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de la trachée artère, l’œsopliage, les grosses veines, pourraient ’e profondément en contact avec la tumeur. Si une inflammation .^e existait consécutivement à l’anévrysme, dans les téguments, [faudrait, suivant les cas, avoir recours à des applications émol- : ntes ou réfrigérantes, etc.

Pédiluves, manuluves, ligatures, etc.

t tSSOO. Morgagni a recommandé, dans des circonstances pareil- I , l’usage des pédiluves ou des manuluves, auxquels Corvisart atta- I iait un certain degré de confiance. Ce sont là de petits moyens qui j rfüis peuvent avoir de l’utilité. Les ligatures sur les membres', I ' ntes à la position déclive de ces parties, que l’on évite en meme I nps de faire porter sur le sol, sont d’une efficacité incontestable 1 mr agir dans le sens d’une saignée; mais avec cette différence i e l’on peut rendre à la circulation, un moment après, le sang' le momentanément on en retire. C’est surtout lorsqu’il y a des i ingestions dans le cœur et dans les po-umons que de tels moyens i;it proposables.

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ifaut calmer les douleurs. — Utilité des applications de l’anatomie au

smtlagement de ces douleurs.

. Les douleurs que produisent les pérraortectasies peuvent l^gager à avoir recours à des narcotiques, dont rarement du reste on e; alors beaucoup de parti. Avant d’y songer, il faut voir s’il n’est '3 quelque circonstance anatomo-pathologique que l’on puisse irter soit par la position du malade, soit de toute autre façon. Il fut arriver en effet qu’un filet nerveux comprimé par la tumeur t le point de départ de souffrances très -vives, et l’on conçoit <e dans un tel cas, une modification dans le coucher ou dans la !’ nière dont le corps du malade repose pourrsiit avoir plus d’utiiéî que l’opium.

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lEnfin il faudra faire varier la médication suivantles états organo- Itliologiques qui auront lieu en même temps que les aortectasies, consécutivement à elles.

Tout ce qui vient d’être dit se rapporte tout aussi bien traitement curatif qu’à la médication palliative.. Nous n’avons :nc pas à parler en détail de cette dernière.

aoutopatiiies ou états anomaux de l’aorte.

OlAPlfKE V.

A0RT05TÉN0SIE {

(rétrécissement de l’aorte) . |

Notions historiques. ,

1^1393. Les anciens paraissent n’avoir eu aucune notion des rétrécissements aortiques. Quelques observations incomplètes de M. A. Séverin, de Bonet, de Storck, dell’ Arme, cité par Morgagni, étaient à peu près tout ce que la science possédait sur ce sujet. Scarpa et Hogdson, Astley Cooper, admettant la possibilité de^li l’entretien de la circulation, malgré l’existence d’une oblitération ii aortique, ont mentionné des faits à l’appui de leur manière dei voir. M. Reynaud a publié, dans \q Journal hebdomadaire, en 1828, un cas remarquable de rétrécissement aortique considérable, et y a ajouté des réflexions intéressantes. MM. Legrand et Barthei ont observé des faits du même genre, et l’on trouve dansj divers^ écrits étrangers quelques autres observations analogues. AIM. Bouillaud, Andral, Reynaud, Delaberge et Monneret, ont,, dans diverses publications, établi la bibliographie et la pathologiei de l’aortosténosie, et l’on doit surtout à M. Barthe un travail étendu sur ce sujet. J’ai eu l’occasion d’observer à l’hôpital de lai Pitié un cas remarquable de rétrécissement considérable da l’aorte ; j’ai été assez heureux pour reconnaître cette lésion anatomique pendant la vie, et malheureusement l’observation dont il s’agit a été perdue :'je n’ai qu’un souvenir insuffisant des particularités organiques que ce cas présentait. J’ai publié aussi bien antérieurement un autre exemple de sténosie aortique (1). I

Nécrorganographie. F

M. Barthe, analysant les vingt-quatre faits connus d’aor-f tosténosie, fait voir que dix fois le rétrécissement était incomplet j un passage du diamètre d’une plume de corbeau , ou mêma ^ d’une moindre capacité , était , dans quelques-unes de ce^ observations, à peine conservé. Les autres faits présentaient und . oblitération complète. Tantôt le rétrécissement était produit par uO ^ (1) Journ. de la Soc. de méd.

