CHAPITRE PREMIER

Anémie et chlorose.

(Pâles couleurs^ appauvrissement du sang.) *

Étiologie et définition. — Quoique le terme anémie ne désigne à proprement parler qu'une diminution de la masse totale du sang^ telle qu'elle se déclare par exemple, immédiatement après une forte hémorrhagie, d'ordinaire cependant en se servant de ce mot, on a moins égard à la quantité du liquide sanguin qu'à sa composition, et surtout au chiffre de ses principaux éléments, des hématies. La masse totale du sang ne varie d'ailleurs pas à beaucoup près dans d'aussi grandes proportions que le chiffre des globules rouges, vu que la première ne dépend que de sa richesse en eau et que l'eau, même après de fortes pertes sanguines, est assez promptement remplacée par une absorption vasculaire plus active. Cette restauration aqueuse a lieu dans la plupart des hémorrhagies aiguës; et quant à ce qui concerne les anémies chroniques, pourvu qu'elles ne soient pas accompagnées d'une émaciation générale, d'un obstacle à la réintroduction aqueuse (vomissements incoercibles, paralysie de la déglutition) ou de pertes aqueuses abondantes (diarrhées cholériques etc.), il n'y a pas de motif non plus d'admettre sans autre preuve une réduction de la quantité absolue du sang.

En conséquence, on considère comme le vrai critérium de l'anémie, la diminution du chiffre des liématies, ce qu'on a appelé oligocythémie^ tout en faisant abstraction des altérations d'état des globules rouges. D'ordinaire on ne tient pas compte non plus des variations coexistantes de la quantité d'albumine du sang, surtout parce que l'oligocythémie n'est pas toujours associée à une diminution concomitante de l'albumine du sérum (hypo-albuminose).

Si nous envisageons les diverses circonstances dans lesquelles l'anémie se rencontre, on la divise principalement en deux grands groupes : les anémies primitives et secondaires. Les premières sont celles qui se développent à titre d'affections en apparence idiopathiquesi chez des personnes saines auparavant, tandis que les

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secondes ne sont que des conséquences d'états morbides préexistants. Quelque facile que soit cette distinction en théorie, il n'en est pas moins malaisé dans la pratique de déterminer, si un cas donné doit être considéré comme primitif ou secondaire, puisqu'il y a des anémies secondaires dont la cause première véritable nous échappe. Toutefois il reste encore un assez grand nombre de cas, qui, d'après nos connaissances actuelles du moins, doivent être qualifiés ai anémies purement primitives ou essentielles et pour lesquelles il faut admettre une cause morbide directement et immédiatement offensive pour la vie et la formation du sang. C'est dans cette classe qu'on doi^ ranger certaines anémies qu'on désigne le mieux du nom à!anémies simples et constitutionnelles et qui se trouvent pour ainsi dire sur la limite qui sépare la santé de la maladie. Il y a des personnes -en effet qui pendant toute leur vie ou pendant une bonne partie de leur existence ont un teint remarquablement pâle. Si ces personnes sont d'ailleurs saines et vigoureuses, on n'est guère autorisé à taxer de maladie véritable l'anémie existante, naturellement assez peu intense. Quoi qu'il en soit, les gens de cette espèce présentent quelquefois un certain abaissement de l'énergie vitale, ils se fatiguent vite, se plaignent souvent de mal de tête, et ainsi de suite ; un état semblable est donc bien près d'être pathologique. On croit souvent pouvoir attribuer ces anémies essentielles aux conditions du milieu où vivent les malades, car ce genre d'anémiques se rencontre surtout parmi la population pauvre, dont le défaut de nutrition, l'air confiné, le travail malsain des fabriques, entravent le développement corporel et spécialement l'hématose normale. Il faut dire néanmoins que ces anémies constitutionnelles, desquelles on ne peut pas affirmer qu'elles sont secondaires, s'observent parfois chez des individus qui n'ont pas subi les influences extérieures que nous venons de mentionner et qui, en dépit du bon air et des bons aliments, deviennent anémiques et le restent. Dans ces conditions on est contraint d'invoquer une insuffisance ou un trouble de fonctionnement des oi^anes préparateurs du sang; et ce défaut dépendrait souvent, à ce qu'il paraît, d'un vice originel de la part de ces organes. Aussi bien chez ces personnes les symptômes anémiques se décèlent dès la première enfance. Ce sont des gens qui à partir de leur jeune âge ont toujours été blêmes et malingres. Il arrive encore que l'anémie ne se montre que plus tard dans la vie, et qu'elle succède à certaines phases du développement physiologique, à des périodes de croissance rapide, à l'évolution de la puberté, etc. Virchow a appelé l'attention sur un autre élément causal qui entre en jeu dans un grand nombre de ces anémies constitutionnelles, apanage de laj>remière jeunesse;

