L'albuminurie

Le symptôme le plus fidèle, celui qui dans beaucoup de cas est le plus précoce de tous et qui souvent à lui seul permet de formuler avec certitude le diagnostic d'une affection rénale, c'est Yalbuminurr^,c'est-à-dire la présence de V albumine, et principalement de Valbumine du sérum dans l'urine. Il est vrai que des recherches récentes (Leube, Fiirbringer et d'autres) ont démontré qu'en quelques circonstances, notamment à la suite de fatigues physiques, d'émotions morales, etc. une très légère proportion d'albumine peut se rencontrer dans l'urine, même chez les personnes saines. Cependant ces rares exceptions ne sauraient infirmer la rigueur de la loi qui dit que toute sécrétion persistante et sûrement constatée d'albumine, par la voie des urines, doit être considérée comme un état pathologique.

La démonstration de la présence de V albumine dans Purine^ qui se fait dans un but clinique, a lieu presqu'exclusivement par la fnéthode dite de la chaleur. Si l'urine est trouble, il faut qu'elle soityf//r<if avant de subir l'ébullition. De plus, elle doit être au préalable essayée au réactif. Si la réaction est acide, comme c'est l'ordinaire, on chauffe l'urine dans l'éprouvette sans addition d'aucune substance quel-

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conque ('). C'est seulement quand elle présente une réaction neutre ou alcaline qu'il faut Taiguiser avant Tébullition par quelques gouttes d'acide acétique. L'urine contient-elle de l'albumine, rébuUition fait apparaître clairement un nuage floconneux dû à l'albumine du sérum coagulée. Il n'y a à cet égard qu'une seule erreur possible, c'est que parfois dans une urine neutre ou très faiblement acide, il se produit par le dégagement d'acide carbonique sous l'influence de la chaleur, un état alcalin et par suite un précipité de phosphates (surtout de phosphate calcaire). Pour éviter de confondre ce précipité phosphatique avec un départ d'albumine, il est nécessaire, après que l'urine aura bouilli pendant un peu de temps et qu'il se sera produit un précipité, d'ajouter de Xacide nitrique (un excès d'acide ne nuit aucunement). Alors le précipité phosphatique se redîssout à l'instant, tandis que le dépôt albumineux devient communément plus dense et plus compacte. La hauteur de niveau que le précipité d'albumine vient prendre au fond de l'éprouvette, peut servir de mesure approximative pour la proportion d'albumine contenue dans l'urine. C'est ainsi qu'on note souvent ï^, J^ etc., d'albumine en volume, mais il est impossible d'établir un rapport certain entre cette évaluation en volume et la quantité proprement dite d'albumine.

La présence de l'albumine dans l'urine étant constatée avec certitude, il reste à démontrer s'il s'agit effectivement d'une vraie albuminurie rénale^ dans laquelle l'urine est déjà chargée d'albumine au moment de sa sécrétion dans la profondeur du rein, ou bien si peut-être à une urine parfaitement normale à l'origine ou du moins exempte d'albumine, celle-ci serait venue se mêler plus tard, soit dans le rein lui-même, soit surtout dans les voies urinaires (bassinets, vessie) (albuminurie fausse^ accidentelle). Ce genre d'albuminurie fausse a lieu quand l'urine est souillée de sang (hémorrhagies du rein, des bassinets, de la vessie, des uretères) ou de pus (pyélite, cystite, etc.), cas auxquels nécessairement l'albumine contenue dans le sérum de ce sang ou de ce pus doit se retrouver dans l'urine. Cette fausse albuminurie est pourtant facile à reconnaître, puisque la présence dans l'urine de sang ou de pus et qu'on peut constater par la simple vue ou par l'examen microscopique (globules rouges du sang, globules de pus) indique clairement l'origine de l'albumine. Toutefois la

I. L'épreuve par la chaleur acquiert une certitude absolue, mais devient un peu plus compliquée, quand on commence par additionner l'urine de quelques gouttes d'acide acéliqne ou bien de % de son volume d'une solution concentrée de sel de cuisine ou de sel de Glauber et qu'on fasse bouillir après. — Nous omettons ici les autres méthodes de recherche de l'albumine (avec l'acide nitrique, l'acide acétique, le ferro-cyanate de potasse et l'acide métaphosphorique, etc.)