AORTOSTÉNOSIE.

-sserrement simple des parois artérielles (Andral, Reynaud) ; tanitils’agissaitd’unecloison centrale (Legrand), d’un épaississement ^•js membranes artérielles, ou d’une ossification (Meckel, Storck), enfin d’une tumeur stéatomateuse développée dans l’épaisseur ?s parois aortiques (Ilenzel) ; ailleurs c’était du pus accumulé rns le même lieu (dell’ Arme), souvent des hémoplasties plus ou )ins plastiques qui diminuaient ou obstruaient la cavité de orte (Fantoni, Nicod, Maisonneuve, Velpeau, Bartlie).

IDans l’un des deux cas que j’ai observés, l’aorte était épaissie, >ses parois offraient une apparence carcinomateuse ; dans l’auil y avait simple rétrécissement des parois artérielles, qui pou- "ent admettre à peine le petit doigt, tandis qu’au dessus l’artère ait un volume considérable.

Points de l’aorte où des rétrécissements ont été observés.

On a observé des rétrécissements dans un grand nomî des points de l’étendue de l’aorte, près du cœur, à la crosse, ns les portions thoraciques et abdominales. L’oblitération a été istatée près du cœur [ad ostium aortœ, dell’Arme), au dessous d’insertion du canal artériel (Graham), au niveau du diaphragme olus fréquemment dans les parties situées entre l’artère méseniique inférieure et les iliaques.

Tantôt le lieu où la sténosie avait son siège n’avait lune étendue de quelques lignes, et dans d’autres cas elle oc- )ait une dimension beaucoup plus considérable, et s’étendait l'ioin dans les artères situées au delà; tantôt les parois aortiques i'ient saines, et d’autres fois elles présentaient diverses altérations déjà ont été indiquées. Le vaisseau a été, dans un cas, converti lune sorte de ligament.

État des artères follatérales.

Dans un bon nombre des observations connues et dans ][uelles des détails suffisants ont été donnés, on a trouvé que artères collatérales qui naissaient en deçà de la sténosie et avaient des anastomoses au dessous avec des branches plus ’jricures de l’aorte, étaient sensiblement dilatées ; les rameaux istomosiques avaient plus de volume qu’à l’ordinaire ; par- 3 ils étaient flexueux et évidemment augmentés de longueur, ivent les artères situées au dessus de la sténosie étaient propor-

318 AORTOPATllIIiS OU ÉTATS AK03IAUX DE l’aORTE.

tionnément plus développées que celles qui prenaient leur origine

d’un point de l’aorte situé {)lus inférieurement, tantôt l’aorte était

vaille et de calibre naturel en deçà et au delà du rétrécissement;

tantôt et fréquemment, elle était dilatée au dessus, et plus ou moins

étroite au dessous; ailleurs on la voyait altérée de diverses fa»

çous, et elle offrait dans les autres points de son étendue des dila- ^

tâtions, des ruptures, des coagulations sanguines, etc.

Etals synorganopathiques .

Du reste, en meme temps que la lésion artérielle, exis laient des lésions variées du cœur, qui était souvent, liypertrophii et très-dilaté, comme dans les deux cas que j’ai cités ailleurs Cet organe présentait des ostéies, des lithies, des clasies, etc. ; 1 péricarde renfermait ou non de la sérosité dans sa cavité; les au très viscères paraissaient tantôt sains, et d’autres fois présentaieni des altérations trop nombreuses et trop variées pour qu’il soit util de les énumérer.

Ce qu’il est plus important de dire sous les rapporij pratique et pathogénique, c’est que malgré l’existence de rétréi cissements considérables, les membres inférieurs étaient nourri comme à l’ordinaire, les muscles avaient du développement et 11 coloration n’y paraissait pas altérée. Ceci était même observé dan* des cas où les anastomoses n avaient pas pris une extension ano* ^ male, et il avait évidemment suffi des artères ordinaires pour en^

tretenir la circulation au dessous. Les cas d’atrophie des membrej inférieurs ont surtout été observés dans les circonstances où la Id

5ion était congénitale et située très-haut au niveau du canal artq riel ; cependant c’était dans ces derniers cas que les artères coîj latérales étaient le plus généralement développées.

Biorçanograpliie.

