CHAPITRE IV
AORTECTASIES
(dilatations, anévrysmes de l’aorte).
Nomenclature.
9914. Le mot anévrysme donné aux dilatations de l’aorte est à coup sûr applicable à l’état anatomique dont il est ici question, car anévrysme (iv£v/,v;p.oç] signifie dilatation ; mais malheureusement on a ajouté à cette expression des épithètes fort peu significatives et qui ne peuvent être comprises qu’à l’aide de définitions plus ou moins longues; défaut commun à tous les noms de souffrances organiques qui ne sont point fondés sur des notions précises d’anatomie et de physiologie pathologiques. S’il arrivait encore que les auteurs s’entendissent entre eux sur les définitions et sur l’acception qu^’ils donnent à tel ou tel mot dont ils se servent, l’inconvénient qui en résulterait ne serait pas très-grand; mais comme les mots dont il s’agit sont arbitraires, chacun leur donne la signification qui lui paraît la meilleure; de là un effroyable chaos dont il est souvent impossible de sortir. Cette remarque est tout à fait applicable aux diverses dénominations données aux anévrysmes des artères. D’abord on n’a pas considéré comme un véritable anévrysme la dilation simple, c’est-à-dire consistant en une augmentation générale de toute la cavité du vaisseau, avec conservation de la structure de ses parois. C’est pour nous l’aortectasie ; puis on a admis un anévrysme vrai, qui résulte d’une dilata-
AORTECTASIES.
tion sous forme de sac ou de kyste d’une portion seulement de la paroi artérielle ou de tout un côté du vaisseau ; ce sera si l’on veut l’aortcctasie kystoïde ou latérale ; vient ensuite l’anévrysme faux, qui est formé par l’ulcération ou parla rupture des memibranes interne et moyenne de l’artère, avec expansion de l’enveloppe externe du vaisseau; c’est pour nous la périaortectasie, qui est primitive suivant certains auteurs, si elle se déclare rapide- 'ment, et consécutive dans le cas contraire. D’autres veulent que l’anévrysme soit primitif quand il succède à une blessure ( artériotraumatie suivie d’une périaortectasie), et consécutif quand il est le résultat d’une ulcération des membranes externe et moyenne , ( arterielcosie, suivie d’un périaortectasie) : on a admis encore . un anévrysme mixte dans lequel il y aurait d’abord simple dilatation (aortectasie), à la suite de laquelle il y aurait rupture des '.membranes interne et moyenne et expansion de la membrane ; ipériartère (periartériectasie). On a pensé encore que l’endaorte : {pouvait faire hernie à travers des déchirures ou la destruction des imembranes moyenne et externe (endaortectasie). Laënnec a vu ; lun cas où les membranes moyenne et interne de l’aorte étant I rrompues, le sang avait pénétré au loin le long du vaisseau dans !le tissu cellulaire situé entre les membranes externe et moyenne. 111 a appelé cela un anévrysme disséquant ( artérioclasie, suivie lid’une hémorrhagie au dessous de la périartère) ; enfin on a adrmis un anévrysme variqueux dans lequel le sang d’une artère pé- 1 ' nétrait dans une veine [artériophléhotomie] , ouverture de commu- I rnication entre une artère et une veine.
j Nous nous donnerons garde d’entrer ici dans les divisions in- OSnies de ces diverses espèces d’anévrysmes, et nous n’en parler’ons que pour faire connaître l’opinion des auteurs sur ce sujet. ILa plupart de ces distinctions ne reposent que sur des considérations théoriques, et les discussions animées qu’il y a eu sur ce suj j’et sont plutôt des débats où l’amour-propre des auteurs a été mis B2n jeu, que des discussions pratiques. Qu’un anévrysme soit faux cm vrai (et il est trop évident qu’un anévrysme n’est, dans tous les fcas, que trop vrai pour le malade), le traitement n’en sera pas moins l-le même. Nous parlerons donc principalement de l’aortectasie en f, général, sans en particulariser davantage les espèces.
AORTOPATiriES.
Nécrorganographie. — Aortectasie proprement dite {anévrysme aortique vrai
des auteurs).
L’aortcctasic consislant dans une simple cUlatalion de toute la circonférence de l’arlèrc, est une disposition or^nique assez fréquente, et qui ayant souvent lieu dans ime étendue asseî considérable de la longueur du vaisseau, niérite à jieine en elleni ente -(à, moins qu’allé ne soit portée à un très-ihaut degré) d’être considérée comme un état maladif. Pour bien juger du cas où existe une véritable dilatation, il faudrait, encore ici fpouvok établir quel doit être, chez Jes.divera individus et dans des circonstances variées, le diamètre de l’aorte. Mais ici les difficultés sont les mêmes que pour le cœur. Nous avons vu, par exemple, dans notre Mémoire sur la plessimétrie de ce vaisseau, combien sa dimension dans la .portion ascendante et recourbée était différente sur quajante individus,. et, combien aussi les circonstances d’âges, de sexe^ de taille, de constitution., etc., influaient sur le diamètre de l’aorte. Nous ne pouvons donc établir de moyenne absolue sur ce sujet.; mais no.us pouvons dire au moins qu’il doit y avoir une certaine .proportion entre le volume des ventricules cardiaques et celui de l’aorte, mesurée au-dessus de l’endroit où ce vaisseau se sépare de l’artère pulmonaire; nous pouvons ajouter que vers ce point la dimension du diamètre transversal de T aorte est à peu près d’ua cinquième ou d’un quart de .celui de la dimension du cœur d’un côtéù l’autre; ainsi en .supposant que le cœur ait 120 millimètres transversalement, l’aorte en. aurait 20 ou 30. Après sa courbure, et à.un pouce par delà, .ce. dernier vaisseau offre toujours dans l’état nomal une dimension un peu plus petite que dans sa portion as-, cendante.
Mais il ..arrive fréquemment,. sans qu’on puisse dire pour cela qu’il y ait véritablement maladie, .que le diamètre de l’aortç est de quelques lignes au-dessus des dimensions nomales. Cela a lieu lorsque le .cœur est énergique, surtout à un âge assez avancé; .sur» ceux qui ont . des mu&eles robustes et puissants, et dont la tète. est volumineuse. Dans ces -cas, .souvent les autres artères sont dilatées; mais il .arrive aussi qu’un semblable effet est produit chez des gens dontbaorte ou ses branchés deviennent, sur quelques points de leur étendue, le siège de rétrécissements à divers degrés.
aoutectasies.
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2^1^, Dans certains cas, qui .certes ne sont pas les plus nomareux, l’aorte dilatée ne présente pas à sa sui’face interne d’aUé- ■ations organiques, telles que des rougeurs, des ramallissemcnta, les ulcérations, des dégénérescences, des productiojis d’appareace déatomateuse, dés incrustations cartilagineuse^, osseuses ©u calcaires. Dans plusieurs cas où la crosse aortique offrait une dimeniion de .près du double de ce qu’elle devait être, le vaisseau nous aparu être d’ailleurs exempt de t<i^ute lésion. Toutefois M..HûpG.adnet que dans de tels cas, il y a une diminution notable dans l’élasr icité des parois artérielles, devenues plus opaques et, plus dures, fréquemment aussi Taorte ectasiée est atteinte d’un certain d^gré tie ramollissement ou d’épaississement.
L’aorte, qui peut être dilatée du double ou même du tri- •ale de son état nomal et qui peut.acquérir un diamètre de deux tra- 'ers de doigt (Laënnec), ou môme davantage ( Testa., cité|par Ifranck), présente cette ectasie-le plus ordinairement vers sa.crosae . r?arfois.la dilatation affecte les autres parties de .l’artère, et diins .certains cas même-elle a aussi lieu dans, le tronc brachio-céphaliquq, dans les carotides, letronccœliaque, et plus rarement dans les sous- [’davières. Il est des cas où l’aorte non-seulement est développée en .argeur, mais encore l’est en longueur,.et de telle sorte qu’elleforme ilie véritables flexuosités plus ou moins analogues à une veine ,var'iqueuse,; c’est ce que Hunter a. observé une fois. Tantôt, ce qui a i)?articulièrement lieu pour la crosse, l’aorte est dilatée dans tous es.sens ; tantôt, ce qui s’observe .principalement sur les régions où e vaisseau est placé sur la colonne vertébrale, c’est sur un seul des côtés et sur celui qui ne repose pas sur les os, que le dévelop- Dement s’opère. L’ectasie présente souvent alors une disposition 0)voïde ou fusiforme. On voit dans certains cas à l’extérieur de ’aorte, des saillies en forme de poches, qu’on a comparées aux ‘îosselures dei’intestin colon, et sur ces points les parois. artérielles îlt fBmnt en général plus ou moins amincies. On a vu Taorte présenter )2î| successivement, dans divers points de sa longueur., . des dilatatioffis fît des Teæerrements successifs d'une fonme ovoïde. Dans lescdi- ^iferses espèces d’aortectasie dent il vient d’être fait mention, oie > sang conserve sa fluidité, et la circulation est médiocrement altérée dans l’intérieur du vaisseau.
AOIITOPATIIIES.
Aortectasie Injstoïde ou parlicllo [anévrysme vrai).
1S2È9, L’aortectasie kystoïde ou partielle, l’anévrysme vrai des auteurs, consiste dans une dilatation de toutes les membranes de l’artère qui forment une sorte de kyste communiquant avec l’intérieur du vaisseau par une ouverture plus ou moins spacieuse, mais généralement plus étroite que le reste du sac. Fernel pensait que les anévrysmes étaient toujours dus à une simple dilatation de ■ l’artère, opinion adoptée par Baillou, et contre laquelle s’élevèrent , Lancisi et Morgagni, qui firent voir aussi que cet état organopathologique peut être la conséquence d’une rupture des parois artérielles. Scarpa généralisa cette dernière pensée, nia l’existence de l’anévrysme vrai, et fit de nombreuses recherches dont les résultats confirmèrent sa manière de voir ; la simple dilatation de l’artère ne serait pas pour lui un anévrysme; elle pourrait bien précéder celui-ci, en favoriser la formation; mais constamment dans i ces tumeurs latérales à l’artère, et d’une apparence sacciforme, il y aurait une altération, une rupture des membranes interne et i moyenne, et partant épanchement de sang au-dessous de la niera- ; brane celluleuse, et distension de celle-ci. Depuis les travaux de I Scarpa sur ce sujet on a démontré par des dissections attentives, que des aortectasies kystoïdes ou sacciformes pouvaient être le résultat d’une simple dilatation des tuniques artérielles. j
9990. Du reste, il faut le dire, les discussions qui se sont élevées j sur ce sujet n’ont eu autant d’importance qu’on leur en a donné, i qu’à cause de la valeur scientifique du célèbre chirurgien de Pa-i i vie; car en définitive il n’y a rien de pratique dans tout ceci, et qu’il y ait ou non dilacération ou simple expansion du vaisseau, i la thérapeutique n’en est pas moins toujours la même.
