CHAPITRE DEUXIÈME

Néphrolithiase.

(Calculs rénauXy gravelUy pyilite calculeuse,)

Pathogénie, composition chimique et étiolog:ie des concrétions rénales. — Les concrétions de matériaux urînaires qui se déposent dans le bassinet et peuvent en certaines circonstances être entraînées par Turine, se distinguent d'après leurs dimensions et leur composition en sable urinaire (sédiment fin, pulvériforme), ^n gravier urinaire (gravelle, sédiment en granules de la grandeur ordinaire d'un gros grain de sable, qui peuvent encore passer sans beaucoup de peine par l'uretère) et en calculs urinaires (les plus grosses concrétions). Ces derniei-s ont la grosseur environ d'un pois ou d'une fève et représentent quelquefois le lîioule exact de la cavité du bassinet D'ordinaire les calculs ne se rencontrent que d'un seul côté, mais parfois les deux reins peuvent être atteints.

En ce qui concerne la nature chimique des concrétions rénales, elles sont le plus souvent composées diacide urique. Elles ont alors une coloration d'un brun-rougeâtre ou noirâtre, présentent une cassure à aspect cristallisé, manifestement stratifiée quand la pierre est grosse, et une surface en général unie quoique irrégulièrement formée. Les concrétions d'oxalate de chaux sont plus rares. Ces calculs sont excessivement durs, ont une couleur d'un brun sombre et une surface raboteuse, parfois hérissée de toutes sortes d'aspérités, motif pour lequel on les a souvent appelés calculs muraux. Leur surface de cassure fait voir le plus souvent une disposition radiée et jamais stratifiée. Quelquefois encore il se rencontre des pierres qui sont constituées par des couches alternatives d'acide urique et d'oxalate de chaux ou par un noyau d'acide urique et un enrobement d'oxalate calcaire. Une autre classe de concrétions rénales est formée des calctils phosphatiques. Cependant il ne s'agît que rarement en ce cas de pierres exclusivement formées de phosphate de chaux basique ou de phosphate ammoniaco-magnésien, mais plutôt d'une précipitation . secondaire de couches phosphatées qui s'est opérée au sein d'une urine devenue alcaline à l'entour d'un calcul urique ou oxalique.

Les pierres phosphatiques ont une couleur gris-blanchâtre et sont relativement molles. Les plus gros exemplaires de ce genre ne se rencontrent pas dans le bassinet, mais dans la vessie urinaire. Les calculs l^s plus rares de beaucoup sont ceux qui sont formés de c^stine et de xanthine.

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Sur les causes prochaines de la genèse de toutes ces concrétions, il règne encore beaucoup d'obscurité. Pour expliquer la précipitation de Tacide urique,il faut admettre une acidité excessivement forte de l'urine, sans qu'on soit en état de dire avec certitude par quel concours de circonstances (genre d'alimentation et régime du malade, fermentation acide de l'urine dans les voies urinaires) elle est provoquée. Une supposition qui a pour elle tous les semblants de probabilité, c'est que le plus souvent quelque substance fixe a servi de noyau et de centre d'attraction à la formation des plus grosses pierres tout au moins; ces substances seraient par exemple du mucus concrète, des lambeaux d'épithélium, des bactéries peut-être. Les calculs doxalate, de cystine et de xanthine dérivent aussi d'une urine acide. Mais sur le mode intime de cette pathogénie, nous savons si peu que rien. On peut affirmer seulement qu'à raison de l'étroite affinité qui existe entre l'acide urique et l'acide oxalique, ce dernier se forme peut-être aux dépens de l'acide urique ; de cette manière la fréquente association de ces deux ingrédients dans la composition des calculs se comprend facilement. Nous avons fait voir plus haut que la cause des précipitations phosphatiques ne doit être recherchée que dans ralcalescence de l'urine.