Anëmie et chlorose. — ÉUologle et dtfflnttlon. 175

cet élément consiste en une étroitesse congénitale ou plutôt une formation défectueuse du système artériel, coïncidant parfois avec une faiblesse et une petitesse natives du cœur. La valeur de cette cause n'est cependant pas encore établie à suffisance, et on peut se demander surtout si la conformation en question du système circulatoire ne serait pas TefTet plutôt que la cause de l'anémie. Une seconde cat^orie d'anémies primitives se produit avec un appareil morbide beaucoup plus univoque et mieux circonscrit Celui-ci se manifeste chez des personnes bien portantes jusqu'alors, dure quelque temps pour se dissiper entièrement dans la suite. Le type de ces anémies est formé par les pâles couleurs ou la chlorose (XXcjpo,; — jaunevcrdâtre), cette maladie si fréquente et si universellement connue, qui se montre surtout chez les jeunes filles de 14 à 20 ans, par conséquent à l'époque de la puberté. En ce cas l'anémie se développe parfois en peu de temps et sans cause appréciable. Car, si pour la chlorose on trouve fréquemment des causes prédisposantes dans les conditions extérieures qui entourent les malades, comme serait une vie sédentaire et malsaine (couturières), le séjour dans un air confine (ouvrières de fabrique), des travaux excessifs de V esprit et du corps (institutrices, gouvernantes, écolières), les émotions morales, etc. il n'en faut pas moins convenir que la chlorose attaque aussi des jeunes filles qui ont vécu dans les circonstances hygiéniques réputées les plus favorables. II est vrai qu'elle semble quelquefois n'être qu'une crise d'exacerbation momentanée d'une anémie constitutionnelle et simple, existant depuis longtemps peut-être; mais pourtant elle se développe fréquemment chez des jeunes filles parfaitement bien portantes jusqu'alors et ayant toutes les apparences d'une florissante constitution.

La cause propre de la chlorose est encore entièrement inconnue. Selon toute probabilité, elle consiste en une maladie du sang luimême, en un arrêt de formation normale et de développement du fluide sanguin, sans qu'on soit en état, à l'heure actuelle, de préciser quels sont les processus intimes qui entrent ici en jeu. L'opinion ancienne de la dépendance qui existerait entre la chlorose et les anomalies de la vie sexuelle (troubles de la menstruation, développement incomplet des organes génitaux,etc.) confond assurément l'effet et la cause, puisque les désordres en question qui se rencontrent effectivement assez souvent dans la chlorose, ne sont pas la cause de celle-ci, mais une conséquence ou un épiphénomène. Ajoutez à cela que quelques cas d'anémie intense et momentanée, qui dans leurs symptômes et leur parcours ressemblent complètement à la chlorose commune, s'observent aussi chez les hommes et les vieilles personnes.

17^ Maladies constitutloniienes.

Comme troisième forme de l'anémie essentielle primitive, on con* sidère Panémie dite progressive pernicieuse^ dest-k-dire une aoémie également protopathique, qui se distingue de la chlorose par sa marche fatale et qui aboutit inévitablement à la mort Disons dès maintenant qu'à notre avis il n'existe, du moins sous le rapport clinique, pas de ligne de démarcation nette entre la € chlorose commune > et l'anémie pernicieuse. Il est possible que le progrès de nos connaissances finisse par découvrir des caractères anatomiques et surtout étiologiques qui rendront nécessaire une division rigoureuse entre ces divers états morbides. Mais pour le moment, puisque nous avons seulement en vue la détermination clinique du tableau morbide, il faut avouer qu'il est impossible de faire ce partage exactement. Il y a en effet des ^ cas graves de chlorose > qui ressemblent dans tous leurs détails à i l'anémie pernicieuse > et n'en finissent pas moins par guérir, de façon que le mode de terminaison est le seul et unique sig^e différentiel qu'on puisse faire valoir, ce qui évidemment ne se conçoit pas au point de vue scientifique. Nous verrons plus tard que le groupe des € anémies essentielles graves > a de plus quelques points de contact avec quelques autres maladies similaires (pseudoleucémie, anémie splénique, etc.).

A l'iaverse des anémies primitives et essentielles décrites jusqu'ici, les anémies secondaires se réclament nécessairement d'une très grande diversité de causes. Il s'agit ici d'anémies qui n'existent pas par elles-mêmes, mais se développent comme conséquences évidentes d'autres processus morbides. La forme la plus élémentaire et au premier coup d'oeil la plus intelligible de ces anémies, c'est Panémie par perte de sang, A la suite d'hémorrhagies gastriques, pulmonaires, utérines, intestinales et rénales, après des plaies de grosses artères, etc., se produit naturellement un état anémique plus ou moins profond. De petites liémorrltagies longtemps continuées agissent dans le même sens qu'une seule hémorrhagie profuse. C'est ainsi qu'on voit des anémies prononcées se produire après des hémorrhagies nasales répétées (par exemple dans la diathèse hémorrhagique), dans les carcinomes utérins ulcérés qui s'accompagnent de petites et incessantes pertes de sang.

Outre ces anémies qui s'expliquent aisément, il existe encore une multitude d'anémies secondaires où il n'est pas question d'une perte aussi directe de sang. En examinant ces cas de plus près, on doit commencer par distinguer, nous semble-t-il, deux groupes d'anémies secondaires. Dans une première série de faits, l'anémie est un élément partiel dans Fensemble des troubles nutritifs qui atteignent F économie. Ces anémies se rencontrent dans

