CHAPITRE DEUXIÈME

Rhumatisme articulaire chronique (polyarthrite chronique) et arthrite déformante.

Étiologie. — Nous décrirons sous la même rubrique les deux affections désignées sous le nom de 4[ rhumatisme articulaire chronique > et « d'arthrite déformante », attendu qu'il n'y a entre elles qu'une nuance peu appréciable. Il se peut néanmoins que les deux terme susdits s'appliquent parfois à des états morbides essentiellement différents. Mais comme à cette heure nous ne possédons pas encore de notion précise sur Tessence propre et l'étiologie d'un grand nombre d'affections chroniques des articulations, nous sommes encore réduits pour le moment à nous en tenir aux conditions anatomiques extérieures et à comprendre tous les processus inflammatoires chroniques qui se passent aux jointures sous la dénomination commune d'arthrite chronique. Toutefois il faut en excepter, outre l'arthrite traumatique, d'abord les arthropathies chroniques qui sont évidemment de nature tuberculeuse^ qu'on a l'habitude d'appeler arthrites fongueuses et qui sont rangées dans le cadre de la chirurgie. Il en est de même des arthropathies chroniques de nature syphilitique, qui sont encore moins connues que les fongosités et paraissent aussi être plus rares qu'elles.

Quoi qu'il en soit, l'étiologie la plus claire est celle de ces arthrites chroniques qui se développent imfnédiaiement à la suite dune ou de plusieurs attaques de rhumatisme artiailaire. Nul doute alors que ce

Pathouxïik. — II, a p. ÏO

146 Maladies des organes de la locomotion.

sont les mêmes agents spécifiques que ceux de la polyarthrite aiguë, qui se fixent à demeure dans les articulations pour y engendrer des altérations chroniquement inflammatoires. En tout cas» les états morbides qui méritent le plus l'appellation de rhumatismes articulaires chroniques, ne sont pas tellement rares. Ils appartiennent aux formes légères et aussi aux formes les plus graves, quoique ce ne soit qu'à ces dernières que convienne parfaitement la dénomination < d'arthrite déformante > empruntée à l'habitus anatomique extérieur.

Rien qu'en les comparant avec une foule d'autres processus morbides, il est vraisemblable qu'un grand nombre d'arthropathies multiples à allures primitivement chroniqius^ reconnaissent une origine étiologique de même nature que celle des arthrites aiguës, c'est-àdire l'action des mêmes ferments morbides. Cette supposition devient d'autant plus probable que les causes occasionnelles qui agissent dans le rhumatisme aigu, jouent aussi un grand rôle dans l'arthrite chronique. Dans cet ordre de causes il faut classer toutes les ift^uences dites rhumatismales : fréquents refroidissements, ondées froides, l'action de demeurer et de travailler dans des locaux froids et exposés aux courants d'air, dans des maisons humides et récemment bâties, etc. De là vient aussi que certaines professions (celle de buandière, par exemple), prédisposent plus à la maladie que d'autres et qu'on a avec quelque raison opposé l'arthrite déformante, sous le nom € d'arthrite des pauvres >, à la goutte des riches, c'est-à-dire l'arthrite urîque. Disons pourtant en passant, et pour combattre un préjugé assez répandu dans le public et même chez quelques médecins, que la goutte n'a rien à faire avec l'arthrite déformante.

Cependant il est très douteux qu'il faille ramener tous les cas d'arthrite chronique multiple aux causes que nous venons de nommer. Tonte notion précise sur les autres causes qui pourraient éventuellement entrer en jeu, nous fait encore complètement défaut. Nous tenons aussi pour absolument indémontrée, l'opinion émise de divers côtés, qui fait dépendre l'arthrite déformante d'une affection primitive des centres nerveux^ surtout de la moelle épinière. Cette idée est née à l'époque où l'on inclinait à attribuer toutes les maladies possibles à une altération des <i centres trophiques > qui gouvernent les parties atteintes. Il est avéré qu'on est allé beaucoup trop loin sous ce rapport et nous pouvons ajouter au surplus que l'examen microscopique le plus détaillé de la moelle dans un cas d'arthrite déformante prononcée, nous a fourni un résultat complètement négatif.

