CHAPITRE SIXIÈME

La néphrite purulente et la périnéphrite.

(Abcès du rein,)

Étiolog^e. — Quoique dans les formes de néphrite que nous

venons de décrire, on ait signalé à diverses reprises la formation

d'amas de noyaux dans la trame interstitielle, cet état n'aboutît

jamais à une vraie suppuration,c'est-à-dire à une fonte purulente du

iN^phrite suppurëe. ^^

tissu» à un véritable abcès. La genèse de la néphrite purulente se lie infiniment plus souvent à l'envahissement du rein par des agents morbides parfaitement déterminés et toujours organisés, dont la propriété spéciale consiste dans la production d'une inflammation suppurative.

Il y a deux voies principales par où ces agents morbides arrivent au rein, le torrent circulatoire et les voies urinaires. Le premier chemin d'invasion s'observe dans toutes les néphrites purulentes qui font partie A^s processifs pyémiques et de certaines formes d^en* docardite ulcéreuse. Il est beaucoup plus rare que la néphrite purulente se développe de la même façon, à titre de complication d'autres maladies, par ex. de la dysenterie. Dans ractinomycosis, la néphrite purulente se rencontre également (Israël).

Les agents phlogogènes prennent le second chemin quand la néphrite aiguë fait suite à une inflammation des voies urinaires profondément situées, des bassinets, de la vessie, etc. En ce cas, les bactéries qui en dernière analyse proviennent presque toujours du dehors, pénètrent directement dans les voies urinaires (urèthre, vessie), montent petit à petit en partant de la vessie le long des uretères jusqu'aux bassinets, passent d'ici dans les orifices des papilles des faisceaux pyramidaux et puis dans les canalicules rénaux, allumant partout sur leur passage une inflammation suppurative. C'est pourquoi on désigne cette forme de néphrite suppurée, eu égard à son origine, du nom à^ pyélonéphtite purulente.

Disons encore pour finir que dans /^j//tfiVj directes du rein^ il peut surgir, par infection septique, une néphrite suppurée qui se combine le plus souvent avec une suppuration périnéphritique.

Anatomie pathologique. — D'après leur mode d'origine (nous faisons abstraction des abcès traumatiques),les néphrites purulentes présentent des particularités et des caractères distinctifs assez caractéristiques.

Les abcès rénaux des affections pyémiques et des maladies analogues ont d'ordinaire l'aspect de foyers disséminés, qui n'atteignent que par exception une certaine étendue, mais qui sont le plus souvent déjà reconnaissables à l'œil nu, sous forme d'une quantité de petits points ou de stries de couleur grise ou jaunâtre, de )^ à i mm. de diamètre et dont toute la substance du rein est parsemée. A l'examen microscopique, ces petits foyers font voir qu'ils sont de véritables petits abcès, dans l'étendue desquels le tissu rénal proprement dit a complètement disparu. A leur centre on retrouve quelquefois la colonie de micrococcus (embolie de microcpccus) qui occupait originairement un vaisseau à position centrale. Ce mode

7^ Maladies du rein.

d'origine devient beaucoup plus évident, quand on envisage les plus jeunes stades du processus. On découvre alors des vaisseaux (peloton vasculaire du glomérule ou les capillaires flexueux qui l'enlacent) qui sont bouchés par des micrococcus et au pourtour desquels le tissu rénal est demeuré complètement intact. Plus tard on trouve des points semblables où le tissu rénal qui entoure la colonie de micrococcus est déjà frappé de nécrose et infiltré de cellules émigrées. Ces foyers offrent à la fin une série de nuances allant jusqu'à l'abcès véritable qui est souvent enveloppé d'une zone hyperémique ou même hémorrhagique.

Lpes abcès rénaux qui font suite à la pyélonéphrite purulente se comportent d'une façon toute différente. En suivant la ligne de propagation du travail inflammatoire le long des canaux droits» ces abcès présentent une disposition caractéristique en forme de stries. A partir du sommet des papilles rénales, ces abcès se continuent à travers la substance corticale jusqu'à la superficie de l'organe où l'on peut les reconnaître de l'extérieur sous forme d'un pointillé jaunâtre. Les stries en se fusionnant donnent lieu à des abcès de plus grande dimension. Le microscope fait voir que l'inflammation purulente a pour point de départ les vaisseaux du tissu connectif interstitiel, et qu'à ce niveau les canalicules urinaires ont évidecn* ment disparu. Ce qu'il y a de plus intéressant, ce sont les amas de micrococcus qui originairement sont venus échouer dans les canali* cules rénaux pour y devenir la cause réelle de la nécrose de l'épithélium et de l'inflammation. C'est précisément la pyélonéphrite qui fut une des premières maladies dont Klebs démontra l'origine bactéritique.

