance de C3e fait ; mais c’est M . Louis qui l’a beaucoup mieux étudié et qui Ta l'àit passer dans la science. On trouvera dans le Traité de diagnos- (Hc des considérations plus étendues sur ce sujet. Ce n’est du reste ijjue dans les cas où l’épanchement est énorme que la voussure llievient un signe de quelque valeur, et s’il fallait attendre pour iliagnostiquer la péricardite que ce signe fut évident, on courrîiit ,, (es risques de s’y prendre un peu tard pour chercher à soulager ce malade; dans le cas d’hydropéricardite abo'ndante, l’éloignement (ue l’épanchement met entre le cœur et les côtes fait que les batteaents de cet organe sont peu ou ne sont point accessibles à la vue.

1930. M. Sanders a noté, comme signe d’adhérences enire les juillets du péricarde, une élévation de l’hypocondre gauche lors es contractions du cœur. Les auteurs n’ont pas manqué de copier :œ caractère diagnostique sans remarquer combien il est rationnelment difficile d’admettre sa valeur; en effet, la cavité séreuse du éricarde est vide, et les lois de la pesanteur de l’air doivent faire ntBiue le diaphragme non adhérent au cœur reste tout aussi bien iiij^rccollé à celui-ci, lors do la contraction, que s’il existe une adhéon entre les deux feuillets péricardiques. Du reste, on a beau-

178 CARDïOPATniES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.

coup plus copié ce qu’a dit Sanders, que l’on n’a observé ce qu’il a

cru voir.

Palpation.

1031. La palpation ne permet pas non plus de reconnaître,

dans les cas d’hydropéricardUe abondante, les battenrents de la pointe du cœur. Lorsque le liquide a diminué, lorsqu'il est peUi|* abondant, lorsque des couches plastiques se sont formées, lorsque)]' les surfaces du péricarde sont en contact, il se manifeste desjl ébranlements facilement ressentis par la main appliquée sur la rén* gion cardiaque. Ces ébranlements, variables sous le rapport de leur) caractiîre et de leur intensité, et cela d’après la consistance et la| forme des produits anomaux déposés sur le cœur, sont de méraef; nature et donnent lieu à des sensations du même genre que celle dont il va être parlé à roccftsion de l’auscultation ; seulement ce bruits sont moins manifestes, moins forts et bien plus rarement! obtenus que ceux auxquels donne lieu la stétlioscopie, parce qu’enr définitive le toucher est moins délicat que l’ouïe.

193®. La palpation du pouls donne des résultats plus ou moinssj analogues à ceux que l’on obtient dans l’endocardite. 11 est tantôt plein, fort, développé, régulier, et tantôt présente un état contraire.

$téthoscopie.

1933. L'auscultation dans la péricardite donne des résultat^ variables en raison des ètat^ organiqijies que celle-ci détermine | et ces résultats put été uon-^ulem^pt sanctipnpés par les faits cli4 niques dé C(dlip ét Bquillavid, mais pnepre par les expérien ces positivés faité^ spr Ips phevaux et les chiens par M. Leblanc.i Ce dernier ay^nt ,en .effet délerpiipé des péricardites sur ces animaux, a qonstaté.dps brqi|s stéthoscopiques tput à fpit analoguesi-ü à ceux que l’,on ^yait trpuyés. sur les hptpnies spontanément atteintj de la même qfFe,ctio,q. Or? quçmd les feuillets péricardiques en contact sont secs et un t^nt soit peu inégaux, on entend par la slé^üi

thoscopie une sorte de frôlement, de frou frou plus ou moins ana logue à celui que produit du papier très-fin (le papier des billets de banque, suivant M. Bouillaud] ou du parchemin que l’on agita rait dans la main. Quand les surfaces du péricarde sont plus inéj kj/ gales, plus rugueuses, plus mamelonnées, plus dures, les sons qui ré^ ^ sultent des mouvements que ces surfaces exécutent l’une sur l’autr

CARDITE.

amitent plus ou morns les bruits de souffle, de lime, de scie, de râpe, etc. C’est dans ces dernières circonstances surtout que se l.dévelotppe le frcjuissement cataire dont il a été padé à d’occasion" de la palpation. Le bruit, dit de cuir neuf, découvert par M. Colilin.et qui a eoudiiit à étudier les faits précédents, se rencontre •assez rarement, et dans les cas surtout où la dureté et l’aspérité i|de la membrane sont considérables.

IS34.Quandunépanchementabondantexiste dans le péricarde, 3n entend à peine les battements du cœuXj, ou ils paraissent être plus éloignés que dans les circonstances physiologiques. 11 y a lieu liie croire aussi que daais les cas où la collection de liquide est telle ^quelle remplit la cavité du péricarde jusqu’à l’Lnseriion de celuici autour des gros vaisseaux, on ne pourrait saisir par la stéthoscopie les battements de l’aorte ou de l’artère pulmonaire.