!6300. Les signes physiques des aortosténosies ont jusqu’à cipela derniers temps laissé beaucoup à désirer, et il sera encore très-dî ficile, malgré même les progrès de la science, de reconnaître da| bien des cas la lésion dont il s’agit. On a dit que personne en( n’avait pu reconnaître pendant la vie l’état anatomique dont il aJ ici question. En effet, aucune observation publiée ne consacre ni tel diagnostic. Toutefois, comme nous l’avons déjà dit, dans un m| observé à la Piüé antérieurement au mémoire de M. Barüie, unr<

AORTOSTÉÎVOSIE.

trécissement considérable de l’aorte existant vers Vorig^inedela sousclavière gauche, fut annoncé du vivant delà malade, et la nécroscopie prouva la réalité du fait Ce fut le bruit de souffle existant vers ^;e lieu où le rétrécissement se trouvait et observé en même temps :jue le côté était sonore ; ce furent des battements artériels énerpques, dans la tête et dans les membres supérieurs; ce fut un afâiblissement marqué dans les pulsations de l’aorle abdominale et ians celles des artères crurales, qui me firent porter ce diagnostic. '1 est infiniment à regretter que l’élève qui s’était chargé derecueiliir cette observation y ait mis une telle négligence que ce fait ne vmisse être donné avec plus de détail. C’est surtout sous le rapport Je la disposition anatomique que ma mémoire est restée en défaut; 'e que je sais seulement, c’est que le rétrécissement était accidenel, et que l’on nè constata pas de dilatation dans les vaisseaux collatéraux, soit qu’il n’en existât pas, soit qu’on ne l’ait pas cherché.

Inspeciioth palpation.

L’inspection ne donnerait point ici de caractère physique tui eût en lui-même quelque valeur. Si le cours du sang, dans le oint rétréci du vaisseau, se faisait avec beaucoup d’énergie et de apidité, si la surface en contact avec le liquide était inégale et aboteuse, la palpation de l’aorte pourrait y faire saisir les frélissements vibratoire ou cataire. Cela pourrait avoir lieu sur les oints où l’artère est accessible à la main, telle que l’aorte ascennante ou l’aorte abdominale. Il est plus que douteux qu’il en pût rrriver ainsi pour l’aorte thoracique descendante, qui est séparée e la paroi postérieure (où la palpation aortique est proposable) par épaisseur du corps des vertèbres; les artères situées au dessus du 'étrécissement donneraient lieu en général à des battements plus 1 moins forts, tandis que toutes celles qui naîtraient au dessous 3 la sténosie offriraient au contraire des pulsations plus ou moins Libles. Bien entendu qu’il y aurait ici de grandes variétés, suivant degré auquel le rétrécissement serait porté, et suivant aussi le éveloppement des collatérales. Dans les cas où ce développement irait lieu, on devrait observer, comme l’ont fait remarquer di- ;rs auteurs, et notamment M. Bouillaud, des battements énergiles dans les artères anostomosiques, telle»que l’épigastrique, la aammaire interne, etc. Par contre (et je crois qu’on ne l’a pas

320 aortopatiues ou états anomaux de l’aorte.

(lit), la portion d’aorte située au dessous de la sténosie donnerait lieu à des pulsations plus faibles qu’à l’ordinaire. Tout porteà croire, en effet, que le cours du sang qui se ferait dans la portion d’aorte sous-jacente au rétrécissement, et qui ne pourrait s’effectuer que par la circulation collatérale, ne donnerait pas lieu à ce brusque soulèvement que cause ordinairement Tondée sanguine. Si la sténosie avait lieu dans un point de l’aorte abdominale accessible au toucher, il serait possible de mesurer le vaisseau à l’aide des moyens qui ont été indiqués dans le Traité de diagnostic.

Plessimétrie.

La mesure plessimétrique de l’aorte ascendante et de la crosse fournira des signes précieux sur le rétrécissement dont ces portions de vaisseau pourraient être le siège. Nous avons donné assez de détails sur ce sujet pour pouvoir nous dispenser d’y revenir ici.

Stéthoscopie.