Anémie et chlorose. •— Étiologle et définition. 1/7

presque toutes les affections graves aiguës ou chroniques et sont le plus souvent accompagnées d'une émaciation et d'un affaiblissement général plus ou moins considérables. La perversion de Tappétit, le manque d'air frais et d'exercice à l'air libre, parfois l'absence de travail digestif et de résorption des matières alibiles, la fièvre, les pertes excessives d'humeur (suppurations), etc., sont des causes qui inévitablement doivent ruiner l'organisme, et il n'est pas étonnant que le sang prenne part en quelque sorte à ce dépérissement général. De là vient que la plupart des malades chroniquement atteints ont le teint pâle, comme par exemple, ceux qui souffrent de l'estomac, des reins, beaucoup de poitrinaires et de névropathes, etc. Mais il en est tout autrement pour une seconde série d'anémies secondaires. Ici l'anémie est aussi une affection consécutive; c'est-à-dire qu'elle est sous la dépendance d'une maladie fondamentale d'une autre nature ; mais elle revêt le caractère d'un symptôme prédominant, qui ne se rattache pas à un trouble de la nutrition générale. Quoiqu'elle coïncide d'ordinaire avec un amaigrissement total, son intensité extraordinaire la fait trancher d'une manière frappante sur tout l'ensemble de l'état morbide. Cette anémie spécifique secondaire tout comme l'anémie essentielle doit constamment tenir à une déviation particulière de la vitalité du sang et il faut en quelque sorte la considérer comme une complication ou une localisation spéciale de la maladie première. Pour prouver qu'un trouble de la nutrition générale ne conduit pas par lui-même à une anémie semblable, on cite l'exemple des malades atteints de rétrécissement de l'œsophage (carcinome par exemple). En cette circonstance, la réduction ou la suppression complète de l'apport nutritif peut provoquer un état d'inanition générale des plus prononcés avec émaciation excessive, température au-dessous de la normale, ralentissement du pouls, etc. II va sans dire qu'un malade placé dans ces conditions n'est pas haut en couleur ni florissant d'aspect, mais blême et cachectique; nonobstant cela, il n'a pas cette pâleur cireuse spécifique qui est le stigmate infaillible de la véritable anémie.

Nous ignorons complètement jusqu'ici par quel mode spécial ces anémies spécifiques se produisent. Nous en avons fourni à propos des affections de l'estomac un exemple particulièrement instructif. Les malades atteints de cancer de cet organe présentent évidemment presque toujours de la maigreur et un teint pâle. Mais le carcinome de l'estomac se complique quelquefois d'une anémie toute particulière, telle qu'elle ne se rencontre que dans l'anémie grave essentielle; or, dans un cas semblable nous avons trouvé à l'autopsie une carcinose secondaire étendue de la moelle osseuse. Ici donc

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Tanémie ne dépendait pas de l'entrave apportée à ralîmentatîon générale par le carcinome gastrique, mais évidemment de raffectîon de la substance médullaire des os, organe qui est en relation étroite et incontestable avec la fabrication du sang.

Donnons encore une mention spéciale à quelques-unes de ces anémies spécifiques secondaires dont la nature intime se dérobe à nos moyens d'investigation. Il y a d'abord les anémies qui se développent souvent à la suite de certaines maladies aiguës (ordinairement infectieuses). C'est ainsi qu'on voit après le typhus abdominal^ puis consécutivement au rhumatisme articulaire aigu, se manifester parfois (pas très souvent pourtant) une anémie profonde. Une anémie particulière digne de remarque encore, c'est celle qui se rencontre fréquemment pendant la période secondaire de la syphilis^ l'état général restant assez satisfaisant quant à la nutrition (chlorose syphilitique). Dans d'autres maladies infectieuses chroniques (tuberculose^ impaludisme chronique)^ dans les empoisonnements chroniques (par exemple dans l'intoxication saturnine), dans la dégénérescence amyloîde généralisée, des anémies se produisent, dont l'intensité et la discordance avec l'ensemble de l'organisme, permettent de conclure à un trouble secondaire de la formation du sang ou de sa composition intime.

Dans les lignes qui suivent nous décrirons premièrement les symptômes dépendant directement de l'anémie et qui se rencontrent par conséquent dans toute anémie quelconque^ puis nous donnerons le tableau de la chlorose commxm^, La forme grave de l'anémie essentielle, l'anémie dite progressive pernicieuse, sera traitée plus loin dans un chapitre spécial, et nous ajouterons le peu de données que nous avons sur les relations existant entre l'anémie et les états pathologiques des organes préparateurs du sang.

Symptômes cliniques de l'anémie. — Le symptôme qui d'emblée appelle l'attention du médecin dans toute anémie quelle qu'elle soit, c'est l'altération d'aspect, la pâleur de la peau et des muqueuses accessibles à la vue. Cette pâleur est presque toujours le plus prononcée à la face, mais elle se montre aussi d'une manière évidente dans tous les autres endroits du corps. On attache communément une valeur particulière à la pâleur des muqueuses (lèvres, conjonctive)y vu que la coloration de ces parties n'est pas modifiée par un dépôt de pigment ou par l'épaisseur de l'épiderme, ainsi que cela a lieu pour le tégument extérieur. La pâleur de la peau présente naturellement de grandes différences d'intensité et varie depuis les plus faibles nuances jusqu'aux degrés les plus prononcés, lesquels donnent à tout le corps une coloration d'un jaune de cire. Un teint

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pareil ne peut évidemment résulter que d'une réduction très considérable du chiffre des éléments colorés du sangy des hématies. On trouvera plus loin, à la description de la chlorose et de Tanémie pernicieuse, de plus amples détails sur cette question, de même que sur les autres altérations que subit le sang.

Indépendamment du teint anémique, on observe constamment une série de symptômes dont Torigine première doit surtout être recherchée dans une diminution d*énergie de V innervation normale^ due à la désartérialisation du sang. De là dérive en premier lieu la faiblesse motrice générale^ la prompte fatigue des muscles gouvernés par l'innervation volontaire et le sentiment de prostration qui s'y joint toujours. Dans les anémies les plus profondes (comme après des hémorrhagies profuses) la force motrice peut être descendue au point que les malades sont incapables de marcher et de se tenir debout ; pourtant les anémies les plus légères sont également associées à un énervement général plus ou moins prononcé.

