CHAPITRE TROISIÈME

Leucémie.

Définition et étiologie. — Après que Virchow en 1845 eût pour la première fois démontré un cas de « sang blanc » (leucémie), et lui eût donné une interprétation exacte en prouvant qu'il consistait en une augmentation considérable de la proportion des leucoc>'tes, l'attention se porta avec un vif intérêt sur l'état des globules blancs dans les maladies les plus diverses. On constata bientôt que l'aug-

Leucémie. — Étlologie. 20I

mentation du nombre des leucocytes n'est parfois qu'un épiphénomène passager de beaucoup d'afTections primitives de nature diverse, tandis que d'autre part elle constitue le symptôme pathognomonique d'une entité morbide déterminée et se rattache incontestablement par un lien étroit à un état pathologique de certains organes intérieurs. Les cas de la première catégorie, dans lesquels les globules blancs atteignent rarement un chiffre très élevé (au lieu de la proportion normale d'un leucocyte à 300 hématies, on trouve un rapport de I à 100 ou de I à 50 environ), s'appellent ordinairement du nom de leucocytose^ par opposition au terme de leucémie. On rencontre le plus souvent la leucocytosc dans les maladies aiguës infectieuses, dans le typhus abdominal, la fièvre récurrente et intermittente, la pyémîe, etc., puis dans beaucoup d'anémies.

La vraie leucémie au contraire est une maladie assez rare, mais parfaitement bien caractérisée la plupart du temps, quoique son essence propre nous soit encore complètement inconnue. Toutefois, comme dans la plupart des cas, il existe outre l'état leucémique du sang, une lésion anatomiquc manifeste de la rate et de la moelle osseuse, parfois aussi des ganglions lymphatiques, par conséquent un état morbide d'organes dont la fonction est en relation étroite avec la formation du sang, l'idée surgitd'elle-même qu'il s'agit d'une affection primordiale de ces organes et d'un accroissement des globules blancsqui en serait la conséquence.Quantaux///;//^;i/j étiologiques qui président à l'affection des organes susdits, cette connaissance nous échappe complètement. On a songé, il est vrai, à en incriminer des influences spécifiques de nature infectieuse, sans savoir apporter des preuves certaines à l'appui de cette hypothèse. La plupart du temps on est dans l'impuissance de remonter à une cause occasionnelle quelconque, de manière que la maladie semble se développer spontanément chez des personnes parfaitement bien portantes jusqu'alors. Parfois cependant on a cru pouvoir admettre une connexité entre la leucémie et certains processus morbides préexistants. C'est ainsi qu'il est digne de remarque que la leucémie est parfois précédée d'un empoisonnement malarial (fih)re intermittente) de longue durée. On a prétendu encore, quoique avec peu de fondement, qu'il existe un lien de dépendance entre la leucémie et une syphilis antécédente. Enfin on a accusé à diverses reprises des actions traumatiques portant sur la rate et les os, d'avoir provoqué l'éclosion de la maladie.

Les circonstances extérieures où vivent les malades ont également été considérées comme des influences causales. Il est remarquable que la leucémie se produit plus souvent dans la classe pauvre que

202 Maladies constitutionnelles.

parmi la population aisée. Il existe pourtant de nombreuses exceptions à cette règle. Les émotions dépressives^ les soucis et les chagrins ont une certaine valeur au point de vue de Tétiologie, mais nous ignorons jusqu'à quel degré.

La plupart des cas de leucémie se présentent dans la période moyenne de la vie, entre 30 à 45 ans. Chez les enfants cep>endant on a plusieurs fois observé des états leucémiques prononcés, il en est de môme chez les vieillards, quoique moins souvent. En général la maladie prédomine chez les hommes^ bien que les femmes n'en soient nullement exemptes. L'idée émise de divers côtés que pour ces dernières, les troubles des fonctions sexuelles auraient une valeur étiologique, manque de base certaine.

