CHAPITRE DEUXIÈME

Anémie essentielle pernicieuse.

( Anémie pernicieuse progressive. Forme grave de V anémie essentielle.)

Définition et étiologie. — Entre les formes légères de l'anémie essentielle que nous avons décrites ci-dessus et les formes graves de l'anémie dite progressive, il n'existe en clinique aucune ligne de démarcation précise. Nonobstant cela, il importe de décrire ces deux formes séparément, parce que les cas de transition sont relativement rares et que chaque cas considéré à part peut sans trop de difficulté être rangé dans Tune ou dans l'autre catégorie. Toutefois il faut convenir que c'est parfois le terme final seul qui détermine à quelle forme on a eu à faire, puisqu'une anémie prise à son début comme « pernicieuse » peut finir par la guérison et partant être qualifiée de « chlorose grave », tandis qu'inversement, comme il a été dit, une chlorose simple en apparence ne dévoile qu'à la fin son caractère pernicieux, par les progrès incessants de l'anémie.

En conséquence, nous appelons anémie pernicieuse cette forme d'anémie essentielle qui ne se termine pas, comme la chlorose, par la guérison ou s'arrête quand elle est arrivée à un point d'intensité relativement légère, mais qui marche fatalement en avant et conduit le plus souvent directement à la mort par le haut degré d'anémie auquel elle parvient. Le mot ^ essentiel » indique au surplus qu'il s'agit d'une anémie primitive^ dont l'origine ne s'explique que par une cause morbide qui entrave la formation du sang ou atteint le sang lui-même. Nous devons nous en tenir rigoureusement à cette manière de voir, surtout à rencontre des tentatives répétées faites en ces derniers temps, pour rayer totalement l'anémie pernicieuse du cadre nosologique, en tant que maladie idiopathique, et pour ne la considérer que comme une anémie secondaire grave, due aux causes les plus disparates.

Convenons toutefois que l'existence d'une fausse anémie primitive est parfois admise à la légère et qu'une exploration plus scrupuleuse finit par découvrir à l'anémie une cause spéciale. Est-on tombé dans quelque grosse erreur de diagnostic, l'autopsie viendra éclaircir le problème. Assez souvent, pour en donner un exemple, un cas morbide envisagé pendant la vie comme une « anémie pernicieuse > s'est révélé à l'amphithéâtre avoir été un carcinome de l'estomac. Dans d'autres circonstances, la cause première de l'anémie est beaucoup plus difficile à trouver. C'est ainsi encore que l'anémie grave des

Anëxnle pernicieuse. — Étiologie. 191

ouvriers du tunnel du Saint-Gotthardt fut prise au début comme une anémie essentielle, jusqu'à ce que des recherches plus minutieuses ont démontré qu'il était question de Tafiection anchylostomateuse, laquelle en avait déjà imposé souvent pour le tableau symptomatique de Tanémie essentielle. En outre dans ces derniers temps on a relaté une foule d'observations où les recherches d'autopsie avaient donné comme cause d'une inanition et d'une anémie progressives, une atrophie étendue des parois gastriques et intestinales; quelquefois avec participation évidente des plexus nerveux sympathiques. Ces cas si intéressants en eux-mêmes n'ont également aucun rapport avec l'anémie pernicieuse essentielle, pour autant qu'il ne s*agit pas d'altérations secondaires analogues aux autres dégénérescences graisseuses de l'anémie (v. plus loin). Sous le rapport clinique aussi ils s'en écartent considérablement, et nous ne saurions par conséquent consentir à admettre <L une forme dite gastro-intestinale de l'anémie pernicieuse >. Ces anémies secondaires sont susceptibles d'être groupées et divisées d'après la diversité de leurs causes, mais pas les anémies essentielles dont l'unité clinique doit à tout prix être conservée dans son entièreté.

C'est à Bîrmer (1868) que revient le mérite d'avoir le premier étudié l'anémie pernicieuse comme forme morbide particulière, quoique quelques cas de cette maladie fussent connus depuis longtemps. Gusserow en signala le premier la présence chez les femmes enceintes.