Cette diminution de la force d'innervation se rencontre aussi dans le domaine sensoriel et mental. Elle se traduit surtout par un affaissement général de l'intelligence, par l'incapacité de se livrer aux travaux de l'esprit, par un sentiment continu de fatigue et de somnolence. On n'a pas encore fait de recherches suivies sur l'acuité des perceptions sensorielles des anémiques. Mais il est probable que la diminution de l'activité des sens est en rapport avec l'abattement de l'énergie musculaire. L'anémie atteint-elle un certain degré, le sensorium peut s'en ressentir. De là les tendances syncopaUs si fréquentes chez les anémiques, lesquelles sont en rapport avec des aggravations passagères de l'anémie cérébrale et par conséquent se produisent d'ordinaire après une longue station debout, à la suite du redressement du malade hors de la position horizontale ou pour d'autres motifs analogues. Il est intéressant de remarquer que cette suppression totale de fonction ne frappe parfois qu'un district limité, comme c'est le cas pour Vamaurose anémique^ c'est-à-dire la cécité qu'on a observée plusieurs fois après de fortes pertes de sang. C'est incontestablement l'anémie de la sphère nerveuse optique qui est la cause de cette cécité, mais il n'est pas démontré s'il s'agit d'une anémie de la rétine ou de son expansion centrale (couches occipitales corticales).

Outre le système nerveux beaucoup d'autres organes sont entravés dans leur fonctionnement par le fait d'une anémie considérable. Cela se remarque surtout dans beaucoup ^'appareils de sécrétion. La sécheresse de la bouche et de la langue^ qu'on observe chez la plupart des anémiques, prouve déjà que l'activité des glandes sali-

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vaires et muqueuses a baissé. Quand ranémie succède à de fortes hémorrhagies, cette sécheresse tient aussi à la perte d'eau subie par les tissus, vu que le sang soutire abondamment de Teau de tous les côtés pour restaurer autant que possible sa masse absolue. \J activité moindre de F appareil glandulaire digestif est d'une plus grande importance pratique encore. Quoique nos connaissances laissent encore beaucoup à désirer sous ce rapport, il y a toujours un fait qui offre de l'intérêt, c'est que chez les anémiques la proportion d'acide chlorhydrique est assez fortement diminuée dans le suc gastrique (Manasseïn), de façon que les phénomènes dyspeptiques si fréquents dans l'anémie peuvent en partie être attribués à cette circonstance. On soupçonne avec beaucoup de vraisemblance que les autres organes digestifs doivent être dérangés d'une façon analogue, quoique cela ne soit pas positivement démontré. Disons seulement que chez les anémiques, les selles sont fréquemment «f retard par suite de la diminution des mouvements péristaltiques intestinaux, dépendant de l'anémie.

Si les phénomènes que nous venons de décrire comme conséquences de l'anémie tiennent tous à une diminution d'énei^e fonctionnelle, on observe d'autre part certains symptômes irritatifs de la part du système nervetuc. Ceux-ci naturellement ne peuvent en saine logique être attribués directement à un t manque de sang artérialisé >, mais, selon toute probabilité, ils doivent être mis sur le compte de l'excitation de certains districts nerveux par des produits anormaux (insuffisamment oxydés) de la métamorphose organique.

Citons en première ligne comme appartenant à cette classe, certains symptômes àUrritation cérébrale^ par exemple les vertiges^ les mouches volantes ^\, les bourdonnements d^ oreille. Ces derniers surtout constituent un phénomène presque constant de toute anémie quelque peu intense et peuvent devenir un grand tourment pour les malades. Ils deviennent ordinairement plus prononcés quand les malades se couchent sur le côté (sur l'oreille).

Parmi les symptômes d'excitation on compte encore les renvois^ et principalement les vomissements anémiques, qui certainement sont le plus souvent d'origine centrale et constituent dans i'anénnie grave un malaise excessivement pénible. Comme phénomène analogue, on observe souvent un violent hoquet et des bâillements spasmodiques, etc. Enfin un des symptômes les plus fréquents, c'est la cépltalalgie anémique^ douleur contusive qui comprime toute la tête ou la région frontale de préférence et qui peut acquérir une grande intensité.

Anémie et chlorose. — Symptômes cliniques de Tanëmie. l8l

Deux autres symptômes importants d'irritation se rapportent à l'état du pouls et de la respiration et ont en partie les apparences d'un phénomène régulateur. Le pouls est accéléré dans la plupart des anémies graves (80 à 100 pulsations à la minute et au delà). En même temps il est excessivement excitable, de sorte que pour le moindre motif il se précipite momentanément encore davantage. Quoique l'augmentation de la fréquence du pouls ne permette pas de conclure tout simplement à un accroissement de la pression sanguine ou à une plus grande vitesse de la circulation, il n'y a cependant pas à dénier que la multiplication des impulsions cardiaques ne puisse agir favorablement en ce sens et n'aie par conséquent une intention finale à remplir. Non moins que le pouls, la respiration est également accélérée chez les anémiques. Dans l'anémie très avancée, la respiration est parfois tellement profonde et bruyante qu'on est en droit de lui donner le nom de dyspnée anémiqu€y expression directe de la soif d'oxygène qui tourmente l'organisme. Il est évident que par cette plus grande vitesse respiratoire, une du moins des conditions de l'accès plus facile de l'oxygène est réalisée.

Pour faire suite à la description qui précède de la marche accélérée du pouls chez les anémiques, mentionnons encore quelques autres phénomènes relevant de V appareil circulatoire. Conformément à la circonstance ci-dessus relatée, que le sang dans l'anémie (abstraction faite naturellement des pertes sanguines directes) n'est aucunement diminué dans sa masse totale, le pouls chez les anémiques n'est pas toujours petit, mais il est au contraire relativement plein et fort. C'est même un symptôme propre que Xétat bondissant du pouls y qu'on observe quelquefois et qui dépend, selon toute apparence,d'une forte tension que subit l'artère au moment de l'impulsion systolique du cœur, alors qu'elle se trouve elle-même dans un état de faible tension moyenne. C'est à cela que tient ce fait si souvent observé par nous, que dans les anémies graves, se produit si fréquemment un ton crural hautement perceptible^ comme dans l'insuffisance des valvules aortiques.

