CHAPITRE CINQUIÈME

Cystite.

(Catarrhe vésicaL)

Étiolog^e. — Dans la plupart des cystites, les agents inflammatoires atteignent la vessie en venant du dehors par le canal de l'urèthre. La preuve évidente en est malheureusement fournie par les médecins eux-mêmes quand ils provoquent la cystite en se servant de bougies ou de cathéters insuffisamment nettoyés ou désinfectés, La cystite est d'autant plus facile à produire alors que souvent il coexiste une évacuation défectueuse du réservoir urinaire (rétrécissement de l'urèthre, paralysie des muscles évacuateurs), par conséquent une stagnation d'urine qui fait que l'influence des bactéries peut se déployer impunément. Le passage des agents phlogogènes dans la vessie a également lieu à travers l'urèthre en cas d'incontinence d'uritte. Ici il se forme dans l'urèthre, à raison du relâchement du sphincter vésical, une colonne d'urine stagnante qui est en continuité directe avec l'urine de la vessie et qui de plus communique immédiatement avec l'air extérieur où flottent les bactéries, agents provocateurs de la décomposition urinaire.C'est de cette façon qu'on voit se produire une foule de cystites chez les personnes atteintes de maladies des centres nerveux avec paralysie dt la vessie de même que les cystites assez fréquentes qu'on rencontre chez les gens gravement malades pour d'autres motifs et plongés dans la stupeur (typhus^ etc.)

Cystite. — Étiologie. 115

La cystite fait quelquefois suite à des affections des voies urinaires avoisinantes. C'est le plus souvent ruréthrite gonorrhéique qui se transmet directement à la vessie et y donne lieu à la cystite gonor* rhéique. Chez la femme les agents inflammatoires passent aisément du vagin dans la vessie, à raison de la brièveté du canal uréthral. C'est ainsi notamment que naissent les cystites si fréquentes chez les femmes en conclu. En quelques cas encore il peut exister des communications entre la vessie et les organes du voisinage (fistules vésico-rectales et vésico-vagincUes) qui ouvrent également l'accès de la vessie aux agents phlogogènes.

Une autre classe de cystites est due à la présence de corps étrangers qui irritent mécaniquement la muqueuse vésicale. Telle est avant tout la cystite qui est la compagne habituelle des calculs vésicaux. Il faut remarquer cependant que beaucoup de cystites calculeuses ne dépendent pas immédiatement des calculs, et ne doivent leur origine qu'à l'emploi de cathéters et de sondes exploratrices.

A rencontre des modes pathogéniques que nous avons mentionnés jusqu'ici, la genèse de l'inflammation vésicale par l'intermédiaire de la circulation est infiniment rare. Ce qu'il y a de plus important à noter sous ce rapport, ce sont certaines substances chimiques signalées plus haut, qui s'éliminent par les reins et déterminent une inflammation dans les voies urinaires. La plus énergiquement active de ces substances c'est la cantltaridine qui donne lieu à une cystite croupale formelle. L'usage d'aliments et de condiments d'une nature spéciale (bière jeune par exemple) occasionne souvent un léger degré d'irritation de la vessie. Les matières infectieuses entrent rarement en ligne de compte dans ce genre de cystites. La plupart des cystites qui se déclarent au cours de graves infections aiguës sont des complications d'ordre secondaire. — On ne saurait révoquer en doute cependant que dans quelques cas, très rares à la vérité, le refroidissement ne puisse engendrer une cystite primitive ayant les apparences d'une affection idiopathique. Toutefois il s'agit le plus souvent alors d'une exacerbation aiguë qui est venue se greffer sur un vieux catarrhe chronique (gonorrhéique par exemple).

Il appert des chapitres précédents que la cystite n'est d'ordinaire qu'un élément constituant d'une maladie plus étendue des voies urinaires. De même qu'une inflammation vésicale peut se propager, en passant par les uretères, jusqu'à la cavité du bassinet, de la même façon, mais en suivant une- marche inverse, une pyélite primitive, née d'une manière quelconque, peut entraîner la vessie dans sa sphère morbide.