Siège ordinaire, structure de V aortectasie kystoïde. i
999t. L’aortectasie kystoïde a surtout été observée dans lai portion ascendante et dans la crosse de l’aorte. C’est en généralp latéralement ou antérieuréme-nt à ce vaisseau que se forme la tu-| meur, qui cependant a parfois lieu en arrière. Elle acquiert parfois le volume de la tête d’un fœtus à terme. L’aortectasie kystoïde, dit-on, a lieu bien plus souvent à droite qu’à gauche dans le thorax. Je l’ai plusieurs fois observée à gauche . La surface interne du vaisseau. I offre souvent sur le point dilaté des elcosies, deslithies, des ostéies,*.i
AORTECTASIES.
ï l’apparences variées. Les trois membranes artérielles se retrouvent ’ lans les parois de la tumeur, qui s’amincissent plus ou moins, et qui ' réquemment finissent par se rompre en déterminant des hémorrhagies mortelles. Celles-ci ont lieu dans le péricarde, s’il s’agit de ; ’aorte ascendante ou d’une portion delà crosse ; dans les cavités voi- ; i.ines ou dans le tissu cellulaire périaortique, si l’accident survient I dans les autres parties du vaisseau. Le péricarde forme l’enveloppe ; îxterne des anévrysmes de l’aorte ascendante, et se rompt plutôt [lie ne le fait la membrane celluleuse qui entoure les autres points i le cette artère. Des concrétions fibrineuses se forment parfois dans ' es aortectasies kystoïdes; on dit :« Qu’elles se prennent en masse;
; pi’ elles adhèrent par un pédicule, enfin que presque jamais elles 1 le forment de fausses membranes, à moins que la dilatation ne soit rès-considérable. )> Du reste, l’anévrysme vrai des auteurs ou l’àort- : îctasie kystoïde est beaucoup plus rare que l’anévrysme faux ou I oériaortectasie.
' Périaortectcisie ou anévrysme aortique faux des auteurs.
I Dans l’anévrysme faux, ou périaortectasie , c’est la
I membrane celluleuse qui entoure l’aorte, ou le tissu cellulaire |}|ui environne celle-ci, ou encore les organes circonvoisins de i "artère, qui forment la cavité de la tumeur. La dissection ne permet pas de distinguer, dans les parois de celle-ci, les traces des uniques internes et moyennes qui paraissent s’arrêter au niveau le l’ouverture de communication existante entre la cavité artérielle
l’t celle de l’anévrysme. L’extérieur de celui-ci est tantôt assez lisse, !‘t constitué par du tissu cellulaire; d’autres fois il estrecouvertparles parties voisines : os, muscles, tissu fibreux, organes parenchymateux ou membraneux. Toutes ces parties sont plus ou moins al- •érées, rougies, amincies, aplaties, enflammées, ulcérées ; la sur- Vace interne, inégale et rugueuse, est en contact avec les couches Me fibrine stratifiées dont il va être parlé; la membrane interne de ià tumeur aux environs de l’ouverture, présente souvent une appa- ■ ence lisse et polie, en rapport avec le passage habituel du sang, I le telle sorte qu’elle paraît se continuer avecl’endartère elle-même, :e qui a porté à croire qu’elle en était une véritable extension.
. -l’ouverture de communication est très-variable en étendue, à ce )oint qu’elle offre parfois un collet assez rétréci, et d’autres fois une
AORïOPATBIES.
très-largo cavité qui embrasse dans la lærgeur do plus d» cinq ou six eGatiinètres l’uu des cdléa de l’aorte. 11 est même des cas assez nombreux où l’ouverture de Gommuiti cation est si large que ce vaisseau ne constitue j:xlus qu’un des côtés de; la tumeur. Du reste les parois de cette tunacuc SK^nt parfois assez épaisses, et dans d’autres ciricon&tances assez usées pour être réduites à uncexlrêmoniincité très-voisine de la rupture-. Bien entendu qu’on trouve dans ces parois toutes, les. altérations que noua avons vu pouvoir exister dans l’endocarde, telles que dea elcosies, des lithiea, des ostêies, etc.
Deux, choses fort importantea doivent ensuite être étudiées : d’unepart les matières que l’on trouve dans la périaorlectasie, de l’autre la disposition qu’offrent la tumeur et les portions-d’aorte situées au-des&us et au-dessous, relativement à l’influence que la dilatation peut avoir sur la. circulation.
Substances que contiennent hs périaortectasies.
3334. Les matières que contiennent les périaortectasies se composent de couches évidemment fibrineuses, mais qui sont loin d’être Les mêmes dans les divers points de la masse qu’elles forment : à l’intérieur et près de l’ouverture de communication avec levaisseau, se trouve une quantité de sang liquide récemment coagulé, dont le; dépôt dale évidemment d’une époque voisine de celle de la mort ; plus en dehors existent des caillots plus denses, plus anciens et moins, colorés, et qui contiennent une proportion notable de fibrine; plus en dehors encore, des couches de cette dernière substance, blanchâtres, jaunâtres ou grisâtres, et d’une consistance plus solide, se trouvent placées; viennent enfin, tout à fait en dehors, d’autres lames d’une substance qui diffère seulement des précédentes par une opacité complète, par une consistance plus friable, et qu’on a comparée^ à de la colle desséchée ou à un morceau de chair décolorée par une longue éballition. Cette matière est enfin plus ou moins adhérente: aux parois, dont il est parfois assez difficile de la détacher. On trouve parfois dans cette masse fibrineuse des taches d’un rouge assez vif, que l’on; a attribuées à des vaisseaux, et souvent le sang colore partiellement les substances d’aspects divers que contient la périaorlectasie. Du reste ces dépôts de fibrine offrent une disposition lamellée, et ressemblent â des membranes assez épaisses, superposées concentriquement les unes aux
AORTE CTASIES.
lautres. Il est éyident que ces productions ne sont autre chose que des caillots sang^iins successivement déposés,, indurés, et convertis en couches fibrineuses plus ou moins solides. L’épaisseur des contehes dont il s’agit varie suivant le volume de l’anévrysme, suivant te lenteur ou la rapidité de sa marche, etc. ; bien entendu que dans lies périaortectasies considérables et datant d’une époque- reculée, [lies lames déposées sont plus nombreuses- et ont un» diamètre plus sonsidérable que dans des circonstances opposées. Ordinairement : l’épaisseur des couches dont il s’agit varie dedeux à cinq centimètres, mais Hûpe l’a vue portée à la dimension de neuf centimètres, etLaënleilioec à une dimension de plus de cinq travers de doigt : on voit que tli|àians certains points de la tumeur le dépôt est plus considérable :que dans d’autres.
^995. Du reste l’aspect de la matière déposée varie, et Laënrnec l’a vue telle, dans quelques cas, qu’elle ressemblait à de la fCOrne ramollie par la chaleur.
Disposition de la périaortectasie et de l’aorte,
999®. Quant à la disposition dé la cavité de l’anévrysme par jjJJrrapport à la. conservation de la circulation générale et au dévelloppement ultérieur de fa tumeur, elle varie infiniment suivant un [grand nombre de circonstances. Tantôt l’aorte dilatée forme seulerment un des côtés de Tanévrysme, et c^est celui vers lequel le sang rcoule; tantôt c'est une ouverture latérale qui, comme nous l’avons l),if|^VD, établit une communication entre la tumeur et le vaisseau, et lia propension de la périaorteetasie à s’étendre doit être d’auttant plus grande que cette miverture est plus large. Parfois le dia^nftètre de l’aorte est conservé, et il n’y point d’obstacle réel sur ce Ipoint au passage du sang. Ailleurs^ l’aorte est véritablemeut réttrécie, soit sur le point qui communique avec la tumeur, soit sur les Iparties voisines comprimées par la périaorteetasie elle-même. Ce ffhit doit avoir beaucoup de gravité dans lés cas ofù’ la compression «exercée par l’anévrysme a lieu par delà l’ouverture de comimunication avec l’artère : on conçoit en effet que dans un semjj i!blable cas les progrès du mal doivent être infiniment plus raipides (pie dans des circonstances contraires. Comme les caillots (pii isont situés au voisinage de l’ouverture de communication avec ! l’aorte sont mous et très-récents, tout prouve que pendant la vie il
AORTOPATIIIIÎS.
se fait, (le la part du sang, un mouvement de va et vient dans la tumeur, et (jui doit correspondre à la systole et à la diastole du cœur . D’apn^'s ce qui vient d’ôtre dit, la circulation dans l’aorte est plus ou moins facile, ou plus ou moins gôn6e dans des cas divers, , et il arrive parfois qu’elle s’opère avec difficulté dans les branches artérielles situées au-dessous de la tumeur. ;
Périaortectusie suite d’aortectasie [anévrysme mixte des auteurs).
L’anévrysme mixte, ou la périaortectasie qui suit la rupture d’une aortectasie simple, ne diffère de la périaortectasie telle que nous venons de la décrire, que par la présence (jes mem- . branes interne et moyenne sur les parties de la tumeur qui d’abord | avaient été dilatées. Sur les points ou la rupture existe, les carac- i tères anatomiques seront ceux de l’anévrysme faux.
Endartérectasie [anévrysme de la membrane interne de l'aorte). |
Quant à V endartérectasie telle que l’ont admise Haller, Dupuytren et Laënnec (si l’on ne s’est pas laissé abuser sur son existence réelle et si des membranes de nouvelle formation n’en ont pas imposé pour le fait de l’endartère dilaté), elle serait la conséquence de la blessure ou de la destruction des deux membranes externes du vaisseau, et l’on trouverait l’endartère seul faisant hernie.
Anévrysmes disséquants de l’aorte.
