HO

9050. Bien entendu que l’ancienneté du mal doit faire augmenter les doses ; que certaines complications, que l’âge du sujet, que sa stature et que la susceptibilité de son estomac et de son système nerveux peuvent et doivent faire modifier la règle qui vient d’être exposée.

905 7. Les considérations précédentes étaient établies lorsqu’en 18^2 nous avons constaté l’énergie extrême et la promptitude de l’action exercée par les sels de quinine solubles sur la rate. Dès lors les règles qui viennent d’être tracées ne sont applicables qu’au sulfate de quinine ordinaire, et non au bisulfate, au citrate ou à l’acétate de la même substance. A coup sûr il doit y avoir aussi une proportion à établir entre le volume de la rate et la quantité de sels de quinine solubles qu’il faut donner; mais les faits ue sont point à cet égard assez nombreux et assez variés pour qu’on puissé arriver à graduer une échelle proportionnelle; seulement voici

JàO SPLÉNOPATHIES (MALADIES DE LA RATE).

ce qu'on peut dire : on obtient en moins de temps avec 50 centigrammes d’un sel de quinine soluble un effet plus grand encore que celui qu’on observait après l’administration do deux grammes cinquante de sulfate de quinine : il semble donc qu’en donnant une dose cinq fois moins forte de sel soluble que de sulfate de quinine ordinaire, on devrait obtenir des résultats semblables. Il y a encore des recherches à faire sur ce sujet (1).

9058. Dans le traitement des fièvres d'accès et de l hypertrophie splénique , il faut proportionner la quantité de sulfate de quinine et de sels de quinine solubles aux dimensions de la rate. L'action du bisulfate sur cet organe paraît être cinq fois plus rapide et plus énergique que celle du sulfate employé sans addition d'acide sulfurique .

Circonstances autres que le volume de la rate qui sont propres à modifier les doses du sulfate de quinine dans les fièvres d’accès.

9059. Le volume et l’état delà rate, dans les fièvres intermittentes, ne sont pas, nous le répétons, les seules circonstances sur lesquelles il faille se régler pour fixer les doses du sulfate' de quinine. On doit aussi tenir compte à cet égard de l’intensité et de la gravité des symptômes. L’existence de phénomènes prédominants , surtout dans les pays où régnent les fièvres pernicieuses, est un motif grave pour élever les doses du sel de quinquina. C’est surtout quand l’invasion date de peu de temps, que pour établir la proportion du sulfate de quinine à administrer, il ne faut pas s’en rapporter exclusivement au volume de la rate. Il est bien vrai que dans les fièvres pernicieuses les auteurs s’accordent pour admettre que cet organe est énorme; mais enfin il pourrait n’en être pas toujours ainsi, et de là des erreurs possibles et d’un extrême danger pour le malade. Dans les cas où l’affection splénique se déclare rapidement, l’organe n’a pas autant de facilité à se dilater, son tissu doit résister davantage que dans ceux où la maladie marche lentement. Il est donc possible que la rate ne soit pas très-volumineuse dans une fièvre intermittente pernicieuse aiguë ; la difficulté à la dilatation trop prompte de cet organe peut même être la cause des ruptures observées dans de semblables cas. L’ancienneté du mal, la manière dont il a résisté à de premières doses, sont aussi des circonstances très-propres à rendre nécessaires les doses plus élevées du sulfate de quinine.

(1) Depuis l’année dernière, des faits nombreux sont venus corroborer l’opinion précédente.

,c sulfate de quinine est-il une substance toxique, et peut-U, à hautes doses, déterminer des accidents mortels?

9060. Les accidents graves observés par plusieurs médecins

ians les cas où ils ont administré le sulfate de quinine à hautes doses, :e sont probablement pas produits par la quinine elle-même, mais >ien par l’acide sulfurique ajouté en excès à cette substance, et cela lans l’intention de la rendre soluble. Tout dernièrement j’avais fait idministrer pour un cas d’hypersplénotrophie énorme, et sur un maade débile, seulement cinquante centigrammes de sulfate de quinine ivec addition d'acide. Il y eut des accidents fort graves , tels que : rente selles dans un jour, un pouls très-faible, et une anémie portée ;rès-loin. Je m’informai de la manière dont la potion avait été préparée, et j’appris qu’on y avait versé plusieurs gouttes d’acide sulfurique. Il était raisonnable d’attribuer à ce poison la toxentérite observée, dit-on, plusieurs fois; en effet, M. X avait éprouvé sous

'influence des moindres stimulants, des symptômes du même genre, 3t d’un autre côté très-rarement j’ai vu l’administration du sol de quinquina donné d des doses quintuples , occasionner des gastrentéries graves. Les jours suivants, je fis prendre à la même personne un gramme de sulfate de quinine soluble, mais très-peu acide, et il ne survint aucun accident analogue (1).

9061. 11 faut être très-réservé sur les opinions qu’on se forme relativement au danger dont on suppose l’administration du sulfate de quinine accompagnée. Souvent les accidents observés après son emploi sont le résultat de toute autre cause. Un homme entre dans mon service au mois d’août 184V. II paraît être peu malade et dit souffrir depuis quelques jours de la fièvre qui revenait par accès. La plessimétrie démontre que la rate est volumineuse ; on donne un gramme de sulfate de quinine. L’organe diminue, l’état du malade est excellent. Le lendemain, ce malheureux se gorge de haricots. Il reprend la même dose de sulfate de quinine; dans la journée, des douleurs atroces du ventre se déclarent tout à coup. Le len-

(1) Ce malade, vu avec M. le docteur Paulin , avait une rate énorme et bosselée; le faciès et l’anémie étaient ceux du dernier degré du cancer. La rate diminua cependant d’une manière extrêmement marquée sous l’influence du sulfate de quinine. Un régime réparateur et des préparations de fer furent administrés, et chose bien remarquable, les accidents se sont presque complètement dissipés, la coloration est revenue, et la tumeur est réduite à des proportions infiniment moins considérables qu’avant le traitement.

demain, je trouve, par la percussion médiate, un épanchement ab dominal; j’annonce une perforation, le malade meurt le lendemain. De nombreuses ulcérations à demi cicatrisées se rencontrent dans l’iléon; l’une d’elles est perforée. Un épanchement de gaz et de liquides existe dans l’abdomen; la rate, encore assez volumineuse, a exactement les dimensions qu’on lui avait reconnues pendant la vie après l'emploi du sulfate de quinine , et après la mort avant l'ouverture. Ainsi, dans ce cas et sans la nécroscopie, on eût rapporté au sulfate de quinine une mort qui était la conséquence d’une indigestion qu’avait causée la rupture d’une ulcération produite elle-même par une entérite septicémique. Celle-ci n’avait donné lieu qu’à des symptômes fort peu marqués (note du n° 8003).

On a dit d’une manière assez vague d’abord que le sulfate de quinine était un poison, et, dans les premiers temps de son administration, on ne se hasardait à le donner qu’à la dose de quelques grains. Les idées de Broussais dominaient alors l’école, et l’on craignait surtout l’irritation et l’inflammation dont son administration pouvait être accompagnée. Les recherches de M. Bally firent voir le peu de fondement de ces appréhensions. Cet observateur exact et judicieux fut même conduit à penser que, loin d’irriter le tube digestif, le sel de quinquina était une sorte de sédatif de la membrane muqueuse gastrentérique. Cependant la pratique générale ne fut guère influencée par ces belles recherches. On continua à donner le sulfate de quinine à des doses de 5, 10 ou 15 centigrammes, et comme on voyait se dissiper sous leur influence les phénomènes fébriles, on ne s’apercevait pas que la rate restait grosse, et on s’en tenait à ces proportions minimes.

19063. En 1829, trouvant, au moyen de la plessimétrie, que la rate ne diminuait que fort peu sous l’influence de ces doses très- faibles, je donnai ie sel de quinquina dans des quantités successivement plus fortes. Je trouvai dès lors que les seuls inconvénients attachés à cette médication étaient d’occasionner des tintements d’oreilles, un certain trouble dans la vision et dans la progression. Cet effet était très-temporaire et se dissipait en quelques heures. Dès lors j’en portai souvent la dose à plusieurs grammes, et, comme dans l’épilepsie et dans l’ hystérie, j’obtins de remarquables succès en me servant de ce médicament administré aussi à de très-fortes doses, je pus constater s’il avait réellement une action toxique et en quoi celle-ci consistait

9064. Mes expérimentations et ma conviction sur l’innocuité de e moyen n’ébranlèrent point d’abord les opinions préconçues que on s’était gratuitement formées, et Alibert, en 1837, reprochait ncore, dans un examen, à l’un de mes élèves, de donner le sulfate e quinine à la dose d’un gramme, disant que, dans ces proportions,

,e médicament pourrait causer la mort. Bien plus, il est arrivé qu’en talie, un médecin a cru prouver, par des expériences sur des animaux, qu’à une dose élevée, le sulfate de quinine est susceptible de roduire des accidents mortels. Ce qui peut être vrai du chien ne test pas à coup sùr de l’homme, ou il faudrait que le sulfate dequiiue de l’auteur ne fut pas le meme que le sulfate de quinine de rance (1). Notre pratique sur ce sujet a passé dans celle de la plupart des médecins. En Afrique, les chirurgiens militaires, depuis nos ravaux (2), donnent le médicament dont il s’agit aux mêmes doses ue nous; et, dans ces derniers temps, M. Briquet a employé aussi uatre à cinq grammes et plus de sulfate de quinine par jour, dans ensemble compliqué de symptômes auquel on donne le nom de humatisme.

9065. Prenant pour exemple de notre observation, en général, ‘îs accidents que le sulfate de quinine aurait pu produire dans les lits qui font le sujet de ce mémoire, voici ce que nous trouvons.

9066. La lecture attentive de nos cent soixan'e-deux cas fait oirque très-rarement des accidents gastrentériques sont survenus à la laite de l’emploi du sulfate de quinine , et voici les seuls où l’on n a observé : Au n° 18, une légère diarrhée qui, traitée par la diète, î dissipa en quelques jours, et présenta si peu de gravité qur l'on onna, sans inconvénients, des préparations martiales. Le malade u n° 33 fut atteint de six selles liquides à la suite de l’administration u médicament, mais on n’en continua pas moins de donner par jour n gramme cinquante de celui-ci, et la guérison de l’hypertrophie spléique de la fièvre et de la diarrhée eurent lieu en même temps. Dans observation 51, depuis trois jours on donnait, toutes les vingtuatre heures, i gramme 50 de sulfate de quinine; il survint de la

(1) Remarquons ici que si l’auteur s'cst servi du sulfale de quinine soluble à es doses très-élevées, il a pu en résulter des accidents; nous ne parlons ici que du ilfale de quinine sans excès d’acide.

(2) Clinique méd. de la Pitié, 1832 et 1833; passim 1829 à 1833, dans la Gazelle is hôpitaux.

diarrhée, on suspendit l’usage du médicament, les selles cessèrent tout d’abord; on donna 2 grammes 50 de sulfate de quinine, et le malade guérit sans nouveaux accidents. Ailleurs (n° 59), une trèslégère entérorrhée se déclara; deux jours après, on revint au sulfate de quinine, les évacuations cessèrent et le malade guérit.

9069. Chez le malade de l’observation 61, 1 gramme 50 de sulfate de quinine sembla produire une entérite; mais l’homme dont il s’agit avait eu cette affection en Afrique, le mal avait commencé par une phlegmasie entérique ; on suspendit quatre jours l’emploi du sel de quinquina, et on donna alors, sans inconvénient aucun et avec avantage, 1 gramme 50 de sulfate de quinine. La femme du n° 83 prit un gramme de ce médicament, elle éprouva des vomissements et des étourdissements ; on n’en continua pas moins le même traitement, et la disparition des accidents eut lieu. Cette femme était hystérique. Dans le n° 91, une première potion dont on ne connaît pas la composition avait été donnée, elle avait causé du dévoiement sans remédier à la fièvre; depuis, toutes les fois que le malade prenait du sulfate de quinine, cet accident se reproduisait ; cependant on donna celui-ci avec quelque continuité, et la maladie guérit sans accident ; cependant il s’agissait ici d’une fille chlorotique et hystérique. Dans l’observation 108, ou donna quatre jours de suite un gramme de sulfate de quinine sans qu’aucun inconvénient en résultât; c’est alors que survint une entérite qui dura fort peu et qui évidemment fut le résultat de quelque circonstance autre que celle de l’administration du sulfate de quinine. En effet, celle-ci avait été innocente pendant quatre jours. Enfin, dans le n° 128, il y eut une entérorrhée d’un jour.

