CHAPITRE PREMIER

Rhumatisme articulaire aigu.

(Fihfre rhumatismale^ polyarthrite rhumatismale,)

Étiologie. — Le rhumatisme aigu articulaire est une maladie infectieuse. Cette loi découle de toutes les particularités cliniques et anatomiques de la maladie, et, quoique à cette heure nous ne sachions pas encore démontrer avec certitude l'existence du poison spécifique organisé de cette affection, il n'y a que cette hypothèse, émise par Huter le premier, qui rende possible l'intelligence complète des symptômes et de la marche de la maladie.

A l'instar de beaucoup d'autres maladies infectieuses, le rhumatisme articulaire aigu se présente souvent sous une forme endémique et épidémique indéniable. D'après Hirsch, cette maladie règne de préférence dans les climats tempérés^ tandis qu'elle est d'une rareté remarquable dans les pays froids et les régions tropicales. En Europe même sa zone d'extension n'est pas uniforme et dans certains districts d'Angleterre, de Belgique et de Russie, elle est pour ainsi dire entièrement inconnue. Une observation attentive peut démontrer également avec une entière évidence que le nombre des cas s^accumule parfois de manière à constituer une véritable épidémie, comme nous le disions tout à l'heure. A Leipzig où la polyarthrite compte parmi les maladies aiguës les plus fréquentes, nous avons observé depuis des années, qu'à certains moments il n'y a que quelques cas isolés, tandis qu'à d'autres époques ils se présentent dans une proportion considérable. Le chiffre maximum des malades coïncide d'ordinaire avec les mois les plus froids de l'année ou avec le printemps, quoiqu'inversément ce soient quelquefois les mois les plus chauds qui se distinguent par une accumulation remarquable de cas de polyarthrite.

Parmi les causes occasionnelles du rhumatisme articulaire aigu, on cite toujours en première ligne le refroidissement. En effet un observateur non prévenu doit nécessairement convenir que les influences atmosphériques semblent fréquemment engendrer la maladie. Toutefois ce n'est pas tant l'action subite et patente d'un

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froid déterminé qui est en cause, que Tinfluence persévérante des agents dits rhumatismaux^ comme le temps froid et humide à durée prolongée, certaines occupations, telles que celles de laver et d'écurer, le séjour dans de vieilles habitations humides, etc. C'est ce qui explique comment certaines professions, comme celle de servante, de garçon de café, de cocher, etc. prédisposent particulièrement au rhumatisme articulaire. Au surplus, toutes les influences nocives susdites s'interprètent en ce sens que toutes ces conditions d'humidite et de température sont des milieux favorables au développement des micro-organisme qui président à la maladie. Néanmoins la polyarthrite s'observe souvent sans qu'on puisse aucunement accuser le refroidissement d'être l'origine du rhumatisme.

Le sexe n'a aucune influence appréciable sur la prédisposition individuelle à la maladie. En ce qui concerne Vàge^ le rhumatisme articulaire aigu se rencontre le plus souvent dans X^jeurusse^de 15 à 35 ans environ. Plus tard, et surtout dans un âge avancé, il devient plus rare. Chez les enfants à partir de 6 ans il est assez fréquent, mais chez les enfants plus jeunes il ne se montre qu'exceptionnellement. A titre d'exemple insolite et intéressant, qu'il nous soit permis de citer une observation faite à Leipzig d'un enfant mort quelques jours après sa naissance, dont la mère souflrait à ce moment d'un rhumatisme articulaire aigu grave, et dont un grand nombre d'articulations renfermaient du pus.

On a beaucoup parlé autrefois des rapports du rhumatisme articulaire aigu avec d'autres aflections également aiguës. A ce propos nous devons faire remarquer que l'aflection articulaire unique ou multiple qui se déclare après la scarlatitte^ la gonorrhée (rhumatisme blennorkagique)y au cours Ats processus puerpéraux et septiqucs, dans la syphilis secondaire de date récente, n'ont rien à faire- avec le rhumatisme articulaire aigu proprement dit. Il ne s'agit ici que d'une localisation particulière de ces divers facteurs morbides qui se sont portés sur les jointures ; la circonstance môme que les articulations sont généralement un siège de prédilection pour les maladies infectieuses, peut être invoquée comme une preuve de la nature infectieuse du rhumatisme articulaire aigu. Il n'y a qu'i^/r^ seuU maladie dont la parenté rhumatismale ne peut être mise en doute, c'est ^endocardite chronique. Comme celle-ci estcertainement, en beaucoup de cas,iden tique d'origine avec l'endocardite aiguë etparsuiteaveclc rhumatisme aigu(cequin'apourtant/aj toujours lieu), on peut considérer comme un argument en faveur de la dépendance pathogénîquc de ces deux aflections, que des malades portant des lésions cardiaques chroniques éprouvent quelquefois des atteintes de rhumatistne articu-

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laireaigu. Alors la polyarthrite essentielle n'est en réalité qu'un élément partiel dans l'ensemble du complexus morbide, et en quelque sorte une exacerbation accidentelle à caractère aigu et avec prédo-. minance articulaire de la maladie fondamentale.

Enfin il est digne de remarque que le rhumatisme articulaire aigu n'appartient pas à la classe de ces maladies infectieuses qui ne visitent en général v^une seule fois le même individu. Au contraire, il a cela de particulier,qu'à l'instar de la pneumonie, de rérysipèle,etc., il s'attaque avec une fréquence étonnante à la même personne ; à telle enseigne qu'une première atteinte de polyarthrite, même en l'absence de tout résidu articulaire, semble avoir laissé après elle une disposition virtuelle à la récidive.

Tableau morbide général. — Le symptôme pertinent de la polyarthrite c'est une synovite aigu'e\ fébrile^ se déclarant presque toujours dans plusieurs articulations à la fois fit q^\ est accompagnée des phénomènes locaux habituels de turgescence et d'endolorissement des jointures atteintes. Cette affection articulaire est souvent la première et même l'unique manifestation morbide. Il arrive pourtant quelquefois qu'elle est précédée, comme d'autres maladies infectieuses, de quelques signes prodromiques ou initiaux Ceux-ci consistent tantôt en un malaise général de faible intensité, tantôt en certains désordres locaux, comme serait une angine ou une laryngite^ ainsi que nous l'avons observé à diverses reprises. En tous cas ces signes précurseurs sont d'ordinaire légers de leur nature, et peuvent, comme il a été dit, manquer complètement.