Enfin quant à l’anévrysme disséquant de Laënnec, dont Guthrie a mentionné deux observations, le sang serait épanché entre les membranes externe et moyenne du vaisseau, et s’étendrait plus ou moins loin. Dans l’observation de Laënnec, l’aorte descendante, à environ deux pouces de son origine, présentait inté- i rieurement une fente transversale occupant les deux tiers de son i contour cylindrique et intéressant seulement les membranes in- | terne et fibreuse ; la tunique celluleuse était saine et décollée depuis cette fente jusqu’à l’origine des artères iliaques primitives, de i manière qu’on aurait pu croire que la cavité de l’aorte était divisée ( par une cloison médiane. Le décollement n’était pas complet et i i n’occupait que les deux tiers ou la moitié de la surface du cylindre ^ artériel et tournait par endroits autour de ce cylindre. Il occupait ( dans sa partie postérieure le tronc cœliaque et s’y étendait de quel- ]' ques lignes ainsi que dans les artères iliaques primitives; là il était - ,
AORTECTASIES.
complet; en haut il remontait jusqu’à la courbure de la crosse de
l’aorte Ce sac était rempli de caillots de sang et de concrétions
fibrineuses polypiformes qui presque toutes avaient une couleur grise violacée, peu de demi-transparence, et une consistance trèsferme. En quelques points les parties étaient tellement disposées qu’elles présentaient l’aspect d’un commencement de cicatrisation. La tunique celluleuse était parfaitement saine au décollement, puis dans toute l’étendue de l’aorte, et particulièrement vis-à-vis de la fente signalée précédemment. » M. Shekelton a vu un cas de ce genre dans lequel le sang, après avoir pénétré ainsi entre la membrane externe et la tunique fibreuse, avait formé une sorte de canal de la longueur de quatre pouces, qui était venu s’ouvrir dans la cavité même de l’artère. (Dublin, Hos'p. report^ vol. iii.)
Lésions anatomiques dans les organes voisins des aortectasies.
!3930. Tels sont les principaux caractères anatomiques que les diverses espèces d’aortectasie peuvent présenter; mais il est non moins utile de connaître les désordres qu’elles peuvent occasionner dans les organes qui entourent les anévrysmes aortiques.
Lesparties qui avoisinent les aortectasies éprouvent de la part de celles-ci des modifications graves que l’anatomie révèle, et qui consistent en des compressions, des aplatissements, des troubles de circulation et de sécrétion, des adhérences, des altérations de forme, de l’usure, de l’amincissement, de la destruction et de la gangrène. Nous reviendrons ailleurs sur la théorie de ces accidents. Contentons-nous de dire ici que, dans beaucoup de cas, la compression et l’aplatissement ont été évidemment portés à un point considérable; que les troubles de circulation et les lésions vasculaires peuvent consister : tantôt dans des stases sanguines ; tantôt dans de véritables oblitérations ; d’autres fois, et très-ordinairement, dans des rougeurs suivies du dépôt d’une lymphe plastique, et par suite de l’adhérence de la tumeur avec les parties comprimées (inflammation adhésive). Ajoutons que les altérations de forme sont en rapport avec le siège, la dimension de la tumeur et les altérations profondes de sécrétion et de nutrition qui ont lieu dans les parties comprimées par l’aortectasie; que l’amincissement et l’usure peuvent être portées à des degrés très-divers, et être compliqués de ramollissement ou de la présence de produits nomaux de I. 19
àoktopatiiies.
sécrétion, qii’cufiii la nécrosio existe fréquommenldans une étendue variable sur les parois qui recouvrent la tumeur anévrysmatique.
L’anévrysme do l’aorte ascendante ou do la crosse distend parfois le péricarde {Morgagni, Scarpa, Hogdsou, Alarjolin), le perfore, s’ouvre dans sa cavité, y cause une hémorrhagie mortelle ordinairement prompte, et qui n’entraîna pas une mort prompte dans un cas que M. Marjolin présenta à l’assemblée de la Faculté. Ainsi que nous l’avons vu pour les cardioclasies { et comme l’avait déjtà fait remarquer M. Hope ), la mort dans ce cas n’a pas toujours lieu au moment de l’accident, parce que le péricarde n’est que médiocrement extensible. Cette membrane forme une enveloppe secondaire à l’épanchement sanguin.
Influences de la përîaort ectasie sur les artères sous-jacentes.
Les artères qui naissent de l’aorte, souvent dilatées comme nous l’avons vu dans l’aortectasie simple, sont rétrécies dans les cas où le cours du sang se trouve gêné dans la tumeur. Celles qui entourent l’anévrysme sont souvent comprimées, oblitérées, et nous verrons lors de l’histoire de l’aortosténosie, que des collatérales peuvent se développer si le cours du • sang est plus ou moins gêné dans l’aorte. On a cité des cas dans lesquels une périaortectasie s’est ouverte dans l’artère pulmonaire (PayenetZeink, Wells), ou bien était très-voisine de cette dernière artère (Monro). J’ai reconnu, pendant la vie, qu’une tumeur anévrysmale oblitérait, par compression, la veine cave supérieure [Traité de diagnostic, n°® 630 et 6.36). Je parlerai plus en détail de ce fait et d’un autre du même genre que je possède, à l’occasion des phlébosténosies. Corvisart, Bertin et le docteur Hope ont cité des cas où la lésion anatomique dont il s’agit avait eu lieu. Laënnec a vu le canal thoracique être comprimé par une périaortectasie, et il en était résulté l’emphraxie de tous les v^aisseaux chylifères. La compression de la trachée et des bronches est un accident fort commun dans les périaortectasies de la crosse. La rupture de l’anévrysme dans les conduits de l’air est assez fréquente; je l’ai observée, après beaucoup d’autres auteurs, un assez bon nombre de fois, et tout dernièrement encore, un malade a succombé de cette façon dans mes salles et d*une manière inopinée, à la suite d’un anévrysme fort peu volumineux. Ailleurs, c’est le
AORTKCTASIES.
poumon lui-même qui est comprimé, perforé, ouvert, et dans les cavités duquel vient à s’ouvrir la tumeur. Tel était le cas d’une énorme périaortectasie, qui occupait sur un malade de notre service la partie postérieure du tliorax du côté gauche. Parfois des aortectasies se sont ouvertes dans les cavités des plèvres; cela a lieu beaucoup plus souvent à gauche qu’à droite.
L’œsophage et les nerfs de la huitième paire, les nerfs phréniques, peuvent aussi être comprimés, la situation de la tumeur peut être telle, qu’évidemment pendant la vie elle gênait l’abaissement du diaphragme.. Ailleurs ce sont les diverses parties du tube digestif, telles que l’estomac ou les intestins grêles, qui sont portées en avant ou déjetés par des tumeurs aortiques. La vessie est parfois comprimée, quoique ce fait doive être fort rare. C’est avec raison qu’on a dit que les viscères semblent fuir la pression que les anévrysmes peuvent déterminer sur eux, à cause de la laxité des parois abdominales et du tissu cellulaire abondant qui se trouve au dessous du péritoine.
Les parois, même osseuses, des cavités dans lesquelles les aortectasies viennent à se développer éprouvent aussi, par suite de la compression, des modifications très-remarquables. Les muscles, les tissus variés situés au dessous de la peau, les téguments eux-mêmes, s’amincissent, s’atrophient, s’ulcèrent, ou finissent dans certains cas par disparaître, et souvent le derme est, comme nous l’avons vu, le siège d’eleosies ou de nécrosies qui hâtent beaucoup l’ouverture de la poche anévrysmale. Les os sont le siège d’un amincissement, d’un aplatissement, d’une véritable raréfaction de leur substance. Ils deviennent moins durs, perdent une partie de leurs matériaux calcaires, prennent une apparence rougeâtre, une consistance mollasse, et une disposition en quelque sorte membraneuse ; puis ils finissent par se détruire ou par se perforer. On n’y trouve point de traces de carie, de nécrosie ; on n’y rencontre aucune production stalactiOorme. Le périoste est souvent longtemps conservé; mais ce sont les cartilages et les fibrocartilages qui restent surtout intacts, de telle sorte que l’on voit parfois dans les périaortectasies le corps des vertèbres être usé par l’anévrysme, tandis que les fibro-cartilages inter-vertébraux ne présentent point encore de lésion. Les os du thorax, tels que le sternum et les côtes, sont souvent le siège des altérations dont
AORTOPATIIIES.
il vient d’ôtre question, et le corps des vertèbres, surtout de celles qui correspondent au thorax, est fréquemment détruit. 11 est arrivé môme, dans un cas observé par M. Ilally, et que Laënnec a cité, sans nommer cet honorable médecin’qui lui avait fourni l’occasion d’observer le fait remarquable dont il s’agit, qu’une tumeur anévrysmale développée dans le dos, après avoir détruit les vertèbres correspondantes, pénétra dans le canal vertébral ; la tumeur avait été reconnue pendant la vie. La destruction du corps des vertèbres abdominales par une périaortectasie est plus rare que celle des vertèbres dorsales, différence qui vient sans doute de l’obstacle que mettent les parois thoraciques au développement de la tumeur aortique. Une simple lamelle osseuse existe souvent entre la tumeur et la cavité rachidienne. Ordinairement la destruction des os est limitée aux points où ils sont en contact avec l’anévrysme.
19:930. Tels sont, parmi les nombreux faits d’anatomie pathologique qui se rapportent aux anévrysmes de l’aorte, les plus saillants et les plus importants. Il faut se rappeler surtout les particularités suivantes : 1“ les artères , les veines, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs qui sont voisins de la tumeur, sont souvent comprimés, oblitérés, détruits, etc. ; 2° les points où les aortectasies correspondent à l’extérieur varient en raison de la portion du vaisseau atteinte par le mal ; c’est ainsi que s’il affecte l’aorte ascendante et la crosse , il se prononce ordinairement sous le sternum, et les clavicules qui parfois alors se détachent de cet os. Atteint-il l’aorte descendante? alors, suivant qu’il existe en avant ou en arrière de l’artère , il se développe vers le sternum ou vers la partie postérieure du thorax, etc.
Biorganographie. — Inspection.
9939. Ce n’est que dans les cas où le développement de la périaortectasie est tel que la tumeur touche aux parois et les soulève, qu’il est possible, par l’inspection, de soupçonner l’anévrysme. Cette proposition est vraie pour l’aorte abdominale comme pour l’aorte thoracique. Dans ces cas, on peut trouver sur le lieu qui correspond à la partie malade : 1° une voussure plus ou moins considérable, ou une tumeur en rapport avec la forme et le siège de la périaortectasie ; 2° une tuméfaction due aux organes voisins.
