L'urémie

Quand le rein malade ne peut plus remplir à suffisance ses fonctions sécrétoires, il n'y a pas seulement l'élimination de Teau qui soit en souffrance, mais les éléments de l'urine en solution dans le sang, les sels, l'urée et les autres produits ultimes des échanges organiques, peuvent être retenus dans le fluide sanguin et s'y accumuler. De cette manière le sang chez les brightiques n'est pas seulement plus riche en eau que dans les conditions normales (au point que la pesanteur spécifique du sérum peut descendre de 1030 à 1020 et plus bas encore), mais il est encore, comme de nombreuses recherches l'ont établi, partout où a lieu une diminution de la sécrétion urinaire, plus chargé d'urée et probablement aussi, dans la même proportion, des autres éléments constituants de l'urine.

Cette accumulation des éléments de l'urine dans le sang et par suite dans les tissus mêmes, est le point de départ d'une succession de phénomènes, qui se déclarent souvent et sont désignés du nom de symptômes urémiques ou d'urémie. Il est probable que la rétention de Vurée joue en ce cas le rôle principal, quoique la rétention des

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autres éléments urinaires (notamment des sels de potasse) ne soit pas non plus destituée de toute influence. De nombreuses recherches expérimentales ont prouvé qu'en extirpant les reins ou en liant les uretères, on peut chez les animaux provoquer un complexus symptomatique caractérisé par des vomissements, des convulsions, le coma et cadrant presque complètement avec l'urémie des brightiques. Le fait que de grandes quantités d*urée injectées dans le sang d'animaux sains n'ont ordinairement pas de suites fâcheuses, s'explique simplement quand on considère que l'urée alors est très rapidement et totalement rejetée par la voie rénale. Mais quand, ainsi que Voit l'a fait voir, après avoir gorgé un animal de grandes masses d'urée, on empêche l'élimination de l'urée en le privant d'eau, les manifestations urémiques se produisent incontinent.

A leur tour les expérimentations cliniques confirment pleinement l'hypothèse qui attribue l'urémie à une rétention dans le corps des éléments propres de l'urine. La plupart du temps les symptômes urémiques ne se déclarent qu'au moment où les quantités journalières d'urine sont tombées à un taux très minime, ou bien après que la sécrétion urinaire s'est arrêtée complètement depuis quelques jours. En ce cas, ce n'est pas seulement l'évacuation de l'eau qui a baissé considérablement, mais c'est surtout l'élimination de la quantité d'urée proportionnelle à l'apport alimentaire, de même que celle des autres ingrédients constitutifs de l'urine, ainsi qu'il résulte spécialement des recherches de Fleischer et consorts faites dans cette direction. Disons d'autre part que Vaugmentation considérable de la proportion durée dans le sang des urémiques est susceptible de démonstration dans un grand nombre de cas, quoique pas toujours.

Cependant, il n'y a pas à contester que plusieurs expériences cliniques ne concordent pas parfaitement avec l'exposé que nous venons de faire. De ce que divers cas ont été signalés dans lesquels nonobstant plusieurs jours d'anurie, aucun symptôme urémique ne se soit montré, on n'en peut conclure grand'chose, attendu qu'il n'y a jamais moyen de faire une évaluation exacte des substances réellement amassées dans le sang et destinées à être éliminées. En outre, il est certain que l'organisme est en état de se décharger des derniers déchets de l'échange organique par des voies autres que le rein (peau, intestin, etc.), et puis il est à considérer aussi que la tolérance individuelle vis-à-vis des agents toxiques est très différente d'une personne à l'autre. II est plus difficile encore d'expliquer les cas d'explosion subite des accidents urémiques qui n'ont pas été précédés d'une réduction appréciable de la sécrétion urinaire. On pourrait également admettre alors que malgré l'abondance de

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rëlîmination aqueuse et malgré la persistance de la diurèse normale, il s'est opéré une rétention des ingrédients fxcs. Quoi qu'il en soit, il est à croire que dans des conditions semblables, il y a peut-être d'autres facteurs que la rétention des éléments urinaires, capables de rendre compte des manifestations nerveuses graves. Il arrive que pour quelques faits de cette nature, la production de l'urémie concorde avec la disparition des œdèmes préexistants. Pour ce motif on a émis l'avis que par la résorption rapide du liquide hydropique chargé d'urée, le sang en une fois se sature d'urée et que par conséquent les phénomènes urémiques éclatent nonobstant l'émission d'une urine abondante. Cependant cette hypothèse ne nous semble pas très probable, attendu que, comme il a été dît plus haut, chez des animaux dont le rein est intact, on peut injecter dans le sang de grandes quantités d'urée, sans provoquer d'urémie. On devrait donc, dans les cas sus-mentionnés, admettre à titre de supposition complémentaire, que l'eau seule est rapidement éliminée par la voie rénale, mais pas les éléments fixes de l'urine.

