CHAPITRE DEUXIÈME

Néphrite aiguë.

(Maladie de Bright aigiic,)

Étiologie. — La néphrite aiguë comme la plupart des autres néphrites n'est pas, au point de vue étiologique^ une entité morbide univoqiu. En efiet les lésions anatomiques auxquelles s'applique le mot néphrite et qui sont escortées de manifestations cliniques à peu près similaires, peuvent être provoquées par des influences nocives de nature très diverse. Il est vrai que ces agents morbifiques ont cela de commun que presque tous, comme il a été exposé dans le chapitre qui précède, abordent le rein par le canal de la circulation, qu'ils y sont en partie éliminés, en même temps qu'ils exercent sur le parenchyme rénal leurs effets délétères spécifiques. — Quant à l'essence de leur nature chimique ou biologique ils ne diffèrent pas considérablement les uns des autres. Cependant comme les altérations anatomo-pathologiques du rein dépendent nécessairement de la quantité de la substance agressive, de l'intensité de son action et de la durée de son influence, on comprend comment les néphrites nées de la sorte, doivent constituer toute une série non interrompue de formes morbides, depuis les plus légères jusqu'aux plus graves, depuis celles qui passent d'une manière fugace jusqu'à celles qui persistent pendant plusieurs périodes décennales. L'histoire de la pathologie rénale fait voir, à n'en pas douter, que toutes les tentatives pour diviser les néphrites en catégories distinctes au point de vue clinique et anatomo-pathologique, sont, strictement parlant, impraticables. Plus les expérimentations scientifiques ont fait de progrès, plus les diverses formes de la maladie se sont multipliées, et, malgré cela, on n'a été que trop souvent obligé de donner place à toutes les nuances intermédiaires possibles, ne fût-ce que pour mettre les faits d'accord avec cette classification. Il suffira par conséquent aux besoins de la pratique, de choisir dans toute cette longue série quelques types principaux et de diviser les néphrites en un petit nombre de groupes ; car, pour ce qui est de les parquer dans des limites rigoureuses, cela n'est pas possible, à considérer la nature des choses.

En conséquence, on appelle néphrite aiguë, l'état inflammatoire du rein qui se produit, dans un temps relativement court, à la suite de Tune ou de l'aulre des influences nocives que nous énumérerons tout à l'heure, et qui, après plusieurs jours ou semaines, se termine par la mort ou par la guérison. Si d'une part la néphrite aiguë confine immédiatement, sans délimitation stricte, à ces modifications

morbides peu appréciables du rein, qui ne sont d'ordinaire ps-

considérées comme des néphrites formelles, mais comme de simples «dégénérescences parenchymateuses S, d'autre part elle sert à scn tour de terme de transition insensible aux formes plus durables CJi se prolongent à travers des semaines et des mois, et sont à ce titre désignées du nom de ncpkrHes subaigiiës ou subchroniqiies.

Parmi les causes de la néphrite aiguë signalons d'abord le groupi étiologiquc considérable qui embrasse les agents infectieux (nipkri:.: aiguë infectieuse). En ces cas, la néphrite se développe le plus souver,; comme affection secondaire (compliquante) au cours d'une mala-iio infectieuse primitive préexistante et doit d'ordinaire être considLTi.e comme une « localisation > particulière du poison spécifique i;-imprcgnereconomie.il n'y a, à proprement parler, pasunescuf maladie infectieuse, dans laquelle le rein ne puisse courir la char.cc d'être contaminé.

Cependant il est d'observation que cet envahissement du rein fe remarque plus fréquemment dans telle maladie infectieuse quedsrtelle autre, à tel point qu'on est en droit d'attribuer à certaines ?j instances infectieuses une influence plus particulièrement nocive ?'Jr le rein. Déjà en parlant des maladies infectieuses, nous avonappelc l'attention sur la genèse, la fréquence et quelques particu'irités spéciales de la néphritesecondaire, nous nous bornerons donc j faire une courte récapitulation des faits que nous avons pour U plupart passés en revue,

La maladie d'infection qui donne le plus souvent lieu à la ntphr;^algue, c'est \^ scarlalim: Comme nous l'avons démontré, l'affect;' rénale se déclare rarement au début de la scarlatine et le plus souvint sous une forme très bénigne, tandis que la néphrite scarlatiniu-'. récllement grave n'évolue d'ordinaire qu'à la. fin de la troisii-nic semaine. La néphrite secondaire est beaucoup moins fréquente ds"la rougeole que dans la scarlatine ; dans la rubéole elle ne se mon"'.* que très exceptionnellement. Plus souvent elle est la compiler; de \s. variole, surtout de la forme hémorrhagique grave. Dan<i varicdle les affections rénales sont très insolites, bien qu'on les s:: notées quelquefois. Elles n'avaient d'ailleurs qu'une intensîtc rrnime. Le typhus abdominal est, il est vrai, très souvent accompa^iv. d'une albuminurie légère, mais la néphrite aigué vraie y est au crntraire assez rare. Toutefois il y a quelques cas où de très bonne lic-n se déclare une néphrite qui a parfois pour effet de refouler tellcirn:'! à l'arrière-plan les autres manifestations typhlques, que lediajjn"-: >■ du typhus est rendu considérablement plus difficile (forme ren.u. du typhus abdominal). Dans le typhus exantliématique et U /■•'■'■

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récurrente les néphrites graves ne sont pas excessivement fréquentes, mais elles le sont pourtant plus que dans le typhus abdominal.

Une importance pratique plus considérable se rattache à la néphrite qui complique le clioléra et qui se déclare aussi bien dans les premiers stades de la maladie, qu'elle ne constitue une des causes les plus fréquentes du choléra dit typhoïde. Il est vrai qu'il est malaisé de dire si Taffection rénale est constamment alors de nature infectioso-inflammatoire ou si elle ne se produit qu'en vertu d'un trouble circulatoire.

Il arrive assez souvent que la néphrite se montre au cours de la diphihérie^ notamment des formes graves de celle-ci. L'affection rénale atteint rarement alors un degré élevé. Par contre on observe des néphrites très sérieuses pendant les maladies dites septiques (néphrite septiqne), r endocardite ulcéreuse aiguë çX verruqueuse et les affections analogues (fièvre puerpérale, plaies septiques. etc). Parmi les autres maladies aiguës qui sont quelques rares fois accompagnées d'une néphrite, nommons encore \?i pneumonie croupale^ la méningite épidèmique^ certaines angines, quelques affections intestinales aiguës, le rltumatisme articulaire aigu, le tétanos, etc.

Enfin la néphrite aiguë peut aussi se développer au cours des maladies infectieuses chroniques, comme la tuberadose oX \k syphilis. Nous avons nous-même constaté à diverses reprises dans le second stade de cette dernière, le développement d'une néphrite aiguë d'une intensité plus ou moins grande. Dans la tuberculose pulmonaire une néphrite aiguë vraie peut aussi se produire. En attendant il n'y a pas moyen de décider si elle est le résultat direct de la tuberculose ou si elle provient de la résorption des substances septiques du contenu des cavernes, etc.

