ACCÈS

8810. Les accès complets de fièvre intermittente sont, ainsi que nous l’avons dit ( n° 8685 ) , caractérisés par trois stades reparaissant à des intervalles plus ou moins réguliers. Ces trois stades sont : 1° Le frisson ; 2° la chaleur ; 3° la sueur. On donne le nom d’apyrexie à l’état de calme qui existe entre les accès.

1er Stade : frisson.

8811. Soitque les prodrômes continuent et prennent plus d’intensité, soit qu’ils manquent, ou que des phénomènes analogues aux leurs se déclarent seulement, alors le malade éprouve une sensation de refroidissement remarquable qui commence tantôt par le dos, tantôt par les extrémités; son intensité est très-variable, quelquefois à peine estil perceptible, et ailleurs il est porté à un point excessif, ce qui a particulièrement lieu dans les fièvres intermittentes graves auxquelles on

11 donné le nom d’algides. Cette sensation de froid coexiste ordinaiement avec une véritable augmentation de chaleur (1) . Quelques auteurs ont dit (et auraient mieux fait de prouver) que pendant le frison, le corps diminue tellement de volume que les anneaux pouaient tomber des doigts.

Chair de poule, tremblement.

Deux symptômes très -remarquables accompagnent ou uivent le début du frisson et conduisent à faire considérer celui-ci omme un phénomène névropathique. L’un d’eux consiste dans une étraction du tissu fibreux et contractile du derme , en vertu de laquelle les bulbes des poils, rudimentaires ou développés, sont comprimés et font saillie sous forme de mamelons à la surface de la •eau. Il en résulte une sorte de redressement des productions pii euses de cette membrane. C’est la chair de poule qui existe un monent, diminue, puis reparaît d’un instant à l’autre, et persiste même >arfois pendant toute la durée du frisson. Ailleurs la chair de poule te manifeste seulement dans les premiers temps de la chaleur fé- >rile (2). L’autre symptôme, qui sans doute est pour les muscles ce que la lhair depoulccst pour la peau, constitue le tremblement fébrile. Dans elui-ci les membres ou même le tronc entier sont le siège de mou-

erements involontaires, petits, répétés, se reproduisant plusieurs fois

(1) C’est ce que Dehaen avait déjà noté, ce que Borsiéri, Stoll , Grimaud et rranck rappellent, et ce qui a été surtout constaté par notre collègue et ami, [. Gavarret ( Recherches sur la température du corps dans les fièvres intermitmtes; Journal V Expérience, juillet 1839), et par M. Monneret (Compendium, arcle Intermittence, p. 276.) Dans l’apyrexie, la température étant à 35" ou 36°, jus l’aisselle, la chaleur montait pendant le frisson à 39° ou 40°. J’ai moi-même térifié cette élévation de température au moment du frisson; toutefois, ce qui s st vrai du thermomètre placé sous l’aisselle ne l’est plus du thermomètre appliué aux extrémités. Plusieurs fois j’ai constaté par la palpation un refroidisseîent des pieds et des mains, durant le stade de froid. Récemment encore, un Malade observé dans mon service présentait, à la jambe et pendant le frisson, ilusieurs degrés de moins que lors de l’apyrexie. Il y aurait donc, si des faits de e; genre se multipliaient, plutôt inégale répartition de la chaleur qu’augmentaon ou diminution de celle-ci.

(2) La chair de poule se manifeste spontanément chez les sujets sains (surtout Ji jrsqu’ils sont faibles) sous l'influence de l’application de corps froids sur la peau. Ile se déclare aussi lors du frisson des fièvres continues. Je l’ai vue se déclarer gaiement chez certains individus, au moment où ils entraient dans un bain •op chaüd.

en un très-court espace de temps. Ils augmentent ou diminuent alternativement d’intensité et ils semblent se déclarer sous la forme d’accès successifs. En môme temps le malade se plaint d’éprouver la sensation de froid dont il a été parlé. Souvent les dents claquent, ce qui est dû aussi aussi au tremblement musculaire. Ce dernier symptôme est porté souvent si loin que le malade grelotte et que le lit sur lequel le corps repose participe à ces mouvements.

Autres phénomènes observables pendant le frisson.

8813. Pendant la durée du premier stade existent le plus souvent aussi de la soif dont le degré est variable, de la céphalalgie qui parfois est vive, rarement du délire, de l’abattement, de la douleur dans le dos (au moins M. Gouzée affirme-t-il l’avoir toujours observée); un malaise extrême, de l’aversion pour le mouvement, de l’affaiblissement dans les organes des sens et des modifications variées dans l’intelligence. Le pouls, en général accéléré (quoi qu’en ait dit Cullen, pour le début du frisson), l’est plus ou moins, suivant une foule de circonstances en rapport, soit avec l’intensité du mal, l’âge et les dispositions individuelles, soit avec les états pathologiques coïncidents. Les pulsations artérielles peuvent être irrégulières,- petites; on les a vues presque inappréciables.

8814. La respiration éprouve diverses anomalies; elle est, suivant Cullen, petite, fréquente , et dans certains cas, laborieuse, anxieuse ou même accompagnée de toux. La voix, dit-on, est brève, entrecoupée et cassée; le plus souvent la peau se dessèche, l’urine est abondante, aqueuse, très-peu colorée, sans sédiment ou crue. Ce dernier caractère est en rapport avec la diminution de transpiration que l’on affirme avoir lieu dans de tels cas. Parfois, assure-t-on, l’écoulement des menstrues et des lochies ou du lait cesse momentanément d’avoir lieu. Pendant le frisson, la rate reste volumineuse; quoi qu'on en ait dit , elle n augmente pas sensiblement de volume (1). Dès le premier ou dès le second accès, j’ai, dans quelques cas, constaté cette hypertrophie, qui dans les paroxysmes suivants ne présente pas d’accroissement (2). Une douleur marquée existe souvent, soit pendant le

(1) Dans deux cas exceptionnels, mentionnés dans le Procédé opératoire de la percussion (nü 291), j’ai noté une augmentation du volume de la rate pendant les accès. Avais-je alors assez d'habitude pour ne pas m’être trompe?

(2) On tiome cependant que, dans les anciennes fièvres intermittentes, longtemps négligées ou mal traitées, la rate est très-volumineuse. Elle l’est beaucoup

'risson, soit pendant le reste de l’accès, soit lors de l’apyrexie, dans 'étendue de l’espace où se rencontre la rate.

2me Stade: chaleur.

S315. Après avoir duré un temps qui varie de quelques seconîes à un quart d’heure, une heure, ou même plusieurs heures, le risson diminue ou cesse. Il survient un sentiment de chaleur, parois entrecoupé par des sensations nouvelles de froid ; puis cette chaeur devient plus vive, et continue. Il semble au malade que la température soit au dedans comme au dehors très-augmentée. En effet, ce thermomètre donne sous l’aisselle jusqu’à 40° ou môme à2° (cenigrades), tandis que, dans le frisson, sur plusieurs malades, cet î\ nstrument marquait de 38° à à0°, et dans l’apyrexie, de 35° à 3G°-50’ Gavarret). Ici l’augmentation de la chaleur est tout aussi appréï|.:iable, par les sensations et par les instruments, aux extrémités du . ;orps que sous l’aisselle. La chair de poule est remplacée, lors de a cessation du premier stade, par un état uni de la surface cuanée. Le malade repousse les couvertures dont on l’avait chargé, et recherche tout autant le contact de l’air froid qu’il évitait auparavant ïilU’en ressentir l’influence. Le pouls, pendan t la chaleur, augmente le plus souvent de fréquence, ce que je n’ai pas toujours observé ; il jlevient presque constamment plus plein, plus large, plus dur, plus •égulier (bien entendu qu’ici encore il y a des variations individueles dont il faut tenir compte) : la respiration, pendant la chaleur, est îjhmssi plus large, plus étendue, plus facile, plus régulière que penlant le frisson. La peau se colore, les traits reprennent leur expression naturelle, la face rougit et se gonfle, la bouche devient sèche, a soif plus vive. L’urine moins abondante est plus colorée. On a prétendu que les enduits linguaux prenaient, dans les fièvres d’accès, Iles caractères en rapport avec les divers types de ces fièvres. L’obervation n’est pas en rapport avec ces assertions, et comme le fait

'dus alors que dans des pyrexies périodiques récentes. II semblerait donc, au prenier abord, qu’ici l’organe aurait augmenté par suite de la fièvre. Mais qui ne oit que de tels malades ont continué, après les premiers accès, à vivre dans les tays marécageux, et, par conséquent, ont été soumis aux causes qui bypertrophient Jlireclement la rate? D’ailleurs, par cela môme que la splénopathie dure, elle doit icquérir de la gravité, et être plus facilement suivie d’une augmentation dans le mlume du viscère; il n’est donc pas nécessaire d’invoquer l'influence des accès èbri les pour expliquer les hypcrsplénotrophies considérables observées alors que e mal aJongtemps duré.

remarquer Bailly de Blois, la langue n’offre en général ni rougeur . ni enduits anomaux. La céphalalgie persiste, 1 abattement persévère; il y a parfois de l’assoupissement, de l’excitation cérébrale, un peu de délire et un sentiment de brisement dans les membres, etc.

3n'e Slade: sueur.

$81«. Après un temps dont la durée varie tout autant que celle du frisson , la peau qui reste élevée en température s’humecte et devient bientôt le siège d’une transpiration médiocre dans certains cas, fort abondante dans d’autres. Cette sueur ne se manifeste pas d’une manière brusque; mais, se prononçant d’abord faiblement, elle augmente successivement d’abondance jusqu’au summum d’intensité, après quoi elle décline d’une manière graduée. Dans certains cas, elle est excessive. On a dit, mais sans l’étayer sur des preuves suffisantes, que la matière de la transpiration, dans les fièvres intermittentes, avait des propriétés spéciales. La sueur constitue, dans les pyrexies périodiques, un symptôme d’une si grande constance et d’une si haute importance comme diagnostic, que le judicieux Bally m’a dit avoir été fréquemment conduit, lors de sa visite du matin , à soupçonner et à reconnaître l’existence de ces fièvres chez des malades de son service, par la sueur dont leur peau était humectée. J’ai souvent utilisé, dans ma pratique, cette remarquable .observation de M. Bally. La chaleur persiste pendant la durée delà sueur, mais peu à peu elle baisse et finit par revenir à son type nomal. Le pouls lui-même, qui d’abord donne autant de pulsations que dans le deuxième stade, décroît de fréquence; à mesure que les produits delà transpiration cutanée deviennent abondants, il prend de la largeur et de la mollesse. En même temps l’urine, qui avait peu coulé pendant la chaleur, devient plus dense, plus épaisse et plus rare ; parfois elle est très-peu abondante et très-rouge. Les malades perdent beaucoup de liquides par la peau, et nécessairament ils rendent moins d’eau par les reins. Ainsi s’explique la concentration de l’urine pendant et après les sueurs , et la précipitation des sédiments grisâtres ou rougeâtres alors observés. M. Becquerel a trouvé ces dépôts urineux formés par de l’acide urique ou par de l’urate d’ammoniaque. A la fin de la sueur (et peut-être à cause de la perte de liquides dont elle est la cause), la respiration reprend son type, les organes digestifs rentrent dans leur état nomal. Les organes des sens et de l’intelligence cessent d’être le siège d’anomalies. De là, les

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explications d’Hippocrate, puis de Torti, d’Huxham, de Bailly et d’une foule d’autres sur les urines dites critiques, propres à juger, suivant eux, les accès de fièvres. De là ces rapprochements des médecins ultrà-vitalistes qui veulent que des sueurs guérissent, à la suite d’une coction, les fièvres continues , comme elles sont les crises des accès dansles pyrexies périodiques. Ce sontlà des suppositions appuyéessur des faits de détail et repoussées par un coup d’œil d’ensemble. Les sueurs ne guérissent ni la pneumonite, ni l’hemitarthrite, ni l’entérite septicémique, ni larougeole, ni la scarlatine et encore bienmoinsla suette miliaire. L’urine estseulementépaisseetsédimenteuse dans toute maladie, alors qu’on transpire abondamment. La matière peccante évacuée dans le stade de la sueur n’empêche pas le moins du monde l’accès suivant de revenir. Les sédiments observés dans l’urine, lors des fièvres d’accès, sont pareils à ceux qui ont lieu, non-seulement chez d’autres fébricitants, mais encore chez des gens très-sains et qui ont largement transpiré. Si l’on trouve des sédiments dans l’urine plus abondants au midi qu’au nord, c’est que la température y est .plus élevée et augmente la perspiration cutanée, etc.: et certe's les imédecins qui se disent hippocratistes ont raisonné ici plutôt sur ides conceptions spéculatives que sur des faits sérieusement étudiés, ills feraient mieux de lire les Recherches d’Edwards sur les phénoîmènes de la vie, que de théoriser sans cesse sur des opinions antiques.

Apyrexie, intermission.

Î9919. Après une durée variable, la sueur cesse, les fonctions se i rétablissent, au moins en partie. Toutefois, ainsi que le fait remar- ?M. Mailliot, le plus souvent quelques symptômes persistent, et de tce nombre sont un malaise général, de la céphalalgie et de la fai— [blesse, surtout dans les extrémités inférieures. On a noté en plus de la rougeur de la langue (n°8815) et des douleurs épigastriques; rmais c’est plutôt d’après des idées préconçues sur le siège et les ccauses des fièvres intermittentes qu’en tfaçant un tableau d’après rnature qu’on a relaté de tels symptômes. La rate ne perd pas du vollume qu’elle avait, soit pendant le frisson, soit pendant la chaleur cou durant la 9ueur. Sa masse n’augmente pas. Quand elle était douloureuse au moment des stades, ordinairement elle reste telle après la disparition du frisson. Ces derniers symptômes sont de la plus hhaute importance et des plus propres à faire reconnaître le mal, îlors (Juc les accès fébriles n’ont pas lieu.

Marche, succession, temps, réitération des stades et des accès.

8818. Les stades se développent dans les fièvres intermittentes, franches et légitimes, suivant l’ordre qui vient d’être exposé. Mais les accidents ne sont pas aussi tranchés, et l’on observe de l’irrégularité dans la marche des phénomènes, dans l’ordre de succession das stades, ou meme dans leur nombre (fièvres anomales). On voit, par exemple, la chaleur commencer et être immédiatement suivie de la sueur sans qu’il y ait de frisson. Ailleurs la sueur manque, ou le frisson succède aux autres stades, ce qui est plus rare. Ces variations portées très-loin sont souvent en rapport avec des affections qui, telles que la pyémie chronique (fièvre hectique des auteurs), ont pour symptômes des exacerbations récidivant d’une manière périodique ou à peu près périodique. J’ai vu, particulièrement chez un grand nombre de femmes, ces accès irréguliers en rapport, soit avec des splénalgies, soit avec des névralgies intercostales à gauche. La durée de chaque stade, relativement aux autres, varie infiniment. On voit, par exemple, le frisson cesser promptement, la chaleur durer beaucoup et la sueur elle-même continuer pendant un temps plus ou moins considérable qui n’est point dans un rapport exact avec la persistance des deux autres stades.

Fièvres de divers types.

Variations dans la dures de l'apyrexie.

8819. L’apyrexie surtout est sujette aux plus grandes variations, et son étendue est la base de ces distinctions établies, dès les temps antiques, entre les fièvres périodiques. La durée de cette apyrexie n’influe pas, du reste, sur celle de chaque stade en particulier ou de l’ensenrible des trois stades , car on observe des faits dans lesquels l’apyrexie persiste deux ou trois jours tandis que les accès se prolongent peu. Tout au contraire, une intermission très-courte sépare quelquefois des paroxysmes fort longs.

88*0. Quand, dans l’espace d’un jour, un seul accès revient périodiquement, il s’agit d’une fièvre quotidienne; quand le paroxysme reparaît deux jours après le début de l’accès précédent, on appelle cette affection une fievre tierce (1). Si troisjourss’écoulent entre 1 invasion d un accès et celle del’accès suivant, alorsc’est d’une fièvre

(1) Expression bizarre qui porte à admettre que le mal revient tous les trois jours, tandis qu il reparaît apres quarante-huit heures.

dite quarte qu’il s’agit. Un jour de plus dans l’intermission est le caractère assigné à la fièvre quintane, qui, du reste, est fort rare et qui l’est moins encore que les fièvres sexane, septane, octane, novane, décimale, quindécimale, mensuelle(l), trimestrielle, annuelleque Franck admet en se fondant sur des autorités nombreuses. Certains accès de fièvres récidivent deux fois le jour (quotidienne doublée), deux fois tous les deux jours (tierce doublée), deux fois tous les trois jours (quarte doublée). 11 arrive, sur quelques malades, que des accès faibles et cependant complets, avec frisson, chaleur et sueur, avec apyrexie courte, se manifestent trois fois ou plus dans les vingtquatre heures. C’est ce qu’on a parfois considéré comme des accès irréguliers; ce sont là ces accès à courtes périodes (Méfier) que j’ai observés dès les premiers temps de ma carrière médicale (Mémoire sur l’Irritation encéphalique des enfants, 1820). La fièvre double tierce se reproduit tous les deux jours avec des accès semblables, sous le rapport de l’intensité, de la longueur ou de certains symptômes prédominants. Dans les jours qui devraient correspondre à une intermission, se déclarent d’autres accès fébriles tierces aussi et dont les trois stades, analogues entre eux, sont différents de ceux qui ont fieu les jours de la première fièvre. Dans la triple tierce, il y a deux accès tous les quarante-huit heures, et un accès tous les qua-

(1) Dans l’été de 1844, j’ai donné des soins à une dame qui, depuis quatre mois, éprouvait, trois jours de suite et à une époque voisine de l’apparition des menstrues, des accès de fièvres. Ceux-ci étaient quotidiens, le premier était surtout très-marqué. Les trois stades bien marqués précédaient une apyrexie bien complète; il n’y avait pas de fièvre pendant le reste du mois. On avait inutilement cherché à prévenir le retour de ces accidents par de faibles doses de sulfate de quinine. Je trouvai dans les divers diamètres de la rate cinq centimètres de plus que dans l’état nomal, je fis prendre plusieurs grammes de sulfate, acide de quinine (par gramme à chaque prise), et cela pendant les deux jours qui précédaient le temps où d’ordinaire les accès reparaissaient. Ils manquèrent complètement. La rate reprit ses dimensions nomales. Certes, ce sont bien là des accès à retour mensuel; mais il faut noter qu’il s’agit ici d’une dame, et que les règles peuvent avoir influé sur le retour du mal à une époque fixe. D’ailleurs, il existait en outre ici une souffrance chronique des bronches dont l’influence devait être pour quelque chose dans les accidents observés. Ce fait est d’autant plus intéressant que monsieur X , le mari de cette dame, homme de cœur, de sens et d’in-

telligence, a recueilli l’hisLoriquc de la malad:e de son épouse avec un soin extrême et avec une grande lucidité d’idées.

