ANGlAlUOPATIIlIiS ou MALAUlliS UICS CONDUITS DU l’aIII

rcconniio par l’application de la main sur la portion de parois correspondant aux points indurés.

“îOSS. Dans certains cas de cavernes considérables et trèsvoisines des parois, les côtes qui y correspondent présentent à la pression moins do résistance que sur des sujets sains, et elles se laissent plus facilement rapprocher de l’axe de la poitrine. H ne faut pas oublier ce fait, qui n’est pas sans importance pour le traitement. (Voyez plus loin l’emploi de la compression dans les cavernes des poumons.)

Plessimétrie.

'70§»6. Les tubercules peu volumineux, séparés les uns des autres par des portions de poumons sains, ne donnent point de matité à la plessimétrie. Mais pour peu que leur ensemble présente une masse considérable, pour peu que les tissus d’alentour soient congestionnés, enflammés ou indurés, on observe que le son de la poitrine est altéré. Dans les cas même où les phymies sont à l’état miliaire, il y a de l’obscurité dans le son et une diminution dans d’élasticité des organes pulmonaires. C’est surtout dans la région sous-claviculaire des deux côtés que ce fait est observé , et presque toujours l’un d’entre eux est plus mat et plus résistant que l’autre. Dans la majorité des cas, ces altérations dans la sonorité existent parce qu’il y a très-ordinairement au début du mal une pneumonitophymie plus ou moins marquée. C’est en percutant avec un certain degré de force que l’on obtient les différences de son dont il s’agit; et iDfaut pour les saisir se servir, comme moyen de médiation, du plessimètre et non du doigt, qui ne les ferait pas apprécier. Il faut percuter à plusieurs reprises en se plaçant de chaque côté du malade et avec des degrés de force variés, et cela au-dessus de la clavicule, sur cet os, au dessous de lui, au niveau de la fosse sus-épineuse, au sommet de la poitrine qui remonte, en arrière, jusqu'à la partie inférieure du cou, enfin dans toutes les autres parties du thorax. Le plus souvent, dans les cas de tubercules espacés dans un poumon sain, on sent bien par la percussion qu’il y a encore de l’air, mais il semble que l’organe n’est plus aussi élastique, qu’il ne vibre plus autant qu’à l’ordinaire, qu’il ne rend pas au doigt le choc communiqué, .le ne saurais assez insister sur ces premiers indices plcssimétriques des tubercules initiaux, parce que, dans bien des cas, ce sont là les

PNIÎIIMOPIIYMIE (phthisie PULMOJiAIUE).

caractères qui font trouver le mal dès son début et à une époque où l’on peut davantage espérer quelque chose d’un traitement actif. Actuellement encore il se trouve dans mon service trois pneumopliymiques où ces phénomènes révèlent seuls les causes d’une toux qu existe depuis longtemps.

•JOSV. Lorsque les tubercules forment des masses volumineuses, alors la plessimétrie fait trouver un son très-mat et une résistance , des plus marquée au doigt qui percute. Ces sensations s’obtieninent par la percussion très-legèrement pratiquée et en effleu- , rant, pour ainsi dire, le plessimètre lorsque le mal est très-superficiel; on les saisit au contraire en frappant avec force lorsqu’une : masse phymique considérable est séparée des parois par une épaisseur plus ou moins considérable de poumon sain . 11 est un . procédé que je ne puis assez recommander ici comme dans les cas ; (OÙ il s’agit de reconnaître tout autre corps solide profondément i placé dans le thorax ; c’est de faire faire au malade une expira- I tion forcée et de percuter au moment où il y a le moins d’air jiossible I dans la poitrine. Alors la partie qu’on explore devient plus rap- ! iprochée des côtes, et l’on peut davantage la saisir. .

' VOSS. Quand des cavernes très-larges ou très- nombreuses i dans une même région se sont formées dans les poumons, alors le I rson qu’elles produisent par la plessimétrie est clair ; mais son timbre j lest très- différent de celui du poumon sain, et l’on s’assure de cette

I ( différence en percutant d’autres points de la poitrine 'tomparative-

I I ment avec celui qui est affecté. Souvent le son au niveau des caver- ! I nés est très-tympanique; mais ce qu’il faut surtout remarquer, c’est

(qu’il semble en même temps qu’on trouve une certaine matité;

( celle-ci se rencontre même par la plessimétrie légèrement prati- (quée sur le même lieu, où en percutant fort, on fait ressortir do lia sonorité exagérée; un sentiment de dureté au doigt qui percute (existe en même temps , et cela, soit qu’on frappe en effleurant, ^soit qu’on le fasse avec plus d’énergie et plus perpendiculairement.

