CHAPITRE SIXIÈME

Le Scorbut

(Maladie des gencives,)

Remarques préliminaires. — Le scorbut forme avec plusieurs aiTections similaires un groupe nosologique indépendant, qu'on a désigné du nom ^affections hémorrfiagiques. Le caractère principal et commun de ces affections consiste en ce que dans toutes se développe, indépendamment de certains symptômes plus ou moins accentués, une diathèsc hémorrhagique manifeste, c'est-à-dire une tendance à la production ^ h: morrliagie s spontanées. En beaucoup de cas, surtout quand elles sont de légère intensité, ces hémorrhagies se produisent exclusivement ou de préférence dans \e tégument externe : en une foule d'autres circonstances on observe en outre des extra-

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vasations sanguines dans les parties plus profondément situées (muscles, articulations) et dans les muqueuses.

D'après la façon dont ces hémorrhagies se produisent et en tenant compte de la coexistence d'autres symptômes,on a divisé les aflections hcmorrhagiques en diverses entités morbides spéciales auxquelles on a consacré toute une série de désignations {scorbut, maladie tachetée, purpura, péliose, etc;. A cela il faut objecter qu'on peut en effet établir plusieurs formes morbides présentant un tableau symptomatique assez bien caractérisé, mais que d'un autre côté il existe entre chacune de ces formes toutes les nuances possibles de transition. Dans un cas donné il dépend presque entièrement du caprice du médecin de choisir telle désignation plutôt que telle autre. Toutefois ces nombreuses formes intermédiaires indiquent qu'il existe entre les affections susdites une grande affinité, si pas peut-être une identité au moins partielle. En y regardant de plus près, on découvre même que certaines autres formes morbides qui n'ont pas le caractère hémorrhagique proprement dit, mais se distinguent seulement par des altérations cutanées de nature exsudative et inflammatoire et sont communément classées parmi les « maladies de la peau » au sens propre du mot, ont également une parenté étroite avec les affections hémorrhagiques. En disant cela, nous visons spécialement Férythème exsudatif multiforme q\x\ a parfois, à un certain degré, un cachet hémorrhagique prononcé et ressemble beaucoup pour l'aspect extérieur aux éruptions de purpura.

Nous ne serons pleinement édifiés sur tous ces liens de parenté nosologique qu'après que Fétiologie des maladies en question sera suffisamment connue. A cette heure déjà, beaucoup de circonstances semblent indiquer que des influences infectieuses les dominent. Cependant il n'y a pas moyen de fournir la preuve de cette assertion. Nous sommes donc pour le moment encore obligés de nous en tenir au côté purement clinique de la question. Toutefois ce sont précisément les symptômes cliniques qui montrent qu'une délimitation rigoureuse de chacune des maladies hémorrhagiques est un pur artifice. Donc dans ce chapitre et dans le suivant, nous nous bornerons à décrire deux types principaux d'affections hémorrhagiques.

Étiologie du scorbut — Le scorbut apparaît aussi bien sous forme sporadique qu'ri F état plus fréqiunt d'épidémie et d'endémie. Anciennement surtout, quand les règles d'hygiène générale étaient moins bien observées dans les grandes agglomérations d'hommes, il se produisait des épidémies dangereuses et largement étendues de scorbut, ainsi qu'il résulte de relations nombreuses sur les ravages

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exercés par la maladie dans les armées, .les villes assiégées, et principalement sur les vaisseaux. Le € scorbut des marins > était autrefois et est encore de nos jours une maladie des plus redoutables qui décimait des équipages entiers. Aujourd'hui même on voit apparaître des endémies scorbutiques qui ne sont plus aussi étendues, mais qui pourtant ne sont pas tellement rares,surtout dans les prisons et les pénitenciers, les casernes, etc.