Albuminurie. 7

quantité d'albumine dans ces cas est ordinairement assez minime et correspond à la proportion de sang ou de pus renfermée dans l'urine. Si cette relation fait défaut, on est en droit de soupçonner qu'outre l'albuminurie fausse il existe en même temps peut-être une affection rénale avec albuminurie rénale véritable. Le prononcé en ce cas n'est pas toujours facile. Cependant on y parvient encore par la découverte d'autres éléments morphologiques anormaux de l'urine, qui plaident formellement pour l'existence d'une affection du rein, nous voulons parler des cylindres urineux (v. y.)

Comment faut-il maintenant interpréter au point de vue de la patliologie générale, l'albuminurie rénale véritable et quelles sont les causes de sa production ? Dans l'état actuel de nos connaissances la réponse à cette question est simplement comme suit : toute albuminurie véritable, peut-on dire, est un signe direct S wn^ perméabilité anormale des parois des glomérules^ et les altérations pathologiques subies par les glomérules dans les différentes affections du rein ont pour conséquence immédiate cette perméabilité anormale et par suite le passage de l'albumine dans l'urine. Si dans les conditions ordinaires les ramuscules vasculaircs des glomérules, en même temps qu'ils laissent passer l'eau, retiennent l'albumine du sérum sanguin qui filtre pourtant si facilement, cela tient uniquement à cette circonstance, que les capillaires des corpuscules de Malpighi ne sont pas à nu, mais qu'ils sont revêtus d'une membrane épithéliale au point où ils s'insèrent aux canalicules urinaires. Cet épithélium glomérulaire a la mission et la faculté de pourvoir au maintien de l'albumine dans le sang. Subit-il d'une façon ou d'autre une altération pathologique, il perd cette faculté et alors l'albumine passe dans l'urine (Heidenhain). La preuve expérimentale la plus simple de cette théorie est fournie par l'albuminurie qui se produit chaque fois qu'à la suite d'une coarctation passagère de l'artère rénale l'afflux du sang artériel vers le rein est entravé. Il résulte de là une modification visible au microscope de l'épithélium glomérulaire dont les noyaux se sont gonflés considérablement. Si dans cet état, on extirpe les reins aussi lestement que possible et qu'on les fasse bouillir, comme le conseille Posner, on peut déceler au microscope, dans les capsules des glomérules l'albumine concrétée par ce procédé (Ribbert), et recueillir ainsi l'indice le plus certain que c'est en réalité au sein des glomérules que s'opère la migration de l'albumine hors des vaisseaux sanguins dans les voies urinaires.

Presque tous les cas d'albuminurie se ramènent sans effort à des troubles de nutrition de Tépithélium glomérulaire analogues à ceux que nous venons de mentionner, qu*ils soient provoqués par des

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anomalies dans la circulation (anémie artérielle, stase veineuse), par des agents toxiques ou infectieux qui ont pénétré jusqu'aux glomérules, ou qu'ils soient le produit de quelqu'autre circonstance. Il ne faut pas toujours pour cela que ces altérations des glomérules soient très intenses et irréparables de leur nature. Car nous voyons fréquemment dans les conditions les plus diverses se manifester une albuminurie légère, qui se dissipe rapidement (c'est Valbuminurie transitoire^ par exemple, celle qui complique plusieurs affections fébriles, les intoxications de faible intensité, les attaques épileptiques ou d'autres états névrosiques sérieux, la colique saturnine, etc.). Quant aux affections rénales plus graves, nous décrirons plus loin en particulier, de quelle manière les lésions anatomiques qui leur sont propres, rendent compte de la production de l'albuminurie.