Après les néphrites infectieuses énumérées jusqu'ici, vient un second et considérable groupe, qui peut être compris sous la désignation commune de néphrites toxiques. Ici il s'agit des influences délétères de substances à action chimique qyii sont évacuées hors du corps par la voie rénale. Le dénombrement de toutes les substances à effet semblable est pour ainsi dire impossible ; bornons-nous donc à citer les plus importantes en pratique. Parmi les poisons proprement dits, nommons : les acides minéraux (sulfurique, chlorhydrique, nitrique), Facide oxalique, le phosphore, Farsenic, le plomb, le chromate de potasse, etc. Parmi les remèdes internés qui, administrés à trop forte dose, peuvent provoquer la néphrite, signalons : les cantharides, la scille, le baume de copahu, la térébenthine, Facide salicylique, le chlorate de potasse, etc. Il importe aussi de savoir que beaucoup de remèdes appliqués sur la peau, peuvent être résorbés par

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elle et parvenir de cette manière jusqu'au reîn dans lequel ils amènent de grands désordres, A cette classe appartiennent : Us emplâtres de cantharidesjes préparations de goudron^ le pétrole^ le styrax^ r huile de naphie, V acide pyrogallique^ etc. A leur suite il faut mentionner la maladie rénale qui se produit à la suite d'un usage surabondant d acide phénique et diodoforme sur des plaies à ciel ouverL Dans certaines circonstances même l'ingestion trop copieuse de quelques aliments ou condiments (épices, alcool, mets trop acides) peut donner lieu à la néphrite.

Quant aux néphrites aiguës qui ne peuvent pas être directement imputées à des influences infectieuses ou toxiques et dont le chiffre est relativement peu élevé, souvent on ne leur découvre aucune origine précise. On les appelle alors néphrites idiopathiques aiguës primitives et on est parfaitement autorisé à invoquer ici également des causes productrices analogues à celles que nous venons de décrire, mais qui jusqu'à cette heure se sont dérobées à une démonstration directe. Dans d'autres cas la néphrite aiguë vient immédiatement à la suite d'un refroidissement manifeste de la peau ou d'une fraîche ondée sur le corps. S'il faut s'en rapporter à une foule d'expériences cliniques non équivoques, la possibilité d'une relation semblable ne saurait être mise en doute, quoique le lien intime qui rattache les deux faits soit encore entouré d'obscurités. D'ordinaire on se retranche derrière un adage, qui ne dit pas g^nd' chose : « il existe un mouvement de balance bien connu entre les fonctions cutanées et rénales ». Il est certain que les recherches expérimentales dirigées sur ce point ont corroboré la réalité du fait, mais sans pouvoir en pénétrer la raison véritable.

Mentionnons encore à titre de forme particulière de la néphrite aiguë, la néphrite des femmes enceintes (néphrite gravidique). Elle ne se déclare d'ordinaire qu'aux derniers mois de la grossesse, chez des femmes saines auparavant, et beaucoup plus souvent chez les primipares que chez les pluripares.

La cause intime de la néphrite gravidique est très obscure encore : quelques auteurs incriminent la compression exercée par la matrice gravide sur les vaisseaux rénaux ; d'autres accusent la compression des uretères, etc. (v. les traités de gynécologie).

Disons encore pour finir qu'une néphrite chronique existant depuis longtemps, sans provoquer de symptômes, peut être incidentée par une néphrite aiguë {néphrite aiguë récurrente de Wagner).

Anatomie pathologique. — Les altérations anatomiques produites dans les reins par les causes susmentionnées, forment, d'après l'intensité plus ou moins grande des influences nocives, une série

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graduellement ascendante depuis les plus légers jusqu'aux plus graves désordres. Les lésions minimes qui, comme il a été ditj ne sont même pas considérées comme étant réellement inflammatoires, mais qu'on qualifie ordinairement de dégénérescence parenchymateuse commune, concernent exclusivement le parenchyme rénal, par conséquent Vépithélium, tandis que le tissu intermédiaire (tissu connectif et vaisseaux) reste complètement normal : ce fait a une importance capitale, en ce sens qu'il indique que sous V influence de la plupart des agents nocifs qui atteignent le rein, âest d" abord et avant tout son parenchyme propre qui est lui-même compromis. A t examen macroscopique le rein parfois ne présente presque pas de changements manifestement appréciables. Il n'y a guère qu'un œil exercé qui puisse s'apercevoir que le rein est d'un volume un peu plus gros, que la substance corticale présente à la coupe soit une coloration gris-rougeâtre, confuse (gonflement trouble), soit une teinte gris-blanchâtre, tirant sur le jaune (transformation graisseuse). Cependant il n'y a que l'examen microscopique qui renseigne exactement sur le degré et l'étendue de la maladie. D'après la nature des altérations subies par l'épithélium, on distingue diff*érents états, dont les trois suivants sont les principaux :

I. Le gonflement trouble. Il se voit le plus facilement à l'épithélium des canalicules de la substance corticale, mais aussi à l'épithélium des glomérules. Les cellules se gonflent, leur contenu se trouble en devenant uniformément granulé, le noyau s'enfle et finit par disparaître. Des altérations de cette nature se rencontrent souvent dans les maladies infectieuses aiguës (typhus, variole, diphthérie, etc). 2. La dégénérescence graisseuse. Celle-ci peut avoir le gonflement trouble pour origine ou se développer pour son propre compte. Dans les cellules des canalicules rénaux, comme dans l'épithélium glomérulaire, se montrent d'abondantes gouttelettes graisseuses qui peuvent finalement amener la désagrégation cellulaire. L'infiltration adipeuse commune du rein se rencontre également dans les maladies aiguës infectieuses, puis dans certaines intoxications (par le phosphore), et enfin dans l'anémie rénale. 3. La nécrose de Pépit/ié- Hum rénal. Les noyaux cellulaires disparaissent et les cellules se transforment en bouchons d'une couleur pâle, uniforme, en même temps que quelquefois ils se tuméfient considérablement (dégénérescence hydropique de Nauwcrck-Ziegler). Les nécroses épithéliales vraies se voient surtout après l'action de certaines substances toxiques (cantharidine, sels à acide chromique et chlorhydrique, etc); parfois encore à la suite des maladies infectieuses. La nécrose simple et le trouble granuleux se montrent quelquefois à l'état de

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combinaison. Ces deux dernières altérations peuvent rétrocéder quand elles n*ont pas encore atteint un degré prononcé. Au cas contraire toutes ces diverses dégénérescences finissent par la destruction et la fonte des cellules. Le retour complet à Tétat normal est cependant possible par un travail de régénération épithéliaU qui a sa source dans Tépithélium survivant

On désigne sous le nom de néphrite aiguë franche, Taltération rénale qui atteint non pas seulement le parenchyme propre de l'organe, à savoir Tépithélium, mais en même temps le stroma interstitiel, surtout les vaisseaux, de façon qu'on y retrouve les produits d'exsudation caractéristiques de tous les processus inflammatoires (sortie du sérum et des cellules à travers les vaisseaux). En ce cas les divers processus histologiques se combinent de la manière la plus variée, d'oïl résulte que le tableau anatomîque dans son ensemble présente d'assez grandes différences, quoiqu'au fond il s'agisse presque toujours des mêmes processus.