Il6 Maladies du bassinet et de la vessie.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la cystite présente les mêmes altérations que l'inflammation de toutes les autres muqueuses. Dans la cystite catarrhale simple, la muqueuse est engorgée, couverte d'une couche de pus, parfois criblée de suflfusions sanguines. Dans les catarrhes chroniques d'ancienne date, la muqueuse peut prendre, du chef des extravasations sanguines, une coloration bistrée d'un gris noirâtre. Les formes graves de la cystite, telles qu'elles se rencontrent dans les affections de la moelle, sont désignées du nom de diphthérie vésicale: En ce cas les couches superficielles de la muqueuse se détachent par un travail de mortification, et donnent lieu à des surfaces exulcérées. Dans des circonstances aussi graves, il se développe souvent des abcès sousmuqueîixo\xpérivésicauxc{\x\ peuvent,de différentes manières,pénétrer par perforation dans les tissus ctrconvoisins. Il importe aussi de signaler, à propos de la cystite chronique, que la muqueuse ^incruste fréquemment de sels urinaires, surtout de phosphate ammoniacomagnésien.

Symptômes cliniques. — Les malaises locaux se rapportant à la vessie sont parfois d'une véritable intensité, à rencontre de la néphrite où ils sont quelquefois minimes. En général ils sont plus prononcés dans les cas aigus que dans les cas chroniques. Les douleurs de la région vésicale sont rarement continues, le plus souvent elles ne se réveillent que lors de la miction, prennent alors une acuité déchirante et s'irradient jusqu'au méat urinaire. Comme U nluqueuse de la vessie à l'état inflammatoire est douée d'un éréthisme considérable et qu'en outre l'urine morbidement altérée exerce sur elle une vive irritation, il se manifeste très souvent un besoin pressant d'uriner. Les malades sont contraints beaucoup plus fréquemment que de coutume de vider la vessie et, dans les cas graves, il existe un ténesme vésical cuisant et presque incessant, qui,à chaque tentative nouvelle, ne laisse échapper que quelques gouttes d'urine avec un sentiment de brûlure excessive. Par suite de cette excitabilité exagérée de la muqueuse vésicale, il se produit quelquefois un spasme réflexe du sphituter, extrêmement pénible, qui augmente encore les souffrances.

Il n'y a que la composition seule de l'urine dont on puisse se prévaloir pour porter le diagnostic. S'il n'y a aucune complication du côté du rein, la sécrétion urinaire est tout à fait normale pour la quantité et la composition. Arrivé dans la vessie, le liquide urinaire se mêle aux produits de la muqueuse malade et de plus y est exposé à l'influence des bactéries dont nous allons parler tout à l'heure. Lc^élé/funts anormaux qui viennent s'ajouter à l'urine consistent

Cyatlt«. — SymptSmAs cUnlquM. 117

surtout en corpuscules de pus et en épitkélium vésieal, parfois aussi en une certaine quantité de mucus provenant de la membrane muqueuse. L'action spécifique des bactéries venues du dehors, consiste dans \d. fermentation urineuse dite alcaline, c'e3t>à-diK dans la transformation fermentalive de l'urée en carbonate dammoniafue. Ce processus est généralement Hé à la présence de certains micro-organismes (torulacëes, micrococcus urinaires), et jamais la stagnation de l'urine par elle-même ne donne lieu à la fermentation alcaline. Cette stagnation n'est qu'une condition propice au développement de tout te processus, attendu que, ainsi qu'il a été dit, l'activité des bactéries peut infiniment mieux se déployer dans ces conditions que si la vessie est incessamment nettoyée et comme lavée par les Bots successifs d'urine qui y arrivent Dès qu'une partie de l'urée s'est changée en carbonate d'ammoniaque, la réaction acide de l'urine doit nécessairement diminuer. Uurine commence par être moins acide aux réactifs, puis elle devient neutre et lors de l'émission elle peut même être manifestement alcaline. Cependant ce dernier fait est rare et il ne parait si fréquent que parce que très souvent on n'examine l'urine qu'après qu'elle a reposé pendant quelque temps. Comme, Fig.s cri«»u><it tripi™ph.wttd'ur»M dans cet intervalle, la fermenta- daniinoni»qiie(<i.prfa Fnnkc). tion alcaline, une fois qu'elle a commencé, fait de rapides progrès, l'urine provenant d'une vessie enflammée et qui a été conservée, présente très souvent une réaction alcaline. Il s'y forme de nombreux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et d'urate d'ammoniaque, qui sont reconnaissables, les premiers à leur forme C tombale > et les seconds à leur aspect < de pomme épineuse > (v. fig. s). Récapitulons en peu de mots ce que nous avons dit ci-dessus : l'urine dans la cystite est, pour ce qui concerne la quantité, à peu près normale ; elle est d'ordinaire d'aspect clair et présente un dépôt abondant, parfois à l'œil nu reconnaissable pour du pus. Dans ce dépôt, on découvre au microscope des corpuscules de pus, de l'épithélium vésical et constamment une infinité de bactéries ^bâtonnets courts, animés d'un mouvement vif). La fermentation alcaline de l'urine se révèle rîen que par \odeur piquante d'am-