AORTECTASIES.
refoulés par l’anévrysme, et qui viennent faire une saillie plus ou moins marquée sur les points vers lesquels le déplacement les porte ; 3° des battements plus ou moins forts, isochrones aux pulsations du cœur, revenant comme eux à des temps égaux, et consistant souvent dans un soulèvement considérable de la paroi que touche l’aortectasie. Du reste, il faut l’avouer, ce n’est que dans les cas où la tumeur est énorme que de semblables phénomènes peuvent être obtenus. Pour l’aorte abdominale il faut bien être en garde, sur des sujets maigres, contre l’existence de battements apparents à l’épigastre et à l’ombilic, car très-souvent ces battements sont dus à des mouvements communiqués, par l’aorte saine, au foie et aux autres viscères, ou à des tumeurs variées situées au devant de l’artère, et qui font à l’extérieur une saillie plus ou moins considérable.
Palpation de l'aorte.
2^3^, La palpation ne permet guère de découvrir l’existence de lapériaortectasie dans le thorax, qu’autant qu’elle est parvenue à un développement considérable, et qu’elle touche aux parois delà poitrine. Il est bien vrai, comme nous l’avons établi dans le Traité de diagnostic (p. 603), que l’on peut saisir parfois les battements aortiques, même nomaux, derrière le sternum, en portant profondément le doigt sous le sternum dans l’espace interclaviculaire, et que de cette façon l’on pourrait constater une augmentation survenue dans les pulsations de la crosse aortique; mais cette augmentation pourrait tout aussi bien dépendre d’un refoulement de l’aorte de bas en haut, que d’une dilatation de l’artère. Dans l’abdomen, on parvient plus facilement à sentir les battements produits par les tumeurs de l’aorte, et nous nous som-
mes attachés à faire voir dans le Traité de diagnostic (n” 455] combien il était urgent de mieux palper cette artère qu’on ne le fait communément, et quelles étaient aussi les précautions qu’il fallait prendre pour explorer ce vaisseau d’une manière convenable. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à ce sujet. Contentons-nous de rappeler ici : que cette palpation peut se faire d’avant en arrière en déprimant les parois abdominales sur le vaisseau ; qu’on peut juger jusqu’à un certain point du volume d’une aortectasie en portant une main en arrière vers l’épine et une autre en avant sur la paroi antérieure de la tumeur; qu’alors
AOUTOPATIIIES.
il faut fairo déduction do l’épaisseur présumée des vertèbres cor- . respoiidantes; que la mesure de l’aorte dilatée d’un côté à l’autre, s’obtient en portant à la fois et profondément une main ou un doigt de chaque côté du vaisseau ; que l’on pourrait à la rigueur se servir ici d’un compas d’épaisseur ; qu’en appliquant le plossimètrc sur l’artère, et en analysant avec soin les sensations qu’éprouve le doigt placé sur cet instrumonl, on trouve une sensation différente sur le lieu qui correspond au vaisseau, de celle qu’on rosaent sur les points où il n’y a qu’un soulèvement général de la plaque d’ivoire, etc.
Battements, frémissement cataire,
^939. Du reste, les sensations que donne en général la palpation d’une aortectasie consistent d’abord : !
Dans des battements plus ou moins forts, isochrones à la systole i du cœur, et qui tantôt ressemblent à une véritable expansion, d’autres fois à un soulèvement bien marqué. On a dit que l’expansion | avait lieu dans les anévrysmes et le soulèvement dans des tumeurs développées sur le trajet d’une artère ; mais il y a beaucoup plus de théorie dans cette proposition que de véritable pratique. Dans beaueoup de cas, en effet, il est fort difficile de distinguer entre * eux le soulèvement et l’expansion.
Ces sensations tactiles consistent ensuite dans un frémissement spécial indiqué par Corvisart sous le nom de frémissement cataire, et dont il a été parlé avec étendue à l’occasion des cardiosténosies,
(n° 1624). Il serait inutile d’en reparler ici avec détail. Il existe actuellement de la manière la plus manifeste, sur un homme de ; mon service, qui porte unepériaortectasie du volume d’une orange, soulevant les paroist horaciques dans le côté droit et près du sternum. Ce malade a été vu par beaucoup de médecins dans divers hôpitaux de Paris ; rien n’est plus manifeste et plus remarquable que la vibration éprouvée dans ce cas par la main. Cette vibration est tout à fait du même genre que celle que transmet l’oreille appliquée sur le thorax de ce même individu. On affirme que le frémissement cataire des périaortectasies est plus rude que celui du cœur ou du péricarde, et cette assertion est confirmée à coup sûr pour le cas particulier dont il vient d’être question.
AORTECTASIES.
I II est facile de distinguer le frémissement cataire des vibrations produites par
le passage de l'air dans des bronches.
19940. On a dit que le frémissement cataire produit par une I périaortectasie pouvait être confondu avec la sensation que don- 1 nent des bronches trés-larges traversées par un courant d’air;
I mais d’une part, le caractère de ces deux sensations est fort dif-
férent, et de l’autre, les vibrations qui existent au tact dans les maladies des bronches sont isochrônes à la respiration et non aux battements du cœur. Celte coïncidence n’a pas lieu lorsqu’il s’agit du frémissement causé par une tumeur aortique. Enfin le lieu où ce dernier se fait sentir correspond à des points où l’anatomie et la plessimélrie font reconnaître la présence de l’aorte et non pas celle du cœur.
Palpation des artères qui naissent de Vaarte.
9941. La palpation des artères nées de l’aorte peut foire trouver certains phénomènes propres à éclairer le diagnostic des périaortectasies. C’est ainsi qu’on a noté dans ces vaisseaux : 1° une vibration particulière qui ne serait qu’une extension du frémissement cataire dont il a été parlé (n° 2239) ; 2° un défaut d’isochronisme entre les contractions des ventricules et ceux des artères radiales, de telle sorte que celles-ci ne battraient qu’après la systole ; 3° ce même défaut d’isochronisme entre les pulsations des deux artères radiales; un afPaiblissement considérable du pouls. Ces phénomènes sont en général les conséquences plutôt des sténosies qui accompagnent les aortectasies que des anévrysmes eux-mêmes ; d’ailleurs ils peuvent se manifester dans des affections différentes, telles, par exemple, que des cardiosténosies.
Stéthoscopie.
9949. La stéthoscopie donne dans les aortectasies des caractères précieux, et qui jettent un grand jour sur le diagnostic de cette affection. On a étudié ces caractères avec un soin en quelque sorte minutieux, et voici les principaux résultats qu’elle fournit.
C'est la plossimétrie qui fixe le lieu oit Ton entend les battements du cœur et
•eeux de l’aortectasie.
9943. On entend sur le lieu qu’occupe la périaortectasie, un bruit qui près du cœur est double, et qui loin de cet organe ost simple. Laënnec croyait que les bruits doubles ne se manifestaient
AOllTOPAXniES.
que sur les points qui correspondent au cœur, tandis que l’aorte donnait lieu à l’audition de battements simples. Nous avons démontré par des faits nombreux, dans notre mémoire sur la plessimétriede ce vaisseau, qu’il n’en est pas ainsi, et que, même à l’état nomal, sa portion ascendante et sa crosse donnaient par la sté- Ihoscopie des pulsations doubles. Quant au lieu où les battements de l’anévrysme se font entendre, on a surtout cherché à fixer le point du thorax où il fallait que les sons en rapport avec lui fussent trouvés pour qu’on les attribuât non pas au cœur , mais à la tumeur. On a dit que les bruits de la région précordiale donnaient lieu au tictac du cœur, et à un son qui correspondait à la contraction de l’oreillette, tandis qu’à mesure qu’on s’éloignait de ce point et qu’on se rapprochait du lieu où l’aortectasie existait, on trouvait le battement propre à l’anévrysme. Or ce n’est point la région précordiale que dans un cas pareil il suffit de préciser, mais c’est le siège exact du cœur qu’il s’agit de déterminer et de figurer à l’aide de la plessimétrie du cœur et de l’aorte dont nous parlerons tout à l’heure. Sur tous les points qui correspondront à l’image du cœur dessinée à l’extérieur, on trouvera les battements propres à cet organe, tandis que sur ceux où la figure de l’anévrysme sera tracée on rencontrera les battements aortiques. A mesure que l’on se rapprochera de l’une ou de l’autre de ces figures, les sons propres à la première ou à la seconde deviendront plus évidents.
!S!344. Non-seulement on entend les bruits aortiques sous le sternum, mais lorsque ce vaisseau est dilaté dans sa portion descendante, on peut les saisir le long de la colonne vertébrale, dans le dos, et cela a surtout lieu lorsque le corps des vertèbres vient à être intéressé par la tumeur. L’ectasie de l’aorte ascendante, vientelle à se porter dans l’un des côtés de la poitrine? on peut en trouver les signes stéthoscopiques dans le dos à droite ou à gauche, suivant le lieu où le mal existe, au dessous des côtes ; c’est ce qui est arrivé dernièrement dans mon service, où une tumeur aortique considérable était venue faire saillie sous les dernières côtes gauches en arrière, et avait été reconnue lorsqu’elle n’altérait encore en rien la forme du thorax. C’était sur la matité et en se fondant sur l’existence des battements appréciables par la stéthoscopie que le diagnostic avait été posé. Dans l’abdomen, on reconnaît également par l’auscultation les bruits de l’aorte ; il suffit
AORTECTASIES.
; .pour cela de déprimer fortement les parois avec le stéthoscope, et ■ de mettre l’extrémité de cet instrument en contact avec le vaisseau, j Les bruits propres à l’aorte dilatée sont très-énergiques,
; très-développés ; on a dit que pour l’aorte abdominale ils faisaient r| tnal à l’oreille; ils sont plus forts que ceux auxquels les pulsations ,[ du cœur donnent ordinairement lieu; plus secs, plus brusques,
I iplus rauques que ceux qu’on observe dans les cardiosténosies , ils ( ne semblent pas se prolonger comme ces derniers.
Bruits de souffle, vibrations dans les aortectasies.
S946. Parfois des bruits de sifflement ou de souffle se font entendre dans la tumeur, et ailleurs encore le son d’une râpe à bois, un frémissement vibratoire a lieu. Sur ce même homme dont 1 il a déjà été parlé, et qui était dans mon service au moment où j’éicrivais cet article, le bruit que l'on entendait dans l’aortectasie était labsolument semblable à celui que produirait une très-grosse corde : ide basse. Ces modifications dans les bruits de la dilatation aortii , tque sont évidemment en rapport avec des circonstances anatomi- ! ques variées, telles qu’une ouverture plus ou moins étroite pour le [passage de la colonne sanguine, ou telles encore que des inégalités, ides aspérités, des incrustations osseuses sur les points que le sang wient à toucher avec plus ou moins de violence. On a aussi attriibué, et probablement avec raison, l’ébranlement vibratoire que ! l’on saisit dans certaines périaortectasies aux frottements qu’éprou- \vent les ostéies, les lithies, etc., de la part de l’ondée sanguine qui Iles touche.