Quant à ce qui concerne les causes prédisposantes à la formation des calculs,!! faut rappeler que la lithiase urinaire se présente parfois dès tenfance et puis seulement dans un âge avancé. Les hommes y sont plus enclins que les femmes. \J hérédité semble également jouer un certain rôle, puisque la pierre a été à diverses reprises observée chez plusieurs membres de la même famille. Les rapports multiples qu'on a cru exister entre la lithiase et certaines conditions d'existence et de nutrition des malades, sont tous sans fondement. On a surtout incriminé sous ce rapport l'abus de la viande, l'usage abondant de vin jeune et acide, d'eau de table chargée de principes calcaires, etc. — Quant à la production des calculs uratiques chez les goutteux, on consultera le chapitre de l'arthrite uratique.

Lésions anatomiques dues aux calculs rénaux. — La lésion la plus fréquemment produite par la présence de concrétions dans le bassinet, c'est la pyélite. Celle-ci peut présenter tous les degrés, depuis le simple catarrhe jusqu'à l'inflammation diphthéritique et purulente de la muqueuse du bassinet. L'irritation mécanique donne aussi quelquefois lieu à des liémorrhagies plus ou moins considérables.

S'il s'est développé une pyélite suppurée grave, elle peut entraîner après elle toutes les conséquences que nous avons signalées plus haut. Le processus, quand il est intense, envahit parfois le rein et il

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en résulte une pyélonéphrite avec fonte purulente du tissu rénal, et même en certaines circonstances une pérînéphrite avec de vastes foyers de pus aux alentours du rein, quelquefois avec perforation dans les organes environnants etc. Si les calculs rénaux ont été entraînés, on peut ne plus les retrouver à Tautopsie, bien qu'ils aient été le véritable point de départ de la maladie. Parfois cependant le foyer purulent est encore totalement rempli de concrétions.

Un second état consécutif très important et assez fréquent de la lithiase rénale, c'est t hydronéphrose. Elle se produit quand une grosse pierre vient boucher l'endroit oîi le bassinet se continue avec l'uretère ou quand un calcul moindre reste engagé dans l'uretère et intercepte complètement le passage de l'urine. Dans ce dernier cas» il peut en outre y avoir une nécrose par pression et une perforation de l'uretère. Il va sans dire que l'inflammation et l'hydronéphrose (même la pyonéphrose) se combinent quelquefois l'une avec l'autre.

Symptômes cliniques. — Si tout se borne dans les voies urinaires à la formation de sable ou de gravier, cet état peut être exempt de tout malaise quelconque. Les petits grains de sable sont emportés par l'urine et évacués, et c'est à peine si l'on sent quelque endolorisscment fugace dans la région rénale. Des concrétions plus grandes peuvent aussi quelquefois n'éveiller presqu'aucun symptôme, quand, grâce à leur position et à leur surface unie, elles ne donnent pas lieu à des désordres notables.

Les caractères cliniques caractéristiques de la néphrolithiase se manifestent seulement quand les eflets de l'irritation mécanique du bassinet se font sentir ou que le calcul vient à obstruer l'uretère. C'est cette dernière condition qui, à l'instar de ce qui se passe pour les calculs biliaires, provoque le symptôme diagnostique le plus important des concrétions urinaires : à savoir les douleurs^ \es coliques dites néphritiques. Une semblable colique se montre parfois par accès subit et tout à fait à l'improviste; en d'autres cas elle est due à quelque cause occasionnelle (saut, course à pied, en voiture ou à cheval, etc.). Cette douleur prend parfois une acuité excessive, s'irradie de la région rénale le long des uretères, et se propage souvent plus loin encore jusque dans les testicules, la cuisse et vers le dos en rayonnant en sens inverse. Quand l'attaque est violente, on assiste à un collapsus généralisé, avec pouls petit et précipité, sueur froide et envie de défaillir. La température est souvent un peu accrue. On note aussi quelquefois des nausées et des vomissements répétés. Uurine est tout à fait normale en quelques cas, pour autant qu'elle est fournie exclusivement par le rein demeuré intact. Par contre, on

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constate de Toligurie et même de l'anurie complète avec ses suites, quand les uretères sont oblitérés tous les deux. Cependant alors même que Tun des reins est resté indemne, la diurèse peut être supprimée par un spasme vésical d'origine réflexe. Parfois Turine évacuée est chargée de sang et de pus. — La durée de la colique néphritique dépend de la durée de l'oblitération ; elle comporte quelques heures ou plusieurs jours. Il arrive que l'accès se termine par le départ du calcul.