Uaffection articulaire se développe presque toujours avec une grande rapidité. Le plus souvent ce sont les grandes articulations qui sont atteintes tout d'abord, celles des extrémités inférieures un peu plus fréquemment que celles des membres thoraciques. Il n'arrive presque jamais que toutes les jointures que la maladie doit parcourir, soient frappées en même temps. C'est presqu'un caractère distinctif du rhumatisme articulaire aigu, qu'il € saute d'un article à l'autre >, qu'aujourd'hui telle jointure et demain telle autre soit entreprise, en même temps que l'inflammation persiste avec toute son acuité dans l'articulation primitivement malade ou qu'elle s'y dissipe rapidement. De cette manière et d'après le génie de chaque cas, la maladie se promène à travers un nombre plus ou moins considérable d'articulations en prenant des allures tantôt plus rapides, tantôt plus traînantes. Dans beaucoup de cas d'intensité moyenne, l'aflection est de nature très fugace, tandis qu'ailleurs elle se fixe opiniâtrement dans une ou plusieurs jointures.

Indépendamment de l'affection articulaire, il existe le plus sou-

pATHuLOOtH. — II, f . 1>. 9

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vent de la fièvre, Celle-cî n'est en général pas très élevée, de sorte que la température dépasse rarement 39,5°. Elle suit d'ordinaire une marche parallèle à l'invasion d'articulations nouvelles, n'affecte aucun rythme déterminé, mais est irrégulièrement rémittente. Nous n'avons presque jamais pu constater que la maladie s'inaugure par un frisson initial, de plus, les symptômes fébriles généraux (céphalalgie, assoupissement, sensation de chaleur interne) ne sont d'ordinaire pas très développés dans la polyarthrite, preuve que l'infection générale de l'organisme n'atteint en somme pas un degré considérable. Il n'y a à remarquer que la forte tendance aux transpirations cutanées qui ne dépendent pas, comme dans d'autres affections, d'une chute subite de la température.

A la faveur de ces alternatives d'amélioration et d'aggravation des symptômes locaux et fébriles, la maladie, surtout quand elle est abandonnée à elle-même, peut se prolonger pendant une ou plusieurs semaines, parfois plus longtemps encore. Alors se déclare généralement un amendement graduel des phénomènes morbides, et la guérison vient d'ordinaire à pas lents, quelquefois interrompue par des rechutes.

A rencontre de cette simplicité dans la marche, le tableau morbide peut se diversifier d'une façon multiple, le rhumatisme étant une des affections qui se distinguent le plus par la variété des complications et des particularités qui la détournent de son cours ordinaire. Cette variabilité d'allures ressortira clairement de l'exposé détaillé des symptômes fournis par chaque organe en particulier et que nous allons aborder maintenant.

S]rmpt6mes de la part des organes en particulier et modalités spéciales de la marche morbide. — i. Articulations et gaines tendineuses. Quoique, grâce au caractère bénin du rhumatisme articulaire aigu, on soit rarement en état de faire l'examen anatomique d'une articulation malade, il est incontestable cependant que la plupart du temps, il ne s'agit que d'une synovite séreuse simple, c'est-à-dire d'une inflammation de la membrane synoviale donnant lieu à l'effusion dans la cavité articulaire d'un exsudât avant tout séreux et qui ne contient qu'une minime quantité de fibrine et de corpuscules de pus. La synoviale elle-même ne présente le plus souvent, quand il arrive qu'on peut l'examiner sur la table d'autopsie, que des altérations très légères ; elle est un peu plus injectée que d'habitude, trouble et épaissie. La nécrose du cartilage ne se rencontre que bien rarement et dans les cas chroniques.

SoiiB le rapport clinique,raffection articulaire se révèle tout d'abord par la douleur que les malades ressentent, pour peu qu'ils bougent

Rhumatisme articulaire aigu. — Symptômes. 13^

l'articulation ou qu'on exerce sur elle une légère pression. Cette exquise sensibilité est quelquefois en discordance frappante avec les apparences bénignes de la lésion anatomique, puisqu'une foule d'articulations qui à l'extérieur paraissent n'être guère malades, sont cependant vivement endolories. Le plus souvent pourtant on retrouve dans les jointures X^scaractères objectif s de /a synovite. U effusion intraarticulaire fait manifestement gonfler l'articulation atteinte, comme on peut le voir notamment au genou^ puis à la ffiain^ au pied^ à Xépaule et au coude, parfois aussi aux doigts et aux orteils (surtout au gros orteil), plus rarement à la hanche. Remarquons toutefois que la tuméfaction de la région articulaire,surtout aux mains et aux pieds, tient quelquefois moins à l'épanchement de synovie qu'à Vœdtnte m^^mïmXoxrepériarticulaire qui peut s'étendre par exemple à tous le dos de la main. D'ailleurs, dans le rhumatisme articulaire aigu, ce ne sont pas les articulations seules qui sont lésées, on rencontre des états inflammatoires analogues dans les gaines tendineuses, les bourses muqueuses, peut-être même les fascias et les muscles prennent-ils part à la maladie. La peau qui recouvre l'articulation malade présente très souvent une rougeur inflammatoire manifeste, sous forme de larges taches rosées, comme on le voit principalement au pied, au genou et à la main. V.^ sensibilité cutanée n'est pas constamment émoussée aux mêmes endroits, comme on l'a prétendu.