Si en présence de cette manière d'être du scorbut, le courant actuel des idées nous pousse à rechercher un germe organisé comme cause probable de la maladie, dans les temps passés on la mettait presque exclusivement sur le compte des conditions (T alimentation^ (f habitation^ de climat et d'autres facteurs analogues. Il est incontestable en effet que les éléments susdits ont une action réelle sur Isl propagation du scorbut. Mais qu'ils n'en constituent pas la cause efficiente, cela résulte de ce que la maladie scorbutique peut mcontestablementsed/clarer,çuand même aucune des causes considérées comme étiologiquement indispensables ne serait en jeu. Ces dernières n'ont donc d'autre valeur que celle de causes prédisposantes.

Dès les temps les plus reculés on a attaché une importance spéciale à une alimentation défechieuse^ soit qu'il s'agisse d'une nourriture de mauvaise qualité, avariée, insuffisante, soit qu'on fasse allusion à \^ prédominance de certaines substances alimentaires^ comme les salaisons (viande salée) si usitées sur les navires ou à \k privation de certains éléments nutritifs, surtout des éléments empruntés au règne végétal, des végétaux frais. On a mis beaucoup de zèle et de perspicacité à défendre la théorie qui fait dériver la maladie de la trop petite quantité de sels de potasse que renfermerait l'oiçanisme par suite du manque de nourriture végétale (Garrod). Cependant cette manière de voir n'est rien moins que correcte quand on considère que dans beaucoup d'épidémies scorbutiques, cette cause fait défaut et que même l'alimentation surabonde parfois en combinaisons alcalines. Les autres conditions considérées comme importantes au point de vue étiologîque ont, tout comme Talimentation, une valeur prédisposante, mais pas efficiente. Elles se rencontrent souvent aussi bien dans les épidémies que dans les cas sporadiques, mais elles peuvent aussi, comme il a été dit, être à l'occasion totalement absentes. Parmi elles il faut ranger les habitations humides d malsaines, puis les influences atmosphériques (le froid, Thumidîté» parfois la chaleur persistante), les fatigues corporelles poussées à l'excès, etc.

Le sexe et rage n'ont aucune action réelle sur la maladie scorbutique. 11 paraîtrait que les personnes débiles sont un peu plus

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fréquemment frappées que les individus forts. On a prétendu, sans pouvoir rétablir, que la maladie peut se transmettre par contagion. L'expérience clinique non préconçue proclame que la contagiosité du scorbut, si tant est qu'elle existe, est en tout cas très minime.

Symptômes et marche morbide. — Le scorbut d'ordinaire ne commence pas brusquement, mais petit à petit par certains symptômes morbides généraux. Ceux-ci consistent surtout en une lassitude et une prostration générale, un sentiment d'oppression et de constriction thoraciqucs, des palpitations^ symptômes auxquels viennent s'ajouter des douleurs rkumatoîdes^ gravatives^ fixées dans le dos et les extrémités, surtout dans les jambes. Dans tous les cas graves les malades gardent le lit , ils sont très sensibles au froid et fréquemment atteints d'une somnolence invincible et d'une profonde dépression mentale. Après que ces symptômes initiaux assez indéterminés ont duré quelques jours ou plus longtemps encore, il se manifeste certains autres phénomènes morbides qui caractérisent davantage le scorbut et facilitent La connaissance de l'état réel des choses.

