CHAPITRE NEUVIEME

Diabète sucré.

(Maladie sucrée.)

Définition et étiologrie. — Quoique le sang dans les conditions normales renferme toujours une légère quantité de sucre, celui-ci d'ordinaire ne passe pas dans l'urine dans une proportion notable. Ce n'est que quand la quantité de sucre dans le sang a dépassé une certaine limite, quand il existe par conséquent une glycémie anormale, ce n'est qu'alors que le sucre apparaît dans l'urine et que la glycosurie est produite. Cet état se rencontre, à titre de phénomène transitoire plus ou moins fugace, dans les circonstances les plus diverses. L'urine renferme alors une quantité plus ou moins forte de sucre qui ne tarde pas à disparaître, sans avoir manifesté sa présence par aucune expression pathologique de quelque durée. Ce phénomène est désigné, strictement parlant, du nom de glycosurie ou de méliturie, pour le distinguer de l'entité morbide particulière dont le symptôme principal consiste dans la présence persistante

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de sucre dans l'urine et qui a, pour ce motif, reçu le nom de diabète sucré ou de maladie sucrée.

Nous n'avons pas besoin ici d'entrer plus avant dans les causes de la glycosurie. Disons seulement que l'urine quelquefois contient passagèrement du sucre dans certains empoisonnefnenis, comme par exemple, dans les empoisonnements graves psirToxyde de carbone Ja morphine^ f acide prussique, le mercure Je nitrite d*amy le Je curare^ tXc Dans les maladies aiguës infectieuses^ on découvre quelquefois une glycosurie momentanée, comme par exemple, dans le sang de rate^ le choléra, le typhus, la scarlatine, la diphthérie, la malaria, etc. Mais la glycosurie se produit beaucoup plus souvent à la suite de troubles du système nerveux: dans les fortes commotions cérébrales. Us fractures du crâne^ les liémorrhagies cérébrales, la méningite cérébrospinale, après les attaques dépilepsie, on a trouvé à diverses reprises l'urine chargée d'une notable quantité de sucre. Il faut s'attendre surtout à observer la méliturie dans les maladies de la moelle allongée, et nous n'avons pas besoin de dire par quel lien étroit les données cliniques de ces affections se rattachent à la découverte mémorable de Claude Bernard, d'après laquelle les blessures expérimentales du plancher du quatrième ventricule ont constamment po\ir effet l'apparition du sucre dans l'urine. Enfin on ignore si des altératioms morbides primitives de F estomac et du foie sont capables de produire la glycosurie. En tout cas, c'est un fait intéressant au point de vue de la théorie du diabète, que des lésions étendues du foie, par exemple, dans l'empoisonnement phosphore, la cirrhose, etc. ne donnent pas lieu à de la glycosurie, même quand on nourrit abondamment les malades de sucre (Frerichs).

A l'opposé de la glycosurie, le diabète sucré est une maladie où indépendamment de certains autres symptômes, il y a constamment dans le sang une quantité considérable de sucre et conséquemment une élimination abondante et continue de sucre parles urines. Comme on connaît peu de chose sur les causes immédiates et l'essence véritable de cette singulière maladie, il est difficile de démontrer si le diabète sucré constitue une entité morbide parfaitement univoqut. Cela peut s'affirmer avec beaucoup de vraisemblance pour la plupart des cas types, tandis que l'interprétation d'autres cas, surtout d'un grand nombre de « formes dites légères » du diabète, rencontre certaines difficultés. Toutefois on ne doit pas oublier que d'après nos connaissances actuelles, le diabète sucré n'est qu'une expression sy mpto m xtico -clinique, sans unité -anatomique et encore moins étîologique.

Comme nous savons, ainsi qu'il a été dit, aussi peu que rien sur

Diabète sucré. — Étiologle. 235

les causes réelles du diabète, les conditions étiologiques auxquelles le médecin peut remonter dans un cas donné, se bornent à quelques causes occasionnelles , ou éléments prédisposants dont l'expérimentation clinique établit la valeur avec une certitude plus ou moins grande. Disons pour commencer que le plus souvent et même dans les cas les plus graves, il n'y a guère moyen de découvrir une origine quelconque à la maladie, de sorte que le diabète semble s'être développé de lui-même chez des personnes parfaitement bien portantes auparavant.

