CHAPITRE QUATRIÈME

Hydronéphrose.

(Dilatation du bassinet.)

Étiolog^e. — Si en un endroit quelconque des voies urinaires se produit une coarctation qui empêche l'écoulement de l'urine, celle-ci s'accumule dans le segment du tractus urinaire situé au devant de l'obstacle et y développe peu à peu, par suite de la pression exercée par le liquide stagnant, une dilatation graduellement progressive des voies urinaires. L'obstacle réside-t-il dans l'uretère, c'est le bassinet qui se dilate avec une partie de son canal d'écoulement ; et il se forme ce qu'on a appelé une hydronéphrose. Mais si la coarctation occupe l'urèthre, c'est la vessie qui se dilate d'abord, puis les deux uretères ; d'où résulte à la fin une double hydronéphrose. Vuretère cluz les adultes s'oblitère le plus souvent par des calculs rénaux qui viennent s'y enclaver, et puis par la compression qu'il éprouve de la part des néoplasmes du voisinage (matrice, ovaires). L'utérus gravide peut aussi exercer une pression telle sur les uretères qu'il en résulte une hydronéphrose (d'ordinaire bilatérale). Ensuite des cicatrices en voie de rétraction, des valvules et des flexions angulaires qui se forment dans les uretères, constituent quelquefois une barrière qui s'oppose au flot de l'urine. Enfin, en cas de carcinomes vésicaux, l'embouchure de l'uretère dans la vessie peut être rétrécie ou totalement fermée.

Les fétrécissements de turèthre qui finissent par produire une hydronéphrose bilatérale sont le plus souvent des conséquences de la gonorrhée, parfois aussi de l'engorgement de la prostate. Dans des cas insolites, le phimosis prcputial peut aussi être l'obstacle primordial.

112 Maladies du bassinet et de la vessie.

Il est digne de remarque que Thydronéphrose peut encore être congénitale et dépendre alors d'un vice de conformation originelle des uretères ou du restant des voies urinaires. — Dans un âge plus avancé, Thydronéphrose se rencontre plus souvent chez la femme que chez Thomme.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de Thydronéphrose est en somme des plus simples. Il s'agit d'une dilata- ' tion du bassinet, accompagnée d'une atrophie de la substance rénale résultant de la compression. Les papilles sont aplaties, les canalicules rénaux et les glomérules s'oblitèrent de plus en plus et finalement le rein ne forme plus qu'une poche de tissu connectif remplie de liquide. La dimension de ces sacs hydronéphrotiques peut devenir si considérable qu'ils sont capables de contenir de lo à 20 litres de liquide. Celui-ci au début est naturellement constitué par de l'urine. Mais plus l'atrophie rénale progresse, plus le contenu de la poche se rapproche d'une sécrétion purement muqueuse. Le caractère inflammatoire ne se voit dans l'hydronéphrose qu'alors qu'il existait préalablement (par exemple dans la pyélite calculeuse) ou bien quand à posteriori des ferments phlogogènes parti* culicrs ont encore pénétré dans le bassinet.

Symptômes cliniques. — Comme l'état morbide dans son ensemble dépend incontestablement, sous beaucoup de rapports, de la nature de la maladie fondamentale, il nous suffira de décrire les symptômes qui visent particulièrement le développement de l'hydronéphrose. Il arrive d'ailleurs assez fréquemment que cette dernière ne se traduit par aucun symptôme clinique spécial, de façon qu'on en est réduit à la deviner rien que par l'existence d'une de ses causes productrices.

Le diagnostic de l'hydronéphrose acquiert un premier élément de certitude par l'apparition d'une tumeur perceptible à la vue et au toucher. Cette tumeur se montre d'abord dans la région rénale où l'hydronéphrose a toujours son siège, s*'amplifie de plus en plus dans la direction de l'hypochondre et du milieu du corps et peut à la fin prendre des dimensions énormes. Les mouvements respiratoires ne se communiquent aucunement à la tumeur. Elle possède d'ordinaire une résistance assez considérable, quoiqu'on puisse y percevoir quelquefois un^ fluctuation manifeste. A la percussion, elle donne un son mat dont on peut quelquefois isoler le son tympanique fourni par l'anse du colon qui passe au devant de la tumeur. Un caractère diagnostique important résulte des variations de voluîfu que subit l'intumescence qui diminue quand la diurèse augmente et grossit quand l'urine devient plus rare.