Le nombre et la série des articulations successivement frappées varie naturellement d'une manière notable dans chaque cas; cependant la multiplicité des atteintes est tellement caractéristique du rhumatisme articulaire aigu, que toute arthrite mono-articulaire ne doit être rangée qu'avec beaucoup de réserve sous cette rubrique (v. le diagnostic). Dans les cas légers, il n'y a en effet que deux ou trois articulations et ordinairement parmi les plus grosses des extrémités, qui soient douloureuses ; quoique bien souvent à la suite d'un interrogatoire minutieux et d'une exploration attentive, on puisse découvrir qu'à côté de la lésion plus prononcée d'une j^///^articulation,d'autresjointuressontsimultancmenttouchées.Dans les cas graves, au contraire, le nombre des articulations malades est parfois très considérable. L'impotence des malades devient telle que les moindres mouvements leur sont impossibles ou ne s'exécutent qu'au prix des plus vives souffrances. Les patients sont couchés les jambes fléchies, les pieds en flexion plantaire et ils opposent à chaque tentative de les changer de position, les plaintes les plus vives. Ce n'est que dans des cas de cette gravité, qu'à part les jointures des membres, les articulations du tronc participent également

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à la maladie, et notamment les articulations des vertèbres, l'articulation sterno-claviculaire,rarticuIation de la mâchoire, les symphyses du bassin, etc.

Si d*une part le caractère fugace de V affection articulaire tsXàoviXié comme signe distinctif de la polyarthrite, vu qu'en réalité des gonflements articulaires considérables cèdent quelquefois en peu de temps pour faire place à de nouvelles atteintes dans des jointures différentes, d'autre part on observe aussi parfois que la maladie se fixe d'une manière excessivement opiniâtre dans une seule articulation. Alors cette seule articulation (rarement un plus grand nombre) est malade d'emblée ou après que l'inflammation a disparu dans les jointures moins fortement atteintes. Cette articulation reste parfois gonflée ou douloureuse pendant des semaines entières, après ^ue tout le reste est rentré depuis longtemps dans l'état normal.

2. Symptômes du côté du cœur. Après les articulations, c'est l'état du cœur, qui dans le rhumatisme articulaire aigu, présente le plus d'intérêt ; c'est donc un devoir pour le médecin d'avoir constamment l'œil ouvert de ce côté, même en présence du rhumatisme articulaire le plus anodin.

C'est surtout après les minutieuses recherches stéthoscopiques instituées par Bouillaud (en 1836), qu'il fut généralement admis qu'au cours du rhumatisme articulaire aigu, Xendocardite et parfois aussi iKpéricardite^ se développent avec une fréquence remarquable.

Cette complication peut avoir lieu dans tous les cas, qu'ils soient légers ou intenses, tandis qu'inversement elle peut faire constamment défaut, même dans les cas les plus graves. Elle est un phénomène du début ou seulement d'une période plus avancée de la maladie. Son entrée en scène n'est parfois signalée par aucun symptôme subjectif de sorte qu'elle n'est susceptible d'être reconnue que par une exploration attentive du cœur. Souvent, au contraire, Taflection cardiaque s'annonce par une exacerbation fébrile^ quelquefois aussi par Aq.% palpitations^ des sensations douloureuses dans la région précordiale des angoisses respiratoires, et ainsi de suite.

En ce qui concerne Yendocardite rhumatismale, il s'agit presque toujours de la forme verruqueuse et bénigne de cette complication. Elle siège beaucoup plus souvent à la valvule mitrale qu'aux valvules aortiques, et par conséquent se traduit de préférence par un souflle systolique à la pointe. Le diagnostic n'en est pas toujours facile, parce que c'est précisément dans le rhumatisme articulaire aigu, que des bruits accessoires naissent souvent à la pointe du cœur. Nous avons eu l'occasion nous- même, dans un cas de rhumatisme hypcrpy rétique qui pendant la vie avait manifestement présenté un

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souffle semblable, de nous convaincre de la parfaite intégrité des valvules cardiaques. Or, comme l'interprétation d'un grand nombre de bruits au cœur peut pendant un certain temps créer des doutes, même à une oreille exercée, il n'est pas étonnant que les statistiques concernant la fréquence proportionnelle des complications cardiaques dans la polyarthrite, soient si divergentes. En général on peut la fixer à J^ ou ^ des cas. Nous n'avons pas besoin de décrire à nouveau en cet endroit les conséquences éventuelles de l'endocardite. Cette affection peut se dissiper complètement. Mais très souvent elle constitue malheureusement le point de départ d'une endocardite chronique, c'est-à-dire, d'une lésion valvulaire qui dure autant que la vie.

Anciennement^on ne concevait certainement pas la relation étroite qui existe entre V endocardite et r affection articulaire^ malgré toutes les hypothèses au moyen desquelles on a voulu l'expliquer. Mais si l'on considère le rhumatisme articulaire aigu comme une maladie infectieuse, cette relation ne paraît plus si obscure, elle est au contraire très facile à comprendre. Le rhumatisme articulaire aigu n'est évidemment pas une affection purement locale, mais une maladie infectieuse générale, en ce sens que les agents phlogogènes spécifiques du rhumatisme ne siègent pas seulement dans les jointures atteintes,mais,qui plus est,circulent avec le sang. Il arrive alors (comme pour tant d'autres maladies infectieuses)queces germes se fixent avec la plus grande facilité sur les valvules du cœur où, en vertu de leurs propriétés spécifiques, ils donnent fréquemment naissance à une endocardite formelle. L'endocardite n'est donc à proprement parler pas une « complication », mais un épiphénomène de la polyarthrite.

\jdi péricardite rhumatismale n'est pas rare non plus, quoiqu'elle soit moins fréquente que l'endocardite. Elle ne peut être reconnue avec certitude qu'à la faveur d'un bruit caractéristique de frottement^ et même, dans ces conditions, un doute peut surgir quant à la signification à attacher à un bruit d'intensité légère, puisqu'à la base du cœur on entend quelquefois des bruits accessoires. D'après sa forme anatomique, la péricardite est séro-fibrineuse, parfois d'un faible degré, parfois aussi très intense, avec un exsudât fluide abondant, une dyspnée des plus violentes. Dans quelques cas, par bonheur assez rares, la péricardite peut donner la mort. D'ordinaire elle. guérit, mais quelquefois, quand la péricardite a été sérieuse, elle entraîne V oblitération du sac péricardique avec toutes ses conséquences.