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maniaque qu'elle répand, et en outre, comme il a été dit, par la réaction qu'elle fournit. Dans les formes diphthéritiques graves de la cystite, on trouve dans Turine des lambeaux entiers de tissu mortifié. Si la vessie devient le siège d!hémorrhagieSy Turine contient des hématies et même des caillots sanguins considérables. Le mucus urinaire se montre dans les cas légers sous forme d'un trouble nuageux (nubécule). Les masses filantes de mucus épaissi qui abondent d'ordinaire dans l'urine des cystites graves, ne sont pas, à proprement parler, de la mucine dérivant de la muqueuse, mais elles se produisent dans une urine alcaline aux dépens des corpuscules de pus et des cellules épithéliales qui s'y dissolvent, et elles peuvent par conséquent donner lieu à un précipité albumineux. Il va sans dire que toute urine provenant d'une cystite doit être albumineuse par son mélange avec le sérum du pus. La présence de filaments muqueux dans Vurine, des filaments dits blennorrAa^içuesfist c^mctériS' tique de la cystite gonorrhéique.

Il est hors de doute que V urine alcaline, à F état de décomposition, agit à rinstar d'un agent inflammatoire chimique sur la muqueuse vésicale. La cystite par conséquent résulterait peut-être de ce que les bactéries parvenues dans la vessie ne provoquent tout d'abord qu'une fermentation alcaline et qu'ensuite seulement la muqueuse serait lésée par l'irritation des sels ammoniacaux qui se sont formés. Toutefois il est difficile de décider à cette heure, ce qui d'ailleurs n'a pas grand intérêt pratique, si les bactéries par elles-mêmes n'ont pas d'action inflammatoire directe.

Les symptômes généraux qui accompagnent la cystite ne relèvent qu'en partie de celle-ci, pour le reste ils sont sous la dépendance de la maladie fondamentale concomitante. Le plus important parmi eux, c'est la fièvre qui doit souvent être directement rapportée à la cystite. Dans les cas graves, elle peut être d'une grande intensité et prendre un caractère pyémique intermittent, notamment quand des suppurations périvésicales se sont développées ou que la cystite s'est propagée aux bassinets et aux reins. La cystite aiguë peut aussi s'inaugurer par un frisson et une fièvre considérable. Par contre, si l'urine purulente continue de s'écouler librement la fièvTC peut faire complètement défaut, malgré la persistance de la cystite.

Parfois au cours d'une cystite grave avec forte fermentation alcaline, certains symptômes nerveux se manifestent, tels que la céphalalgie, le vertige, l'assoupissement, l'état nauséeux, etc.On a présume qu'il s'est fait alors une auto-intoxication de l'organisme, et que de l'ammoniaque et peut-être d'autres produits de putréfaction (par exemple l'hydrogène sulfuré) ont été dans la vessie résorbés par

Cystite. — Traitement. 119

le sang (ammoniémie) et ont amené de cette façon les phénomènes d'empoisonnement dont nous venons de parler.

Si on se rapporte à la marc/te de la maladie dans son ensemble^ on distingue la cystite en aiguë et chronique. La première qui se déclare quelquefois à la suite d'un cathétérisme, pendant la gonorrhée, etc., se termine parfois avantageusement au bout de quelques jours. La proportion de mucus et de pus dans Turine reste modérée. La ry-^^'^^ chronique se rencontre surtout à titre d'élément constituant, dans d'autres maladies des voies urînaires (rétrécissements), dans les affections chroniques de la moelle avec paralysie vésicale, etc. Très souvent elle est incurable, la maladie fondamentale n'étant pas susceptible d'amélioration et la cause morbide continuant par conséquent à persister. Plus la cystite se prolonge, plus il y a de chance devoir naitre des complications graves et dangereuses^ notamment la pyélonéphrite, les suppurations périvésicales, etc. C'est de cette manière que la cystite peut devenir une cause immédiate de mort, notamment chez les malades atteints d'affections nerveuses chroniques.

Traitement — Les dangers que nous avons signalés en dernier lieu, nous font un devoir impérieux de veiller à \^, prophylaxie de la cystite. Heureusement qu'il y a beaucoup à faire sous ce rapport, d'abord en évitant de recourir à la bougie et au cathéter quand ce n'est pas indiqué; en tenant le plus proprement possible tous les instruments usités dans la chirur^^ie de la vessie et en traitant en temps utile tous les états morbides qui peuvent conduire à la cystite.

