CHAPITRE XIII

PNEUMOPHTMIE OU PNEDMONOPHYMIE (phthisie pulmonaire; tubercules pulmonaires).

Nomenclature. Notions historiques.

90H0. Nous avons déjà fait remarquer, lorsque nous avons tracé l’histoire des affections chroniques du larynx (n‘’6V75), combien le mot de phthisie était peu convenable, et combien il exprimait peu les symptômes et la nature de l’afFcction qu’il était destiné à particulariser. Sous le nom de consomption pulmonaire, on a longtemps désigné toutes les affeclions des poumons dans lesquelles la mort survient à la suite d’une fièvre lente et de

PNEUMOPIÎYMIE (piniIISIE PULMONAIRE'.

la maigreur. Les écrits antiques, les nombreux ouvrages qui se sont •succédé cà partir de la renaissance jusqu’à l’époque anatomique moderne, peuvent prouver la vérité de celte assertion. Depuis Hipipocrate et Arétée, jusqu’à Gelse et à Cœlius; depuis Alexandre de Tralles jusqu’à Morton, Portai et Hufeland, et un grand nomibre de médecin étrangers de nos jours, la phthisie pulmonaire ;a embrassé, dans sa confuse histoire, les lésions les plus dissem- Iblables. On a évidemment appelé phthisies pulmonaires des souf- Ifrances chroniques dont les bronches ou les plèvres étaient le i siège, des suppurations du poumon produites par des pneumonites (OU par des corps étrangers, des angiairrhées pyoïdiques ou ca- I tarrhes pui iformes, des mélanoses, des encéphaloïdies , des hydat tides des poumons. Bayle lui-même, individualisant le symptôme I phthisie, en admet six espèces qui sont les suivantes : phthisie: tuberculeuse, granuleuse, calculeuse, ulcéreuse, cancéreuse,

• avec mélanose. Au lieu de considérer ladésion anatomique comme lia maladie, il imita la marche de Sauvage; il assigna à la collection de symptômes : fièvre hectique, dépérissement, l’idée d’n ne ma- : ladie, et rechercha quelles étaient les lésions qui pouvaient la produire. C’était l’ordre inverse qu’il était convenable de suivre. H fallait, indépendamment de Vidée qu'on se faisait à priori sur la maladie, commencer par étudier l’affection organique et recher- ■cher : quels étaient les phénomènes qui en révélaient l’existence; quel était l’ordre de leur succession, et les moyens les plus rationnels de guérir l’altération organique elle-même. Bayle, il est vrai, méritait infiniment moins ce reproche que Morton, Portai, Baumes et que des auteurs plus anciens, puisqu’au moins les adjectifs dont il se servait désignaient la lésion anatomique réelle et conduisaient à s’en occuper sérieusement ; mais enfin c’était toujours la phthisie qu’il étudiait, et non pas les lésions qui amenaient les collections symptomatiques réunies sous ce nom. Laënnec prouva que cette manière de considérer les faits était vicieuse, et, marchant dans le sens de Intendance organique qui existait alors, il devait, comme il l’a fait, rapporter exclusivement aux accidents produits parles tubercules, la phthisie pulmonaire. Cette manière de considérer les faits était un grand progrès, mais elle conduisit à exiger une définition à peu près ainsi conçue: La phthisie pulmonaire est la maladie produite parles tubercules développés dans

526 ANGIAIROPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

les poumons. Or voilà que le mot en question signifiait seulement “ maigreur, et que les médecins étrangers, ainsi que beaucoup de médecins français, n’adoptèrent pas la définition des anatomistes et continuèrent à prendre l’expression phthisie dans le sens des anciens; dès lors quand on parla de celte maladie, on ne s’entendit plus, les uns rapportant aux tubercules la dénomination dont il s’agit, les autres s’en servant pour désigner toute autre chose que ces productions anomales. Du reste, ceux qui donnèrent le nom de phthisie aux tubercules tombèrent dans une logomachie bien autrement ridicule, car ils finirent par appeler des phthisiques, c’est-à-dire des gens amaigris, certains hommes qui, bien que portant des tubercules dans les poumons, avaient conservé cependant un très-remarquable embonpoint. Nouvelle preuve que l’usage des mots qui expriment nettement la pensée de l’observateur est d’une extrême utilité dans cette partie de la science comme dans la plupart des autres.