Les autres agents étiolbgiques qu'on rendait responsables jadis de l'apparition de l'albuminurie, sont incontestablement d'ordre secondaire, quand on les envisage à côté des altérations de l'épithé- Irum glomérulaire et ils peuvent tout au plus avoir quelqu'influence sur le quantum de la sécrétion albuminëuse. Les modifications dans la composition du sang auxquelles on accordait autrefois beaucoup de valeur, Vhydrémie surtout et \hypo-albuminose (diminution de la proportion d'albumine) du sang, n'ont, selon toute apparence, qu'une action indirecte, attendu que par suite de cet état d'appauvrissement du sang, la nutrition des parois glomérulaires doit souffrir et qu'alors cette dernière circonstance devient par elle-même la cause effective de l'élimination de l'albumine.

On a également exagéré autrefois dans la genèse de l'albuminurie \influence de la pression sanguine. On croyait anciennement que par suite de \ augmentation de la pression sanguine, les molécules de l'albumine pouvaient être pressées à travers le filtre membraneux des glomérules. Cette supposition qui ne s'appuyait sur aucun fait expérimental, a surtout été renversée par les recherches de Runeberg, qui démontra qu'en faisant filtrer des solutions d'albumine à travers des membranes animales, une augfnentation de pression faisait descendre la proportion d'albumine filtrée, et qu'au contraire une diminution de pression la rendait p/u s forte. Toutefois la tentative de Runeberg de rapporter, sur la foi de cette expérience, la production directe de l'albuminurie à une diminution de pression sanguine dans les vaisseaux du rein, ne s'est pas suflfisamment justifiée. La diminution de la pression sanguine comme telle n'entraîne presque jamais l'albuminurie à sa suite et les faits cliniques invoqués à l'appui de cette hypothèse s'expliquent tous par l'altération

Cylindres urlneux. 9

de structure qui se déclare toujours dans les parois des glomérules concurremment avec la diminution de la pression.

Si, dans ce qui précède, nous avons indiqué les capsules de Malpighi comme étant le lieu où s'opère le passage de Talbumine du sang dans Turine, faisons remarquer néanmoins, qu'en certaines circonstances, il est possible que l'albumine sorte des réseaux capillaires qui entourent les canalicules urinaires pour entrer directement dans ces derniers, lesquels il faut nécessairement supposer être atteints dans la nutrition de leur membrane propre ou de leur épithélium. D'après les recherches de Senator, cette théorie semble pouvoir s'appliquer à la stase veineuse dans le rein, quoique ici l'épîthélium glomérulaire ne tarde pas à s'affecter à son tour et à livrer passage à l'albumine du sang.

Mentionnons encore en passant qu'en quelques circonstances, à part l'albumine du sérum, d'autres composés albumineux à l'état de solution se rencontrent dans l'urine des malades qui souffrent du rein, tels que la paraglobuline, la paralbumine, Yht^mialbufNose, etc. Cependant la découverte de ces corps n'a pas encore reçu d'interprétation diagnostique dans le domaine de la pratique.

2. Les cylindres urlneux et les autres éléments morphologiques anormaux de l'urine dans les maladies rénales.

Indépendamment de l'albuminurie, il faut signaler encore comme ayant une importance capitale au point de vue du diagnostic des affections rénales, certains éléments figurés d'une nature particulière, dont la recherche relève du microscope et dont la signification a été parfaitement reconnue tout d'abord par Henle en 1842, à savoir les cylindres urineux. Ce sont des formations cylindriques, dont le diamètre correspond au calibre des canalicules rénaux, dont la longueur dépasse rarement i mm. et dont la composition chimique doit être envisagée comme consistant pour la majeure partie en albumine coagulée. C'est à cette dernière circonstance qu'ils doivent d'avoir été appelés primitivement < cylindres fibrineux », désignation qui à bon droit n'est plus usitée aujourd'hui, attendu que l'albumine concrétée de la plupart des cylindres urineux ne peut en tout cas pas être identifiée avec la fibrine.