9069. Dans mes observations do souvenir, les effets du sulfate de quinine sur le tube digestif ont présenté la même innocuité. J’ai vu, dans quelques cas rares, survenir des vomissements qui provenaient plutôt du dégoût éprouvé par les malades que de l’action irritante du médicament. Il s’est trouvé des gens qui ont vomi à cause du pain azyme qui enveloppait le sulfate de quinine. Ce pain traversant avec peine le pharynx, sollicitait l’action dont il s’agit. Jamais les vomissements, à la suite de l’emploi du sulfate de qu«nine, n’ont eu de suite. Quelques malades ont accusé de la chaleur dans l’estomac; mais c’étaient des personnes qui parlant beaucoup de gastrites, s’imaginaient que le sulfate de quinine les brûlerait. J’ai bien vu survenir un choléra mortel à un pauvre homme qui avait pris le

fièvres intermittentes; traitement; sulfate de quinine. U 5

matin un gramme de sulfate de quinine; mais c’était au plus fort de l'épidémie, et à coup sûr ce n’était point le médicament qui avait été la cause de ces terribles accidents. Le sulfate de quinine à la dose de deux ou trois grammes porté dans le rectum n’a pas non plus exercé sur cet intestin d’action irrritante.

0069. Bien plus, la coïncidence d’une entérite septicémique ne nous a pas empêché, depuis huit ans, d’administrer deux ou trois grammes par jour de sulfate de quinine à nos malades atteints d’hypertrophie splénique et qui, comme nous le dirons bientôt, nonseulement ne s’en sont pas mal trouvés, mais ont été plus promptement et mieux guéris que d’autres.

9090. La conclusion de ceci est évident : le sulfate de quinine ncigit pas sur le tube digestif à la façon d’un irritant ou d'un poison (1).

Phénomènes que le sulfate de quinine à hautes doses produit dans l’appareil

cérébro-spinal.

9091. D’un autre côté, la femme de l’observation 83 éprouva des ^étourdissements qui eurent lieu aussi d’une manière très-marquée.

Il en fût de même dans la 107e observation, bien que la dose du médicament n’eût été que de 0,75 de sulfate de quinine. Dans l’obs. 123, inous trouvons encore des étourdissements, et de plus du tintouin, des 'vertiges et de la faiblesse dans la vision ; 2 grammes 50 de sulfate de quinine avaient été pris. Le sujet de l’observation 12i n’en a eu que .2 grammes en une seule fois, et il a ressenti des tintements d’oreille ainsi qu’un sentiment de brûlure dans le globe oculaire. Le fait 125 i est remarquable en ce sens que trois grammes de sulfate de quinine I pris en deux doses, occasionnent aussi des bourdonnements dans lies oreilles et des éblouissements. A ces bourdonnements d'oreille, à une difficulté d’entendre, se joint une légère surdité (quia encore lieu chez le n° 132) et une sorte de délire. Le malade qui a pris .2 grammes de sulfate de quinine se compare à un homme sans tête.

90î£. Ces cas ne sont pas, à beaucoup près, les seuls dans lesquels les malades ont éprouvé des accidents semblables; seulement ceux-ci n’ont pas été notés. Presque toutes les fois qu’on a dépassé la dose de 0,75, ils se sont déclarés. Ils ont été en général d'autant plus prononcés que les sujets étaient plus jeunes, plus faibles, plus irritables, plus nerveux pour me servir de l’expression vulgaire. Cet

(1) N’ouhlions pas cependant que l’acide sulfurique en excès dans' ee sel peut occasionner des accidents toxiques du côté de l’angibrôme (n" 9000).

effet est si fréquent et tourmente parfois tellement les malades, que si Von veut leur administrer le sulfate de quinine à des doses un peu fortes, il faut les prévenir que de tels phénomènes se déclareront, autrement leur inquiétude en serait quelquefois extrême.

S®*? 8. Voici à peu près ce que les malades disent éprouver : ils entendent d’une manière peu distincte, ou n’entendent pas; quelque chose bourdonne, tinte, vibre dans l’oreille; c’est comine une cloche, comme un roulement qui les tourmente et les empêche de bien saisir les sons véritables. Ce quelque chose tremble, remue en frémissant, s’agite; les objets se voient moins bien, ils semblent vaciller et sont moins nettement dessinés. Un de mes élèves qui venait de prendre trois grammes de sulfate de quinine, pouvait à peine distinguer les points où commençaient la marche d’un trottoir et ceux où se trouvait le pavé. La vue semble parfois diminuée, des étourdissements, des vertiges ont lieu ; on se croirait sur le point de tomber, et parfois même, à la longue, il y a quelque trouble léger dans les idées. Ceux qui éprouvent ces accide-nts les comparent à l’état dans lequel on se trouve lorsque, sans être ivre, on a pris une dose un peu forte d’un vin léger tel que celui de Champagne.

Les suites de ces troubles ne sont pas graves. Ordinairement ils sont dissipés en deux ou trois heures, et le lendemain ils n’existent plus. J ;ii donné peut-être, quatre fois 'par jour, depuis dix ans, de un à trois grammes à la fois de sulfate de quinine aux malades (ce qui ferait près de 15,000 fois), et je n’ai point vu que ces accidents eussent de la durée et de la gravité. Il est bien vrai qu’une fois un vétéran éprouva, pendant un mois, à la suite d’une forte dose de sulfate de quinine, un tremblement de la tête; mais j’ai appris depuis que, quelque temps auparavant et sans avoir fait usage de ce médicament , un semblable phénomène avait eu lieu.

©W3®. Un homme qui avait travaillé au blanc de céruse n’avait point eu, il est vrai, de fièvre d’accès ni d’hypertrophie de la rate; mais il était atteint d’une affection caractérisée par une altération de Pintelligence et par des attaques d’épilepsie, revenant plusieurs fois par jour sous Rinllueuce du sulfate de quinine administré cà la dose de deux grammes. Quatre jours se passèrent sans attaques nouvelles. Le cinquième jour, une attaque d’épilepsie survint; elle fut si violente que le malade succomba Mais le sel de quinquina n’avait certainement pas fait périr ce malheureux, car depuis deux jours

il n’en avait pas pris. Le carbonate de plomb avait été la cause et de la maladie et de la mort.

90 î 9 . La conséquence de tout ceci est que le sulfate de quinine , à la dose de trois ou de cinq grammes, trouble , il est vrai, le système nerveux, mais il nagit pas sur lui comme un poison dangereux , et son influence délétère a fort peu de durée.

90 9 9. Les sels solubles de quinine ayant une action bien plus rapide et bien plus énergique que le sulfate sans excès d’acide, il est possible qu’ils aient produit des accidints graves , si on les a donnés à la dose de plusieurs grammes. On dit que cela est récemment arrivé. Mais les cas dont il s’agit pourraient être V effet de quelque circonstance fortuite et surtout de l'addition d'acide su f urique. D’ailleurs ces faits se rapportaient à des rhumatismes articulaires aigus, et non pas à des maladies de la rate. Dans tous les cas , la prudence exige qu’on n’administre les sels solubles de quinine avec plus de circonspection que s’il s’agit de sels non solubles.

De faibles doses de sulfate de quinine peuvent-elles suffire dans le traitement des

fièvres intermittentes légères?

9093. La pratique de la majorité des médecins actuels est de donner, dans les fièvres intermittentes légères, de petites doses de sulfate de quinine (1), c’est-à-dire des proportions qui ne dépassent pas 0,25. Cette dose peut suffire lorsque la fièvre est très-récente, lorsque le volume de la rate ne dépasse pas onze ou quatorze centimètres, et lorsque , sous l’influence de ce médicament, la rate reprend ses dimensions nomales. On peut encore se borner à ces proportions, lorsqu’il s’agit de splénalgies qui sont accompagnées de fièvres d’accès et qui cèdent tout d’abord , ainsi que ces fièvres, à la médication dont il s’agit.

9099 1 'out s 1rs fois que la rate t'este volumineuse ou. douloureuse,

meme lorsque la fièvre est légère , ce serait un tort réel que de s’en tenir à des proportions qui ne seraient pas suffisantes pour faire revenir l’organe à son état naturel.

Quelle est la dose la plus élevée à laquelle le sulfate de quinine peut être porté

sans danger dans l’estomac?

9030. Dans les observations précédentes, nous avons, sans inconvénient et seulement en produisant quelques vertiges, donné des

(t) Ceci était écrit il y a deux ans \ depuis cette époque, la pratique générale a été 'modifiée.

148 SPLÉNOPATIJIES (MALADIES Dli LA RATE.).

doses de sulfate de quinine neutre, qui se sont élevées, en une seule fois , d’un à trois grammes, et en un jour, à cinq grammes administrés en deux prises. Nous n’avons guère dépassé ces proportions. Dans des cas d’épilepsie fort nombreux, traités avec succès par des doses élevées de sulfate de quinine, nous n’avons pas non plus été beaucoup plus haut ; seulement il est arrivé que de jeunes filles d’une petite stature, très-irritables et très-faibles, les ont très-bien supportées. Cela nous ferait croire que des gens très-robustes pourraient en prendre des proportions beaucoup plus considérables. Mais nous nous arrêtons à ce que l’expérience nous a appris sur ce sujet. Encore une fois, aucune intoxication réelle n’a été, dans aucun des cas que nous avons observés, la conséquence de l’administration de hautes doses de sulfate de quinine dans l’estomac.

90§1. Ainsi , dans l’étal actuel de la science cl lorsque l indication de les administrer se présente , on peu/, sans crainte d’ accidents graves , porter dans l’estomac et en une seule fois trois grammes de sulfate de quinine sans excès d’ acide ; seulement il faudrait toujours commencer par des doses plus faibles , et ri arriver à des quantités élevées que graduellement.

9083 • Probablement V action beaucoup plus énergique du bisulfate de quinine permettra de ri avoir plus besoin à l’avenir d’ingérer dans te tube digestif des doses aussi considérables de ce médicament. Peut—etre faudrciit-il s’abstenir de ces fortes doses si l’on avait des raisons pour croire qu’il existe dans L’estomac des phlegmasies ou des ulcérations.

Le sulfate de quinine administré en injections dans le rectum diminue t-il le volume de la rate ?

9083. Lorsqu’il fut bien constaté pour nous que l’administration du sulfate de quinine par l’estomac, à la dose d’un à trois grammes, diminuait en quelques minutes le volume de la rate, lorsque d’ailleurs je me rappelais la promptitude avec laquelle l’eau, introduite dans les cavités organiques , arrive en grande proportions vers les reins et la vessie (1) , je dus être porté à croire que ce même sulfate, injecté dans l’anus, déterminerait d’une manière rapide l’atrophie de la rate. Je fus d’autant plus disposé à le croire, que, dans la pratiqne médicale ordinaire, on se trouvait bien de l’ingestion de divers médicaments par cette voie. D’ailleurs, dès l’année 1826, j’employais avec un notable succès les lavementsdepoudrede quinquina délayée

(L Mémoire sur la submersion, dans le Frocédé opératoire de la percussion (f S32).

dans l’eau injectée dans le rectum contre la fièvre cérébrale, que j’appelais dès lors irritation encéphalique des enfants (1). Depuis, il est vrai, je n’avais pas tiré le même parti, dans des cas analogues, du sulfate de quinine administré en lavements; mais cela ne me décourageait pas. J’avais dans l’influence à moi connue du sulfate de quinine sur la rate, un moyen d’apprécier les effets réels de ce médicament ingéré d’une manière quelconque ; je fis donc une série de recherches sur ce sujet.