Je pourrais ajouter à ce fait une observation de fièvre annuelle accompagnée de délire et qui était évidemment le symptOme d’une maladie des voies urinaires.

rante-huit heures, survenant le jour qui sépare les accès doubles. Dans la quadruple tierce, deux accès ont lieu tous les jours, mais ils se correspondent à quarante-huit heures de distance. On admet aussi l’existence de doubles et de triples quartes. Les fièvres quotidiennes, tierces et quartes, peuvent encore être triplées, c’est-à-dire qu’il peut y avoir trois accès par jour survenant tous les jours, et tous les deux ou trois jours. On donne le nom de fièvre irrrégulière à celle qui, bien qu’étant intermittente, n’a point, des périodes marquées à jours fixes. 11 est difficile de se rappeler toutes les autres distinctions scolastiques que, depuis Torti, on a établies entre les diverses fièvres que l’on rattache toujours aux intermittentes. Telles sont, par exemple, les subcontinues ou pseudocontinues, les communicantes, les retardantes, les proportionnées, etc. Ce qu’il importe surtout de savoir, c’est que des fièvres d’apparence continue sont souvent constituées par des accès qui se touchent, ou même qui anticipent l’un sur l’autre (fièvres subintrantes et anticipantes), et que toute fièvre continue offrant, pendant sa durée, des exacerbations franchement périodiques et semblables aux accès des fièvres intermittentes, participe des caractères de celles-ci et exige souvent une médication du même genre.

8821. Des accès, d’abord séparés par uneapyrexie longue, peuvent ensuite se rapprocher de telle sorte qu’une fièvre quarte devient tierce; une tierce, quotidienne; une quotidienne se doubler; des paroxysmes tierces quotidiens ou quotidiens doublés, se prolonger assez pour être subintranls et pour prendre enfin l’apparence continue. Il est pratiquement fort utile de tenir compte de ce fait. Une marche inversedes phénomènes fébriles peut aussi être observée.

Fièvres larvées.

8822. On a admis des fièvres (qui ne sont pas des fièvres) marquées par le retour périodique d’un symptôme ou de quelques symptômes graves sans autres troubles de circulation. Ce sont là les fièvres topiques de Tortietlarvées de quelques auteurs. Nous parlerons de ces affections à 1 occasion des névralgies. Bornons-nous à dire qu’il n’est pas un des symptômes dans les accès fébriles dont il a été parlé (nn- 8810 et suiv.) qui ne puisse prendre une prédominance considérable et un caractère grave. Quand cette gravité est portée très-loin et qu’elle met la vie en péril, elle est dite pernicieuse. Nous reviendrons bientôt sur cet important sujet.

S8‘-£3. Les auteurs, en général, considèrent le type des fièvres intermittentes comme un caractère qui est de la plus haute importance et très-propre à distinguer ces maladies entre elles. Us ont donné une description détaillée et séparée de la fièvre quotidienne, de la tierce, de la quarte et même des subdivisions de chacune d’elles (1) .

Galien admettait trois espèces de fièvres intermittentes, et fondait ces distinctions sur les types quotidien, tierce et quarte. Cette division fut admise sans opposition jusqu’au commencement de ce siècle. Pinel l’abandonna, et rattacha surtout les espèces de fièvre d’accès aux symptômes inflammatoires, bilieux, muqueux, etc., qu’elles peuvent, suivant lui, présenter. Cette dernière opinion est de nos jours- abandonnée. Observons que les types divers se succèdent sans que le caractère de la maladie change. Fizeau admit, ainsi que l’avaient déjà fait Boërhaave, P. Franck, l’existence d’une fièvre simple qui pouvait se combiner avec les états bilieux, muqueux , etc., reconnus par Pinel. Actuellement encore , beaucoup de médecins pensent que le type des fièvres établit une différence notable entre elles sous les rapports pathogénique et thérapeutique.

Yoici ce que nos recherches apprennent sur ce sujet :

88£G. Sur cent soixante-deux cas de fièvres intermittentes qui font partie des observations qui vont suivre ce travail, il s’en est

(1) MM. Monnerct et Fleury ont fait une remarque fort importante pour concilier les opinions des médecins de diverses époques sur les pyrexies périodiques: c’est que les travaux récents et la découverte du sulfate de quinine ont tellement modifié la marche, les symptômes et le traitement des fièvres d’accès, que les observations des anciens, que les idées qu’ils se faisaient de la marche et de la thérapeutique de ces affections, diffèrent essentiellement des faits actuellement recueillis. Ce n’est pas à dire pour cela que les anciens n’aient pas bien observé et que les principes qu’ils établissaient n’étaient pas bons pour le temps où ils écrivaient. Mais, grâce aux progrès de la thérapeutique et du diagnostic anatomique, un grand nombre de questions pathologiques qu’ils agitaient ont perdu tout intérêt, et le diagnostic comme la thérapeutique des fièvres d’accès sont devenus beaucoup plus clairs et beaucoup plus simples. Ces réflexions sont tout à fait applicables aux divers types.de fièvres auxquels on portait autrefois beaucoup plus d attention qu’on ne doit actuellement le faire. Nous en dirons autant de quelques autres caractères des fièvres d’accès dont nous allons bientôt nous occuper.

trouve six (1) qui, de quotidiennes qu’elles étaient d’abord, sont devenues tierces, et l’une d’elles s’est ainsi transformée sous l’influence d’une saignée (2). Quatorze fièvres tierces sont devenues quotidiennes (3), et il en est parmi celles-ci qui se sont reproduites comme quotidiennes doublées, c’est-à-dire que deux accès avaient lieu chaque jour (k) ; l’une d’elles, après avoir été quotidienne, devint tierce, et reparut ensuite sous le type quotidien (5). Deux fois seulement des fièvres , d’abord quartes , se manifestèrent plus tard sous le type quotidien (6), enfin il est arrivé qu’une fièvre quotidienne est devenue erratique (7J.

88*». Tantôt la succession de ces types s’est faite sans que la fièvre cessât, et d’autres fois la maladie ayant eu lieu avec un type, sembla céder, fut suspendue dans sa marche, et se reproduisit ensuite à des jours différents de ceux correspondant aux premières atteintes du mal.

88*8. Nous n’avons pas vu que les accès différassent le moins du monde comme phénomènes, comme duree, dans les fièvres de divers types. Le volume, la forme, l’épaisseur de la rate n’ont pas varié le moins du monde dans ces faits divers ; nous avons même noté dans les cas graves, que l’hypertrophie splénique persistait au même degré, bien que la fièvre ne conservât pas le même type.

88*0. Ainsi, d'après les faits observés par nous , les fièvres de divers types ne different pas entre elles comme pathogénie. L’ étal organique en rapport avec elles ne variant pas d'une manière appréciable , elles succèdent les unes aux autres. Nous verrons aussi plus tard que les variétés de types n'ont pas non plus d' influence sur la nature du traitement.

8830. Dans l'état actuel de la science, on ne sait en rien pourquoi une fièvre est plutôt tierce que quarte, plutôt quotidienne que tierce.

8831. Plusieurs auteurs considérant à tort chaque type de fièvre comme une espèce, ont cru devoir donner une description spéciale des pyrexies quotidiennes, de la tierce, de la quarte, etc.; il ne manquerait plus à ceci que d’y joindre encore le tableau détaillé des fièvres doubles et doublées, de l’hémitritée, de la tritéophye, de la subintrante, de la subcontinue, etc. Il n’y a pas plus de raisons pour individualiser les premières que les secondes; j’ai cherché, au lit du malade, à distinguer entre eux les symptômes des pyrexies

(1) Obs. 41, 79, 101, 145, 155, 158. — (2) Obs. 145. — (3) Obs. 3, 8, 15, 21, 41, 43, 46, 62, 135, 141, 142, 146, 150, 157. — (4) Obs. 8, 15. — (5) Obs. 146. — (6) Obs. 39, 132. — (7) Obs. 10.

; erces et quartes , des quotidiennes et des tierces , et sur un trèsrand nombre de malades, je n’ai pu trouver entre eux de différences msibles. J’ai cru voir seulement qu’en général il y avait dans les èvres tierces un peu plus d’intensité et d’acuité que dans les fièvres ciartes, et que les fièvres quotidiennes, souvent irrégulières et inimplétement périodiques, étaient, de toutes, les moins aiguës; mais ncore ces nuances ne sont pas assez tranchées pour que l’on soit >ndé à établir sur ces mêmes nuances, des descriptions différentes ue nous éviterons de faire. J’ai vu même certains accès quotidiens itre très-aigus, tandis que des paroxysmes, avec le type tierce, étaient isssez faibles. Ajoutons enfin que la pyrexie quotidienne a souvent l e la ressemblance avec les symptômes de la pyémie chronique fièvre hectique); la différence la plus tranchée entre leurs phénomènes est que l’apyrexie de l’une est complète, tandis qu’il y a seulement rémission dans les accidents de l’autre.

Fréquence relative des fièvres intermittentes de divers types.

S83£. Les auteurs ont beaucoup varié sur la fréquence relative I es fièvres quotidienne, tierce et quarte. Ces variations tiennent ans doute à ce que ces médecins observaient dans des temps et dans l es lieux où telle espèce de fièvre était plus commune que telle autre, "ernel disait: Omnium quiclem febrium rarissima est quotidicma , et uœ vix ex sexcentis una obtingit (1). Mercurialis avait adopté cette opinion de Fernel. Voici ce que nous avons vu dans cent cinquante-deux des observations recueillies à Paris, de 1832 à 184-1; oixante-onze furent quotidiennes (2); celles-ci, jointes à six cas de lièvres quotidiennes qui devinrent tierces, aux quatorze cas de fièvres iierces devenues quotidiennes, aux trois cas de quotidiennes doublées, à celle qui fut successivement quotidienne, puis tierce, puis quotidienne, aux deux cas de fièvres quartes qui reparurent ensuite chaque jour, et enfin à celle qui fut erratique , donna un nombro de quatre-vingt-dix-huit.

8H33. Trente-quatre (3) présentèrent le type tierce qui, réunies

(1) Fernelii Pathol ., lih. IV, cap. XII. Edit. Plant., p. 344.

(2) Obs. 1, 2, 4, 7, 9, 12, 16, 19, 20, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 33, 34,37, 40, 49, 50, 52, 53, 54, 55, 58, 59, 60, 61, 63, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 75, 76, 78, 82, 85, 37, 88. 90, 92, 93, 94, 95, 98, 100, 102, 104, 105, 106, 108, 110, 111, 116, 118, 120, 121, 127, 134, 139, 140, 149, 150, 152, 153, 160, 167.

(3) Obs. 3, 5, 6, 11, 14, 17, 22, 23, 24, 30, 36, 44, 45, 48, 51, 55, 57, 73, 80, 31, 96,1)7, 101, 112, 113, 115, 117, 122, 123, 128, 131, 144, 147, 156.

SPLÉNOPATIllES (MALADIES DE LA RATÉ).

aux vingt cas où la fièvre tierce changea de type, donne un total de cinquante-quatre . Trois fièvres quotidiennes auraient donc été, sous le rapport do la fréquence, par rapport aux tierces, comme quatrevingt dix-huit est à cinquante-quatre.

Pronostic des fièvres intermittentes en rapport avec leur type.

S834. Les fièvres quotidiennes véritables et qui, encore une fois, ne sont pas les paroxysmes journaliers de la pyémie chronique, ne sont pas plus graves ni plus difficiles à guérir que les autres pyrexies périodiques (Forestus, cependant, était d’une opinion contraire, Cdmpendium , p. 28G); elles m’ont paru céder plus vite que les quartes et plus lentement que les tierces. Rarement elles sont accompagnées de symptômes pernicieux.

La fièvre tierce ( la tritœophie, l’hémitritée de divers auteurs ) se termine parfois spontanément, a-t-on dit, en quelques accès (J. Franck, Pinel, épidémie de la Salpêtrière pendant l’automne de l’an vi). En vérité, on a de la peine à concevoir comment le vénérable médecin dont la philanthropie fut une Providence pour les aliénés, eut le courage de laisser des malades avoir sept, dix, douze, vingt, trente-deux accès, quand il connaissait des moyens puissants pour les arrêter. Voici à quelles tristes conséquences conduisent, en pratique, les idées des vitalistes exclusifs. Mailliotne vit pas les fièvres tierces céder, ainsi qu’on l’avait dit, au septième accès. Pour ma part, j’ai recueilli des cas bien nombreux où des malades chez lesquels on n’avait pas combattu l’affection dont il s’agit, étaient encore atteints plusieurs mois après, soit d’accès revenant tous les trois jours, soit de pyrexies quotidiennes ou quartes. La fièvre tierce est, en général, celle dont les phénomènes sont les plus aigus et le plus souvent accompagnés de symptômes pernicieux. D’après Werlhoff, le troisième paroxysme serait surtout très-grave.

La fièvre quarte (la tétartrophie de quelques auteurs) est, dit-on, très-rebelle. En effet, elle résiste parfois, plus que les autres pyrexies intermittentes, au sulfate de quinine. Celte maladie, que l’on a dit être peu grave et souvent exempte de danger, se montre trèsordinairement chez des malades qui portent une hypersplénotrophie existant depuis longtemps , et par cela même difficile à guérir.

Heures du retour des accès fébriles.

883 ? . On s’est préoccupé de l’heure à laquelle ont particulièrement lieu les accès dans tel ou tel type de fièvre. M. Nepple a fait

-s recherches statistiques sur ce sujet. Les résultats que l’on obtienait ici n’auraient de l’importance, sous le rapport du diagnostic, 1 e si chaque espèce de fièvre se déclarait exclusivement à telle ure ou à telle autre. Alors on pourrait prévoir, d’après l’époque l’invasion, quel sera le caractère de la maladie existante. Mais on observé des fièvres de tous les types, se déclarant à toutes les lires. En conséquence se livrer avec détail à ces recherches serait mplétement inutile.

*8S39. On a distingué les fièvres intermittentes entre elles en se îdant sur des circonstances très-diverses.

Fièvres intermittentes bilieuses, muqueuses, etc.

•S§39. Admettant d’abord que les unes sont accompagnées dephé-

■ mènes analogues à ceux des fièvres continues, dites inflammatoires, i ieuses, muqueuses , adynamiqnes et ataxiques, on a supposé l’exis-

îce de pyrexies périodiques: inflammatoires, bilieuses, muqueuses, ynamiques etataxiques ; mais vient-on à observer, sans opinion prénçue, les malades atteints de fièvres intermittentes, on ne trouve m qui rappelle nettement les différents états dont il vient d’être i estion , tels qu’on a cru devoir les caractériser pour les affections toriles continues. J’ai cherché à classer de celte façon les pyrexies iriodiques, et je n’y suis pas parvenu. Il n’est pas étonnant qu’il en i été ainsi : les fièvres sans accès sont très-loin de présenter en néral les symptômes dits inflammatoires, bilieux, muqueux, etc. , llement dessinés, comme des tableaux pathologiques (souvent faits

■ ns le cabinet) porteraient à le faire croire. Quand les fièvres interi ttcntes existent chez des sujets pléthoriques et surtout dans les cas yiémite[\), alors la maladie présente les symptômes assignés à lapyrexie l ermiltenle inflammatoire (tels sont, par exemple, les cas signalés tr Pinel, Franck, Nepple}; quand il y a coexistence de quelques affec-

ns du foie, des voies biliaires ou du tube digestif, on voit, suivant les >>, survenir les phénomènes assignés par les auteurs aux fièvres pédiques : bilieuses, gastriques, ou muqueuses. S’il y a coïncidence aie septicémie simple ou entérique , on observe la série d’accidents géralement attribués aux fièvres d’accès adynaniiques. Les symptômes mal seront ataxiques lorsque les centres nerveux seront affectés de

■ erses façons. Il faut avouer, du reste, que dans les cas où ces coinlences existent à un degré marqué, elles continuent dans l’apy-

1) Voyez l’article Hémite.

rexie, de sorte qu’il ne s’agirait pas ici de véritables fièvres intermittentes, mais bien de pyrexies rémittentes dont nous devons actuellement parler.

Fièvres rémittentes.

$$40. Les auteurs ont admis, depuis les temps les plus reculés jusqu’à nos jours, l’existence de fièvres spéciales qui tiennent à la fois des intermittentes et des continues. Ce sont les pyrexies rémittentes ( n° 8686). Des pages nombreuses ont été publiées sur ces fièvres; leur histoire constituait jadis une grande partie de la pyrétologie ; depuis on en a abrégé singulièrement l’étude. Pinel, rattachant les fièvres rémittentes, comme les pyrexies périodiques (n°8839), aux espèces: méningogastriques ou bilieuses, adénoméningées ou muqueuses, crut, à plus forte raison, devoir confondre l’histoire des fièvres rémittentes avec celle des affections continues. Broussais, attribuant plus tard à des gastro-entérites les phénomènes généraux des fièvres, ne songea pas le moins du monde à déterminer s’il y avait ou non des pyrexies rémittentes. Quand, plus tard, sous le nom de fièvres typhoïdes, on confondit toutes les pyrexies, les fièvres rémittentes furent de plus en plus oubliées. On avait noté, il est vrai, que: fréquemment la rate était volumineuse dans cette affection; mais loin, de rattacher à sa juste valeur un tel fait et d’en rechercher les caractères symptomatiques et les applications thérapeutiques, on se servit de cette coïncidence pour nier que les fièvres d’accès eussent leur point de départ dans l’organe splénique. Puisque l’on trouve, disait-on, la rate hypertrophiée dans un grand nombre de cas de fièvres typhoïdes, l’expression phénoménale des maladies de cet or gane n’est pas une fièvre d’accès. Nous reviendrons, à l’occasion de traitement, sur ce singulier argument.