Commençons donc, pour faire immédiatement connaissance avec les altérations essentielles, par l'état histologique dans la néphrite aiguê\ et d'abord parlons de l'épithélium où nous remarquons identiquement les mêmes processus de dégénérescence ^ que nous avons décrits ci-dessus, seulement avec des caractères plus accentués. Tantôt ce sont les processus purement nécrosiques qui prédominent* tantôt la transformation graisseuse. On observe très souvent des cellules en voie de désagrégation et parfois aussi par ci par là une desquamation épithéliale plus ou moins prononcée. Cependant les modifications inflammatoires proprement dites se montrent également Un exsudât fluide inflammatoire^ riche en fibrine, et partant prompt à se coaguler, se déverse dans le tissu cellulaire interstitiel qu'il épaissit et engorge (œdème inflammatoire). Une exsudation semblable s'opère également dans l'intérieur des canalicules rénaux et à l'aide de méthodes appropriées (alcool, coction du rein frais) la présence de l'exsudat albumineux peut être démontrée aussi bien dans les capsules glomérulaires que dans les canalicules. Cependant pour ces derniers, à raison de la coexistence de l'albumine urinaire, il est très difficile et parfois absolument impossible d'y distinguer cet exsudât. Le deuxième élément caractéristique de l'inflammation, Pexsudat celluleux^ c'est-à-dire la diapédèse des leucocytes, ne fait pas défaut non plus. Dans la gangue interstitielle on découvre des amas de cellules rondes^ disposées d'ordinaire en foyers distincts, et des globules blancs en nombre plus ou moins considérable passent également dans l'intérieur des canalicules. Dans la lumière des canalicules droits et des anses de Henle on découvre fréquemment de

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nombreux cylindres Aya/ins dontVoriginQ, selon toute apparence, est en relation avec Texsudat albumincux et Témigration des leucocytes. Les vaisseaux même sont souvent élargis par Thyperémie, dans d'autres cas au contraire ils sont comprimés par Tœdème inflammatoire interstitiel. Une importance particulière s'attache aux hémorrhagies qui se déclarent dans une multitude de circonstances, soit dans le tissu connectif, soit dans l'intérieur des canaiicules et même dans les capsules de Malpighi.

Toutes les altérations que nous venons de décrire ne sont pas toujours uniformément répandues par toute la substance rénale. Parfois telle partie, parfois telle autre est plus ou moins fortement atteinte, tandis que le restant est entièrement intact ou à peti près. De cette manière la néphrite est diffuse ou en foyers circonscrits selon les cas, bien qu'il n'y ait à cet égard pas de limite rigoureuse.

Si l'on s'est bien rendu compte des processus histologiques de la néphrite, on n'aura pas de peine à interpréter \ aspect macroscopique d'un rein enflammé. On comprend que, d'après la prédominance de telle ou de telle autre altération histologique,c'est tantôt telle et tantôt telle autre forme de néphrite aiguë qu'on aura devant soi. Si l'exsudat interstitiel est abondant, le rein sera fortement tuméfié^ si l'exsudat est rare, le rein, en dépit de changements graves d'ailleurs, ne s'écartera que faiblement de ses dimensions normales. Dans le premier cas, il est d'ordinaire mou sous le doigt (œdème inflammatoire aigu), dans le second, il est relativement ferme. Le rein est-il considérablement hyperémié, il paraît d'un rouge vif ; est-il anémié, il est plus pâle d'aspect, et s'il existe en même temps une infiltration graisseuse étendue, il devient d'un blanc-jaunâtre ow jaune.

S'il y a des extravasations sanguines, on les reconnaît à l'oeil nu, surtout à la surface, au-dessous de la capsule, sous forme d'un pointillé d'un rouge foncé et non susceptible d'être enlevé par le lavage. Cela s'appelle la néphrite liémorrhagique aiguë. A la coupe, la substance médullaire est plus uu moins élargie, son apparence striée normale est presque toujours effacée et sa coloration présente les mêmes variations qu'à la surface. Mais comme, ainsi qu'on l'a vu ci-dessus, les altérations néphritiques ne sont pas toujours uniformément diffuses, mais offrent quelquefois une disposition en foyers distincts, on comprend que les reins ont quelquefois un aspect diapré^ là où les endroits hyperémiques ou hémorrhagiques alternent avec des taches anémiques claires et jaunes graisseuses.

Il y a conséquemment des néphrites qui à l'œil nu n'ont presque rien d'anormal, tandis que d'autre part il en est de pâles, de jaunes, de rouges,de marbrées, d'hémorrhagiques et de non hémorrhagiques,

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qui en principe ne sauraient être séparées les unes des autres, mais qui se fondent Tune dans l'autre en passant par toutes les combinaisons possibles. Il est vrai que plusieurs types anatomiques sont, jusqu'à un certain point, caractéristiques des diverses formes néphritiques étiologiquement séparées, mais il n'y a pas moyen de tracer à cet égard des règles précises.

Pour compléter la liste, mentionnons brièvement encore une forme anatomique de néphrite aiguë assez caractéristique, dans laquelle les altérations se bornent presqu'exclusivement aux glomérules et qu'on désigne pour ce motif du nom de gloméruliie (Klebs, Friedlànder, Ribbert). Les exemplaires les plus purs de cette catégorie, tels qu'ils se rencontrent dans la scarlatine, ainsi que dans d'autres maladies infectieuses, ne présentent que des dégénérescences limitées dM^ glomérules et une abondante desquamation épithéliale, en outre une altération considérable des parois vasculaires qui se tuméfient et prennent un aspect hyalin homogène. En principe cependant, cette glomérulite n'est pas susceptible d'être très strictement séparée des autres néphrites aiguës, puisque dans ces dernières, en certaines circonstances, les glomérules peuvent aussi être primitivement et le plus fortement atteints. Mais il paraît que cela n'est pas applicable à tous les cas.

Symptômes cliniques et marche morbide. — Le symptôme essentiel de la néphrite aiguë, c'est l'état anormal de l'urine. Dans la plupart des néphrites légères, mais aussi dans beaucoup de néphrites graves, la modification urinaire est même le seul caractère clinique objectif qui autorise à porter le diagnostic. Le médecin donc doit se faire un devoir de soumettre l'urine à un examen répété, citaque fois que surgit la seule possibilité de l'invasion d'une néphrite.

Les dégénérescences parenchymateuses communes (gonflement trouble, transformation graisseuse, etc.) des reins, dont nous allons nous occuper d'abord, peuvent probablement exister, sans entraîner avec elles une modification appréciable de l'urine. Toutefois elles provoquent souvent une â:/J//w//f«r/> légère qui s'explique aisément par l'altération de l'épithélium glomérulaire. Quand donc, au cours de quelque maladie infectieuse inflammatoire ou de quelqu'autrc état morbide, l'urine contient passagèrement une faible quantité d'albumine (albuminurie dite fébrile), on est autorisé à conclure à l'existence d'un état de dégénérescence rénale d'une intensité proportionnelle. D'ordinaire l'urine ne présente en dehors de cela aucune autre particularité. Cependant on découvre parfois dans le dépôt urinaire quelques cylindres hyalins, quelques leucocytes, etc.