Rhumatisme articulaire aigu. — Anatomie pathologique. 147

En ce qui concerne la prédisposition individuelle à l'arthrite chronique, celle-ci est avant tout une maladie de vieillesse. Certaines formes, le plus souvent monoarticulaires, d'une étiologie encore obscure, ont été désignées du nom d'arthrite sénile^ comme par exemple le malum coxae senile. La forme la plus fréquente et pour ainsi dire typique de l'arthrite déformante ne se montre non plus qu'après la j^^^ année. Cependant cette règle admet quelques exceptions; nous-même nous avons pu voir chez des enfants entre 10 et 15 ans quelques cas parfaitement caractérisés d'arthrite déformante. Les femmes en général en sont atteintes beaucoup plus souvent que les hommes. C'est une supposition souvent émise, mais nullement fondée, que les souffrances morales, les soucis et les peines, favorisent l'éclosion du mal. Les dispositions héréditaires ne semblent pas non plus entrer en cause.

Anatomie pathologique. — On qualifie le processus darthrite chronique commune tant que la maladie se limite rigoureusement à la capsule synoviale de la jointure et au tissu conjonctif périarticulaire. Ces parties présentent souvent un engorgement inflammatoire très considérable, la séreuse articulaire est louche, le liquide synovial est augmenté dans une proportion plus ou moins forte (hydarthrose chronique). Parfois des tractus de tissu connectif relient entre elles les différentes parties de la synoviale, de manière à entraver notablement la mobilité de l'articulation. Il peut même en résulter (épaule, genou) une ankylose complète.

Sans qu'on puisse voir entre elles une ligne de démarcation bien tranchée, la synovite chronique passe à Tétat d'arthrite dcfortuante^ c'est-à-dire à cette forme d'arthropathic chroniqucment inflammatoire, dans laquelle, outre la capsule articulaire, le cartilage et les extrémités osseuses des jointures participent tellement à la maladie, qu'ils impriment à l'articulation les déformations les plus bizarres. Le principal point de départ de ces altérations est presque toujours le cartilage articulaire. Celui-ci devient raboteux et s'use par places, ses bords libres et sa surface commencent à bourgeonner, puis ils se détachent ou bien la lame cartilagineuse s'amincit superficiellement, tandis que plus profondément,les couches cartilagineuses de nouvelle formation subissent un travail d'ossification et que la substance osseuse subchondrale s'enflamme ou entre dans un processus dedégénérescence. Parfois aussi le périoste de l'extrémité de l'os prend part à la maladie ^ds périostite ossifiante, A F examen microscopique^ on voit une désagrégation fibrillaire de la substance fondamentale du cartilage, puis des processus de prolifération et de division des cellules cartilugineubcs, et d'autre part la destruction des cellules de nou-

14S Maladies des organes de la locomotion.

velle formation par fonte ordinaire ou graisseuse. Des processus proliférants et destructeurs de même nature se passent aus«:î dans le tissu osseux. La synoviale est toujours compromise dans les cas extrêmes. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est le bourgeonnement excessif des villosités synoviales qui, comme de larges franges, recouvrent les parois des cavités articulaires.

Il va sans dire que la forme normale de l'articulation disparait à la fin presque totalement par suite de tous ces processus. Les extrémités articulaires se détruisent de plus en plus, prennent une position nouvelle les unes vis-à-vis des autres, en même temps que par l'usure des parties qui se touchent, se forment de nouvelles surfaces articulaires. A l'extérieur l'articulation se tuméfie de plus en plus, ce qui est d'autant plus apparent que les muscles qui l'enveloppent ont subi une atrophie considérable. D'ordinaire il n'y a pas d'accumulation de synovie (arthrite sèche), quoiqu'elle puisse parfois s'amasser en quantité notable (par exemple dans l'articulation du genou).