8841. Pendant la durée des fièvres continues (hémite, septi cémie, septicémie entérique, avec ou sans phénomènes cérébraux, ave« ou sans hyperhémie, avec ou sans anémie, etc.), il arrive que desaccè! parfaitement semblables à ceux dont il vient d’étre parlé (n° 8686), s< déclarent, et cela avec des frissons, de la chaleur et de la sueur, le tou à des degrés d’intensité très-variables. Ce sont là en effet, etcommi nous 1 avons dit (n°8686), les fièvres rémittentes dans lesquelles l’apy rexie n est jamais complète, tandis que dans les fièvres intermittente! il y a, sous le rapport de la chaleur et de la fréquence du pouls, u intermission absolue. Quand le mal devient subintrant , il a été al

oins précédé d’apyrexie complète avant de prendre le caractère ntinu. Il s’agit donc encore ici d’une complication de fièvre inrmittente avec une affection pyrétique continue, et non pas d’une aladie simple. L’examen le plus scrupuleux des paroxysmes rémitnts, considérés en eux-mêmes et indépendamment des symptômes mcomilants, ne m’a pas permis de les distinguer autrement de ivres d’accès. Pendant l’intermission, il y a persistance des caracres de l’alfection continue, et pendant l’accès on les trouve réunis ceux de la maladie périodique. Par exemple, le paroxysme de telle \yrexie rémittente entée sur la fièvre dite typhoïde, n’empêchera pas ■ moins du monde le malade de présenter soit la matité des gros intestins, soit les évacuations et l’état cérébral qui existent d’ordiaire dans la septicémie entérique. Nous n’avons donc pas à étudier i en détail les fièvres rémittentes, car pour en tracer un tableau Uact, il suffit d’ajouter celui d’une fièvre intermittente à celui d’une èvre continue. Nous reviendrons d’ailleurs, à l’occasion du traitement, sur la pathogénie des affections fébriles rémittentes.

Les accès fébriles, considérés isolément, peuvent-ils retêtir, pendant leur durée, les caractères de telle ou telle fièvre connue (hémite, septicémie, etc.), caractères qui, dans l’intermittence, lesseraient complètement d’avoir lieu? Depuis longtemps j’ai étudié te sujet, j’ai observé le plus que j’ai pu les malades, et d’après tout e que j’ai vu, la maladie périodique isolée ne présente pas l’ensemble les phénomènes propres aux fièvres continues. Ainsi lorsque l’apy exie est complète, on ne voit pas les accès revêtir les formes inflammatoires,bilieuses, adynamiques, etc., cessant pendantl’intermission mur se déclarer de nouveau lors du paroxysme suivant : seulement, ors de V apyrexie , des symptômes en rapport avec la cause toxique des lèvres intermittentes graves, peuvent continuer à avoir lieu, et cela sans tu’ il y ait alors un état fébrile.

Fièvres intermittentes saisonières.

S843. Sydenham avait distingué deux espèces de fièvres interniltentes : celles du printemps et celles de l’automne; les premières tyant surtout lieu au mois de février, et les secondes se manifestan m mois d’août. Il attacha une extrême importance pronostique et thérapeutique à cette distinction (1). Boërhaave (2) insiste sur cette

(1) Tome Ier, p. 83 ; traduct. Bosquillon.

(2) Àphor. 747.

opinion de l’Hippocrate anglais, et Vanswiéten, faisant un long commentaire sur ce sujet, adopte les principes de son maître (1). Beaucoup d’auteurs ont copié Sydenham ou ont adopté ses divisions des fièvres en vernales et automnales sans les vérifier. On en a même admis d’hivernales et d’estivales.

SS44L Le temps de l’année peut bien influer sur le degré d’une maladie (réputée la même), mais non pas sur sa nature intime. Les fièvres d’accès du printemps sont les mêmes que celles de l’automne; seulement, par des raisons dépendant surtout du dessèchement des eaux et de la concentration des miasmes, les fièvres intermittentes vernales sont, en général, moins intenses que celles qui se déclarent après la saison chaude. On dit qu’au printemps les tierces dominent, qu’en automne ce sont les quartes, que les quotidiennes paraissent à toutes les époques de l’année. J’ai vu des fièvres de tous les types, dans toutes les saisons. Quand la rate était volumineuse depuis longtemps j’ai vu le mal reparaître en été comme en hiver, au printemps comme en automne, etc.

8845. Sur cent quarante-neuf des cas observés à Paris dans l’espace de dix années, et qui font partie des observations réunies à la fin de ce travail, voici, relativement au nombre de ces fièvres dans tel ou tel mois, ce qui a été trouvé : en janvier onze, en février douze, en mars seize, en avril dix-huit, en mai vingt-cinq, en juin vingt-trois, en juillet quatorze, en août deux, en septembre quatre, en octobre dix, en novembre onze, et en décembre trois , ce qui donne un maximum très-marqué en mai, et un minimum très-prononcé en août.

884G. 11 ne faut pas inférer ici quelque chose de positif relativement à la différence existant entre les chiffres de septembre et ceux des autres mois , parce qu’à cette époque, qui est celle des vacances, un grand nombre d’observations n’ont pas été dictées.

Pu reste, nous n’avons pu saisir sous le rapport des caractères phénoménaux et du type, sous celui du volume et de la forme de la rate, sous celui encore de la gravité , aucune différence qui correspondit à l’époque de l’année où les fièvres d’accès avaient lieu.

Fièvres endémiques, épidémiques et sporadiques.

8843. Quand on a vu des fièvres d’accès se manifester dans des lieux déterminés, on leur a donné le nom d 'endémiques; or, les miasmes des marais se dégagent le plus souvent dans certaines circon-

(1) Commentaires sur l’aphorisme 747, t. II., édit, de 1735, p. 459.

îances de localité; ces miasmes, comme nous le verrons bientôt, ont les causes les plus ordinaires des fièvres intermittentes franches ; lles-ci seraient donc en réalité presque toutes endémiques.

8848. Quand les pyrexies périodiques ont atteint à la fois un ’and nombre d’hommes, on les a considérées comme épidémiques. nfin si elles ont attaqué des individus isolés, alors on les a désinées par l’adjectif sporadiques; c’est ainsi que, multipliant les divi-

ons, fondant des espèces sur les plus simples variétés dans les luses, dans les phénomènes, dans le temps d’apparition, on a fait es fièvres intermittentes une multitude d’individualités morbides, ont la difficile étude n’a été d’aucune utilité pratique.

Fièvres pernicieuses.

8840. Dans certaines conditions de localités ou d’organisation

ont, à l’occasion de l’étiologie, il sera bientôt parlé, les fièvres internttentes (1) prennent des caractères d’une haute gravité. Les accients les plus terribles, fréquemment suivis, à moins que l’on n’y

eamédie, d’une mort prompte, se manifestent pendant les accès.

8850. Il n’est pas un des symptômes des pyrexies périodiques = ui, dans de tels cas, ne puisse prendre en particulier un dévelopœment extrême. Il n’est pas un stade dont l’un des phénomènes ne Dit susceptible de revêtir un cachet pernicieux. La plupart des accidents observés dans les maladies à marche continue, et spécialement •ans les névralgies, sont susceptibles de se déclarer pendant les 'èvres pernicieuses, avec une extrême intensité. Les plus justes titres, e Mercurialis à la célébrité sont d’avoir si bien tracé l’histoire de ds symptômes prédominants, et d’avoir fait connaître toute leur graité. Torti fit mieux encore, car il apprit à en entraver la terrible larclie ( n° 8699). Seulement ces auteurs, ainsi que leurs contemorains et leurs successeurs, eurent le tort d’individualiser par trop hacune des fièvres pernicieuses en particulier. Nous reviendrons, u reste, à l’occasion du traitement, sur l’histoire de la thérapeutique elative aux fièvres pernicieuses.

Prodrômes des fièvres pernicieuses.

8851. Ordinairement les prodrômes ne diffèrent point ici de ce

(i) Beaucoup d’auteurs admettent que le caractère pernicieux peut se déclarer on-seulement dans les fièvres iutermittentes, mais encore dans les pyrexies coninues. De tels cas seraient tout au plus des affections rémittentes avec symptômes prédominants et pernicieux. Si les accidents sont continus, il ne peut s agir videmment alors de quelque chose d’analogue aux fièvres d’accès.

Gh SPLÉNOPATIILES (MALADIES DE LA RATE),

qu’ils sont dans les fièvres intermittentes simples; seulement dans un petit nombre de cas, le faciès est très-altéré, et un malaise prononcé se déclare. Les accès pernicieux sont le plus souvent précédés de deux, trois ou quatre paroxysmes simples, qui se succèdent avec le type tierce. Les circonstances les plus propres à faire reconnaître, dès le début, le caractère pernicieux du mal, sont, d’après Nepple, que tout d’abord l’intensité des accidents est portée au suprême degré, tandis que, dans les fièvres continues, les symptômes marchent plus lentement.

885‘Æ. Il arrive même parfois que le mal débute tout d’abord sans phénomènes précurseurs, et cela avec une telle gravité que, pendant la durée du premier ou du second accès, la mort en est la conséquence. D’après les faits que je possède, d’après les cas de nécroscopie relatés par Vaidy, Bailly, Nepple et Mailliot (qui ont constaté que le plus souvent la rate est énorme et ramollie chez les sujets qui ont succombé dès les premiers accès de fièvre pernicieuse) , tout me porte à croire qu’il est un symptôme très-propre à faire reconnaître qu’une fièvre intermittente doit être très-grave : ce serait de trouver dès le début une splénomacrosie considérable : on s’étonnerait de ce que les auteurs n’aient pas recherché un tel signe, si l’on ne savait combien peu de personnes savent percuter plessimétriquement, et combien étaient grandes les préventions relatives aux rapports de causes à effet existant entre les fièvres périodiques d’une part, et la rate de l’autre.

8853. Le caractère pernicieux consiste parfois dans l'extrême intensité, soit de l’accès considéré dans son ensemble, soit de chaque stade étudié en particulier; mais le plus souvent il existe quelque symptôme prédominant qui, joint au volume reconnu de la rate et à la périodicité dans le retour des accidents, met sur la voie pour découvrir et le caractère du mal et son danger.

8854. Depuis Mercatus (n°8G99) et Mercurialis, on a étudié avec le plus grand soin ces symptômes prédominants, et l’on a fait des espèces séparées de chaque catégorie de fièvre dans laquelle un de ces symptômes existait. Torti divisait les pyrexies périodiques en celles qui étaient solitaires (solitariæ) et en celles qui étaient accompagnées (comitatæ) d’un phénomène grave. Ces dernières étaient, ou eolliquatives ( colliqualivæ ), et dans ce nombre il plaçait la cholérique ou dysentérique, la sanguinolente ou atrabilaire, la cardiaque et la diaphonique; ou coagulatives (coagulativæ), dans les-

quelles il rangeait la synopale, l’algide et la léthargique. A ces espèces, Alibert (qui établissait des divisions générales fondées sur des théories relatives aux forces vitales) en ajouta plusieurs autres, telles que: la soporeuse, la délirante, la péripneumonique, la rhumatismale, l’épileptique, l’ictérique, etc. M. Mailliot en admit encore un plus grand nombre, de sorte que, si l’on voulait énumérer les uns après les autres les symptômes divers de toutes les lésions possibles, on pourrait, en y ajoutant le nom de fièvre pernicieuse, établir tout autant d’espèces de ces fièvres qu’il y aurait de ces symptômes ou de ces lésions. Indiquons seulement les principales variétés qu’on observe; elles suffiront pour nou^ donner une juste idée des autres.

Fièvre algide.

8855. Le frisson devient parfois excessif, et il se prolonge souvent par delà l’époque ordinaire de sa cessation et parfois pendant toute la durée de la fièvre, qui se termine souvent alors par la mort. Il est tel, parfois, que les membres paraissent glacés, et bien que le thermomètre n’ait pas encore démontré le fait, l’abaissement de température paraît ici être réel. La réfrigération commence aux extrémités, et de là s’étend de proche en proche jusqu’au thorax, où la chaleur se conserve le plus longtemps. A un degré avancé, la langue elle-même est refroidie. Chose remarquable, le malade s’aperçoit à peine de ce refroidissement, ce qui distingue bien ce cas du frisson véritable dans lequel la sensation du froid contraste avec l’élévation réelle de température. En même temps les battements du cœur sont très-faibles; on les entend seulement par l’auscultation. Le pouls devient trcs-petit, très-serré, filiforme; il cesse d’être appréciable dans les petites artères éloignées du tronc. L’état de la respiration répond à cette adynamie générale. Quelques soupirs rares et profonds accompagnés de légers cris plaintifs se manifestent de temps en temps, la voix est faible et cassée. On n’a peut-être pas assez étudié les altérations que l’angibrôme présente alors sous le rapport des évacuations, car il serait fort important de savoir s’il contient de notables quantités de liquides (1).

8856. Consécutivement aux phénomènes précédents, la peau devient très-pâle, et les sclérotiques bleuâtres. Les traits offrent un

(1) De fortes raisons nous portent à croire, en effet, que l’état algide, dans les observations qu’on a citées de fièvres de ce nom, avait le plus grand rapport avec la réfrigération cholérique. Peut-être était-il dû aussi à quelque perte considérable de liquides. Ce qui tend à corroborer cette opinion , c'est que les au-

SPLÉNOPATjHIES (MALADIES DE LA RATE).

aspect cadavérique très-bien décrit par Torti. Le malade est plongé dans une torpeur extrême, et cet état lui paraît quelquefois préférable à l’excitation où il se trouvait précédemment (Mailliot). Du reste, l’intelligence est parfaite, et !e fébricitant est dans une sorte de tranquillité fort peu en rapport avec le danger qu’il court. Dans les cas qui malheureusement sont les plus fréquents, l’accès continue avec le caractère algide jusqu’à une terminaison fatale, souvent trèsprompte. Il faut se donner garde de prendre le calme apparent qui se manifeste pour un retour à la guérison. Au moment où les parents et les médecins comptent le plus sur celle-ci, il arrive que la mort survient. C’est précisément de cette façon que se passent les choses dans certains cas d’encéphalopathie des jeunes enfants, où l’on observe des accès assez analogues à la fièvre dont nous parlons.

Les symptômes algides se manifestent ordinairement après quelques accès de fièvre intermittente simple. Si l’on attendait des rémissions ou des intermissions pour reconnaître ultérieurement le mal, -il se pourrait faire qu’il ne s’en prononçât pas, et jamais M. Mailliot n’a pu en saisir (1).

Fièvres cholériques et dysentériques.

Tout à côté de la fièvre algide, et pour les raisons exposées dans la note du n° 8856, nous croyons devoir placer les fièvres intermittentes cholériques et dysentériques. ïci, point de doutes, les évacuations excessives par l’estomac ou par l’intestin sont les caractères principaux de la maladie, et l’on s’en fera une juste idée en rapprochant le tableau des symptômes propres à l’angibrômorrhée excessive (n°8009) ou à la colorectite ( n° 8057) , de ceux qui appartiennent aux pyrexies périodiques. Dans de tels cas, comme on le pense bien, on observe un refroidissement, des syncopes, de la faiblesse, qui rappellent les phénomènes de l’état algide. On

teurs ont tous classé parmi les fièvres pernicieuses celles qui avaient pour symptômes prédominants des évacuations cholériques ou dysentériques. 11 y a tout lieu de croire que l’on a souvent pris pour des fièvres algides des angibrômorrhées excessives suivies d’anhydrémie.

(1) Ce sciait donc là une fièvre intermittente qui ne serait pas intermittente ! En v crité, sil on admettaitde telles espèces de fièvres pernicieuses, il serait impossible, de s entendre et I on ne pourrait distinguer entre elles, les fièvres d’accès et le* pjrcxies continues, iout porte à croire, encore une fois, que l’on a confondu, dans de tels cas, a\ec les fièvres intermittentes, des états organopathologiqucs

graus qui les auraient remplacées, s’y seraient ajoutés, ou qui se seraient isolément prononcé.

s dit que les fièvres dont il s’agit étaient précédées de coliques, 3e ténesme, de vomissements, de hoquet, etc. ; n’était-ce pas établir qu’il s’agissait alors d’uue angibrômile ( ou d’une toxangibrômite), à laquelle venait se joindre une pyrexie périodique grave?

Fièvre hépatique ou atrabilaire.

885». La fièvre hépatique ou atrabilaire des auteurs, caractérisée par une entérorrhée séreuse ou sanguinolente, et par les symptômes généraux des fièvres pernicieuses, est tellement semblable aux ; précédentes, que des considérations du même genre lui sont entièrement applicables. Ce n’est pas en effet sur des signes physiques que l’on s’est fondé pour admettre ici que le foie était malade; mais seulement sur l’écoulement de liquides et sur les symptômes variés qui ien étaient les coïncidences ou les suites. Rien ne justifie donc la dé- ■ nomination d' hépatiques donnée à plusieurs de ces fièvres. Les seules qui mériteraient ce nom seraient les pyrexies dans lesquelles des phénomènes biorganographiques et nécroscopiques démontreraient l’existence-coïncidente dé phlegmasies, d’hémies, de malaxies, etc., dont le foie serait atteint. Cependant la cholihémie qui se manifeste dans certains cas et qui a fait donner alors à la fièvre le nom d ’iclèrique , est une raison encore pour faire croire non pas qu’il s’agisse réellement d’une pyrexie caractérisée par la jaunisse , mais bien de lésions angicholiques coïncidentes. Quelques observations de fièvre jaune se développant avec un type rémittent ou même intermittent, et entraînant rapidement la mort, pourraient être rapportées sans inconvénient aux fièvres pernicieuses , hépatiques , ou cholémiques .

Fièvres gastriques, entériques, pneumoniques, pleurétiques, etc.

88©©. L’existence, quelquefois observée, comme symptôme prédominant, de souffrances, de douleurs aiguës et môme de phénomènes d’apparence phlegmasiquo en rapport avec quelque partie de l’angibrôme, a fait admettre des fièvres gastriques, entériques , gastrcntériques, etc. ; mais, dans la plupart des cas de ce genre, il s’agissait sans doute de complications et non pas d’une fièvre intermittente simple avec caractère pernicieux. On peut en dire autant de celles qui ont reçu le nom de pleurétiques ou de pneumoniques .