Parmi les autres théories sur l'urémie qui sont nées d'ailleurs au milieu de ces diverses contradictions apparentes de l'observation clinique dont nous venons de parler, il faut mentionner tout d'abord celle de Traube, d'après laquelle les manifestations urémiques seraient dues à un œdème du cerveau à forme aiguë. Il est incontestable que cette théorie ne s'adapte aucunement à toute une série de cas d'urémie ; mais on ne saurait prétendre non plus qu'elle ne trouve nulle part son application. Pour ce qui nous concerne, il nous parait qu'on n'a pas attaché assez de prix à la possibilité d'altérations anatomiques véritables dans le cerveau, comme cause des graves symptômes nerveux qu'on observe chez les brîghtiques, et cela d'autant plus que les lésions spéciales si fréquemment constatées dans la rétine, qui n'est en définitive qu'un réseau d'éléments nerveux, semblent solliciter l'attention de ce côté. En tout cas, pour la plupart dts cas d'urémie, nous pouvons nous en tenir à l'explication première, d'après laquelle les phénomènes seraient dus à la rétention des éléments de l'urine dans le sang. Mais cela ne signifie pas qu'il soit impossible que dans des circonstances données, d'autres causes ne puissent provoquer chez les brîghtiques des symptômes nerveux graves, qui effectivement ne méritent plus le nom d'urémie quoiqu'ils aient avec elle une grande parenté clinique.

Mentionnons encore en finissant la théorie inventée par Frerichs en 185 1, laquelle après avoir trouvé bon accueil dans le début, est aujourd'hui presque entièrement abandonnée. D'après elle, ce ne serait pas l'urée retenue dans le sang, qui comme telle serait la cause

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des phénomènes urémiques, mais bien le carbonate (Tammoniaqui résultant de sa transformation sous Tact ion d'un ferment contenudans le sang. Cette théorie n'est pas soutenable puisqu'on ne découvre presque jamais du carbonate d'ammoniaque dans le sang des urémiques. On le rencontrerait beaucoup plus souvent, comme Cl. Bernard, Treitz, Voit et consorts l'ont prouvé, dans V estomac et Y intestin où il se forme aux dépens de l'urée qui y est transsudée (v. y.).

En ce qui concerne les symptômes cliniques de F urémie en particulier, ils présentent toutes les nuances possibles, depuis les plus légers, à peine perceptibles, jusqu'aux plus formidables symptômes nerveux qui tuent parfois d'emblée. Les formes graves de l'urémie éclatent quelquefois d'une façon soudaine, tandis que dans d'autres circonstances elles sont devancées de loin par des tnani/estations urémiques d* intensité moindre^ qui sont des avant^coureurs. Il arrive que les symptômes graves ne se déclarent pas du tout, et que les symptômes plus légers durent un temps plus ou moins long, état qu'on désigne alors du nom d^urémie chronique.

Les manifestations urémiques d intensité moindre qui se présentent isolément ou à titre de prodromes de l'urémie grave, consistent en céphalalgie^ somnolence ^ torpeur intellectuelle ^ une agitation particulière ou bien un sentiment d angoisse et doppression^ accompagné quelquefois d'une respiration /taletante, très souvent un état nauséeux^ des vomissements répétés^ enfin quelques signes dirritation motrice^ de petites secousses ou bien un spasme tonique passager de la face ou des extrémités, etc.

Le symptôme le plus caractéristique de Yurémie grave, c'est la convulsion urémique ou Yéclampsie dite urémique. Elle ressemble dans presque toutes ses particularités à une attaque épileptiforme franche ; d'ordinaire elle s'ouvre par un court stade initial tonique dans lequel le corps entier est tendu dans l'opisthotonos , puis viennent des contractions cloniques violentes dans la face et les extrémités. La figure se cyanose, une écume sanguinolente sort de la bouche, les pupilles sont d'ordinaire dilatées et presque immobiles, la respiration est précipitée, mais subit de temps en temps un arrêt par suite d'une contraction spasmodique des muscles respiratoires, le pouls est petit et fréquent, à peine appréciable à l'artère radiale, la chaleur est parfois accrue. Les convulsions cessent peu à peu après quelques minutes et font place à un coma profond, de plusieurs heures de durée, quelquefois plus long encore et accompagné d'une respiration lentement stertoreusc. II est rare cependant que tout se borne à une seule attaque convulsive. Le plus souvent les accès se répètent après une suspension plus ou moins prolongée, de

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façon qu'on voit une vingtaine ou un plus grand nombre d'attaques se renouveler dans les 24 heures et pendant tout ce temps l'absence demeurer complète. Parfois encore de grandes attaques formellement épileptiformes alternent avec des mouvements convulsifs moins intenses.

