CHAPITRE V

. , l uretériques (de l’uretère]. STKNOSIES (rétrécissements) ) cysturiques (de la vessie). empuuax.es (obstructions) | u'réthriques (de l’urèthre).

Ipyéliques (du bassinet), uretériques (de l’uretère), cysturiques (de la vessie).

9383. Les rétrécissements, les obstacles mécaniques qui s’op-

STÊNOSIES, EMPHRÀXIES, EXTASIES.

osent au cours de l’urine ne doivent être étudiés ici en détail que ans le bassinet ou dans l’uretère. Ceux dont le col de la vessie u l’urèthre sont le siège, ceux encore qui reconnaissent des prosaties pour causes, sont du domaine de la chirurgie. Nous en dirons utant des ectasies ou des dilatations cysturiques et uréthrales; seuement nous établirons ici quelques données générales indispensa- )les, soit pour bien comprendre la pathogénie néphrique, soit pour ;tablir nettement le diagnostic, la pathogénie et le traitement de diverses maladies dites médicales.

Nécrorganographie. Angiurosténosie.

9384. L’uretère est, dans des cas très-peu nombreux, le siège die rétrécissements qui peuvent être les résultats ou d’une d’une simf pie hypertrophie avec induration des parois urétériques, ou d'hétérotrophies développées dans celles-ci. On conçoit qu’une phleg-

Ii masie plus ou moins aiguë du conduit excréteur du rein ait pour cconséquence une diminution dans le diamètre de ce conduit, et, {partant, une sténosie uretérique. De telles altérations de structure ssont rares : on les trouve particulièrement chez les sujets atteints cd’urolithes. Dans un cas observé par moi, dans quelques autres cdont j’ai lu l’histoire, un calcul se trouvait engagé dans l’uretère audessus d’un rétrécissement. Dans le fait qui m’est propre, il y avait rsimple épaississement des parois du conduit qui n’etait point le siège d’une hétérotrophie. Cette dernière lésion avait-elle été primitive à l’arrêt de l’urolilhe? Je ne le pense pas. II est bien plus naturel de croire que le calcul se sera engagé dans le conduit et y aura séjourné par une cause quelconque. Il y aura déterminé des troubles de circulation, puis de nutrition. Ces troubles auront eu lieu dans la portion de l’uretère que ce calcul touchait et par laquelle il devait avoir de la tendance à s’échapper, soit à cause de son poids, soit parce que l’urine accumulée au-dessus le poussait vers le point inférieurement placé. Ces réflexions sont applicables à bien d’autres cas où les lésions organiques se forment dans les parois de conduits rétrécis.

9385. Quelquefois, c’est au-dessous même du bassinet que les urctérosténosies ont lieu, et c’est surtout alors que se rencontrent souvent au-dessus (c’est-à-dire dans les calices ou dans le bassi-net) des urolithes plus ou moins nombreuses. Il se peut que, parfois, des ramifications de l’angiure, naissant de la substance corticale ou vraiment sécrétante du rein , se rétrécissent ou s’obli-

tèrcnt. Peut-être expliquerait-on facilement ainsi la formation de certain kystes dans la glande urinaire; mais ce sont là de simples vues de l’esprit non consacrées par l’expérience (n° 9390).

9386. Des tumeurs variées existant près des uretères peuvent les comprimer et gêner ainsi le cours de l’urine. On conçoit qu’il en peut arriver ainsi de la part d’aortectasies, de carcinômes considérables, de néphrocélies (tumeurs du rein), ayant acquis un grand volume, de développements anomaux de l’utérus ou des ovaires. Toutefois des sténoses assez complètes pour donner lieu à des accidents et qui seraient produites par des lésions extérieures aux uretères sont extrêmement rares. La raison de cette rareté est sans doute que l’urine s’écoule goutte à goutte par ce conduit, et qu’elle continue à passer tant qu’il reste une voie même très-étroite pour la pénétration ou pour la filtration de ce liquide. Or, ce passage est presque toujours conservé lors de l’application l’une sur l’autre des parois de l’uretère.