Fièvres cardialgiques et syncopales.

88® fl. On a donné, d’après Torli, le nom de cardialgiques et de syncopales à des fièvres intermittentes graves dans lesquelles existaient, soit une très-vive douleur -dans la région du cœur, soit des syncopes (ancncéphalémies) plus ou moins répétées et plus ou moins

intenses. Probablement, dans de tels cas, la cause miasmatique et productrice de la fièvre porte sur le sang et sur le cœur son influence délétère. De là ces dangereux symptômes. En ce sens, on pourraità larigueur admettre qu’il s’agirait bien ici de véritables fièvres intermittentes pernicieuses; mais il est présumable aussi qu’on a vu souvent des pyrexies périodiques, dans des cas d’endocardite, de péricardite, de pleurite, de névralgie brachothoracique, promptement suivies de la mort. Faute d’un diagnostic exact porté pendant la vie à l’aide des signes physiques, faute de nécroscopies attentives, la symptomatologie expose à commettre, relativement à la nature des maladies, les erreurs les plus graves.

Fièvres apoplectique, soporeuse, délirante, etc.

$§«£. Il y a tout lieu de craindre aussi que, dans bien des cas, on ait donné le nom de fièvre pernicieuse apoplectique, soporeuse, léthargique, délirante , convulsive, épileptique, à des hyperhémies, à des ramollissements, etc., soit du cerveau, soit de la moelle. D’une part, en effet, lorsque les malades ont succombé, on a souvent trouvé des congestions sanguines, des phlegmasies, des hémorrhagies de ces parties (1), et de l’autre, quand la guérison a eu lieu, il n’y avait guère possibilité de savoir s’il ne s’agissait pas d’encéphalémies terminées par résolution ; il a même pu arriver que certaines encéphalopathies de causes toxémiques aient été prises parfois pour des fièvres intermittentes pernicieuses. Je me souviens, par exemple, d’un homme qui succomba à des phénomènes cérébraux intermittents et quotidiens. Us avaient l’apparence apoplectique et soporeuse et étaient accompagnés de contractions épileptiformes. La rate n’était pas hypertrophiée; on donna à hautes doses le sulfate de quinine. Le troisième paroxysme amena une terminaison fatale. Or, nous savions que cet homme avait travaillé au blanc de céruse, et c’était sous l’influence de ce poison que les premiers accidents avaient eu lieu. Le cerveau présentait un volume considérable, les circonvolutions étaient aplaties, la congestion était médiocre, il n’y avait ni hémorrhagie, ni hyperhémie, ni ramollissement, ni inflammation, ni hétérotrophic. Il s’agit donc très-probablement ici d’une encépha-

(1) Tels ont été les cas vus, soit par Bailly, qui relate l’existence d’hyperhémie des méninges; soit par Tourdcs, et dans lesquels il s’agissait de congestions encéphaliques, ou môme (pour une observation) d'hémorrhagies à la surface du cerveau. M. Nepplc, cependant, cite deux faits de fièvre soporeuse dans lesquels l’encéphale était pâle et les vaisseaux exsangues.

lopathie saturnine et non pas d’une fièvre pernicieuse. Certes, si l’on n’eût pas donné le sulfate de quinine et si l’on n’eût pas tenu compte des circonstances commémoratives, on eût admis, sans aucun doute, qu’il se fût agi ici d’une fièvre intermittente épileptique et non pas d’une affection cérébrale produite par le plomb. Combien de fois n’at-il pas dû arriver que des méprises analogues aient eu lieu! Elles ont été d’autant plus faciles à commettre que les symptômes auxquels donne lieu le système nerveux malade offrent très-fréquemment le caractère intermittent. A côté de ceci, il faut dire qu’il est d’une imjportance extrême de tenir compte de la ■périodicité et de l'état de la rate dans les encéphalopathies graves. J’ai vu pour ma part une véritable fièvre pernicieuse tétanique. Ailleurs, j’ai parlé de ce fait ; mais je dois le donner ici avec plus de détail. Je fus appelé en consultation, dans la plaine du Point-du-Jour, à Paris, par M. le docteur Barraud de Passy. Cette plaine est basse et voisine de la rivière. Le malade était blanchisseur et, partant, était fréquemment exposé à l’action de l’eau. C’était un homme jeune, robuste et qui n’était en rien sujet à des accidents épileptiques ou à des congestions cérébrales. Au moment de notre arrivée, on nous dit que, depuis vingt- quatre heures, il se trouvait dans l’état où nous le voyions et qui était celui-ci : le corps était courbé en arrière par des contractions tétaniques qui se répétaient à chaque instant. La tête se redressait sur ia colonne vertébrale. La connaissance était à peu près nulle; le malade jetait des cris ; la face était rouge; la chaleur vive; l’artère donnait cent pulsations. On ne nous disait pas si de la céphalalgie avait existé précédemment. Nous admettions, M. Barraud et moi, l’existence d’une encéphalomyélite : mais, désirant savoir quels étaient les états organopathologiques préexistants, nous percutâmes la rate; nous la trouvâmes largement hypertrophiée dans tous les sens. Les questions que nous adressâmes alors aux parents nous apprirent : 1° que des accès fébriles et périodiques s’étaient manifestés, et que leur nombre total avait été de six ou sept; 2° qu’ils s’étaient déclarés tous les jours; 3° qu’ils s’étaient de plus en plus rapprochés, de sorte que, depuis la veille, le frisson avait reparu presque au moment où la sueur cessait; k° que, depuis l’avant-dernier accès, les accidents encéphalorachijdiens avaient compliqué l’accès ; 5° que vers dix heures du matin (celle où nous voyions le malade) l’apyrexie d’abord, puis un léger amendement, avaient eu lieu; G0 qu’au moment où nous

étions, il y avait encore une très-légère diminution dans les symptômes.

M. Barraud et moi nous n’hésitâmes pas à regarder ce cas comme un fait de fièvre intermittente pernicieuse. Quarante grains de sulfate de quinine furent donnés sur-le-champ; la rate diminua brusquement et le malade fut mieux. On réitéra une nouvelle dose le lendemain matin ; tous les symptômes tétaniques et encéphaliques avaient disparu. On continua l’usage du sulfate d'e quinine jusqu’au moment où la rate eut repris son volume nomal ; la fièvre ne reparut pas, la guérison fut complète, et, depuis, le malade n’a éprouvé aucun accident cérébral ou rachidien. Les moyens accessoires ajoutés au sulfate de quinine ont eu trop peu d’importance pour qu’ils aient eu de l’influence sur le succès obtenu et pour qu’il soit utile de les mentionner ici.

Autres variétés des fièvres pernicieuses.

S8©4. Tels sont les caractères pernicieux présentés le plus ordinairement par les fièvres intermittentes. Ils. serviront à faire juger de ceux dont nous aurions négligé de faire l’histoire; car, en définitive, il suffit le plus souvent de dire qu’une pyrexie périodique peut offrir un symptôme prédominant très-marqué et qui compromettela vie, pour que le point principal de l’étude de cette fièvre pernicieuse soit indiqué. Notons encore un fait qui n’est pas sans intérêt. Un malade souffrant d’une lésion grave vient-il à être atteint d’une pyrexie intermittente, celle-ci pourra prendre, par suite de la coïncidence existant, un cachet funeste en rapport avec une telle synorganopathie. M. le docteur Gilette, par exemple, a rapporté le cas d’un homme en démence qui, ayant eu, dans un pays marécageux, une fièvre périodique, éprouva des symptômes prédominants en rapport avec son état cérébral. Le sulfate de quinine fit dissiper les accidents. Or, on conçoit très-bien que s’il existe une lésion aiguë de quelque organe pendant la fièvre d’accès, celle-ci pourra prendre aussi et de la même façon un caractère pernicieux.

Apyrexic dans les fièvres intermittentes pernicieuses.

8SÎ55. L’apyrexie dans les fièvres intermittentes pernicieuses présente, d’après certains auteurs, un calme parfait, de sorte que leméd’ccin pourrait alors croire le malade complètement guéri (Mail- Mot)- D’autres, au contraire, admettent qu’il reste dans l’intermission une torpeur spéciale, une face altérée, un malaise général, une sorte d étonnement. Ces symptômes peuvent être les conséquences,

soit de l’action continuée des causes qui produisent les fièvres d’accès, soit de l’ébranlement causé dans le système nerveux par les graves accidents auxquels a donné lieu le paroxysme précédent. Quoiqu’il en soit, il faut bien se rappeler que l’apyrexie, dans les fièvres intermittentes simples qui précèdent si souvent les accès pernicieux, ne diffère en rien de celle qu’on observe dans les cas non pernicieux. Les intermissions des paroxysmes qui présentent ce funeste caractère sont parfois si courtes, que le malade éprouve, pendant leur durée, des accidents qui rappellent ceux des accès. De là vient que de tels cas se rapprochent infiniment des fièvres rémittentes pernicieuses dont il nous reste à parler.

Fièvres rémittentes pernicieuses.

88GB. La description de celles-ci ne diffère de l’histoire des fièvres intermittentes pernicieuses que sous le rapport d’une affection fébrile continue existant pendant l’intervalle des paroxysmes. Gravité du mal , symptôme prédominant, type, stades, accroissement successif dans les symptômes, mort prompte si l’on ne reconnaît pas le mal, lésions anatomiques analogues, circonstances de causalité identiques (sous le rapport des phénomènes périodiques ou pernicieux) , tout se réunit pour confondre dans un même tableau les fièvres intermittentes graves et les rémittentes pernicieuses.

Diagnostic des fièvres intermittentes.

88©?. La succession des trois stades dont il a été parlé, la présence de deux de ces stades, ou même du frisson ou de la sueur, se renouvelant plusieurs fois le jour, tous les jours, touslesdeux, tous les trois, tous les quatre jours, tous les mois, etc., à des époques périodiques, une apyrexie complète, tels sont les caractères des fièvres intermittentes. Sidans l’intervalle des accès, il existe un état fébrile dû à quelque complication, alors c’est d’une fièvre rémittente que le malade est atteint. S’il vient s’v joindre quelque phénomène prédominant et grave, c’est d’une fièvre d’accès pernicieuse qu’il s’agit. Le danger de celle-ci est d’autant plus grand que le symptôme prédominant a son siège dans un organe plus important à la vie; qu'il est plus marqué, que l' apyrexie est plus courte, que la maladie tend à devenir plus continue. Dans les cas douteux, V augmentation du volume de la rate, et la périodicité de quelques symptômes, sont les caractères les plus positifs du mal. Nous verrons aussi quo l'efficacité du sulfate de quinine pour diminuer l'organe splénique et pour faire cesser les accidcn’s périodiques est ici l’un des faits les plus propres à éclairer le diagnostic.

8868. La pyémie chronique (fièvre hectique, résorption purulente à marche lente) présente des paroxysmes quotidiens, mais ils sont peu marqués. Ils apparaissent le soir. Les frissons sont peu prononcés, la chaleur est vive, les sueurs sont partielles, bornées en général au front et à la poitrine, surtout au moment où le malade s’endort. Dans l'intervalle des redoublements, la. peau est chaude, le pouls accéléré; le mal résiste au quinquina ou reparaît après une suspension momentanée; la rate n'est ni volumineuse ni douloureuse , et l'on trouve ordinairement , dans les poumons, dans l’intestin ou dans d’autres organes, des caractères en rapport avec la présence du pus dans ces parties.

8869. Le début et la marche d’un grand nombre de phlegmasics ont de V analogie avec certaines fièvres intermittentes. D’abord, à l’invasion de l’hémite et de ses résultats ( hémitopneumonite, hérnitopleurite, hémitartrite, etc.), il y a des frisso?is , bientôt suivis de chaleur et souvent de sueurs; mais ces derniers phénomènes persistent. Il n'y a pas d’ apyrexie. l)e plus, on trouve les caractères^analomiques et physiologiques de ces lésions. La rate n'est pas volumineuse. Si elle l’était en même temps, il y aurait alors une complication de deux états pathologiques : 1° la phlegmasie locale; 2° la fièvre d’accès; chacun de ces états devrait être traité par des moyens en rapport avec eux (évacuations sanguines à doses répétées, d’une part, et sulfate de xjuinine de l’autre). Quand il s’agirait d’un premier accès pernicieux', le traitement ne devrait pas être différent.

88 SO. Les mêmes considérations sont applicables à l’entérite septicémique et à certaines encéphalopathies accompagnées d’un état fébrile périodique, ou se manifestant elles-mêmes par ■accès..

SSll. Il n’y aurait ici aucun inconvénient à confondre une entérite septicémique accompagnée de paroxysmes périodiques avec une fièvre intermittente considérée de la façon que le font les auteurs, car le plus souvent celle-ci n’est autre chose qu’une réunion de la fièvre dite typhoïde et d’une hypersplénotrophie.

88'5£. Si , pendant la durée d’une fièvre continue, il venait à se déclarer, à des heures fixes, des accès de névralgie, on pourrait confondre un tel cas avec une fièvre intermittente pernicieuse; mais ici le danger de la méprise (si c’en était une) ne serait pas grand. Cette complication exigerait en effet le même traitement qu’une fièvre rémittente avec symptême prédominant névralgique, c’est-à-dire qu’il

îadrait combiner les moyens convenables contre l’affection conti- ;ie avec l’emploi du sulfate de quinine.

Applications de la doctrine des états organopathologiques au diagnostic des

fièvres d’accès.

'88 9 3. Résumant ce qui vient d’être dit, nous établirons en fait te, sous le point de vue pratique, le diagnostic des fièvres interittentes est, dans nos doctrines, fort simple. Ayant constaté d’une irt, que la rate est hypertrophiée alors que des pyrexies existent, il >us suffit de trouver cet élément organopathologique pour que emploi d’une médication en rapport avec ces fièvres soit indiqué, un autre côté, le sulfate de quinine, base de cette médication, étant en rien dangereux (même dans des phlegmasies aiguës), nous hésitons pas à le prescrire alors qu’une splénomacrosie vient à l impliquer ces mêmes phlegmasies. S’il arrivait dans de tels cas que dus nous abusions (et certes nous sommes bien convaincus du conaire) sur la coexistence d’une complication intermittente, il n’y u irait aucun danger pratique à le faire, car cela ne nous empêchent en rien d’employer les moyens antiphlogistiques ou autres que emporterait l’existence des phlegmasies coexistantes.

Nombreux cas où l'on méconnaît les fièvres intermittentes légères.

Etiologie. Pathogénie.

Remarquons, avant de terminer ce qui a rapport au dianostic, que dans bien des cas les fièvres intermittentes présentent ort peu d’intensité, que les accès en sont très-faibles et très-peu uarqués. Les malades ne se plaignent même pas toujours d’en Iprouver. Cela arrive fréquemment dans les hôpitaux de Paris, et ’est sans doute pour avoir méconnu ces accès, qu’on a regardé es fièvres périodiques comme étant fort rares dans la capitale. )ans mon propre service, et bien que mon attention soit depuis ongtemps tout à fait éveillée sur ces maladies, il m’est arrivé encore le prendre pour des malaises, pour des courbatures, pour de la fatigue, certains cas de fièvres d’accès très-légers. Ce n’est que l’examen de a rate, ou que les sueurs du matin, qui me conduisaient à faire aux naïades des questions convenables. Elles étaient posées de telle îorte qu’il était impossible de m’abuser sur la valeur des réponses }ui m’étaient faites. Nous prouverons bientôt, à n’en pouvoir douter, ]u’il s’agissait d’accès périodiques causés pardessplénopathies; 1 évéîement ne tardait pas à donner une preuve absolue du fait; car 'administration du sulfate de quinine guérissait presque instantané-

ment le malade qui depuis plusieurs jours était languissant. Il y a lieu dépenser que fréquemment de telles méprises se son t commises et qu’elles se commettraient encore si l’on n’attachait pas assez d’importance, dans le diagnostic des fièvres d’accès, à l’état dans lequel se trouve la rate.

Étiologie. Pathogénie.

8895. C’est à l’occasion de l’étude des causes et de la nature des fièvres intermittentes , que nous traiterons des questions dont la discussion a été le sujet du mémoire spécial qui a été présenté en 1843 à l’Académie des sciences. Mais avant d’exposer ce travail, établissons quelques considérations générales sur les causes les plus ordinaires de ces fièvres, je veux dire sur les miasmes des marais. L’étude de ces marais appartient sans doute à l’hygiène publique et privée, comme celle de leurs émanations est en rapport avec des notions de physique et de chimie; mais il est impossible que nous n’entrions pas ici dans quelques considérations générales sur yn sujet d’une si haute importance en pathologie.

Considérations générales sur tes marais et sur les miasmes qui s’en dégagent.

88 S®. Le marais, le palas des Latins, est un terrain recouvert, au moins pendant un certain temps de l’année, d’une couche d’eau qui y stagne. Les marais sont dits mouillés quand l’eau ne les abandonne jamais entièrement. Ils sont desséchés dans certains cas, par suite de l’irrigation, de l’évaporation, de l’infiltration. Alors leur fond est mis à nu, et les débris végétaux et animaux que contenait leur vase sont en contact avec l’air. La mer, en pénétrant dans les marais, les rend quelquefois salés, et on les appelle salants lorsqu’on utilise ces terrains pour obtenir du sel par l’évaporation des eaux marines. Do ces marais s’exhalent des effluves auxquelles on a donné le nom de : miasmes marécageux, ou paludéens; mais d’après les faits trèsnombreux que nous possédons, les miasmes dont il s’agit peuvent provenir de terrains qu’on ne considère pas comme marécageux. En effet, les bords des rivières où les eaux coulent, les canaux remplis d’eau, les terres extraites d’une profondeur plus ou moins grande et qui, n’ayant pas été depuis longtemps remuées, sont tout à coup mises en contact avec l’air, la surface d’un terrain ordinairement salubre, mais qui ayant été inondé momentanément, vient à se dessécher, une mare produite par le dépôt momentané de quelques faibles proportions d’eaux, toutes ces circonstances, dis-je, peuvent donner lieu à des effluves marécageux. Nous avons même noté des

is où l’on ne pouvait assigner d’autres causes à des fièvres d’accès gères que l’habitation dans un lieu bas, humide et peu éclairé. J’ai h 1 même une hypersplénotrophie avec accès périodiques quotidiens : (connaître exclusivement pour cause l’influence de l’eau avec la- Lielle un enfant de six ans avait joué plusieurs jours de suite dans n cabinet noir et mal sain (1). Il faut donc étendre de beaucoup -;S idées que l’on se formait sur les circonstances de localité qui ont propres à produire les miasmes paludéens (2).

egrés d’insalubrité des divers marais ; pays ou les fièvres intermittentes graves

sont surtout observées.

