AUSCULTATION UT STI^THOSCOPIE

H. Bruits résulkmt du frottement de corps liquides et traversant des corps

solides.

'ÎÎI3. La plupart de ces bruits ne sont entendus qu’à l’aide de l’auscultation au contact. Ils sont infiniment variables , suivant un grand nombre de conditions organiques. Si l’on vient à injecter, dans une sonde ou dans une artère volumineuse, une certaine quantité d’eau, avec une force moyenne, on entend un léger souille. 11 est plus fort si l’on presse sur l’artère qu’on ausculte, avec le stéthoscope dont on se sert. Des phénomènes analogues ont lieu pendant la vie, et si l’instrument vient à appuyer fortement sur cette artère lorsqu’elle est un peu volumineuse ,1e bruit dont il s’agit peut devenir plus fort.

9 34. Ce bruit de souffle est également marqué quand la surface interne du cylindre où passe le liquide est rugueuse. Si le rétrécissement qui en résulte est considérable et si la surface en «St inégale , alors on obtient parfois un bruit de lime , de râpe plus ou moins marqué. C’est ce qu’on observe fréquemment au niveau des orifices du cœur atteints de sténosies , et dont la surface sur laquelle coule le sang présente des rugosités et des indurations. Plus souvent encore, il faut le dire, ces bruits de râpe ou de lime sont plutôt en rapport avec le frottement des corps solides les uns sur les autres qu’avec le glissement des liquides dans des tubes à parois solides.

935. La force avec laquelle les fluides sont projetés dans les vaisseaux a une très grande influence sur le caractère et l’intensité des bruits de souffle. Si l’on pousse le piston d’une pompe qui sert à faire les injections sur le cadavre, les bruits sont plus forts , et le contraire a lieu dans des circonstances opposées (1). On admet aussi généralement, surtout depuis la théorie de M. Rouanet sur les bruits du cœur (théorie dont il sera parlé à l’occasion des cardiopathies), que le redressement brusque d’une membrane dans un cylindre, et le choc du liquide contre cette membrane peuvent produire un claquement particulier.

9 3«. Il y a tout lieu de croire que les condilions de solidité

(i) Voyez le Procédé opératoire de (a percussion ; voyez aussi le Traité de diagnostic.

BIO-OUGANOGRAPHIE.

OU de laxito des tubes que traversent les liquides ont une inlliience marquée sur le timbre des bruits produits par le passage de ces liquides dans ces conduits.

î'3'3'. Les qualités du Iluide qui coule dans les vaisseaux paraissent avoir aussi une très grande influence sur le caractère des bruits qui en sont la conséquence. C’est ce qui semble avoir lieu dans l’hydrohémie des jeunes lilles (chlorose). Les artères (surtout la carotide gauche) font entendre, dans un grand nombre de ces cas, un souille continu, double, composé d’un temps de renforcement et d’un temps d’amoindrissement : le premier correspondant à la contraction du cœur, le second étant en rapport avec le resserrement de l’artère. Il n’y a pas, du reste, de temps d’arrêt entre ces deux sons. On a donné à ce souffle continu le nom de bruit de diable. C’est M. Bouillaud qui a le mieux étudié ce phénomène. Nous reviendrons ailleurs sur la théorie que ce médecin et M. J. Pelletan en donnent, lorsque nous parlerons des anormo-hémies.

III. Le passage de fluides élastiques dans des tubes solides donne lieu à • des bruits remarquables , et qu’il est d’une très grande utilité de connaître.

13S. Les sons dont il s’agit rappellent plus ou moins ceux que fait entendre la respiration d’un homme qui sommeille, ou le bruit que cause l’air lorsqu’on souffle dans les mains pour les échauffer ou pour y diriger un courant rapide qui les refroidisse. Le premier de ces caractères de son est obtenu par la respiration auscultée sur un poumon sain ; le second a lieu alors qu’on ausculte le larynx, la trachée artère et un poumon induré. Dans les deux cas, ce bruit se compose de deux temps : l’un:, qui correspond à l’entrée de l’air; l’autre, à la sortie de ce fluide. Ces bruits donnent des documens précieux dans l’étude des affections des voies respiratoires. Nous parlerons en détail de leur valeur , lorsque nous traiterons de ces mêmes affections. Nous mentionnerons alors les travaux de Laënnec, de MM. Cruveilhier , Andral , Jackson , Beau, Fournet, et mes propres recherches sur ce sujet.