9084. Dans cinq faits analogues à celui qui est relaté dans l’observation 92, et à ceux recueillis dans mon service par l’un demes élèves les plus distingués, M. le docteur Blanchet , ce fut sans aucune espèce de succès que nous eûmes recours à l’administration du sulfate de quinine par le rectum. Dans ce fait 92e deux jours le sulfate de quinine est donné en injections anales à la dose de 0,75, et la rate ne diminue en rien de proportion, nidans les minutes, ni dans les heures, ni dans les jours suivants. On donne alors la même dose par la bouche, et en fort peu de temps la rate revient à son état nomal. Ici le médicament sembla donner lieu à des coliques et à des selles liquides, ce qui jetterait quelques doutes sur les résultats de l’expérience, car le sulfate de quinine aurait pu irriter, être rejeté au dehors, ne pas être absorbé, et par conséquent ne pas produire d’action. Mais dans les autres faits, on n’observa point de diarrhée, le sulfate de quinine fut même porté à la dose d’un gramme cinquante centigrammes dans le rectum , et la rate ne diminua pas davantage sur ces malades. Encore le même médicament pris par la bouche dans des proportions semblables produisit en fort peu de temps sur l’organe splénique son effet accoutumé.

9085. J’avais à peu près abandonné cette série de recherches, lorsque, dans lespremiers jours de décembre 18V2, je reconnus l’avantage très-grand qu’avait, sous le rapport de la rapidité de son action et sous celui de la proportion moindre avec les mêmes effets, le bisulfate soluble sur le sulfate sans addition d’acide. Dès lors je repris ces faits, et le 7 décembre, sur un homme qui n’avait pas de fièvre d’accès, mais qui était sujet à des attaques d’épilepsie, je mesurai la rate avec soin : elle avait 0,080 de diamètre. Cette mesure fut vérifiée par vingt personnes toutes plus ou moins familiarisées avec Vusage de la plessimétrie et ayant la dextérité requise pour ce genre

(1) De l’irritation encéphalique des enfants, 1824.

d’opérations. Or nous injectâmes dans le rectum cinquante centigrammes de bisulfate de quinine dissous dans 15 grammes d’eau distillée, et nous déterminâmes exactement l’heure où le médicament avait été administré. Avant la fin de la première minute, de la sonorité et de l’élasticité se prononçaient par la percussion sur la limite de la rate, qui tout à l’heure donnait lieu à de la matité et à de la résistance. De minute en minute, on vit en quelque sorte l’organe fuir sous le doigt, et cinq minutes après, ses dimensions n’étaient plus que de 0,06, et elles diminuèrent encore de plus d’un centimètre dans les minutes suivantes. L’organe était d’ailleurs de beaucoup plus sonore et moins résistant au doigt qu’avant l’administraiion du sel de quinquina. 11 semblait incroyable qu’il pût être réduit à une dimension si minime.

9086. Depuis, ces expériences ont été plusieurs fois répétées, et toujours avec le même succès.

908 Ç. Il résulte manifestement de nos observations , \° que le sulfate de quinine peu soluble ou non soluble porté dans le rectum, ne produit pas , meme af>rès vingt-quatre heures , d’action sur la rate. Ce fait résulte sans doute ae ce qu’il n’y a pas dans cet intestin de liqueurs acides , comme cela a heu pour l’estomac , et que ce médicament ny est pas absorbé j 2° que le sulfate de quinine , rendu soluble par l’addition d'un excès d’acide et que les autres sels de quinine susceptibles de se dissoudre, injectés aans l’anus , sont suivis d’une diminution très-prompte dans le volume de la rate et sont par conséquent absorbés ; or, comme il a été démontré dans notre travail que l’on guérit la fièvre d’accès en remédiant à V hypertrophie splénique , il en résulte qu’il suffit d'injecter à deux ou irois reprises cinquante centigrammes de sulfate de quinine dissous dans quinze grammes d'eau distillée , dans le rectum, pour guérir dans bien des ras la fièvre, intermittente.

Est-il toujours sans danger de faire diminuer très-promptement la rate par le

sulfate de quinine ?

9088. Deux faits me portent à croire que, dans certains cas, une diminution trop prompte de la rate hypérémiée pourrait être dangereuse : une malheureuse femme qui portait une hypertrophie splénique de 0m,20 de haut en bas, fut en partie guérie en Irois jours de cette lésion. L’organe splénique n’était cependant pas encore tout à fait revenu à son état nomal. Deux jours après, une énorme tumeur sous-cutanée, fluctuante, due à du sang épanché, se manifesta sous la peau du côté droit du thorax. L’hémorrhagie devint telle

qu’en trois jours, et quelque chose que l’on pût faire, la malade mourut. A l’ouverture nous ne trouvâmes ni artère ni veines ouvertes. Du -sang incomplètement coagulé, situé au dessous du derme, avait été déposé par exhalation et le foyer était énorme. La rate était revenue -sur elle-même et sa membrane fibreuse paraissait comme plissée- Une jeune femme portait, depuis longues années, une rate d’un volume énorme; la tumeur diminua notablement sous l’influence de doses fort élevées de sulfate de quinine. A quelques mois de là, une hémorrhagie gastrentérique considérable termina brusquement la vie au moment où l’on s’y attendait le moins. La nécroscopie ne fut pas faite. Du reste la malade, depuis plus de six mois, n’avait pas pris de sulfate de quinine.

90S9. On se demande si, dans de tels cas, le retrait de la rate n’aurait pas été pour quelque chose dans l’état de la circulation qui avait donné lieu à de telles hémorrhagies? Mais ce n’est ici qu’une simple question, et l’on manque de faits pour la résoudre. C’est à l’observation ultérieure à, décider de ce qu’il faut penser à cet égard. Ces deux cas malheureux qui, à la rigueur, peuvent être en rapport avec l’emploi du sulfate de quinine et avec la diminution de la rate, ne sont certainement pas, par rapport aux cas heureux, dans les proportions de un à cinqmillb.

Faut-il attendre que plusieurs accès de fièvre aient eu lieu pour donner le sulfate

de quinine?

9090. La pratique générale des médecins depuis Sydenham, et probablement avant lui, est qu’il faut attendre quelques accès de lièvre avant de les arrêter. Ce sont les hypothèses vitalistes qui ont conduit à cette opinion ; comme on voyait dans le mouvement fébrile un effort conservateur et dans la sueur l’évacuation d’une matière morbifique, on devait favoriser cette sueur et se donner garde d’arrêter le mouvement fébrile avant le cinquième où le septième accès. On craiyna.it même , si l’on n’en agissait pas ainsi , de voir le gâteau de la fièvre se former et persister, c’est-à-dire que la rate restât malade. D'ailleurs comme on n’avait pas de moyens propres à faire reconnaître nettement une fièvre intermittente puisqu’on ne tenait pas compte, comme signe, de l’hypertrophie splénique, il fallait bien attendre que plusieurs accès se fussent déclarés pour traiter la maladie. Un très-grand nombre de médecins suivent encore de nos jours une telle pratique, et ils le font d’autant plus que, suivant eux, la fièvre d’accès se guérit d’elle-même, et qu’il serait en

conséquence inutile d’employer des médicaments contre un mal que la nature fait dissiper.

9091. Nos observations démontrent combien une telle manière de faire a d’inconvénients. D’une part, les guérisôns par la nature sont lentes, difficiles, et le plus souvent ne sont qu’apparentes; la rate reste ordinairement grosse, et le mal revient plus tard. Témoins les faits précédemment cités (obs. 8992); de plus, il est inutile d’attendre deux accès, car la rate est volumineuse ou douloureuse dès le premier paroxysme ou même avant qu’il ait eu lieu; il suffit donc de la trouver telle pour qu’il y ait utilité de donner le sulfate de quinine. Plus on attend, et plus la lésion splénique présente de danger et de résistance à l’action du sel de quinquina. Encore une fois, la fièvre n’est pas un effort utile de la nature; les sueurs épuisent et ne guérissent pas, et enfin le sulfate de quinine n’est en rien la cause des engorgements de la rate observés chez les malades atteints de fièvres intermittentes.

9092. La conséquence de tout ceci est qu’il faut chercher à guérir la splénalgie ,f l' hypertrophie de la rate et la fièvre intermittente des l’instant où on l<s reconnaît , et qu’il ne faut pas attendre, pour le faire , que plusieurs accès fébriles aient eu lieu.

Le sulfate de quinine guérit-il tous les engorgements de la rate?

9093. Dès les premiers temps où M. Bally constata que le sulfate de quinine donné à de hautes doses dimininuait les engorgements simples de la rate, il fit tout d’abord remarquer qu’il n’en peut être ainsi des états organiques dans lesquels cet organe est le siège de productions accidentelles. Les faits ultérieurs ont pleinement confirmé les idées qu’il a émises à ce sujet. J’ai donné avec fort peu d’avantage le médicament dont il s’agit dans les circonstances suivantes ; 1° lorsque les symptômes généraux et les signes physiques, appréciables par le toucher et par la plessimétrie, me portaient à croire que la rate était le siège de cancers ou de tubercules; 2° dans les cas où depuis fort longtemps le mal existait, et lorsque la rate était devenue très-large, très-épaisse, inégale, boêselée à l’autopsie; dans de telles circonstances, dis-je, on trouvait évidemment que le tissu de larato était profondément modifié; sa couleur était changée, sa consistance était plus grande et l’on en exprimait le sang avec beaucoup plus de difficulté que dans la simple hypertrophie; 3° lorsque l’enveloppe fibreuse de le rate était indurée, épaissie, très-

FIÈVRES INTERMITTENTES ; TRAITEMENT; SULFATE DE QUININE. 153 consistante, et surtout lorsqu’elle présentait une apparence presque cartilagineuse.

9094. Or, dans ces cas, voilà ce qui arrivait : lorsqu’on donnai; une grande proportion de sulfate de quinine, dès les premières doses, la rate diminuait rapidement; cette diminution devenait même, deux ou trois jours après, plus considérable, alors que les proportions du sulfate de quinine étaient portées à deux ou trois grammes en une prise; mais, passé cela, quelque chose que 1 on fît, l’hypertrophie restait au même degré. Souvent la configuration de la rate déterminée par la plessimétrie était modifiée, l’organe paraissait lobuleuxet inégal, d’arrondi et d’ovale qu’il était d’abord.

9095. D’après ces faits, il est pour nous démontré que les hypertrophies de la rate tenant à des dépôts de matières tuberculeuses ou à des carcinomes, ou à une altération profonde dans le tissu splénique (hétérosplénotrophies), nepeuvent céder ausulfate de quinine, et cela à quelque dose qu’il soit administré. Seulement les portions de l’organe ainsi altéré qui ont encore conservé leur structure naturelle,

i diminuent dans les proportions de leur volume et de la quantité’ de sulfate de quinine employé.

9090. Pour les cas où une enveloppe épaisse et dure ne permet : pas à la rate de revenir à son état primitif, on trouve sous l’influence de fortes doses de sulfate de quinine que l’organe perd de son épaisseur. Un son plessimétrique plus clair qu’auparavant est alors obtenu sur le lieu où l’organe splénique a son siège. Parfois, dans des cas de ce genre, j'ai vu la rate diminuer notablement de hauteur et de Margeur, mais le lendemain cet organe présentait les mêmes dimensions \pue la veille et qu’avant la prise du sulfate de quinine. Ici l’enveloppe fibreuse paraissait avoir d’abord cédé, jusqu’à un certain point, et par suite de son élasticité, au retrait de la rate; mais comme elle ne pouvait revenir à l’état nomal par l’action du sulfate de quinine, oientôt le tissu fibreux réagissait sur l’organe splénique qui reprenait son volume. Dans deux cas de ce genre, quelque chose que j’aie ait, je n’ai pu guérir, et la fièvre ne se dissipait pendant un temps !}ue pour reparaître,'ensuite.

909 fl. Lors donc que la rate est le siège d’une hétérotrophie grave , ■orsque sort enveloppe fibreuse est très-èpaissie ou très-indurée , le plus ordinairement le sulfate de quinine échoue, et cela, soit qu’il s’agisse de f 'aire dissiper l état organique , soit qui on emploie ce médicament pour >ré venir les accès fébriles.

15/i SPLÉNOPATHIES (MALADIES DE LA RATE'.