Comme la description détaillée de la formation et de la nature intime des cylindres urineux sera donnée plus loin, à propos de chacune des affections rénales, nous nous bornerons pour le moment

lO Maladies du rein.

à traiter de leurs propriétés générales, de leur origine et de leur signification. (V. fig. i.)

I. Cylindres hyalins. Le groupe le plus important de cylindres, qui se rencontre le plus fréquemment, en même temps qu'il forme en quelque sorte le type de différentes variétés, c'est le groupe des cylindres hyalins. Ils sont parfaitement homogènes, vitreux, incolores, mous et pliables. On tes trouve tantôt plus larges, tantôt plus étroits, parfois coupés court, parfois assez longs, le plus souvent droits et quelquefois contournés en partie. Us se colorent facilement par le carmin ou le violet de gentiane. En chauffant l'urine ils se dissolvent, tandis qu'ils gardent assez bien leur consistance en présence des acides.

Iluln gnnuLcuse», c Cyliiïdre couvert de Elobal« Cylindre «piihtlial. y Cylindn; cinsi. f Cj-lindn goullelcttet de [Taïbe.

Les cylindres hyalins sont trèssouvent.dans une proportion plus ou moins grande, pourvus de divers revêtements qui, dans le rein même, contractent des adhérences avec la masse poisseuse du cylindre, mais qui fréquemment aussi peuvent s'y être accolés plus tard. Ces substances adhérentes consistent : a. En globules rouges. Ce fait a de l'importance, vu qu'il dénote avec certitude l'existence d'une hémorrhagie intra-rénale.^.£« globules elancs.Ceux.-ci sont quelquefois assez fortement gonflés, de sorte qu'on doit se garder de les confondre avec de l'épithélium. c. En épithélium r/nal,q\ii se reconnaît a la grande dimension, à la forme prcsqu'anguleuse de ses cellules et au noyau de celles-ci. Parfois aussi l'épithélium offre un aspect trouble, foriement granulé, ou bien encore il est atrophié et ratatined. En cellules granulograisseuses ; c'est-à-dire tantôt de l'épithélium transformé en tissu adipeux, et tantôt des globules blancs qui se

Cylindres urlneux. II

sont remplis de gouttelettes de graisse aux dépens des cellules qui ont subi la dégénérescence graisseuse, e. En petites masses granuleuses dont la nature n*est pas toujours facile à déterminer. Ce sont ou bien des granules cT albumine concrétée ou bien des gouttelettes graisseuses {^\ ou encore des sels uratiqueSy des bactéries^ enfin des granules d hématoîdine qui dérivent d'hématies dégénérées et qu'on reconnaît facilement à leur coloration d'un jaune-brunâtre foncé. f. Il est rare qu'on trouve sur les cylindres à^s gouttes myelinoïdes sur la nature intime desquelles on ne connaît rien.

2. Les cylindres dits granuleux ne sont rien que des cylindres hyalins complètement revêtus des masses granuleuses que nous venons de nommer. Mais parfois il peut arriver que des masses granuleuses d'albumine concrétée ou même des granules d'hématoïdine s'amassent sous forme cylindrique.

3. Les cylindres cruoriques vrais ne sont pas très fréquents. Ils consistent en coagulations sanguines et reproduisent le moule des canalicules rénaux dans lesquels Thémorrhagie a eu lieu.