Les autres symptômes propres à la néphrolithiase se rapportent en majeure partie aux conséquences de rirritation mécanique du basstrtet. L'urine alors est mélangée de pus, renferme de l'épithélium du bassinet et parfois aussi du sang. De fait, le mélange fréquent de sang à l'urine, lequel a le plus souvent pour cause une lésion purement mécanique de la muqueuse, est un signe caractéristique de la pyélîte calculeuse. Si l'on observe, comme cela se présente souvent, que l'urine est parfaitement claire et normale à certains moments et qu'à d'autres au contraire elle est chargée de pus, on est autorisé à conclure de là à une obstruction calculeuse alternative de l'uretère appartenant au rein malade.

Les manifestations morbides deviennent beaucoup plus sérieuses encore quand il se forme une pyélite ou une pyélonéphrite purulente de forte intensité. Toutes les particularités de cette complication (douleurs, fièvre, tuméfaction, perforation à l'intérieur ou au dehors) ne doivent plus nous occuper ici, puisqu'elles sont complètement identiques à celles que nous avons expliquées plus haut. (V. le chapitre précédent.) Nous consacrons plu3 loin un chapitre spécial à la symptomatologie de Vhydronéphrose,

La marclie totale de la lithiase urinaire est en général de très longue durée. Comme la disposition à la genèse des calculs persiste d'ordinaire, et que d'un autre côté les états consécutifs, une foi? qu'ils sont produits, peuvent aussi durer longtemps, il se développe très souvent un appareil morbide d'un caractère très chronique dont les éléments 5e combinent dans des proportions variables, sont sujets à des cxacerbations et à des rémissions nombreuses et se composent d'accès de coliques, d'hémorrhagîes, de troubles pyélocystiqucs, etc.

Un grand nombre de malades peuvent à la fin guérir complètement Les calculs en cause s'évacuent, il ne s'en forme pas de nouveaux, la pyélite qui en est résultée se dissipe, et avec elle disparaissent naturellement tous les symptômes morbides. Dans le cas contraire, la lithiase rénale contient en germe une foule de dangers qui menacent très sérieusement l'existence. Ils consistent surtout.

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abstraction faite de Turémie qui est rare, dans le développement de la pyélonéphrite et de suppurations plus étendues encore, avec prostration générale des forces, états pyémiques, etc. Des suppurations chroniques de cette nature ont quelquefois pour effet d'engendrer la dégénérescence amyloîde généralisée des organes internes.

Parmi les complications dérivant d'autres organes, il n'y a qu'un seul fait qui présente un intérêt particulier, c'est qu'on rencontre souvent des calculs biliaires en même temps que des calculs rénaux chez un même individu. A proprement parler, la coïncidence de calculs vésicaux ne peut être appelée une complication, puisque la majeure partie des calculs vésicaux se sont formés originairement dans le bassinet et ne font qu'acquérir un plus grand volume dans la cavité vésicale.

Diagnostic. — Tout d'abord on doit établir le diagnostic sur une base solide en recherchant dans l'urine le vrai corps du délit. A cette fin l'urine doit être examinée aussitôt que possible après son émission et passée, pour bien être, à travers un tamis fin. Toutefois on peut très souvent diagnostiquer la lithiase rénale avec assez de certitude et sans avoir retrouvé de concrétion, rien que par les phénomènes morbides qui caractérisent cette maladie, surtout par les néphrorrhagies périodiques et les accès de coliques. Il est vrai que le carcinome rénal, les parasites de cet organe (kystes d'échinocoques) et des affections similaires pourraient quelquefois induire en erreur, mais cela n'est guère probable, attendu que les calculs rénaux sont infiniment plus répandus que les maladies que nous venons de nommer. Au surplus il faut noter encore que ces affections sont susceptibles de se combiner avec la nép^hrolithiase.

Traitement — Comme les calculs uriques sont de loin les plus fréquents, les méthodes curatives le plus en usage dans la lithiase rénale sont isurtout adressées à ce genre de concrétions ; les calails d*oxalate qui ont avec elles une grande similitude réclament le même traitement.