Altérations anatomiques dans la leucémie. — L'altération anatomique essentielle de la leucémie, c'est r augmentation des leucocytes dans le sang, laquelle peut devenir assez considérable pour que le rapport des hématies aux leucocytes soit de i à 3 ou même de I à 2. Mais comme cet état du sang est susceptible d'être démontré du vivant du malade et constitue toujours l'élément diagnostique décisif, nous décriions les caractères intimes de la constitution du sang concurremment avec les symptômes cliniques. Nous commencerons donc par mentionner les lésions anatomiques, qui dans la leucémie, affectent les organes internes, la rate, la substance tnédtdlaire des os et les ganglions lymphatiques.

La rate est le plus souvent malade (leucémie liénale). Elle est agrandie d'ordinaire dans une proportion considérable, à telle enseigne que les tumeurs spléniques de nature leucémique atteignent parfois un poids de 3 à 6 kilogrammes et au delà et un diamètre longitudinal de 30 centimètres et plus encore.Il s'agit en ce cas d'une hyperplasie véritable de tout l'organe, c'est-à-dire d'un accroissement en volume de toutes ses parties constituantes. Sa surface de section est au début assez vivement injectée, plus tard elle devient souvent plus claire et plus jaunâtre. Sa consistance est ordinairement molle, et parfois plus ferme dans les stades ultérieurs. Au microscope, on trouve les vaisseaux sanguins de la rate dilates, les cellules de la pulpe splénique et les follicules fortement prolifères. Ce n'est que de temps à autre que les follicules se distinguent par une hyperplasie spéciale, ce qui fait que la rate prend un aspect tacheté et marbré. Alors on trouve d'ordinaire la pulpe atteinte d'altérations régressives, ses cellules atrophiées et transformées en graisse, l'organe parsemé de dépôts de pigment, etc. Dans les phases avancées on voit souvent une surabondance de tissu connectif dense. Enfin on rencontre aussi des infarctus cruoriques qui

Leucëxnie. — Anatoxnle pathologique. 203

forment des foyers circonscrits d'un rouge foncé et d'un jaunebrunâtre par la suite.

Après la rate, c'est la moelle osseuse qui est le siège le plus fréquent des altérations les plus prononcées (forme médullaire ou myélogène de la leucémie). Quelques auteurs, et notamment Neumann, ont attaché le plus de valeur à la maladie de la moelle osseuse et prétendent qu'elle existe dans tous les cas de leucémie. Quoi qu'il en soit, cela n'est pas toujours vrai, mais on peut dire que dans \^ pluralité des ^a^, la substance médullaire présente un aspect jaunâtre particulier, comme d'une infiltration de pus. Le microscope y découvre une augmentation considérable des cellules lymphoïdes de la moelle et en outre une infinité de corpuscules rouges nucléés.

Les ganglions lymphatiques restent indemnes en beaucoup de cas de leucémie; souvent au contraire ils se tuméfient fortement, de manière à former en différents endroits du corps (au cou, aux aisselles, à la région inguinale) de gros paquets ganglionnaires (leucémie lymphatique). Au microscope on constate qu'il s'agit également d'une simple hyperplasie du tissu de la glande.

Les trois formes susdites de leucémie, la liénale, la myélogène et la lymphatique, ne doivent pas être envisagées comme des affections différentes, attendu que les altérations pathologiques qui les constituent peuvent se combinerai toutes les façons imaginables. La forme exclusivement médullaire, si tant est qu'elle existe, est en tout cas la plus insolite. La forme purement liénale et purement lymphatique est rare aussi. Par contre on trouve le plus souvent la rate et la moelle osseuse simultanément atteintes, et moins fréquemment la combinaison de la forme liénale avec la forme lymphatique. Toutes ces combinaisons dénotent que c'est toujours la même cause morbide qui agit et qui provoque des altérations correspondantes tantôt dans un, tantôt dans plusieurs des organes susdits. .