Les éléments étiologiques qui paraissent avoir le plus de valeur sont les suivants : i. U hérédité. Le diabète a été rencontré plusieurs fois dans plusieurs générations successives ou chez des membres de la même famille. Mentionnons encore que le diabète s'observe souvent dans les familles vouées "p^r prédisposition héréditaire aux ntvropathies. 2. Une manière de vivre mal ordonnée. On incrimine principalement une nourriture mal appropriée, surtout Yusa^e immodéré et continu des farineux et du sucre, puis la vie sédentaire quand elle est associée à une alimentation trop copieuse. De là vient que le diabète est plus fréquent dans les classes aisées que dans la population pauvre et qu'il afflige de préférence les personnes obèses.

3. Les refroidissements et l'influence prolongée de l* humidité semblent parfois, quoiqu assez rarement, favoriser l'apparition du diabète.

4. Les émotions morales, les travaux excessifs de V esprit, les peines et les excitations mentales sont aussi quelquefois accusés comme donnant lieu à la maladie. 5. Il est digne de remarque que ce sont parfois toutes les causes que nous avons signalées plus haut, comme étant susceptibles de provoquer la méliturie passagère, qui peuvent également engendrer le diabète sucré permanent. Ici il faut ranger les cas de diabète, résultats incontestables des plaies de tête, ou consécutifs à des maladies infectieuses aiguës (typhus, choléra, scarlatine, malaria, etc.). 6. Dans quelques affections chroniques constitutionnelles ou infectieuses, la goutte en particulier et la syphilis, la coïncidence du diabète n'est pas impossible. 7. Enfin le diabète se produit quelquefois à l'occasion de certaines lésions anatomiques, comme les affections organiques du cerveau (hémorrhagies, tumeurs, sclérose, surtout dans le voisinage du quatrième ventricule), puis à propos d'autres maladies nerveuses (aliénations, affections anatomiques des nerfs périphériques) et enfin dans quelques rares cas de maladies du pancréas (suppuration, carcinome pancréatique). Il est clair toutefois que ces cas de diabète accidentel doivent être séparés en principe du diabète idiopathique proprement dit

23^ Maladies constitutionnelles.

Quoique le diabète soit répandu par le monde entier, quelques pays ou certaines régions semblent être son domaine préféré (Indes, Ceylan, Italie), en Allemagne, le Wurtenberg et la Thuringe sont les contrées qu'il affectionne le plus. Nous pourrions noter ici que la maladie se rencontre avec une prédilection marquée dans la race juive. — En ce qui concerne Fâge qui prédispose le plus au diabète, disons que le plus souvent il frappe ses victimes entre 35 et 50 ans et puis les individus jeunes entre 20 et 35 ans. Chez les personnes qui ont dépassé la cinquantaine, le diabète se rencontre aussi parfois, tandis que les enfants d'en deçà de 10 ans en sont rarement atteints, quoiqu'on l'ait quelquefois observé à cet âge. En comparant la fréquence relative de la maladie dans les deux sexes^ on constate que les hommes lui paient de loin le plus fort tribut.

Marche morbide et s;nnpt6mes. — A peu d'exceptions près, les symptômes cliniques du diabète sucré se développent lentement et progressivement. Parfois ce ne sont que des symptômes généraux indéterminés, de la lassitude, de l'émaciation, de l'affaiblissement musculaire, une tendance à se fatiguer promptement etc. qui ouvrent la scène morbide. Dans d'autres circonstances ce sont de légères manifestations nerveuses, la céphalalgie, la dépression mentale, un sommeil troublé,des douleurs névralgiques qui constituent le premier indice du mal ; quelquefois enfin des désordres gastro-intestinaux, des nausées, des régurgitations, des selles irrégulières et ainsi de suite. La nature véritable de la maladie à laquelle on a affaire n'est réellement soupçonnée qu'après que les malades, indépendamment des symptômes sus-énoncés, remarquent que leurs urines ont cluxngé d aspect, et surtout owt augmenté en çuantité,qu*\ls ont une soif plus intense qu'à l'ordinaire, et que malgré une alimentation beaucoup plus copieuse ils n'en continuent pas moins à devenir de plus en plus faibles. € Je mange de mieux en mieux et je me sens de jour en jour plus abattu > est l'aveu qu'on recueille souvent de la bouche des diabétiques. Qu'il y ait encore quelques autres indices qui éveillent la suspicion de l'existence du diabète, c'est sur quoi nous reviendrons plus tard. Quoi qu'il en soit, le seul signe décisif et probant de la présence du diabète, c'est l'état anormal de rurinc,de sorte qu'on est autorisé, lorsqu'on passe en revue les différents symptômes révélateurs du diabète, de commencer par la description de l'urine diabétique.