Faut-il longtemps insister sur l'emploi du sulfate de quinine quand, malgré l’administration en une seule fois de plusieurs grammes de sjlfale de quinine, la rate reste volumineuse et la lièvre persiste?

9098. D’après les (ails consignés dans ce travail, d’après les observations dont ma mémoire garde le souvenir, l’effet du sulfate de quinine est prompt, il suffit de le donner à une dose suffisante pour qu’il produise la diminution que l’état de la rate permet. Or. quand, en continuant, pendant trois jours, des doses de deux à cinq grammes de sulfate de quinine neutre ou de un à deux grammes de sulfate de quinine acide, la rate ne diminue pas; quand on est bieu sûr de la pureté du médicament; quand l’organe splénique, après avoir légèrement diminué, ne s’atrophie plus, on peut en conclure que probablement ce viscère est atteint de quelques-unes de ces lésions dont nous avons précédemment parlé (n° 8803), et qu’il est inutile d’insister encore sur l’emploi du sulfate de quinine.

Les engorgements de la rate avec fièvre intermittente sont-ils plus facilement curables que ceux dans lesquels la fièvre intermittente a ce»sé ou n’existe pas?

9090. D’après les considérations établies précédemment et d’après lesquelles il semble démontré qpe les tumeurs dans lesquelles la structure de la rate est profondément altérée, ne don-nent plus lieu à des fièvres d’accès, il par ait évident quel' existence d'accès fébriles périodiques existant comme symptômes d'une hypertrophie splénique, offrent des chances de plus pour la guérison de ces tumeurs , que si elles n'étaient pas accompagnées de fièvre.

Le sulfate de quinine est-il utile dans le traitement de la splénite?

9100. Dans quelques observations de splénite et notamment dans l’une d’elles où le sang était cou en n eux, les évacuations sanguines et la méthode dite antiphlogistique ont suffi pour guérir. Dans un grand nombre de cas, les accidents ont persisté après les pertes de sang, et alors l’action du sulfate de quinine a été évidemment utile. Cependant il est arrivé parfois alors que les miasmes marécageux n’avaient en rien produit le mal. Ceci conduirait même à penser que ce n’est pas sur la cause toxique qu’agirait le sel de quinquina, mais bien sur le tissu de la rate ou sur ses nerfs. Le sulfate de quinine est si utile dans la splénite que, dans le premier fait observé le 2 décembre 18^2, relatif à l’efficacité si marquée du bisulfate de quinine dans le traitement de l’hypersplénotrophie il s’agissait d’une splénite traumatique datant de quinze jours; les dimensions de l’organe, qui était très-douloureux et dont la lésion était ac-

u Los il y eut, sous l'influence (ioO',;jO (Je bisulfite, une diminution o millimètres el une cessation presque complète des douleurs.

1)101. // est donc incontestable que le suif air de quinine est utile du ns i curation de ter laines splénibs.

e sulfate (Je quinine est-il (Je quelque utilité dans le traitement de» douleurs dont la rate et le» nerfs intercostaux situés a la hauteur du plexus splénique sont le siège ?

0102. Les observations consignées dans ce travail nous ont fréluernment fait voir que des splénalgies, que des douleurs ayant leur ié ut* sur le trajet des nerfs intercostaux situés à la hauteur de l’hy- •ochondre gauche, se dissipaient sous l’influence du sulfate de quiii ne . Ces faits ne sont qu’une très-faible partie de ceux de ce genre pii se sont, depuis douze ans, présentés dans mon service. Les dues auxquelles le sulfate de quinine doit être porté dans de tels cas ont en général moins fortes que dans l'hypertrophie de la rate» ùmtefois, il est possible que plusieurs cas de névralgies spléniques, ans lesquels le sulfate de quinine a échoué, n’aient point été arrieés à bien, parce que j’étais trop résérvé sur les proportions de suide de quinine. Les faits que je possède depuis longtemps sur l’épi- ■psie, sur 1 hystérie et sur des névra gies, faits dans lesquels ce méicament ne réussissait qu’à de fortes doses, me donnent le regret d’aoir été souvent trop circonspect dans des cas de splénalgies ou de lévralgies intercostales. Les observations de quelques médecins, fans lesquelles le sulfate de quinine, donné à de hautes doses, paaît avoir fait dissiper les attaques d’arthrites dites rhumatismales, l’encourageront, à l’avenir, à insister davantage que je ne l’ai fait ur le sulfate de quinine dans les névrosplénalgies. Encore une fois, lans les splénalgies avec fièvre d’accès, je me suis bien trouvé, soit les vésicatoires, soit des bains et des douches de vapeur dirigées 'ers le point douloureux.

1)103. Peut-être encore que le sulfate de quinine, rendu soluble tar l’addition (le l’acide sulfurique, réussirait-il, dans les cas dont il ■ agit, à des doses médiocres et semblables à celles que nous avons usqy’u présent employées dans les splénalgies et dans les névralgies atercostales (1).

(1) A I occasion du traitement des névralgies et d’autres névropathies, je parerai des succès obtenus dans mon service, à la suite de l'emploi de potions exciantes dans lesquelles le sulfate de quinine entrait en notable proportion.

SPLfiNOPATHIES (MALADIES DE LA TUTE).

0104. Quoi qu’il en soit , dans V état actuel de la science , il nous parait certain que le sulfate de quinine est utile dans les splénalgies et dans les névralgies intercostales gauches , et que, donne , dans ces cas , à des doses en général moins fortes que dans l’hypertrophie spléniquè, il soulage promptement les douleurs et préoient les accès fébriles qui se déclarent ordinairement , si l’on n a pas recours à ce médicament.

Faut-il donner de fortes doses de sulfate de quinine dans les accès de fièvres erratiques qui se déclarent chez certains individus dont la rate n’est ni. volumineuse ni douloureuse?

9105. Sous le nom de fièvres intermittentes, on a confondu, comme nous l’avons vu, des affections fort différentes entre elles (n° 8867). De ce nombre, sont certaines séries d’accidents dans lesquelles se déclarent de petits frissons et des sueurs survenant à la suite d’une fièvre continue produite par la résorption du pus (pyémie chronique). C’est là ce qu’on observe fréquemment chez les phtisiques qui portent dans les poumons de grandes cavernes pleines de liquides altérés et en communication avecd’air. Souvent, il est vrai, la rate est alors volumineuse ; dans ces cas, il faut se conduire pour l’administration du sulfate de quinine comme s’il ne s’agissait pas . d’une pneumophymie. Mais, dans quelques circonstances, la rate chez de tels malades n’est pas hypertrophiée; alors il n’est jtas utile d'avoir recours à de hautes doses de sulfate de quinine, et quinze à vingt centigrammes de ce médicament suffisent pour éloigner ou calmer les accès fébriles. Les mêmes considérations sont applicables à quelques cas de fièvres erratiques survenant chez des individus qui portent dans des organes autres que le poumon de grandes suppurations, ou chez des personnes qui sont atteintes d’affections des voies urinaires sans hypertrophie splénique.

9109. Ainsi f dans les fièvres erratiques , lorsqu’on ne trouve point , ce qui est extrêmement rare , de splênopathie coïncidente, le sulfate de quinine peut etre donné avec avantage à des doses médiocres.

Le snlfate de quinine à faibles doses peut-il guérir l’hypertrophie de la rate et la

fièvre. Y a-t-il de l’inconvénient à traiter les malades d’une telle façon?

9109. La pratique la plus généralement suivie depuis la découverte du sulfate de quinine est de donner justement assez de ce médicament pour faire cesser les accès fébriles. Ordinairement on ne tient compte en rien du volume que la rate présente encore lorsque la fièvre n’a plus lieu. Or il suffit, dans un grand nombre de cas, de dix ou quinze centigrammes de sulfate de quinine, pour sus-

pendre et pour prévenir actuellement le retour des accès. Dans les hôpitaux de la capitale, dans les cliniques mêmes de la Faculté, .c’était ainsi qu’on en agissait encore en 1840. M. Chomel , dans un bon mémoire lu à l’Académie, sur le traitement des fièvres intermittentes, rapporte des observations où du sel de quinquina donné en de petites quantités avait réussi alors que la poudre de houx avait été employée sans avantage. Il semblerait bien inutile de donner, comme je le fais depuis dix ans, le sulfate de quinine (dont le prix est si élevé ) par grammes, tandis qu’on obtiendrait les mêmes effets avec quelques centigrammes. Interrogeons nos observations pour 'voir le parti qu’il est ici convenable de prendre.

9108. Dans l’observation 4G, un homme a,' pendant très-longtemps, conservé la fièvre en Afrique et en France, malgré des doses insuffisantes de sulfate de quinine; on trouve la rate volumineuse: on lui donne des doses élevées, et il guérit rapidement, soit de l’hypertrophie splénique, soit de la fièvre. Dans le fait 144, on donne, pendant quinze jours, quatre décigrammes de sulfate de quinine à un .malade dont la rate présentait 0,200, et cet organe conserve encore •après 0,140 de volume (obs. de M. Soins, concours Corvisart ). Le malade cité dans le 143e' fait est traité pendant deux ans par le quinquina donné en de faibles proportions; probablement la rate reste grosse, car la fièvre revient toujours. L’hypertrophie et les accès cèdent ensuite à de fortes doses. Un tanneur avait été traité dans mon service pour une hypertrophie splénique avec fièvre; un gramme 50 de sulfate de quinine avaient fait promptement dissiper et la lésion et le symptôme; il retourna à ses travaux sous l’influence des causes qui avaient d’abord produit le mal. Celui-ci récidive : on le traite quinze jours par deux et par quatre décigrammes de sulfate de quinine, et la rate conserve après le traitement 0,135 de volume.

9109. Dans le fait 155, longtemps le sulfate de quinine est donné à petites doses, la rate acquiert l’énorme volume de 0,380; on donne inutilement de la salicine, puis on administre un gramme par jour de sulfate de quinine; le mal dure quatorze jours, et il est très- probable, d’après les faits relatés précédemment, que si la dose eût été de trois ou quatre grammes sa guérison eût été de beaucoup plus rapide. Dans l’observation 157, 0,30 de sulfate de quinine firent, il est vrai, passer la fièvre et ne diminuèrent pas la rate. On se décide enfin à donner 0,G0 de ce médicament; l’organe décroît alors, mais il conserve encore 0,110 de volume. Dans l’observation 17G, on ne

donne qu’un gramme de sulfate de quinine pendant six jours; la rate reste hypertrophiée, et le malade sort de l’hôpital . Le cas du n° 15 nous fait voir une rate de 0,500, qui, ayant causé un épanchement séreux dans le péritoine, ne diminue pas sous l’influence de 0,75 de sulfate de quinine; on élève alors la dose à deux grammes, l’organe diminue rapidement, et l’hydropéritonie se dissipe tout aussi vite. Dans le fait 139, un gramme de sel de quinquina ne fait pas décroître l’organe splénique ; à deux grammes même l’hypertrophie résiste d’abord, mais finit par céder en cinq ou six jours. Enfin, dans le 133e cas, la rate diminue peu, bien que pendant six jours on donne le sulfate de quinine à la dose élevée d’un gramme cinquante, et l’hypertrophie se dissipe en deux jours tout aussitôt que la proportion du médicament est portée à deux grammes.

9110. Que si je joins ces observations à celles qui ont été déjà mentionnées dans d’autres parties de ce travail, et aux faits de beaucoup plus nombreux que ma mémoire me fournit, faits dans lesquels le sulfate de quinine à petites doses remédia seulement à quelques accès fébriles ( qui plus tard même récidivèrent ), mais n’empêcha pas l’organe de rester aussi volumineux ou de s’hypertrophier davantage, j’arriverai à la conclusion suivante :

9111. De faibles proportions de sulfate de quinine , et par exemple vi g t-ciuq à cinquante centigrammes de ce médicament , remédient rarement à V hypertrophie de la rate , pour peu quelle soit considérable et quelle dure depuis longtemps. Un tel traitement a le très-grand inconvénient de laisser persister un étal maladif qui peut être suivi de lésions organiques incurables ou du moins d'une alteration notable de la constitution.