C'est une question encore indécise que celle de savoir quel est le rapport intime qui existe entre l'état leucémique du sang et les altérations anatomiques de ces différents organes. Pour nous, l'opinion la plus probable, c'est que la lésion de la rate, puis de la moelle et ensuite des ganglions, constitue la lésion primordiale d'où dépend directement l'altération du sang. C'est elle qui fait songer tout d'abord à \xx\^ formation exubérante de leucocytes et par voie de conséquence à un apport exagéré de ces derniers au sang. Mais quant à dire que c'est la transmutation présumée des globules incolores en globules rouges qui s'est enrayée, c'est là une thèse problématique. Il n'en faut pas moins reconnaître que la formation dc^ globules rouges est stérilisic dans l'anémie, puisque le chiffre en est incontestablement

204 Maladies constitutionnelles.

réduit. Quoi qu'il en soit on ne s'est pas prononcé sur la question de savoir si la diminution des hématies résulte d'un défaut de formation ou d'un surcroît de destruction.

Indépendamment des lésions anatomiques les plus importantes que nous venons de décrire, on rencontre encore dans la leucémie quelques altérations occupant d'autres organes et qui sont formées par des néoplasies lymphatiques diffuses ou circonscrites. C'est ainsi qu'on a observé dans les amygdales^ puis dans les plaques de Peyer et \es follicules lympliatiques de r intestin^ des processus hyperplasîques. Il arrive très souvent aussi que dans le foic^ les reins^ la rétine^ plus rarement dans \es poumons et \^ plèvre^ se développent des productions lymphoïdes nodosiformes à caractère diffus ou disséminé. Toutes ces altérations peuvent en quelque manière être considérées comme ayant de l'analogie avec les transports métastatiques des tumeurs infectieuses et indiquent qu'on est en présence d'une diffusion possible à travers tout l'organisme d'un poison morbide. — Ce n'est qu'en quelques cas isolés qu'on a constaté une leucémie prononcée en r absence de toute lésion organique appréciable. Des obser\'ations de cette nature se dérobent pour le moment à toute velléité d'interprétation. Leube et Fleischer qui ont donné la description d'un fait semblable, sont tentés de l'attribuer à une maladie du sang lui-même.

Nous connaissons peu de chose encore sur les changements que le sang et les organes internes subissent dans leur constitution chimique du chef de la leucémie. Parmi les substances spéciales qui se rencontrent dans le sang leucémique, citons l'acide lactique, l'acide formique et notamment la xanthine et Vhypoxanthine, Il est en outre digne de remarque qu'après la mort on trouve dans le sang, dans la rate, dans la moelle osseuse et en d'autres organes, les mêmes cristaux octaédriques (cristaux de Ckarcot\ dont nous avons signalé la présence dans les crachats de certaines affections pulmonaires.

Symptômes cliniques. — Les symptômes cliniques de la leucémie ont sous maints rapports une analogie frappante avec les phénomènes de l'anémie progressive chronique, tels que nous les avons détaillés dans les deux chapitres précédents. A ces symptômes anémiques viennent encore s'ajouter, premièrement les phénomène^ fournis par l'affection de la rate, des ganglions et de la substance médullaire des os, et secondement les altérations caractéristiques du sang. Comme ces dernières constituent le symptôme le plus démonstratif pour le diagnostic, nous commencerons par en tracer la description.

Dans tous les cas avancés, le sang leucémique se distingue à la

I^uc^mie. — SymptAmes. 205

simple vue par sa pâleur et sa grande fluidité. Mais pour le différencier du sang de l'anémie grave, il faut nécessairement avoir recours à l'examen microscopique (v. fig. 8). On reconnaît alors à la première inspection, l'augmentation parfois énorme des leucocytes, dont le nombre, comme il a été dit, peut presqu 'équivaloir à celui des globules rouges. En ce qui concerne la configuration des globules blancs, on remarque que tantôt dans des cas différents, et tantôt dans le même cas, ils affectent des dimensions diverses. Comme Virchow l'a fait voir, les plits petits globules dérivent surtout des ganglions lymphatiques et sont par conséquent en plus grand nombre dans la leucémie lymphatique; \e% grandes cellules proviendraient principalement de la rate et de la substance médullaire, celle-ci notamment produirait les cellules géantes à granulations qui dépassent notablement la taille des leucocytes normaux. Toutefois la prétendue relation entre la dimension des globules blancs et leur lieu d'origine ne semble pas être constante. Ehrlich a cherché, à l'aide de certains procédés de coloration, à établir sous le rapport hîstologique plusieurs formes différentes de leucocytes.