Symptômes cliniques. — Nous pouvons passer rapidement sur les symptômes cliniques de la néphrite purulente, attendu qu'il n'y a pas moyen de les séparer nettement de ceux de la maladie primitive. Les abcès rénaux de la pyémie et ceux de l'endocardite ulcéreuse ne se traduisent presque jamais par des caractères cliniques particuliers, de sorte que leur découverte est ordinairement une révélation d'autopsie. Comme ces abcès le plus souvent ne communiquent pas avec les canalicules rénaux, l'urine ne contient guère

de pus.

Les symptômes cliniques de la pyélo-néphrite à leur tour dépendent moins des abcès néphritiques que de la pyélite et de la cystite préexistantes ou concomitantes. Nous reviendrons d'ailleurs sur les abcès rénaux à propos de la description de ces maladies.

Përinéphrlte supputée. 70

Les abcès périnéphritiques.

On désigne sous le nom d'abcès périnéphritiques les suppurations qui ont pour siège le pourtour du rein, et spécialement son atmosphère graisseuse et le tissu cellulaire périrénal. Abstraction faite de Vorigine trautnatique possible de ce genre d'abcès, ils se développent le plus souvent comme conséquence de la néphrite suppurée ou de la pyélite purulente. Provenant tantôt de l'uretère ou du bassinet, tantôt du rein même qu'il perfore, le pus passe dans le tissu cellulaire ambiant qui est enveloppé dans le travail de suppuration. La maladie primitive qui est en cause diflère beaucoup d'après les cas : ce sont parfois des pyélites purulentes communes ou des pyélites dues à des calculs rénaux, quelquefois aussi des processus tuberculeux, et enfin des néoplasmes tombés en suppuration (carcinome), des échinocoques, etc. Les organes du voisinage peuvent aussi être l'origine de la suppuration périrénale. C'est ainsi qu'on a vu la périnéphrite se surajouter à un abcès pérityphlitique, à une suppuration du foie, du psoas (suites d'une affection vertébrale), etc.

Quelquefois la collection purulente devient si considérable qu'il se produit dans la région lombaire une voussure en tout semblable à une tumeur. Dans le principe cette tuméfaction est peu marquée, mais peu à peu la peau qui la recouvre s'œdématie, devient de plus en plus saillante, acquiert une rougeur hyperémique et inflammatoire, jusqu'à ce qu'enfin la fluctuation devenue manifeste indique que le pus a cheminé jusque sous le tégument. Dans d'autres circonstances, cette tuméfaction inflammatoire s'étend de plus en plus en avant dans la fosse iliaque. Il se forme alors au-dessus du ligament de Poupart une résistance et une matité anormales. La tumeur peut également remonter vers le diaphragme, de manière à le refouler en haut et à provoquer une dyspnée intense.

Outre la tuméfaction, il existe presque toujours dans l'endroit atteint une sensibilité excessive, tantôt spontanée, tantôt sous la pression. Si la tumeur comprime les gros troncs nerveux du voisinage, il surgit de violentes douleurs qui s'irradient dans la jambe du même côté, parfois accompagnées d'un sentiment d'engourdissement et de parésie. Le membre est alors maintenu dans une situation analogue à celle de la coxalgie.

Cet état est presque toujours associé à de la fièvre qui présente le cachet rémittent ou intermittent, caractéristique de la plupart des fièvres de suppuration et qui est souvent entrecoupée de quelques frissons suivis de fortes exacerbations fébriles. La fièvre et la douleur

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minent considérablement les forces des malades, ils s'émacient et peuvent finalement succomber au marasme. Uurine ne devient purulente qu'au cas où Tabcès communique avec les voies urinaires.

La giiérison ne peut avoir lieu que si l'abcès se vide au dehors d'une façon ou de l'autre. A part l'intervention chirurgicale» Yissue spontanée la plus favorable du pus, c'est celle qui s'opère par la peau, de préférence dans la région lombaire^ plus rarement au-dessous du ligament de Poupart, à l'instar des abcès du psoas. Parfois après des perforations de ce genre, il reste dts fistules permanentes. On a encore observé le passage du pus dans Vintestin (colon) avec évacuation par les selles, puis dans la vessie^ la cavité pleurale^ Xep/ritoine^ etc. Il est oiseux de nous appesantir davantage sur les circonstances qui, en ces cas, amènent la mort après un temps plus ou moins long.

Le diagnostic s'appuie principalement sur la formation d'une tumeur, sur les douleurs, la fièvre et les données étiologiques. On pourrait s'en laisser imposer par l'hydronéphrose, les abcès du psoas, des tumeurs solides du rein, etc.

Le traitenunt^ si l'on fait la part des indications symptomatiques i remplir, est purement chirurgical et consiste, en supposant qu'il est possible, à ouvrir et à drainer l'abcès. Le résultat dépend avant tout de l'état général du malade et de la nature de la maladie fondamentale. Pour plus de détails, voyez les ouvrages de chirurgie.