9381. Rien n’est plus fréquent, au contraire, que les uréthrosténosies produites, soit par une coarctation des parois de l’urèthre, soit par une augmentation du volume de la prostate.

9388. Les angiuremphraxies (obstructions des voies urinaires: sont principalement produites par des urolithes, par du sang coagulé, par des mucosités ou du pus qui s’épaississent, et ces substances sont souvent mélangées de sédiments urinaires. Il est fréquent de voir, dans les cysturopathies, des liquides épais, visqueux, sanguins, puriformes, purulents, contenus dans la vessie, s’engager dans l’urèthre et y causer des emphraxies qui mettent momentanément ou continuellement, partiellement ou complètement, obstacle au cours de l’urine; des abcès s’ouvrant dans le bassinet, des néphrorrhagies dont les produits pénétreraient dans les uretères, produiraient le même effet. (Voyez l’histoire des Néphrorrhagies.) Des tumeurs développées à la surface interne des paroisde l’angiure, parexemple des polypes, des varices au col de la vessie, mettent parfois obstacle au cours do l’urine.

Resserrement de la cavité vésicale.

9389. Chez certains sujets, la vessie présente une cavité de beau coup plus petite qu’à l’ordinaire, et alors tantôt les parois de l’organe sont épaissies et rétractées, et tantôt elles sont presque aussi minces que dans l’état nomal. Ces deux états organiques tiennent souvent à des causes différentes dont nous aurons probablement plus tard à parler.

STÉNOSIES, EMPHRAXIES, ECTASIES.

Angiurectasies.

9$9». Les dilatations de l’angiure sont assez fréquentes. Elles olncident presque toujours avec d’anciennes sténosies d’une partie u conduit placée inférieurement par rapport à celles où la diiai ition a son siège. On a trouvé, dans bien des cas de ce genre, le assinet et surtout l’iiretère dilatés et distendus outre mesure par urine accumulée dans ces parties, et cela par suite d’un arrêt dans on excrétion. Dans un cas, j’ai vu l’uretère rétréci et oblitéré avoir a volume semblable à celui de l’iléon d’un homme sain. On a cité es cas dans lesquels ce développement était do beaucoup plus con- . dérable. Le bassinet a quelquefois acquis, dans des cas analogues, ne énorme extension. Ailleurs, la substance du rein s’est trouvée omme étalée sur divers points de la surface interne de la tumeur, t continuait à y verser les produits de la sécrétion. On se demande i les kystes qui se développent souvent dans le rein sous forme 'une poche globuleuse contenant un fluide clair, ne seraient pas, ans quelques cas au moins, le résultat de la dilatation, soit des coni,uits excréteurs, soit de. quelques granulations de cet organe à la i.iite du rétrécissement sous-jacent (n° 3985).

9391. La dilatation de la vessie est quelquefois portée à un aorme degré, et à tel point que cet organe envahit une grande artiede l’abdomen. Récemment encore, je l’ai vue contenir quatre li- ■es au moins d’une urine épaissie, très-colorée et très-odorante. A esure que la cysture se distend, elle s’élève vers l’ombilic, elle Djulève le péritoine pariétal et touche ainsi aux parois; seulement omme sa forme est arrondie, l’intestin vient se placer tout à l’en- >ur entre la vessie et les parois abdominales. Il est très-utile de teir compte de ce fait sous le rapport du diagnostic plessimétrique n°9339}.

9399. Lorsque, après la mort, l’on vient à vider la vessie dis— ndue par une grande quantité de liquide, elle revient mal sur elle— ême, ses parois restent flasques, et, suivant que l’ectasie est ré- ;nto on ancienne, l’organe dilaté est mince ou assez épais. Dans •s cas où l’urine séjourne longtemps dans son réservoir, les vais- :aux sanguins sous-muqueux sont rouges, développés, et leurs ca- Uaires forment quelquefois do remarquables arborisations. La embrane interne de la vessie paraît parfois aiors plus molle que ordinaire, et des sédiments de mucus ou de mucopus, parfois même î très-petits urolilhes, sont mélangés avec ces liquides.