Néphrite algue. — Marche et Symptômes. 33

Ainsi qu'il a été démontré à diverses reprises, ces états morbides passent sans transition nette à la néphrite véritable.

État de l'urine dans la néphrite aiguë. Dans presque toute néphrite grave, la quantité d'urine émise dans les 24 heures est plus ou moins considérablement réduite. Cela tient en partie, à une réduction effective de la sécrétion aqueuse du rein, et en partie à Tobstruction d'une quantité de canalicules urinaires par des cylindres,par de répithélium détaché, etc. La masse d'urine émise journellement ne comporte souvent pas plus de 400 à 700 Ce, s'abaisse même parfois jusqu'à un taux beaucoup moindre (100 à 50 Ce), et finalement il peut se produire une anurie presque complète. En général,quoique pas constamment, la diminution de la diurèse marche parallèlement avec la gravité des lésions anatomiques du rein. C'est ainsi qu'une augmentation dans la quantité d'urine est très souvent le premier indice de la guérison. Quand les gonflements œdémateux viennent à se résorber,le chiffre quotidien de l'urine pendant la convalescence augmente dans des proportions considérables (2500 à 3000 Ce).

\jai pesanteur spécifique de l'urine prise au début est ordinairement accrue, vu que l'urine est pauvre en eau, mais relativement riche en substances fixes, surtout en albumine (v. y.). Il va sans dire qu'il y a sous ce rapport de grandes différences et qu'une urine rare peut avoir un poids de loio à 1015 seulement, tandis que d'autre part il peut aussi y avoir des urines d'un poids spécifique de 1020 à 1030 et plus encore. Quand pendant la convalescence l'urine s'évacue abondante et aqueuse, elle a nécessairement un poids moindre (1005- 1008).

U aspect seul de r urine en beaucoup de cas, quoique évidemment pas dans tous, trahit sa composition anormale. Celle-ci dépend avant tout de l'adjonction d'éléments pathologiques figurés. Si, comme c'est l'ordinaire, ces substances sont en quantité notable, Turine fraîchement rendue est trouble et abandonne bientôt un dépôt floconneux ^\\xs ou moins abondant. L'urine se modifie aussi à la simple vue par son mélange avec 'du sang (urine /témorrhagique). D'après la quantité proportionnelle de ce dernier, l'urine est d'un rouge clair ou sombre, ou même d'un teint rouge-noirâtre foncé, en même temps qu'à la lumière incidente elle a un reflet verdâtre.

Il n'y a guère que \ examen microscopique du séditnent urinaire, qui permette d'établir à quelle classe d'éléments figurés on a affaire. Énumérer toutes les combinaisons possibles de ces matériaux, cela n'est évidemment pas faisable. En général on s'en tient à cette règle que dans la pluralité des néphrites aiguës graves, l'urine renferme des quantités de cylindres de toute nature, le plus souvent hyalins,

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parfois en partie graisseux ou cireux, et très souvent constellés de globules sanguins rouges ou blancs, couverts d'épithëlîum, de détritus, etc. Quelques cas à part se distinguent quelquefois par une prédominance remarquable d'une certaine classe de matériaux (épithélium, leucocytes, hématies) sans qu'on puisse s'en rapporter sous ce rapport à une règle spéciale. Nous avons dit plus haut quelle conclusion particulière on pouvait tirer de ces différents états. On a en conséquence créé une néphrite aiguë hémorrhagique et non hémor* rliagique^ une néphrite desquamative aiguë et une néphrite par dégénérescence graisseuse ; mais il doit demeurer établi que toutes ces différences se transforment les unes dans les autres sans passer par des limites tranchées.

\J examen chimique de furine donne comme résultat invariable et le plus important, une albuminurie le plus souvent considérable. Comme l'urine est presque toujours de réaction acide^ l'albumine se prend immédiatement sous l'influence de la chaleur, se précipite au fond de l'éprouvette où elle occupe d'ordinaire j4 ^ }i environ du volume de l'urine soumise à Tébullition. Les déterminations quantitatives les plus précises de l'albumine dans la néphrite aiguë ne , donnent au maximum qu'une proportion d'albumine de 0,3 à 1 p^/o; il est rare que ce chiffre soit plus élevé. — L'albumine excrétée dans les 24 heures est de 5 à 8 grammes environ, parfois plus encore. Cependant la perte quotidienne en albumine par cette voie ne dépasse presque jamais 20 grammes.Les différences dans la quantité d'albumine émise dans les divers cas sont passablement grandes.

La recherche des autres matériaux fixes qui ne se fait pas d'ordinaire dans la pratique courante, donne le plus souvent une diminution de l'urée, de l'acide phosphorique, etc., correspondante à la réduction de la masse de l'urine.

Suite des symptômes de la néphrite aiguë. Rarement il existe des symptômes locaux de la part du rein même. Parfois il y a un certain degré A'endolorissement de la région rénale^ mais beaucoup trop vague pour qu'on puisse y attacher Quelque valeur sémeiotique. Il arrive plus fréquemment que l'urine anormalement concentrée, sollicite le malade à uriner plus souvent que d'habitude et que la miction elle-même s'accompagne d'une sensation pénible de cuisson, d'une sorte de ténesme vésical.

Les symptômes locaux le cèdent beaucoup en importance aux manifestations consécutives qui se déclarent dans d'autres endroits du corps et parmi lesquelles Yhydropisie occupe la première place. Quoique l'œdème puisse faire totalement défaut dans la néphrite aiguë, il existe le plus souvent dans la majorité des cas graves et

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commande quelquefois toute la scène morbide. On doit toujours s'attendre à son apparition quand Turinc baisse notablement en quantité.

L'œdème se révèle tout d'abord à la face qui prend un aspect bouffi, en même temps qu'elle se revêt de pâleur et d'un certain luisant Les paupières sont d'ordinaire infiltrées en premier lieu et le plus fortement. Après la figure ce sont les malléoles, les jambes, le scrotum, les parties déclives du tronc qui deviennent le siège principal de l'œdème, dont l'intensité et l'étendue présentent naturellement les plus grandes diversités dans les différents cas. Si l'hydropisie s'accroît et se généralise, elle est pour les malades une source de malaises subjectifs considérables. Ils ont une peine excessive à se mouvoir, tous les changements de position sont rendus plus difficiles et réclament de grands et pénibles efforts. Quand T'infiltration est à son plus haut degré, la peau tendue à l'excès peut s'érailler par ci, par là, et donner lieu à un suintement séreux. Ce genre de petites plaies devient parfois le point de départ d'inflammations érysipélateuses qui augmentent la gêne.