Outre les convulsions, quelques autres symptômes urémiques que nous avons déjà touchés en passant, méritent que nous nous y arrêtions encore un moment.

Uamaurose ur/miçue qui s*ohserve quelquefois présente un intérêt particulier. Elle se dissipe d'ordinaire après que le malade a eu le bonheur de surmonter les convulsions. Il est rare qu'elle précède les attaques ou qu'elle se déclare indépendamment de celles-ci. En ce cas elle se développe toujours avec une certaine promptitude, au point que le trouble initial de la vue se transforme rapidement en une cécité complète. En même temps la pupille reste presque toujours sensible à la lumière et l'ophthalmoscope fait voir que la rétine est tout à fait normale. D'après cela il n'est pas douteux que la véritable amaurosc urémique a une origine purement centrale; il est probable qu'elle tient à un trouble de la couche corticale des lobes occipitaux. Son pronostic est en somme favorable vu que le désordre visuel se dissipe après i à 2 jours, parfois seulement après un temps plus long. — On n'observe que bien rarement des anomalies dans le domaine des autres nerfs sensorîaux, à part peut-être une obtusion urémique de fouîe ou même une surdité complète.

Si l'on excepte les contractions et les convulsions, les autres troubles moteurs sont rares. Ce n'est qu'en quelques cas isolés qu'on a noté des paralysies hémi et monoplégiques, des contractures, etc. Les symptômes psychiques sont plus fréquents. On voit parfois des états délirants, des dispositions maniaques et ailleurs des dépressions mélancoliques succéder à l'urémie comateuse.

Un intérêt particulier s'attache aux phénomènes urémiques qui doivent être envisagés comme une sorte de tentative libératrice que fait l'organisme luttant pour sa propre conservation. Nous voulons parler des phénomènes qui ont souvent pour effet d'amener une élimination supplétive durée. Ici il faut citer en première ligne les vomisstments urémiques qui constituent, tant dans l'urémie aiguë que dans la forme chronique, un symptôme fréquent et parfois excessivement rebelle. En beaucoup de cas ils sont d'origine centrale et doivent être assimilés aux vomissements qui se rencontrent si souvent dans les affections cérébrales de toute nature. En outre ils sont quelquefois provoqués par l'irritation que la muqueuse stomacale reçoit de la part de l'urée qui s'y évacue ou plutôt de la part de son

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dérivé, le carbonate d'ammoniaque. Celui-ci se forme constamment dans Testomac lui-même, aux dépens de Turée^et dans les éjections des urémiques on peut découvrir, tantôt de Turée non modifiée, tantôt des masses considérables de carbonate d'ammoniaque. Les vomissements sont parfois accompagnés d'un hoquet très violent.

L'interprétation à donner aux vomissements urémiques s'applique également à la diarrhée urémiques due le plus souvent au carbonate d'ammoniaque formé dans l'intestin aux dépens de l'urée. Le carbonate d'ammoniaque occasionne parfois sur la muqueuse des inflammations catarrhales passablement intenses, voire même diphthéritiques.

Une autre voie par laquelle l'organisme tend à se débarrasser des masses accumulées d'urée, ce sont les glandes sudoripares. Schottin le premier a décrit dans l'urémie cholérique un cas remarquable de revêtement uratique de la peau^ observation qui a été depuis lors plusieurs fois confirmée dans d'autres cas d'urémie. Une couche givrée se montre à la figure, surtout sur les aîles du nez, où après l'évaporation d'une sueur gluante, se déposent de petites pellicules d'un blanc mat, qu'à l'examen chimique on reconnaît être de l'urée. Cette exsudation d'urée se fait plus rarement en d'autres endroits de la surface cutanée ; cependant le violent prurit urémique qui se déclare quelquefois, dépend peut-être d'une excitation des nerfs cutanés par les matériaux de Turine qui s'éliminent de ce côté.