Quant au mode pat hogé nique de la péricardite, une infection directe du péricarde par la voie sanguine ne serait pas impossible, mais nous

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présumons à bon droit que la plupart du temps Tinfectiondu péricarde a lieu par Tendocarde et, selon toute apparence, le plus souvent par les valvules aortiques. La circonstance que la lésion de ces dernières ne saurait pas toujours être objectivement démontrée, n'est pas un argument à rencontre de notre manière de voir, vu qu'un grand nombre d'endocardites aiguës ne se révèlent par aucun bruit stéthoscopique appréciable.

Disons encore pour finir, qu'abstraction faîte des lésions anatomiques graves du cœur, on observe parfois des troubles fonctionnels de cet organe. Outre les bruits accidentels dont nous venons de parler, on range dans cette catégorie l'accélération et l'irrégularité du pouls, puis les attaques de sténocardie d'apparence purement nerveuse, qu'on constate dans quelques rares circonstances.

3. Membranes séreuses et muqueuses. Indépendamment de la péricardite, on rencontre aussi dans le rhumatisme articulaire, des inflammations de la plèvre et du péritoine, au point qu'autrefois on a posé en principe que, dans îe rhumatisme articulaire aigu, toutes les séreuses du corps, en sus des séreuses articulaires, étaient généralement atteintes. Aujourd'hui cependant la//?// r/jiV rAir»Mtismale tX. surtout \dL pMtofii'te rhumatismale sont infiniment plus rares que l'endo et la péricardite. Au surplus la pleurésie, au moins dans la plupart des cas, est incontestablement une affection résultant de la propagation directe de la péricardite^ au même titre que le péritoine peut être infecté /^r la plèi^re à travers le diaphragme. Ces cas graves avec contamination simultanée et combinée de la plu* part des membranes séreuses nous rappellent manifestement l'époque antérieure au traitement salicylique. Nous ne voulons pas affirmer que la pleurésie ou la péritonite rhumatismales ne se rencontrent pas non plus à l'état isolé ; en tout cas cela doit être très rare.

Les affections des muqueuses ne jouent pas un grand rôle dans le rhumatisme articulaire aigu. Nous avons déjà dit que la maladie débute parfois par une pharyngite ou une laryngite catarrhales. La bronchite a été fréquemment signalée par les anciens observateurs. Cependant il est probable que dans beaucoup de cas elle ne dépend pas immédiatement de la maladie fondamentale, mais qu'elle se produit à titre de complication, comme chez toutes les personnes gravement malades qui gardent le lit. C'est une exception aussi que de voir restoniac et l'intestin présenter des symptômes particuliers.

4. Peau. Les manifestations cutanées ne sont pas rares au cours de la polyarthrite. Signalons en premier lieu la tendance remarquable des rhumatisants aux transpirations^ qui se distinguent souvent par une odeur aigrelette et un« réaction fortement

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acide. Chez beaucoup de malades conséquemment on voit se former sur la peau une infinité de sudamina et notamment le dos se couvrir entièrement dans les cas graves d'une forte éruption miliaire. On observe quelquefois encore d'autres exanthèmes cutanés. Mentionnons comme digne de remarque Vérytlième noueux que nous avons observé dans toute une série de cas, et qui siège surtout aux extrémités inférieures, plus rarement aux bras. Lurticaire n'est pas rare non plus, tandis que C/terpès labial, d'après notre expérience, se présente très exceptionnellement. Vu les rapports multiples qui existent entre les affections articulaires et les t maladies l> dites <L hémorrhagiques », il n'est pas sans intérêt d'observer, que dans le rhumatisme articulaire aigu essentiel, comme il nous a été donné de le voir, on rencontre des affections hémorrliagiques étendues âfc la peau. Plusieurs fois nous avons vu Furticaire hémorrha" giquCy c'est-à-dire un exanthème qui commençait par la formation de plaques saillantes au centre desquelles se faisait une extravasation sanguine, allant toujours grandissant. On rencontre aussi de simples hémorrhagies cutanées qui dans les cas graves font partie du tableau symptomatique de la diat/ièse hémorrhagique généralisée (hémorrhagies des muqueuses, etc.). Tous ces symptômes parlent également de la manière la plus évidente en faveur de la nature infectieuse de la polyarthrite.

5. Muscles et système nerveux. Si dans la plupart des cas ordinaires de fièvre rhumatismale, les manifestations de la part du système nerveux font défaut, dans d'autres, elles se présentent d'une manière excessivement remarquable.

Pour commencer par les symptômes de légère intensité, mentionnons avant tout les atrophies musculaires et \qs paralysies musculai^ res rhumatismales. Conformément à une loi généralement admise^ il règne entre les articulations et les muscles qui les desservent, certains rapports trophiques déterminés, à telle enseigne que toute affection grave et persistante d'une articulation doit nécessairement avoir pour conséquence une atrophie de sa sphère musculaire. Cette atrophie connue depuis longtemps a été considérée autrefois (surtout par les chirurgiens) comme une simple conséquence du repos forcé des muscles, comme une « atrophie par inaction >, ce qui est évidemment une erreur. La cause véritable en est complètement ignorée ; ce qui est certain, c'est qu'elle dépend de la maladie articulaire comme telle, et que par conséquent elle peut être désignée du nom d'atrophie musculaire d origine articulaire. Si chez un rhumatisant, l'affection a été longtemps fixée dans une articulation, il en résulte une atrophie musculaire consécutive. Cet état se montre

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le plus souvent et avec les caractères les plus prononcés, dans les affections rebelles de tarticulation de tépaule^ qui entraînent fréquemment une atrophie considérable du deltoïde. Cette atrophie musculaire contribue pour une large part à aggraver le trouble fonctionnel. Nous avons constaté à diverses reprises, qu'après le décours d'une inflammation de l'articulation de l'épaule, nonobstant que le bras pouvait être passivement soulevé à une certaine hauteur et que par conséquent il n'existait /â^f d'ankylose de l'épaule, les malades étaient incapables de lever activement le bras, ce qui dépendait uniquement de l'inertie du deltoïde atrophié. On peut donc parfaitement bien qualifier cet état, de paralysie musculaire rhumatismale. L'explication qu'en donnent plusieurs auteurs et consistant à dire que \^ processus inflammatoire s'est, de la jointure communiqué aux nerfs et aux muscles, n'est pas très probante. Il est toutefois digne de remarque que les muscles atrophiés obéissent promptement au courant faradique et ne donnent jamais lieu à la réaction de dégénérescence, ce qui est une preuve contre la nature névritique de l'atrophie.