Si l'anasarque est intense, il existe d'ordinaire en même temps un degré plus ou moins prononcé d!hydropisie dans les cavités séreuses. Cependant la détermination physique de l'existence de l'ascite et de l'hydrothorax est parfois empêchée par la coexistence de l'œdème cutané. Les deux phénomènes susdits empruntent leur principale valeur clinique à Xdigêne de la respiration qu'ils provoquent nécessairement, parce que l'ascite refoule le diaphragme en haut et- que l'hydrothorax comprime le poumon. \J action du cœur peut aussi être sérieusement mise en péril, quand un vaste hydrothorax siège à gauche et surtout quand l'eau envahit le péricarde.

Les muqueuses présentent assez rarement un œdème marqué ; nous avons parfois constaté de l'œdème à la conjonctive, au voile du palais et à la glotte. Nous avons déjà signalé parmi les œdèmes internes, l'œdème cérébral, comme pouvant donner lieu à de graves symptômes nerveux (urémie). Uœdème pulmonaire qui se déclare parfois comme phénomène ultime, quand la maladie prend une tournure fatale, n'est pas tant un élément constituant de l'œdème général qu'une suite de la faiblesse terminale du cœur.

Parmi les divers symptômes relevant des organes en particulier^ notons en premier lieu ceux qui sont fournis par \ appareil circula-taire, he pouls est parfois excessivement tendu, fort et plein. Au début de la maladie, il est quelquefois un peu ralenti, plus tard il s'accélère le plus souvent. Dans les cas qui ont duré un temps un peu long (2 à 4 semaines), on peut constater anatomiquement, et

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souvent aussi par Texamen clinique, un commencement é*hypertr<h phie du cœur. Il paraît qu'il se développe le plus rapidement chez des enfants bien portants jusqu'alors et de forte complexion. On s'attachera surtout à trouver Tendroit oîi bat la pointe du cœur et à découvrir l'accentuation du second ton aortîque. Uépistaxis qu'on observe quelquefois, dépend probablement de l'augmentation de la tension artérielle. L,dip/ricardiUestune complication insolite; elle s'explique par ce fait que, chez tous les brightiques, une tendance générale aux inflammations est inhérente à tous les organes internes, particulièrement aux membranes séreuses. Mais il est impossible d'affirmer positivement si cette tendance. dépend de la rétention des matériaux de l'urine, comme on l'a supposé à diverses reprises.

Entre les symptômes qui ont pour théâtre V appareil de la respiration, la dyspnée due aux phénomènes hydropiques a été mentionnée plus haut. Dans les cas graves, lepoumon même est parfois compromis, puisqu'il s'y développe une bronchite diffuse ou une forme particulière de /»^2^/;f^»;> qui occupe le milieu entre l'inflammation catarrhale et croupale. Elle constitue en quelque sorte une espèce d'œdème inflammatoire dur et vient compliquer la néphrite chronique tout aussi bien que la néphrite aiguë. En envahissant l'un et l'autre poumon dans une grande étendue, elle peut donner la mort immédiatement. La production d'un œdème pulmonaire vrai généralisé est presque toujours, comme il a été dit, un indice de la faiblesse imminente du ventricule gauche.

Le vomissement est le signe le plus important dans la sphère de \ appareil digestif. Quand il est très violent, il peut toujours être pris pour un symptôme d'urémie et alors il est le précurseur habituel des phénomènes graves d'ordre nerveux. — Uappétit est constamment diminué dans la néphrite aiguë. Les selles retardent d'ordinaire, quoiqu'on note quelquefois des diarrhées intenses. A titre de complication très exceptionnelle, signalons encore l'invasion de la péritonite (parfois purulente).

La néphrite aiguë n'exerce d'influence manifeste sur la chaleur animale que pour autant que la maladie se déclare chez des personnes saines et du moins jusque-là exemptes de fièvre. Alors se déclare assez souvent une fièvre modérée à exacerbations irréguHères de 380 à 390 c. Il est rare qu'une néphrite aiguë apparemment primitive s'ouvre brusquement par un frisson et une chaleur élevée (40°). — Nous avons parlé plus haut du retentissement qu'a sur la chaleur vitale, l'explosion des p/ténomènes urémiques.

\J état général s^ ressent fortement de la plupart des néphrites aiguës graves. Il est vrai que l'œdème masque parfois les progrès de

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Véntaciation ; en revanche on voit l'anémie se dessiner plus fortement par suite de la pâleur particulière qu'elle prête à la bouffissure de la face.

Les symptômes urémiques peuvent se déclarer à toute heure au cours de la néphrite aiguë. Parfois on est préparé à l'apparition de l'urémie par une forte réduction de la diurèse ou par les symptômes prodromiques qui la devancent. Mais dans d'autres cas, elle commence avec un éclat soudain par des phénomènes éclamptiques graves. Pour ce qui concerne de plus amples détails, on peut s'en rapporter à ce que nous avons dit à la page 15.

Marche de la néphrite aiguë et formes diverses. Le tableau clinique de la néphrite aiguë pris dans son ensemble dépend essentiellement de son mode d'évolution. Si la maladie se déclare au cours d'une maladie générale grave de nature infectieuse, comme par exemple, une affection septique, une endocardite ulcéreuse, un typhus sévère, etc., les changements urinaires sont parfois le seul indice qui dénonce l'invasion de la complication. L'appareil morbide intensivement fébrile n'est en aucune manière modifié dans son essence par l'affection rénale qui est venue s'y joindre; l'œdème, les symptômes urémiques ne se déclarent pas d'ordinaire, peut-être parce que la mort ne tarde pas à mettre un terme à la maladie fondamentale.

Pareillement, dans la néphrite qui se produit chez des personnes bien portantes jusque-là ou au cours des maladies chroniques (tuberculose, etc.), les modifications de l'urine sont souvent l'unique symptôme révélateur, tandis que les autres symptômes généraux et consécutifs restent dans l'ombre ou sont à peine ébauchés. Ces cas ^intensité légère ne se traduisent que par une prostration générale plus ou moins grande et par de l'inappétence. Les œdèmes ma[nquent complètement ou ne se montrent qu'à un degré infime. Quoi qu'il en soit, des circonstances semblables réclament une grande circonspection, car de leur milieu peut surgir subitement une véhémente attaque urémique.

L'image la plus accomplie de la néphrite aiguë grave ^sX, fournie par la néphrite^ qui se déclare chez les enfants en pleine convalescence//!? la scarlatine^ et complètement guéris en apparence, et puis par beaucoup de néphrites soi-disant idiopathiques ou dues à un refroidissement. C'est ici qu'on voit souvent se développer une hydropisie générale, des affections pulmonaires consécutives, des symptômes urémiques, les manifestations déjà décrites dont l'appareil circulatoire est le théâtre, etc. Et encore c'est l'examen de l'urine qui seul donne la clef du diagnostic exact de ces cas. Toutefois les

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autres symptômes morbides qui apparaissent parfois de bonne heure en ces mêmes conditions (œdème, anémie), peuvent donner Téveil sur l'affection rénale qui est en train de couver.