90^9. Quand les cavernes contiennent de l’air et des liquides,

- quand elles sont anfractueuses et multiples, on obtient sur le vi- 'vant, comme on le faisait sur le cadavre, le bruit hydraérique, qui devient plus manifeste alors qu’on fait largement ouvrir la bouche du malade. Lorsque la caverne est très-spacieuse, on y entend par lia plessimétrie un bruit très-clair, un peu argentin > semblable à

538 ANGIAIROPATHIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

celui que Laënnec a décrit pour l’auscultation sous le nom de bruit amphorique, et que M. Martinet a comparé à un tintement métallique. Ces caractères sont très-précieux, et ce sont souvent là les plus positifs de l’existence des cavernes ou au moins de cavités existantes dans les poumons.

Stéthoscopie.

94190. La respiration auscultée dans les premiers temps de la formation des phymies présente un caractère de rudesse, de dureté, qui la rapproche de la respiration puérile; il semble que les vésicules se dilatent en petit nombre, mais plus largement qu’à l’ordinaire. C’est la respiration râpeuse de M. Hirtz, et elle est probablement due, d’une part, à ce que les cavités restées saines se dilatent plus qu’à l’état nomal, et de l’autre, à ce que les tubercules initiaux formant un ensemble plus solide que les poumons à l’état sain, communiquent mieux à l’oreille que ne le feraient ceux-ci, les bruits respiratoires. Le second temps de la respiration, ainsi que l’ont remarqué MM, Jakson et Andral, se prolonge comparativement à la durée de l’inspiration; et cela d’autant plus que le mal fait plus de progrès . Il arrive même un moment où le second temps est si étendu et si énergique qu’il masque le premier et prend d’une manière complète le caractère bronchique ou tubaire. La voix éprouve des modifications du même genre, elle retentit de plus én plus, devient bourdonnante ou même s’articule nettement ( pectoriloquie), comme s’il s’agissait d’une induration pneumonitique. Ceci a surtout lieu lorsqu’une grosse bronche est située derrière une masse circonscrite de phymies sclérosiques.

9091. La faiblesse des bruits respiratoires est un autre caractère qui se fait souvent remarquer dans les premiers temps du développement des tubercules. Seulement il peut tout aussi bien appartenir aux sténosies en rapport avec des liquides déposés dans l’angiaire à la suite de simples bronchorrhées ou de bronchites , tout aussi bien, dis-je, qu’avec des phymies à l’état initial.

909!9. Des ronchus se déclarent dès que les tubercules commencent à se ramollir. Ils sont souventassez difficiles à distinguer do ceux de la bronchite capillaire, et la raison de ceci est toute simple,* c’est que dans les deux cas ces bruits se passent dans les cavités fort petites situées à l’extrémité des conduits de l’air. Cependant, en général, dans le ramollissement des tubercules, c’est plutôt un

PNliUMOPHYMIK (PHTHISIE PULMONAIKE).

i craquement menu, d’abord seCj puis humide, qu’une crépitation ou une sous-crépitation véritable. Du reste des nuances très-variées de râles dont M. Beau (1) ainsi que moi avons cherché avant tout autre à simplifier les divisions, peuvent plus tard se déclarer. On a admis que d’abord ces ronchus devenaient cavernuleux , puis caverneux ; pour nous ils sont successivement de plus en plus larges, et en même temps qu’ils prennent un caractère plus humide, leurs bulles sont de plus en plus grosses. Si des cavernes considérables existent, les ronchus dont il s’agit sont extrêmement larges. Du reste, une infinité de nuances ont, lieu dans les bruits que font entendre les poumons parvenus au ramollissement complet des phymies. Criblée parfois de cavités très-nombreuses séparées par de minces cloisons qui souvent sont perforées sur plusieurs points, offrant des débris de parenchyme qui forment des saillies, des colonnes, des inégalités, la masse altérée donne lieu à des bruits de souffle voilé, de sifflement, de déchirement, de clapotement, de soupape, etc. , qui sont constamment en rapport avec des circonstances de formes et de passage d’air que l’on ne peut pas toujours préciser à priori om lors de la nécroscopie.

9093. La respiration, quand des cavernes spacieuses et vides I existent dans les poumons, prend, au niveau du lieu où elles se I sont formées, un caractère de souffle très-exagéré et plus dévei loppé encore que dans les cas d’induration pulmonaire entourant : une grosse bronche. L’articulation des mots se fait mieux en géi néral ; c’est la pectoriloquie de Laënnec, la voie articulée, qui se fait entendre. Elle a lieu dans un espace nettement limité et d’au- I tant plus fortement qu’un tissu plus dur existe entre la cavité ano- 1 male et la partie des parois qu’on explore. Les mêmes circonstances I qui produisent le retentissement de la voix causent aussi celui de la toux ; aussi ce ramollissement devient-il très-évident lorsque existent des indurations pulmonaires et surtout de vastes cavités I anomales développées à la suite du ramollissement des phymies. Il I arrive même dans ce dernier cas que l’oreille de l’observateur éprouve, lorsque le malade tousse, une sensation très-dé^agréa- ■j ble, tant le bruit est fort et d’un timbre éclatant. Dans' deux cas de fistule pulmonaire ouverte à l’extérieur, on trouvait pendant

(1) Voyez à ce sujet un Mémoire dans les Archives, et une dote d« ce médecin distingué, dans la Gazette Médicale.