De toutes ces particularités bornons-nous i signaler que dans le sang leucémique ce sont surtout les cellules éosinophiles qui sont , , . .'^■,.. , , , ,

' ^ Sang leuiaiiniquc (daprii Junli).

augmentées, c'est-à-dire ces cellules ternes dont les granulations se colorent intensivement sous l'influence des matières tinctoriales acides, mais non basiques. — Outre l'augmentation des leucocytes, on trouve aussi presque toujours, comme il a été dit, une diminution parfois considérable de la quantité absolue des hématies. Des globules rouges nuclà's se rencontrent également par ci par là dans le sang leucémique, puis des microcytes, des poikilocytes et presque toujours des granulations qui sont répandues en masses conglomérées entre les hématies.

De toutes les lésions organiques spécifiques de la leucémie, rintumescence de la rate est la plus fréquente et la plus importante au point de vue clinique. Il est rare qu'on puisse remonter à sa première origine. Le plus souvent la rate est déjà considérablement agrandie, la première fois que le malade est soumis à l'observation médicale. Alors l'organe fait saillie à l'état de tumeur dense et

2o6 Maladies constitutionnelles.

indurée au-dessous du rebord costal gauche et s*étend parfois avec son extrémité antérieure et inférieure jusqu'à la ligne du milieu. Cette tumeur se caractérise spécialement par un bord médian assez aigu sur le tranchant duquel on perçoit une ou deux scissures. — Des malaises subjectifs, en particulier des douleurs spléniques, ne se montrent qu'à un faible degré au début. Mais quand rintumcscencc est considérable, il se produit dans l'abdomen une sensation trcs fatigante et très pénible de tension et de plénitude. Le refoulement en haut du diaphragme peut aussi entraver la respiration.

L affection médullaire n'est pas susceptible d'être démontrée pendant la vie. Le seul symptôme qui s'y rapporte, mais qui n'a pas de valeur absolue, c'est Vendolorissetnent des os. Celui-ci se réveille sou> la pression et se manifeste surtout parla percussion du sternum. La douleur sternale peut faire défaut en dépit d'une lésion prononcée des os.

\^s ganglions lymphatiques sont parfaitement intacts, en beaucoup de cas, ainsi qu'il a été dit. Sont-ils atteints, leur état d'engorgement est facile à constater. Outre les gonflements ganglionnaires au cou, dans les aisselles, dans la région inguinale, etc., on a quelquefois pu sentir en palpant l'abdomen une intumescence dos ganglions mésentériqiies et rétropéritonéaux. Les tumeurs ganglionnaîrcN donnent rarement lieu à de la douleur, en tout cas celle-ci est de faible intensité.

Parmi les néoplasies leucémiques signalées plus haut dans les autres organes internes, la plupart ne présentent qu'un intérêt purement anatomique et ne provoquent pas de symptômes cliniques particuliers. Il n'y a que V intumescence du foie y due à l'infiltration leucémique diffuse, qu'on puisse quelquefois démontrer en clinique. Parfois cependant les altérations rétiniennes propres à la leucémie ont une certaine importance, vu qu'on peut les découvrir à Tophibalmoscope. Elles consistent en taches blanches ou en stries blancJus qu. courent parallèlement aux vaisseaux et qui sont également dues à une accumulation de cellules lymphoïdes ou à des néoformationlymphoïdes manifestes. A côté de ces altérations leucémiques spécifiques (désignées improprement du nom (^(t rétinite leucémique)^ •*»n trouve fréquemment dans la leucémie, tout comme dans l'anémie essentielle grave, des hémorrhagies rétiniennes.