8§’3'’3\ Les effluves dont il s’agit se dégagent avec le plus d’inmsité et avec le plus de danger pour les malades, dans les marais niés ou salants, et par conséquent sur les côtes. Viennent ensuite l omme insalubrité paludéenne et dans l’ordre de décroissance suiant : les marais mouillés, les marécages accidentels, les bords des ivières qui se dessèchent, les terres récemment remuées, l’ habita— ; on dans un lieu humide et bas, peut-être enfin les exhalaisons cl’eaux curantes ou ménagères.

8818. Les pays où l’on observe le plus les effets des miasmes ! aludéens sont donc ceux où les circonstances précédentes se trouent réunies, et ces circonstances acquièrent encore de la gravité ous l’influence de la température élevée du lieu où les conditions >récédentes d’insalubrité paludéenne se trouvent réunies. Voici [uelques localités où les fièvres intermittentes sont les plus particuièrement observées, et nous citerons d’abord celles où ces affections ont les plus graves.

881@. Dansune première classe se trouveront: Madagascar, les rouches du Mississipi et du Gange, les marais Pontins, où se jettent rlusieurs rivières qui n’ont qu’une issue vers la mer, et dont la vaste daine est incomplètement inondée et presque inculte; le nord de 'Afrique, et particulièrement les alentours de la ville de Bone, la ffaison carrée, Bélidah (communication orale du docteur Finot), les

. (1) Plusieurs (Jes propositions précédentes trouveront leur démonstration dans es discussions qui vont suivre.

(2) ltuppelons-nous aussi qu’il ne faut pas regarder seulement comme fièvres ntermittentes, les cas graves et accompagnés de symptômes très-prononcés; mais pi’il est indispensable, pour bien apprécier l’élude de l’influence des localités sur es miasmes paludéens, de rattacher aux pyrexies périodiques les cas où les acci- Icnts fébriles intermittents sont légèrement dessinés.

bouches du Volga, etc. Ces marais, qui réunissent souvent au plus i haut degré les conditions précédemment énoncées, présentent trèssouvent des cas de fièvres pernicieuses.

$880. Dans uno seconde catégorie nous mentionnerons des pays où les fièvres intermittentes sont endémiques sans que le caractère pernicieux y soit aussi fréquent, et ici nous citerons : les environs de Rochefort, la Bresse, la Sologne, les bords de l’Indre, et une foule de localités, parmi lesquelles il faut citer les embouchures des fleuves et des rivières, et les côtes, les bords des étangs d’un grand nombre de nos départements. Enfin dans une troisième classe se rangent les pays où les fièvres intermittentes se manifestent seulement dans certains temps , à de certaines époques, I et dans quelques circonstances fortuites.

8881. Nous ne pouvons pas faire une quatrième classe des pays I où les fièvres d’accès ne se déclareraient jamais sous l’influence des miasmes paludéens, car il suffit de la moindre accumulation d’eau jj stagnante pour produire ces fâcheuses émanations (1).

888S. Toutes les circonstances atmosphériques ou d’assolement, toutes les conditions de saison ou de climat propres à tenir des- terrains humectés, disposent à la production des effluves paludéens.

Un fond de terre argileux et qui relient les eaux sur le sol est dans { ce cas. Dans nos contrées, la chaleur du printemps, suivie du dessèchement des terrains que les eaux de l’hiver ont rendus humides, causent aussi le dégagement des miasmes qui donnent lieu aux fièvres \

(1) Une jeune dame habitait la rue de Seine, au moment où le marché Saint- Germain était en construction. Le magasin de nouveautés qu’elle dirigeait était tout à fait au voisinage des bâtisses. Là, des eaux s’étaient accumulées dans une vaste excavation; elles y étaient restées pendant l'été et s’y des- [ séchèrent en automne. Cette dame fut prise, sous cette influence, d’une fièvre intermittente tierce qui ne céda qu’à l'emploi du quinquina. Tout récemment, sur 1 un des boulevards extérieurs, j’ai vu une petite mare d’eau causer une fièvre tierce très-grave. Avant 1830, je me trouvai en automne dans l’ancien parc de Sceaux près Paris, et j'examinais avec curiosité les bassins ruinés qui s’y trouvaient. Je me disais que ce lieu devait être bien insalubre et bien propre à produire des miasmes marécageux. L’occasion se présenta de voir l’homme qui gargardait cette propriété et qui fréquentait les bords des bassins dont il s’agit. Je fus frappé de son teint splénique. Or, il me dit que toute sa famille et lui-môme étaient, depuis longtemps, atteints de fièvres intermittentes qu’on avait inutilement traitées. 11 en guérit bientôt à la suite de l'emploi du sulfate de quinine.

males. Les marais dont le fond fangeux a besoin de toute l’éléva- >n de la température de l’été pour se consolider, et dans lesquels fissent, poussent et se pourrissent pendant les chaleurs un grand ambre de végétaux et d’animaux, produisent des émanations réalisantes et des fièvres automnales généralement reconnues comme aves et rebelles.

fluences du matin, du soir et de la nuit ; influences des vents sur l’action des

miasmes paludéens.

8883. C’est le soir, c’est pendant la nuit, que les miasmes paludéens exercent principalement leur fâcheuse influence. Ce fait est ken constaté pour les marais Pontins. Les personnes qui les tra-

Tsent de nuit et qui s’y livrent au sommeil pendant le voyage, sont b; beaucoup plus exposées à contracter des fièvres graves que celles ui y passent pendant la chaleur du jour. Probablement cette inîence du soir et de la nuit tient à la condensation de la vapeur mtenue dans l’air refroidi après le coucher du soleil et qui retombe ors sous forme de rosée. Lancisi , ainsi que la plupart des anciens nteurs, avaient observé cette influence fâcheuse de la nuit, et surfit du soir, sur le développement des miasmes paludéens, et nos i'idats, qui sont si souvent obligés de bivouaquer en Afrique, en fourirssent encore des preuves trop nombreuses. Il paraît aussi que les ouillards du malin ont une grande influence sur l’invasion des ùvres d’accès.

8884. Non-seulement les miasmes marécageux exercent leur inîence sur le lieu même où ils se dégagent, mais leur action peut

iicore être transportée à des distances plus ou moins grandes. Lorsie les vents entraînent au loin les effluves dont il s’agit, les pays * tués dans la direction de ce courant d’air deviennent insalubres, est ce que l’on observe à Home, lorsque les miasmes, transportés uns certains quartiers, viennent à y causer des fièvres intermitinles graves.

8885. On se rappelle ce fait cité par Lancisi, de ces trente per- •nnes qui se promenaient près de l’embouchure du Tibre, et dont mgt-neuf furent atteintes de fièvres dues â des émanations maréigeuses que leur apportaient un vent violent. On dit que sur la côte Angleterre, les émanations des marais de la Hollande y causent es affections fébriles intermittentes. Quand, à Paris, les vents soufunt du nord-est, on est parfois infecté jusque dans les Champs-

ysées ou au champ de Mars (et par conséquent à plus d’une lieue

(le distance) par l’odeur des lacs infects de la voirie de Montfaucon Ce qui est observe relativement aux émanations fétides (qui certes peuvent influer sur la fréquence des fièvres continues graves à Paris) doit avoir certainement lieu pour les miasmes des marais. C est ce qui a lieu particulièrement en Afrique.

On a vu les matelots de navires stationnant en mer près de Bone, ressentir très-fortement l’influence des miasmes marécageux (Worms). A quelques portées de fusil plus loin, un autre bâtiment n’eut pas de malades.

En Amérique, les équipages des vaisseaux situés à trois mille mètres du rivage ont éprouvé l’influence de marais situés sur là côte. C’est surtout dans les lieux bas que sévissent les effluves paludéens (1). A Sezzi, près des marais Pontins, et à une élévation de trois cent six mètres, il n’y a pas de fièvres d’accès. A la Jamaïque, à Rome, il suffit d’habiter les étages supérieurs des maisons pour

être moins exposé à l’action des émanations marécageuses.

Nature des miasmes marécageux.

On a cherché de tout temps à s’élever jusqu’à la connais- . sance de la nature intime des miasmes marécageux (lisez l’ouvrage de M. Montfalcon, chap. 7).

§>©§©. Une opinion ancienne, puisqu’elle était déjà celle deVaron, de Vitruve, de Columelle, opinion que Lancisi, Rasori, etc., ont partagée, c’est que des insectes, des animalcules, constituaient les poisons des marais. La multitude d’animaux ou de végétaux microscopiques qu’on observe dans les eaux stagnantes , ou dans les terrains récemment desséchés , serait une circonstance propre à corroborer cette manière de voir. Il est possible que cette théorie soit fondée, mais aucune observation directe n’en dé- ] montre la réalité. Il est même un fait qui semblerait l’infirmer : les fièvres intermittentes ont partout entre elles un tel cachet de similitude, qu’en vérité il faut que la cause qui leur donne lieu soit à peu près la même. Or, ceci s’accorderait peu avec la supposition d’insectes ou de conferves qui devraient différer infiniment suivant les lieux, les temps, les climats, etc. On a dit que les insectes portaient

(1) Il suffit d'observer en automne la manière dont se forment, au grand matin, lôs brouillards dans les lieux bas et humides, et de les voir d’abord raser la terre, puis s élever beaucoup plus tard dans l’atmosphère, pour se rendre compte du fait dont il s’agit.

poison miasmatique, mais l’air présente toutes les conditions né- ■isaires pour en être le véhicule.

Les gaz qui se dégagent abondamment de la vase des rais, et surtout l’hydrogène protocarboné, doivent jouer un rôle portant dans cette intoxication ( Vol ta) . Il est bien vrai que des alyses de l’air des marais faites par Fourcroy, Vauquelin, etc., ont pas conduit à y trouver d’altération considérable de ce même ■; mais d’abord l’odorat seul fait éprouver auprès des lieux marégeux une impression pénible, évidemment en rapport avec quelque tincipe contenu dans l’air. Par cela même que cette impression est s-désagréable, il y a lieu de croire qu’elle est le résultat de l’ac- [ n de quelque substance délétère (1).

Î-S881. De plus, Moscati, à Milan, ayant condensé l’humidité des ières sur des vases remplis de glace, y a constaté la présence me matière très-putrescible et infecte. Rigaud de l’Isle a trouvé e la rosée des marais Pontins était alcaline et avait une odeur fureuse. M. Thénard a également trouvé dans la rosée de pays récageux, une substance floconneuse et animalisée. M. Bousingault

• ait de très-remarquables expériences d’après lesquelles l’air des rais recueilli dans l’Amérique méridionale contiendrait un prinie organique dénaturé hydrogénée. Ainsi, point de doutes, l’at- ! isphère dans les pays marécageux est le véhicule d’une substance létère probablement de nature organique, mais qui n’a pu encore •e saisie comme liquide (2) ; du reste, nos regrets à ce sujet doivent e assez faiüles, car, de tous les poisons, même les mieux connus,

<st peut-être celui des marais dont on combat avec le plus de succès suites fâcheuses.

1) Ce sont choses bien remarquables que l’odeur ou la saveur repoussantes auxelies donnent lieu la plupart des poisons et que les sensations agréables produipar les aliments utiles. Certes, de telles qualités des corps, si bien en rapport c les convenances organiques, sont propres à nous faire réfléchir sur la grandeur

• phénomènes de la nature et sur la sublime sagesse qui a présidé à la coordi- ,ion de l’univers.

2) Ce miasme, qui sans doute est soluble, pourrait peut-être, ainsi que les mis putrides contenus dans l’air, être saisi par le procédé suivant : on ferait 5scr, pendant plusieurs heures (surtout le soir ou la nuit), à travers une masse au froide, un jet continu d’eau des marais ou des lieux encombrés; le gaz s’éipperait par un arrosoir perforé d’un grand nombre de trous très-fins; de cette te 1 eau serait certainement chargée d’une proportion notable des principes

889®. C’est donc principalement par les effets des effluves paludéens sur l’économie, c’est par Ja considération des lieux où ces effets se font remarquer, c’est par des rapprochements établis entre les phénomènes d’intoxication qu’ils produisent, et par les résultats de l’action d’autres agents délétères, que nous connaissons les miasmes marécageux. On se demande actuellement par quelle surface ils pénètrent dans l’économie?

C’est d’abord par les voies de l’air, c’est ensuite par leur mélange avec le sang, que les miasmes paludéens pénètrent dans l’économie.

8893. Tout se réunit pour faire admettre que les miasmes des marais pénètrent par l’angiaire dans l’économie. Par cette voie, l’air vient modifier le sang, et les odeurs ou l’eau s’introduisent assez promptement dans les liquides, pour être un moment après retrouvés dans l’urine; par cette voie agissent d’une manière prompte les gaz délétères qui produisent presque instantanément des accidents terribles; ce mode de pénétration explique bien comment il suffit de traverser les marais dans de certains temps, pour contracter une fièvre intermittente. En effet, puisque les miasmes paludéens sont suspendus dans l’air, ils doivent pénétrer dans l’économie par le con- . duit et par les cavités qui le reçoivent. Le tube digestif, quoi qu’on en ait dit ( Virey, Johnson), la peau, ne paraissent point organisés de façon à pouvoir être le siège de phénomènes d’absorption aussi rapides. S’ils avaient lieu dans ces parties , ce serait avec beaucoup plus de lenteur et avec moins de danger pour le malade.

8894. Par delà le poumon, c’est sur le sang que les effluves paludéens doivent agir. Nous verrons bientôt, d’après les fait» connus, sur quelle partie ils viennent ensuite porter leur influence délétère.

contenus dans l’air. On pourrait ensuite s’en servir pour faire des analyses ou pour tenter des expériences sur les animaux. La macération et la dissolution de la substance extraite des terrains marécageux pourrait encore permettre de se livrer utilement à des recherches du môme genre.

Remarquons encore un fait important: dans les pays chauds où les animaux sont tres-nombreux et où la vase des marais en contient d’énormes proportions, il se peut faire que la putréfaction des matières animales, résultat du détritus de ces êtres organisés, donne lieu à des exhalaisons putrides. Celles-ci, par la pensée, représentent la cause septique des fièvres graves. Or si, comme il y a lieu de le croire, les miasmes des marais tirent en grande partie leur source de la décomposition des matières végétales, il en résulterait que les deux effluves pourraient combiner leur action délétère. De là naîtraient les intoxications si graves observées dans les contrées marécageuses des pays chauds.

Des fièvres intermittentes se déclarent-elles par contagion?

8895. Les miasmes paludéens ne paraissent pas pouvoir se com-

i îuniquer par contagion. Quelques faits cités par les auteurs à l’apui de ce mode de transmission ne sont en rien positifs; et quand i n enfant nourri par une mère atteinte de fièvre intermittente contacte lui-même cette affection , c’est que la même cause paludéenne

agi àia fois sur l’un et sur l’autre.

mette est la durée du temps qui s’écoule entre l’introduction du miasme et ses

effets apparents?

8896 . Très-peu d’heures, après l’action des miasmes, ont parfois iuf(î pour que l’accès se manifestât. On voit malheureusement des ; ;ens qui traversent les marais Pontins être dès le lendemain atteints ll’accès pernicieux. Les auteurs citent d’autres faits du même genre, ailleurs des paroxysmes se déclarent quelques jours après l’action

lu miasme toxique: presque toujours dans ce dernier cas, il y i eu des accidents généraux qui , développés à la suite de cette influence, ont précédé les accès fébriles. Baumes avait prétendu que ces accès se prononçaient à des jours déterminés. C’était là une opinion tout à fait en rapport avec des théories spéculatives déduites IVidées antiques sur les jours critiques. On a affirmé que certaines lièvres intermittentes s’étaient manifestées seulement plusieurs mois i près l’action des miasmes paludéens. Les auteurs du Compendium ont discuté avec beaucoup de sagacité la valeur de tels faits. Ils ont démontré que le plus souvent l’invasioii des accidents fébriles n une époque si éloignée de l’influence miasmatique alléguée, était liue à d’aulres circonstances qui avaient agi ultérieurement à cette même influence. Cependant si la rate est devenue ou est restée maade à la suite de l’action d’une cause paludéenne, et cela sans donner lieu d’abord à des accès bien tranchés, il se peut faire que ’on s’en aperçoive à peine. Or, si plus tard des causes secondaires i iennent à agir sur le malade, alors les symptômes du mal pourront devenir plus apparents et la fièvre se prononcer avec intensité. On i.erait alors porté à croire que l’incubation aurait été fort longue.

889?. Nous voici parvenus à la partie de notre travail qui correspond aux sujets traités dans le mémoire présenté à l’Académie les Sciences. Nous le reproduirons sous forme de questions, car ï’est de cette façon qu’il a été rédigé. Peut-être cette reproduction ions exposera-t-elle à faire quelques répétitions des choses qui i dennent d’être dites; mais elles seront rares, et si elles peuvent servir

à éclairer les graves sujets que nous avons à traiter, nous ne les regretterons en aucune façon.

Quelle est la fréquence relative de 1 action des causes paludéennes dans la production des fièvres d’accès?

88t»8. Les auteurs pensent, en général, que les marais sont les causes exclusives des fièvres d’accès. Faire des frais d’érudition sur ce sujet serait inutile. Voici le résultat de nos observations relativement a la fréquence de cette cause sur des maladies observées à Paris et dans les hôpitaux :

$899. Sur les cent soixante-deux observations que nous avons rassemblées, quatre-vingt-treize ont été en rapport avec l’influence paludéenne (1). Tantôt il s’est agi d’un séjour en Afrique (2), à Itochefort (3), à Anvers , etc., et alors la maladie était ancienne, avait continué depuis, ou s’était reproduite après avoir cessé plus ou moins de temps, et sans qu’une nouvelle cause marécageuse ait agi (4). Souvent une influence paludéenne plus récente a paru ramener le mal (5). Dans d’autres cas la maladie ancienne s’est reproduite à l’occasion d’une cause traumatique portée sur la rate (6).