Létiologiê spéciale de l'anémie essentielle pernicieuse est aussi peu connue que celle de la chlorose. Il est vrai que Klebs et récemment Frankenhaiiser ont trouvé dans le sang des anémiques des micrococcus (cercomonas globulus et cercomonas navicula) auxquels ils ont attribué une valeur pathogénésique, cependant cette découverte demande encore plus ample confirmation. En tout cas ce fait remarquable concorde le mieux avec l'hypothèse de la nature infectieuse de la maladie, et ce qui la confirmerait c'est que l'anémie pernicieuse est infiniment plus fréquente dans un pays que dans l'autre, en Suisse par ex., que dans l'Allemagne septentrionale. A Leipzig on l'a souvent observée, passé quelques années, tandis que dans ces derniers temps elle semble devenue remarquablement plus rare. Il n'y a pas moyen de lui trouver des causes occasionnelles particulières. L'idée de mettre la maladie sur le compte de conditions extérieures mauvaises, du manque de nourriture etc., est vraie pour quelques cas peut-être, mais pas pour tous. Nous pouvons même, ainsi que pour la chlorose, considérer comme caractéristique, que l'anémie grave se manifeste souvent en dépit des circonstances ambiantes les plus favorables.

192 Maladies constitutionnelles.

Un seul élément causal semble avoir une valeur particulière, c'est l'influence de la grossesse et de raecauchemenL II arrive fréquemment que chez la femme cette cause donne la première impulsion à l'évolution morbide. Les circonstances où la maladie se rattache à une héntorrhagie gravey unique ou répétée, présentent un vif intérêt, maïs ne sont pas faciles à interpréter. Il semble quelquefois que l'organisme est dans l'impuissance de se relever d'une perte aussi abondante de sang et alors l'anémie aiguë fait place à une anémie qui persiste malgré tous les soins, toutes les tentatives thérapeutiques et augmente progressivement jusqu'au terme fatal. Quant à savoir sî l'on est en droit de faire tout bonnement de ces cas des anémies pernicieuses véritables, c'est là une question qui est, à tout le moins, douteuse.

En ce qui concerne Page et le sexe des malades, disons encore que la plupart des cas tombent au milieu de F âge moyen (de 25 à 40 ans), que les deux sexes sont à peu près également atteints, !e sexe féminin un peu plus cependant, à raison de l'influence manifeste que les fonctions sexuelles semblent avoir sur la genèse de la maladie.

Anatomie pathologique. — Comme l'issue funeste de l'anémie pernicieuse donne souvent l'occasion de pratiquer un examen anatomique approfondi, il est clair qu'on a tâché de se procurer de cette manière des données certaines pour l'intelligence de la maladie. Nous n'insisterons pas sur les altérations qu'éprouve le liquidé sanguin lui-même, parce qu'on peut les constater du vivant même du malade et que nous en parlerons à propos de la description des symptômes cliniques. Les modifications çui transforment les organes internes se divisent en deux groupes, les premières sont de nature consécutive et ne sont que des résultats de l'anémie, les autres possèdent peutêtre une valeur pathognostique primordiale. Au premier groupe appartient principalement, en dehors naturellement de Panémie parfois excessive de tous les organes internes, la dégénérescence graisseuse de ces mêmes organes. Cette dernière siège d'ordinaire, avec ses caractères les plus formels, dans le muscle cardiaque^ puis dans le rein, \^foie, la paroi gastrique et intestinale, dans la tonique interne des artères etc. Nous avons démontré plus haut que l'adipose doit être considérée comme une conséquence directe de l'anémie et surtout de l'apport moins considérable d'oxygène aux tissus, de même que nous avons fait voir que la destruction plus forte de l'albumine organique, dont cette dégénérescence constitue la preuve authentique, est en relation immédiate avec l'augmentation de l'élimination d'azote par les urines.

Anémie pernicieuse. — Anatomie pathologique. 193

Il est probable que les nombreuses extravasations sangjtines^ d'ordinaire de petite dimension, et rarement plus considérables, qu'on rencontre dans différents organes, sont dans un rapport intime avec la transformation graisseuse de la tunique interne des artères. Les plus importantes parmi ces hémorrhagies sont celles de la rétine^ d'abord parce qu'elles sont les plus fréquentes, puis parce qu'on peut les démontrer à l'ophtlialmoscope du vivant du malade. On rencontre très souvent encore de petits épanchements sanguins dans les membranes séreuses (plèvre, péricarde), le cerveau, les muqueuses, assez rarement dans le tégument externe.