Parmi les phénomènes nerveux spéciaux, il faut signaler la chorée comme consécutive à la polyarthrite aiguë. Cette complication se rencontre le plus souvent chez des enfants. L'endocardite peut exister en même temps que cette dernière, mais elle fait quelquefois défaut

Cependant l'intérêt clinique le plus considérable est acquis à cette classe particulière de rhumatisme articulaire pendant lequel se développent parfois d'une manière suraiguë les symptômes cérébraux les plus graves, et qu'on désigne pour ce motif du nom de rhumatisme cérébral ou bien de rhumatisme articulaire hyperpyrétique^ à cause de la surélévation extraordinaire de température qui l'accompagne presque toujours. En ces cas, la maladie commence d'emblée par des symptômes nerveux intenses, surtout du délire, ou bien elle. offre au début les apparences d'une évolution favorable et ce n'est qu'après quelques jours, ou plus tard encore, que se déclare subitement une aggravation frappante de l'état morbide. La chaleur animale monte à 40 et à 41^ C, il se produit une violente agitation et des conceptions délirantes, parfois aussi des symptômes d'excitation motrice, des convulsions généralisées ou un spasme tonique des membres, du trismus, etc. La face devient pâle et cyanosée, le pouls petit et d'une fréquence excessive. La température monte progressivement, sauf de très courtes interruptions, et atteint parfois, surtout dans le stade préagonique, une hauteur hyperpyrétique de 42 à \i^ C, à laquelle vient encore se raccorder une ascension post mortem. Comme il résulte de ce qui précède, l'issue

Rhumatisme artloulalra aigu. — Symptômes. 137

en est le plus souvent funeste. Ce n'est que dans quelques cas isolés qu'on a signalé la guérison, malgré le funèbre présage tiré des symptômes.

Notre propre expérience ne nous autorise pas à dire que ce sont principalement les buveurs et les gens à système nerveux débilité quiétombent en proie au rhumatisme cérébral. Aucun cas n'est à l'abri de l'invasion de l'hyperthermie. Heureusement que c'est un événement très rare, qui ne se présente qu'une fois parmi plusieurs centaines de «as. Les données anatomigues fournies par le cerveau des malades qui ont succombé au rhumatisme cérébral sont d'ordinaire complètement négatives. On ne peut par conséquent voir dans cet état, qu'un résultat d'une infection extraordinairement grave qui attaque de préférence les centres cérébraux, sensoriaux, moteurs et régulateurs de la chaleur vitale.

On a encore décrit des complications réellement anatomiques siégeant dans le cerveau, surtout la méningite purulente. Mais il est probable que la plupart de ces cas ont été faussement interprétés (confusion avec la méningite épidémîque, la pyémie, etc.). On comprend <^tA^s processus emboliques peuvent se former dans le cerveau, au cours d'une endocardite.

Il nous reste encore à mentionner en passant les phrénopathies qui peuvent naître pendant et un peu plus souvent après le rhumatisme articulaire. Elles revêtent le caractère de la mélancolie, parfois accompagnée d'agitations maniaques et d'angoisses précordiales ou bien l'image d'une hyperphrénie généralisée. Leur pronostic est ordinairement propice.

6. Autres organes internes. Abstraction faite du cœur, des séreuses et du cerveau dont nous venons de parler, les autres organes internes participent rarement d'une manière notable au rhumatisme articulaire. L.dL pneumonie ne s'observe que dans les cas graves, de plus elle est exceptionnelle et c'est d'ordinaire une pneumonie par aspiration. La néphrite aiguë a certainement été rencontrée quelquefois, mais elle est en tout cas très rare. La rate peut se gonfler modérément quand la maladie est intense ; cependant, en règle générale, l'intumescence splénique n'est pas aussi manifeste que dans les autres maladies infectieuses aiguës.

7. Symptômes constitutionnels. Si dans nombre de cas l'état général des malades souffre peu, d'autre part le rhumatisme articulaire influe parfois sur l'ensemble de la constitution d'une façon particulière. Cette influence se traduit notamment par une anémie prononcée que nous avons rencontrée à diverses reprises, sans qu'il y eût de complication cardiaque. Une autre complication, beaucoup

13^ Maladies des urganes de la locomotion.

plus dangereuse, maïs très insolite, que nous devons rappeler encore une fois, c'est l'apparition d'une diathèse hémorrhagique généralisée qui conduit ordinairement à la mort, grâce à l'intensité de la fièvre et à la sévérité des symptômes généraux qui l'accompagnent presque toujours.

Marche, durée et pronostic. — En général le rhumatisme articulaire aigu doit être considéré comme une afTection à marche^^^ rable, puisque comme tel il se termine d'ordinaire par la guérison. Ce n'est que dans un très petit nombre de cas qu'on assiste dès le début à une issue funeste, soit par suite d'une complication cardiaque à forme aiguë grave (péricardite),soit par le développement de l'une de ces formes rhumatismales rares et formidables qui se rattachent à une hyperpyrexie ou à une diathèse hémorrhagique généralisée.