911». Le sulfate de quinine soluble produisant à des doses plus faibles les memes effets , il est évident que Von fiourra guérir radicalement la fièvre en employant, des proportions moins fortes de ce sel; mais la dose de celui-ci devra toujours être suffisante pour ramener la rate à ses dimensions nomales.

Le sulfate de quinine dans les hypertrophies spléniques peut-il être donné avec avantage à de moindres doses, si l’on a recours en même temps à des applications de sangsues ou de ventouses sur la région spélidque?

9113. M. Nonat a étudié expérimentalement cette question (n°9000), et est arrivé à ce résultat : que les applications de ventouses et de sangsues sur la région splénique permettaient de donner des doses moindres de sulfate de quinine, et accéléraient la guérison. Je suis

fièvres intermittentes; traitement; sulfate de quinine. 159

loin de révoquer en doute les faits observés par un aussi bon observateur que M. Nonat; mais ceux que j’ai vus de mon côté ne sont pas favorables à sa manière de voir considérée dans la généralité de la question. Dans les hypertrophies de la rate les plus ordinaires, dans celles qui reconnaissent pour cause l’influence des marais, les saignées même copieuses, les applications de sangsues, n’ont en rien diminué le volume de la rate. On ne conçoit pas comment il se ferait que, combinées avec l’action du sulfate dequinine, elles produisissent un effet que seules elles seraient tout à fait incapables de déterminer.

9114. D’un autre côté, l’action du sulfate de quinine est si prompte et si puissante qu’en vérité il n’est pas besoin de faire perdre de sang au malade pour l’activer encore. C’est d’ailleurs une chose fort délicate que de préciser, lorsqu’on emploie concurremment deux ordres d’agents thérapeutiques, ce qui appartient à l’un et ce qui dépend de l’autre.

@115. Le fait récent de la diminution très-rapide de la rate par le bisulfate de quinine à des doses modérées de 0,25 à 0B,50, rend encore plus inutiles dans les intumescences de la rate, suites de l’action des miasmes marécageux, les évacuations sanguines données comme adjuvants du sèl de quinquina.

«lis. Mais il est des cas où les pertes de sang conviennent, et nos observations en font foi; ce sont ceux dans lesquels il y a splénite spontanée ou produite par des causes traumatiques, ou ceux encore (de beaucoup plus fréquents) dans lesquels existent des splénalgies intenses et qui ne cèdent pas au sulfate de quinine. C’est surtout chez les malades hystériques et pléthoriques dont les règles coulent mal, que cette splénaigie avec fièvre est avantageusement traitée par les évacuations sanguines. Chez les femmes pâles et faibles et qui sont atteintes de névralgies intercostales à gauche et do fièvres d’accès, il arrive souvent que les vésicatoires, et parfois que les bains et les douches de vapeur ont l’effet le plus avantageux.

S# 1 fl ? . Ainsi les saignées générales et locales , les ventouses , les vésicatoires, ne sont point en général utiles dans le traitement de V hypertrophie de la rate et dans les fièvres produites par les miasmes des marais. ( es moyens peuvent l être, soit employés isolément , soit administrés concnremment avec le sulfate de quinine , lorsque C organe splcmque est enflammé ou douloureux.

i ( | engorgement de la rate ou la fièvre que guérit d’abord le sulfate de quinine ? êft. Dans les opinions généralement reçues, celte question ne

se présenterait pas à l’esprit, et personne n’hésiterait à dire que la rate, devenant malade par suite de la fièvre, il faut d’abord agir sur cette fièvre avant de remédier à l’hypertrophie splénique.

0119. Or les faits que nous avons observés sont on ne peut pas plus contraires à cette théorie. En effet, nous voyons d’abord que sous l’influence d’un à trois grammes de sulfate de quinine ou de cinquante centigrammes seulement de bisulfate, la rate diminue, soit dès la quatrième minute, soit même dès la seconde, et qu’en trente ou même en quinze minutes, la diminution est énorme. Toutes les fois que cet amoindrissement est observé, onfest sûr que l’état fébrile ou ne se renouvellera pas, ou deviendra très-faible. Or, c’est alors quil n’y a pas actuellement de fièvre que le médicament est donné; souvent il s’agit d’accès qui ne doivent se reproduire que le soir (fièvres quotidiennes), que le lendemain (fièvres tierces), que le surlendemain (fièvres quartes); ce n’est donc pas sur l’état fébrile lui-même que l’on a agi; donc ce ne peut être que sur l’une de ces deux choses que l’influence thérapeutique s’opère : 1° sur une cause mal définie qui déterminerait ou l’hypertrophie splénique et la fièvre; 2° sur la rate elle-même dont le volume est augmenté ou qui est altérée de toute autre façon.

9130. Qnant à la première explication, elle ne repose sur rien de certain. C’est là une de ces conjectures qui ne peuvent être démontrées; quelle serait cette cause inconnue, combattue en quelques instants par le bisulfate de quinine et détruite à ce point qu’en moins d’une minute la rate commencerait souvent à décroître? Quand cette cause occulte existerait , on n’aurait d’autre mesure de sa destruction par le médicament dont il s’agit que l’ amoindrissement de l’organe splénique. Ainsi, même dans ce cas, la sévérité de la science exigerait qu’on ne s’occupât pas d’une cause interne supposée et qu’on tînt compte exclusivement de l’état de la rate.

9131. Mais tout concourt à faire croire que c’est bien la splénopathie qu’on guérit par le sulfate de quinine, et qu’aussitôt la disparition de celle-ci, l’état fébrile cesse de se reproduire. En effet, tant que la rate reste volumineuse et douloureuse malgré l’emploi du sulfate de quinine, la fièvre reparaît; il y aune proportion assez exacte entre la dimension que la rate conserve et l’intensité des accès à venir; la fièvre cesse d’avoir lieu tout aussitôt que l’organe splénique est revenu à son volume età son insensibilité nomales : enfin sur un homme en parfaite santé, ainsi que le démontrent nos observations (n“ 90il), le

sulfate de quinine diminue promptement le volume de la rate; ce ri est jias sur une fièvre qui riexiste pas que le médicament porte ici son action; car, encore une fois, il s’agit d’un homme sain : c’est donc la rate que le sulfate de quinine modifie, et puisqu’il le fait dans l’état non fébrile, à coup sûr il doit en être ainsi lorsqu’il y a coïncidence d’hypertrophie splénique et de fièvre d’accès.

9199. En conséquence , dans Vêlai, actuel de la science, on peut dire que le sulfate de quinine guérit les fièvres d'accès en remédiant à lasplénopathie. Chez les gens qui n'ont point de fièvre , chez ceux dont la rate a le meme volume qu'en santé , ce médicament fiait décroître cet organe ; dès lors ce n'est pas sur les fièvres d'accès, mais bien sur la rate que le sulfate de quinine exerce son influence salutaire.

Est-ce sur îa diminution survenue dans le volume de la rate, est-ce sur la cessation de la fièvre qu’il faut se régler pour compter sur la guérison de la maladie ?

9193. D'après les faits qui ont été précédemment établis, il est évident que ce n'est pas sur la cessation des accidents fébriles pendant un certain temps qu'il faut s'en rapporter pour admettre que la maladie est ou non guérie ; tant que la rate reste ou volumineuse , ou douloureuse, ou altérée dans sa texture , on doit craindre que les accès récidivent ; l'on ne peut compter sur une guérison parfaite que si cet organe est revenu ci son état nomal.

Est-cc çen irritant l’estomac et l’intestin que le sulfate de quinine agit dans la

curation des fièvres d’accès ?

9194. Lorsque les opinions de Broussais régnaient sur l’école, on répondait affirmativement à cette question. Les faits ont entièrement détruit cette hypothèse, D’abord le sulfate de quinine n’irrite ni l’estomac ni l’intestin (n°9060). Dans quelques centaines de cas nous avons exploré les malades dans les minutes , dans les heures, dans les jours qui ont suivi l’administration de ce médicament, et nous n’avons pas vu qu’il y ait eu des douleurs gastriques, des vomissements, de la soif, des coliques, qui pussent être raisonnablement rapportés à une irritation gastrentérique; ensuite l’effet du sulfate de quinine sur la rate est trop prompt et a lieu trop têt après l’administration du sel de quinquina, pour qu’on puisse nieruneinfluencedirecte exercée sur la rate. Lesulfatede quinine irrite si peu, que nous le donnons avec le plus grand succès dans l’iléite septicémique, alors que la rate est hypertrophiée Ce n'est donc pas en irritânt le tube digestif que le sulfate de quinine quéritles fièvres d’accès.

Le sulfate de quinine, prisa hautes doses, est-il rejeté hors de l’économie par l’urine? En combien de temps ce phénomène a-t-il lieu?

9195. Voyant que, sous l’influence du sulfate de quinine, la rate diminuait d’une manière aussi constante que rapide, et me rappelant les expériences nombreuses qui avaient été faites par Fodera et par un grand nombre d’autres physiologistes, sur la présence de diverses substances dans l’urine, je me demandai, en 1834, si ce médicament, après avoir produit cette action , ne passait pas par l’urine? Or des élèves qui suivaient alors ma clinique à l’IIôtel-Dieu, et les malades eux-mêmes., trouvèrent que l’urine avait une amertume marquée. Deux fois cela fut observé vingt et trente minutes après que le malade eut pris le sulfate de quinine (n° 101 du Bulletin clinique), trois fois une demi-heure ou une heure après (n° 117 du même recueil); on observa deux jours de suite la même chose sur un autre malade (n° 147 de ce journal), et encore dans un autre cas (n° 80). Je priai alors de jeunes chimistes, MM. LavolleyetFermond, d’analyser l’urine de malades qui venaient de prendre -de hautes doses de sulfate de quinine. Ils trouvèrent dans le liquide une notable proportion de cette substance qu’ils me firent voir et dont je conservai une partie. M. Bouchardat lui-même en reconnut dans de l’urine que je lui fis remettre. Plus tard, on crut que le malade nous avait trompé, et qu’au lieu d’avoir ingéré le médicament, il l’avait jeté dans le vase qui avait servi à recueillir le liquide. Cela était bien peu croyable, car je faisais constamment administrer devant moi le sulfate de quinine. Depuis, et beaucoup plus tard, M. Quevenne a constaté la réalité de ma première découverte, et a rencontré aussi du sel de quinquina dans l’urine de gens qui en avaient ingéré de fortes doses. Voici ce que l’on trouve à ce sujet dans nos cent soixante-une observations :

9199. Dans l’observation n° 2, recueillie en août 1835, on trouve l’urine amère; il en est ainsi dans le fait 125% et les élèves, ainsi que le sujet de l’observation lui-même), constatent ce fait. Dans le 128e cas, le malade ne trouve pas le premier jour, de l’amertume à l’urine, mais le lendemain, après avoir fait usage de sulfate de quinine, cette amertume devient pour lui évidente. Enfin, dans l’observation 124% M. Bouchardat trouve en 1841, dans cent vingt grammes d’urine que je lui avais fait remettre, deux centigrammes de sulfate de quinine. Le malade avait pris un gramme de ce médicament un quart d’heure avant que l’urine eût été évacuée.

fièvres intermittentes; traitement; sulfate de quinine. 163

9f 27. Il parai/ donc certain , d’après mes travaux qui datent de 1834, que le sulfate de quinine , administré à de hautes doses, passe au moins en de faibles proportions par l’urine peu de temps après avoir clé pris. De nouvelles analyses sanctionneront sans doute ces premiers faits.

Est-ce par suite de son absorption, de son mélange arec le sang, et par la circulation que le sulfate de quinine ya modifier la rate?

Le fait delà diminution de la rate (sous l’influence de l’administration du sulfate de quinine par l’estomac) diminution qui commence à fa quatrième minute si l’on opère sur une haute dose de sulfate neutre, et à la quarantième seconde s’il s’agit du bisulfate neutre donné même dans les proportions de 0,25, est en vérité difficile à croire et plus encore à expliquer. 11 est du reste au-dessus de toute controverse. 11 peut être reproduit, même sur des gens en santé ou dont la rate n’est pas notablement hypertrophiée. Non-seulement nos observations en font foi, mais il suffira de quelques visites à l’hôpital de la Pitié pour se convaincre delà réalité de cette diminution. Elle se reproduira toutes les fois qu’on donnera ces doses de sulfate et de bisulfate de quinine, et qu’il sera possible de limiter exactement la rate par la plessimétrie.