9949. Tels sont les principaux caractères stéthoscopiques pro- ; jores à faire reconnaître les périaortectasie. Il faut y joindre les I rrésultats de l’auscultation des branches artérielles qui naissent de ! ITaorte. Celles-ci peuvent faire plus ou moins entendre les bruits ; (qui ont lieu dans l’intérieur de la poche anévrysmale, et cela de la même façon qu’elles communiquaient le frémissement vibratoire (dont il vient d’être parlé.
Plessimétrie.
994S. Jusqu’à ces derniers temps, on a admis en fait que les [périaortectasies ne pouvaient donner de caractère plessimétrique i^de leur présence qu’autant qu’elles étaient parvenues à une telle
AORTOPATIIIES.
dimension qu’elles touchaient aux parois costales. Les travaux récents sur la plcssimélrie do l’aorte ascendante, recourbée et abdominale, no permettent plus maintenant d’adopter une semblable manière de voir.
9949. Nous avons prouvé que dans l’état noinal on pouvait j mesurer avec exactitude le faisceau réuni et de l’aorte et de l’artère pulmonaire, que cette mesure était possible pour l’aorte ascendante isolée et pour sa crosse (n“® 2198 et suiv.). Nous avions étudié dans le Traité de diagnostic les moyens de juger nettement et par la plessimétrie, des dimensions de l’aorte abdominale, et nous nous donnerons garde de revenir ici sur les procédés qu’il faut suivre pour arriver à de tels résultats. Malheureusement il n’en est pas ainsi pour l’aorte thoracique prévertébrale ou descen- i dante , et Jusqu’à présent nous n’avons pas vu que l’épaisseur du corps des vertèbres permît de mesurer la largeur du gros vaisseau qui se trouve placé sur leur face antérieure. Ce serait peutêtre là un sujet de nouvelles recherches à faire. A la rigueur, on ! comprend que le corps des vertèbres pourrait servir de plessimètre; il est à croire cependant que la mesure ne présenterait jamais ici cette régularité et cette certitude que l’on obtient dans les recherches plessimétriques faites sur l’aorte ascendante,
9950. S’il est vrai que l’on puisse mesurer l’aorte dans l’état nomal, à plus forte raison est-il possible d’y parvenir alors qu’elle est dilatée. Les procédés à suivre dans ces cas sont les mêmes que ceux qui conviennent alors que l’on veut s’enquérir de l’état nomal de cette artère. 11 serait donc encore une fois sujjerflu de le décrire ici (1) ; contentons-nous de rappeler qu’il faut, lorsqu’il s’agit de la limitation de l’aorte dilatée, ne jamais manquer de tracer avec des lignes noires le pourtour de la circonférence de la ^ tumeur, et de circonscrire aussi le cœur et ses diverses parties de la même façon. C’est à l’aide de ce moyen, beaucoup mieux qu’a- | vec des signes stéthoscopiques, que l’on parviendra à séparer ce qui tient à une cardiectasie de ce qui dépend d’une dilatation aortique. C’est une chose vraiment curieuse que de voir, sur un sujet atteint d’un anévrysme thoracique, d’une part l’image du cœur, et de l’autre celle de l’aortectasie. Maintes fois il nous a été facile de
(1) Voyez le Mémoire cité sur la plessimetrie de Vaorte
AORTECTASreS. 299
essiner à l’aide des sons plessiniétriques, et l’une et l’autre de ces figures .
Faits remarquables de plessimétrie dans les cas d’ectasies aortiques.
Il en a été ainsi pour les dilatations de l’aorte ascen- ;:anle. Le cliirurgien eu chef de l’hôpital de l’une des villes priniipales qui avoisinent Paris nous a offert un exemple remarquable de ce fait. L’aorte, dessinée à l’aide de la percussion médiate, préentait une dimension transversalcsupérieure à celle de l’état nomal, ■t il en était ainsi du tronc brachio-céphalique. La palpation faiait trouver une artérectasie semblable dans les carotides (1).
9359. Dans un cas, la figure d’un anévrysme thoracique correspondait à l’espace sous-claviculaire droit, et l’on trouva à la 'iiortque la tumeur qui occupait le tronc brachio-céphalique avait tes formes et les dimensions notées pendant la vie.
9353. Le malade dont il a été déjà parlé (n““2239, 224'6) porte ilans la région thoracique sous-sternale de la matité dans un espace dont le diamètre est de trois pouces à peu près. Le cœur, d’ailleurs volumineux, est situé plus à gauche et plus en bas.
9954. Dans un autre cas, sur une vieille femme de la Salpêtrière, on limita avec le même bonheur un anévrysme de l’aorte iscendante, et la mesure faite pendant la vie fut absolument semolable à celle que l’on trouva après la mort.
9955. Il y a un an qu’une femme entra à l’hôpital avec une hémopneumorrhagie médiocrement forte, qui, datant de quelques jours, continua encore pendant plus d’une semaine. On trouva â in pouce au-dessous de la clavicule gauche une matité dont la dimension, mesurée avec le plessimètre et limitée avec des lignes moires, était celle d’une orange. Tout autour le poumon paraissait ssain. Le cœur était légèrement hypertrophié. De la résistance au (doigt existait sur le lieu occupé par la matité. L’auscultation trompa 1 l’interne et moi sur la nature de cette tumeur ; oti ny entendait ypointde battements ni de bruits de soujjle j tout au contraire la resjpiration présentait sur ce point le caractère bronchique; on crut I qu’il s’agissait d’une masse pulmonaire indurée, et probablement
(1) Cette note a été prise plusieurs années avant la mort de l’excellent 'M. Maurin de Versailles, qui était le triste sujet de cette observation. La nécro- ! scopie a vérifié la réalité du diagnostic relatif à ces particularités anatomiques.
AORTOPATHIES.
atteinte d’une liémopneumoi iiiagie avec coagulation du sang dans le poumon (apoplexie pulmonaire). Or il n’y avait rien de cela, i C’était d’une périaortectasie cpi’il s’agissait. Le calibre du vaisseau j était conservé en arrière. Delà absence de souffle et de bruits ano- | maux ; la. tumeur était remplie de couches fibrineuses d’où était ré- | sulté de la matité et une résistance considérable au doigt. La I bronche gauche était accollée à la tumeur, ce qui donnait lieu à Ia|| respiration bronchique. La plessimétrie seule avait conduit à desl données exactes sur le siège et l’étendue de l’anévrysme. Je ne saisB en vérité comment *on pourrait, dans un cas semblable qui se présenterait à l’avenir, éviter de commettre une telle erreur. L’hémorrhagie n’était pas due ici à une perforation de la périaortectasie dans les bronches, car il nous fut impossible de la constater, et les portions de poumon où l’hémorrhagie s’était faite ne correspondaient pas exactement à la tumeur.
995G. Dans un autre fait plus satisfaisant pour l’amour-propre du médecin, une périaortectasie développée à droite, exactement; limitée pendant la vie, comprenait la veine cave supérieure, der-i nière circonstance que j’annonçai plus de quinze jours avant laj mort. [Bulletin clinique, n°C30.)
13!35'9'. Récemment encore un anévrysme de l’aorte descendante fut limité avec exactitude dans la partie postérieure droite du thorax, et ses progrès journaliers furent appréciés par la plessi-, métrie de la manière la plus rigoureuse.
!335S. Plusieurs fois nous avons démontré par la sonoréité de l’espace où des battements se faisaient sentir, comme aussi par la mesure plessimétrique de l’aorte, qu’il ne s’agissait pas d’une dilatation de cette artère dans l’abdomen, mais bien de pulsations» communiquées par ce vaisseau aux organes voisins. Cela fut surtout remarquable dès les premiers temps de la découverte de la plessimétrie chez un malade d’un service de l’Hôtel-Dieu, où l’on croyait à un anévrysme aortique, alors qu’il ne s’agissait que d’une tumeur séparée de l’artère par une anse intestinale.
Certitude de la plessimétrie dans de tels cas.
!3959. Parfois, mais très-rarement, l’aorte abdominale a été reconnue dilatée par la percussion, et jamais le diagnostic établi sur les données plessimétriques n’a été démenti par la nécroscopie.
AORTECTASIES.
r ’ès-fréquemment des battements observés à l’épigastre ne dépendent que de la présence du foie sur cette région, et la percussion édiate démontrait ce fait jusqu’à l’évidence, etc., etc.
1:9960. Nous ne pouvons donc assez recommander la plessiméœ lorsqu’il s’agit du diagnostic des périaortectasies. Nous ne sau- )ns assez conseiller d’acquérir de l’habitude et de la dextérité ms la pratique ; car, il faut le dire, il est difficile d’apprendre à servir de cette méthode; mais alors que des recherches conlisent à des résultats de premier ordre et à des applications utiles lur la santé des malades, ce serait manquer à sa conscience de oàdecin que de ne pas s’y livrer.
Résumé des faits plessimétriques précédents.
19961. Pour nous résumer relativement à ce qui vient d’être dit, outons qu’une dimension plus grande de l’aorte reconnue par la ssimétrie, qu’une résistance plus ou moins marquée au doigt, une configuration de l’espace occupé par le son mat en raprrt avec le siège, la forme et l’étendue de la tumeur, sont les caîtères plessimétriques que fournissent les périaortectasies, et que ssont là les données les plus utiles qu’il y ait pour juger du vaislu malade, du point où il est affecté et de ses rapports avec les irrties qui l’entourent.
Symptomatologie. — Douleurs dans les anévrysmes de l'aorte.