La durée totale de la maladie varie considérablement d'après l'intensité de l'état morbide. Il y a des cas légers qui passent après quelques jours et puis des cas de longue durée qui traînent des semaines et des mois et forment la phase de transition au rhumatisme articulaire chronique. Il arrive assez souvent que les manifestations initiales aiguës et intenses se dissipent rapidement, en laissant derrière elles pendant assez longtemps dans quelques jointures des symptômes atténués d'endolorissement et de raideur. C'est une règle générale que la gravité et la durée du cas marche parallèlement avec le nombre des articulations atteintes. Cependant cette règle admet des exceptions nombreuses, puisque la maladie se cantonne quelquefois dans une seule jointure avec une remarquable obstination. Il est évident que la durée de la maladie se ressent beaucoup des complications éventuelles (affections cardiaques etc.), et des maladies consécutives (atrophies musculaires, ankyloses, chorée, etc.). Parmi celles-ci les lésions cardiaques secondaires occupent la toute première place et c'est là un point dont il faut toujours tenir compte, en ce qui concerne le pronostic de la polyarthrite aiguë. Car quoique la plupart du temps le rhumatisme comme tel se termine par la guérison, il n'en dépose pas moins, comme il a été dit, le germe d'une maladie du cœur, de longue durée et le plus souvent incurable. Il est incontestable que l'endocardite aiguë du rhumatisme articulaire peut rétrocéder entièrement. Mais il arrive beaucoup plus fréquemment que le travail réparateur n'est pas complet et que l'endocardite aiguë se transforme en une endocardite chronique. Alors les symptômes de l'afTection cardiaque succèdent immédiatement au rhumatisme articulaire, de façon qu'à partir de ce moment les malades souffrent constamment de palpitations, de dyspnée, etc. Parfois encore les malades croient entrer en convalescence parfaite;

Rhumatlaxne articulaire aigu. — Diagnostic. 139

seulement Toreille intelligente du médecin reçoit, par les souffles qui persistent au cœur, la révélation des désastres durables que Téconomie a éprouvés. Les malades peuvent vivre pendant des années entières dans un sentiment de bien-être, jusqu'à ce que tôt ou tard les signes de la rupture de la compensation viennent à se déclarer.

Diagnostic. — Le diagnostic du rhumatisme articulaire ne souffre d'ordinaire aucune difficulté, vu que la maladie se caractérise suffisamment par l'apparition sous forme aiguë de douleurs et de gonflements articulaires multiples. Cependant il ne faut pas oublier que des gonflements de jointures se rencontrent également au cours d'autres maladies, ce qui peut souvent induire en erreur. Surtout quand dès le début se déclarent des symptômes généraux intensivement fébriles, c'est le cas de songer à la possibilité d'une affection pyémiquey d'une ostéomyélite aiguë, etc., maladies dans lesquelles les gonflements articulaires multiples constituent, comme on sait, un épiphénomène fréquent. Toutefois, dans des conditions semblables, l'observation attentive de la marche morbide ultérieure, devra nécessairement apprendre qu'il n'est pas question d'un simple rhumatisme aigu. Il en est de même des gonflements articulaires propres à l'état puerpéral, qui sont souvent d'origine septico-puerpérale et n'ont alors rien à faire avec le rhumatisme articulaire véritable.

Le diagnostic a toujours un côté problématique, quand l'affection n'attaque d'emblée qjà'une seule articulation. Ces arthrites monoartiailaires se démasquent quelquefois dans la suite et font voir qu'au lieu d'un rhumatisme, elles sont tout autre chose, notamment des états fongueux ou des affections qui dépendent de quelque foyer ûstéomyélitique, etc. L'arthrite consécutive à la gonorrkée est aussi parfois monoarticulaire (articulation du genou) ou se retranche tout au moins dans les extrémités inférieures. Enfin disons encore qu'au commencement de la période secondaire de la syphilis, il se montre parfois des douleurs musculaires et articulaires multiples qui peuvent simuler un rhumatisme articulaire aigu.

Le diagnostic reste quelquefois en suspens en présence des cas compliqués <y/u^morrhagies cutanées (purpura, péliose) ou d'éryt/ième noueux, en ce sens qu'on peut hésiter sur la question de savoir ce qu'il faut envisager comme phénomène primaire et comme phénomène secondaire. Cependant il ne s'agit le plus souvent alors que d'une simple logomachie et on s'en tire le mieux en suivant la maxime a potiorifit denominatio,

La goutte essentielle se distingue de la polyarthrite par sa localisation au gros orteil en même temps que par les phénomènes gastriques et autres qui l'accompagnent.

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Traitement — Le rhumatisme articulaire aigu appartient à cette classe peu nombreuse d'afifections qu'on combat par un remède à action incontestablement spécifique et universellement reconnue, à savoir Yaàde salicylique, introduit dans la thérapeutique sur la recommandation de Kolbe et employé contre le rhumatisme articulaire depuis 1876 sur les instances de Stricker,de Buss et consorts. Quoique les effets merveilleusement favorables de ce remède ne se déploient pas dans tous les cas avec la même rapidité et la même plénitude, son influence sur le processus morbide n'en est pas moins évidente la plupart du temps. Nous sommes même en droit d'affirmer que cette influence est tellement constante, qu'en présence de l'inertie complète de l'acide salicylique dans un rhumatisme récent, on peut élever des doutes sur l'exactitude du diagnostic C'est ainsi que dans l'arthrite monoarticulaire et dans l'inflammation articulaire due à des causes locales, on constate que le remède est presque sans effet, de même que dans les affections articulaires gonorrhéiques, pyémiques, ou de nature similaire. Par contre, dans le rhumatisme fébrile essentiel, le traitement salicylé l'emporte tellement sur toutes les autres méthodes thérapeutiques, qu'il est du devoir du médecin de commencer le traitement en usant du remède susdit d'une façon appropriée.

Les deux seules préparations salic^lées qui soient en usage, sont l'acide pur, \ acide salicylique et le salicylate de soude. Chacun de ces deux remèdes a ses petits avantages particuliers, tandis que leur énergie spécifique est à peu près la même. Vacide salicylique ne se prescrit jamais en solution, mais toujours en poudre, le plus souvent à la dose de 0,5 gramme qu'on administre d'ordinaire dans des pains azymes (dits cachets Limousin), De cette manière l'acide salic>'lique est pris par presque tous les malades sans grand inconvénient, surtout quand on le fait suivre d'une gorgée d'eau ou de lait Chez l'adulte on renouvelle la dose de 0,5 gramme Ôl heure en heure, jusqu'à ce qu'on ait donné de 5 à 8 grammes environ. Alors on a le plus souvent obtenu une détente très marquée des douleurs et des gonflements articulaires, sinon, l'apparition des phénomènes toxiques qui ne tardent pas à se produire, des ^ manifestations salicylées » (v. plus bas) défendent d'ordinaire de continuer le remède Le salicylate de soude s'administre le mieux en quelques grandes doses de 4,0 à 6,0, grammes dissoutes dans 20,0 à 30,0 d'eau de menthe poivrée. Le goût détestable de ce remède devient plus répugnant encore par l'addition de certains correctifs (jus de réglisse, sirop, etc.) tandis qu'une simple solution dans de l'eau de menthe est parfaitement acceptée par le plus grand nombre des malades.