îîSîï. Notons seulement ici que, parmi ces bruits, il en est plusieurs qui s’obtiennent parrausculiation à distance; qu’il eu

AUSCULTATION ET STÉTHOSCOPIE.

est d’autres qu’on ne saisit que par la stéthoscopie au contact. JNotons encore qu’il est facile de les imiter sur le cadavre en faisant insufller le tube aérien et les poumons pendant qu’on les ausculte.

'S40. L’air agité de vibrations sonores, et donnant lieu aux sons de la voix, de la toiix^ peut aussi retentir dans les cylindres creux qu’il traverse, et y déterminer des bruits spéciaux qui peuvent contribuer à faire juger de l’état des parties par lesquelles passe ce Iluide élastique. Le retentissement de la voix et de la toux est beaucoup plus marqué quand les tissus que traverse l’air en vibration sont plus durs, et lorsque des cavités plus amples se trouvent sur le trajet ou à la terminaison des conduits par lesquels passe le gaz. La toux et la voix du malade, auscultées à distance et surtout au contact, donnent lieu à des caractères diagnostiques précieux, et on peut assez bien simuler quelques-uns d’entre eux , en faisant parler dans la trachée artère d’un cadavre pendant qu’on ausculte. M. Beau et moi, nous avons fait quelques recherches sur ce sujet.

’î 4 1 . Les bruits stéthoscopiques sont produits par la pénétration de fluides élastiques dans des cavités arrondies ou anfractueuses plus ou moins vastes, et contenant parfois une quantité notable de liquides; ces bruits sont, comme on le pense bien, très nombreux. D’abord il se manifeste fréquemment, dans ces cas, un souffle qui diffère de celui qui est propre à la respiration normale, par la sécheresse, la rudesse avec lesquelles il s’opère. Ce souffle est plus net et semble arriver plus directement à l’oreille. C’est /a respiration caverneuse qui, lorsque la cavité dans laquelle l’air pénètre est très large, prend encore un caractère de dureté et un timbre plus marqué , et porte le nom de respiration ou de souffle amphorique. Ce dernier nom vient de l’analyse qui existe entre le son produit dans ce cas et le bruit que fait l’air, en pénétrant dans une bouteille vide, alors qu’on insuffle l’intérieur de celle-ci.

94». Quand, dans une cavité circonscrite à parois solides et en communication avec le conduit aérien , l’air, vibrant par la voix et la parole du malade, vient à pénétrer, l’oreille de l’observateur, appliquée sur les parties des parois extérieures en

BIO-OROANOGRAPHIF,.

rapport avec celle cavité, enlencl très distinclement rartieulatioM des mots. II semblerait que ic sujet de l’observation lui parle plus ou moins fortement à l’oreille. Ceci a lieu même lorsque la voix est peu sonore. On a donné à ce phénomène le nom de pectoriloquie. J’ai proposé de lui substituer celui de voix articulée, pour bien distinguer le timbre de cette voix auscultée de celui de la bronchophonie, qui, du reste, n’en est qu’une variété. Celle-ci, que j’avais appelée voix mal articulée ou bourdonnante, est encore distincte d’un autre timbre de voix qui se fait entendre sur certains sujets qui portent dans les plèvres une accumulation de liquide. C’est une voix saccadée, tremblante, dont nous parlerons plus lard, parce que ce n’est pas ici le lieu d’y insister. (Voyez VHisloirc de la plciiriie.)

V43. D’autres fois, quand les parois d’une cavité sont contractiles et lorsque l’air vient à être porté d’une portion de la cavitédans une autre portion, il se manifeste un bruit spécial, qui pour les intestins a reçu le nom de borùorijcimes.

^5 44. Lorsque dans des cavités à parois solides il se trouve des productions accidentelles, ou des débris de tissus disposés en membranes et affectant jusqu’à un certain point la disposition d’une soupape, alors se manifeste parfois, lors du passage de l’air, un bruit en rapport avec ce diaphragme incomplet , bruit auquel Laënnec a donné le nom de souffle voilé.

IV. Bruits en rapport avec h passage de fluides élastiques dans des cavités contenant des liquides.

'î'45. S’il arrive que, dans une cavité, l’air ou les gaz soient agités par une secousse, et si des liquides se trouvent contenus en même temps que les fluides élastiques dans cette même partie, on entend un gargouillement qui indique fort bien cet état matériel. Quand de l’air et de l’eau descendent à la fois dans un tube creux et extensible, et transforment , pour un moment, l’un des points de leur étendue en une cavité analogue à celle dont il vient d’être parlé, le gargouillement est très fort, comme cela se remarque lors de la déglutition, surtout chez les chevaux.