9061. Nousadoptonscomplétementl’opinion de Laënnec: ilfaudrait réserver le mot phthisie pour exprimer les tubercules développés dans les poumons; mais il est encore infiniment préférable de créer de nouveaux mots qui expriment nettement que c’est de la tuberculisation qu’il s’agit et non pas d’afPections produites par d’autres causes (1).

9069. C’est précisément dans cette série d’idées que nous avons | adopté le mot phymie d’Hippocrate, pour désigner les tubercules, | et que, conformément aux principes de l’onomapathologie, nous avons placé au devant le motpneumon ou pneumo, pour exprimer que le poumon est le siège du mal. Que ceux qui ne veulent pas consacrer quelques minutes à l’étude de la nomenclature, ne se servent pas, si cela leur convient, des mots qu’elle consacre et qui, suivant nous, expriment si bien les idées; mais au moins qu’ils évitent le mot phthisie, parce qu’il n’a pas d’acception fixe; qu’ils se conforment à ce qu’exige le progrès scientifique, et que l’expression tubercule pulmonaire remplace la dénomination surannée qu’on entend encore si souvent au lit du malade ou dans les cours des médecins modernes.

(1) L’adjectif pulmonaire réuni au mot phthisie porterait à faire croire que c’est le poumon qui s’atrophie, et certes, ce n’est pas là ce qu’on veut dire en s’en servant.

PNEUMOPHYMIE (PHTHISlE PULMONAIRE).

9063. Puisque pour nous la phthisie pulmonaire est la pneumophymie, ou la tuberculisation du poumon, notre tâche, dans cet article comme historique, est entièrement faite, car dans notre premier volume (n° 403), nous sommes entré dans les détails que comportait ce sujet considéré en général. Nous pourrions y ajouter quelques considérations relatives à ce qui a trait aux poumons considérés en particulier ; mais peut être trouverons-nous l’occasion de le faire dans le courant de cet article.

Nécrorganographie.

9064. Nous avons exposé dans notre premier volume (du n°401 au n“ 458) l’histoire des phymies ou tubercules, considérés d’une

- manière générale. Nous avons dit en quoi ils consistaient (n° 402), qu’elles étaient : leur apparence (n° 409), leur structure (n° 412), la marche qu’ils présentaient dans leurs développements successifs deipuis l’état initial (n°® 417, 434) jusqu’à l’induration et la concrétion i (n°438), ou le ramollissement (n°439), et jusqu’aux abcès (n° 442)

. qui en sont les suites. Après avoir recherché quelle était leur nailure intime (n“ 418), nous avons décrit les ravages qu’ils déterminaient dans les organes où ils se développaient (n“ 449), et dans les parties circonvoisines ( n° 451 ) ; nous avons parlé des t destructions qu’ils causaient (n° 449), des cavernes qui résultaient de leur ramollissement; nous avons vu comment, après avoir (Constitué des productions ou des masses indurées, ils finissaient ipar devenir le siège d’un travail intérieur qui avait pour résultat il leur malaxie, et souvent la pénétration dans quelque cavité voisine de la matière puriforme dans laquelle ils se transformaient.

9065. Nous ne reviendrons pas sur ces faits, car tout ce que nous pourrions y ajouter ici ne serait qu’une répétition de ce qui a été dit dans les paragraphes précédents. Nous nous bornerons à établir quelques considérations relatives à ce que les phymies ont de spécial dans les poumons. Nous insisterons principalement sur

(quelques détails applicables au diagnostic et au traitement des ipneumophymies.