Hydronéphrose. — Symptômes cliniques. 113

Dans le doute, une ponction exploratrice a aussi de la valeur en diagnostic. La présence dans le liquide évacué d'éléments urinaires (surtout d'urée) plaide naturellement ^«/<3î/^//r d'une hydronéphrose. Maïs si Thydronéphrose existe depuis longtemps, son contenu, comme nous Tavons dit, se transforme en un liquide simplement séro-muqueux où l'analyse chimique ne retrouve plus de caractères suffisants pour distinguer l'hydronéphrose des tumeurs ovariques et d'autres kystes rénaux. Quant au procédé imaginé par Simon, il a aussi de l'importance tant au point de vue palliatif qu'au point de vue du traitement. Il consiste à dilater artificiellement le canal de l'urèthre chez la femme, puis à passer une sonde dans l'uretère pour pouvoir de cette manière établir le diagnostic. Pour plus de détails consultez les traités spéciaux de chirurgie.

La diurèse dans l'hydronéphrose unilatérale peut être parfaitement normale, quand le rein sain supplée le rein malade. Mais quand le canal de l'urèthre est rétréci ou que les deux uretères sont coarctés à la fois, il y a naturellement un obstacle à l'émission de l'urine qui dès lors doit être excessivement réduite. Il peut en résulter pour quelque temps une anurie complète et puis des symptômes urémiqucs. La composition de P urine dépend entièrement de lajiature de la maladie fondamentale.Si le rein sain fonctionne seul,rurine évacuée est normale. S'il existe en même temps une pyélite ou une cystite, l'urine peut être purulente ou sanguinolente. Si tantôt elle s'écoule du rein malade et tantôt pas, il s'ensuit, comme nous l'avons expose, qu'elle présente des alternatives correspondantes de composition.

L'hydronéphrose donne fréquemment lieu à des malaises locaux considérables. Au sein de la tumeur naissent quelquefois des donleurs violentes qui s'irradient surtout dans la cuisse. Il est vrai que ces douleurs sont parfois de faible intensité. En ce qui concerne les symptômes dérivant d'autres organes, on constate le plus souvent des troubles gastriques, un état nauséeux, de l'anorexie, des vomissements, des régurgitations. Les selles sont souvent en retard, parfois il existe de fortes diarrhées.

La marche générale de la maladie est toujours chronique. Il y a parfois des oscillations dans son cours; cependant il n'y a pas moyen de baser là-dessus des inductions générales, puisque les cas diffèrent trop entre eux, d'après la nature de la maladie fondamentale. La plupart des hydronéph roses finissent par la mort, soit à raison de l'affection fondamentale, soit par suite des inflammations pyélonéphritiques et périnéphritiques consécutives, de l'urémie, etc. La guérison n'est pas impossible pourvu que l'un des reins soit entièrement intact et que la maladie fondamentale ne soit pas incurable.

Pathologie.— tli a p. ^

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Cette guérison s'opère spontanément (perforation, oblitération), ou bien elle peut être le fait d'une intervention chirurgicale.

Les points principaux à considérer en ce qui concerne le diagnostic de Thydronéphrose, ont été énumérés plus haut. Cependant, quand les renseignements étiologiques font défaut,cc diagnostic n'est pas toujours facile et on est exposé à confondre la maladie avec d'autres tumeurs rénales, avec des kystes échinocoques, des tumeurs ovariques, même des intumescences de la rate et du foie.

Traitement. — Abstraction faite du traitement symptomatîque des douleurs et de la pyélocystite concomitante, le véritable traitement de l'hydronéphrose est du domaine de la chirurgie, La ponction, l'incision, l'extirpation du rein, l'établissement d'une fistule rénale sont les méthodes opératoires les plus usitées dont on trouvera la description dans les ouvrages de chirurgie.