9969. Les périaortectasies, lorsqu’elles n’ont point acquis un and développement, ne sont point accompagnées de douleur, jjlins les faits nombreux que j’ai observés, et même dans des cas le volume de l’aorte dilaté présentait trois ou quatre pouces de amètre, le malade n’accusait qu’une souffrance vague et qu’un atiment pénible en rapport avec les altérations de fonctions qui lient la conséquence de la compression exercée par la tumeur ■ les parties qui étaient en contact avec elle. Ce n’est point l’arfe dilatée qui est douloureuse, ce sont les tissus, et surtout les '•fs d’alentour, qui donnent lieu à des souffrances plus ou moins anses. C’est lorsque la périaortectasie est en contact avec les pa- ‘S thoraciques, ou encore lorsqu’elle soulève les viscères situés devant d’elle; c’est lorsqu’en même temps elle corrode et détruit ivertèbres, et qu’elle vient à comprimer les branches antérieures 5 paires vertébrales; c’est lorsque s’étendant vers le cou, elle agit
AOUTOPATHlliS.
sur la huilièmo paire ou sur scs rameaux, qu’elle produit des sensations parfois extrcniemciiL pénibles. Lorsque la périaortectasie amincit les parois thoraciques et les perfore, il y a quelquefois des douleurs semblables à celles de la névral{jie brachio-tlioracique, et qui se propagent jusqu’au coude et au nerf cubital. Parfout où elle ^ son siège, la souiîi anco qui résulte de l’anévrysme est accompagnée de battements incommodes et parfois insupportables. Tantôt il y a un sentiment décompression pulsative, d’élancements isochroneg au pouls, de térébration, de déchirements; mais, encore une fois, cela est beaucoup plus rare qu’on ne l’a dit, et dans les cas nombreux que j’ai observés, je n’ai pas vu qu’il en fût ainsi.
Lésions de circulation dans les aortectasies.
La circulation est souvent plus ou moins gênée dans les branches et dans les rameaux qui naissent au-dessous du point où." Taortectasie a son siège. Gela a lieu dans les cas où par suite du dépôt des masses fibrineuses ou de'loule autre lésion anatomique, il y a, en même temps que l’artère est dilatée, diminution dans let diamètre du conduit que le sang doit traverser. Nous nous occu*-*
perons des lésions qui en sont les conséquences lorsque nous fe-
rons l’histoire des aortosténosies.
99G4. La circulation peut être non moins gênée parla compres-
ir
sion qu’exerce la tumeur sur le cœur lui-même. Cette compression!
er
donne lieu à des dyscardiotopies en des sens divers et aux phéno- .
mènes qui leur sont propres (n°® 1532, 15^^7). Dans quelques casla
veine cave supérieure et inférieureontété pressées par l’anévrysme,! et de là sont résultés des arrêts de circulation veineuse dont nou3 *
parlerons à l’occasion des phlébosténosies. Laënnec a vu dans un cas le canal thoracique être tellement comprimé par une périaortectasie, qu’il en est résulté une stase remarquable dans les vais-i seaux chylifères.
Compression des conduits de l'air par les anévrysmes
3965. La compression de la trachée artère et surtout de: grosses bronches par les anévrysmes aortiques est un fait bien plus ordinaire. Il en résulte d’abord un sifflemeat spécial eutenduj soit par la simple audition de la respiration, soit par la stéthoscopie qui fait reconnaître le lieu où la pression existe, au moyeii
du sifflement qu’on entend sur un point déterminé du thorax.
AORTECTASIES.
uite la respiration est gênée, et souvent à un degré extrême. Elle lest parfois davantage dans certaines positions que dans d’autres. ^|;t, par exemple, la dyspnée est insupportable alors que la tumeur ient à agir par son poids sur la trachée artère ou sur les bronches. Jne toux plus ou moins rauque et sèche, parfois plus humide, est Hors fréquente, et s’il arrive que des rameaux de la huitième paire oient aussi comprimés, cette toux a lieu par accès qui ressemblent, isqu’à un certain point, à ceux de la coqueluche. Fréquemment il a dans l’aortectasie coïncidence de bronchite ; souvent encore y a des hémorrhagies pulmonaires ou bronchiques qui ont lieu lême sans rupture de la tumeur, et seulement par suite de la vène ou des obstacles qu’éprouve la circulation dans les vaisseaux tu dans les poumons.
Compression du conduit alimentaire, du foie, etc., par les aortectasies.
9966. La compression de l’œsophage est suivie de la difficulté iC la déglutition ; celle de l’estomac,^ de troubles dans la digestion, Jlœ vomissements, etc. ; le hoquet peut résulter d’une semblable .ijiiuse, comme aussi peut-être de l’altération dont sont atteints les cerfs phréniques. La difficulté dans la progression des matières à ravers l’intestin peut avoir lieu par suite de la compression exercée iir eux lorsqu’il s’agit d’une aortectasie abdominale. Il peut arri- C3r aussi : que les conduits biliaires soient oblitérés et qu’il en ré- Dilte une cholicystectasie ( dilatation de la vésicule du fiel par la Pile], ou une cholihémie (ictère) ; qu’il y ait un obstacle porté par T anévrysme au cours de l’urine dans les uretères ou la vessie, et vue de là résultent des accidents du côté des voies urinaires ; que foie, les reins comprimés donnent lieu à quelques symptômes orbides ; que la rate éprouvant la même lésion, il en résulte des ?;cès fébriles intermittents; mais, il faut le dire, rarement dans aabdomen la compression des organes par les aortectasies est-elle ODrtée au point d’entraver considérablement leurs fonctions; cela Kent de l’extensibilité considérable des parois de cette cavité, que . ature a disposées de telle sorte qu’elles puissent se prêter à l’exînsion des viscères creux qu’elles circonscrivent.
Compression et destruction des vertèbres par les aortectasies.
996 V. Aussi est-ce surtout dans le thorax que les os éprouvent, 8ar suite de la présence des anévrysmes aortiques, des altérations
AORTOPATllIES.
profondes. Les vertèbres amincies perdent leur solidité; la colonne vertébrale peut se courber; la tumeur fait une large saillie à rextériciir après avoir corrodé et détruit les côtes et le sternum. |
Influence des aortectasies sur les diverses parties du système nerveux.
Consécutivement aux altérations de fonctions dont il i vient d’être parlé, il peut y avoir les phénomènes de congestion ou d’hémorrhagie cérébrale, et s’il arrive que les vertèbres soient intéressées, la moelle se trouve comprimée, et une anervie des extrémités inférieures, delà vessie et du rectum, en est la suite.
Ruptures des périaortectasies.
!39G9. Que si les anévrysmes viennent à se rompre, il en résultera des accidents qui seront en rapport avec le lieu où cette rupture aura eu lieu; si c’est dans les voies de l’air, il surviendra une hémorrhagie subitement mortelle, moins encore à cause de la perte du sang que par suite de l’obstacle que le liquide épanché dans les bronches mettra à la respiration ; si c’est dans le péricarde , tout à coup on trouvera les symptômes des collections de liquides dans la cavité de cette membrane fibro-séreuse joints à ceux de l’anhémie : si c’est dans la plèvre, la dyspnée sera extrême, les | signes de l’hydropleurite surviendront, et si la mort n’est pas instantanée, il y aura des phénomènes généraux en rapport avec une perte considérable de sang. La rupture de l’aortectasie dans l’œsophage ou l’estomac sera suivie de vomissements de sang énormes; celle qui se fera dans l’intestin, dé déjections sanglantes considérables et de la présence d’un son mat dans les viscères ; celle enfin qui se fera dans le conduit rachidien produira une paraplégie subite, et si l’anévrysme se rompt à l’extérieur, une hémorrhagie aura lieu par saccades et fera presque instantanément périr les malades avec les symptômes de l’anhémie la plus complète.
Diagnostic.
91390. Sans doute il est un grand nombre de tumeurs thoraciques ou abdominales qui, situées sur le trajet de l’aorte, peuvent être prises pour des aortectasies. L’erreur peut être causée ici par le soulèvement que le vaisseau imprime à ces tumeurs qui le touchent, et aussi parce que le cours du sang dans l’artère peut être gêné par suite de la compression que le vaisseau éprouve dans un
AORTECTASIES.
cas pareil . De là des bruits variés reconnus par la stéthoscopic, et qui pourraient être attribués à une aortcctasie. Il se pourra faire encore que dans de véritables anévrysmes aortiques il n’y ait pas de bruits anomaux de produits. Nous avons précédemment cité un cas pareil ( 2255 ). Des masses tuberculeuses situées au devant de l’aorte dans la poitrine, des encéphaloïdies abdominales considérables placées sur le même vaisseau, pourraient être prises pour une aortectasie, et nous croyons que trop souvent le pancréas, le foie lui-même, etc., ont été pris pour des anévrysmes aortiques. La circonscription exacte des viscères par la plessimétrie, la nature des bruits stéthoscopiques entendus, la palpation bien faite, l’ensemble enfin des caractères propres à l’aortectasie, préviendront, dans l’immense majorité des cas, des fautes de diagnostic qui peuvent ici avoir de très-graves inconvénients. Entrer dans de plus grands détails à ce sujet serait faire des répétitions inutiles de ce qui déjà a été dit dans le courant de cet article.. Contentons-nous de faire remarquer que des hémalhoïdies situées sur le trajet de l’aorte pourraient en imposer sur l’existence d’un anévrysme de ce vaisseau, mais que des faits pareils sont si rares que je ne sais pas s’ils ont été observés.
22 91, Quant au diagnostic de la portion d’artère malade, il pourrait se faire qu’une aortectasie du tronc brachio-céphalique ou de l’aorte descendante fût prise pour une dilatation de l’aorte ascendante ou delà crosse. On sait en effet que le développement de ces tumeurs se fait parfois sur des points du thorax assez éloignés de ceux où d’ordinaire ces vaisseaux sont placés ; mais il n’y aurait dans une telle méprise qu’un inconvénient léger, puisque le traitement et le pronostic seraient les mêmes dans ces cas divers. La plessimétrie en permettant de dessiner 1*6 cœur et les grosses artères, la stéthoscopie en particularisant le siège des divers bruits fournis par les vaisseaux sains et malades, seraient les seuls moyens de se préserver de ces erreurs légères de diagnostic.
2292, Tel est l’ensemble des caractères biorganographiques et symptomatologiques propres à distinguer les aortectasies des affections avec lesquelles on pourrait les confondre ; bien entendu que ces caractères varient infiniment, suivant le siège, suivant l’ancienneté du mal, et une infinité de circonstances qui sont faciles à prévoir. Le tableau de la coordination et de la succession
306 AORTOPATIIIES OU ÉTATS ANOMAUX DE l’ AORTE.
de ces phénomènes est loin d’être toujours le même, et ce que nous allons tUre sur la marche du mal sera vrai de quelques cas, mais ne le sera pas de beaucoup d’autres.
Marche des aortectasies.