Le traitement de la cystite est diététique et médicamentetix dans les cas légers et aigus ; tandis qu'il n'y a qu'un traitement local soigné qui puisse venir en aide aux cas chroniques.

Dans toute cystite de quelque intensité, notamment dans toute cystite aiguë, le repos le plus complet du corps, et autant que possible \e séjour au lit, sont d'une rigoureuse nécessité; sinon, il en résulterait inévitablement une aggravation des désordres et une prolongation de l'état morbide. Le régime doit être doux et vierge d'excitants. Il faut défendre les mets épicés et les alcooliques, recommander par contre un large emploi de liquides qui ont pour effet d'étendre l'urine et de laver la vessie. On fait boire au malade de l'eau ordinaire en abondance, du thé ou une eau minérale appropriée (Wildunger, Selters, Fachingcr, etc.) La diète lactée exclusive est ici également à conseiller, vu que les malaises cystiques cèdent parfois à son emploi avec une surprenante rapidité.

Parmi les moyens internes, il faut donner la préférence à ceux qui s'éliminent avec l'urine et sont par conséquent en état d'influencer la muqueuse malade ou même directement les agents inflamma-

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toires. Un des remèdes les plus efficaces et qui ne peut pas nuire, quand on s'en sert avec toute la prudence requise, c'est le chlorate de potasse^ dont nous avons fréquemment éprouvé la bienfaisante action sur le catarrhe vésical. On le prescrit en solution aqueuse, 3,0 à 5,0 par jour, mais pas à jeun. L acide salicylique (2,0 à 4,0 par jour en cachets de 0,5) s'emploie souvent avec succès. Ces deux remèdes ont détrôné le tannin qu'on préconisait beaucoup jadis. Aujourd'hui on ordonne fréquemment encore une décoction de feuilles d*uva ur si {10,0 k 15,0 sur 150,0), dont le principe actif, Yarbutine, qu'on administre à la dose de 3,0 à 4,0 par jour dans une solution aqueuse, nous semble mériter d'être essayé davantage (Lewin, etc.). Dans les phases avancées du catarrhe vésical quand les signes irritatifs du début ont cessé, il faut recourir aux médicaments résineux parmi lesquels Vhuile de térébenthine notamment et le baume de copahu (de préférence en capsules gélatineuses) ont parfois un résultat réellement efficace.

S'il existe de violentes douleurs locales^ on prescrira des applications chaudes et des cataplasmes sur la région de la vessie. Chez les personnes robustes, atteintes de cystite aiguë, une émission sanguine locale (3 à 6 sangsues) au périnée a parfois un effet symptomatique d'une remarquable utilité. Pour le reste, les narcotiques^ surtout les injections sous-cutanées de morphine, sont, en cas de douleurs vives et de ténesme, le moyen par excellence. Le camphre, l'extrait de belladone, etc. sont d'une action beaucoup plus incertaine. Par contre, le fréquent usage de bains cliauds prolongés est très recommandé.

Toutes les remèdes sus-mentionnés trouvent aussi leur emploi dans la cystite chronique MdL\& ils ne sont d'ordinaire pas suffisants par eux-mêmes et en tout cas ils sont beaucoup moins efficaces que le traitement méthodique local Celui-ci consiste en lavages de la vessie régulièrement pratiqués tous les jours avec un cathéter élastique auquel s'adapte, moyennant un tuyau en caoutchouc, un tube en T dont l'une des branches est mise en rapport avec un irrigateur et l'autre avec le tuyau d'écoulement. On fait de cette manière affluer dans la vessie une quantité modérée de liquide (200 à 300 Ce) qu'on laisse écouler ensuite, et on renouvelle cette manœuvre jusqu'à ce que le liquide qui s'écoule est entièrement clair. On se sert à cet effet soit d'eau chaude pure, soit mieux d'une solution étendue d'acétate de plomb (i sur 1000), d'hypermanganate de potasse (i : 1000), d'eau salicylo-boratée, etc. Par ce traitement beaucoup de catarrhes chroniques de la vessie peuvent guérir, d'autres tout au moins être maintenus dans les bornes.

Néoplasmes de la vessie. 121

Il importe grandement dans les catarrhes vésicaux chroniques, de tenir compte de l'indication causale, comme aussi du traitement des rétrécissements, de Textirpation des calculs de la vessie, de Tamé- Itoration de la paralysie vésicale.

Il est rare qu'un traitement chirurgical soit applicable aux suppurations périvésicales. On doit le plus souvent s'en tenir dans ces cas à une médication purement symptomatique.