Un troisième phénomène d'ordre secondaire, mais dont la recherche relève du microscope et de la microchimie, c'est le riche dépôt de fer qui se fait dans les cellules de beaucoup d'organes, surtout dans les zones périphériques des lobes du foie, et aussi dans d'autres viscères (rein, pancréas). Quincke qui a le mieux étudié ce phénomène, a trouvé de plus que la masse totale du fer contenu dans le foie avait considérablement augmenté dans l'anémie pernicieuse. L'explication la plus obvie et la plus probable de ce fait c'est que ce fer dérive de l'abondante destruction des globules rouges.

Les altérations anatomiques que nous venons de mentionner ne sont qu'une conséquence de l'anémie et partant peuvent se rencontrer au même titre dans toutes les anémies primitives graves, comme dans les anémies secondaires. On a donc tâché de trouver des altérations pouvant être considérées comme des lésions fondamentales et on s'est naturellement adressé dans ce but, abstraction faite du sang lui-même, aux organes qu'on croit être en rapport avec la formation du sang, par conséquent aux ganglions lymphatiques, à la rate et surtout à la moelle des os. Les ganglions ne présentent généralement aucune lésion dans l'anémie pernicieuse. Quand ils sont fortement altérés, il s'agit selon toute apparence d'une affection d'une nature toute différente, que nous apprendrons à connaître par la suite (v. la pseudo-leucémie). La rate est également intacte dans beaucoup de cas. Quelquefois cependant elle est manifestement élargie ^ quoique pas d'une manière notable et sans que le tissu splénique présente des altérations histologiqucs prononcées. On désigne parfois ces cas d'anémie pernicieuse avec forte tuméfaction de la rate, du nom A*anémie splénique (v. y.); toutefois, à notre avis, il n'y a aucun motif pour les séparer en principe des anémies pernicieuses sans gonflement de la rate.

Les altérations de loin les plus constantes se trouvent dans la moelle osseuse, organe dont l'importance au point de vue de la fabrication du sang est infiniment plus considérable que celle de la rate.

Pathologib — II, a p. 13

Anëxnio pernicieuse. - Symptômes. 195

objectives que dans la chlorose commune : l'abattement et la prompte fatigue musculaire, la tendance aux maux de tête, les vertiges, les palpitations et les bourdonnements d'oreille, Tanorexie et les nausées fréquentes, et en outre objectivement la pâleur frappante de la peau et des muqueuses. Tandis que ces divers symptômes en cas de chlorose se maintiennent ordinairement à un degré faible ou modéré, ils prennent dans les formes graves de l'anémie essentielle une intensité redoutable. Il nous est impossible de décrire en détail tous les différents stades que parcourt la maladie, nous nous bornerons à donner un aperçu sommaire des^hénomènes qui font presque toujours partie, en nombre plus ou moins complet, du tableau morbide achevé de Tanémie pernicieuse.

Si Tanémie atteint un haut degré, la faiblesse du malade est telle, qu'il doit constamment garder le lit. Tout effort un peu prolongé pour se tenir assis, toute tentative pour se redresser hors de la position horizontale, se défend par cela même qu'immédiatement les signes de Tanémie cérébrale s'accusent davantage, surtout les tendances à la syncope. Le faciès des malades, la plupart du temps couchés sur le dos, la tête fortement penchée en arrière, est pâle comme Je la cire, parfois avec une légère teinte jaunâtre. Par-ci par là, quoique rarement, l'enveloppe cutanée présente quelques taches .sanguines. La muqueuse des lèvres, des gencives, de la conjonctive est également pâle et décolorée à un haut degré. Le malade conserve sa présence desprity mais il répond pesamment, lentement, sans vivacité et à voix étouffée. Il est incapable de tout travail intellectuel un peu soutenu. Les mouvements imprimés au corps, l'action de se redresser, les moindres efforts physiques provoquent chez lui les lipothymies dont nous venons de parler et qui sont quelquefois accompagnées d'une contraction convulsive particulière de tout le corps. A part l'affaiblissement général, les malades se plaignent sviTtowt d'une céphalalgie intense, qui prend quelquefois un caractère pulsatile et qui siège de préférence au front et aux tempes. En même temps il existe presque toujours des bourdonnements intenses d'oreilles, qui ressemblent à un bruissement, à un mugissement ou à un « aboiement ». Quelques autres sensations subjectives, rétat nauséeux, Voppression précordiale, les douleurs osseuses etc« seront exposés plus bas.