. A cette classe de phénomènes appartiennent tout d'abord des hémorrliagies spontanées^ surtout aux extrémités inférieures. Une partie d'entre elles siège dans le tissu cutané oh, elles donnent lieu à une multitude de macules dun rouge sombre^ plus ou moins grandes et occupant de préférence le bulbe pileux. En outre, et c'est là une particularité propre au scorbut, il se forme presque toujours dans la prof ondeur des parties molles^ dans/!; tissu cellulaire souscutanéy dans l'épaisseur des muscles et dans leurs interstices, plus rarement dans le périoste^ des sufTusions sanguines qu'on perçoit sous forme de gonflements durs et douloureux des parties atteintes, et qui par suite de la prompte dilution et de la diffusion de la matière colorante du sang, font passer la peau par une série de teintes caractéristiques. On voit apparaître en effet sur la surface cutanée des taches diffuses tf assez grande dimension^ de couleur bleuâtre^ et se fondant à leur pourtour en une nuance verte ou jaunâtre^ de manière à ressembler à des vastes sugillations traumatiques. Ces ecchymoses sont naturellement d'autant plus foncées en couleur et d'autant plus vastes, que l'infiltration sanguine est plus considérable et se rapproche davantage de la peau. — Des hémorrhagies semblables se produisent quelquefois aux extrémités supérieures et au tronc^ mais plus rarement et seulement dans les cas graves. On n'observe que par exception des épanchements sanguins au cuir chevelu et à la face. — Il est digne de remarque qu'au niveau des suffusionssanguinesplusieursendroitsdelapeau peuvent se mortifier

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et finir par s'élîmîner. Alors l'accès libre des agents inflammatoires qui voltigent dans Tair provoque des ulcérations (les ulcères dits j^:<7r- ^«//^«^j^ susceptibles d'acquérir une étendue dangereuse, mais seulement sous l'influence de mauvaises conditions extérieures. Disons encore que dans quelques épidémies on observe quelquefois, outre les hémorrhagies de la peau ou bien en remplacement d'elles, des efflorescences cutanées d'une nature différente : de l'éry thème, des plaques ou des bulles parfois à contenu cruorique (pemphigus scorbutique), des nodosités, des pustules, etc.

Dans le scorbut commun, qui se rencontre sporadiquement chez nous, les hémorrhagies des muqueuses (abstraction faitederaffcction gingivale dont nous parlerons tout à l'heure) et des organes internes sont une exception assez rare. Mais dans les cas graves, tels qu'ils se présentent sous l'empire de conditions hygiéniques mauvaises lors de l'extension épidémique de la maladie, les phénomènes susdits se rencontrent au contraire assez fréquemment. Signalons en particulier les épistaxis répétées, les tiémorrhagies de Vestomac^ de V intestin^ des bronches, des reins et des bassinets (hématurie) et des membranes séreuses

Après les hémorrhagies, le deuxième symptôme capital du scorbut est constitué par une aflection particulière de la muqueuse buccale, et spécialement de la gencive. Ce n'est que par la coïncidence des hémorrhagies scorbutiques de la peau et des muscles avec les altérations scorbutiques de la gencive, qu'on peut dans les cas sporadiques affirmer positivement le diagnostic.

V affection scorbutique des gendves se montre d'ordinaire d'assez bonne heure au cours de la maladie, parfois concurremment avec les hémorrhagies, mais quelquefois un peu plus tôt ou plus tard qu'elles. La gencive prend une coloration cyanotique-bleuâtre^ s'engorge, se relâche et se boursoufle, devient douloureuse et saigne avec facilité. Ces altérations se prononcent le plus le long du bord libre des gencives dans les espaces interdentaires, tandis que, chose étonnante, elles font défaut aux endroits où les dents manquent. Conséquemment, l'affection gingivale scorbutique manque presque toujours chez les enfants qui n'ont pas fait de dents ou chez les vieillards édentés. — Dans les cas graves, la fluxion de la genci%'c est accompagnée d'une nécrose de la muqueuse, d'abord superficielle, qui plus tard s'étend dans la profondeur et donne lieu à des surfaces ulcéreuses malpropres. Le processus alors se propage quelquefois à toute l'étendue de la muqueuse buccale, de manière à produire une stomatite ulcéreuse diffuse d'une fétidité repoussante.