9066. Rappelons-nous d’abord les conclusions de l’un de nos (paragraphes : 1“ les tubercules sont beaucoup plus fréquents dans lies poumons qu’ailleurs; 2" quand il en existe dans des organes .autres que les poumons, très-ordinairement, mais non constammmt.

528 ANGIAinOPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

il y en a aussi dans ces derniers; 3° Irès-fréqueinnient quand il y ' a des tubercules dans les poumons il y a coexistence d’autres organophymies.

Disons ensuite que les tubercules des poumons s’y présentent à tous les états dont ces productions sont en général susceptibles, c’est-à-dire qu’on les y rencontre : crus ( n° 4-10), granuleux (n** 4-18) ou infiltrés (n° 419), succédant à des hydatides (n“ 4-30), à l’état de ramollissement (n° 4-39), formant des abcès ( n° 4-42), se vidant ou laissant après eux des spéies ou cavernes ( n“ 4-49), susceptibles de se transformer en cicatrices (n° 449) ; peut-être en des cavités tapissées par une membrane muqueuse de nouvelle formation (Laënnec), et certainement en concrétions de la nature de celles qui ont été mentionnées au n“ 428 et dans l’article Pneumolithie.

'ÿOfiS. Pour les poumons principalement il y a tout lieu de croire que c’est dans les cavités aréolaires et non dans le tissu cellulaire interlobulaire que se dépose la matière phymique (n° 443); quoi qu’il en soit, les lobes supérieurs en sont le plus souvent atteints, et quand il en existe dans d’autres points de l’organe en général il y en a davantage encore.en haut. Ce fait a été constaté partons les observateurs et notamment par Laënnec, MM. Andral, Louis, et par moi-même. Je puis affirmer que plus des trois quarts ' des cadavres de pneumophymiques présentent des tubercules au sommet des poumons. Très-fréquemment toute l’épaisseur du lobe supérieur, par en haut et vers le point qui correspond en de- , hors à la dépression sus-claviculaire et à la partie la plus élevée de la poitrine, est le siège d’une induration tuberculeuse ou des cavernes qui succèdent au ramollissement. 11 arrive très-ordinairement que les masses indurées sont plus considérables en arrière qu’en avant, et parfois c’est le contraire qui a lieu, et dans d’autres cas, lorsque le mal est circonscrit, c’est dans la profondeur de l’organe que les tubercules ou les cavernes ont leur siège, tandis que les couches superficielles sont saines ou infiniment moins malades.

Il ne faudrait pas croire cependant que ce soit exclusivement au sommet des poumons que se manifestent primitivement les tubercules et qu’ils y soient toujours en plus grand nombre que dans les autres points de l’organe. On les trouve parfois dis-

PNKUMOPIIYMIL (PHTHISIE PULMONAIRE).

séminés dans tous leslobes, y formant tantôt do petites graïudations que l’on découvre par la pression exercée entre les doi{jts, en y constituant des masses plus ou moins volumineuses et des cavernes. Récemment encore un malade atteint de pneumophymie périt dans nos salles, et l’on trouva dans le lobe inférieur droit, en arrière, et tout à fait en bas, une masse indurée de l’étendue de la paume delà main, remplie d’excavations, tandis que les autres régions et même les sommets contenaient à peine des productions tuberculeuses. D’après le siège du mal, tout porte à croire qu'il s’agissait ici d’une pneumophymie, suite d’une pneumonite ancienne, ce que l’âge du sujet, qui avait dépassé cinquante ans et qui était encore robuste, porte encore davantage à croire. Du reste, d’innombrables ' tubercules miliaires se rencontraient dans divers organes, et notamment dans le foie et dans la rate, mais à l’état initial, de sorte qu’il semblait évident: que le mal ayant commencé par une afl’eci tion pulmonaire, l’état tuberculeux y avait succédé ; que la résorpi tion avait suivi le ramollissement, et que, consécutivement, delà ; matière pliymique avait été partout déposée ou reproduite dans 1 l’économie.