Tous les autres symptômes cliniques de la leucémie sont des conséquences de l'état anormal du sang et surtout de V anémie, c e>t-adire, de l'appauvrissement du sang en éléments fonctionnels normaux, surtout en hématies. Ces symptômes sont par conséquer.: identiquement semblables à ceux de l'anémie essentielle et n ont

Leucémie. — Symptômes. 20/

pas besoin d'être expliqués de nouveau. Ils forment presque toujours les traits dominants du tableau morbide général de Tanémie et consistent en une pâleur saisissante de la peau, pouvant dans les cas extrêmes atteindre un degré aussi élevé que dans l'anémie pernicieuse; puis en bruits anémiques au niveau du cœur et des veines du cou, en une faiblesse et une prostration générales, en perte de Vappétit et troubles digestifs, en palpitations et dyspnée et finalement en l'appareil complet des manifestations d^anémie cérébrale, à savoir la céphalalgie, les vertiges, les lipothymies, les bourdonnements d'oreille, etc. Donnons une mention spéciale aux hémorrhagies à répétition, A la suite évidemment du manque de nutrition de la paroi vasculaire, il se produit quelquefois une « diathèse hémorrhagique i>. Ce sont surtout les épistaxis qui sont les plus fréquentes et les plus difficiles à réprimer ; les hémorrhagies de Testomac, de l'intestin, des reins, de la peau sont plus rares. Les hémorrhagies cérébrales peuvent donner lieu à la paralysie unilatérale, parfois même à la mort subite. — Dans les cas graves se produisent aussi des œdèmes légers du tissu sous-cutané et des transsudats des cavités séreuses.

L'état de r urine dzxisXdi leucémie concorde essentiellement avec celui que nous avons décrit à propos de l'ancmie essentielle. On a noté en particulier la destruction plus considérable de l'albumine et r excrétion relativement élevée de l'urée qui en dépend (Fleischer et Penzoldt). On a signalé de plus P accroissement réel de l'élimination uriçue,

La chaleur animale présente, comme dans Tanémie grave, une tendance à des exaccrbations légères. Dans les cas avancés de leucémie, on observe même des élévations thermiques intermittentes considérables allant jusqu'à 39°, 5 et 40^,0 c.,qui sont parfois accompagnées d'un violent frisson, tandis que la chute thermique qui leur succède est associée à une transpiration profuse et extrêmement affaiblissante.

Des complications, n'ayant aucun rapport direct avec la leucémie, sont en général rares. Parfois cependant on observe des maladies aiguës intercurrentes (pneumonie), la tuberculose pulmonaire, etc.

Marche, durée et terminaison de la leucémie. — Le cours morbide de la leucémie est presque toujours chronique. Elle commence le plus souvent d'une manière imperceptible et graduelle. Les malades deviennent plus pâles, éprouvent une grande lassitude, et ces premiers indices, auxquels on attache peu de prix à cause de leur faible intensité, donnent peu à peu naissance au tableau symptomatiquc complet d'une affection grave du sang. Parfois aussi les mala-

2o8 Maladies constitutionnelles.

des sont les premiers à s'apercevoir des modifications anatomiques qu'ils portent. S'agit-il d'une leucémie lymphatique^ l'engorgement ganglionnaire attire tout d'abord leur attention ; tandis que pour ta leucémie liénale, la tension et la pesanteur de l'abdomen, l'expansion grandissante du flanc gauche et la résistance inaccoutumée qu'ils y perçoivent, appellent la sollicitude des malades et les amènent chez le médecin. En quelques circonstances, des hémorrhagies, et notamment des épistaxis rebelles, constituent le symptôme révélateur qui invite à pratiquer un examen minutieux du sang et de la rate.

La durée totale de la maladie s'étend d'ordinaire à plusieurs années. Beaucoup de cas se distinguent par une marche bénigne et lente, d'autres par des allures symptomatiques plus rapides. La maladie a parfois suivi, chez les enfants surtout, un cours si précipité, qu'elle comprenait à peine quelques mois et que le terme de leucémie aiguë lui était parfaitement approprié. — Des temps d'accalmie trompeuse, des améliorations passagères suivies d'aggravations nouvelles, viennent souvent incidenter la maladie. L* issue fin^^Q est presqu'invariablement funeste, La mort arrive d'ordinaire sous l'image d'une anémie profonde, par les progrès incessants de la faiblesse. Parfois la fin est hâtée par des fuhnorr/iagies dangereuses (épistaxis incoercibles, apoplexies cérébrales), ou par des affections intercurrentes.