Outre la peau et le tractus digestif, les autres organes entrent rarement en action comme éliminateurs complémentaires de l'urée. Fleischer pourtant a découvert une fois des quantités notables d'urée dans les cracfiats d'une femme urémique.

Parlons encore pour finir de Xétat du pouls, de la température et de la respiration chez les urémiques. Le pouls est parfois dès avant l'apparition des symptômes graves, manifestement ralenti^ quelquefois descendu à 48 et à 40 pulsations; en même temps il est presque toujours dur et fort Dans l'urémie chronique il n'est pas rare non plus de constater un ralentissement modéré du pouls. Mais du moment que les convulsions urémiques se produisent, il devient petit et très rapide, surtout à l'approche de la terminaison fatale. — La température dans l'urémie intense est rarement uniforme. S'il y a des convulsions, elle monte d'ordinaire de plusieurs degrés, même dans les cas graves à 41^^ et 42° C. Nous avons constaté de ces hyperthermies, principalement sous forme d'ascensions terminales à la veille d'une issue funeste, quoiqu'alors encore on voie quelquefois une amélioration se produire. D'un autre côté on peut observer aussi des chutes profondes allant jusqu'à 34° et 33° C. également à titre

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de températures de collapsus final qui, sans phénomènes notables d'irritation motrice, se terminent par un profond coma. Nous pourrions mentionner encore les /rissorts urémiques que nous avons constatés quelquefois, c'est-à-dire des frissons avec surélévation excessive de chaleur, qui viennent se greffer soudainement sur d'autres symptômes d'urémie et sont suivis aussitôt d'une dépression de la chaleur vitale. La respiration chez les urémiques est parfois extrêmement rapide et surtout très profonde, phénomène qui rappelle le mode de respiration propre au coma diabétique (v. y.). On a désigné du nom de dyspnée urémiqtie ou cTastkme iirémique certains accès violents de dyspnée, qu'on observe chez les brightiques. Cependant il n'est pas toujours facile de distinguer s'il s'agit réellement en ce cas d'un symptôme nervoso-urémique, attendu que de telles attaques de dyspnée subite peuvent dépendre également d'une insuffisance du ventricule gauche ou d'un état inflammatoire du poumon.

Pour ce qui concerne la marcfu générale de l'urémie^ nous avons parlé déjà de la différence de son mode d'invasion, qu'elle fasse explosion d'une façon soudaine ou qu'elle soit présagée par divers prodromes. La cause occasionnelle spéciale de l'urémie doit la plupart du temps se trouver dans une suspension de l'activité rénale, due à la lésion anatomique de l'organe, soit que les glomérules malades cessent de fonctionner, soit que les canaliculcs rénaux s'obstruent de cylindres dans une étendue considérable, etc. Quant aux néphrites à évolution chronique et avec hypertrophie du cœur (v. plus bas), Vaction cardiaque joue parfois un rôle très remarquable dans la production de l'urémie, puisque le ventricule gauche, devenu insufllîsant, doit nécessairement donner lieu à un abaissement de la pression artérielle et par suite à une réduction de la sécrétion urinaire.

Sur la durée des manifestations urémiques et sur la façon dont chaque symptôme urémique vient s'enchâsser dans le tableau morbide général, quelques données sommaires suffisent La distinction déjà formulée de l'urémie en aignc et chronique est parfaitement applicable dans la pratique. Dans la première forme il s'agit principalement des phénomènes urémiques graves, notamment des convulsions et du coma urémiques. La durée de ces états ne comporte d'ordinaire que peu de jours, tandis que l'urémie chronique où prédominent surtout des symptômes cérébraux moins intenses, les vomissements urémiques, les troubles respiratoires,etc. peut s'étendre à autant de semaines que l'autre dure de jours.

La terminaison de Vurémie est toujours douteuse dans tous les cas graves, <L mais pas immanquablement funeste >. Même après un coma de plusieurs jours de durée et accompagné d'attaques convul-

sîves formidables et répétées, les symptômes urémiques peuvent encore se dissiper complètement, tandis que d'un autre côté Turémie est une cause de mort passablement fréquente dans les affections rénales aiguës et chroniques les plus diverses. Pour apprécier chaque cas en particulier, il faut attacher le plus de prix à l'analyse du pouls, de la respiration et de la chaleur animale; en outre il faut naturellement tenir compte aussi de l'état de la diurèse et surtout des autres éléments morbides qui sont sous la dépendance de la maladie fondamentale.