Dans des cas trop nombreux, la moitié, les trois quarts I d’un poumon et même davantage, sont transformés en masses tu- {* • borculcuses plus ou moins dures (1) et criant sous le scalpel ; rien j ne ressemble ici à l’état naturel aux poumons. A peine y voit-on

1 quelques bronches remplies de liquides. Ces indurations grisâtres ou jaunâtres, parfois d’une teinte gris-bleuâtre, ne contiennent point d’air; leur aspect est celui d’un granit sale, et à taches mal circonscrites, où se rencontre parfois: delà matière noire pulmonaire, sous forme de points ou de stries; des cavernes dont les .dimensions varient depuis quelques millimètres jusqu’à un ou huit ou dix centimètres, cavernes qui, dans certains cas, semblent envahir presque tout un poumon (Laënnec, Louis, etc.), ou qui circonscrivent de

(1) On ne conçoit pas, en vérité, comment il est possible qu’un malade puisse vivre encore des semaines et des mois, bien qu’il ne lui reste plus qu'une partie très-minime des poumons pour satisfaire aux besoins de la respiration. Tant

bien que languissant;, se maintient. Cela prouve qu’une faible portion des organes pulmonaires peut suffire pour entretenir la vie, ainsi que cela se vo encore dans l’hydropleurie et dans certaines bronehosténosies.

lit.

530 ANGIAinOPATIlIKS ou MALADIES DES CONDUITS DE l'aIR.

toutes parts une portion d’organe dont la structure est encore reconnaissable ( Louis, dans un cas, et moi-môme dans un autre). Ces cavités sont parfois pleines de matière phymique ramollie, d’autres fois elles renferment autant de mucus puriforme que d’air, et ailleurs elles sont vides; communiquant entre elles dans le plus grand nombre des cas, elles forment un assemblage d’anfractuosités présentant les apparences les plus variables. On voit des cavernes vraiment labyrinthiques , séparées par des cloisons perforées, par des colonnes, par des saillies'; et toutes ces productions ne sont autre chose que les débris de bronches, de vaisseaux, de parenchyme pulmonaire infiltré, induré et recouvert d’une membrane de nouvelle formation. Parfois des cavités bien décrites par Laënnec, vidées complètement des liquides qu’elles contenaient, forment une espèce de kyste tapissé par une sorte de membrane muqueuse; c’est là, suivant Laënnec, un moyen employé par la nature pour la guérison de la phthisie. Ailleurs des cicatrices dures forinées par du tissu cellulaire devenu fibreux ou fibro-cartilagineux, se continuent avec la caverne, comme j’en ai cité un cas, et cette caverne est ellemême remplie de noyaux crétacés. (Bulletin clinique, 1835).

9091. Un fait important sous le rapport des lumières qu’il peut fournir au diagnostic, c’est que les cavernes tuberculeuses sont presque toujours entourées d’un tissu plus ou moins dur, résistant au doigt et au scalpel, et dont l’épaisseur est parfois trèsgrande. De plus il faut encore noter que fréquemment ce tissu infiltré, altéré et consistant, est situé entre les cavités anomales dont il vient d’être parlé et les parois.

909!*. D’après ce qui vient d’être dit, les phymies pulmonaires peuvent se présenter sous trois états principaux qui doivent être distingués avec le plus grand soin sous les rapports du diagnostic et du traitement. Ce sont: les phymosclérosies pneumoniques ( indurations pulmonaires tuberculeuses); les phymomalaxies pneumoniques (ramollissement des tubercules pulmonaires) et les pneumonelcosies phymiques (cavernes tuberculeuses des poumons), qui elles-mêmes peuvent être vides, contenir du pus, et un mélange d’air et de matière tuberculeuse altérée ou putréfiée. Ces trois états, qui parfois existent isolément dans les poumons, bien plus souvent s’y combinent entre eux de manière variée et

PNEUMOPHYUIIE (PIITIIISIE PULMONAIRE). 531

donnent à l’ensemble des désordres qu’ils causent les apparences les plus diverses.