Kn faisant l'examen objectif par ordre méthodique, on rencontre

". Les pupilles sont parfois un peu dilatées, mais

en. La vue est parfois troublée par des phosphènes.

e signalé dans l'anémie pernicieuse, Vamaurose

:11e se rencontre après une hémorrhagie grave qui

îçô Maladies constitutionnelles.

se fait d'un seul jet. Uexatnen ophthabnoscopique du fond de l'œil a une grande importance diagnostique. 11 fait voir dans la plupart des cas, mais pas constamment, à^s plaques apoplectiques rétiniennes en nombre plus ou moins considérable. Si elles sont étendues et qu'elles occupent la tache jaune ou la papille, il en résulte nécessairement des troubles notables de la vision. Les hémorrhagîes de la rétine indiquent toujours une dinémie grave et c'est ajuste titre qu'on les considère jusqu'à un certain point comme une marque distinctive entre la chlorose et l'anémie pernicieuse.

Qtant aux symptômes du côté du système pulmonaire^ il faut avant tout avoir égard à l'état de la respiration. Celle-ci est d'ordinaire précipitée, et dans l'anémie grave, parfois remarquablement profonde et bruyante (dyspnée anémique). De cette dyspnée dépend évidemment la sensation parfois très intense et très pénible doppression thoracique, d'angoisse précordiale ^ de ^ soif d'air >. \J examen physique oh]Qct\( du poumon n^ découvre aucune anomalie. Parfois il existe (sans altération anatomique appréciable) de la toux, et de petites hémorrhagies de la muqueuse respiratoire peuvent à l'occasion donner lieu à quelques crachats légèrement sanguinolents. Citons à leur suite les épistaxis qui ne sont pas très rares.

Les phénomènes relevant de \ appareil circulatoire ont un plus grand intérêt clinique encore. La matité cardiaque est d'ordinaire normale, parfois seulement un peu agrandie. Le cœur par contre bat plus vivement et son impulsion se traduit sur un plus large espace. Le pouls est le plus souvent augmenté en fréquence (loo à 120), il est régulier et bien loin d'être toujours petit, il est souvent au contraire d'une force remarquable. Mais ce qu'il y a de plus caractéristique, ce sont les forts bruits anémiques que l'auscultation perçoit à la pointe du cœur et plus manifestement encore à la base. En outre, on entend communément un fort bruit de diable au niveau des veines jugulaires.

Pour ce qui est des symptômes de la part des organes digestifs^ la langue est ordinairement pâle, lisse et sèche, hi^s fonctions de l'estomac sont languissantes, puisque l'appétit est le plus souvent nul et que l'introduction des aliments éveille parfois des souffrances. Cependant le phénomène le plus apparent et qui ne dépend pas à proprement parler de l'estomac, mais de l'anémie cérébrale, et est par conséquent un signe d'irritation d'origine centrale, ce sont les régurgitations et les vomissements qui se produisent avec une fréquence lamentable. Les selles sont d'ordinaire un peu retardées ; dans quelques cas on a constaté aussi une diarrhée passagère.

Le foie est le plus souvent normal, la rate également, parfois

Anémie pernicieuse. — Symptômes. 197

cependant la percussion et la palpation démontrent que cette dernière est manifestement agrandie. Il arrive même, comme nous l'avons observé, qu'à la période d'acuité de l'anémie correspond une intumescence croissante de la rate et un dégorgement splénique à sa période de déclin. Uurine à un examen superficiel n'offre pas d'anomalie essentielle ; à peu d'exceptions près, elle est exempte d'albumine et elle l'est toujours de sucre. Nous avons exposé plus haut comment une analyse chimique quantitative plus approfondie de l'urine donne des résultats dignes d'être signalés et qui dénotent que sous l'influence de l'anémie l'échange organique a subi des modifications. Ici donc nous n'avons plus qu'à mentionner encore une fois V augmentation relative de Vexcrétion de Vnrée et la grande abondance d'acide uriqne que l'urine renferme de temps en temps. Elle présente quelquefois une h d

réaction d*indican extraordinai- • !"

rement forte. (^ \

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mentS articulaires (genou). ^ macrocytes, c microcyt«. d poikilocytcs.