La guérison de la leucémie n'est pas absolument impossible. Elle est très rare néanmoins et on n'y peut compter que dans la période initiale de la maladie. Dans toutes les affections très prononcées, le pronostic doit être considéré comme entièrement défavorable.

Diagnostic. — Le diagnostic de la leucémie peut être sûrement et facilement établi à l'aide de l'examen microscopique du sang. Tout au début, l'augmentation du chiffre des leucocytes peut être assez minime, pour laisser la décision en suspens. Mais plus tard dans les cas types le doute n'est plus possible.

On ne pourrait méconnaître la leucémie qu'en négligeant d'analyser le sang. Cette analyse par conséquent s'impose dans tous les cas d'anémie opiniâtre et surtout en présence d'une intumescence chronique de la rate et d'engorgements ganglionnaires multiples. Ces derniers se reconnaissent aisément et la tumeur splénique se révèle par sa situation et sa configuration caractéristiques, surtout par son rebord médian et les scissures palpables qui la découpent Toutefois des tumeurs rénales (hydronéphrose) et les kystes ovariques chez la femme pourraient prêter à erreur. Dans ces cas douteux, le résultat positif de l'analyse du sang peut quelquefois lever

Leucémie. — Traitement. 209

la difficulté. Si l'on constate la présence certaine d'une tumeur chronique de la rate fSans altérations leucémiques du sang^ il faut rechercher tout d'abord si la splénopathie n'est pas due à d'autres causes: congestion passive de la rate dans les maladies du foie, dans la thrombose de la veine-porte, dans les maladies du cœur, puis la tumeur splénique qui résulte de l'impaludisme, etc.

Enfin, il peut arriver aussi qu'indépendamment des signes d'une anémie progressive, il se développe sans cause connue une tuiTieur chronique de la rate ou plus souvent encore des engorgements ganglionnaires multiples, sans que le sang fasse voir une augmentation du nombre des leucocytes. Ces cas sont désignés du nom de pseudoleucémie; ils seront l'objet d'une description à part dans le chapitre qui suit.

Traitement — Les remèdes usités dans la leucémie sont en grande partie les mêmes que ceux qui s'adressent à l'anémie essentielle. Outre le généreux emploi des réconfortants de l'état général, ce sont nécessairement \es préparations ferrugineuses f\\x\ sont préconisées avant tout. Cependant on atteint rarement de cette manière un résultat éclatant et durable; nous avons beaucoup plus de confiance dans l'usage de Varsenic, dont on est autorisé à essayer des doses assez fortes, sous forme de pilules ou mieux peut-être par la méthode sous-cutanée. Il va de soi que ce n'est qu'au début de la maladie qu'on pourra se promettre un succès persistant de l'emploi de ce remède.

Outre les médicaments susdits, on a parfois aussi recours aux < remèdes dits spléniques ^, sur lesquels cependant il ne faut pas trop compter dans la leucémie. Mosler a obtenu de bons résultats de l'usage prolongé de grandes doses de quinine (0,3 à 0,5 et plus par jour). Il recommande encore d'essayer la piperine et V huile d^eucafyptus, — On a tenté également les applications locales sur la région splénique. L'usage continu d*une vessie de glace sur la rate a parfois pour effet de faire revenir la tumeur sur elle-même. L'application locale du froid est quelquefois utile au point de vue symptomatique (douleurs dans la région splénique). La faradisation de la rate a été préconisée par Botkin. Ce procédé ne donne pourtant pas de résultat appréciable. On a aussi essayé des injections dans le parenchyme splénique avec la quinine, avec des solutions arsenicales, etc. Nous n'oserions pas les recommander. L'extirpation de la tumeur leucémique de la rate a même été pratiquée à différentes reprises, mais on l'a condamnée généralement comme étant inefficace et dangereuse au suprême degré. Disons pour finir que la transfusion du sang pris à une personne saine n'a pas non*plus donné de résultats encourageants.

PATHOLOGIB. — II. 9 p. ^4

2IO Maladies constitutionnelles.

En ce qui concerne plusieurs autres particularités, nous pouvons renvoyer au traitement de l'anémie.