On ne peut guère donner que des aperçus généraux sur la marche et la durée de la néphrite aiguë, parce qu'il existe sous ce rapport une trop grande variabilité. Nous serions entraîné trop loin en voulant décrire en détail et selon les conditions étiologiques qui y président, toutes les différentes formes de néphrite. Nous renverrons par conséquent au tableau de chacune des affections primitives où sont constamment retracés les signes caractéristiques de toutes les complications rénales. Il n'y a que la néphrite primitive (à frigore) et la néphrite gravidique qui exigent encore quelques éclaircissements.

La néphrite par refroidissement (idiopathique, primitive) se déclare assez rapidement après l'action de sa cause occasionnelle. Les premiers phénomènes morbides sont tantôt peu intenses de leur nature, tantôt assez violents (frisson, fièvre, douleurs rénales, etc.). Parfois ils coexistent avec d'autres « symptômes rhumatismaux > (angine, douleurs articulaires). La marche subséquente peut être légère ou grave. Dans le premier cas, l'œdème qui s'est formé reste modéré, les modifications de l'urine (albuminurie, mélange de sang, etc.) n'atteignent pas un haut degré et après quelques semaines la guérison est entière. Dans le second cas au contraire, se développe le tableau morbide d'une néphrite aiguë sévère, très souvent hémorrhagique, avec forte hydropisie générale, urémie, etc., qui après 3 à 4 semaines et plus tôt encore peut conduire à la mort. Cependant malgré ce cortège de symptômes graves il peut encore se produire de l'amélioration. Alors la quantité d'urine augmente peu à peu, les matériaux anormaux de l'urine, les œdèmes et autres manifestations morbides disparaissent graduellement. Il est vrai qu'il se passe parfois un temps notable avant que la guérison soit complète, puisque, nonobstant le rétablissement intégral du bien-être subjectif du malade, l'urine continue encore à renfermer un peu d'albumine, quelques cylindres, quelques hématies, etc. Il faut songer en outre à la possibilité d'une transformation de la néphrite aiguë en néphrite chronique.

La néphrite gravidique a d'ordinaire un début insidieux. II se manifeste un besoin plus fréquent d'uriner et de l'œdème aux extrémités inférieures, parfois encore un état nauséeux et une tendance aux vomissements. Si l'on examine l'urine, on y trouve une assez bonne quantité d'albumine, mais relativement peu d'éléments solides. Ce sédiment peu copieux consiste en cylindres hyalins, de

Néphrite aiguë. — Diagnostic. Pronostic. 39

rares leucocytes, quelques débris d*épîthélîum, etc. Il est rare aussi que Turine présente une teinte hémorrhagique.

L'état susdit dure presque toujours jusqu'au ternie de la grossesse. Dans les cas à terminaison propice, la guérison s'opère aussitôt après la délivrance. Mais il faut redouter comme étant une complication dangereuse et assez fréquente, l'apparition de Véclampsie puerpérale. Celle-ci doit être complètement assimilée à l'urémie. Elle commence par des signes prodromiques légers ou d'une façon subite par de violentes convulsions générales, au milieu desquelles la femme accouche ordinairement. Les attaques convulsives qui peuvent se multiplier rapidement, sont suivies d'un coma plus ou moins prolongé. Dans un tiers environ des cas la mort survient, dans les autres, la guérison a lieu, rarement le passage à l'état chronique. Le pronostic est plus défavorable encore pour l'enfant que pour la mère, puisqu'il succombe dans la moitié des cas.

Les lésions anatomiques de la néphrite gravidique ne sont presque jamais très apparentes à l'œil nu. Les reins sont d'ordinaire pâles, peu élargis. Au microscope on trouve un œdème interstitiel léger et des états de dégénérescence épithéliale. Il est rare qu'il y ait des altérations néphritiques plus prononcées.

Diagnostic. — La néphrite aiguë ne peut passer inaperçue que pour autant qu'on néglige d'examiner l'urine ou que cet examen ne soit pas praticable. Cette dernière circonstance se présente quand, par exemple,Ies malades ne tombent sous l'observation médicale qu'après la production des phénomènes urémiques graves. Les altérations de l'urine offrent du reste assez de caractères distinctifs pour faire reconnaître l'existence de l'affection urinaire. Quant à dire si l'on a affaire à une néphrite aiguë, il n'y a que les données anamnestiques, les conditions étiologiques et l'évolution de la scène morbide qui puissent décider cette question. Il faut tenir compte encore de la possibilité qu'il y a à ce qu'une crise d'exacerbation aiguë vienne se greffer sur une néphrite chronique existant depuis longtemps et vierge peut-être de tout symptôme (néphrite hémorrliagique aiguë récurrente).

Pronostic. — Le pronostic de la néphrite aiguë, pour beaucoup de cas, ne dépend pas seulement de l'aflection rénale en elle-même, mais aussi de la maladie primitive fondamentale. Les éléments multiples qui entrent ici en ligne de compte ne peuvent être analysés à part, mais seront passés en revue dans les chapitres auxquels ils se rapportent.

Beaucoup de néphrites primitives (à la suite d'influences toxiques, de refroidissements, etc.) et un aussi grand nombre de néphrites

4^ Maladies du rein.

secondaires (après la scarlatine, dans la pneumonie, le typhus, la syphilis, pendant la grossesse, etc.) parviennent, selon la gravité de chaque cas, à une giiérison complète, en peu de temps ou après plusieurs semaines. Il faut dire cependant que la néphrite quelle qu'elle soit doit toujours être considérée comme une affaire sérieuse, en partie parce qu'elle peut devenir le point de départ d'une affection chronique permanente du rein^ en partie parce que les cas en apparence légers à leur début, ont quelquefois des conséquences dangereuses. Les dangers de la néphrite aiguë consistent principalement: I. dans l'apparition de Vhydropisie généralisée, grave surtout quand elle envahit les cavités internes. C'est Y hydrothorax qui offre le plus de danger sous ce rapport, par l'asphyxie que la compression du poumon peut produire. 2. Dans Vurémie^ surtout dans sa forme intensément convulsive avec haute température et paralysie finale du cœur. 3. Dans les inflammations des organes internes, parmi lesquelles les pneumonies secondaires constituent une source de mort assez fréquente, tandis que la péricardite et la péritonite secondaires, comme il a été dit, ne s'observent que dans des circonstances exceptionnelles.

Il faut observer néanmoins que chez les personnes saines sous tout autre rapport, les suites fâcheuses dont nous venons de parler peuvent heureusement être conjurées. L'hydropisie la plus intense est susceptible de résorption, et même après les symptômes urémiques les plus véhéments, on voit parfois, surtout chez les enfants» la guérison avoir lieu.

Traitement — Si nous faisons abstraction de l'affection fondamentale, nous pouvons nous borner à parler des remèdes dont le médecin se sert contre la néphrite elle-même et ses conséquences.