0393. Dans des cas fort rares ou la distension vésicale est portée i au plus haut degré (hypercysturectasie), les uretères sont eux-raô-. nies sensiblement dilatés, et celte expansion de l’angiure a même lieu jusqu’aux bassinets de l’un et de l’autre côté. Très-fréquemment coexistent, avec la dilatation de la vessie, des rétrécissements uréthraux ou uréthroprostaliqucs.

9304. Par suite du développement de la vessie, les organes qui l’entourent sont refoulés, et cela dans les proportions du volume qu’a pris le réservoir de l’urine. Les colons, les intestins grêles sei trouvent portés en haut, sur les côtés; ils sont expulsés du petit bassin occupé par la cysture distendue; souvent les gaz s’y trouvenj accumulés en abondance, parce que le rectum comprimé n’a pu leur livrer passage. Une aérentérectasie vient donc alors se joindre à lai dilation de la vessie. Le foie, la rate, le cœur remontent vers le thorax ; l’utérus est porté en bas et en arrière, etc. Toutes ces circonstances doivent être, sous le rapport du diagnostic , notées avec le plus grand soin.

9395. 11 est un fait remarquable, facile à observer sur les vessies de cadavre, c’est la manière dont leurs fibres mortes se rétracten sous l’influence de la soustraction du calorique. Cela se voit tou: les jours pour les vessies de porc remplies de glace et qu’on appli que sur la peau des malades ; par contre, la chaleur humide déteri minant un relâchement manifeste des fibres charnues, et par suit une dilatation de la poche vésicale, on conçoit à combien d’analogie et d’inductions pratiques un tel fait doit donner lieu.

Biorganographie. Symptomatologie.

939G. Aucun signe physique ne révélerait d’une manière direct* un rétrécissement urétérique ou néphrique. La suppression d’écouj lement urinaire, alors que la vessie reste vide (ce que démontre li plcssimétrie et la palpation) porte à faire admettre : soit qu’il existj un obstacle dans les deux uretères, soit que les reins sont détruit ou ne fonctionnent plus. Dans un cas, cependant, M. Fouquier sN fondant sur une suppression d’urine datant de dix-sept jours et sm ce que la vessie ne contenait point de liquide, annonça qu’un do uretères devait être bouché par un calcul et que le côté du rein oui posé ne sécrétait plus. La nécroscopie permit de constater : 1° I sténosie uretérique ; 2° lo calcul, et 3° une hélérotrophie complète ^ ancienne de toute la substance du rein situé du côté opposé à l’utd rosténosie (Traité de Diagnostic, n° 21Ü-0). Comme il est démesur

STÉNOSIES, EMPHRAXIES, ECTASIES.

îent rare que les deux reins cessent à la fois de fonctionner, et onime il ne l’est pas moins qu’ils se désorganisent simultanément 'une manière rapide, de là vient qu’une suppression brusque d’une, alors quela vessie reste vide, est souvent le résultat de calculs u de rétrécissements qui oblitèrent les ouvertures des bassinets ou ïîs uretères.

9399. A ces circonstances, il faut ajouter la matité dans une rande étendue de la région des reins, ou celle des uretères au-desus des points rétrécis. Cette matité a lieu alors que l’urine s’accuiule dans la portion d’angiure située au-dessus de l’uretérosténosie u° 9328). La palpation peut donner lieu, dans ce dernier cas, à des li gnes en rapport aussi avec la distension anomale dont il s’agit ! nu0 9301). Ce sont là, en définitive, les caractères les plus saillants tes dilatations du rein et de l’uretère par des liquides.