8900. L’espèce de cause rapportée à l’influence paludéenne, a été variable, et cela, soit qu’il s’agisse de l’invasion première, soit de la récidive. Tantôt, et le plus souvent, avait eu lieu l’habitation dans un pays marécageux : en Morèe (7) ; à la Martinique (8) ou en Picardie(9), etc. — Tantôt: d’un voyagedansun pays marécageux (10); d’un bain pris dans une- eau bourbeuse (de nombreux individus qui s’y trouvèrent eurent tous la fièvre) (11), ou dans l’eau froide (12) ; de 1a descente dans une fosse de tannerie où deux hommes ont contracté la fièvrç (13). Quarante ouvriers travaillaient dans un château du Gatinais,, situé dans un lieu marécageux , et tous furent at-

(1) Obs. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 28, 34, 3 3, 39, 41, 42, 43, 44, 43, 46, 47, 48, 49, 53, 54, 35, 61, 62, 63, 63,74, 78, 83, 86, 87, 88, 90, 91, 92, 96, 97, 98, 101, 102, 106, 107, 108, 109, 441, 112, 113, 115, 116, 122, 123, 124, 127, 428, 131, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 142, 143, 144, 146, 147, 149, 150, 151, 152, 153, 155, 160. — (2) Obs. 5, 61, 99, 102, 162. — (3) Obs. 142, 92. — (4) Obs. 2, 3, 5, 7, 8, 10, 14, 15, 17, 21, 22,24, 34., 39, 41, 43, 52, 61, 99, 101, 102, 133, 140, 142, 440. —(5) Obs. 1, 4, 1,9, 35, 36,42, 62, 74,78, 85, 88, 91,, 107, 109, 112, 113, 115,122, 128, 129, 133, 136, 147, 151, 152, 153. — (6) Obs. 70, 73, 76, 94, 132, 139, 141. — (7) Obs. 142. - (8) Obs. 92. - (9) Obs. 62. — (10) Obs. 13. — (11) Obs. 153. -(12) Obs. 111, 144. — (13) Obs. 152.

teints de pyrexie intermittente (1). Parfois il a suffi du séjour dans une carrière (2), de travailler à la terre (3), d’une promenade à la campagne (4) pour que la maladie se déclarât.

$901. Quant à la promptitude avec laquelle la cause paludéenne a agi pour produire la fièvre intermittente, on voit que deux jours (5), un jour (G), une nuit (7), et presque un instant (8), ont suffi pour que la maladie se produisît. Dans d’autres cas, c’est plus ou moins de temps après s’être exposé aux miasmes marécageux, que la première invasion a eu lieu, comme il en est arrivé pour plusieurs soldats qui revenaient d’xVfrique.

Conclusions. — Ainsi , sur cent soixantc-cleux des observations que nous avons rassemblées , quatre-vingt-treize fois une cause paludéennc a agi pour produire le mal, et, dans un de ces cas, l’effet de cette influence délétère a été instantané.

Les fièvres intermittentes produites par les marais peuvent-elles être contractées

à Paris?

$902. On pense généralement que les fièvres intermittentes sont rares à Paris; on a dit même qu’autrefois elles n’y étaient point observées. Un des concurrents pour le prix Corvisart, à la Faculté, en 184-1, affirmait même n’en point avoir trouvé qui aient pris naissance dans la capitale. Il serait difficile de dire ce qui avait lieu dans les temps où l’on n’observait pas avec le soin qu’y mettent maintenant les véritables cliniciens. De 1832 à 1842, voici quelques-uns des résultats que nous avons obtenus à ce sujet. Sur cent soixante-deux des cas précédents, et parmi les malades qui jamais n’avaient éprouvés antérieurement de fièvres intermittentes, il est arrivé quarante-cinq fois que la maladie a été conlractée à Paris, et le plus souvent il s’est trouvé, dans le dire des malades, certaines circonstances en rapport avec une cause paludéenne. Tantôt l’habitation avait eu lieu près de la Seine, surtout au moment ou dans des lieux où les eaux étaient basses (9), tantôt près du canal Saint-Martin (10); près de la rivière de Bièvre (11) ; près d’endroits où des terres avaient été remuées pour le pavage, pour les égouts ou pour les bâtisses. Le malade avait travaillé aux carrières, aux fortifications (1-2), dans un lieu bas et hu-

(1) Obse»v. loi. — (2) Obs. 43. — (3) Obs. 131. — (4) Obs. 139. — (5) Obs. G 147. — (6) Obs. 4G. — (7) Obs. 23. — (8) Obs. 7. — (9) Obs. 4 (demeure près la Grève), 7, 27, 28 (place Mauberl), 54 (près l’Archevêché), 55 (au Gos-Caillou ), 106, 107 (à l’Arsenal), 125 (Bercy), 127. — (10) Obs. 12, 42, 88, 96, 113, 129, 138, — (11) Obs. 97, 148, 161. — (12) Obs. 13, 36, 43.

8ù SPLÉNOPATHÏES (MALADIES DE LA RATE).

mide (1). Parfois il a suffi de sc promener sur les bords de la Seine (2), d’y laver habituellement (3) , d’v travailler dans la rivière ou près d’elle, de s’y promener (k), d’en faire autant sur les bords du canal, ou d’y naviguer (5), de travailler dans la Bièvre ou de rester quelque temps sur ses rives (6) , d aller dans les campagnes voisines de la capitale où se trouvaient des mares (7) , de suivre le cours de la Seine, etc. (8) , pour qu’une fièvre intermittente se soit déclarée. Dans six autres observations , de semblables affections bien franches et bien constatées ont été contractées à Paris; les malades qui en ont fait le sujet n’ont accusé aucune cause marécageuse à leur mal ; et cependant il se peut faire que ces individus aient été exposés à leur insu à quelques circonstances dans lesquelles de semblables causes aient agi.

8993. Plusieurs fois une ancienne fièvre intermittente ayant existé, s’est reproduite à Paris, à l’occasion de causes paludéennes nouvelles (9).

Il est donc certain que les fièvres intermittentes ; peuvent se déclarer spontanément à Paris sous l'influence des miasmes marécageux. L' habitation, le séjour, le travail , les promenades, la navigation sur les bords de la Seine , de la Bièvre, du canal, ou encore auprès des terres fraîchement remuées d l'occasion de la construction des égouts , des maisons, du pavage , etc. , sont, dans la capitale, les circonstances qui leur donnent naissance.

8904. Dans le nombre de ces fièvres, il s’en est trouvé de quotidiennes (10), de tierces (11), une quarte (12), d’où l'on peut conclure que les fièvres de tous les types peuvent se déclarer à Paris.

Observe-t-on à Paris des fièvres intermittentes pernicieuses?

8905. Les auteurs rapportent quelques observations de fièvres intermittentes pernicieuses observées à Paris. M. Jolly en a surtout publié quelques-unes dans la Bibliothèque médicale. Nous en avons recueilli un certain nombre. Récemment, dans notre service : un homme mourut à la Pitié, avec des attaques épileptiques qui s’étaient déclarées sous l’influence de l’action du blanc de céruse, et qui se renouvelaient avec le type quarte. Dans l’intervalle, le malade était

(1) Obs. 16, 91. —(2) Obs. 49.— (3) Obs. 11. — (4) Obs. 0, 90, 124. — (5) Obs. 20, 123, 137. — (6) Obs. 87, 148, 161. (7) Obs. 35. — (8) Obs. 23, 46. — (9) Obs. 42, 62, 74, 107, 109, 112, 113, 122,129, 133, 136, 147. — (10) Obs. 4, 7, 9, 12, 16, 20, 27, 28, 29, 49, 54, 55, 87, 88, 90, 93, 104, 106, 127, 161. — (11) Obs. 3, 6, 11, 23, 36, 55, 91, 96, 97, 113. — (12 ) Obs. 35.

dans un état marqué d’affaiblissement moral. Le sulfate de quinine recula les accès de deux jours. Le malade en éprouva un plus violent et succomba. 11 ne s’agissait peut-être ici que d’une névropathie encéphalique, et non pas d’une véritable fièvre intermittente, car la rate était à peine hypertrophiée. 11 n’y avait eu ni chaleur fébrile ni accélération du pouls. On ne trouva rien de remarquable vers le cerveau, qu’un grand volume de cet organe et que l’affaissement des circonvolutions qui paraissaient déprimées par les parois osseuses. Les observations 6, 2k, .*131, de ce travail, sont des cas de fièvres intermittentes plus tranchées. Nous avons cité déjà (n° 8862) le cas remarquable dans lequel M. Baraud de Passy et moi, nous avons

reconnu par l’hypertrophie de la rate, et guéri parle sulfate de quinine, une fièvre dont le symptôme pernicieux consistait dans- des contractions tétaniques du tronc en arrière. C’est près de la Seine, dans la plaine du Point-du-Jour, que cette maladie avait été contractée.

8900. En somme, on peut dire que les fièvres pernicieuses sont rares à Paris , mais que cependant on les y observe quelquefois .J

Les fièvres intermittentes se développent-elles toujours et exclusivement sous l’influence de causes paludéennes?

8907. Suivant les théories que chaque médecin s’est faites ou a adoptées sur ce sujet, il a répondu différemment à la question précédente. Voici ce que l’observation nous a montré : sur nos cent soixante-deux cas, il s’en est trouvé dix-sept(l) dans lesquels on n’a pu trouver de cause paludéenne; sur huit de ces dix-sept faits (2) il a été impossible de trouver dans l’habitation , dans la manière de vivre, etc., des circonstances en rapport avec les marais; une cause traumatique avait été portée sur le côté gauche et sur la rate et avait donné lieu à la fièvre; dans deux autres de ces dix-sept cas (3), il est possible à la rigueur qu’une influence paludéenne ait agi , mais la marche des accidents porte à croire que la cause avait été traumatique; sept autres fois enfin (k) il avait bien existé précédemment une fièvre intermittente, mais celle-ci paraissait être guérie et sous l’influence d’un coup porté ou d’une chute faite sur la rate, des accès fébriles avec le type intermittent s’étaient de nouveau déclarés.

8908 . Dans un grand nombre d’autres cas observés dans notre service, des phénomènes inflammatoires se sont déclarés du côté de

(1) Obs. 25,26, 27, 29, 32, 56, 89, 94, 104, 110, 114, 118, 120, 122, 145, 134,156. — (2) Obs. 66, 67, 68, 69, 71, 72, 75, 161. - (3) Obs. 65, 75. — (4) Obs. 45 70, 76, 94, 132, 139, 141.

la rate (1); dans le plus grand nombre de ces cas, l’influence des marais n’avait pas paru produire le mal, et souvent encore des fièvres intermittentes n’avaient pas préexisté.

990». Voici quelques détails sur les circonstances dans lesquelles des causes traumatiques ont produit la splénile et des fièvres d’accès.

Détail des faits dans lesquels des splénotraumatîes ont donné lieu à des accès

fébriles intermittents.

9910. Dans l’observation fr5, un coup de pied de cheval fut porté sur le bas-ventre; une douleur intense se prononça dans la région splénique, et une fièvre intermittente se déclara sept Jours après l’accident. — Le maladedun0 65 fit une chutesur le côté gauche; bientôt après une fièvre d’accès survint. — Au n° GG, un homme tombe sur le côté gauche, et cela quarante-huit heures avant l’entrée du malade; une vive splénalgie avec fracture de côte a lieu; un accès de fièvre se déclare une heure après l’accident, et cet accès récidive le lendemain. — Au n° 67, se trouve un'cas dans lequel un accès de fièvre complet a lieu une heure après une chute sur le côté gauche, et toutes les fois qu’on percute la rate, un tremblement fébrile se déclare. — Le sujet de la G8mc observation fait une chute de cinq pieds de hauteur sur le côté gauche ; immédiatement il est pris de frissons qui sont suivis de sueurs; une vive splénalgie persiste malgré une application de sangsues, et huit jours après, une fièvre quotidienne se déclare, pendant laquelle la douleur splénique devient plus vive. — On lit , dans la 69mc observation, qu’un coup violent étant porté sur le côté gauche, le malade en est renversé. La douleur persiste trois jours dans la région delà rate, le quatrième et le cinquième jour surviennent deux accès fébriles qui, sous l’influence d’une saignée et du sulfate de quinine, ne se reproduisent plus. — Le fait du n° 70 a la plus grande analogie avec le précédent; seulement le malade éprouve un assez grand nombre d’accès. Le sujet de l'observation / 1 fait une chute de cinq mètres, puis est pris de splénalgie et de fièvre quotidienne. — Dans le n° 72, à la suito d’une chute sur le côté gauche, il y eut immédiatement une fièvre continue qui devint bientôt intermittente; ici la rate était douloureuse. — La folle dont 1 histoire e6t relatée au n° 79-, tombe dans une cave sur le côté gauche, et est atteinte de splénite. Huit jours après se déclare une fièvre ia-

(1) Obs. 45, 47, 53, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 77, lOtf, 132*, 141, 159, 160, 161.

termiltente qui dure trois mois et qui récidive à l’occasion d’un coup porté sur les jambes. — Le malade du n° 132 tombe de deux pieds de haut sur le côté gauche; il conserve, sur cette partie, une vive douleur, et, quinze jours après, il est pris d’une fièvre quarte. — Le n° 141 reçoit un coup sur le côté gauche; il crache du sang, et, dès le lendemain, est atteint d’accès irréguliers sous le rapport de l’hëure, mais qui reviennent tous les jours. — L’observation 161 est remarquable encore par une chute sur la région splénique. Peu de jours après survient une douleur sur ce point dont les paroxysnies ont lieu la inuit, tandis que le soir se déclare une fièvre encore irrégulière, -sous le rapport de l’heure de l’invasion.

«9il. Les cas dont il s’agit nesont pas les seuls dans lesquels j’ai 'vu une cause traumatique suivie de splénite et de fièvre intermittente. 'En 1835 j’en ai consigné un du même genre que les précédents ctàris le Bulletin clinique, n° 30, page 41. M. Dupacen a recueilli un andlogue dans mon service, qui se trouve dans la thèse qu’il a soutenue en 1835, et il parle d’un fait semblable qu’il a vu dan§ les salles de ?Sl. Àndral. Trois fois, dans les visites que j’ai faites clans les hôpittaux à l’occasion des concours dont je faisais partie, ou des examens i do clinique cà la Faculté, j’ai trouvé des cas dans lesquels des coups [portés sur la rate avaient produit des accès fébriles instantanés, avec tremblement, et je me suis assuré dans deux de ces cas que le mal s’était reproduit périodiquement, au moins à deux reprises. Un ' élève affirmait que l’un de mes collègues avait observé dans son service un fait de splénite traumatique, suivi de fièvre d’accès, etc. Ainsi des faits de ce genre ne sont pas très-rares, et il demeürepour nous bien positif que des coups portés sur la rate ou que des chutes faites sur le lieu qu’elle occupe, peuvent donner lieu à uhe fièvre d’accès à retour périodique.

891 £. Seulement la fréquence de cas semblables n’est pas, à beaucoup près , celle que l’on serait porté à admettre, en comparant dans les observations qui font le sujet de ce travail : d’une part, le nombre des faits où l’on trouve les influences paludéennes pour cause du mal, et de l’autre la proportion des cas où l’on peut accuser un coup ou une chute sur le côté gauche d’avoir produit les accès fébriles interrfiittents. En effet, j’ai recueilli avec soin, et j’ai dicté moimême devant mes élèves, les faits de splénite traumatique avec fièvre , et j’ai très-souvent négligé de prendre les nombreuses observations qui se sont présentées et dans lesquelles une cause marécageuse

avait agi. Certes, j’aurais pu réunir depuis douze ans deux mille cas de fièvres produites parles marais, et je n’ai guère vu de splénite traumatique avec fièvre que celles qui viennent d’être citées.

La chair de poule et môme les frissons se déclarent quelquefois à l’occasion de la

percussion de la rate.

$913. Un fait non moins important à noter, c’est que, dans les cas où la rate est enflammée et même seulement douloureuse, il arrive que la percussion de cet organe détermine le phénomène désigné sous le nom de chair de poule, et même parfois un frisson et un tremblement remarquables. En 1835 (Bulletin clinique, n° 30), nous avions observé ce fait qui, depuis, s’est fréquemment reproduit (1). Nous avons pris toutes les précautions possibles pour nous assurer de sa réalité ; craignant que ce fût le contact du plessimètre refroidi qui produisît la constriction de la peau, nous avons échauffé cet instrument, et les mêmes accidents sont survenus. Pensant que la percussion pratiquée partout ailleurs serait dans le cas de produire un tel effet, nous avons fait les mêmes tentatives sur d’autres points du corps, et cela sans obtenir le même résultat. Redoutant notre prévention, nous avons engagé d’autres personnes à réitérer ces recherches devant et derrière nous, et elles ont observé les mêmes phénomènes. Nous avons fait part de nos doutes à de nombreux médecins français et étrangers qui nous suivaient, et leur observation est venue corroborer la nôtre (Obs. 61, 92, 101, etc.). Supposant qu’une première percussion, surprenant le malade en quelque sorte, ait pu produire la chair de poule par suite d’une impression morale, nous avons, quatre ou cinq fois de suite, recommencé la même expérience, et, à chaque fois, les mêmes accidents se sont reproduits (Obs. 161). 11 demeure donc pour nous bien évident que, dans certains cas , la percussion de la rate douloureuse peut déterminer la chair de poule, le frisson et le tremblement fébriles.

**914. Bientôt nous ferons voir que des lésions de la rate autres que des blessures ou des contusions, peuvent donner lieu à des accès fébriles intermittents ; mais ce qui vient d’être dit suffit déjà pour établir la proposition suivante:

D' apres V analyse de nos cent soixante-trois cas , il est incontestable que des causes autres que l'influence des marais peuvent produire les fièvres intermittentes.

(1) Obs. 39, 61, 67, 68, 69, 70, 92, 101.

Dix-sept fois des chutes faites ou des coups portés sur le côté gauche , ès-fréquemment des inflammations, des douleurs, et parfois des lésions r g uniques de la rate , ont été suivies de fièvres d’accès dont le type ordinairement été quotidien.