On a institué des recherches très nombreuses et très approfondies sur Vétat du sang dans l'anémie pernicieuse. Nonobstant cela on n'a jusqu'ici trouvé aucune propriété qu'on puisse appeler caractéristique de r anémie essentielle grave et qui fu se rencontre pas au même titre dans les anémies graves secondaires, caractère négatif qui d'ailleurs, d'après notre manière de voir sur la pathogénie de ces dernières, se conçoit aisément (v. p. 177). Le sang à la simple vue est pâle et aqueux au plus haut degré. La numération des hématies donne parfois un chiffre si minime que la prolongation de l'existence se comprend à peine dans ces conditions. Il n'est pas rare du tout que pendant la période la plus mauvaise de la maladie, on ne trouve pas même ^ million d'hématies dans un millimètre cube de sang,doncune

19^ Maladies constitutionnelles.

réduction à '/lo environ de la quantité normale. En ce qui concerne la conformation des globules rouges^ ils se distinguent surtout par rinégalité de leurs dimensions et de leurs formes (v. fig. 7). A côté d'hématies d'aspect normal, on trouve d'abord une multitude de globules sanguins d'une dimension extraordinaire (macrocytes^ globules géants)(\\x\ pour le reste ont une physionomie normale,et qui peut-être sont même plus riches en hémoglobine, d'après quelques observateurs. On présume donc qu'on doit envisager ces cellules géantes comme le résultat d'une sorte de processus compensateur. Outre ces grands globules, on voit aussi des globules rouges remarquablement petits, sphéroïdaux, et en nombre plus ou moins considérable ; ce sont les globules nains ou microcytes décrits tout d'abord par Van Laîr et Masius. Leur mode d'origine et leur signification ne sont pas connus. Enfin on remarque encore, ce sur quoi Quincke a le premier appelé l'attdhtion, des globules rouges à configuration anormale,dont la gravure ci-contre donne de curieux exemplaires (globales en forme de biscuit, de marteau, d'enclume, etc.). On rencontre ces poikilocytes dans le sang entièrement frais et non dilué, de manière qu'il n'y a pas de raison de les prendre pour des produits artificiels. Les microcytes aussi bien que les poikilocytes sont donc considérés actuellement comme des hématies défectueusement ou incomplètement formées ou bien détériorées par une influence morbide.EhrIich a aussi pu voir quelquefois dans le sang en circulation des globules rouges nucléés. Les globules blancs ne sont en général pas augmentés en nombre ; ce n'est qu'en quelques cas rares qu'on a découvert une forte leucocytose passagère. On trouve parfois en grandes masses des corpuscules granuleux, — Vanalyse chimique du sang n'a pas donné jusqu'ici de résultats d'une valeur particulière. On s'explique facilement la diminution considérable de la quantité absolue d'hémoglobine. L'albumine du sérum se maintient dans des proportions à peu près normales.

Enfin il reste à noter encore parmi les phénomènes généraux dignes de remarque, \état de la température animale. Comme dans toutes les anémies graves, la tendance aux exacerbations thermiques est très prononcée dans cette maladie. Chez beaucoup de malades on observe pendant des semaines entières, des températures vespérales de 38<>,o à 38^,5, quoiqu'il se présente par-ci par-là des élévations thermiques de 39^ et au delà. C'est seulement aux approches de la mort que la chaleur a l'habitude de baisser profondément, jusqu'à 30*^ et plus bas encore. La cause de la « fièvre anémique >, comme elle a été appelée, est entourée d'obscurités. Il est possible qu'elle soit en rapport avec le travail excessif de desassimilation organique.