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La préférence qu'on accorde au salîcylate de soude tient à ce qu'on peut le donner en une seule bonne dose, et qu'on ne doit par conséquent le faire prendre que 2 à 3 fois par jour tout au plus. En général, la quantité de remède employée dans les 24 heures ne dépassera pas 10 grammes, parfois même 6 à 8 grammes par jour suffiront. Chez les enfants les doses sont naturellement moindres, G, 3 d'acide salicylique par dose, ou 2,0 à 4,0 de salicylate de soude.

Comme nous l'avons dit, il est assez indifférent de se servir de Tune ou de l'autre préparation salicylée. Pour ce qui nous concerne, nous donnons d'ordinaire les cachets salicyliques, à prendre d'heure en heure, parce qu'ils sont mieux agréés par les malades. Mais si nous sommes appelés à traiter un cas dans la soirée, nous prescrivons en une fois une grande dose de 4 à 6 grammes de salicylate de soude, pour éviter au malade l'ennui de prendre un cachet à chaque heure de la nuit. Parfois aussi, à une étape plus avancée de la maladie, quand les malades ressentent déjà de l'aversion pour le goût salicylé, on peut alterner avec les deux remèdes. On recommande encore, dans certaines circonstances données, d'introduire le salicylate de soude sous forme de lavement^ 10 grammes environ dissous dans 60 d'eau pour un lavement. L'effet du médicament peut se produire également d'une façon assez efficace, administré par cette voie.

L'action bienfaisante du remède se développe, dans la plupart des cas récents et d'intensité légère, après 10 à 18 heures déjà et on est parfois frappé de voir que des malades raides et immobiles jusqu'alors et se plaignant amèrement, peuvent, après si peu de temps, mouvoir leurs extrémités avec tant de liberté et sans la moindre douleur. Il est vrai, qu'indépendamment du goût répugnant de l'acide salicylique, il faut encore prendre en considération les effets accessoires réellement désagréables du remède. Tels sont les nausée$^ une sensation pénible à l'estomac et même des vomissements, puis les bourdonnements d'oreille parfois très intenses et accompagnés de forts vertiges. Il est rare que le sensorium soit atteint d'une manière spéciale. Seulement chez les jeunes filles se produit quelquefois un état d'excitation particulière, généralement avec tendance expansive, qui peut même, à la faveur de grandes doses, se transformer en un délire salicylique formel. On note aussi comme digne de remarque l'influence du remède sur la respiration^ laquelle devient quelquefois excessivement profonde et précipitée (dyspnée salicylique). Tous ces effets accessoires, surtout l'état nauséeux et les bourdonnements, mettent obstacle à l'emploi du remède aux forles doses ci-dessus, les seules efficaces. Et néanmoins Va perscvc'

*4^ Maladies des organes de la locomotion.

rance dans Temploi de Tacide salîcylîque est un desideratum indispensable.

Cependant, quoique les symptômes morbides aient parfois complètement disparu après i à 2 jours, ce n'est que dans un très petit nombre de cas que Tensemble du processus fait son parcours en si peu de temps. Très souvent la récidive ne tarde pas à se produire avec un nouveau cortège de douleurs et de gonflements dans une ou plusieurs jointures. Pour prévenir ces récidives toujours imminentes, on a recommandé, après les doses massives du début, de continuer encore pendant quelque temps Tacide salicylique à doses moindres. Nous sommes revenus de cette pratique dans ces derniers temps, pour le motif que les doses réfractées n'empêchent pas le retour offensif de la maladie et ne sont propres qu'à donner au malade un dégoût invincible pour le reniède et à lui ôter sa coofiance. C'est pourquoi nous ordonnons, dès que l'acide salicylique a supprimé la douleur, d'en suspendre l'usage totalement et de garantir autant que possible des rechutes en évitant soigneusement les refroidissements. Si, malgré tout, surgissent de nouvelles douleurs, on donnera de nouveau l'acide salicylique ou son composé sodique à grande dose, et on pourra très souvent couper de rechef la récidive.

Malgré la remarquable efficacité de l'acide salicylique dans le rhumatisme articulaire, on ne peut contester que la guérison rapide et intégrale de la maladie ne suit pas toujours l'emploi du remède. Il y a des cas en vérité où dès le début on obtient manifestement le résultat désiré ; ailleurs se déclarent récidives sur récidives ou bien encore la maladie semble s'acharner sur telle ou telle articulation où elle se fixe définitivement. Alors la continuation de la médication salîcylée n'a presque plus d'influence et les malades ne savent plus se décider à la reprendre. C'est dans ces cas appelés subaigus que nous pouvons commencer par recourir à d'autres moyens internes dont reflet est rarement satisfaisant. On emploie le plus sou^mt Xiodure de potassium et les préparations de colchique (vin et teinture de colchique, 1 5 à 20 gouttes plusieurs fois par jour), tandis que la plupart des autres remèdes,jadis si fréquemment usités à l'intérieur, sont à juste titre bannis de la pratique actuelle (alcalins à grande dose, 20 à 30 grm. de bicarbonate de soude par jour, puis la triméthylamine, la vératrine, la quinine, etc.). Par contre, le traitemeni local de l'articulation malade est beaucoup plus important et plus efficace en ces cas, principalement le massage méthodiquement pratiqué, dont les succès sont hautement vantés. Le traitement électrique des ]omt\xxQSy sMvtowt \^, galvanisation^ est quelquefois suiW d'un excellent effet symptomatique. Tout au contraire, nous devons

Rhumatisme articulaire aigu. — Traitement. 143

prémunir contre Temploî prématuré des bains chauds, à la suite desquels les douleurs s'accusent parfois davantage au lieu de diminuer. Les bains de vapeur ont quelquefois un résultat très utile,mais ils peuvent aussi agir défavorablement, et ne doivent d'ailleurs être prescrits qu'après que les manifestations inflammatoires aiguës se sont entièrement dissipées et qu'il ne reste dans les jointures qu'un peu de raideur et d'endolorissement.