Moins caractéristiques que les hémorrhagies et l'affection gingi-

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vale, certaines lésions morbides siégeant dans divers organes et plusieurs symptômes généraux viennent assez souvent compliquer le tableau sémeiologique. Parmi ces derniers signalons avant tout fanémie scorbutique. Quoique celle-ci soit imputable en partie aux mauvaises conditions hygiéniques, la maladie elle-même semble exercer une action directement offensive sur la nutrition générale. Dans tous les cas graves, les malades ont le teint excessivement blême et terreux, la peau flétrie et ridée, leurs muscles sont décharnés et le pannicule adipeux s'est entièrement fondu. La température ne varie pas la plupart du temps. Cependant on observe parfois au début et même au cours de la maladie quelques exacerbations thermiques. Les complications incidentes s'annoncent souvent par un redoublement fébrile.

En ce qui concerne les symptômes dépendant des organes internes et dont nous n'avons pas parlé jusqu'ici, citons d'abord r angine qui se montre quelquefois d'emblée. Le plus souvent elle a la forme purement cat'arrhale, quoiqu'elle puisse aussi revêtir le caractère hémorrhagique. La bronchite est une complication assez fréquente qui a de l'importance. \j^ pneumonie lobulaire et la pneumonie cronpale vraie ont été observées à diverses reprises dans le scorbut grave. Puis il y a les inflammations compliquantes des membranes séreuses (pleurésie, péricardite ) qui se distinguent parfois par la nature hémorrhagique des exsudats produits. Signalons enfin les affections scorbutiques des articulations qui consistent en épanchements séreux aigus, quelquefois également à caractère hémorrhagique. Disons dès maintenant que les gonflements articulaires constituent une particularité propre à toutes les affections hémorrhagiques et aux affections qui ont avec elles un lien de parenté.

En ce qui concerne le cœur, il importe de noter encore que le pouls est tantôt un peu accéléré, tantôt ralenti. En même temps il est petit et faible. V endocardite est un phénomène très rare. On n'a pas encore trouvé dans le scorbut des altérations du sang caractéristiques et constantes. — La rate, dans les cas graves surtout, est parfois assez fortement tuméfiée. On a constaté à diverses reprises la présence de Palbuminurie, mais seulement quand le cas est assez sérieux pour donner lieu à une néphrite aiguë prononcée.

Formes diverses du scorbut^ pronostic. — Les cas sporadiques de scorbut tels qu'ils se présentent communément chez nous, ont presque toujours une marche bénigne. Les symptômes morbides se bornent en réalité au trouble de l'état général, aux épanchements sanguins des membres abdominaux, et à l'affection Gingivale, tandis que les complications plus graves mentionnées plus haut apparais-

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sent rarement. Malgré cela la durée de la plupart des cas s'étend à plusieurs semaines. Elle est d'autant plus longue que les malades se trouvent dans des conditions extérieures plus mauvaises. Quoi qu'il en soit, t issue finale est presque toujours favorable.

Il en est tout autrement pour le pronostic des cas grai*es^ tek qu'ils se rencontrent surtout au milieu de circonstances hygiéniques pernicieuses et à défaut d'alimentation et de soins. En ce cas la maladie s'achemine fréquemment vers la mort^ soit par les progrès de la cachexie, soit par des complications funestes (pneumonie, péricardite).

Il faut remarquer que dans le scorbut épidémique ou endémique on rencontre parfois des cas à peine ébauchés, àts formes anotnaUs ou rudiment aires. Celles-ci appartiennent le plus souvent, mais pas toujours, à la catégorie des cas légers. On observe par exemple la gingivite et la stomatite scorbutiques sans hémorrhagies, ou inversement des affections hémorrhagiques de la peau et des muqueuses sans lésion gingivale correspondante. On a même décrit des cas d'anémie purement scorbutique, en l'absence de toute manifestation locale quelconque.