3903. L’auscultation pourrait faire entendre : 1° des bruits de l souffle, de râpe, de lime, etc. , au niveau du point rétréci ; 2° des ^ battements fortement prononcés au dessus du lieu où ce bruit se s ferait entendre, et des pulsations faibles au dessous de ce même | point. Si la sténosie n’était pas complète, les bruits anomaux pourraient s’étendre au dessous ; 3" dans les cas d’entière oblitération, les sons dont il s’agit cesseraient au delà du lieu affecté. ^Si les bruits de souffle, de lime, etc., faisaient croire à la possibilité d’une aortectasie sur le lieu où on les entendrait, la plessimétrie | faisant reconnaître les sons clairs en rapport avec la présence des poumons ou des intestins et ne faisant pas trouver la matité propre if aux anévrysmes, préserverait de l’erreur dans laquelle on aurait j| pu tomber. Jî

< 9304. Tels sont les signes physiques propres à caractériser les J aortosténosies. La plupart d’entre eux n’ont point, il est vrai, étéaii sanctionnés par l’expérience clinique, mais ils sont si bien en rap-»fii port avec ce que l’on sait sur le diagnostic des autres aortopa-P>i thies, mais la connaissance de l’anatomie de l’aorte conduit si bien jcli à des données de ce genre, que la plupart d’entre eux peuventlni être considérés comme devant exister dans les cas où l’artère esticr( resserrée ou oblitérée.

AORTOSTÉNOSIE.

Symptomatologie.

19305. Ce qui rend difficile le diagnostic des rétrécissements de l’aorte, c’est que dans plusieurs cas qui ont été observés, et où il s’agissait même d’oblitérations, il n’y avait eu aucun symptôme qui, pendant la vie, ait été observé. Les personnes qui présentaient cette disposition anatomique se plaignaient seulement d’éprouver quelques symptômes généraux plus ou moins vagues, du malaise, etc. Ainsi dans les cas publiés par MM. Reynaud et Goodisson, il n’y avait eu presque aucun phénomène en rapport avec la lésion dont il s’agit. Dans la plupart des faits d’aortosténosies observés, il y avait une dyspnée plus ou moins grande. Cela devait être nécessairement ; mais la difficulté de respirer est un symptôme si vague qu’ên vérité il n’est que d’une bien faible importance pour le diagnostic de l’aortosténosie. Très-fréquemment aussi se dessine-t-il quelquessymptômes decardiopathies, suivisfréquemment, comme on le pense bien , d’hypercârdiotrophies ou de dilatations. Mais ces phénomènes sont tout aussi vagues que ceux dont il vient d’être question. Ils pourraient tout au plus diriger l’observateur vers la recherche de la cause organique qui aurait pu faire grossir le cœur, mais iils seraient impropres à faire reconnaître le cas dont il s’agit. Il (est probable que, dans des cas pareils, il y aurait des congestions ifréquen tes vers les organes, qui, tels quele cerveau, les poumons, etc. ,

! recevraient leurs vaisseaux de points situés en deçà du rétrécisserment. Il pourrait en arriver ainsi pour les parties placées au delà ; imais évidemment ces dernières hémies seraient alors dues à des fstases, tandis que les premières seraient en rapport avec une hyiperdynamie.

9306. Il est certains caractères fonctionnels peut-être un peu jpluspositifsqueles précédents, et qui peuvent exister dans lesorgaines situés au delà du point sténosié. Telle est, par exemple la fai- Iblesse dans l’action de ces organes, qui, recevant moins de sang cqu’à l’ordinaire, doivent nécessairement moins bien exécuter leurs Iffonctions. Un état de langueur existait dans les membres inférieurs (chez le malade de M. Reynaud. 11 y aurait à coup sûr abaissement [marqué de la température, diminution de vitalité, ou même né- |(crosie, si le sang ne parvenait qu’en petite quantité, ou s’il ne parvenait pas dans le membre. Ceci n’aurait lieu que dans les cas où I. 21

322 AOllTOPATlIlliS OU ÉTATS ANOMAUX 1)E l’aORTIÎ.

de grandes anastomoses dans les collatérales n’auraient pas rétabli la circulation. M. Legallois a observé sur des animaux, qu’à la suite de la ligaiure tle l’aorte il se manifeste uiae aneaTie des exitréoaités inféinenres. Cet aoeideiit a été beaucoup mienx.a|jprécié récemment pur M, Longet, qui a vu que cette ligature anéantit la Gotitraclion musculaire volontaire dans les parties qui l oçoiivenl le sang de l’aorte, tandis que l’iiT iitabililé llailécieMne s’y conservB encore pendant un cei'tain temps. Or, dans les cas d’a»rtostiénosLes plus ou raoins considérables, il y aurait au moins affaiblissement dans les inouvoinemts volonbaiDcs des membres inférieurs.

