CHAPITRE TROISIÈME
Tuberculose de l'appareil urogénitaL
Étiologie et anatomie pathologique. — Il n'est pas surprenant qu'en présence des divers processus tuberculeux qui atteignent l'organisme, les bacilles de la tuberculose puissent parvenir facilement aux reins par le canal de la circulation sangtiine et y donner naissance à une irruption tuberculeuse. En conséquence, on trouve assez fréquemment dans le rein des malades souffrant de tuberculose miliaire aiguë, de tuberculose pulmonaire, etc., des tubercules miliaires isolés ou en nombre plus ou moins considérable, qui sont disséminés sur toute l'étendue du rein ou n'en occupent qu'une J^xrilr zone artérielle.
Si la tuberculose miliaire limitée au rein est privée de toute expression clinique, il y a pourtant une tuberculose localisée dans le reiuy qui se combine si fréquemment avec la tuberculose d'autres parties du système génito-urinaire, que l'ensemble morbide qui en résulte peut parfaitement être compris sous le nom de tuberculose urogénitale. Il est possible que dans ce cas l'infection ait aussi été transmise par l'intermédiaire du courant sanguin ; mais en d'autres circonstances il s'agit selon toute probabilité de bacilles tuberculeux qui ont pénétré du dehors dans les voies urinaires. Dans ces conditions, le lieu où la détermination anatomique du poison tuberculeux s'est opérée tout d'abord, peut être très différent Tantôt c'est le rein qui apparemment est atteint le premier, d'autres fois c'est la vessie urinaire, assez souvent, paraît-il, c'est \^ prostate^ parfois peut-être ce sont les vésicules séminales ou les testicules, A partir de l'organe primitivement frappé, le processus se propage au voisinage, soit par continuité, soit par bonds. Ces cas viennent-
Tuberculose gënito-urinaire. lOQ
ils sur la table de l'amphithéâtre, la tuberculose est quelquefois si étendue qu'il n'y a pas moyen de déterminer l'endroit par où la maladie a débuté. Chçz la femme y l'appareil urinaire est rarement atteint de tuberculose, tandis que la tuberculose utérine et ovarienne constitue, au point de vue clinique, une localisation du poison tuberculeux qui n'est pas sans importance.
Dans le rein^ X infiltration tuberculeuse choisit tantôt pour siège le bassinet, tantôt la substance rénale même. Il s'y forme des foyers caséeux jaunes, qui finissent par se liquéfier et donner lieu à une véritable phthisie rénale. D'ordinaire ce sont les papilles rénales infiltrées qui se fondent les premières, et transforment le bassinet tout entier en une surface ulcéreuse couverte de tissu mortifié et de détritus caséeux. Dans les cas les plus prononcés, le rein est presque détruit en entier. Le processus est le plus souvent bilatéral, mais plus avancé d'un côté que de l'autre.
Si le processus se transmet à Vuretère, la paroi de celui-ci est également infiltrée de tubercules et partant épaissie, tandis que la muqueuse est souvent convertie, dans une grande étendue, en une surface ulcéreuse nécrosique. Des états analogues s'observent dans la vessie et même parfois dans le canal de l'/zr^/Z/r^, tandis que dans la prostate, les vésicules séminales et les testicules, il se forme plutôt des foyers caséeux qui conduisent rarement à la destruction des tissus et à la perforation.
S]rmpt6mes cliniques. — Le tableau morbide de la tuberculose urogénitale reproduit dans la plupart de ses particularités, celui d'une pyélocystite chronique grave. Les phénomènes locaux, s'il en existe, consistent en douleurs dans la région du rein et de la vessie. Ces douleurs peuvent quelquefois revêtir une vive intensité et ressembler à des coliques, quand des masses grumeleuses détachées viennent momentanément boucher un des uretères. Dans d'autres circonstances, ces douleurs sont peu marquées pendant toute la durée de la maladie.