On connaît depuis longtemps, quoiqu'on ne soit pas parvenu à en expliquer l'origine, les bruits accidentels qui s'observent souvent au coeur chez les anémiques (les bruits dits anémiques). Leur maximum d'intensité réside d'ordinaire à la base du cœur, au niveau des valvules pulmonaires, parfois aussi à la pointe. En règle générale ils sont purement systoliques, ce qui n'empêche pas que dans un cas d'anémie pernicieuse nous avons positivement entendu un fort murmure anémique d'origine diastolique. D'après leur tonalité, ils sont

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soufflants, parfois râpeux de manière à résonner à peu près comme des bruits de frottement péricardiques. On a donc émis Tidée que beaucoup de bruits anémiques seraient dus en réalité au glissement Tun sur l'autre des feuillets anormalement desséchés du péricarde. Cependant on les attribue d'ordinaire à des vibrations anormales des valvules cardiaques, qu'accompagne peut-être une dégénérescence graisseuse de la substance du cœur. Il faut en outre tenir compte de l'insuffisance relative des valvules qui résulterait de la dilatation du cœur ou de l'action incomplète des muscles papillaires.

Outre ces bruits, et parfois indépendamment d'eux, on i>erçoit très fréquemment chez les anémiques, de forts bruits au niveau des grosses veines du cou, ce qu'on appelle le bruit de diable. Quoiqu'il soit prouvé, de par des autorités compétentes (A. Weîl), que des bruits jugulaires peuvent souvent être entendus chez des gens parfaitement sains, nous n'en sommes pas moins convaincu par notre expérience personnelle que les bruits veineux éclatants sont plus fréquents chez les anémiques que chez d'autres personnes. Toutefois nous ne pouvons pas leur accorder une valeur diagnostique particulière.

L'étude des échanges organiques dans V anémie grave présente un grand intérêt, mais n'a malheureusement pas été poussée assez loin jusqu'ici. On a des motifs de croire — et il serait à désirer que ce fait fût mieux établi — que la consommation de l'oxygène est réduite dans toute anémie d'un haut degré et que les conséquences de cette absorption moindre de t oxygène par l'organisme doivent nécessairement se faire sentir. De là résulte surtout, comme A. Frankel Ta démontré par voie expérimentale, une destrtuiion plus rapide de Falbumifie des tissus et une élimination proportionnellement plus considérable d'azote par l'urine. Ce fait a également été démontré par nous ; d'abord dans un cas d'anémie essentielle très prononcée, puis dans d'autres cas, et différents observateurs sont venus le confirmer. Comme l'élimination de l'azote dépend naturellement de beaucoup d'autres facteurs encore, cette démonstration n'est pas toujours si facile à faire ni à l'abri de toute critique ; une chose est certaine, c'est qu'en beaucoup d'anémies graves, le chiffre de l'azote éliminé dépasse la somme d'azote introduit Ce fait acquiert une portée spéciale quand on le met en rapport avec certains états pathologiques qu'on rencontre dans l'anémie, surtout avec la dégénérescence adipeuse considérable et presque constante de plusieurs organes, notamment du cœur, des reins, etc. Cette dégénérescence est l'expression anatomique directe de la destruction anormale d'al-

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bumine qui s'opère dans le corps, puisque la graisse est le résidu non azoté de Talbumine désintégrée. Si la graisse elle-même ne s'oxyde pas davantage, cela tient de nouveau au manque d'oxygène. Et effectivement on ne voit que trop que le pannicule adipeux se conserve excessivement longtemps chez beaucoup d'anémiques.

Il est clair que la dégénérescence graisseuse des organes n'est pas sans entraîner à son tour certaines conséquences. Nous avons dit plus haut que la transformation adipeuse du cœur peut donner lieu à des irrégularités des battements cardiaques. Cependant il faut remarquer qu'on ne doit pas exagérer cette influence ; car on est parfois étonné de la persistance de l'énergie du cœur, malgré le haut degré de dégénérescence de son tissu. Mais ce qui est plus important, ce sont les altérations des parois vasculaires dont les suites se font assez souvent sentir en clinique, surtout par les tendances hémorrhagiques si fréquentes en beaucoup de cas d'anémie. Très souvent (par exemple dans la leucémie) il se produit une diathèse hémorrhagique formelle dont la cause réside certainement dans l'excessive fragilité des vaisseaux (adipose de la tunique interne). On doit également admettre en beaucoup de cas yxn% perméabilité anormale des parois vasculaires. C'est à elle qu'est due l'apparition fréquente chez les anémiques d'œdèmes de faible intensité qui ne doivent qu'exceptionnellement être envisagés comme des œdèmes par stase, dus à la faiblesse du cœur. La /t'^r/riV chez les anémiques est parfois le signe d'une perméabilité anormale des vaisseaux du rein.