Quelque séduisante que soit l'idée de vouloir agir favorablement sur les processus néphritiques à l'aide de médicaments qui, de même que les substances nocives, parviennent directement aux reins, les résultats pratiques dont on pourrait se prévaloir sous ce rapport sont encore à désirer. Les remèdes préconisés dans cette vue, le tannin (en poudres de 0,05 à 0,2 plusieurs fois par jour) et les drogues qui en renferment (feuilles d*uva ursi^ en décoction de 10,0 sur 1 50,0), puis \ acide sulfurique^ le tartre stibié^ etc. aux yeux de tout observateur non prévenu, n'ont pour ainsi dire aucun effet utile : on ne devra donc s'en servir qu'en l'absence d'indications plus urgentes. \^ fuchsine qu'on a beaucoup louée récemment n'est pas à recommander.

Pas plus que des remèdes internes que nous venons de nommer, il ne faut se promettre de résultats de l'application de moyens antipklth

Néphrite aiguë. — Traitement. 4'

gistiques externes^ c'est-à-dire (ternissions sanguines locales^ de vessies déglace sur la région rénale. Ce n'est que dans les circonstances exceptionnelles où, au début d'une néphrite aiguë, se déclarent des douleurs violentes dans la région rénale, chez un individu d'ailleurs vigoureux, qu'on est autorisé à faire un essai avec des sangsues ou quelques ventouses scarifiées. Les bains chauds dont nous parlerons ci-après exercent peut-être sur les processus rénaux une action médiate de nature favorable, en provoquant une hyperémie de la peau et en diminuant de la sorte l'afflux sanguin vers le rein»

Quoiqu'il faille convenir par conséquent que nous ne disposons d'aucun moyen thérapeutique pour agir directement sur le rein malade, le traitement de la néphrite n'en peut pas moins atteindre des résultats très considérables, quand on a soin de prendre certaines mesures diététiques et de remplir certaines indications symptomatiques qui ont une importance capitale.

Parmi les mesures diététiques générales^ signalons d'abord le repos complet au lit. Dans les cas graves, le besoin s'en fait sentir de luimême ; mais dans les cas légers qui se passent sans malaises subjectifs graves, le séjour continu au lit est également de toute nécessité. De cette manière on n'obvie pas seulement aux effets nuisibles du froid sur la surface cutanée, mais par la chaleur uniforme du lit, on excite le fonctionnement de la peau qui agit en dégageant le rein, en même temps que par le repos horizontal on évite tout effort musculaire inutile, de nature à pouvoir retentir sur l'activité cardiaque. On recommande en général de couvrir chaudement le malade, de manière à le placer comme dans un bain de vapeur continu.

Il importe beaucoup de régler la diète proprement dite. Il faut sévèrement défendre tous les aliments et les condiments qui pourraient agir sur les reins en les excitant, comme les épices, les acides concentrés, le thé et le café forts, les alcools, etc. Le lait est depuis longtemps considéré comme l'aliment de beaucoup le plus approprié et le meilleur. C'est au point qu*il a acquis chez les brightiques la réputation d'un remède curatif et on a en effet obtenu le plus de succès par la cure méthodique au lait, c'est-à-dire par l'alimentation exclusivement lactée. Cependant le dégoût invincible que le lait occasionne met parfois obstacle à son emploi persistant. On remédie à cet inconvénient en le rendant plus agréable à prendre par l'addition d'un peu de café, d'une pincée de sel de cuisine, de quelques gouttes de cognac, d'eau chargée d'acide carbonique, etc. Au surplus le petit lait, les soupes au lait avec du riz ou du gruau, les bouillies au pain blanc etc. sont aussi recommandables. On doit

être très prudent dans Tusage de la viande, aussi longtemps qu'il existe des symptômes graves. On concédera plutôt des potages au bouillon avec un œuf. Pour boisson on se servira, en dehors du lait, d'eau et de la limonade au citron qui convient parfaitement. Parmi les boissons alcooliques on accordera tout au plus un peu de vin rouge léger. Les vins forts ne se donnent qu'au moment où le cœur commence à faiblir — et encore avec un résultat douteux.

L'objet principal du traitement symptomatiqtu consiste à prévenir les pernicieux effets du défaut d'élimination, par la voie rénale, de l'eau et des matériaux urinaires fixes, et à combattre ces effets dès qu'ils se sont produits. Ce but ne peut être atteint qu'en activant, autant que possible, le fonctionnement des organes qui peuvent suppléer l'action du rein. En première ligne, il faut placer la peau^ qui par le canal des glandes sudoripares évacue en grande masse de l'eau, et en masse moindre les matériaux fixes retenus dans le sang. A ce titre le traitement diaphorétique des affections rénales a depuis longtemps acquis droit de cité. Si l'état général du malade le permet, on institue ce traitement aussitôt que possible, avant même que des œdèmes et des manifestations urémiques se soient produits. Il faut donner la préférence aux bains chauds de 36° à 40** c. Le malade restera )^ à i heure environ dans le bain, après quoi on l'essuyera promptement, on le mettra au lit enveloppé dans un drap préalablement chauffé et on le couvrira hermétiquement jusqu'au cou dans une couverture de laine. Pour rendre ce manège plus supportable au malade, il est bon de lui appliquer sur le front une compresse froide, d'absterger soigneusement la sueur de son visage et de lui faire avaler de temps en temps une petite gorgée d'eau froide. Il est vrai qu'on pousse plus fortement à la sueur en administrant au malade des boissons chaudes (lait chaud avec de l'eau chargée d'acide carbonique ou du thé chaud de fleurs de sureau etc.) pendant que dure l'enveloppement. L'usage simultané d'un diaphorétique à l'intérieur, de préférence 0,3 à 0,5 de poudre de Dower ou 10,0 à 15,0 de liqueur d* acétate d* ammoniaque (esprit de Mindererus) dans une tasse de thé de sureau, parait quelquefois faciliter la diaphorèse. Nous avons aussi tiré avantage de faire précéder les draps chauds par des frictions pratiquées sur toute l'étendue du corps avec de l'eau de vie de France étendue et chaude. La durée de l'enveloppement ne doit pas excéder de 2 à 3 heures.

De cette manière on réussit en beaucoup de cas à provoquer une sudation abondante, au point que les malades à chaque enveloppement perdent plusieurs livres de leur poids et qu'une hydropislc déjà déclarée peut quelquefois disparaître complètement en un

Néphrite aiguë. — Traitement. 43

temps relativement court. Cependant il est indéniable que les brîghtîques surtout, et notamment quand l'œdème cutané existe déjà, ont beaucoup de peine à entrer en transpiration, et puis que les bains chauds et les enveloppements ne sont généralement pas supportés par ces malades. Cela a lieu surtout quand ils sont atteints de dyspnée et que des signes de faiblesse cardiaque se sont déjà manifestés. Alors on doit être très prudent avec les cures dîaphorétiques.On peut parfois baigner le malade et laisser là les draps chauffés, tandis qu'en d'autres cas on se borne à l'enveloppement chaud fait dans le lit, le transport du malade au bain et vice-versa devant être évité. On devra se contenter de draps mouillés et chauds ^K^^nà les bains sont à délaisser pour d'autres motifs.