L'ensemble des caractères précédents aura de Vimporlance comme diagnostic.

3:^309. Bien que la plupart de ces caractères n’aient séparément qnunemédioere valeur comme diagnostic, cependanton coriçoitque leur ensemble peut avoirune très-grande importance. Sil’on réunit à cet ensemble les signes anatomiques de l’aortosténosie dont il a été précédemment parlé, il y a tout lieu de croire que l’on reconnaîtra d’une manière à peu près positive l’existence d’un rétrécissement aortique. Gela aura probablement lieu dans les cas accidentels, plutôt que dans ceux qui sont congénitaux; fl sera possible aussi, d’après la succession et l’ordre d’apparition des symptômes, d’avoir quelques données sur les diverses circonstances organiques qui pourront donner lieu à l’aortosténosie.

!S30^. L’oblitération de l’aorte précédemment saine, et qui surviendrait d’une manière assez rapide pour que les collatérales n’aient pas eu le temps de se dilater, serait probablement suivie d’une nécrosie des extrémités inférieures et d’une mort très-rapide. Les cas si peu nombreux dans lesquels on a osé porter une ligature sur ce vaisseau, et où la gangrène n’eut pas lieu, ne contredisent pas ce précepte, car dans ces faits il y avait des aortectasies qui avaient gêné le cours du sang, et déterminé l’expansion des artères collatérales.

Étiologie et pathogénie.

3309. Les causes qui pr-OYoquent les aortosténosies sur l’adulte soutsouventtout ^faitmécaniqueset delà dernière évidence : telles sont, par exemple, les hypertrophies, les concrétions lithiques ou ostéiques, les liémoplasties., les compressions exercées sur l’aorte par les tumeurs voisines, etc. L’aortite peut sans. doute y donner

AORTOSTÉNOSIE.

lieu par suite du dépôt de membranes accidjentelles dont elle est souvent suivie.

S’il arrive que le saugr cesse de traverser un vaisseau, se» parois, ainsi que l’a liait voir Hogdson, se resserrent à tel point que la lumière de la cavité s’efface. On con-çoit que dans les cas où une hémoplastie viendrait à se former dans l’intérieur de l’aorte, le cours du liquide, y serait suspendu, et la rétraction de l’artère sur ce point pourrait en être le résultat. Aussi a-t-on vu, dans un fait, les parois de l’aorte revenues sur elles-mêmes, et resserrées en quelque sorte sur la coagulation qu’elles renfermaient. Au reste on conçoit que c’est avec une extrême lenteur que ce phénomène peut s’exécuter..

Époque de la vie à laquelle se développent les aortosténosies.

9311.11 paraît évident que plusieurs de ces aortosténosies sont antérieures à la naissance, ou se sont au moins développées à une époque très- rapprochée de celle-ci. C’est ce qui résulte de l’examen attentif des faits mentionnés par M. Barth,^ et notamment de ceux dans lesquels les parois aortiques sont seulement revenues sur elles-mêmes. Il est à remarquer que c’est ordinairement vers la bifurcation de l’aorte que la disposition anatomique dont il s’agit a été le plus souvent observée. Quelle est la circonstance qui a pu produire, sur le fœtus ou dans le très-jeune ûg'3, une telle particularité d’organisation 2 Cela serait très-difficile à décider.

Calculs statistiques relatifs aux aortosténosies.

9319. Danslerelevé des vingt-quatre observations qu’a réunies M. Barth, on trouve que quinze hommes, huit femmes et un enfant, ont été atteints d’aortosténosics. Ce même auteur fait aussi un calcul statistique dans lequel il y a eu des sujets de 10 à 60 ans atteints de rétrécissements aortiques, d’©ù il résulte que l’âge moyen de ces trente-quatre individus a été de 30 ans. 11 a la patience de rechercher aussi par le numérisme quelle a été l’influence de la professioiu sur ces vingt-quatre cas. On ne voit pas, en vérité, l’utiJité de tels calculs;, il est plus intéressant de savoir que plusieurs de ces individus étaient robustes et capables de se livrer à des travaux plus ou moins forts. On ne voit pas, dans les cas cités, les influences que les maladies antérieures ont pu avoir sur le développement de l’aortosténosie. Dans la jdupart de

32V AOIITOPATIIIES OU ÉTATS ANOMAUX DU l/AOJn'E.

ces mêmes faits, on n’a mentionné aucune cause qui ait produit le rétrécissement artériel. Dans un cas, de rudes travaux; dans trois autres, l’exposition au froid ; dans un quatrième, l’action de porter un lourd fardeau, paraissent avoir eu quelque influence sur le développement du rétrécissement de l’aorte.