9199. Or comment se rendre compte d’une telle action? Trois hypothèses se présentent :

9130. Dans l’une on peut supposer que l’estomac influe sur la rate et la fait revenir sur elle-même dès le moment où le médicament agit sur la membrane muqueuse gastrique. Mais il serait difficile de comprendre comment l'estomac, qui ne donne aucune sensation par suite du contact du sulfate de quinine, irait agir ainsi sur la rate. Cette explication serait en dehors de tout ce que l’on sait sur les phénomènes de la digestion et de l’absorption. D’ailleurs elle tombe d’elle-même tout aussitôt que l’on se rappelle la promptitude avec laquelle les sels solubles de quinine portés dans le rectum et même dans la bouche, déterminent les mêmes effets (n° 9083).

9t3fl. Dans une seconde manière d’interpréter les faits, on agirait directement sur le système nerveux en général ou sur celui du tube digestif en particulier qui modifierait immédiatement la rate. Mais pour qu’il en fût ainsi , il faudrait toujours une absorption préalable, et ce serait rentrer dans la troisième hypothèse.

9139. Dans cette dernière théorie, le sulfate de quinine serait absorbé et porté ensuite par le sang vers la rate et ses nerfs. Cette dernière explication nous paraît la seule probable. En effet, le sul-

16k SPLÉNOPATHIES (MALADIES DE LA RATE),

fa te de quinine à hautes doses, même sans addition d’acide, agit moins rapidement y parce qu’étant peu soluble, il pénètre plus lentement dans les vaisseaux; le bisulfate agit avec une extrême rapidité, parce que sa condition de solubilité fait qu’il s’introduit tout d’abord dans les veines. La seule difficulté est, à vrai dire, la rapidité de son action. Mais remarquez qu’il est dissous dans huit ou dix grammes d’eau distillée; qu’il est porté sur la grande surface muqueuse qui recouvre la bouche, la gorge, l’œsophage et l’estomac ; qu’avant même d’être arrivé à celui-ci, une grande partie des dix grammes d’eau et du médicament peut être absorbée, que le reste doit l’être promptement dans l’estomac. Ce fait est d’accord, 1° avec ce que M. Magendie a observé relativement à la rapidité de l’absorption des boissons; 2° avec la promptitude que met l’eau, pendant les quelques minutes de la submersion , à parvenir en grandes proportions des bronches dans la vessie (1) ; 3° avec la rapidité de la mort des animaux sur l’œil desquels on dépose une quantité minime d’acide cyanhydrique; 4° avec le peu de temps que mettent les sels de fer à être portés dans l’urine (Fodera, etc.) ; 5° enfin, avec l’action si prompte de la belladone sur l’iris. Quand on voyait dans les lymphatiques les agents principaux de l’absorption, on ne pouvait guère se rendre compte de la rapidité avec laquelle le sulfate de quinine parvient à la rate et la modifie; mais quand on se rappelle l’immensité des capillaires veineux de la membraneœsophagienne gastrique et entérique, quand on se ressouvient de l’activité de circulation qui y a lieu, quand on réfléchit sur la promptitude avec laquelle se fait la circulation, soit de la surface absorbée jusqu’aux poumons, soit de ceux-ci au cœur et du cœur vers les organes, on conçoit alors la possibilité de la progression du sulfate de quinine par la circulation jusque vers la rate : on voit même qu’il n’est en rien besoin d’admettre une circulation spéciale de l’estomac à ce dernier organe par les vaisseaux courts pour expliquer la rapidité de l’action dont il s’agit. Bien plus, comme il vient d’être dit, il a suffi de porter et de laisser séjourner dans la bouche des malades une dissolution de cinquante centigrammes de sulfate de quinine soluble dans une cuillerée d’eau, pour qu’après une minute, la rate commence à diminuer. A la cinquième minute, cette diminution était de trois centimètres ou même plus. Il est évident ici qu’une faible quantité du médicament

(i) Voyez ma thèse »ur la mort par aubmersion (1826).

a pu seule être absorbée, puisque la plus grande partie du liquide qui le contenait a été rejetée; cependant l’action portée sur la rate a encore été très-prompte. Ce fait a, suivant nous, la plus haute portée ; il prouve combien peut être grande et prompte l’action des médicaments, et il ne sera perdu ni pour la physiologie ni pour la thérapeutique.

9JL33. Ainsi , pour nous , c’est par V absorption veineuse , c’est par le mélange du sulfate de quinine avec le sang, et par le transport du médicament dont il s’agit jusque vers la rate, c’est, par V intermédiaire de la grande circulation, que V on explique la rapidité de l’influence du sulfate de quinine sur l’organe splénique.

Le sulfate de quinine agit-il chimiquement sur la rate?

9134. En vérité, quand on réfléchit sur la rapidité avec laquelle des doses, même faibles, de sulfate de quinine diminuent le volume de la rate, quand on songe qu’il ne peut y être porté que par l’absorption, on est fondé à croire qu’il s’agit ici d’une action chimique exercée par ce sel, mélangé ou combiné avec le sang, sur la rate ou sur ses plexus. Nous avons tenté quelques expériences sur ce sujet; nous avons fait injecter du sulfate de quinine dans les vaisseaux spléniques de cadavres, nous avons fait tremper ou macérer la rate dans une dissolution de ce sel, et il faut avouer que nous n’avons point vu de rétraction de l’organe. Cette rétraction n’a été observée ni à la température de l’air, ni à celle du corps de l’homme; en sorte que jusqu’à présent l’action chimique du sulfate de quinine sur la rate n’est en rien prouvée. On ne trouve pas le moins du monde après la mort ce qu’on observe si constamment pendant la vie.

9135. Toutefois, ces faits sont fort incomplets ; il y a ici de nouvelles recherches à faire.

9136. Dans l' état actuel de la science, on peut présumer, mais sans pouvoir encore le prouver , que la quinine rendue soluble agit sur le sang, sur la rate, sur sa membrane et sur les plexus nerveux de cet organe d’ une manière chimique.

Le sulfate de quinine agit-il en diminuant la fréquence des battement» du cœur

et des pulsations de Tarière?

91 3 9. Les médecins de l’école italienne pensent que le sulfate de quinine agit dans les fièvres en ralentissant la fréquence de la circulation ; il est même arrivé qu’un élève distingué de cette école, M/ le docteur Coupari, qui me faisait l’honneur de suivre ma clini-

que, témoin de mes nombreux faits relatifs à la diminution de la rate à la suite de l’emploi du sulfate de quinine, sou tint l’opinion dont il s’agit avec chaleur, et cela devant les médecins et les élèves qui suivaient alors mon service. Or, nous nous livrâmes alors à une série de recherches sur ce sujet. Elles furent suivies pendant plus d’un mois. Il se présenta bientôt dans nos salles un grand nombre de cas où le sulfate de quinine fut employé à de larges doses. Nous eûmes V attention de compter le pouls, seulement alors que les malades étaient remis de l'émotion causée par l'arrivée du médecin. Cette impression morale rend parfois en effet la circulation très-rapide. Nous déterminions le nombre des pulsations dans une minute, puis nous faisions prendre des doses élevées de sulfate de quinine. Alors comptant de nouveau les battements de pouls, toutes les cinq minutes, pendant plusieurs heures, nous constatâmes sur plus de vingt malades que les pulsations ne devenaient pas plus fréquentes.

9138. Quelques-uns des faits recueillis alors font partie des observations consignées dans ce travail. Dans le n° 123, le pouls présente quatre pulsations de plus cinq minutes après l’administration du sulfate de quinine qu’avant l’administration de celui-ci. Ce temps avait suffi pour diminuer la rate de trois centimètres. Dans le cent vingt-quatrième cas, on donne le sulfate de quinine à la dose de trois grammes, le pouls étant à 60. La rate diminue, et dix minutes après le pouls est encore à 60. Une autre fois, sur le même malade, le pouls ne présentait que 46 battements par minute; on administre de nouveau le sulfate de quinine; la rate diminue d’un centimètre de haut en bas, et tout autant d’avant en arrière. Les battements de l’artère montent à 50 dans le même temps. Le fait 125e présente, il est vrai, à la suite de l’administration d’un gramme cinquante de sulfate de quinine, et en douze minutes, une diminution de douze pulsations ; mais bientôt le pouls revient à peu près à la fréquence qu'il offrait auparavant. Par contre, dans le U3C cas, le pouls est à 48; on donne deux grammes de sulfate de quinine à dix heures quarante-quatre minutes, le pouls étant à 48 ; à onze heures cinq minutes, la rate est diminuée de douze centimètres, et le pouls donne cinquante- six pulsations. Encore une fois, un grand nombre d’autres recherches du même genre ont conduit aux mêmes résultats.

9139. L’honorable docteur Coupari se rendit à ces faits; luimême avait attentivement exploré les malades, et certes la première

opinion était chez lui trop enracinée pour qu’il s’en fût laissé imposer par une observation superficielle.

0140. Récemment un observateur très-recommandable, M. le docteur Briquet , a donné avec succès quatre à cinq grammes par jour de sulfate de quinine pour remédier au rhumatisme articulaire aigu (1). Ce médecin a affirmé encore que le pouls diminue de fréquence sous l’influence de ce médicament. Ayant fait part à M. Briquet de mes observations contradictoires aux siennes, dans une séance de la Société de médecine, il m’assura que ce n’était pas le jour même, mais bien le lendemain de l’administration du sulfate de quinine que l’on s’apercevait du ralentissement du pouls. Je recourus de nouveau à l’observation. Six malades atteints de douleurs articulaires, ayant des redoublements à des heures à peu près fixes, prirent trois à cinq grammes par jour de- sulfate de quinine ; on compta le nombre des pulsations le jour même de l’emploi de ce moyen , et vingt-quatre heures après, l’on trouva, seulement une fois, deux ou trois pulsations de moins par minute le second jour que le premier Deux fois une augmentation de cinq à six battements eut lieu dans le même temps.

0141. Dans plusieurs autres faits où il s’agissait d’hypertrophie de la rate et où la diminution avait lieu tout d’abord, le pouls, compté le jour même et le lendemain ne se ralentit pas. Cependant la fièvre du lendemain manqua. Alors lepouls était moins fréquent qu’il ne l’eût été si le sulfate de quinine n’eût pas été pris ; or, ce n’était pas Là une action directe de ce médicament sur le pouls, mais bien une influence très -médiate. En effet, la rate était déjà depuis longtemps modifiée que le pouls conservait sa fréquence.

0149. C est donc en remédiant à l'état maladif qui cause la fréquence du pouls , ci non pas en diminuant directement cette fréquent e, comme le fait la digitale, que le sulfate de quinine paraît ralentir la succession des battements du cœur. Ce n est donc pas en calmant, directement la circulation que le médicament guérit les fièvres. lise peut faire que plusieurs grammes de sels solubles de quinine éloignent les battements de l'artère ; mais je ne me suis pas hasardé à employer ces memes sels à hautes doses. Je

(1) Mes recherches sur l’efficacité du sulfate de quinine à hautes aoses dans les névralgies, dans les névroses, et môme dans les arlhralgics, sont de beaucoup antérieures aux recherches récemment faites sur ce sujet.

crois en effet que ces médicaments sont alors dangereux, et l'on obtient les memes effets thérapeutiques de quantités plus faibles et qui ne ralentissent pas les battements du cœur.

Le sulfate de quinine agit-il primitivement sur le système nerveux, ou secondairement sur le tissu de la rate?