C'est Vurine qui présente les changements les plus importants. Elle abandonne presque invariablement un abondant dépôt de corpuscules de pus et de détritus. Sa quantité reste normale pendant longtemps, elle est faiblement acide aux réactifs, mais elle peut aussi dans les cas graves devenir alcaline (complication de fermentation alcaline). Un signe diagnostique précieux, c'est la découverte qu'on fait quelquefois dans l'urine de lambeaux de tissu (fibres élastiques et tissu connectif) qui dénotent incontestablement l'existence d'un processus ulcéreux. Cependant la démonstration des bacilles tuberculeux dans le dépôt purulent de P urine est beaucoup plus impor-
IIO Maladies du bassinet et de la vessie.
tante encore (Rosensteîn, etc.). Cette recherche qui se fait d'après la même méthode que pour les crachats, réussit presque toujours et constitue un signe infaillible et irréfragable pour le diagnostic Du sang peut aussi venir se mêler à Turine dans la tuberculose urogénitale, mais il fait aussi fréquemment défaut.
V examen local objectif des reins donne le plus souvent un résultat négatif. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on réussit à palper le rein malade à l'état de tumeur à travers les parois abdominales, ce qui tient moins d'ordinaire à l'infiltration tuberculeuse qu'à la dilatation hydronéphrotique du bassinet. Parfois encore on sent la vessie urinaire dont les parois sont épaissies. L'exploration locale de la prostate et des testicules a beaucoup plus d'importance. On découvre notamment dans ces derniers des indurations siégGB,nt de préférence à répîdidyme et correspondant aux endroits infiltrés par les tubercules.
Parmi les symptômes générauXy signalons en première ligne la fièvre qui manque rarement et présente d'ordinaire un caractère hectique nettement rémittent. Les autres symptômes généraux sont les mêmes que dans la plupart des affections tuberculeuses : anémie^ atnaigrissementy anorexie^ affaiblissement progressif ^ etc. — Il faut donner une attention particulière à la coïncidence éventuelle d'autres affections tuberculeuses dans les divers organes du corps (poumons, intestins, os, etc.), lesquelles peuvent pourtant faire complètement défaut, de façon qu'on a affaire à une tuberculose génitourinaire purement locale.
La marche de la maladie est fatalement progressive. Il n'y a pas de guérison possible, au moins dans des cas quelque peu étendus. La durée de la maladie est de quelques mois jusqu'à i et 2 ans, rarement plus. Uissue mortelle est ordinairement la conséquence de la faiblesse grandissante, plus rarement elle a lieu au milieu des symptômes de Fammoniémie; quelquefois c'est la tuberailose miliain ou quelqu'autre affection tuberculeuse (tuberculose pulmonaire) qui met fin à l'existence.
Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose urogénitale ne souffre à cette heure plus grande diflficulté dans les cas avancés, attendu que la découverte de bacilles tuberculeux dans une urine purulente permet de l'afïîrmer avec certitude. Cette découverte pourtant n'autorise pas à préjuger le degré d extension du processus. Pour s'en faire une idée, il faut tenir compte des désordres locaux et passer en revue tous les organes les uns après les autres. Pour fortifier le soupçon d'une affection tuberculeuse, on pourra invoquer d'abord les données fournies par l'état général et l'habitus du ma-
Hydronéphrose. III
lade, par la découverte d'une tare héréditaire ou par rorîgine infectieuse probable des tubercules, puis l'existence d'autres aflections tuberculeuses (surtout des testicules), la fièvre hectique et les allures traînantes de la maladie sur lesquelles aucun médicament^n'a de prise salutaire.
Traitement — Comme jusqu'à cette heure nous sommes dans l'ignorance d'un remède capable de combattre avantageusement le processus tuberculeux, la thérapeutique n'a d'autre objet que d'améliorer, autant qu'il en est en son pouvoir, l'état général du malade et en outre d'instituer une médication symptomatique locale, semblable à celle qui s'adresse à la pyélite et à la cystite communes.