94©. Quand, dans une cavité plus ou moins vaste, se trouvent réunis des liquides et des gaz, comme cela a souvent lieu

AUbCULTAÏlOiV ET S TÉTUÜSGÜI'IE.

clans la plèvre, et quand il arrive alors que l’on secoue le malade, on entend un bruit de (lot ou de clapotement très marqué, et qui révèle cette circonstance anatomique. L’estomac rempli de liquide et d’air, le gros intestin lui même , se trouvant dans des conditions analogues , donnent aussi lieu au son dont il vient d’être fait mention, et il fautbien prendre garde de confondre ce résultat de la succussio7i appliquée au tube digestif, avec celui qui provient de la même méthode utilisée pour les plèvres ; je ne doute pas qu’une semblable erreur ait été souvent commise ; il est même très probable que, du temps d’Hippocrate, la succussion a été observée plutôt à l’occasion du bruit produit par la présence des liquides et des gaz dans l’estomac , plutôt , disje, que dans des cas où il existait une hydro-aëro-pleurie ; en effet, la grosse extrémité et une grande partie de ce viscère se trouvant dans l’hypochondre gauche, il est fort possible que des observateurs aussi peu anatomistes que l’étaient les anciens aient rapporté à la plèvre des bruits de source gastrique. Cela est d’autant plus probable que le gargouillement produit par la succussion de l’estomac est aussi fréquent que le flot de l’hydroaëro-pleurie est rare.

'3'4'S'. Quand une cavité contenant des liquides et des gaz vient à être percée sur un des points de ses parois par une ouverture qui livre passage à de l’air venu des poumons, alors, si le malade respire ou plutôt s’il parle, il en résulte un frémissement sur la couche supérieure du liquide, un tintement métallique, comme l’a dit Laënnec, qui annonce à la fois la présence du liquide et des fluides élastiques dans la cavité auscultée. Laënnec dit aussi que si une goutte vient à tomber sur la surface de ce liquide , on l’entend de la manière la plus distincte.

'Î4S. Lorsque, dans une cavité en communication avec un organe renfermant des fluides élastiques et des liquides comme cela a lieu pour quelques abcès en communication avec l’intestin ou le poumon , il arrive que des gaz y pénètrent , on entend un gargouillement qui varie de caractères suivant les formes , l’étendue de la cavité, suivant aussi la quantité et les qualités des liquides qu’elle contient. C’est surtout dans les cavernes qui se trouvent dans les poumons à la suite de la fonte des tuber-

IHO-OUGANOGUAPllIE.

Cilles qu'on eiitonddcs bniils do gargouillement, très manifestes et qui ont reçu le nom de l'onclius caverneux; ceux-ci pi*ésentcnt des nuances très vaiâées depuis le caractère le plus humide et le plus large possible, jusqu’à celui où ils sont plus lins, presque secs et ne consistent plus qu’en une sorte de craquement.

V. Les bruits en rapport avec le passage de l’air dans des cavités plus ou moins délù’ess de forme canaliculée ou aréolaire, contenant des liquides variés agités par le passage de l’air sont de la plus haute importance à connaître.

î'4». Ces bruits constituent le plus grand nombre des sons qui ont reçu le nom de ronchus ou de râles. La plupart d’entre eux se font entendre dans le poumon, soit par l’auscultation à distance soit par l’auscultation au contact. C’est surtout dans les bronches et les vésicules pulmonaires qu’on lesobserve; toutefois on peut en entendre dans toutes les parties qui présentent accidentellement les mêmes conditions matérielles qui viennent d’être énumérées, et par exemple, dans certains cas, les fosses nazales et le larynx , la trompe d’Eustachi et les cellules mastoïdiennes peuvent y donner lieu.

'3' 50. Laennec avait admis un certain nombre de ces râles ; depuis on en a décrit plusieurs autres ; on a changé leurs noms. Les uns les ont divisés à l’infini ; M. Fournet a surtout cherché à les spécifier et à leur trouver des caractères propres aux diverses lésions organiques dans lesquelles on les rencontrait; d’autres et notamment M. Raciborsky se sont efforcés au contraire d’en simplilier l’étude (1). J’avais déjà fait la même tentative dans le Traité de diagnostic , et, distinguant les râles ou ronchus d’après leur largeur, j’étais arrivé à des résultats analogues à ceux de M. Raciborsky. Je suis loin, certes, de blâmer le travail de M. Fournet ; ses recherches sur les râles ont sans doute une haute importance, mais je ne pense pas qu’elles soient de nature à populariser rauscultation. Elles ne peuvent être fructueuses que pour ceux qui ont de ce moyen de diagnostic une habitude telle que, malgré l’usage si fréquent que j’en fais depuis tant d’années, je ne pourrais distinguer les uns des au-

(i) Journal Eœpéricfroc .