4. Les cylindres épitftéliaux sont uniquement Composés d'épithélium rénal, quoique probablement il arrive quelquefois qu'un cylindre hyalin serve de soutien à l'épithélium qui vient y adhérer. Les cylindres épithéliaux sont d'ordinaire faciles à reconnaître et indiquent toujours que le rein malade a subi une forte desquamation épithéliale. Il faut se garder, comme nous l'avons dit, de confondre l'épithélium rénal avec des leucocytes à l'état de gonflement. Les cylindres épithéliaux peuvent dans chacun de leurs éléments présenter des altérations diverses (état trouble granuleux, dégénérescence graisseuse, atrophie, etc.).

5. Les cylindres dits cireux sont presque toujours constitués par des productions opaques assez larges, d'une coloration uniformément jaunâtre, qui dérivent peut-être d'une transformation de l'albumine des cylindres hyalins. On ne leur connaît pas de valeur diagnostique spéciale. En tous cas ce n'est pas dans la dégénérescence amyloïde du rein qu'on les rencontre de préférence, mais le plus souvent dans la néphrite aiguë et subaiguë.

Il n'y a pas moyen à l'heure actuelle d'émettre une opinion certaine sur le mode déformation des cylindres hyalins{}3, pathogenèse des cylindres hémorrhagiques et épithéliaux ressort d'elle-même). Il est plus que probable qu'ils sont formés aux dépens de l'albumine excrétée et coagulée dans le rein, surtout quand on considère que la formation de ces cylindres coïncide presque toujours avec de

I. I^ question de savoir si les cylindres hyalins peuvent se transformer particllcnient en graisse, n'est pas résolue.

12 Maladies du rein.

ralbuminurie. D'autre part il n'est pas possible encore d'affirmer avec certitude jusqu'à quel point des globules blancs qui se meurent ou de l'épithélium rénal qui se désagrège, peuvent prendre part à la génération des cylindres.

IJimportance clinico-diagnostique des cylindres urineux est très considérable. D'abord ils donnent toujours une garantie certaine de l'existence d'une affection du rein en général, puisque dans l'urine normale ils n'apparaissent pour ainsi dire pas, ou se montrent seulement d'une façon très exceptionnelle et à l'état isolé. Ensuite la détermination des formes particulières de cylindres et de la nature de leur revêtement a une grande valeur diagnostique, non pas qu'on puisse immédiatement inférer de là qu'on est en présence de telle affection donnée du rein, mais parce qu'à l'aide des cylindres on peut positivement reconnaître une série de processus anatomopathologiques spéciaux qui se passent dans le rein. C'est ainsi que les cylindres cruoriques et les hématies qui y adhèrent, indiquent qu'il y a une hémorrhagie rénale, les cylindres épithéliaux dénoncent une desquamation épithéliale, les leucocytes l'émigration des globules blancs hors des vaisseaux, les cellules de granulations graisseuses et les gouttelettes de graisse la présence d'un processus de dégénérescence adipeuse dans l'intimité du rein.

Nous avons tout à l'heure fait connaître comme pouvant accidentellementrecouvrir les cylindres, la plupart des autres élépfunts morphologiques qui, à part les cylindres, se déposent dans l'urine des malades atteints d affections rénales, Y ^^soxi%'^t,Vi encore une fois un court résume:

1. Globules rouges du sang. On reconnaît presque toujours à sa coloration rouge de sang que l'urine renferme une forte proportion de ce liquide (hématurie). On le décèle sûrement à l'aide du microscope ou de la méthode dite de Heller, Celle-ci consiste à bouillir l'urine dans une éprouvette avec une lessive de soude ou de potasse. Les globules sanguins s'y dissolvent et l'hématinc se précipite en même temps que les phosphates, d'où vient que le précipité phosphatique prend une coloration d'un rouge sanguin très caractéristique. Il est évident que le spectroscope sert également à découvrir l'hématurie. — Nous traiterons dans un chapitre spécial de V hémoglobinurie,

2. Globules blancs du sang. Ce n'est que pour autant que les leucocytes adhèrent aux cylindres qu'on peut affirmer positivement qu'ils émanent du rein et non de la partie supérieure des voies urinaircs.