540 ANGlAillOPATlIlliS OU MALADlIiS DliS CONUUiTS DK l’aIII.

la toux un clapotement très-singulier, et fort pénible à entendre.

90U4. Dans les cas enfin où les cavités pliymiqucssonténormes et lorsque la communication avec les bronches se lait par une large ouverture, on entend, lorsque le malade respire, le bruit amphorique de Laënnec , qui ressemble assez bien au son qui se produit lorsqu’on vient à insuffler dans une bouteille vide. L’étendue de l’espace où l’on saisit ce phénomène est celle des dimensions de la caverne. Lorsque celle-ci contient et des liquides et de l’air, on peut y trouver par un choc que l’on imprime au malade { succussion ) le flot signalé par Hippocrate et le tintement ' métallique. Si une goutte de pus contenue dans la cavité anomale vient à tomber sur le liquide qui y est renferpié, on entend encore une vibration en rapport avec une telle cause.

9095. Nous reviendrons, à l’occasion des pleuropathics , sur les signes dont il vient d’être parlé et sur ceux qui sont en rapport avec les fistules pleuropneumoniques. Nous chercherons alors quels sont les meilleurs caractères pour distinguer ces affections de la plèvre de celles des poumons dont il vient d’être parlé.

9090. Tels sont les signes anatomiques de la pneumophymie. Nous verrons, lors de l’étude de la marche et du diagnostic de •cette affection, quels sont ceux d’entre eux qui ont le plus de valeur et dans quel ordre ils se succèdent ou se combinent avec les Symptômes fonctionnels.

Symptomatologie.

Douleur.

^099. La pneumophymie est en général fort peu douloureuse : les malades éprouvent parfois à peine un sentiment de gêne dans ,les points du thorax correspondant à ceux où se forment les tubi'^rcules ; on voit de très-vastes cavernes exister dans les poumons saxts que les malades se plaignent de souffrir. Cependant la présen des matières phymiques dans l’angiaire et surtout dans le

laryi ^ Y cause fréquemment des picotements qui éveillent le

besoin toux. Des pleurites consécutives au dévelop])cmcnt

des ph' fï»ies sont aussi les causes de douleurs assez vives. Trèssouvent malades accusent un sentiment pénible à l’épigastre cl'

dans le q le premier cas, il est causé par les contractions

répétées d ^'diaphragme, qui sont le principal agent de la toux; dans le sect '’***^'’ eflbrts continuels que fout les mus-

cles du dos waigris pour tenir la tête redressée. Les névralgies

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PNEÜMOPriYMlE (phthisie PULMONAIRE). 5il

intercostales sont aussi très-fréquentes chez les pneumophymiqucs.

Toux. Dyspnée.

909S. La difficulté de respirer se manifeste fréquemment dans la pneumophymie ; elle existe parfois dès le début, et met le praticien sur la voie des recherches nécessaires pour reconnaître le mal. On voit cependant des gens avoir la plus grande partie des poumons détruits, et se plaindre peu de dyspnée. Celle-ci se prononce lorsque des tubercules miliaires se forment à la fois dans les poumons, et plus encore lorsque quelques gros tuyaux bronchiques sont oblitérés par des mucosités, ou lorsque surviennent des hydropleuries consécutives. J’ai vu dans de tels cas des orthopnées excessives.

94199. La toux a lieu dans la pneumophymie d’une manière presque constante. Toutefois des tubercules indurés peu volumineux, entourés d’un poumon encore sain, quelquefois n’en produisent pas; et quand il s’en déclare dans ces cas, elle est sèche, peu étendue et parfois très-fréquente. Tout aussitôt que la matière tuberculeuse vient, par suite du ramollissement, à être portée dans les bronches, la toux est inévitable; elle devient alors plus humide, plus grasse, comme on le dit, et offre ce caractère d’une manière d’autant plus prononcée, que la maladie fait des progrès, et que de nouveaux tubercules se ramollissent. Parfois, il arrive que des quintes de toux se déclarent, et c’est surtout dans les cas où le larynx devient le siège d’ulcérations, que ces quintes prennent un caractère spasmodique. Quand les phymies sont vidées, et que le mal reste stationnaire, ou encore semble avoir une tendance à guérir, il reste pendant longtemps une petite toux sèche qui tourmente beaucoup les malades, et qu’il est fort difficile de faire dissiper.

Matières expectorées.

9tOO. Les matières expectorées sont des phénomènes trèsimportants à noter dans l’étude de la pneumophymie. Lorsque les tubercules sont encore indurés, il serait impossible de distinguer les crachats de ceux qu’on observe dans la simple angiairite (voyez pour leur description le n° G269). Souvent survient dans les premiers temps une hémangiairrhagie parfois assez abondante et qui peut avoir tous les caractères décrits lorsque nous nous sommes Oi cupés des écoulements de sang par les voies aériennes