Symptômes cliniques et marche morbide. — Les symptômes cliniques de l'arthrite chronique forment en général un tableau très simple et très uniforme. Ils se rapportent presque exclusivement à des troubles locaux et en dépendent immédiatement

Indépendamment des cas qui succèdent à une polyarthrite aiguë, la maladie commence presque toujours d'une manière graduelle et insidieuse. Les douleurs dans les jointures, notamment sous la pression et à l'occasion des mouvements, de même que la raideur^ constituent les premiers phénomènes morbides. La raideur se montre le plus quand l'articulation s'est trouvée quelque temps au repos et elle est par conséquent très prononcée le matin au réveil. Les douleurs s'irradient souvent le long des différents segments des membres (bras, cuisse) et ont un caractère cuisant, rarement névralgique. Dans les phases avancées de la maladie, ces douleurs, parfois si violentes, ne se déclarent qu'à propos des mouvements imprimés à l'articulation malade, tandis qu'elles s'apaisent d'ordinaire et cessent entièrement quand le corps est complètement au repos. De très bonne heure la mobilité se supprime dans l'articulation atteinte, d'abord par suite des doulcurs,puis en vertu d'une certaine suspension réflexe et de l'incertitude de l'énergie musculaire, plus tard à raison des entraves purement mécaniques et de l'atrophie musculaire graduellement progressive.

Peu après le début des malaises que nous venons de décrire, on voit se produire dans tous les cas un peu intenses, les altérations objectives de l'articulation malade. Les jointures paraissent tuméfiées

Rhumatisme articulaire chronique. — Symptômes. 149

et épaissies et lors des mouvements passifs qui sont pénibles et ne peuvent s'exécuter que dans une étendue restreinte, on entend et on sent des craquements et des crépitations, provoqués par le frottement des surfaces articulaires rugueuses et inégales les unes contre les autres et que les malades perçoivent quelquefois eux-mêmes. Par suite de l'évolution progressive du processus, il se forme d'ordinaire aux jointures certaines difformités caractéristiques qui sont le plus prononcées aux mains (v. fîg. 6). Les articulations métacarpophalangiennes sont gonflées, saillantes et proéminent d'autant plus que le dos de la main est creusé par l'atrophie des interosseux. Par cela même que la base des premières phalanges remonte obliquement en arrière, les doigts se mettent de plus en plus dans une position de subluxation, s'inclinent par rapport au dos de la main et se renversent dans le sens cubital, de manière à se recouvrir en partie les uns les autres. Le creux de la main est parfois enfoncé en forme de gouttière et on constate aux articulations phalangiennes des chevauchements au point qu'il se forme, entre la première et la deuxième phalange par exemple, un

angle obtus ouvert du côté pj ^ ^^ ^^ ,^ ^.^ ^^^ ^^ ^^ d„.hriK de la face dorsale, tandis d^forman» di longue dur^e.

que les phalanges terminales

ont de la tendance à s'incliner, les deuxièmes phalanges étant demeurées en extension. Malgré ces déformations, beaucoup de malades, surtout à raison de l'intégrité des mouvements du pouce qui persistent d'ordinaire, peuvent néanmoins, quoique à grand'pcine et avec lenteur, faire de fins ouvrages manuels, écrire parfaitement, etc. Aux pieds on rencontre des déformations analogues à celles des mains, quoiqu'elles soient rarement développées au même degré. Les genoux et les coudes se tuméfient de la même façon. A la

ISO Maladies des organes de la locomotion.

hanche se forment quelquefois des subluxations qui repoussent la tête du fémur vers le haut. La mobilité de Tépaule diminue de plus en plus, de sorte que les mouvements des bras sont de moins en moins étendus. Si les articulations des extrémités inférieures sont atteintes à un plus haut degré, le redressement du corps et la marche deviennent naturellement de plus en plus pénibles et de moins en moins praticables, jusqu'à ce qu'enfin ils ne peuvent plus se réaliser qu'avec le secours d'autrui ou à l'aide de béquilles.

D'après son étendue;, la maladie se distingue en inonoartiailaire eX polyarticulaire, La première forme, considérée d'ordinaire comme une affection plutôt chirurgicale, siège le plus fréquemment dans la Jtanche (malum senile coxae), plus rarement au genou et dans Y épaule, La forme polyarticulaire est la forme véritablement caractéristique de la maladie. Elle commence dans la plupart des cas typiques aux petites jointures de la main et des doigts. Ce n'est que plus tard que les grandes articulations sont envahies tour à tour et en général par ordre symétrique de part et d'autre du corps, mais de telle sorte cependant que la maladie prédomine d'un côté. Dans les cas graves, les articulations vertébrales participent aussi à la maladie, ce qui rend plus malaisés les mouvements de la tête. En général les articulations des mâchoires restent tout à fait indemnes ou à peu près.