Constate-t-on chez un malade une disposition à la gravelle ou bien a-t-on pu observer déjà de graves symptômes de néphrolîthîase, on commencera par faire une série de prescriptions diététiques générales qui ont pour effet de diminuer la formation de l'acide urique et de favoriser autant que possible la dissolution de l'acide urique déjà formé. Sans nous livrer plus que de besoin à des dissertations théoriques, nous énumérerons dans les lignes qui suivent, les moyens a^ hoc consacrés par la pratique et assez généralement reconnus. D'abord il faut déconseiller une alimentation trop copieuse et surtout fabusde la viande. Il importe de recommander au malade une diète végétale

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pas exclusive, mais prépondérante, avec usage modéré de viande ; puis le lait comme étant le plus approprié de tous les aliments. Les boissons alcooliques ne doivent être prises qu'en quantités réduites; les mets et les boissons acides, à part les limonades végétales, doivent pour ainsi dire être proscrits. Il est bon de contrôler par des pesées périodiques le mouvement nutritif, pour prévenir chez toutes les personnes bien nourries une augmentation de poids et réaliser une diminution de poids chez celles qui ont un excès d'embonpoint. En outre, par des exercices réguliers du corps et \^. fatigue musculaire (gymnastique, sciage, jardinage, etc.), on activera le travail de désassimilation, et enfin l'ingestion abondante de liquides étendra davantage Turine en même temps qu'elle lui donnera un plus grand pouvoir de dissolution.

Cette dernière indication sera d'ordinaire remplie par V emploi des alcalins en même temps que celle qui consiste à diminuer la réaction acide de Turine et partant à rendre plus difficile la précipitation de l'acide urique. De là vient l'usage très répandu dans la néphrolithiase des eaux minérales alcalines. Le procédé le plus simple c'est de faire prendre aux malades du pitosphate de soude (5 à 1 5 grammes par jour) ou mieux du carbonate de soude (5 à 10 grammes) ou enfin le carbonate de lithine (plusieurs fois par jour 0,1 à 0*3) récemment préconisé. On dissoudra ces remèdes dans une grande quantité d'eau ordinaire, d'eau chargée d'acide carbonique ou de limonade végétale. On accorde à juste titre plus de confiance aux eaux minérales proprement dites prises à domicile ou de préférence aux sources mêmes, et suivant une cure méthodique. Les sources qui sous ce rapport ont le plus de renom, sont: Carlsbady Vichy ^ Sahbrunn Tarasp, Neuenakr^ Ems, etc.

Le traitement symptomatiqtie est également d'une grande importance. En ce qui touche le catarrlie concomitant du bassinet et de la vessie^ on peut renvoyer aux chapitres qui en traitent, tandis que les ouvrages spéciaux doivent être consultés pour ce qui concerne le traitement chirurgical des graves états consécutifs (hydro et pyonéphrose, abcès périnéphritiques). On a recommandé contre Xhâmorrhagie rénale^ quelques moyens internes dont l'efficacité est très douteuse: Yergotine, le tannin^ etc.

Le traitement des coliques néphritiques est d'une plus grande valeur clinique. Le remède souverain ce sont les narcotiques^ lopium et la morphine à l'intérieur ou mieux par la méthode souscutanée, quand la douleur est excessive. De plus les bains et les cataplasmes chauds, les embrocations narcotiques (huile de chloroforme) calnoent parfois les souffirances. Les émissions sanguines locales sont

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rarement indiquées. Les boissons prises en masse ont toujours pour eftet de faciliter, par l'abondance de la diurèse, le dégagement de la pierre qui bloque le passage de Turetère.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte surtout, comme il a été exposé, au traitement des calculs uriques et oxaliques. Nous ne disposons pas de remèdes spéciaux applicables aux calculs de cysfine. Par contre, les calculs phosphatiques qui ne se précipitent qu'à la faveur de l'alcalinité de l'urine, réclament l'emploi des acides, surtout de V acide lactique (0,5 à 1,0 à l'intérieur dans une solution aqueuse) ; l'essentiel sera toujours de traiter le catarrhe des voies urinaires qui est la cause ordinaire de ces concrétions.