AUSCULTATION ET STÉTIIOSCOIME. 3i I

très les divers râles admis par ce médecin. Dans un com*s ou dans un traité élémentaire , il faut plutôt simpliliei* les choses compliquées que multiplier les sous-divisions qui fatiguent l’esprit.

«51. Bien que nous renvoyions à l’iiistoirc des broncliopneumo-pathies pour l’étude des ronclms, il est impossible de ne pas en dire ici quelque chose.

«5*. Les râles ou ronclms admis ou décrits par Laënnec étaient très nombreux; il les désignait par les expressions suivantes : râles caverneux, muqueux, crépitant, sous-crépitant , sibilant, ronllant, corde de basse, roucoulement, etc.; le craquement a été aussi rangé parmi les râles. M. Hirtz a ajouté aux ronclms précédons le cavernuleux; celui-ci tiendrait le milieu entre le râle muqueux et le gargouillement. M. Fournet a de beaucoup multiplié encore le nombre des râles, car ceux qu’il admet devoir se passer dans les vésicules du poumon ont à eux seuls cinq variétés que voici : 1° râle humide à bulles continues delà congestion active des poumons; 2° râle sous-crépitant de l’œdème pulmonaire; 3° râle sous-crépitant du catarrhe pulmonaire aigu capillaire ; 4° râle crépitant de retour de la pneumonie ; 5° râle crépitant primitif de la pneumonie.

«53. Il faut avouer qu’il est au moins fort difficile d’apprécier des nuances aussi variées, et dans notre opinion ces distinctions sans nombre sont peu pratiques. M. Raciborsky établit trois variétés de râles : 1° lebullaire, dont le plus haut degré est le gargouillement et dont le plus faible est le souscrépitant; 2° le râle vibrant qui renferme les variétés désignées sous les noms de râles sibilans , ronllans , sonore grave, corde de basse, roucoulement de tourterelles , chants d’oiseaux, etc. ; 3° le tintement métallique. Étudiant avec beaucoup de soin les applications pratiques de ces différens bruits , il en déduit que la triple distinction précédente est la seule qu’il faille admettre (1).

«54. Tout en adoptant en grande partie les opinions de M. Raciborsky, puisque depuis long-temps j’ai cherché à simplifier l’étude des râles , je crois qu’il est utile d’établir quelques

(i) Journal V Expérience^ octobre et novembre 1840.

lUO-OUÜANOGKAlMlli:.

(listiiu'lions de plus que celles qu’il a laites; d’ailleurs le tintement inéiallique n’est pas à vrai dire un râle, mais bien un bruit d’une nature lout-à-fait particulière et en rapport avec une autre condition organique.

■îdâ. Je préfère en général le mot de rondins à celui de râle, dans la crainte que cette dernière expression, prononcée devant le malade, n’inspire à celui-ci des inquiétudes sur sa position et ne lui fasse penser au râle de l’agonie. Or, dès 1837, dans le Trailc de diacjnosLic (t. l®*", p. 482) , j’avais proposé les distinctions suivantes entre les ronchus, distinctions qui me paraissent encore devoir être admises :

Il faut distinguer les râles sous le rapport de leur largeur, il y a des ronchus très larcjes et qui constituent le râle caverneux, le gargouillement des auteurs; ils consistent dans un bruit de clapotement spécial. Ce bruit est quelquefois apprécié à distance, il est même parfois ressenti par la main qui palpe le , thorax. Il indique en général qu’une cavité assez spacieuse renferme à la fois beaucoup de liquides et beaucoup d’air, et que des bulles très grosses de ce dernier tluide passent dans le liquide accumulé dans cette cavité. D’autres ronchus sont larges (râle muqueux, râle bronchite, râlebullaire) , c’est évidemment un bruit qui ne diffère du précédent que par la grosseur des bulles, il est en rapport avec des cavités plus petites et avec la présence de moins de liquides et de moins de gaz, D(autres ronchus sont téiius (râle muqueux à petites bulles) ; ce sont encore là des diminutifs des ronchus précédons ; enfin peut exister le ronchus très ténu qui n’est autre que le râle crépitant des auteurs et qui se retrouve dans des cavités très petites contenant des quantités de liquide en rapport avec la faible dimension de leur capacité.