Disons encore à propos de V état de V urine dans l'anémie profonde, qu'à la vue elle est ordinairement très claire. Il est évident que la matière colorante de l'urine qui se forme aux dépens du pigment sanguin, est diminuée. Il faut tenir compte aussi de la polyurie dont nous venons de parler (1500 à 2000 Ce et plus d'urine en 24 heures). Malgré cela son poids spécifique est parfois relativefnent élevé, plus élevé qu'on ne le croirait à la simple inspection, et va quelquefois jusqu'à ICI 5 et 102 1. Cela tient évidemment à la grande quantité de matériaux fixes et dès lors on trouve quelquefois, comme il a été dit plus haut, une proportion relativement forte durée (25 à 32 Grm.en 24 heures), nous disons forte quand on la met en rapport avec la nourriture prise. Il est vrai qu'en plusieurs circonstances l'élimination de l'urée est moindre. Quant aux autres éléments constituants de l'urine, on n'en sait rien de précis. Yjtsplwsphates sont parfois excessivement minimes au regard du chiffre relativement considérable des urates. L albuminurie est très rare dans l'anémie simple.

Mentionnons pour finir les donnce s fournies par la tcnipJfaiure.

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Tant dans les formes graves de Tanémie essentielle que dans les hauts degrés de Tanémie secondaire (par exemple après de fortes gastrorrhagies, etc)., on observe très souvent \à. fièvre dite anémique. La chaleur animale est sujette à des exacerbations irrégulièr^» ordinairement vespérales, qui montent à 38^,5 et à 39^,0 et au delà. Ce phénomène n'a pas encore reçu d'explication satisfaisante. En tout cas ce n'est pas une fièvre qui dépend d'altérations organiques inflammatoires, mais directement de l'anémie et est en rapport probable avec la modification des échanges nutritifs.

Tableau morbide et marche de la chlorose. — On désigne du nom de chlorose ou de pâles couleurs^ ces formes légères de l'anémie essentielle telles qu'elles se rencontrent surtout chez la femme arrivée à la période de puberté. Cette maladie se produit parfois d'une manière rapide chez des jeunes filles bien portantes jusque-là, pour disparaître complètement après quelques semaines ou quelques mois. D'autres fois le cours total de la maladie est plus chronique, moins nettement circonscrit, de façon qu'elle ressemble davantage à de l'anémie constitutionnelle (chlorose habituelle). En beaucoup de cas il conviendrait mieux de considérer l'affection comme une série de réàdives de la chlorose.

Les différents symptômes morbides de la chlorose dépendent presque tous directement de l'anémie et correspondent parfaitement au tableau que nous avons tracé ci-dessus. Il n'y a que l'intensité et la multiplicité des symptômes qui varient considérablement dans les divers cas.

Il est des cas légers qu'on peut à peine qualifier de morbides, où les jeunes filles, parfaitement bien portantes pour tout le reste, n'ont qu'une <L faible teinte chlorotique ]^, tandis qu'en d'autres cas, après que toutes les nuances intermédiaires ont été parcourues, on voit se développer l'image achevée d'une anémie grave avec toutes ses conséquences.

Un signe constant et indispensable du diagnostic, c'est \9.pâUur plus ou moins prononcée de la face, de toute l'enveloppe cutanée et des muqueuses visibles. Ajoutez-y Rabattement général et la fatigue musculaire qui se déclare si promptement, l'aversion et l'inaptitude pour tout travail manuel et intellectuel un peu soutenu, puis la propension aux maux de tête et aux vertiges^ etc. Les sjrmptômes nerveux d'une autre nature (hystériques) ne relèvent pas directement de l'appareil phénoménal de la chlorose et ne se montrent qu'à titre de complications.

Les chlorotiques se plaignent fréquemment de troubles de resiomac. Leur appétit laisse d'ordinaire à désirer, et après avoir mangé,

Chlorose. — Symptômes. l35

elles souffrent quelquefois d'une oppression pénible à la région épigastrique, "ùt,^ cardialgies véritables se manifestent parfois. Elles sont le plus souvent de nature purement nerveuse, mais peuvent tenir aussi à un ulcère de Testomac qui complique la chlorose. Les selUs sont parfois en retard, ce qui tient à la diminution des aliments et à la lenteur du mouvement péristaltique de Tintestin. Au niveau des veines du cou on entend parfois un fort souffle, le bruit de diable dont nous avons parlé plus haut. L'examen du cœur fait parfois reconnaître une légère dilatation, qui tient probablement à un défaut anormal de résistance du muscle cardiaque à la pression sanguine, Les bruits anémiques ne sont pas rares au cœur. Le pouls est accéléré, très excitable.

Pour le reste, l'exploration des organes internes ne fournit rien d'extraordinaire; on remarque notamment l'absence de symptômes indiquant une altération de la rate, de la moelle osseuse ou xies ganglions lymphatiques. La fièvre est rare dans la chlorose non compliquée. L'urine est d'ordinaire pâle, ne s'écartant pas notablement de l'état normal pour ce qui concerne la quantité et les éléments constituants. Il est digne de remarque enfin que la menstruation chez les filles chlorotiques présente très souvent des anomalies. Parfois elle est très lente à se produire la première fois, ou bien elle est à chaque époque très peu abondante. Ce n'est que dans quelques cas rares qu'on observe des métrorrhagies chez les chlorotiques.

On a espéré, en faisant des analyses spéciales du sang, d'arriver à une connaissance précise de la pathogénie de la chlorose. En tirant une goutte de sang du bout du doigt, on constate tout d'abord qu'il est A*une pâleur remarquable. Si l'on examine ce sang au microscope^ on voit que les hématies ne s* empilent pas si bien en rouleaux^ (^u'çWqs sont plus claires et plus pâles, de grosseur inégale et qu'à côté de globules rouges de dimension normale, il y en a de remarquablement petits (microcytes)y parfois aussi quelques-uns d'une taille extraordinairement ^xzx\A^(mcu:rocy tes ),On remarque aussi par-ci par-là des hématies de forme irrégulière (poikilocytes). Les globules blancs sont d'ordinaire un peu augmentés en nombre, de façon qu'il y a un certain degré de leucocytose.