9093. Les liquides contenus dans les tubercules ramollis ont

été précédemment décrits ( n“ ceux qui se trouvent dans

les cavernes pulmonaires ont le plus souvent l’aspect d’un pus séreux, glaireux, crémeux, caillebottô (Pearson); ils sont parfois, mais rarement, mélangés de substances phymiques ou formés de mucosités et rarement de sang, qui s’y trouve sous la forme de stries, de pointillé, ou avec llapparence d’une teinte uniforme. 11 est des cas où 'les matières contenues dans les cavernes offrent une telle densité et contiennent si peu d’eau, qu’on rie conçoit guère comment leur expulsion peut avoir lieu par les ouvertures de communication avec les bronches, car ces ouvertures sont souvent fort petites, tandis que d’autres fois elles ont un diamètre considérable. Nous avons cité ailleurs des 'circonstances dans lesquelles des substances phymiques contenues dans les cavernes présentaient des degrés de consistance variés qui représentaient tous les aspects, depuis l’état muqueux et puriforme jusqu’à la dureté crétacée. (Bulletin clinique, t. 1835, p.7.) Du reste, la quantité de ces matières, qui souvent sont mélangées de bulles d’air, varie suivant les dimensions des cavernes, et suivant un grand nombre de circonstances qu’il serait trop^long d’énuimérer ici.

9094. Parfois ces produits sont très- fétides ^ circonstance im- {portante à noter, et qui a surtout lieu lorsque ces matières sont irestéos longtemps dans les cavernes en même temps que de l’air, (OU lorsque des fragments de poumon altéré ont été frappés de inécrosie.

' 9095. Ainsi que nous l’avons vu (n° 6527), consécutiveiment à la présence de la matière phymique dans l’angiaire, itl arrive que la membrane muqueuse de celui-ci s’irrite, rougit. L’épaissit, se ramollit, s’ulcère; les trachelcosies, d’après M. Louis, duraient lieu chez les phthisiques dans un tiers des cas , et les larynfejelcosies seulement dans un cinquième. Consécutivement à la dest'Tuction des vaisseaux sanguins, et comme il en est arrivé pour une irtèrequi, corrodée, traversait une caverne (Bayle), dusangs’acîumule dans les voies de l’air; ainsi que l’a fait remarquer Laënnec, ceci est beaucoup plus rare qu’on ne serait porté à le croiie.

532 ANGIAIUOPATHIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIU.

’S'O'S'tfp. On doit c\ M. Natalis Ciiiillot un excellent travail sur la manière dont les vaisseaux et la circulation sont altérés chez les pneumophymiques ( l'Exiiérience, 1838^ p. et suiv.). D’après ces recherches , les rameaux de l’artère pulmonaire s’oblitèrent peu à peu vers les masses tuberculeuses; il se forme des vaisseaux nouveaux qui s’interposent entre les artères bronchiques et les artères pariétales, pôricarditiques, etc., entre les veines pulmonaires d’une part, et les rameaux de l’azygos de l’autre; ces vaisseaux prennent de jour en jour du développement, pénètrent au pourtour des corjucs tuberculeuses et non dans les tubercules, remplacent jusqu’e\ un certain point les rameaux de l’artère pulmonaire oblitérés, et ramènent le sang dans les cavités gauches du cœur par des communications avec les veines pulmonaires, et dans les droites par des anastomoses avec des ramuscules qui s’ouvrent dans la veine azygos. Parfois, soit qu’il existe un grand nombre de tubercules, soit que quelques-uns seulement soient parvenus au ramollissement, il arrive qu’ils détruisent la plèvre pulmonaire et que la matière phymique pénétrant dans la cavité de celle-ci, il en résulte une fistule pneumonopleurale, une hydro ou une aéro- | pleurie (hydro ou pneumothorax) dont nous parlerons lors de l’histoire des pleuropathies.