1933. Dans les circonstances où il existe une collection de Liquide assez abondante d’une part pour empêcher les surfaces sé- I Yeuses, rugueuses et inégales d’être en contact, mais pas assez de ’autre pour remplir et surtout distendre en totalité la cavité mem- )raneuse, alors sans doute on n’entendrait pas les bruits propres i l’état rugueux du péricarde. Il suffirait sans doute alors de chan- ;;er la position du malade pour que sur les points de l’enveloppe Hu cœur devenus les plus élevés, les surfaces dépolies frottassent lune sur l’autre et donnassent lieu sur ces points, et suivant les cas, IlU frou frou, au frôlement, au bruit de cuir neuf, etc.

l’att-l

PlessimétTie.

1936. La plessimétrie, dans le diagnostic de l’hydropéricar- ^iite, a un avantage marqué sur la percussion telle que la faisait orvisart, qui reconnaissait seulement dans les cas d'épanchement Ijydropéricardique très-abondant, une matité dans la région car- |;iaque. Ceux qui l’ont suivi n’ont guère été plus loin; il semble u’on ait pris à tâche de ne pas tenir compte de ce que la plessiiiétrie a fait pour le diagnostic de l’hydropéricardite. Ce n’est pas l'ssez de marcher, il faut se rappeler aussi que les autres marchent , it quand on so sert de leurs j’amées pour avancer, il est au moins mste et sage d’en convenir. Or, c’est ce qu’on n’a pas fait, car s’il jrn eût été ainsi, on eût au moins mentionné la forme de l’espace ccupé par le son mat donné comme signe de l’hydropéricardite,

CAllDIOPATIlIES OU ÉTATS ANOMAUX DU COEUR.

et l’on eût bien voulu me rapporter la connaissance d’un fait dia- ii gnostiqueimportant : le déplacement du liquide suivant les positions variées du malade, dans l’espace occupé par la cavité de la membrane séreuse.

1939. Nous renvoyons aux traités de la Percussion médiale et du Diagnostic pour des détails plus étendus sur ce sujet ; nous nous bornerons, ici à indiquer les caractères suivants, et à enj ajouter quelques autres à ceux qui avaient été donnés lors de la| publication do ces ouvrages. |

1939. 1® Dans l’épanchement péricardique abondant, il exister une matité dans un espace conique dont la base touche au dia-| phragme, et dont le sommet correspond à l’extrémité supérieure du| sternum et à la clavicule. Cette circonstance est en rapport avec lajj] disposition organo-pathologique indiquée précédemment (numéroit 1903) ; ce caractère s-ert à distinguer ce cas des maladies propres | au cœur lui-même. ' L

1939. 2" Dans l’hydropéricardite très-considérable, la matité»

dépasse de beaucoup le bord droit du sternum, et cela au niveaui des premières articulations costo-sternales.

1940. 3° Les viscères voisins, l’estomac, le foie, la rate sont plus ou moins refoulés vers l’abdomen où la plessimétrie les retrouve et les limite.

1941. h° Loin que l’on puisse, dans l’hydropéricardie considérable, limiter l’espace occupé par les vaisseaux de la base du cœur} et la crosse aortique, cette limitation devient tout à fait impossible.

19419. 5° Dans les épanchements médiocrement abondants, lai matité, existant au sommet du cône représenté par la cavité péri-j v cardique, est peu considérable. if ^

1943. 6° S’il arrive dans ce cas que l’on fasse coucher le maladeiL sur le côté droit, la matité se porte fortement au-dessous du borciftî droit du sternum, et le contraire a lieu dansunecirconstanceopposée.jjr,

7° On pourrait craindre que dans le cas précédent, les vaisseaux! en se rapprochant des parois par suite de leur changement de posiJ! tion, ne pussent en imposer, par leur matité, pour celle de l’épan-jl chement. Il est un moyen de se préserver de cette erreur; c’est dejf constater à gauche et vers le point qui correspond à la broncheï gauche un son très-clair qu’on y trouve à l’état nomal. Si cette par* lie donne lieu à un son mat lorsque le malade est couché sur leï

CARDITE.

entre, il y a tout lieu de croire qu’il s’agit d’une hydropéricardie. 8® Dans les cas où l’épanchement augmente, dans ceux où le ontraire a lieu, il y a aussi, soit un accroissement, soit une dimikution, observées dans la hauteur et dans la largeur de l’espace occupé par le son mat. C’est par cette augmentation et par cette dilinution successives, que l’on peut juger du progrès du mal, ou de ■efficacité des moyens thérapeutiques employés.