La percussion de la rate produit parfois la chair de poule, le frisson f le tremblement fébriles.

•uel est le degré de fréquence de l’hypersplénotrophie dans les fièvres d'accès?

9915. Si nous rappelons d’abord les dimensions de la rate à 'état nomal (n° 8769), si nous avons présents à l’esprit les relevés tatistiques consignés dans notre Traité de diagnostic, sur le voume que l’organe splénique présentait dans plusieurs cas de fièvres

H’accès (n° 8776), déjà nous admettrons que l’hypersplénotrophie M3t très-fréquente dans ces affections. Mais ce fait deviendra encore [dus évident si l’on note les dimensions de la rate dans cent soixante et une de nos observations.

9916. Quatre fois seulement la rate a présenté 80 millimètres de haut en bas (1), une fois 00,90 (2), deux fois 0,100(3), trois

ois 0,110 (k), trois fois 115 (5), une fois 116 (6), douze fois 120(7), ûnqfois 130 (8), trente et une fois 135 (9), quatre fois 140(10), dix-sept vois 150 (11) , une fois 155 (12) , trente-une fois 160 (13) , huit fois 1170 (14), quatre fois 173(15), deux fois 180 (16), onze fois 190(17), ; »ept fois 200 (18), une fois 210 (19), et une fois aussi215 (20), 220 (21) et ;225(22), trois fois 240 (23), une fois dans chacun des nos 250 (24), :260 (25), 270 (26), 300 (27), et 380 (28).

9917. Ainsi, sur cent soixante-un cas de fièvres intermittentes, 1 est arrivé sept fois seulement que la rate ait présenté des dimensions assez voisines de l’état nomal. C’est-à-dire de quatre-vingts à

(1) Obs. 53, 79 (de 8 à 9 centimètres', 80, 81. — (2) Obs. 115. — (3) Obs. 67, 73. — (4) Obs. 50, 62, 83. — (5) Obs. 56, 89, 108. — (6) Obs. 76. — (7) Obs. 24, 26, 29, 40, 64, 68, 69, 95, 103, 110, 116, 154. — (8) Obs. 7, 44, 82, 125, 131.

— (9) Obs. 1, 4, 6, 8, 12, 13, 14, 19, 20, 22, 23, 30, 31, 34, 41, 42, 48, 52, 65, 75, 90, 92, 93, 97, 100, 102, 137, 138, 141, 148, 149. — (10) Obs. 10, 32, 120, 190. — (11) Obs. 9, 25, 27, 54, 55, 58, 59, 66, 77, 84, 96, 104, 124, 126, 127, 146, 161. — (12) Obs. 37. — (13) Obs. 5, 11, 16, 18, 21, 28, 39, 45, 46, 47, 49, 57, 60, 70, 71, 72,78, 86, 87, 88, 94, 99, 107, 109, 117,119, 128, 134, 135, 143, 162.

— (14) Obs. 17, 36, 38, 98, 105, 106, 122, 157. — (15) Obs. 33, 43, 118, 139.

— (16) Obs. 133, 160.— (17) Obs. 2, 35, 61,63, 91, 111, 113, 147, 150, 153, 158.

— (18) Obs. 2, 74, 115, 132, 144, 151, 159. — (19) Obs. 152. — (20) Obs. 15.

— (21) Obs. 101. — (22) Obs. 121. — (23) Obs. 112, 136, 142. — (24) Obs. 130.

— (25) Obs. 123. — (26) Obs. 129. — (.27) Obs. 51. (28) Obs. 155.

90 SPLÊNOPATIIIES (MALADIES I>fc LA RATE),

cent millimètres (1). Voyons ce que l’on doit penser de Ces observations : „

Cas de fièvres intermittentes dans lesquelles la rate n était pas volumineuse.

8919. Dans le n° 53, il s’est agi d’une névralgie intercostale à gauche ’, et d’une splénalgie chez une femme qui était atleinte d’une névralgie dentaire. Dans l’observation 79, un homme d’une très* mauvaise constitution, et qui n’avait point été observé dans notre service, pouvait bien éprouver toute autre chose qu’une véritable fièvre intermittente. L’observation 80 se rapporte à une chlorotique qui souffrait de l’utérus , et qui peut-être était dans le môme cas que le n° 53. L’observation 14-5 a été recueillie dans un service où l’on percute sur le doigt et où les mesures de la rate ne nous paraissaient pas d’une certitude avérée. Dans l’observation 67, il s’agit d’une splénite guérie par les sangsues et non par le sulfate de quinine, et dans l’observation 73 il s’agit encore d’une splénalgie.

8919. Ainsi, à part deux faits dont nous ne pouvons pas garantir V exactitude , il est arrivé que dans tous les cas de fièvre intermittente où la rate n’était pas hypertrophiée, elle était douloureuse ou même enflammée.

89*0. Réponse à la question qui fait le sujet de ce paragraphe:

La fréquence de l’hypertrophie de la rate dans les fièvres intermittentes est telle que , sur cent soixante-un cas dans lesquels le volume de la rate a été indiqué , cent cinquante-quatre fois le volume dépassait T état nomal. Sur les sept faits restants , il est arrivé quatre fois que la rate était douloureuse. Nous ne pouvons garantir l exactitude des mesures dans les trois autres cas qui n’ont pas été observés par nous et dans lesquels on s’est probablement servi du doigt et non du plcssimctre comme moyen de médiation.

La rate, dans les fièvres intermittentes, est-elle le siège de la douleur, et dans

quelle proportion l’est-elle?

89*1. HippoGrate fait mention de douleurs aiguës de la rate qui s’étendent à l’humérus, à la clavicule, aux mamelles, et qui, dit-il , Sont produites par l’usage des fruits (2). Il admet que, d’un jour à l’autre , cet organe peut augmenter ét diminuer, et qu’il y a des Variétés dans la douleur en raison des changements matériels qui surviennent dans la rate. Yanswieten, à qui nous avons pris cette

(1) Obs. 53,79, 80, 8i, 145, 67, 73.

(2) De intimfs affect., cap. 27.

Fit VRlîS INTERMITTENTES OU A TYPE PÉRIODIQUE. 91

ion, pense qu’il ne s’agit pas ici desplénalgies, mais bicnd’affec- >; flatulentes, et il se fonde sur ce que la rate n’augmente pas et I iminue pas si vite que le pense l’école de Cos (1). Cœlius parle ; i des douleurs dans le côté gauche, mentionnées par Hippooe (2).

922. Dans la splénile, suivant Nicolas Lepois (3), il y a une eur dans l’hypochondre gauche, un sentiment de pesanteur, nswieten, tout en admettant qu’une douleur ayant son siège dans ite s’étend à la mamelle, à la clavicule et au bras gauche ( ce qui rr nous constituerait une névralgie intercostale et brachiothorae), croit que , dans la splénite, la fièvre est continue (Com^ i t.3, Ap. 958). Bordeu admettait, et toujours d’après Hippocrate, dans la cachexie splénique, il y a des tiraillements dans tout le gauche du corps (&). Le même auteur parle d’un homme qui t atteint d’une tumeur squirreuse de la rate et qui ordinairement,

■ ; les huit ou neuf heures du matin, avait le pied gauche presque absoent engourdi et la joue du même côté froide comme le marbre, tandis la droite présentait une température élevée (5) . Hufeland dit que i te enflammée est le siège de douleurs gravatives et pongitives (6), II. Roche pense que cette douleur augmente par la pression (7). itanelli (8), cité dans la Cyclopedia (R) , parle de frissons et de leurs qui, dans la splénite, partent de la rate et s’étendent sur le 5 et l’épaule gauche, et sont précédées d’un frisson ; mais il ne pas que dans ces cas il y ait de fièvre intermittente. Déjà, dans bulletin clinique, en l83fr, p. !258, p. 188, nous avons cité des cas arquables de splénalgies, qui étaient accompagnées de douleurs, t les nerfs du plexus brachial gauche étaient le siège.

*923. Sur cent soixante- un cas de fièvres intermittentes, il

) Comment. À ph. 958.

) Morb. .chron. I. 3, cap. IV, p. 448.

) Nicolas Lepois. De morbis. Francfort, 1580. Cité par Boisseau. Nosol.

) Analyse médicinale du sang, p 986.

) Bordeu, œuvres complètes, t. 1er, p. 182, par Richerand. — Noire obser- )n 65 fait mention d’une fièvre partielle des extrémités inférieures avec coexise de phlébite.

) Enchiridion, p. 165.

) Élém. de Pathol, u l*r, p. 463.

) Animadversionet in acutce et ehronicœ splenilidis hitloriatn. 1821.>

) T. 4, 1836, Art. de M. Iligsby.

est arrivé quatre-vingt deux fois que la rate a été douloureuse, et ■ dans quelques-uns de ces faits, il y avait en môme temps une névralgie intercostale (1) : la nature de ces douleurs n’a pas toujours été la même.

8094. Voici quelques annotations relatives aux cas dans lesquels la splénalgie a été observée, et qui nous paraissent avoir de la valeur relativement à la théorie des fièvres intermittentes. Sur quarante-cinq : cas, il est arrivé dix-sept fois seulement que des hommes ont été atteints de cette douleur (2) qui vingt- sept fois a existé chez des ; femmes (3). Dans la plupart des cas qui eurent lieu dans le sexe • féminin, on observait en même temps des phénomènes utérins, ou des douleurs de la région occupée par l’ovaire gauche. Ceci eut surtout lieu dans les observations 20, 56, 60, 83, 84. Ces douleurs, dans les observations 31 et 37, furent extrêmement vives chez des femmes. Le plus souvent elles coexistaient, soit avec des névralgies occupant les espaces intercostaux correspondants à la hauteur de

la rate, soit avec des douleurs ayant leur -siège dans l’ovaire gauche,

soit encore avec d’autres névropathies, comme cela eut lieu dans l’observation 53. Chez les hommes, on nota une fois une uréthrite. coïncidente ou antécédente (obs. 30, 62); rarement des névralgies intercostales (obs. 64), plus ordinairement des douleurs à l’épigastre, et alors l’estomac paraissait être malade (obs. 28, 33).

8995. La splénalgie était souvent la conséquence d’une ancienne hypertrophie de la rate (4). Dans plusieurs cas, elle a été le symptôme d’une splénite (5) et des causes traumatiques lui avaient souvent donné naissance (6).

8990. Dans plusieurs cas, la douleur a précédé le retour de la fièvre (obs. 51, 160), ou est revenue avec elle et a persisté fort longtemps (obs. 61), ou a cessé seulement lorsque l’hypertrophie de ia rate s’est dissipée.

Il résulte manifestement de ces faits que les splénalgics sont très -

(1) Obs. 3, o, 7, 8, 11, 13, 20, 21, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 37 , 38, 39,

40, 4L, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54. 55, 5G, 57, 58, 59, 60, 61, 62,63, 64, 63, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 74, 75, 76, 77, 82, 83, 84, 87, 96, 99, 101, 104, 108, 109, 110, 118, 120, 122, 123, 125, 127, 128, 132, 138, 140, 141, 142, 144, 146, 148, 150, 151, 154, 160, 162. — (2) Obs. 24, 25, 28, 29, 30, 33, 34, 39, 40, 51, 61, 62, 64. 65, 99, 101, 140. — (3) Obs 7, 8, 11, 13, 20, 21, 28, 31, 33, 37, 38,

41, 50, 53, 55, 56, 57, 60, 82, 83, 84, 87, 96, 110, 122, 127, 160. — (4) Obs. 24. 61, 99, 101, 108, 118. — (5) Obs. 47,‘65, 66, 77. — (6) Obs. 62, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 74, 75, 76, 132, 141.

entes dans les fièvres intermittentes : sur cent soïxante-un cas , elles i é signalées quatre-vingt-deux fuis. Ces douleurs précèdent, la fièvre quelques cas , et elles semblent souvent en être les points de départ, porte à croire quelles ont pour siège les plexus nerveux de la rate ,

! elles sont en conséquence de véritables névralgies. Les fièvres d'acuccèdenl souvent à ces névralgies et à des douleurs dans l'ovaire ie. Celles-ci sont elles-memes entretenues par des accidents utérins.

d'autres cas , les splénalgies sont les conséquences de véritables des auxquelles des causes traumatiques donnent fréquemment nais— . D' anciennes hypertrophies spléniques sont parfois accompagnées de urj enfin , dans tous ces cas , il y a un rapport manifeste entre la ance de la rate et les fièvres d'accès .

Usions organiques de la rate, les dégénérescences de cet organe peuvent-elles donner lieu aux fièvres intermittentes ?

US?. 11 est curieux de lire, dans Cœlius Aurelianus, la relaie symptômes qui auraient pu éclairer de beaucoup la question in avait médité sur ces phénomènes, qui, plus lard, ont passé ;rçns (1). Non-seulement il assigne pour caractères aux soufres de la rate, un sentiment de pesanteur, une coloration spédo la peau qui donne aux téguments une apparence plombée, encore au moment de l'accès , une douleur qui s’élève vers le : gauche du corps. 11 parle aussi des sueurs qui se manifestent ttard. «

La plupart dès auteurs qui admettent avec Morgagni ( loco i ) que les lésions organiques de la rate sont les conséquences tèvres intermittentes, ont pendant longtemps à peine soulevé la ion précédente. Sauvages considère comme une splénite cerengorgements de la rate et pense qu’ils sont la cause de la ; quarte; il admet môme que cette pyrexie, parfois produite par bstructions de la rate, est alors plus opiniâtre, et que la rea lieu toutes les fois que l’on ne détruit pas la lésion splé- M. Hachmann, de Hambourg, en 1832, étudia une lésion appelle splénomalaxie, et à laquelle le docteur Dohrn donne le de splénite épidémique contagieuse. Une fièvre intermittente •stait (2). C’est du reste la même affection étudiée par Bailly lois, à Borne; par MM. Pearson , Davvson , Wetch , Wardrop,

Morb. chron. 1. 3, cap. IV, p. 448.

Archives de Méd. Juillet 1832, p. 407.

par M. Nasse, de Bonn. Ce dernier auteur rencontrait lrès*ordinairement cet état organique (1) et le traitait sans succès par des saignées, par des purgatifs , des cautères et des sétons. Montraicon a donné plusieurs observations du même genre (2) , et les considère comme des cas de congestion sanguines consécutives à l’état fébrile. C’est encore celle lésion qu’en Afrique, M. Perraud, d’après une note qu’il a bien voulu me communiquer, a rencontrée trois cent quatre-vingt-neuf fois sur quatre cent quatre-vingt-dix-sept cas. ARochefort, à Marennes, dans la Bresse, des faits analogues ont été observés.

89S9. Les lésions notées dans les cas précédents ont été précisément celles que nous avons désignées par les expressions : spléno- j hémie, splénite, splénomalaxie et splénorrhagies ( nos 872G, 8728, , 8730, 8731). Ces cas sont les plus communs; on les rencontre dans les fièvres d’accès entées sur les pyrexies dites typhoïdes, et dans : les cas de fièvres intermittentes pernicieuses ; ce que nous avons ; dit précédemment des rapports ‘existant entre les pyrexies pério- j diques et les lésions de la rate a principalement trait à cette lésion.

8939. J’ai publié, en 1834, dans mon Mémoire sur les fièvres in- ; termittentes, un cas d’abcès de la rate qui avait résisté au sulfate de quinine. M. Eclouyer, de Marennes, a publié, en 1841, dans la Ga- j zette médicale, une observation du même genre. J’ai vu, chez deux phthisiques, une hypertrophie delà rate coïncide avec une fièvre intermittente. Le sulfate de quinine à hautes closes n’arrêta pas les accès. La rate diminua d’abord d’une faible proportion, puis augmenta ; la fièvre persista : à l’ouverturo il y avait des tubercules; sur l’un de ces malades dans la rate, sur l’autre, à la surface du perisplène.Un autre phthisique (obs. 111) auquel on avait donné récemment plusieurs jours de suite le sulfate de quinineàladosede 0,75, présenta à la nécroscopie une sorte deratatinement de la rate qui était réduite à trois pouces. Une femme portait un cancer encéphaloïde delà grosse courbure del’estomac.R touchait à l’organe splénique. La malade avait été atteinte d’une fièvre intermittente rebelle. Une personne de Senlis présentait une splénocarcinie et éprouvait sans cesse de petits frissons suivis de sueur. Une femme de vingt-cinq ans présentait une énorme hypertrophie qui était indurée et bosselée. Bien n’avait pu guérir cette personne

(1) Archives gén. de Méd. 1837.

(2) P. 259, 202, 305, etc. Voyez aussi plusieurs passages de cet auteur sur h* rapports de la rate avec les fièvres d’accès. P. 555, 365, 357, 427, 133, 423, 43**

une fièvre intermittente qui la tourmentait. Dans deux autres cas même organe était énorme. Il ne diminua que très -peu sous l’in- . ence du sulfate de quinine. Une fièvre quotidienne persista. Ces nux individus succombèrent, et, à leur mort, on trouva, comme ns plusieurs autres cas, que l’enveloppe fibreuse de l’organe était llement hypertrophiée et indurée, quelle ne permettait pas à ce scère de revenir sur lui-même , etc. , etc.

8931. Si l’on ajoute aux faits précédents, auxquels il serait posble d’en réunir un grand nombre d’autres, les cas très-nombreux ins lesquels des fièvres très-anciennes , contractées en Algérie, en orée, à Madagascar, à la Martinique, à Rochefort, dans la Vendée, uns la Bresse, dans des pays très-marécageux, etc. (l),se sont mal sssipées sous l’influence d’une médication quelconque et ont laissé leur suite une hypertrophie et une induration de la rate plus ou oins considérables; si l’on se rappelle que, pendant la durée de ette affection splénique et tant qu’elle a persisté, on a observé, soit îs petits frissons, soit des sueurs peu abondantes, se déclarant tune manière erratique (2), soit des récidives de fièvres régulières (et la après un temps plus ou moins long), si l’on a bien noté que i uvent aucune cause traumatique ou paludéenne nouvelle n’avait ;:i sur la rate(3), on ne pourra plus mettre en doute la proposition ne voici : Les lésions organiques de la raie sont par elles-mêmes su.s- I otibles de donner lieu à des fièvres d'accès.