99 9 3. Eu général, dans le principe, les aortectasies ont des caractères et donnent lieu à des symptômes »i peu trajjcjiés qu’on ne peut guère les découvrir. Parfois les malades rapfjortent à quelque effort ou à quelque lésion physique ancienne les premiers accidents du mal. Souvent c’est exclu sirenrent quand des battements se font sentir que l’on est conduità rechercher leurs causes, et que sur les points correspondants l’observateur trouve une tumeur profonde accompagnée de pulsations plus ou moins considérables; cette tumeur donne lieu à l’ensemble dessignes physiques et fonctionnels révélés par l’inspection, la palpation, l’auscultation, la plessimétrie et l’interrogation méthodique du malade. Déjà se dessinent parfois alors quelques-uns des caractères qui sont le résultat de la compression des organes voisins, tels qu’ils viennent d’être énumérés; mais ordinairement ce n’est qu’au moment où la tumeur augmente beaucoup de volume que se dessinent ces divers symptômes. En général, les progrès de raortectasle sont lents ; ils le sont infiniment lorsqu’il u’y a point encore de rupture des membranes internes et moyennes (anévrysmes vrais des auteurs ) ; parfois au contraire , surtout dans la périaortectasie, et principalement dans celle dont le péricarde forme l’enveloppe la plus extérieure, les progrès sont très-rapides, • et la poche anévrysmale fait en peu de jours d’effroyables progrès. Gela a lieu à plus forte raison quand la membrane périaortique est elle-même rompue, et que les organes d’alentour forment les parois de la cavité dans laquelle le sang est accumulé. Dans un cas d’aortectasie récemment observé à l’hôpital de la Pitié, les parois pulmonaires formant l’enveloppe de la tumeur se prêtèrent en quelques jours à une énorme augmentation de volume, et la mort survint par la rupture de l’organe et par l’anhématosie ré- j sultat d’une hémorrhagie bronchique considérable. Souvent quand ! le développement est lent, peu à peu la tumeur approche des parois extérieures, les enflamme, les use et finit par les rompre. Dans j quelques autres circonstances, l’aortectasie reste pour ainsi dire |
^ AORTECTASIES. 307
stationnaire, et tel est le cas de l’homme dont il a été parlé, et qui vit depuis plusieurs années avec une tumeur aortique.
ProBOStic.
91994. Le pronostic reposant en grande partie sur les notions anatomiques et pathologiques dont il vient d’étre question, il serait tout à fait inutile d’y insister ici. Ilost évident qu’il est beaucoup moins grave dans la simple dilatation, qui souvent reste stationnaire, que dans la périaortectasie, qui presque toujours fait des progrès rapides; il est encore évident que les tumeurs de l’aorte amènent plus ou moins promptement la mort suivant leur siège, suivant leur proximité du cœur et les accidents qu’elles déterminent dans les organes voisins.
Possibilité de la guérison spontanée des périaorteciasies.
99 La guérison spontanée des aortectasies est possible, et quelques auteurs, tels que MM. Monro, Goodisson, en ont rapporté des exemples. C’est principalement dans les périaorteciasies que cela a été observé; sans doute il en arrive ainsi parce que sous ces anévrysmes il se forme davantage des couches fibrineuses, et parce que les inégalités qui trouvent à la surface interne de la tumeur favorisent le développement de ces coagulations. La cause peut en être encore de ce que l’ouverture de l’anévrysme est ici latérale, et de ce que le sang ne passe pas, comme dans les anévrysmes vrais, à travers la cavité même du point dilaté. Quand cette heureuse terminaison doit avoir lieu, des couches de plus en plus nombreuses de fibrine se déposent dans le sac et finissent par l’oblitérer. Il y a pour l’aorte, lors de ces guérisons si rares, conservation do la cavité vasculaire, de sorte que la circulation au dessous continue à s’efPectuer. Pour des artères moins volumineuses, au contraire, le cylindre artériel lui-même s’efface, et le cours du sang ne se fait dans les parties sous-jacentes que par les vaisseaux collatéraux. Dans les aortectasies , qui se guérissent peu à peu, les caillots diminuent par absorption, s’indurent, et finissent par former une petite tumeur d’apparence [sarcomateuse. On a cru remarquer (Goodisson, Hope) que dans les cas où toute la circonférence de l’arlère était transformée en un cylindre osseux, il y avait tendance à ce que le vaisseau fût oblitéré par un caillot fibrineux.
AORTOPATIIIIÎS OU ÉTATS ANOMAUX DE„L’ AOUTE.
Étiologie.
139 90. Des causes fort nombreuses peuvent présider aux aor- - tectasies de diverses especes. Sans doute que des lésions physiques, telles que des coups, des chutes, des blessures qui altéreraient plus ou moins une ou doux des membranes de l’aorte, pourraient déterminer des aortectasies ou prédisposer à leur développement. Il y a lieu do penser aussi que des efforts musculaires ou de respiration qui gêneraient fortement et momentanément la circulation pourraient favoriser la formation d’une aortectasie. Des lilhies, des ostéies développées sous l’endocarde et détruisant celui-ci, ou la membrane moyenne, ou encore intéressant, enflammant, ulcérant, détruisant les portions d’artère qui les touchent, jouent à coup sûr unrôleimportantdansle développementdes aortectasies. Lessténosies aortiques ou artérielles doivent nécessairement contribuer, par suite del’obstacle qu’elles causent au cours du sang, à la dilatation de l’artère située au dessus. C’est par la môme raison qu’un cœur très-robuste, ou atteint d’hypertrophie (lorsqu’il arrivera surtout que les artères dos membres ne correspondront pas pour leur diamètre àl’énergie decet organe), prédisposera aux aortectasies. Cette dernière affection a été fréquemmentobservée dansdes cas semblables.
Le ramollissement de l’aorte sur quelque point de son étendue est à coup sûr une raison pour que l’artère se dilate sur ce point. C’est en occasionnant des malaxies, des lithies, des ostéies, etc. , que l’état dit inflammatoire peut donner lieu aux aortectasies. On a considéré fort à tort et dans beaucoup de cas celles-ci comme étant le résultat direct d’un état phlegmasique,. Cette opinion repose sur l’idée que l’on se forme de la cause productrice des ossifications artérielles ou cardiaques. Si l’on considère les lithies et les ostéies comme le résultat des altérations organiques, qui sont la conséquence des progrès de l’âge, celui-ci pourrait être considéré comme une des causes des aortectasies.
Palhogénie.
9999. Nous avons peu de choses à dire sur la pathogénie des aortectasies, car dans le courant de cet article, et à l’occasion de l’histoire anatomique, des symptômes et de l’étiologie de ces affections, nous avons exposé la plupart des faits importants qui s’y rattachent.
AORTECTASIES.
Atrophie des parties qui touchent aux pêriaortectasies.
11 est cependant utile de rechercher comment il se fait que les aorlectasies et les anévrysmes des artères déterminent l’atrophie des parties avec lesquelles elles sont en contact. Or on a cherché à expliquer ce fait par un travail d’irritation, par une inflammation spéciale qui viendrait à se déclarer dansles parties en contact avec la tumeur et qui serait suivie d’une résorption dans le tissu de l’organe. On ne concevait point en effet que des corps solides, tels que des vertèbres, des côtes, etc. , pussent être détruits par la simple pression qu’exerce sur ces os des parties moins dures qu’eux. Mais il n’est pas besoin d’admettre l’existence d’une phlegmasie, dont les symptômes manquent si fréquemment, et dont on ne trouve pas d’ordinaire les traces cadavériques, pour expliquer un tel fait. C’est en quelque sorte une loi de l’organisme :que dans les cas où une compression lente agit sur un os, celui-ci se raréfie, s’amincit, et finit par, s’atrophier; cela a lieu non-seulement pour les aortectasies, mais encore pour les tumeurs du sinus maxillaire, pour les polypes des fosses nasales, pour les fongus de la dure mère ; les compressions extérieures produisent le même effet sur les parois costales, et nous sommes parvenus, en comprimant sur des pneumophymiques le thorax avec des pelotes, à y déterminer de profondes excavations. Il n’y a point dans tous ces cas de travail phlegmasique, il y a des pressions exercées sur les vaisseaux du périoste qui apportent aux os les matériaux de leur nutrition; il y a une résorption des sucs osseux, favorisée par cette même pression; il doit donc à la longue survenir une atrophie, une destruction ; la tumeur constituée par des parties molles plus vivantes et plus vasculaires ne doit pas éprouver des phénomènes du même genre. Cette explication, fondée sur des faits physiques, paraît si évidente qu’il est difficile de ne pas l’admettre.
Thérapeutique. — Différence entre la théorie et la pratique.
9999. Lorsqu’on parcourt les ouvrages qui traitent desaortectasies , on y rencontre presque toujours des règles tracées pour le traitement curatif de ces affections. Lorsqu’on trouve dans un hôpital ou en ville un malade affecté de cette grave lésion, on voit presque toujours que le médecin qui le soigne se borne à employer des moyens palliatifs, et qu’il cherche surtout à prolonger
310 AOnTOPATlIlES ou ÉTATS ANOMAUX DE l’aORTE.
la vio cl à éviter les douleurs ; c’est que la pratique se fait souvent mieux que la théorie; c’est que les très-rares exceptions que l’on a citées de guérison des aortcclasies par le traitement d’exténuation, ne peuvent faire suivre comme règles générales des préceptes dont l’exécution présente fréquemment les inconvénients les plus graves.
Rareté de la guérison des périaortectasies.
Depuis tant d’années que nous cherchons à nous mettre au courant de la science, nous ne pourrions citer un seul cas que nous ayons vu dans notre pratique et dans celle de nos confrères, se rapporter à la guérison d’une aortectasie. Tout ce que les livres contiennent d’extraordinaire sur ce sujet paraît se rapporter à des cas exceptionnels. Peut-être que les succès dont en a parlé n’avaient pas été obtenus dans de véritables anévrysmes aortiques, n^is bien dans d’autres tumeurs développées sur le trajet des gros vaisseaux ; peut-être encore que des moyens de diagnostic insuffisants n’avaient pas permis de bien caractériser ces lésions organiques. Il faut donc ne pas prendre à la lettre ce que l’on trouve dans la plupart des livres sur l’avantage de la méthode d’exténuation dans le traitement des aortectasies..
Méthode d'exténuation dans la curation des périaortectasies.