,1944. 9“ Lorsque l’épanchement péricardique est résorbé, il reste des couches pseudo-méningées sur la membrane séreuse ,j ui recouvre le cœur, et si elles donnent à celle-ci une épaisseur •dus ou moins grande, cette épaisseur doit nécessairement altérer a forme de l’organe. Alors la plessimétrie doit retrouver une autre onfiguralion que dans l’état nomal, considération qui, rapprochée ies bruits stéthoscopiques dont il a été parlé, peut être éminemlent utile pour faire reconnaître le cas dont il s’agit.

10° Si des pseudo-membranes sont déposées sur les gros vais- 03aux, l’étendue de l’espace occupé par la matité est plus considéable qu’à l’ordinaire, et le degré de la résistance au doigt et de la iiatité est aussi plus prononcé.

Symptomatologie.

1945. Tels sont les caractères anatomiques principaux de la féricardite. Les troubles fonctionnels auxquels elle donne lieu sont ïssez analogues à ceux de la cardite tels qu’ils ont été décrits, de orte que ce serait s’exposer à des répétitions que de les redire. '^**j|eeulement la douleur et les accidents résultant du refoulement des ’ïrrganes par l’épanchement doivent être ajoutés au tableau relatif ^ll’endocardite.

" 1946. La douleur en effet est infiniment plus marquée dans hydropéricardite que dans l’endocardite. Tantôt son début est bscur et à peine marqué, et d’autres fois elle est tout d’abord trèsive. Elle consiste dans un sentiment de gêne, de pesanteur, de attements et parfois d’élancements qui s’étendent souvent vers le Hexus brachial et dans le trajet du nerf cubital, jusqu’aux derniers oigts de la main gauche. C’est surtout lorsque les nerfs des parois îoraciques sont comprimés ou affectés qu’il en arrive ainsi. Cette ouleur est nettement circonscrite à un espace que la plessimétrie fémontre appartenir au cœur et aux gros vaisseaux. Elle est pro-

fonde, n’angnieuto pas par la pression autant (pie s’il s’agissait d*une lésion des muscles ou d’une soutfrancedes nerfe intercostaux. La percussion nmi prntifpié'e, surtout celle qui’est faite sur le doigt, l’(>xasp(^i’e ou la fait reconnaître lorsqu’elle est obscure et peu niarqu'ée. Le caractère fonctionnel, douleur, dans la péricardite est trèsprécieux, et il faut en tenir largement comploen diagnostic.

1049. Les poumons étant comprimés par les hydiopéricardites abondantes, il en résulte une extrême d-yspnée.Ces poumons conservant leur sonorêité se retrouvent en arrière et en bas, le long' de la colonne vertébrale, caractère diagnostique important qui, joint ê celui de la'' respiration pure que l’on entend en arrière, sert à distinguer ce casde rbydropleurite générale. (ViDyez, dans la suite de cet ouvrage,, rhistoire de l’hydropleurite. ) Il arrive enc()re que l’estomac, refoulé par en bas , est le siège d’altérations fonctionnelles variées-, et même dé vomissements, etc.

104'§>. Tel est le tableau de la péricardite, tableau qui est presque toujours suffisant pour établir le diagnostic de cette monorganopathie ; il ne faut pas penser du reste qu’il soit toujours exactement le même, car la douleur peut manquer, les phénomènes généraux des cardiopathies peuvent exister à peine. De là rutililé d’examiner avec soin le péricarde par la plessimétrie et la stéthoscopie, chez tous les malades indistinctement, et notamment dans les cas où il y a quelque raison de penser qu’une péricardite pourrait se déclarer.

1949. Or parmi ces cas il n’en est pas qui doive être plus largement signalé que l’existence d’une hémite et surtout d’une hémitarthrite. Cette dernière affection , toute complexe qu’elle est déjàen elle même (elle est une réunion de l’hémite et d’arthrites), se complique souvent, et très-souvent, de la péricardite. M. Bouillaud a insisté avec beaucoup de raison sur cette coïncidence que démontre promptement l’observation à tous ceux qui interrogent les malades arec le soin qu’ils doivent y mettre. Pour ma |>art je suis sur ce sujet entièrement de l'avis du nnklecin que je viens do citer, et c’est arec un extrême plaisir que je reconnais tes services qu’il a rendus relativement à ce point important de palhogénie et do diagnostic. Lors donc qu’un malade présentera un sang couenneux, jors surtout qu’il sera atteint d’iiémitarthrile, il sera de règle pratique de rednercher, par dos signes anatoinicpies, s’il existe ou non une péricardite ou une endocardite.