Les cas sont plus rares dans lesquels l'affection articulaire se limite de préférence aux extrémités inférieures, les membres thoraciques restant pendant longtemps ou presqu'entièrement dégagés. Ce sont ces cas surtout qui, sous le rapport étiologique, ne sont pas toujours parfaitement identiques à l'arthrite déformante commune : il en est de même quand la lésion reste bornée à la colonne vertébrale, ce qui est désigné du nom de spondylite défonnante. Mentionnons encore ici en passant, à titre de forme morbide curieuse et sui generiSy à ce qui paraît, cet état particulier qui se résout peu a peu et sans éveiller de douleurs en une ankylose complète de la colonne spinale dans toute sa hauteur et de l'articulation de la hanche d'un côté, de façon que la tête, le tronc et la cuisse sont d'une rigidité parfaite et comme d'une seule venue, tandis que toutes les autres jointures conservent leur mobilité normale. Il est évident qu'il doit résulter de là une modification spéciale de l'attitude du corps et de la marche. Nous avons eu l'occasion de voir deux exemplaires tout à fait semblables de cette singulière affection.

A part les articulations, les autres organes sont le plus souvent intacts dans l'arthrite déformante. Il n'y a que les muscles qui fassent exception, puisque les atrophies musculaires athrogénétiques que nous avons décrites plus haut, se rencontrent toujours d*une

Rhumatisme artloulatre chronique. — Symptômes. 151

manière caractérisée dans Tarthrite déformante (muscles interosseux, muscles du mollet et de la cuisse, etc.). La peau également qui recouvre les jointures atteintes, surtout celle de la main, parait particulièrement relâchée et flétrie. Par contre, les organes internes continuent de fonctionner comme à l'ordinaire. L'appétit et la digestion se maintiennent, sauf un léger degré de constipation habituelle. Les lésions valviilaires concomitantes sont rares et ne se rencontrent d'ordinaire qu'à titre de conséquences d'une polyarthrite aiguë. Cependant on les observe aussi indépendamment d'elle et dans les cas chroniques d'emblée, ce qui n'est pas sans intérêt au point de vue de l'étiologie. Certains phénomènes nerveux qu'on constate parfois, comme de la céphalalgie, des tendances congestives, de l'abattement moral, etc., n'ont pas de relation immédiate avec la maladie, mais constituent des états consécutifs qui s'expliquent aisément.

La marche totale de l'arthrite déformante est excessivement chronique. La maladie peut durer des années et même des périodes décennales. Parfois elle semble s'arrêter, et pendant des mois et même plus longtemps, on ne voit se produire aucun changement. Des rémissions et des exacerbations nouvelles se présentent quelquefois dans l'état général ou dans l'une ou l'autre articulation.Somme toute le cours morbide est constamment progressif.

\^^ pronostic par conséquent est défavorable dans l'arthrite déformante vraie. Laguérison, si tant est qu'elle a lieu, est excessivement rare et n'est réalisable qu'au début du mal. Mais c'est un grand avantage que la maladie, surtout quand elle est convenablement soignée et traitée, marche avec tant de lenteur et que l'état général, abstraction faite des malaises locaux, reste si longtemps sans éprouver d'atteinte. Jamais la vie n'est immédiatement mise en danger. La terminaison funeste est une conséquence de l'afTaiblissement général progressif ou d'une complication incidente.

Le pronostic est un peu meilleur dans les cas légers de < rhumatisme articulaire chronique > où les altérations anatomiques sont moindres et se bornent à la synoviale. Toutefois la guérîson même en ces cas n'est pas trop fréquente et le développement graduel de lésions articulaires plus graves et plus déformantes est toujours à craindre.

Traitement. — Au point de vue diététique généralW faut d'abord prendre toutes les mesures qui tendent à écarter les influences nocives extérieure3. '

Pour autant que les conditions où vit le malade le permettent, il faut lui conseiller une habitation sèche et chaude. Même dans cer-

15^ Maladies des organes de la locomotion.

taines circonstances de climat, un changement de résidence peut être désirable. Les malades s'habilleront chaudement, sans pourtant, ce qui n'arrive que trop, se rendre trop délicats sous ce rapport L'alimentation devra être bonne et solide.A cette fin il n'y a pas de prescriptions spéciales à donner.