9143. La plupart des auteurs modernes admettent que le point de départ de la fièvre intermittente est dans le système nerveux. Ils pensent en conséquence que le sulfate de quinine porte d’abord son action curatrice sur l’appareil cérébro-spinal. Il faut avouer que toutes les probabilités sont en faveur de leur manière de voir. Seulement il faut se rappeler que le système nerveux comprend un grand nombre de parties, et qu’on doit, avant tout, déterminer sur laquelle de ces parties agit, dans les fièvres intermittentes, le sulfate de quinine. Voyons ce que l’observation apprend à cet égard,

9144. D’abord le médicament dont il s’agit, pris à hautes doses, produit des troubles dans la vue, dans l’ouïe, dans la perception, dans la marche même. Ces phénomènes prouvent que les organes des sens et le cerveau sont modifiés par ce médicament. Dès 1834j’ai noté ces faits, j’en ai parlé dans le Bulletin clinique et dans mes leçons au lit des malades. Mais cette action est assez lente à se manifester, elle n’a guère lieu qu’après le quart d’heure qui suit l’ingestion du sulfate de quinine, et cependant, dès la quatrième minute (ou dès la première, s’il s’agit du bisulfate de quinine), la rate diminue; à la trentième (ou à la quinzième, si c’est du bisulfate qu’on a ingéré) l’action atrophiante de ce médicament sur l’organe splénique est épuisée. Si l’on questionne les malades pendant ce temps, ils ne se plaignent pas d’éprouver les accidents sensoriaux ou cérébraux qui surviennent plus tard.

9145. Rien ne démontre donc que ce soit en vertu d’une action sur le système nerveux central qu’agit le sulfate de quinine, alors qu’il produit l'atrophie splénique.

9149. Il est vrai que toute affection nerveuse périodique est heureusement influencée par le sulfate de quinine. C’est ce que j'ai établi dès 1823, dans mon mémoire sur ce que j’appelais alors l’irritation encéphalique des enfants. Alors encore j’ai remarqué que, même dans les intermittences périodiques à courtes périodes, ainsi que l’a révendiqué pour moi M. le docteur Mêlier (n° 8700), le sulfate de quinine réussit fréquemment. Bien plus , dans tin très-grand nombre

FIÈVRES intermittentes; traitement; sulfate de quinine. 169

te faits d'épilepsie et d'hystérie , à retour à peu près fixe et périodique , j’ai été assez heureux pour reculer, modérer et assez souvent guérir de telles affections. Les observations qui se rapportent à de tels cas eront le sujet d’un mémoire que je publierai plus tard dans mon 'Traité de médecine pratique. Il n'est pas jusqu'à la manie périodique ii laquelle j'ai deux fois remédié par le sulfate de quinine. Dans l’un iie ces cas publié en 1828, il s’agissait d’un vieillard qui, se portant bien pendant le jour, voulait, toutes les nuits à minuit, se suicider, et qui cessa d’avoir ces funestes pensées tout aussitôt qu’il eut pris du sel de quinquina. Dans l’autre, un médecin, autrefois de mes iélèves et actuellement de mes amis, a été atteint, en 18^2, d’hallucinations nocturnes qui , chaque nuit, devenaient de plus en plus terribles ; les jugements portés sur ces fausses sensations donnaient lieu à des actions déraisonnables, à ce point que le malade voulait battre les gardiens qu’on mettait près de lui dans la maison de santé de M. le docteur Pinel neveu, qui lui prodiguait ses bons soins. Alors, au moment où le mal était arrivé à son plus haut degré, me fondant ;sur le caractère périodique du mal, je conseillai, conjointement avec IM. le docteur Pinel, un gramme de sulfate de quinine pris le soir. La nuit suivante fut excellente ; les hallucinations et la manie reparurent là. dix heures du matin , mais à un faible degré. On donna de nouveau :du sulfate de quinine, et depuis, les accidents ne se renouvelèrent plus. M. le docteur X., revenu à la santé, retourna dans sa famille le surlendemain.

914?. Ces faits démontrent bien la réalité d’une influence de sulfate de quinine sur le système nerveux central , mais ils ne prouvent pas que, dans tous les cas où ce médicament agit, ce soit sur le cerceau ou sur la moelle rachidienne que cette action ait lieu. Bien plus, dans le cas du médecin dont il vient d’être question, c’est par l’ouïe que les hallucinations se déclaraient. Longtemps le malade les a jugées comme de fausses sensations, et c’est plus tard seulement que ïson intelligence s’en est ressentie. Tout porte à croire que c’était dans Iles nerfs de l’ouïe que se passait le premier trouble morbide. C'était ' peut-être un fait assez analogue à ce qu'on observe dans l’épilepsie où des 'auras partis d’un nerf quelconque s'étendent et se propagent vers les nerfs optiques , et finissent par atteindre l'encéphale. Le sulfate de quinine a probablement agi dans ces cas divers plutôt sur des extrémités ou sur des rameaux nerveux que sur le cerveau lui-même. Cela est d’autant plus probable qu’ordinairement on le voit déterminer sur-

tou Ides bourdonnements d’oreille, des troubles de la vue, et non pas du délire, de la somnolence, du coma ou de la paralysie.

9148. Ainsi, môme dans les cas précédents, il se peut que ce soit sur les nerfs que le sulfate de quinine porte son action.

9149. Cela est bien autrement évideatencore dans les névralgies intermittentes et dans celles qui ont reçu le nom de fièvres larvées. Là le cerveau, le prolongement rachidien ne donnent lieu à aucun phénomène, et il y a des douleurs périodiques parfois atroces dans tel ou tel nerf. Or, le sulfate de quinine donné à de hautes doses, surtout après qu’on a pratiqué des évacuations sanguines locales (4), soulage, recule et parfois prévient le retour des douleurs. Eh bien! il paraît qu’il se passe quelque chose de pareil pour le plexus splénique, et que là, comme pour les névralgies dont il vient d’être parlé, le sulfate de quinine porte une action puissante sur les filets nerveux. C’est au moins à cette idée-là que conduisent toutes les analogies et les raisonnements les plus logiques. C’est là, jusqu’à ce que de nouveaux faits viennent la renverser, la seule théorie que l’on puisse proposer avec quelque raison.

9150. Comment cette action du sulfate de quinine sur le plexus splénique étant supposée réelle, celui-ci pourrait-il déterminer le retrait du tissu de la rate? C’estce qu’il serait fort difficile de dire; cependant il faut avouer qu’il ne répugne pas à la raison de croire que, sous l’influence d’une excitation spéciale du plexus nerveux de la rate, le périsplène (enveloppe fibreuse de cet organe que M. Bourgery assure contenir des fibres musculaires qui se contractent) fait revenir le tissu splénique sur lui-même.

9151. Ainsi, dans l’état actuel clc la science, le sulfate de quinine administré dans les -fièvres intermittentes , parait exercer une action spéciale sur le plexus splénique , sur la rate et sur son enveloppe, et de ta résulterait une diminution dans le volume de celle-ci. Cette action a de l' analogie avec celle que le meme médicament semble avoir sur les organes des sens et sur les extrémités périphériques ou sur les filets de certains nerfs dans V épilepsie, V hystérie et les névralgies .

Le sulfate de quinine administré même à hautes doses cause-t-il une fièvre d’accès?

Est-ce en augmentant ainsi le mal qu’il arrive à le guérir?

9159. On a prétendu, dans l’intérêt d’opinions récentes sur la

(1) Voyez aussi mon Mémoire sur les névralgies dans la Cliniqne médicale delà Pitié.

i manière d’agir des médicaments, que le sulfate de quinine déterminait des accès fébriles, et que c’était en produisant ce symptôme artificiel qu’il guérissait le mal. J’ai étudié avec soin cette question. Dans une multitude de cas, soit que je donnasse ce médiament à de hautes doses , soit que je l’administrasse dans les oroportions de vingt-cinq centigrammes et même moins , soit que e le donnasse à des individus atteints de fièvres intermittentes, soit qu’il fût pris par des personnes atteintes d’épilepsie, d’hystérie ou le névralgies, j’ai étudié attentivement ce qui se passait chez les naïades que j’ai fait observer avec soin par mes élèves. Nos observations ont eu lieu dans les minutes, dans les heures, dans les ours qui ont suivi l’administration du sel de quinquina, et dans tous y,es cas sans exception , nous n’avons jamais vu ce médicament déterminer de frisson, de chaleur, de sueur, d’accélération du pouls.

9153 La conclusion de ceci est évidente cest. que le sulfate de quinine ne guérit pas les accès fébriles en produisant une fièvre artificielle \qui remplace la malade préexistante.

Est-il quelque succédané au sulfate de quinine que l’on puisse utilement employer pour obtenir la curation de l’hypertrophie de la rate et des lièvres intermittentes?

9154. Dans les observations recueillies par les auteurs ou dans les faits racontés sur l’efficacité de médicaments divers dans la curation des fièvres intermittentes, on s’occupait seulement de la suspension ou de la disparition des accès. On ne parlait en rien de l’é- Lat de la rate et de ses variations de volume concomittantes; car on n'attachait aucune importance à la lésion de cet organe, et on n’y voyait pas le point de départ des accidents fébriles. De là vient une déplorable incertitude sur l’efficacité réelle d’une foule de médicaments dans les fièvres. On confondait sous ce dernier nom les accès fébriles aocompagnés de l’augmentation de volume, et produits par les miasmes marécageux avec ceux qui suivent la splénite, la névrojplénalgie, etc. Or, voici ce qui est arrivé : une foule de moyens, tels que les amers, l’opium, l’alcool, même le café, etc., font souvent dissiper certains accès erratiques et légers, même lorsqu’ils sont fort anciens. On a même vu un exercice violent, des impressions morales vives chez des filles hystériques, faire cesser les paroxysmes , et l’on en a conclu que ces divers remèdes ou que de telles circonstances pouvaient guérir les fièvres intermittentes. On a fait de cela une application. générale à tous les cas où des accès fébriles périodiques

ont lieu. Si l’on eût donné aux lésions de la rate l’importance quelles ont dans la production des fièvres intermittentes, si l’on eût connu la plessimétrie et les procédés de limitation de l’organe splénique, on aurait pris un point de départ fixe pour les expériences qu’on aurait pu faire, et l’on n’aurait pas laissé toute cette question dans le vague le plus désespérant. Si, par exemple, dans les travaux relatifs à l’action de la poudre de houx, de la salicine, etc. , dans les fièvres d’accès, on eût mesuré la rate, on aurait constaté si ces moyens faisaient ou non décroître l’organe splénique, et, par conséquent, on aurait vu s’ils remédiaient ou non à la circonstance anatomiquequi produit les accès fébriles. Au lieu de cela, tout est à recommencer sur l’appréciation des effets de l’écorce de houx, parce qu’on a été réduit à parler de symptômes plus ou moins sujets à récidive.

9155. Nous avons fait de nombreux essais sur les moyens proposés pour remplacer le sulfate de quinine dans la curation des hypertrophies de la rate et des fièvres intermittentes. Ces essais n’ont pas été couronnés de résultats avantageux. Cependant il faut avouer que nous sommes loin d’avoir assez expérimenté ce sujet. Le sulfate de quinine nous a paru si utile pour les malades et les guérir si vite, qu’en général nous avons cru que c’était un devoir de conscience de ne point faire d’expérimentations inutiles, et de donner tout d’abord le sel de quinquina.

9156. La gentiane a paru dans un cas diminuer un peu la rate, mais en dix jours seulement, et encore il fallut à la fin donner 08,75 de sulfate de quinine qui, en quarante-huit heures, ramenèrent l’organe à son état nomal (1). Dans un des cas que j’ai relatés, on donna la salicine , par grammes , à plusieurs reprises, et cela pendant plusieurs jours, sans que la rate diminuât. Le sulfate de quinine réussit ensuite en trois jours. Dans dix autres cas non relatés dans nos observations, le défaut d’action de la salicine et l’utilité du sulfate de quinine furent les mêmes. Dans deux observations que M. Soins recueillit à la clinique de M. Rostan (2), et dans deux autres qu’il a prises dans le service deM. Chomel, les résultats furent les mêmes (3). Ainsi la salicine ne paraît avoir aucun effet avantageux sur l’hypertrophie splénique.

9159. Trouvant dans le sulfate de quinine un remède aussi efficace qu’innocent, je n’ai point employé le tanin, ni l’arsenic dont

(1) Obs. 158. — (2) Obs. 162. — (3) Obs. 155, 156.