8939. Nous pouvons même ajouter non-seulement d’après le re- \vé des cent soixante-un cas qui viennent d’être analysés, mais ncore d’après les cas dix fois plus nombreux dont nous conservons souvenir, que la fièvre récidive presque toujours tant que la lésion Hatomique de la rate persiste. C'est n'avoir rien fait que de dissiper > accès fébriles. On ne peut compter sur un véritable succès qu'au moenl où la est revenue à ses dimensions nomales.

. >mment se fait-il qu’il se trouve des cas où la rate est volumineuse sans qu’il

existe de fièvre d’accès?

8933. Mais ici se présente une objection grave : certaines gens orient parfois des hypersplénotrophies considérables, et cepenunt ils n’ont pas actuellement de fièvres d’accès. Ce sont même -s rates les plus volumineuses et les plus profondément altérées •ni sont dans ce cas. La raison de ce fait est des plus simples : pour

(2) Obs. 91,— (3) Ob<s,118, 1% 133.

qu’un organe donne lieu à des troubles fonctionnels en rapport avec sa texture, il faut que celle-ci soit conservée. Par exemple, pour qu’une maladie de l’œil donne lieu à des troubles de la vision, il est indispensable que les nerfs de cet organe ne soient pas détruits, ou que les tissus qui le composent ne soient pas complètement changés de nature. Or il en est ainsi pour la rate, et lorsqu’elle est devenue tout à fait tuberculeuse ou cancéreuse, lorsque sa structure est entièrement métamorphosée, ou du moins profondément atteinte, lorsque les nerfs qui entrent dans sa composition sont très-comprimés ou très -distendus, il devient à peu près impossible quelle puisse donner lieu aux accidents névropathiques qui caractérisent les paroxysmes fébriles. D’ailleurs, dans ces cas même, si l’on questionne bien les malades, on voit que dans les premiers temps du mal, des fièvres d’accès se sont presque toujours déclarées.

$934. Il résulte donc de nos observations et d'un très-grand nombre (Vautres , que les altérations organiques de la rate peuvent donner lieu aux fièvres d'accès ; celles-ci récidivent tant que la lésion qui leur donne naissance n est pas guérie; seulement quand V organe splénique est détruit par des productions nouvelles il ne donne plus lieu à des symptômes Jonctionnels et partant aux fièvres intermittentes.

Les maladies de l’estomac, celles de l’intestin, telles que la rétention des matières, l’entérorrhée, l’entérite qu’on observe dans les fièvres dites typhoïdes, sont-elles les causes, les symptômes, les coïncidences des fièvres intermittentes?

8935. Beaucoup d’auteurs ont rapporté, d’une manière vague, à l’abdomen et à l’estomac, les causes de la fièvre intermittente. La bile, suivant Galien, donnait lieu à la fièvre tierce, la pituite à la quotidienne et l’atrabile à la quarte (1). Cette opinion, toute singulière qu’elle parait, a si longtemps régné sur les écoles, que Pinel, encore, rattachait la tierce aux pyrexies bilieuses ou méningogastriques, et la quotidienne ou la quarte aux fièvres muqueuses ou adénoméningées. Du reste, suivant Galien, le foyer de l’atrabile était la rate, qui, en conséquence, devait dès lors jouer un rôle quelconque dans la fièvre quarte. Van Helmont (2),Fernel (3) plaçaient

(tï Vanswictcn, Commentaires, Aphor. 757.

(2) Vanswielen, Comment. Aphor. 757.

<3) La cause des fièvres intermittentes est pour Ferncl complètement humorale. Dans la fièvre tierce, la bile, est jaune et semblable à la bile cyslique. Dans la quarte, c est une bile noire répandue dans la rate. Dans la quotidienne fit qua vera est, dit-il) c est une pituite visqueuse et superflue qui est dans l’estomac et l’in-

/aguement la source des fièvres intermittentes vers l’estomac, leduolénum et le pancréas (Vanswieten, aph. 757 ). « Il y en a plusieurs, lit Sauvages, qui pensent gratuitement qu’il y a dans l’estomac ou le lancréas, le foie, le mésentère, etc. , une masse de matière fébrile qui ïourritle foyer de la fièvre (1). » Broussais, suivant encore ici ses docrines de prédilection, regarde les fièvres intermittentes comme des jastrentérites périodiques. L’encéphale et les autres viscères peuvent, suivant lui, être ici sympathiquement irrités et devenir le siège orincipal de l’inflammation. Boisseau pense même que le colon enflammé peut être le point de départ de certaines fièvres d’accès. îour M. Monfalcon la fièvre intermfttente n’est point une maladie générale. On trouve toujours, dans les cadavres de ceux qui y ont ■.uccombé, des lésions locales, et l’analyse physiologique des sympômes conduit aux mêmes données. Le principe du mal , c’est la surexcitation périodique d’un organe ou d’un appareil d’organes. La lèvre intermittente n’est pas, suivant cet auteur, une maladie touours la même. Le siège de la surexcitation périodique peut être dans divers organes, mais plus fréquemment dans l’appareil gastrointestinal qn’ailleurs (2). Pour M. Montfalcon l’engorgement de la : ate est consécutif. Attaquant avec aigreur la théorie de M. Audouard qui admettait, sans l’avoir prouvé, que la rate était le point de dé- > »art des fièvres d’accès, M. Montfalcon lui reproche de mettre touours en fait ce qui est en question (3), et il accuse les observations tur lesquelles s’appuie M. Audouard, d’être aussi insuffisantes que ees conclusions qu’il en tire sont inexactes. Suivant M. Montfal- ' on, la rate est souvent étrangère aux symptômes observés pendant la vie. L’impossibilitéAm l’on était de reconnaître, du vivant des malades, l’état de la rate, ôtait tout positivisme à la théorie qui faiait dépendre les fièvres intermittentes des affections spléniques. 'Aussi M. le docteur Boche défendit-il avec une grande supériorité -es opinions de Broussais sur ce sujet. Il fallait tout le talent du défenseur pour plaider aussi habilement la cause de telles opinions, ^ous avons questionné avec le plus grand soin nos malades sur

- estin. C’est, suivant lui, dans la région précordiale, vers l’estomac, le diaphragme, 3 foie, la rate, le pancréas, l’épiploon, le mésentère, que se trouvent l’origine et e siège de ces fièvres. C’est là en quelque sorte que s’accumulent les humeurs de out le corps, (rathol., éd. 1579, p. 339.)

(1) Sauvages, Nosol. p. 374.

l’état du tube digestif. Or, dans dix-neuf cas, nous avons trouvé indiquées des douleurs épigastriques ou des vomissements (1). Presque toujours, dans ces observations, ces douleurs étaient fort légères, et souvent elles étaient accompagnées de splénalgies (2). Ailleurs, la souffrance s’étendait dans les deux hypochondres (3) et dans tout l’abdomen {k). D’après des observations plus récentes que j’ai faites, il n’est pas pour moi douteux que la plupart de ces douleurs étaient dues non pas à une véritable gastralgie, mais à une névralgie occupant les nerfs intercostaux et s’étendant aux filets qui se portent vers l’épigastre. Aussi la souffrance dont il s’agit était-elle assez fréquente chez les femmes. Parfois il y a eu cependant des dérangements marqués dans les digestions (5), et dans quelques cas, des vomissements se manifestèrent comme symptômes mais non pas comme causes des accès fébriles (6) qui présentaient le type tierce (7). Une fois, on n'a noté que des nausées (8) et une autre fois des vomissements de sang (9).

©S53CS. Or dans ces cas qui sont à peine la huitième partie des faits qui sont relatés dans notre travail, la rate était ou hypertrophiée, ou douloureuse. Il est donc évident, en rapprochant ces faits de tous les autres où il n’existait aucun phénomène gastrique et où la rate était malade, que dans les observations qui viennent d’ètre citées, ce n’était pas une gastropathie qui donnait lieu à la fièvre d’accès, et qu’il ne s’agissait ici que d’une complication. Dans le fait déjà cité d’un cancer gastrique qui était accompagné d’une fièvre intermittente, la tumeur touchait à la rate et semblait confondue avec elle; tout porte donc à croire que ce dernier organe donnait encore lieu ici à la fièvre d’accès.

©SS?. Dans l’état actuel de la science, et d'après les faits qui font le sujet de ce travail, il est impossible d' admettre que l’estomac malade soit le point de départ des fièvres intermittentes.

©93©. Dans un assez grand nombre de fièvres intermittentes, on a noté que les intestins contenaient une quantité notable de fèces (10) qui, le plus souvent, se rencontraient dans la portion cœcaleou iliaque gauche du gros intestin. Dans un cas môme (11) l’accumulation des matières était portée à ce point qu’elle troublait les digestions;

(I) Obs. 4, 5, 40, 45, 20, 29, 32, 33, 34, 35, 37, 40, 44, 59, 65, 75, 82, 92, 113. — (2) Obs. 33, 59, 63. — (3) Obs. 40. — (4) Obs. 35. — (6) Obs. 37. — (6) Obs. 3, 37, 82, 401, 413. — (7) Obs. 143. — (8) Obs. 112. — (9) Obs. 37. — (lOj Obs. 4, 6, 27, 2 .i, 3i, 35, 43, 89, 93, 95, 400, 103, 108, 123, 127. — (11) N° 34.

la ‘présence de ces fèces a même eu souvent l’ inconvénient de gêner la circonscription plessimétrique delà rate. Il a fallu avoir recours à des purgatifs pour s'assurer de la limite exacte de l'organe splénique. Ailleurs il y avait une quantité plus considérable qu’à l’ordinaire de fluides élastiques (1).

$039. Dans quelques-uns de ces cas et dans plusieurs autres, il y avait une excrétion plus ou moins abondante et fréquente de matières liquides et en grande partie muqueuses par les selles, sans que Ton fût autorisé par les autres symptômes à dire qu’il se fût agi dans ces cas d’une inflammation véritable (2).

$940. Plus souvent les circonstances commémoratives, les symptômes coexistants, la marche de la maladie, portaient à croire qu’il existait soit une phlegmasie intestinale franche, soit une entérite semblable à celle qu’on observe dans l’ensemble des phénomènes dits fièvre typhoïde (3). Parfois il y eut en même temps des vomissements (A).

$941. Or ces divers accidents étaient-ils les causes, les effets ou les coïncidences des fièvres intermittentes? Il est impossible d’admettre que les lésions aient causé les accès fébriles. Dans tous les cas, en effet, où elles existaient sans que la rate fût affectée, il n’y avait pas de phénomènes intermittents, et dans la plupart des entéropathies où nous avons observé des paroxysmes, ils venaient s’enter sur des phénomènes continus. En un mot il s’agissait alors d’une fièvre rémittente des anciens auteurs (5). Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet.

Ainsi Japrès les faits que nous avons observés , les souffrances de l'intestin qui existent dans quelques cas de fièvre intermittente ne sont point les causes des accès fébriles ; elles n'en sont pas non plus les effets , car la trcs-grande majorité des fièvres d'accès durent fort longtemps sans déterminer des entérites ; il résulte de tout ceci que les entèropathies dont nous nous occupons sont de simples coïncidences des fièvres intermittentes.

Les organes de la circulation sont- ils les points de départ des fièvres d’accès, et d’abord est-ce dans le cœur qu’il faut chercher la cause de celles-ci?

$94Ç. Harvey répondait à cette question de la manière suivante :

In tertianœ febris principio morbifica causa cor petens , circa cor et ptil-

(1, Obs. 125. — (2) Obs. 3, 13, 18, 27, 89, 112, 121. —(3) Obs. 47, 61, 82, 88, 98. 99. 100, 102. 103, 105, 106, 107, 134, 140. — (4) Obs. 82, 88.

(5) N°» 100, 102, 103, 105, 107, 134, et beaucoup d’autres faits dont les observations n’ont pas été prises.

moues quando immoratur anhelosos suspinosos et ignaoos facit , quia p nuci puni aggraaatur vitale et sanguis in pul mortes impingitur , incrassatur , non transit , hoc ego ex dissectione illonun , qui in pnncipio accès s 10 ni mort ui sunt expertus loquôr (1). Et voici cc qu ajoutait Boerhaave :

Incidens cadavera mortuorum in primo stadio f'ebris intermillentis post anhelilus, suspiria, ignaaiam , inaeni sanguinem crassum, impactum pulmomibus : semper tum f itérant puis us parai , frequentes , inordinati [-2).

8948. Plus tard ces opinions furent abandonnées. Lors même qu’on s’occupait le plus des affections du cœur, et lorsque leur étude avait en quelque sorte envahi toute l’étendue de la pathologie, on ne regardait pas cet organe comme le point de départ des fièvres d’accès. Toutefois, M.Freschi, de Plaisance (3), regarde encore les fièvres intermittentes comme dépendant d’une érysipèle de la membrane interne des artères. M. le professeur Speranza (4) a été beaucoup plus près de la vérité lorsqu’il a cherché à prouver par des faits que les hypertrophies de la rate entraînent à la longue l’augmentation de volume du cœur et l'engorgement des poumons. Il explique les phénomènes qui ont lieu du côté du cœur dans les affections spléniques par la stase qu’éprouve le sang à la suite de la compression exercée, par la rate volumineuse, l’aorte et le diaphragme. La plessimétrie qui permet de mesurer le cœur, nous a fait voir que cet organe n’augmentait pas de dimension sous l’influence des fièvres d’accès.

8944. Il est une circonstance grave et qui lorsque l’art du diagnostic n’était pas avancés a pu faire attribuer au cœur une grande influence sur la production des fièvres intermittentes. La rate hypertrophiée comme il a été dit ( n08 1524-, 8785) refoule le cœur dans le thorax, le porte en haut et à droite. De là des palpitations, de l’essoufflement à la moindre cause, etc. (n° 8785). Or le faciès particulier, l’œdème, etc., qu’on observe dans les splénopathies, joints aux symptômes précédents, la matité splénique existant dans une grande étendue (et que faute de savoir dessiner, par la percussion, les contours delà rate et du cœur, on prenait pour une hypercardiolrophie) en ont fré-

(1) Harvey. De motu cordis, cap. XVI. Cit. de Vanswielen, Ap. 719. Boerhaavc, t. 2, éd. 1755, pag. 466.

(2) Boerhaave, ibidem, p. 463.

(3) Annali universali di medicina. Gazette méd. de Paris, an. 1837, p. 233.

(4) Journal des progrès de la médecine de Venise. Gazette méd. Paris, p. 233.

quemment imposé pour l’existence des cardiopathies primitives. Je pourrais citer vingt exemples de méprises de ce genre commises par des médecins instruits, mais qui ne se sont pas mis au niveau des progrès delà science. Le moyen de diagnostic était cependant facile, car la limitation et le dessin plessimétrique de la rate et du cœur et l’appréciation exacte de leurs rapports ne permettent pas à ce sujet la moindre hésitation. Si l’on conservait encore quelques doutes sur ce sujet, le sulfate de quinine, en faisant diminuer la rate, suffirait pour les dissiper. La connaissance du fait précédent m’a conduit plusieurs fois à guérir des malades que depuis longtemps l’on avait considérés comme étant atteints de cardiopathies incurables.

8945. Si dans nos observations on fait abstraction de l’accélération dans les battements du cœur qui étaient en rapport avec la fièvre elle-même, et qui ne se déclaraient que consécutivement aux frissons, fort rarement, dans les fièvres d’accès, avons-nous vu quelques symptômes maladifs du côté du cœur. Dans très-peu de cas cetorgane était hypertrophié ou dilaté; il n’était le siège d’aucune douleur; on ne trouvait point qu’entre les accès il présentât la moindre altération fonctionnelle. lien était ainsi, pendant les accès, des artères et des veines ; après les accès, la rate, au contraire, était hypertrophiée, altérée ou douloureuse.

8946. Ainsi, le cœur et les vaisseaux ne sont pas les points de départ des fièvres intermittentes , et ce n est point une lésion dans leur texture qui donne lieu ci celles-ci (1).

894?. Il nous est arrivé souvent que des femmes hystériques atteintes de splénalgie et de fièvre intermittente se sont plaintes de douleur dans la région du cœur, douleurs qu’elles prenaient pour des palpitations et qui étaient le résultat du choc de la pointe du cœur contre des nerfs intercostaux douloureux.

La fièvre intermittente est-elle la conséquence d’une altération spéciale du sang*!

8948. Boerhaave et son laborieux commentateur croyaient que

(1) Toutefois, le cœur a, dans quelques cas, donné lieu à des symptômes; mais tantôt ces troubles fonctionnels étaient en rapport avec une ancienne cardiopathie (1); tantôt il existait des ossifications des artères (2); plus souvent, comme nous venons de le dire, la rate hypertrophiée s’élevait très-haut sous le diaphragme, soulevait le cœur que l’on trouvait par la plessimétrie plus ou moins refoulé (3) et dont les battements éveillaient parfois des douleurs dans les nerfs des parois thoraciques (4).

(1) Obs. 16, 47. — (2) Qbs. 153. — (3) Obs. 109, 116. — (4) Obi. 119.

la cause prochaine des fièvres intermittentes consistait dans une grande viscosité du sang artériel, et peut-être dans l’inertie du cerveau, du cervelet et des nerfs du cœur. Suivant ces auteurs, une cause quelconque venait ensuite augmenter la force et la fréquence de l’action cardiaque, remédier à la stagnation qui avait lieu, et produisait ainsi l’accès fébrile (1).

Sydenham admettant que chaque accès py rétique est un mouvement de dépuration propre à séparer et à éliminer la matière fébrile, indique implicitement que le sang est altéré dans les fièvres d’accès (2).

8950. La teinte spéciale des téguments que présentent les individus qui depuis longtemps portent des fièvres intermittentes ne peut guère être due qu’à une altération dans la cpuleur du sang ou de sa sérosité. C’est aux chimistes à déterminer si dans tels cas il y a vraiment modification dans la composition chimique du fluide sanguin.

8951. M. le professeur Dumas, dans deux cas où on lui remit du sang qui avait été tiré chez des gens atteints depuis plusieurs mois de fièvres intermittentes, trouva (dit M. A. de Neuville), dans un cas que les globules et la fibrine étaient en moindre proportion, dans un cas, relativement à l’albumine ou aux sels, et dans l’autre, relativement à l’eau, que dans l’état nomal (3).

ÉTAT NOMAL.

Fibrine 3

Globules 127

Albumine 72

Sels 8

Eau 790