Quelquefois on constate la présence dans le sang d'une multitude de produits granuleux qu'on considère le plus souvent comme des résultats de la destruction des leucocytes. On a tenté à différentes reprises, à l'aide de diw^tscsmétltodes denum/ratiûn(Ma,\assez, Hayem, Thoma, etc.), de déterminer exactement le chiffre des hématies dans la chlorose et les affections ayant de Taffînité avec elle. Ces procédés

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ont fait voir qu'en général le nombre des hématies a considérablement baissé^ au point que dans un millimètre cube il n'y a, au lieu du chiffre normal de S millions, que 3 à 3^ millions de globules rouges, parfois encore moins. Il importe de remarquer cependant que dans une série de cas on ne trouve /aj que le chiffre des hématies est descendu (Duncan, Hayem, Laache), et on en conclut que le principe colorant, spécialement Vhémoglobine des hématies, doit probablement être diminué en quantité, quoique cela n'arrive pas toujours. — On manque encore de données positives sur tous ces différents faits. Nous reviendrons dans le chapitre suivant sur quelques vues hypothétiques qui offrent de l'intérêt, et nous y décrirons plus en détail les altérations que le sang peut subir.

On a vu plus haut comment le cours de la chlorose est sujet à de nombreuses variations. Beaucoup de cas graves en apparence au commencement, se terminent après 4 à 6 semaines ou après quelques mois, par une guérison complète. D'autres cas sont beaucoup plus rebelles, bravent toutes les médications possibles et se signalent par de fréquentes récidives. \^ pronostic est en somme favorablet mais au début il doit toujours être posé avec une certaine réserve. La chlorose commune ne met certainement pas la vie dans un danger imminent. Mais d'autre part nous verrons tout à l'heure qu'il existe une transition non interrompue entre la < chlorose commune w et ^. l'anémie pernicieuse > et qu'un cas étant donné, on ne sait jamais dès l'abord dans laquelle des deux catégories il finira par se ranger.

Diagnostic. — D'après ce qui précède, le diagnostic de la chlorose est une affaire très facile ou bien une question entourée de grandes difficultés. Le diagnostic est facile en ce sens que les symptômes caractéristiques de la chlorose, la pâleur de la peau et les suites ordinaires de l'anémie ne coûtent en réalité aucune peine à être établis, mais il est difficile si l'on considère que l'anémie ne peut être qualifiée de chlorose que pour autant qu'elle est positivement de nature essentiellement primitive. On n'est autorisé à porter le diagnosticde la chlorose, qu'après qu'une exploration attentive de tout l'organisme aura éliminé tous les facteurs étiologiques auxquels l'anémie pourra être attribuée, en tant qu'état morbide secondaire. Il faudra donc songer avant tout à l'éventualité d'une tuberculose débutante (faire l'examen du poumon, des crachats, de lliabitus général, des conditions héréditaires, etc). Puis on tiendra compte d'une lésion anatomique possible de Vestomac (ulcère, dilatation, catarrhe). On se demandera s'il n'existe pas q\xé[q\i*affection chronique du rein, parfois aussi une syphilis constitutionnelle (chlorose sypiiilitique), etc. En beaucoup de circonstances toutes ces former

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anatomiques secondaires de Tanéinie et d'autres encore sont faciles à éliminer; mais quelquefois aussi il est très malaisé de formuler un jugement décisif.

Traitement de l'anémie et de la chlorose. — Le traitement de la chlorose, comme de toute anémie d'ailleurs, doit avant tout obéir à l'indication de promouvoir et de soutenir de toutes les manières le travail de régénération du sang. Cette indication peut être remplie d'abord par une série de mesures de diététique et d'hygiène, et ensuite par l'administration d'un certain ordre de médicaments.

Quant aux premières, il faut veiller tout d'abord à procurer aux malades du bon air et une alimentation bien ordonnée. Mainte citadine au teint pâle, reprend ses joues roses après avoir séjourné quelques semaines aux champs, dans les montagnes ou au bord de la mer. Le choix de l'endroit préféré doit naturellement être dicté par les circonstances individuelles. Très souvent une saison convenable à la campagne rend de meilleurs services qu'un voyage dispendieux dans un pays lointain. Si le séjour à la mer est indiqué, la Baltique mérite la préférence dans les cas graves de chlorose. Nous indiquerons plus loin les stations balnéaires où l'on trouve à la fois la jouissance de la saine atmosphère des bois et les sources ferrugineuses à boire.

Quant à \ alimentation des anémiques, une nourriture riche en azote et de digestion facile est ce qui convient le mieux. Il faut réduire la quantité de carbures hydriques et de graisse dans l'alimentation des anémiques qui sont chargés d'un fort pannicule adipeuxi tandis qu'ils méritent la préférence chez les malades maigres (mets farineux faciles à digérer, extrait de malt, bon beurre, huile de foie de morue etc.). Le lait, quand il est toléré, est toujours un excellent aliment pour les anémiques. Toutefois la diète lactée exclusive, la cure dite au lait^ comme nous l'avons déjà dit, n'est pas du tout en situation. On a attaché de divers côtés une valeur outrée à l'usage des boissons alcooliques. On peut les accorder en quantité modérée, surtout quand les malades les désirent et qu'elles stimulent leur appétit. Les anémiques amaigris se trouvent le mieux de l'usage de bières riches en principes extractifs (Porter etc.).