Le traitement proprement dit peut se baser en partie sur l'usage de remèdes internes, mais il doit principalement s'adresser à l'état local et entamer directement les articulations. Parmi les moyens internes il y en a surtout deux qui entrent en ligne de compte, Viode et r arsenic. Le premier se prescrit soit pur, sous forme de teinture d'iode (plusieurs fois par jour quelques gouttes dans un véhicule mucilagineux) ou mieux d'iodure de potassium. Le second dont l'emploi persévérant donne parfois un excellent résultat, se donne de préférence en pilules de 0,002 à 0,004 d'acide arsénieux chacune, 2 à 3 par jour. L acide scUicylique n'a pas d'effet durable et n'est indiqué qu'en présence d'exacerbations aiguës.On peut tenter un essai avec les préparations de colchique qui restent d'ordinaire inefficaces. Le fer, le quinquina et l'huile de morue sont parfois réclamés par la constitution générale du malade.

Parmi les méthodes de traitement local, le massage occupe le premier rang, quoique les résultats n'en soient que bien rarement durables. Il a pour effet d'activer la résorption des exsudats inflammatoires, d'augmenter l'aire d'excursion des jointures, et i:nalement, en renforçant les muscles, de donner aux malades plus de facilité à se mouvoir et une plus grande somme d'énergie. En tout cas il est de la plus grande importance d'instituer de bonne heure et de continuer méthodiquement des exercices de gymnastique hygiénique en vue de conserver, autant que possible, la mobilité des articulations. Le courant électrique a également un excellent effet palliatif. Le traitement galvanique des articulations malades, tout comme la faradisation des muscles atrophiés, est parfois suivi d'un bon résultat.

Les bains sont d'un usage généralement répandu dans le traitement de l'arthrite chronique. Quoique leur influence ne doive pas être prisée trop haut, leur bienfaisant effet n'en est pas moins incontestable en beaucoup de cas. Dans presque tous les ménages on peut se procurer un bain d'eau chaude commune ou un bain salin (5 à 10 livres de sel par bain). Parmi les sources thermales éprouvées, on estime le plus, dans le traitement de l'arthrite déformante : les tlurmes indifférents ( Teplitz, Wildbad^ Ragaz^ Baden en Suisse), les bains alcalins chauds à Wiesbaden^ les eaux minérales acidulés de Œynhausen et de Nauheim, etc. Les bains de boue (Elster, Maricn-

Rhumatisme musculaire. 155

bad, Franzensbad, Schmiedeberg) et surtout les bains de vapeur de toute sorte ne doivent être employés que dans les premières phases de la maladie chez des personnes fortes d'ailleurs et en toute prudence.

Nous avons observé à diverses reprises un effet réellement avantageux de Tusage des bains de sable chaud, qui peuvent être pris à domicile, surtout quand il s'agit des mains et des pieds. Il existe des installations de ce genre à Kostritz. Il paraît que les bains de sable chaud agissent favorablement, non seulement par leur température, mais encore par la compression uniforme et continue qu'ils exercent.

Les frictions opérées localement sur les jointures à l'aide de moyens excitants (spiritueux) ou narcotiques (huile de chloroforme), agissent par le massage qui les accompagne. Il n'y a pas moyen de s'en passer dans la pratique. Par contre,les badigeonnages à la teinture d'iode sont le plus souvent sans utilité. On doit être aussi réservé que possible en ce qui concerne l'administration des narcotiques (morphine) dans une maladie de si longue durée. C'est en effet parmi cette classe d'arthritiques qu'on trouve malheureusement un grand nombre de morphinistes.

Somme toute il importe de retarder, autant que faire se peut, la marche progressive de la maladie et cela à l'aide des remèdes indiqués qu'on doit alterner de temps en temps. Grâce à la persévérance dans le traitement, on pourra dans quelques cas du moins se flatter d'obtenir un succès temporaire qui n'est pas à dédaigner.