9398. C’est en général d’une manière prompte que, dans les ureérosténosies, la tuméfaction du bassinet et du rein se déclarent. Ce .lit rapproché de la suppression brusque et complète de l’urine ainsi me d’une douleur vive promptement développée dans la région lombaire, est très-propre à faire juger d’une sténosie de l’uretère et de n dilatation des portions de l’angiure situées au-dessus du rétrécis- C3ment. On admettra encore plus volontiers l’existence de semblables lats pathologiques , quand on aura appris que le malade était précéemment sujet à rendre des urolithes et à éprouver des urorrhagies. 9399 Dans les cas où j’ai vu une suppression brusque d’urine Olivre l’oblitération de l’uretère, les douleurs du rein étaient trèslbscures, très-profondes. Il y a tout lieu de croire que le plus soueent, dans d’autres circonstances, il n’en serait pas ainsi. Les soufrances très-vives observées parfois, lorsque des urolithes sont commues dans les bassinets ou dans les calices, peuvent être en partie 'roduiles par la distension que l’urine retenue dans ces cavités dé-

imnine au-dessus du lieu où le calcul est engagé.

9400. Aux phénomènes précédents doivent venir se joindre, ans quelques cas d’uretérosténosie, des symptômes indirects de éphropalhies et même de néphrite plus ou moins aigus et semblales à ceux dont il sera parlé plus loin (douleurs dans le trajet du ordon des vaisseaux spermatiques, rétraction du testicule corresondant au côté malade, vomissements, etc.).

Symptômes et signes physiques de la cysturectasie ( dilatation de la vessie).

9401, L’inspection de l’hypogastre y fait quelquefois découvrir,

dans le cas d’urocystectasie portée très-loin, une saillie globuleuse et arrondie, tandis que les autres parties du ventre sontcompnrativement déprimées. Dans la majorité des cas, pourvu que les muscles abdominaux ne soient ni tendus ni contractés, il est facilede reconnaître, à l’aide de la palpation, la dilatation de la vessiepar l’urine(n° 9 J36). On sent alors u ne tumeur de forme globuleuse et arrondie siégeant dans le bassin et s’élevant plus ou moins au-dessus du détroit supérieur. Dans des cas extrêmes, on peut y trouver la fluctuation périphérique. Le toucher du rectum, chez l'homme, et du vagin, chez la femme, permettent encore de saisir la tumeur arrondie et résistante que forme la cysture distendue. Il arrive cependant trop souvent que les intestins remplis de gaz rendent très-difficile ou même impossible la palpation de la vessie à l’hypogastre. De là, de bien graves erreurs de diagnostic: delà, la prolongation d’une série d’accidents qui compromettent la vie des malades.

9409. La percussion, ou plutôt la plessimétrie convenablement pratiquée (n° 9337) ne permettent pas de méconnaître la dilatation dont la vessie peut être accidentellemeut le siège. Règle générale: toutes les fois que le ventre est volumineux et distendu par des gaz, ' qu’il y ait ou non un état fébrile, dans les cas surtout où il existe du délire, dans ceux même où les assistants affirment que le malade urine, il faut percuter soigneusement la vessie. L’application de ce principe m’a conduit, dans plus de vingt cas, à reconnaître une cysturectasie qu’auparavant l’on ne soupçonnait même pas. C’est , surtout dans la collection de symptômes dits fièvres typhoïdes qu’il j est urgent de mettre en pratique la règle précédente. Telle personne, après avoir été atteinte des phénomènes propres à l’entérite septicémique et d’une enlérorrhée intense, présenteun développement considérable du ventre accompagné d’une douleur très-vive; souvent le malade est dans un état cérébral qui ne lui permet pas de rendre un compte exact des sensations qu’il éprouve. Or, on est tenté d’attri- 1 buer à la souffrance du tube digestif les accidents qu’on observe! (n° 9394), et l’on est d’autant plus fondé à le faire qu’une percussion pratiquée avec peu de précaution (ou même avec soin, mais partout ailleurs que dans la région sus-pubienne) fait trouver une sonorité plus développée qu’à l’ordinaire : dès lors on serait porté à supposer qu’il s’agit d’une aérentérectasie. Vient-on, au contraire, à percuter plessimétriquement le bas ventre en suivant les règles de ce mode d’exploration , on trouve bientôt la matité propre à la ves—