'S'Wÿ'?. Ce qui est de beaucoup plus commun, ce sont les adhérences entre les deux plèvres qui existent dans la très-grande majorité des cas de phymies pulmonaires ( 111 fois sur 112, d’après M. Louis), et qui sont tellement fréquentes vers le sommet, lorsque des phymies ramollies y ont leur siège, que presque toujours il devient alors fort difficile de séparer ses membranes qui semblent être confondues. On déchire les poumons alors ramollis, plutôt qu’on ne les détache des parois thoraciques.

'îflI'ïS. Dans un nombre considérable de cas de pneumophymie, les plèvres contiennent une certaine quantité de liquides; parfois elles sont le siège de tubercules miliaires ; les ganglions bronchiques renferment très-souvent des phymies à divers états, v et les autres organes, pour peu que le mal ait duré, en contiennent' i, aussi en général de notables proportions dans un ordre de fré- |

" quence que l’on a cherché à établir statistiquement ; parfois, bien J que très-rarement, les tubercules pulmonaires, après avoir déter- j miné des adhérences entre les plèvres, les perforent, causent dans

PNEUMOPHYMIli (pllTllISIE PULMONAIRE). 533

les parois des abcès qui s’ouvrent au dehors (Cayol, Clinùj.; Revue médic. iiov. 1834- ). J’ai vu deux cas semblables, et dans Tum d’eux, la colonne vertébrale fut comprise dans la collection purulente. Ce fut dans la région du dos que le pus se fît jour . On voit actuellement dans les salles démon collègue, M. Auguste Bérard, un fait dans lequel des phymies pulmonaires ont ainsi causé des collections de pus ouvertes à l’extérieur. Nous avons déjà parlé de l’état tuberculeux des diverses parties du corps de l’homme dans nos généralités sur les phymies (n°® 4-49 et suivants); nous avons vu alors aussi quelle était l’apparence générale des cadavres des sujets qui ont succombé aux maladies tuberculeuses ( n° 457).

909®. Si l’on percute à nu, et sur le plessimètre, les masses tuberculeuses, elles donnent au doigt une résistance marquée et à l’oreille une matité prononcée. Si les phymies sont à l’état miliaire et séparées par des tissus sains, le sentiment de résistance au doigt est moins évident, et il n’y a guère que de l’obscurité • dans le son. S’il existe des cavernes, on trouve sur les points qui leur correspondent de l’élasticité et de la sonorité; mais cela n’a lieu que dans les cas où il n’y a pas de tissu induré et très-épais qui soit interposé; s’il en existe, on trouve à la fois et une matité superfîcielle avec résistance au doigt, et une sonorité spéciale avec sensation d’un espace plein d’air lors de la plessimétrie pratiquée avec plus de force et plus de profondeur. Quand les cavités anomales sont remplies d’air et de liquide, quand elles sont trèsanfractueuses et ont des parois fort humides, lorsque les ouvertures de communication entre elles sont multiples, on rencontre sur ces points, par la percussion médiate, des nuances diverses du bruit hydraérique, etc.

90^0. L’auscultation cadavérique fait entendre des craquements variés dans les petites cavernes où l’on insuffle de l’air ; des ronchus plus ou moins larges dans ces cavités anomales remplies de liquides et d’air; si l’on fait parvenir l’air dans les bronches du cadavre à l’aide d’un tube pendant qu’on ausculte, on entend au niveau des tissus durs qui entourent les cavernes, un retentissement plus ou moins marqué de la voix, qui est plus ou moins bien articulée. Dans le tissu induré, l’air qu’on insuffle produit peu ou point de bruit, ou encore la respiration soufflante, etc.

90» i. Nous allons bientôt voir que, pendant la vie, on ob-