Parmi les autres applications locales, l'usage de la vessie de çlace est en général rarement utile dans le rhumatisme articulaire essentiel, quoiqu'elle puisse être avantageusement employée contre les manifestations violentes et rebelles d'un caractère aigu inflammatoire. Les cataplasmes chauds sont inefficaces et même contre indiqués dans les cas aigus. Au contraire, dans les phases avancées des rhumatismes à marche subaiguë,les applications chaudes ou les draps mouillés de Priesnitz ont parfois un certain avantage palliatif. Les badigeonnages à la teinture d'iode à l'entour des articulations sont de nulle valeur dans les cas aigus, et même dans les cas plus chroniques, ils doivent être considérés plutôt comme un remède de patience. Par contre les injections sous-cutanées d'acide phénique (tous les jours I à 3 seringues de Pravaz.d'une solution à i ^'/o) au niveau de l'articulation malade, ont été préconisées par quelques observateurs comme propres à calmer la douleur. Nous manquons d'observations personnelles sur ce point.

Dans tous les cas graves, la pose convenable et éventuellement V immobilisation de la jointure dolente sont de la plus grande importance. Avant le règne de l'acide salicylique, le « traitement du rhumatisme articulaire à l'aide de bandages inamovibles ^ était une méthode très répandue et très appropriée.qui, malgré que l'acide salicylique l'ait détrônée en partie, ne doit pas être totalement négligée. En appliquant un bon appareil ouaté et amidonné au genou et au pied, ou en enveloppant le bras d'un bandage bien fait, on peut quelquefois procurer un grand soulagement aux malades. En tout état de chose, il faudra, dès le principe, veiller à mettre la jointure malade dans \xn^ position convenable.

Le traitement hygiéno-diététique générsX du malade est également d'une valeur inappréciable.On doit avanttoutfaire en sorteque la température de la chambre soit uniforme, puisque l'expérience apprend que le froid, les courants d'air, l'humidité, etc. exercent souvent une influence pernicieuse sur la maladie dont ils réveillent les souffrances. Les malades doivent par conséquent être tenus chaudement ; les manchons d'ouate autour des jointures font quelquefois le plus grand bien. Il importe surtout que même, dans les cas légers, les malades

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gardent constamment le lit et ne le quittent pas trop tôt. Nous avons l'habitude de les y tenir huit jours encore après que les douleurs ont cessé. En les laissant se lever prématurément, on provoque souvent la récidive. — En ce qui concerne le régime^ le lait a la préférence, puis les potages légers, les œufs et un peu de viande. En France, le régime exclusivement lacté a été préconisé comme remède curatif contre la polyarthrite ; cependant cet exclusivisme n'est pas à recommander.

Nous pouvons nous abstenir de parler du traitement des complications et des maladies consécutives^ attendu qu'il a lieu d'après les règles décrites dans les chapitres qui les concernent. On a discuté beaucoup sur la question de savoir quelle est Vinfluence qu^^xerce tacide salicylique sur la production éventuelle des complications^ notamment des complications cardiaques. Une chose est certaine, c'est que cellesci généralement ne peuvent pas être positivement prévenues par le traitement salicylé et que même elles éclatent en dépit de lui. D'un autre côté, nous croyons cependant que la réduction notable que l'acide salicylique opère sur la durée totale du processus morbide, diminue les chances de la production de l'endocardite. Mais une fois la complication cardiaque en voie de formation, l'acide salicylique ne paraît plus avoir sur elle d'action sensible.

Un point qui a aussi son importance, c'est celui de l'efficacité de l'acide salicylique sur les formes graves du rhumatisme articulaire, surtout sur la forme cérébrale. Sous ce rapport, il est digne de remarque qu'à Leipzig le rhumatisme cérébral parait être devenu beaucoup plus rare depuis l'introduction du traitement salicylé* Dans notre clinique du moins, parmi plusieurs centaines de cas, il ne s'en est pas produit un seul d'hyperpyrexîe dans le rhumatisme articulaire aigu, traité méthodiquement dès le début par l'acide salicylique. D'autre part, chez un malade atteint de manifestations hyperpyrétiques, qui fut soumis à notre observation sans avoir été traité auparavant par l'acide salicylique, nous n'avons constaté aucun effet de l'emploi de larges doses du remède. Malgré cela, nous n'en continuerons pas moins de recourir à lui en première ligne, sauf à employer en outre d'une manière énergique les bains froids^ qui combattent le plus rapidement le formidable péril de l'hyperthermie. Les excitants^ le camphre surtout ne doivent pas être épargnés non plus dans cette dangereuse éventualité.

Dans les formes gravement hémorrhagiques^ l'acide salicylique doit aussi être employé tout d'abord. Les dispositions hémorrhagiques légères dans le rhumatisme articulaire (urticaire hémorrhagique) ne demandent pas de traitement spécial»

Rhumatisme articulaire chronique. 145

L'état aigu de quelques jointures se transforme-t-îl en une raideur chronique et une tuméfaction articulaire (articulation du poignet, de l'épaule), le traitement est le même que celui du rhumatisme articulaire chronique. Les meilleurs succès sont dus au massage. En outre, les eaux thermales (Teplitz, Wiesbaden) entrent également en ligne de compte en ces cas (v. le chapitre suivant).

La prophylaxie du rhumatisme articulaire consiste avant tout à éviter toutes les « causes rhumatismales > (refroidissement, humidité) dont l'action sur la genèse de la maladie est incontestable. Les personnes qui ont une première fois payé leur tribut à la polyarthrite, doivent prendre des précautions particulières, attendu que leur prédisposition à la maladie est, de ce chef, devenue beaucoup plus grande, comme il a été dit. Cette règle de prudence n'exchit aucunement l'usage des lotions froides qui ont pour effet de rendre l'enveloppe cutanée moins sensible à l'influence des refroidissements.