Diagnostic. — Le diagnostic du scorbut est très facile quand il se manifeste à la fois par ses deux symptômes capitaux: les hémorrhagies et l'affection gingivale. Si l'un ou l'autre de ces S3nnptomes fait défaut où que l'un ne soit qu'à l'état d'ébauche, l'estimation de chaque cas en particulier et sa différenciation d'avec la stomacace commune, la péliose rhumatismale et les affections congénères peuvent offrir des difficultés. Mais si l'on tient compte des considérations que nous avons émises entête de ce chapitre, et qu'on s'en rapporte à la parenté étiologique probable des processus morbides en question, l'appréciation de ces nuances de transition gagne beaucoup en clarté. — Rappelons encore en terminant que les affections septiques et l'endocardite ulcéreuse aiguë qui a tant d'affinité avec elles, donnent parfois lieu à l'apparition d'hémorrhagies multiples qui peuvent simuler l'affection scorbutique.

Traitement. — Le traitement du scorbut doit toujours et avant tout être de nature hygiénico-diététique. Du bon air, une nourriture abondante, des soins appropriés, le tout distribué en temps utile, sont le plus souvent à eux seuls en état d'amener la guérison, tandis qu'à défaut des facteurs susdits, tous les remèdes possibles laissent le médecin dans une impuissance complète.

Partant de l'idée que la privation de végétaux frais constitue une des causes principales du scorbut, on est encore aujourd'hui dans l'habitude de prescrire aux malades \ usage abondant de légumes

Scorbut. — Traitement. 225

herbacés (salade, épinards, oseille), d^fruitSy de sucs de plantes^ de litnonades végétales, surtout de limonade au citron. Il n'y a pas de motif pour s'écarter de cette pratique sanctionnée par Texpérience, quoique nous ayons pu nous convaincre que l'emploi des végétaux frais n'est pas une condition sine quâ non de guérison rapide du scorbut et qu'on puisse atteindre le même but en nourrissant solidement le malade de toute autre manière. Il y a encore moins de fondement scientifique dans la renommée que certaines sortes de plantes se sont acquises en tant <L qu'antiscorbutiques >, comme est V herbe à la cuiller (cochléaria officinalis) dont il est question dans la plupart des anciennes relations de voyages polaires. L'emploi d'acides végétaux et de sels de potasse (bitartrate, nitrate de potasse) chimiquement purs a été préconisé souvent, mais n'a pas pris faveur.

Outre les prescriptions diététiques, ce sont les amers et les < toniques "% qui sont de tous les remèdes pharmaceutiques les plus usités. Quoique dépourvus de vertu spécifique, ils constituent la médication la plus appropriée en clinique. On recommande à juste titre la décoction d'écorcede quinquina 10,0 sur 150,0 avec 2,0 d'acide sulfurique et 20,0 de sirop de framboises, puis les préparations de gentiane^ de calamus et autres amères semblables. Il n'est pas certain que l'usage interne des acides minéraux agisse avantageusement sur la diathèse hémorrhagique, comme on l'avait supposé.

Sous le rapport symptomatiquCy le traitement de \ affection scorbutique de la bouche a une importance particulière. Il importe surtout de rincer et de rafraîchir à tout instant la cavité buccale à l'aide de solutions désinfectantes et légèrement astringentes (le chlorate de potasse, le thé de sauge, etc.). Il est bon aussi de badigeonner fréquemment avec de la teinture de myrrhe ou de ratanhia^ les endroits enflammés et boursouflés de la gencive. — On active la résorption des infiltrations sanguines des membres inférieurs par un massage prudemment pratiqué. C'est surtout contre les extravasations sanguines douloureuses des parties molles, profondément situées, que des frictions avec l'huile de chloroforme etc. sont très utiles. — Dans le scorbut grave, les excitants (camphre, éther, vin), sont souvent indiqués. Les complications éventuelles réclament en outre un traitement spécial.

La convalescence est fortement hâtée par la continuation d'un bon régime, par l'usage des bains, des préparations de fer et de quinquina.

PathoijOgib. — II, 9 p. 15

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