Après les bains et les draps chauds, il n'y a plus qu'un j^«/ médicament diaphorétique qui vaille chez les brightiques, c'est Vhydrochlorate depilocarpine(\\x\ provient des feuilles de jaborandi. On s'en sert le mieux sous forme d'injection sous-cutanée (o,oi à 0,02 à la fois); quoique ce remède puisse aussi être donné à l'intérieur en pilules, à égale dose. Son action consiste à provoquer une transpiration des plus abondantes et en même temps une forte salivation qui est parfois très pénible pour les malades. En somme nous préférons les bains à la pilocarpine et nous ne recourons à cette dernière que si les bains sont contre-indiqués ou ne donnent qu'un résultat peu sensible; du reste l'action sudorifique de la pilocarpine est parfois remarquablement moins prononcée chez les brightiques infiltrés que chez d'autres malades.

A la suite de la peau vient la muqueuse de P intestin, comme étant l'organe sur lequel il faut compter le plus pour suppléer le rein dans son travail d'élimination aqueuse et de dépuration. Les purgatifs drastiques sont en effet d'une grande utilité dans les néphrites avec diminution de la diurèse, surtout quand, indépendamment de l'hydropisie, il y a de la dyspnée, de la tendance à la constipation etc. Comme drastiques on préfère l'infusion de senne, la décoction de coloquinte 3,0 à 6,0 sur 150,0 grammes d'eau, la gomme-gutte en poudres de 0,1. etc.

On s'est demandé enfin s'il n'y a pas moyen d'activer la fonction sécrétoire des reins mêmes, par l'administration des diurétiques. A cela on objecte que tous les diurétiques irritent les reins, y appellent l'afflux sanguin et ne peuvent partant avoir sur eux qu'une action offensive. On doit par conséquent être très réservé dans l'emploi de ces remèdes. Il n'y a que les plus anodins parmi eux, surtout l'acétate dépotasse, qui peuvent être de quelque utilité, surtout dans les cas à marche subaiguë ou au moment de la convalescence.

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Nous parlerons plus tard de la digitale dont Vaction diurétique est très avantageuse en certaines circonstances données.

Les moyens thérapeutiques décrits jusqu'ici ont pour objet de pré venir, autant que possible, l'accumulation des matériaux urinaires dans l'économie. De plus ils sont encore indiqués quand les signes de la rétention se sont déjà produits. Ukydropisie en particulier ne peut être traitée avec succès qu'à l'aide des procédés méthodiques de sudation, appuyés au besoin des remèdes drastiques et diurétiques.

Quand Vurémie^sX. imminente, et souvent même quand elle adéj.\ fait explosion, on peut encore tenter de provoquer par les voies susdites (sueurs, drastiques), l'expulsion hors du corps des produits délétères de la combustion organique. En outre les phénomènes urémiques réclament souvent un traitement symptomatique spécial. S'il y a des convulsions ur/miçues violentes et répétées, nous croyons qu'il importe de calmer les attaques en soumettant les malades à l'action du chlorofonne. En tout cas, le chloroforme dans l'urémie nous semble préférable aux narcotiques administrés à l'intérieur, attendu que les effets de ce remède, notamment son influence sur le pouls et la respiration, peuvent être mieux surveillés. Aussi le chloroforme est-il entre les mains des accoucheurs, le moyen capital contre Téclampsie des femmes enceintes. Si les accès sont peu fréquents et qu'il existe une profonde somnolence ou du coma, on se sert avec un avantage marqué de bains tièdes avec affusions froides. Les bains froids ont aussi leur utilité quand la chaleur animale monte à un degré élevé. S'agit-il d'individus robustes aux artères turgescentes, ou voit-on pendant une urémie grave la face s'injecter vivement et se cyanoser, on peut se trouver devant l'indication de pratiquer une saignée^ ce qui souvent donne un résultat éclatant et immédiat, comme on l'a constaté récemment de divers côtés. Mais il faut faire grande attention à l'état du cœur. Dès que le pouls devient petit et faible, on doit recourir aux excitants énergiques (injections sous-cutanées de camphre). Si des signes de défaillance cardiaque se révèlent avant l'invasion des manifestations urémiques graves, on donnera Ja digitale [en infusion ou en poudre). L'accroissement de tension sanguine que produit ce remède (que dans certaines circonstances on aime à associer à l'acétate de potasse), amène quelquefois une diurèse plus abondante et par suite la disparition des menaces urémiques. La teinture nervine de Bestuckeff est parfois usitée avec fruit dans l'urémie. On ne tient pas beaucoup à combattre les vomissements et la diarrltée urémiques, attendu que ces phénomènes, comme il a été dit, sont considérés comme des soupapes de sûreté de l'organisme. Ce n'est que pour autant que ces symptômes

Néphrite aiguë. — Traitement. 45

donnent lieu à beaucoup d'accablement, qu'on donne des pilules de glace, de la morphine, de V opium, etc. Si la. matière vomie contient de l'ammoniaque, il peut être utile d'administrer plusieurs fois par jour dans une certaine quantité d'eau, de lo à 15 gouttes diacide chlorhydrique dilué.

Dans les cas graves,la^3j>'j/«/i?réclame parfois des secours pressants. Si elle est occasionnée ou du moins augmentée par un hydroihorax^ et qu'on ne parvienne pas à remédier à celui-ci par un autre moyen, il faut le vider par la ponction. C'est surtout dans la néphrite aiguë qu'on a de l'espoir de pouvoir de cette manière garder le malade en vie jusqu'à l'entrée de la convalescence. Une ascite volumineuse peut aussi quelquefois devoir être ponctionnée. Contre la pneumonie brightique, tous nos remèdes sont impuissants. Des bains tièdes avec affusions procurent parfois quelque soulagement. Les injections de morphine peuvent agir efficacement contre V asthme urémique. Si l'œdème pulmonaire se produit, c'est de nouveau sur le cœur qu'il faut se régler. En outre il faut essayer de larges sinapismes, les bains et l'acétate de plomb.

On voit donc que pour le traitement de la néphrite, une multitude de moyens sont à notre portée, dont le choix dans chaque cas en particulier doit être livré à l'appréciation personnelle du médecin. En général on commencera par les mesures diététiques indispensables (cure au lait, etc.) et, si possible, par un traitement diaphorétique méthodique, pour se guider ensuite d'après les indications symptomatiques de chaque cas.

L'entrée en convalescence réclame longtemps encore infiniment de prudence. Les malades devront éviter les fatigues, les écarts de régime, les refroidissements. S'il persiste de l'anémie, on ordonnera les préparations ferrugineuses.

En ce qui concerne la modification que doit éprouver le traitement de la maladie fondamentale, du chef de l'accession d'une néphrite aiguë, il faut remarquer que, dans le typhus, par exemple, compliqué d'une néphrite, les bains froids, ne sont en général pas à conseiller, bien que pourtant ils ne soient pas absolument contre-indiqués, quand leur emploi d'ailleurs semble avoir un caractère d'urgence. Il importe de faire observer aussi que certains médicaments internes, comme l'acide salicylique, ne doivent être employés qu'avec beaucoup de prudence, quand il existe de la néphrite. — Dans l'éclampsie gravidique, l'accouchement prématuré n'est pas indiqué, puisque le travail se déclare ordinairement de lui-même pendant les accès.

4^ Maladies du rein*