Anëtnle pernicieuse. — Symptômes. 199

Marche totale, durée et pronostic. — Le mot seul d'anémie pernicieuse indique que la plupart des- cas ont une terminaison funeste. Même en l'absence de toute complication particulière, la mort arrive fatalement avec le cortège des manifestations anémiques les plus prononcées et qui ne sont plus compatibles avec le prolongement de l'existence. Souvent le cours morbide s'avance irrémissiblement avec des allures lentement progressives. La durée totale^ à commencer des symptômes initiaux jusqu'à la mort, ne comporte guère alors plus f\e % k }4 année, parfois elle comprend moins de temps encore, tandis que d'autre part une durée qui dépasse le terme d'un an s'observe -quelquefois. La marche de la maladie est souvent sujette à des oscillations considérables. Des temps d'arrêt, des périodes de mieux-être, des guérisons apparentes bientôt suivies de rechutes, viennent incidenter le cours de la maladie. Signalons en particulier un groupe de cas composés d'une série nombreuse ^d'accès d'anémie », s'étendant à une période longue de 2 à 3 ans, et dont chaque accès atteint un si haut degré d'intensité que l'amélioration qui lui succède semble tenir du prodige.C'est tout juste dans ces cas qu'on a observé à plusieurs reprises, au moment des crises d'exacerbations d'anémie, une forte intumescence de la rate sans qu'il faille pour cela mettre cette anémie splénique en opposition formelle avec les autres anémies essentielles. Elle est tout uniment une sous-variété clinique. Toutefois son issue finale semble être constamment funeste.

Il est certain que des guérisons durables peuvent avoir lieu dans des cas d'anémie essentielle tellement graves qu'on était tenté de les classer parmi les anémies pernicieuses. Malheureusement ces cas sont rares,et même en présence d'une amélioration notable, le danger d'une rechute est à craindre. Le pronostic est donc toujours des plus sévères, quoique pas absolument défavorable. Il est évident aussi que les circonstances extérieures (soins, traitement, etc.) ne sont pas sans exercer une certaine influence. Il est à remarquer encore que dans l'anémie grave àes femmes enceintes, Vavortcment est un accident fréquent, promptement suivi d'une aggravation d'état. Toutefois cette règle présente des exceptions.

Diagnostic. — La détermination de l'anémie grave comme telle et l'appréciation des conséquences dangereuses qu'elle entraîne ne donnent jamais lieu à des difficultés particulières. Comme pour la chlorose, la recherche du càtaictcrc pri mi ti/ et essentiel de V anémie, lequel importe naturellement au diagnostic, est le seul point qui n'est pas toujours facile dans l'anémie pernicieuse. Nous avons à diverses reprises indiqué quels sont les éléments dont il faut surtout tenir compte en cette occurrence

200 Maladies constitutionnelles.

La tuberculose latente, les afTections graves de Testomac et certains cas de parasitisme- (anchylostome) sont les maladies dont rélimination réclame une investigation clinique particulière. Il est superflu d'insister de nouveau sUr les différents symptômes qu'il faut passer en revue dans ces cas.

Traitement. — Dans le traitement des anémies essentielles graves nous ne disposons que des seuls remèdes qui s'adressent aux formes d'anémie légère. Outre le parti à tirer d'une alimentation solide et appropriée etaprès la réglementation des meilleures mesures hygiéniques, ce sont les préparations ferrugineuses qu'il faut avant tout mettre à contribution,et parmi elles nous donnons la préférence dans l'anémie pernicieuse, à la teinture éthérée de perchlorure de fer (lo gouttes plusieurs fois par jour dans de l'eau sucrée). De plus on devra insister surtout sur l'emploi de l'arsenic^ attendu que ce remède donne parfois (quoique pas toujours) des résultats extrêmement avantageux dans tout le groupe des maladies du sang (anémie, leucémie, pseudoleucémie). Comme mode d'administration, on préconise les pilules préférablement aux gouttes de Fowler, d'un usage si répandu. On peut aussi combiner le fer avec l'arsenic. Outre l'arsenic, le phosphore est recommandé par quelques observateurs.

Dans des cas peu avancés, l'usage des bains (bains salins, bains artificiels chargés d'acide carbonique) paraît venir en aide au traitement. Au point de vue symptomatique,* plusieurs autres remèdes trouvent leur indication (acide chlorhydrique contre les troubles digestifs, pilules ferrugineuses, bromure de potassium, opium contre les vomissements violents, etc.).

Plusieurs fois déjà on a tenté la transfusion du sang contre l'anémie pernicieuse. En quelques cas elle semble effectivement avoir eu une action avantageuse sur les manifestations morbides. Cependant il ne faut pas fonder sur elle un espoir exagéré, au moins d'après les expériences faites jusqu'à ce jour.