Pathogénic.

«31 S.G’estévidemmentpa;- la dilatation des artères collatérales et des anastomoses entre les tro,ncs situés au-dessus delà sténosie et ceux qui sont placés au-dessous, que la circulation peut se rétablir et se continuer. 11 y a même lieu de croire que de très -petites artères peuvent, dans de tels cas, prendre un remarquable développement ; car on ne peut guère admettre qu’il y ait ici des vaisseaux de nouvelle formation. Il paraît aussi que c’est dans le très- jeune âge que les ectasies ou les anastomoses des artères collatérales à l’aortosténosie se développent avec le plus de facilité. La dureté, la non-extensibilité des tissus du vieillard, expliquent comment il se fait qu’à un âge avancé les anastomoses se dilatent avec peine.

Thérapeutique.

« 3 1 4. 11 est à peu près impossible d’établir d’une manière positive le traitement des aortosténosies. On a cru devoir se borner, en parlant de celui-ci, à dire qu’on devrait s’efforcer « de prévenir et de combattre les congestions et de diminuer l’intensité de la circulation par des saignées copieuses et par un régime basé sur les préceptes d’une sage hygiène; » seulement on a ajouté qu’il était à craindre que les évacuations sanguines abondantes ne favorisassent l’oblitération complète de l’aorte.

Indications à remplir dans les aortosténosies.

«3I5.Certes, cen’estpas d’une telle façon que l’on devrait comprendre le traitementdes aortosténosies; lesindications seraient ici les mêmes que dans les rétrécissements cardiaques, sauf quelques modifications. Celles-ci se rapporteraient aux organes qui recevant leurs vaisseaux des points de l’aorte situés entre le cœur et le rétrécissement, sont, comme nous l’avons vus, disposés à être le siège de congestions actives. Nous renvoyons donc pour les détails à la thérapeutique des cardiosténosies. Nous n’établirons ici que les propositions suivantes en rapport avec les principaux

AOllTITE.

points de vue thérapeutiques auxquels se prête l’histoire des rétrécissements aortiques. Voici quels sont ces propositions :

1° Chercher à remédier à la cause organique qui produit la sténosie. Presque jamais, sans doute, cela n’est possible ; toutefois on pourrait remplir cette indication dans quelques cas; dans ceux, par exemple , où les produits d’une aortite aiguë auraient déterminé le rétrécissement; dans ceux où une tumeur développée sur le trajet de l’aorte serait curable; dans ceux où une semblable tumeur pourrait cesser de comprimer le vaisseau, si l’on faisait prendre au malade certaines positions,

2° Entretenir l’énergie du cœur et de la circulation par un bon régime ; car le moyen de dilater l’obstacle à la circulation et de favoriser le développement des artères collatérales est de faire que le sang soit abondant et que le cœur le pousse avec énergie.

3° De maintenir les extrémités inférieures à une température élevée; d’y attirer les liquides par l’exercice, par les frictions, etc., et cela à l’effet d’augmenter, s’il se peut, la circulation, soit dans la sténosie aortique, soit dans les artères collatérales. Ces derniers moyens seraient surtout indiqués si l’on avait des raisons de craindre la iiécrosie des extrémités inférieures.

4° Les congestions qui auraient lieu pourraient exiger parfois des évacuations sanguines et une diminution dans le régime; mais il faudrait les faire modérées, chercher à les remplacer par des ligatures, par la position élevée des organes où les hémies auraient lieu, par l’abstinence des boissons, par des évacuations alvines abondantes, etc.

5° Enfin il faudrait remédier aux accidents produits, soit par les aortosténosies elles-mêmes, soit par les diverses organopathies qui pourraient coïncider avec elles.