C’est en effet cette méthode d’Albertini et de Valsalva qui a été surtout proposée et prônée dans des cas pareils. Une grande partie de ce que nous en avons dit relativement à l’hypercardiotrophie trouve ici naturellement sa place; toutefois, il faut l’avouer, elle a moins d’inconvénients lorsqu’il s’agit desaortectasies, qu’elle n’en présente lorsqu’on s’en sert dans la vue de diminuer le volume du cœur. Cette acardiotrophie artificielle est infiniment dangereuse, ainsi que nous l’avons établi; la coagulation et l’induration, la dessiccation de la tumeur fiortiqne, seraient au contraire d’une grande utilité, pourvu toutefois qu’elle n’ait pas pour résultat une aortosténie, qui compromettrait le plus souvent la vie du malade.
Modifications faites à cette méthode.
Les très-graves inconvénients dont ont a vu souvent la méthode d’exténuation être accompagnée ont sans doute conduit dans le traitement des aortectasies à modifier cette méthode de
AORTE CTASIES.
diverses façons. Le docteur Hope a tiré dix onces de sang de la vein«, toutes les vingt-quatre heures, pendant seize jours consécutifs, et l’on dit que c’est avec avantage qu’il en a agi ainsi.
I D’autres fois on en a évacué de trois cents à trois cent soixante 1 grammes pendant six ou sept jours ; ailleurs on a commencé par I une forte s.aiguécy puis ou l’a fait suivi'e d’évacuations sanguines i de mokis eu moins considérabLes-, Les uns veulent qu’on produise j des syncopes» ou pour parler plus exactement une suspension dans I l’action du cœur, propre à favoriser la formation de la coagulation du sang dans la tumeur. Hogdson redoute les saignées portées très -loin, dans la crainte que le sang pris en masse dans Vaortectasie n’arrôte entièrement la circulation et ne cause la i mort. Certes, s’il était possible de bien particulariser pendant la j vie quelle est la structure de l’anévrysme, quel est le diamètre de l’ouverture de communication située entre la cavité du vaisseau et celle de l’aortecLasie, de déterminer quel est l’état des caillots-renfermés dans la tumeur*, s’il était possible de dire quelle est l’étendue de l’espace où le sang reste liquide, etc., il se pourrait faire qu’il y eût des cas où il conviendrait de favoriser la formation rapide des caillots, et qu’il s’en trouvât d’autres où l’on n’oserait pas la provoquer (tant il est pratiquement utile, de connaître exactement l’anatomie pathologique des lésions d’organes que l’on cherche à guérir !); mais malheureusement il est impossible d’avoir sur les aortectasies thoraciques ou abdominales des notions assez exactes pour pouvoir préciser quel est l’ensemble des caractères de texture dont il vient d’être question.
ies pertes, habituelles de sang sont loin de toujaiers donner lieu à des hémo-
plasties.
Dans les nombreuses expériences que j’ai faites sur les pertes de sang (1), il y en a eu quelques-unes où des saignées journalières faites dans les proportions de la quarantième ou de la cinquantième partie du poids total du corps, sur des chiens d’ailleurs médiocrement nourris, saignées qui avaient été continuées pendant un mois, avaient peu empêché la nutrition, et même avaient permis l’accroissement des sujets de l’expérience. Or, da».s
(1) Mémoire sur les évacuations sanguines dans le Procédé opératoire de la percussion médiate.
312 aortopatiiies ou états anomaux de l’aorte.
ces cas on n’avait observé ni coagulation du sang ni aucun phénomène qui eût(iuelque ra[)|)ort avec les indications qu’on cherche à remplir dans les aortcctasies.
Il n’est pas prouvé que dans les périaorleclasiet les saignées réitérées soient
utiles.
■ T)’un autre côté, les faits que nous avonsvu citer ne nous
paraissent pas assez concluants pour démontrer l’utilité absolue des I
saignées ainsi réitérées dans les cas d’anévrysmes aortiques, et il est évident que, dans bien des circonstances, on a regardé comme un commencement de curation le mieux-être observé momentanément, tandis qu’il n’était que la conséquence de l’anhémie qu’alors on produisait. Ce mieux-être, dans les observations de ce genre que j’ai vues, s’est dissipé tout aussitôt que l’on rendait aux malades les aliments, et par suite les proportions et les qualités du sang nécessaires pour que les forces se rétablissent. Le plus simple bon sens fait voir d’ailleurs que tout d’abord, ainsi que je l’avais établi dans mon Mémoire sur l’alimentation insuffisante et sur ses dangers [\], l’anhémie , l’hydrohémie, une trop petite proportion d’aliments solides dans le sang, sont des conditions très-défavorables pour que la fibrine vienne à se coaguler en abondance dans la tumeur anévrysmale. Bien plus, c’est que dans des cas pareils, il paraîtrait avantageux, dans la curation despériaortectasies, de rendre les liquides circulants plus plastiques, à l’effet de favoriser la formation des couches coagulées.
Cas où les saignées et un régime sévère sont utiles.
Il faut donc fort peu compter, pour la curation des aortectasies, sur la méthode d’exténuation considérée dans son ensemble; mais il n’est pas douteux non plus que les saignées et un régime plus ou moins sévère mis en pratique dans de certains cas et dans de certaines limites, puissent avoir de l’avantage pour | traiter utilement les dilatations aortiques. j
Ces cas sont ceux dans lesquels le cœur se contracte avec énergie, où il présente un grand volume; ceux dans lesquels il y a beaucoup de sang et où il s’en forme promptement et facilement des proportions considérables ; ceux où la tumeur fait des progrès apparents; ceux enfin dans lesquels il devient évi-
(1) Procédé opératoire de la percussion médiate.
AORTECTASIES.
dent que les dangers prochains qui résultent pour le malade de l’accroissement de la tumeur, sont plus grands que ceux qui peuvent être les conséquences delà méthode d’exténuation.
Traitement que je propose pour la curation des pèriaortectasies.
S’il est un moyen rationnel d’obtenir la cure ^radicale des pèriaortectasies au moyen de la solidification des couches fi- Ibrineuses déposées dans la tumeur, c’est la médication suivante, qui diffère infiniment de celle qu’ Albertini employait, et que je me propose de mettre en pratique tout aussitôt que j’aurai quelque occasion de le faire.
D’abord il s’agirait de diminuer la masse du sang, non pas par des saignées, mais bien 'par V abstinence des boissons, et par ides évacuations à l’aide des purgatifs. Ensuite de donner une alimentation très-riche en substances animales, en fibrine, par exem- [ole, mais en faible quantité, de telle sorte qu’on remplacerait ici tes deux principales indications qui se présentent : 1° de diminuer ^ a masse des liquides en circulation; 2° de conserver la tendance if ddu sang à devenir plastique. Du reste on prescrirait en même I [temps le repos absolu, et s’il le fallait absolument, on aurait de ;emps en temps recours à de petites saignées propres à favoriser e cours du sang. Si la circulation se faisait avec une grande faciité dans le cylindre artériel , et si la tumeur paraissait fort éloignée liu centre du vaisseau, on aurait recours à l’application de vessies "emplies de glace, et on pourrait même, dans certains cas, avoir "ecours à un mélange plus réfrigérant; mais on n’emploierait du 'este un tel moyen qu’avec beaucoup de circonspection. La même mudence devrait aussi être apportée dans l’emploi de cette mé- Ihode, considérée dans son ensemble ; elle n’a pas encore été ap- )liquée, et il pourrait se faire qu’il en résultât des inconvénients luxquels on ne songe pas.
Divers moyens proposés pour la curation des pèriaortectasies.
Ce traitement me paraît bien autrement indiqué dans les cas de périaortectasie que l’usage de l’acétate de plomb, largenent employé par les médecins allemands dans ces dernières anlées (1). Laënnec et Dupuytren s’en sont servi, assure-t-on, '.vec avantage. C’est, ajoute-t-on, parce que ce médicament sus- )end des écoulements hémorrhagiques, et parce qu’il possède des (1) Voyez un mémoire de MM. Dessol etLegroux dans les Archives.
314 AORTOPATIIIES OU ÉTATS ANOMAUX DE l’aORTE.
propriétés astringentes qu’on l’a pro[)Osé; mais, d’une part, on se demande si ces propriétés attribuées au sel saturnin dont il s’agit sont bien réelles ; et de l’antre, quel effet styptique on pourrait tirer de quelques particules de plomb portées dans la circulation pour agir sur les couches fibrineuses et sur les parois dilatées de l’aorte.
La confiance qu’on pourrait avoir dans une telle médication ressemblerait fort à celle qu’ont certaines gens dans les décill'ionièmes de grain qu’dus ont le courage d’administrer sérieusement à leurs malades. Il semble qu’on oublie que l’acétate de plomb est un poison qui occasionne des accidents fort graves, même à petitesdoses, tandis qu’il offre cà peine quelques chances d’agir sur la tumeur. Il est vrai qu’on veut l’associer à l’opium, dans l’intention de remédier aitjc coliques qu.’il cause. Comme si l’on avait jamais vu que l’ojhura empêchât les effets délétères de l’acélale de plomb! Comme s’il n’était pas temps enfin de renoncer à cette étrange thérapeutique du temps passé, où l’on réunit diverses substances les unes aux autres pour les adresser à tel ou tel département du corps de j l’homme, ou pour corriger les inconvénients des unes par les avan- i tages gratuitement supposés des autresf j
8SSS. Nous ne pensons pas qu’il y ait lieu, dans le traitement i des périaortectasiesy à recourir à des médicaments spéciaux ou spécifiques. S’il en existait qui fussent capables d’augmenter les proportions de fibrine contenues dans le sang, il faudrait en prescrire l’usage ; mais lerégime seul peut donner les moyens d’en former des quantités plus grandes. Le tannin et les substances qui , telles que les écorces de quinquina ou de chêne, etc., contiennent ' de cette substance, seraient-elles utiles? C’est ce dont il est trèspermis de douter.
Utilité des applications locales.
Il n’eu est pas ainsi des moyens locaux qu’on peut employer lorsque la périaortectasie, devenue extérieure, menace de ; s’ouvifir. C’est alors qu’il faut chercher, i^ar une légère compres- | sion, lorsqu’elle ne cause ni douleur, ni augmentation dans les ! accidents , ni gêne dans la circulation au-dessous, à s’opposer, j jusqu’à un certain point, aux progrès de la tumeur. Il faut surtout bien prendre garde que la compression que l’on ferait à l’extô- , rieur n’aille pas altérer les fonctions des orgaues voisins, qui, tels
AORTECTASmS.
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