Un facteur auquel nombre de médecins accordent également beaucoup d'importance, c'est Y exercice prolongé au grand air. Cependant on dépasse quelquefois le but sous ce rapport, et il n'arrive que trop souvent que des filles chlorotiques sont contraintes malgré elles à faire des promenades forcées et n'en deviennent que plus lasses et plus abattues qu'auparavant. Dans les cas les plus graves, nous considérons même un certain degré de /'«.y>c;j///)/j/^//^ comme

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un pressant desideratum, pour épargner au corps des efforts musculaires inutiles, inséparables d'un travail de désassimilation organique. Nous avons été témoin des meilleurs et des plus rapides succès, en ce qui concerne le traitement de la chlorose, dans les hôpitaux où des ouvrières de fabrique et des filles de boutique atteintes de la maladie, commençaient par rester au lit huit jours durant. Si donc d'une part, l'air frais de la campagne et des bois est incontestablement d'une grande utilité, il y a d'autre part une mesure à garder quant aux différents exercices corporels. Les malades se sentent-ils plus forts et plus dispos, l'envie leur vient d'elle-même de se livrer à des fatigues physiques et alors les promenades au loin, les courses à pied etc. peuvent certainement être avantageuses.

Parmi les médicatnents usités dans toutes les formes de l'anémie, les préparations ferrugineuses occupent depuis longtemps le premier rang. Malgré toutes les objections théoriques de la pharmacologie, l'expérience pratique proclame de plus en plus leur efficacité, quoiqu'il faille convenir que la notion scientifique de l'action du fer nous échappe complètement.

Bornons-nous à nommer les préparations les plus employées dans la longue liste des substances ferrugineuses qu'on préconise. On trouvera ci-après en quantité suffisante des recettes simples et composées. En général, c'est la règle de ne pas prescrire le fer à trop faible dose, et de le donner 2 ou 3 fois par jour immédiatement après les repas. LeyîPrr/â&///^r/'A;'rfw5fî^est une poudre parfaitement pure, très finement divisée, qu'on administrera plusieurs fois par jour à la dose de 0,05 à 0,2 à l'état de poudre ou de pilules. Pour la médecine des enfants on recommande beaucoup \es pastilles de cAûCû/at/errugineux confectionnées avec du fer réduit. On prescrira en poudre, à délivrer dans des boîtes, les deux préparations officinales: le carbonate de fer saccharin et t oxyde de fer saccharin soluble (3 fois par jour >^ à i cuillerée à thé dans de l'eau). Cette dernière a de plus l'avantage de ne pas noircir les dents. Comme composé ferrugineux de facile digestion, citons encoreXe lactate de fer (en poudres ou pilules depuis 0,3 à 0.75), et enfin le sulfate de fer^ base des pilules dites de Blaud (sulfate de fer, carbonate de potasse pur, ana ISA gomme adragante q. s. pour 100 pilules, trois fois par jour 3 à 5 pilules). Parmi les gouttes chalybées, les plus en usage sont la teinture éthérée d^ acétate de fer^ la teinture éthérée de perchlarure de fer et la teinture de mars pommée (toutes à l'état de pureté ou mêlées à du sirop simple à la dose de 20 à 40 gouttes), cette dernière est surtout usitée chez les enfants. On combine quelquefois les pré* parations ferrugineuses avec d'autres remèdes^ surtout avec la qui-^

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nine (qui peut agir comme amer et < tonique >, puis contre la céphalalgie dépendante de Tanémie), avec les stomachiques (extrait de gentiane etc.), avec les dérivatifs (extrait d'aloës) etc.

Ce n'est que bien rarement que le fer n'est pas supporté, et qu'il occasionne des troubles digestifs, de la diarrhée, etc. Alors on doit changer la préparation ou diminuer la dose. C'est en grande partie par suite d'un préjugé qu'on avertit habituellement les malades soumis au traitement ferrugineux de ne pas faire usage de mets acides.

L'emploi du fer sous forme A* eaux minérales est très répandu. Parmi les eaux artificielles, Veau ferrugineuse pyrophosphatée est la meilleure et d'ordinaire la mieux acceptée par les estomacs débiles. On expédie également beaucoup d'eaux minérales naturelles. Prises sur place, elles ont une plus grande efficacité, ce qui tient uniquement à ce que les conditions hygiéniques générales qui environnent les malades dans les stations balnéaires, sont beaucoup plus favorables que celles où ils vivent chez eux. Les sources ferrugineuses les plus renommées et les mieux visitées en Allemagne sont : Cudawa.Rippoldsau, Homburg^ Elster, Schwalbach, Pyrmont.Driburg, Liêbenstein^ St-Moris, Tarasp etc. Les bains ferrugineux sont aussi recommandés ; ils ne doivent pas leur effet à la proportion de fer qu'ils contiennent, mais au mélange d'acide carbonique et à leur température.

Après le fer, les autres remèdes internes entrent beaucoup moins en ligne de conipte dans le traitement de la chlorose. Il n'y a à signaler ici que Yarsenic qui exerce souvent une action particulièrement avantageuse sur l'ensemble de la constitution et mérite par conséquent d'être employé dans la chlorose grave, soit seul, soit associé au fer.

Il est superflu de dire qu'il y a parfois encore quelques indications particulières à remplir. Les troubles gastriques (tension à Tépigastre) sont parfois corrigés par l'administration de Vacide c/tlorhydrique (6 à 8 gouttes dans de l'eau pendant les repas). On tâchera de remédier à la constipation coexistante, d'abord par des prescriptions diététiques (une alimentation d'une action mécanique un peu plus excitante, fruits, pain non bluté) et par des dérivatifs légers, au cas seulement où les premiers moyens ne réussissent pas.

^ÇO Maladies constitutionnelles.