•5 effets délétères sont toujours plus ou moins redoutables. J’ai eu occasion d’observer un seul cas qui est loin d’être favorable à l’arnic : un malade atteint d’une hypertrophie de la rate et d’une fièvre termittente depuis deux mois, fut traité par l’arsenic dans un sérié autre que le mien. Les accès fébriles furent suspendus pendant lelques jours. Cet homme sortit de l’hôpital; à peine en était-il hors, que les accès reparurent. II entra à la Pitié. La rate ait près de vingt centimètres de hauteur et était fort épaisse. Nous : nnâmes le sulfate de quinine à des doses successives, d’un , de deux de quatre grammes dans les vingt-quatre heures. A de très- hautes «ses, la rate diminua , la fièvre disparut, mais jamais l’organe ne 'int à son état nomal ; il diminuait, puis augmentait spontanément, lia fièvre reparaissait tout d’abord que l’hypertrophie se manifes- :t de nouveau. Les saignées locales, les vésicatoires, les purgatifs, réussirent pas davantage, et après deux mois de traitement, cet mme sortit de l’hôpital presque aussi malade qu’il y était en- . Dans ce cas il n’y avait, pas de dégénérescence organique de la :e qui fût cause de ce que l’organe ne revenait pas à son état nomal , isqu’à plusieurs reprises ce viscère avait perdu deson volume. Or, ■and ce fait, quia été pour moi unique, et où l’efficacité du sulfate de mine sur la rate n’a été que momentanée, est précisément celui où traitement par l’arsenic avait été donné, il faut avouer que le fait pas dû me porter à administrer ce médicament dangereux. Don ner intérieur un poison terrible dont on ne peut calculer les effets Prieurs, et cela quand on possède un remède certain dans son lion et innocent dans ses résultats, comme l’est le sulfate de quie, ne me paraît en rien convenable. Les procès récents où des estions médico-légales de la plus haute gravité furent rendues insoiles à cause de traitements antérieurs par l’arsenic, doivent encore re davantage renoncer à l’emploi de cette pernicieuse substance. 91 5S. J’ai récemment donné, plusieurs jours de suite, la poudre Ihoux, qui me provenait d’une source certaine. Ce médicament ne ien rien décroître la rate; il ne s’opposa pas même momentanéint au retour des accès fébriles.

Les purgatifs, les émétiques, donnés dans mon service jr remédier à l’hypertrophie splénique, ont seulement vidé l’in— tin des matières qu’il contenait, ont permis de circonscrire plus ilement la rate avec le plessimètre, mais n’ont en rien diminué le urne de cet organe.

9JL€»0. Ainsi les médicaments succédanés du sulfate de quinine que nous avons employés , et les médications plus ou moins compliquées que nous avons prescrites , n'ont produit que peu ou point, d'effet sur la rate. Avouons cependant encore qu’il y aurait des recherches à faire sur ce sujet , qui du reste a perdu une grande partie de son importance depuis que Von parvient à diminuer promptement la rate et ci guérir les fièvres intermittentes par de petites doses de sulfate de quinine .

L’hypertrophie de la rate et la fièvre intermittente qui viennent compliquer d’autres maladies, sont-elles traitées avec succès par le sulfate de quinine?

9ft61. Nous avons établi en fait que, dans l’état nomal, la rate hypertrophiée diminue d’une manière prompte sous l’influence du sulfate de quinine (n° 9027). Or le même fait a lieu dans les cas où l’on trouve chez les épileptiques et les hystériques, la rate médiocrement volumineuse; il en est arrivé ainsi dans quelques cas de pneumonites et de pleurites compliquées d’hypertrophie splénique et de fièvre intermittente.

9169. Le sulfate de (quinine peut donc produire des effets avantageux dans les hypertrophies de la rate qui coexistent avec d’autres affections.

L’hypertrophie splénique existant dans les affections complexes, dites fièvres typhoïdes, doit-elle être traitée comme si ces dernières maladies ne coexistaient pas?

Le sulfate de quinine convient-il dans la curation de ces fièvres dites typhoïdes?

Est-ce seulement dans un certain nombre d’entre elles (dans les fièvres rémittentes des anciens) qu’il conviendrait d’y avoir recours?

9163. Mes recherches sur la rate depuis six ans m’ayant fait, en général, trouver d’une part que cet organe est hypertrophié dans les fièvres d’accès, et de l’autre que cette hypertrophie avait souvent lieu dans les maladies complexes, dites fièvres typhoïdes, je dus nécessairement rechercher s’il n’y avait pas dans de tels cas de phénomènes intermittents. Bientôt je remarquai qu’alors, et indépendamment de l’état fébrile continu, il se manifestait des redoublements à heures fixes, et principalement le soir; que ces redoublements consistaient dans de petits frissons, de la chaleur et de la sueur; que ces accidents , alors périodiques , se manifestaient avec le type quotidien. Ce fut en 1836 ou 1837, que, pour la première fois, je reconnus distinctement ce fait sur un étudiant en médecine qui, atteint d’une affection des follicules intestinaux et d’un état septicémique, portait une]rate de0,m18, et avait des accès bien manifestes chaque soir. Le sulfate de quinine fut donné à la dose d’un gramme

FIÈVRES RÉMITTENTES; TRAITEMENT. 175

i deux jours, l’organe splénique reprit son volume nomal , et les ecidents périodiques se dissipèrent entièrement. La maladie inteslale, les symptômes généraux continuèrent quelques jours, s’améorèrent promptement, et le malade guérit en moins d’une semaine un état qui paraissait démesurément grave.

9164. Étudiant alors, avec un soin tout nouveau, les affections impliquées, dites fièvres typhoïdes, voici ce que je trouvai presque «jours, quatre-vingt-quinze fois sur cent peut-être : la cause en- >mbrement avait agi, et lorsque la rate était grosse, presque touurs encore on trouvait , ou que le malade avait eu antérieurement is fièvres d’accès mal guéries , ou qu’il avait été soumis à l’action es miasmes marécageux ( habitation près d’une rivière ou d’un canal, 'ès de terrains nouvelle ment remués , dans un lieu humide, etc.); ‘j sorte qu’il devint évident que des causes doubles avaient produit 1 double effet: que d’une part l’encombrement avait donné lieu à

maladie dite typhoïde, et de l’autre que les miasmes paludéens ■aient produit l’engorgemçnt de la rate et la fièvre d’accès.

9165. La plupart de nos observations où se trouvent des comications d’entérorrhée ou d’entérite, sont des exemples de ce ;nre (1). Dans l’observation 4-3% le début est semblable à celui des ;vres graves. Dans le fait 47% il y a une fièvre continue et des fris— ms irréguliers. Dans l’observation 98e, une entérite date de seize urs ; la rate est volumineuse : en deux jours on voit la rate dimiiier sous l’influence du sulfate de quinine, et la maladie générale se ^ssiper promptement. Ce fait est de 183G.Le cas n° 100 est recueilli

1835; ici la fièvre continue est évidemment compliquée d’accès péidiques, la rate est volumineuse (0m,187) ; sous l’influence du subite de quinine, elle revient en trois jours à son état nomal, et douze urs de traitement guérissent la fièvre continue, qui, après la cessaon des accidents périodiques, perd toute sa gravité. L’observation H2e ne diffère presque pas de la précédente. Le malade a contracté Alger une fièvre intermittente; il arrive à Paris, il y éprouve une Ifection dite typhoïde, qui dure quinze jours avant l’entrée à Pilotai en 1836. Un gramme de sulfate de quinine remédie à l’hyperophie splénique et aux accidents périodiques; six jours suffisent ors pour faire dissiper les accidents dits typhoïdes. Dans le fait 103% cause encombrement et le travail dans un lieu très-humide ont

(1» Obj. 43,47, 98, 99, 100, 102, 103, 105, 106, 107, 134, etc.

produit la double maladie. Les causes ont encore été doubles dans l’observation 105°, recueillie en 1836, ainsi que dans le cas 107e. Enfin, dans une multitude de faits vus depuis, et surtout chez les ouvriers qui ont travaillé aux chemins de fer et aux fortifications , il y a eu presque constamment : 1° habitation dans une chambre mal aérée où couchaient un grand nombre d’individus, et de plus arrivée récente à Paris; 2° travail à la terre récemment remuée. Or, les symptômes observés étaient : 1° entérite septicémique d’une part; 2° hypertrophie splénique et fièvre intermittente de l’autre.

9460. Dans ces cas donc, ainsi que dans les observations qui font partie de ce travail, le traitement a dû être double comme les causes, comme les lésions et comme les symptômes ; c’est-à-dire que d’un côté l’on traitait l’état de l’intestin et l’altération supposée du sang par les adoucissants, par de légers évacuants, l’aération et par les boissons, et que de l’autre on avait recours à l’emploi du sulfate de quinine à hautes doses.

9167. D’après ce qui vient d’être dit, il y a six ans que, dans mon service, l’on soigne de cette façon certaines fièvres dites, typhoïdes et que l’on administre à de hautes doses le sulfate de quinine pour les combattre. Des médecins d’Amérique, pas plus que M. Broca, ne sont donc pas les premiers qui l’ont fait; mais, suivant nous, tous les cas de fièvres dites typhoïdes ne doivent pas être également traités par le sulfate de quinine; seulement ce médicament convient dans ceux où la rate est hypertrophiée et où il y a une fièvre intermittente compliquant la maladie continue; c’est enfin la fièvre rémittente des anciens auteurs qui exige l’emploi du sel de quinine. Traiter d’une manière générale la fièvre typhoïde par le quinquina, et faire des calculs statistiques sur des cas complexes qu’on n’analyse pas, c’est tout confondre, c’est ne déterminer en rien les circonstances dans lesquelles tel ou tel moyen convient. Cette maladie dite fièvre typhoïde, telle qu’on la considère, esten effet un assemblage des états morbides les plus nombreux et des plus disparates. A part la lésion entéromésentérique si bien décrite par M. Serres, dont le travail sur ce sujet est l’un des plus beaux de notre temps, on ne voit plus dans les autres symptômes de ce qu’on appelle fièvre typhoïde qu’un véritable chaos. L’étude des états organopathologiques considérée en particulier peut seule en faire sortir.

9168. En somme, dans nos observations le sulfate de quinine a été donné lorsqu’il s’est agi de la fièvre dite typhoïde, dans les cas où

résumé du traitement.

la rate était volumineuse. Nous nous sommes si bien trouvés de cette médication depuis sept ans, que des gens entrés à l’hôpital avec les «symptômes les plus graves et avec des redoublements des plus fâcheux, se trouvaient, dès qu’on leur avait fait prendre du sulfate de quinine, dans un état infiniment meilleur. Chez eux, l’hypertrophie •splénique et les redoublements cessaient d’avoir lieu. L’ensemble des symptômes se dissipait en quatre, six, huit ou douze jours. Il semblait enfin que la durée ultérieure du mal était seulement en rapport avec le temps nécessaire pour la cicatrisation des ulcérations intestinales.

9109. Én se fondant sur les faits consignés dans le paragraphe [précédent on peut admettre les propositions suivantes comme à peu [près démontrées:

1° Les fièvres rémittentes des auteurs ne sont autre chose que des complications de V ensemble des symptômes dits fièvres tipho'ides , avec une hypertrophie de la rate et une fièvre intermittente en rapport avec celleci (n° 8841).

2° Dans les fièvres rémittentes , très-souvent la. cause est double j d'une j part, on trouve que le malade a été soumis à V encombrement ; de Vautre , i on découvre qu’il avait été auparavant ou récemment exposé aux circonstances qui déterminent l’hypertrophie de la rate.

3° Dans les cas considérés en général comme fièvres rémittentes , les lésions anatomiques et les symptômes sont ceux : des affections dites typhoïdes, et des maladies désignées sous le nom de fièvres intermitten tes.

4° Dans les fièvres rémittentes , un doub'e traitement doit être employé ; d’une part, celui qui convient à V affection continue ; de l'autre, celui qui réussit dans l’ hypertrophie de la rate, c’est-à-dire l’usage du sulfate ou du bisulfate de quinine à doses convenables.

5° Ce n est point une chose nouvelle que de donner le sulfate de quinine à hautes doses dans les fièvres typhoïdes, puisque je le faisais en 1836.

6° Ce n’est point dans tous les cas de fièvres dite typhoïdes qu’il faut i administrer le sulfate de quinine, mais dans ceux où la rate est hypertrophiée.