9 5G. Laënnec a comparé le râle crépitant au bruit que produit du sel que l’on fait décrépiter à une chaleur douce, ou à celui que fait entendre un poumon sain que l’on presse entre les doigts (1). On a encore comparé ce bruit à celui que pro-

(i) Laéritiec ne connaissait pas les caractères anatomiques de l’anliémalosie par l'écurne bronchique, car le poumon sain ne crépite pas par la pression, lleslflast[iie, etee n’est que dans les cas où les bronches on 'es vésicules conlicnneut des liquides et de i’air q<ie la crépitation a lieu.

AUSCULTATION ET STÉTUOSCOPIE.

tliiil le rrollcmcnt dos clievciix que l’on froisse entre les doigts ; les bulles sont ici très petites , et semblent se suivre les unes les autres. On croirait en les auscultant pouvoir les distinguer entre elles, bien quelles paraissent être très nombreuses.

9 5 î. hln définitive toutes les variétés précédentes ne constituent à vrai dire qu’un seul roncluis qui varie du plus au moins et entre les divers degrés duquel il serait impossible d’établir une limite précise; les différences extrêmes entre ces râles sont très marquées ; mais les nuances moyennes se confondent tellement qu’il arrivera que, de deux observateurs également versés dans la pratique de rauscultation, l’iin appellera roncluis sous-crépitant ce que l’autre désignera par l’expression de véritable crépitation.

95S. Ce qu’il importe véritablement desavoir en pratique, c’est que tous ces râles ont un degré de force, un timbre en rapport avec la dimension des cavités dans lesquelles ils s’opèrent; que plus ils sont larges, et plus les anfractuosités où ils se trouvent ont de dimension , et que le contraire a lieu dans des circonstances opposées ; de telle sorte qu’en trouvant un rondins très ténu , par exemple, on est sûr qu’il se passe dans des conduits très petits ou dans des cavités aréolaires; tandis qu’en observant un roncluis fort large, on peut être certain qu’il s’agit d’une capacité considérable dans laquelle se trouvent et les tluides et les gaz. C’est là le point pratique, celui qui est en rapport avec les indications thérapeutiques.

^î99. C’est précisément parce qu’il est impossible d’établir de distinctions réelles et précises entre les degrés des roncluis, et parce qu’il est seulement pratique d’apprécier le rapport entre la largeur des roncluis et la dimension des conduits ou des cavités où ils ont lieu, que nous désignons seulement ces ronchus par les expressions large et ténu et par des degrés de comparaison , qui n’ont rien de fixe en eux mêmes, tels que très , plus , moins , etc.

■SttO. A côté des degrés de largeur ou de ténuité il faut admettre quelques caractères qui sont en rapport avec d’autres circonstances organiques. Je veux parler des conditions de

1{10-0RGAN0GKA1>11IK.

sécheresse ou (rhuniidilé el des viliralioiis sonores <jue les rondins de diverse largeiii* peuvent présenter.

’î«l. Lorsqu’il y a ti*ès peu de liquides dans les conduits on passe l’air, les roncluis sont remarquables par un timbre de sécheresse particulier ; le ronchus crépitant pi’oprement dit est très sec. Une de ses variétés un peu plus larges, le râle sous-crépitant , est très humide. Lorsque les liquides sont très visqueux, alors le timbre est encore très sec, et il semble que la pénétration de l’air soit suivie d’une sorte de craquement ou de déchirement ; lorsque des conduits médiocrement larges sont épaissis et humides sur quelques points de leur étendue, ou lorsque des liquides très visqueux rétrécissent sur un point le passage des fluides élastiques, on entend des bruits en quelque sorte musicaux, ce sont des sibilations, des ronflemens, des roucoulemens , des sons semblables à ceux d’une corde de basse, etc.

î'©». Or, si l’on tient compte d’une part de la largeur des ronchus, et de l’autre des caractères de sécheresse, d’humidité ou de vibration sonore qu’ils peuvent présenter, on aura à peu près toutes les nuances possibles des ronchus.

763. Si d’un autre côté on se rappelle les conditions matérielles qui le plus ordinairement donnent lieu à chacun des élémens de ces ronchus, on pourra juger de l’ensemble des conditions organiques qu’un râle composé présentera : ainsi le ronchus très large, très humide sera en rapport avec une vaste cavité contenant des liquides très aqueux , et dans laquelle passera à la fois une notable quantité d’air.

7 64. Le ronchus très large moins humide, avec pénétration difficile de l’air, indiquera que dans cette vaste cavité se trouve un liquide très visqueux.

765. Le ronchus large très humide vous portera à croire que dans un conduit médiocrement spacieux une substance très liquide est contenue.

766. Un ronchus très ténu et peu humide vous fera penser que dans des cavités très petites ou aréolaires existe un peu de liquide visqueux.