I. État de l'urine. Recherche du sucre. Le premier symptôme qui appelle l'attention, c'est l'augmentation de la diurèse. La quantité d'urine sécrétée en 24 heures monte parfois à 3000 et à 5000 Ce bien qu'on ait signalé des chiffres beaucoup plus considérables

Diabète sucré. — Symptàmes. ^3?

(8000 à I2CXX)). Un traitement et un régime appropriés peuvent en vérité faire notablement baisser ces chiffres. Il y a même certains cas qui se distinguent par l'absence momentanée de cette forte polyurie et qu'on désigne alors du nom d^faux diabète. On remarque aussi quelquefois que la quantité absolue d'urine décroît sous l'influence de maladies intercurrentes et aussi dans la phase terminale de la maladie quelque temps avant la terminaison funeste.

L'urine à raison de son abondance a une coloration jaune-claire^ avec un reflet légèrement verdâtre, en tranche mince elle est presque claire comme de l'eau. D'ordinaire elle est transparente et exempte de dépôt ; ce n'est qu'en reposant longtemps qu'elle se trouble parfois, ce qui résulte le plus souvent d'une pullulation abondante de globules de ferment.

L'urine répand parfois une senteur légèrement aromatique (odeur d'acétone). Le goât^ comme on l'a constaté anciennement, en est manifestement douceâtre. Sa réaction est acide et cette acidité peut encore augmenter quand le sucre de l'urine au repos subit la fermentation lactique et alcoolique.

Il importe beaucoup de déterminer le /^wfj spécifique A% l'urine lequel est presque toujours augfnenté en raison de la forte proportion de sucre qu'elle renferme. Par cela même qu'une urine pâle a une pesanteur spécifique d'au delà de 1025, on peut conclure avec grande probabilité qu'elle renferme du sucre. Des poids spécifiques de 1030 à 1045 ^t 21U delà ne sont pas rares. Des chiffres peu élevés, qui n'atteignent pas 1020, ne se rencontrent qu'exceptionnellement, par exemple quand les malades sont plongés dans le marasme, etc.

Cependant le caractère qui emporte le diagnostic c'est la découverte du sucre dans l'urine. Le sucre qui existe dans le sang et l'urine des diabétiques est le sucre de raisin (glycose, dextrose). La quantité qui s'en excrète en 24 heures monte souvent dans les cas graves à 200 et à 500 grm. Toutefois il y a sous ce rapport de très grandes différences qui dépendent du régime, de la façon de vivre et du traitement. Les chiffres quotidiens les plus élevés qu'il ait été donné d'observer, montent au delà de looo grm. La proportion p. 0/0 de sucre dans l'urine oscille entre % — i % et 8 — 10 0/0 ; d'ordinaire elle est de 2 ^lo à 4 ^/o. Il est digne de remarque que quelques semaines ou plusieurs jours avant la mort, le sucre disparaît tout à fait ou presque entièrement de l'urine.

Les meilleurs réactifs usités en clinique /^isrr déceler le sucre dans l'urine, sont les suivants : i. Le réactif de Trommer. Dans un tube à expérience on verse l'urine additionnée d'une bonne quantité (^ à

238 Maladies constitutionnelles.

}^ environ du volume de l'urine) de solution aqueuse de potasse (ou de soude). Cela fait, on laisse tomber goutte à goutte dans le mélange une solution de sulfate de cuivre (i à 10 de dilution environ). Si Turinc contient du sucre, l'oxyde de cuivre hydraté qui se forme se dissout en quantité assez abondante, d'où résulte une belle coloration d'un bleu foncé. On doit naturellement ajouter la solution de sulfate de cuivre aussi longtemps que l'oxyde de cuivre continue à se dissoudre. Si alors on chauffe l'urine, le sucre réduit l'oxyde de cuivre et on obtient un précipité d'oxydule de aiivre en stries jaunes ou d'un Jaune rougeâtre qui est de Voxydule de cuivre hydraté. Quand cette précipitation commence, il ne faut pas pousser l'ébullition beaucoup plus loin, parce que le réactif pourrait s'altérer. La réduction continue d'ailleurs sans qu'on continue à chauffer. Si la proportion de sucre dépasse o, 5%, le réactif de Trommer est un guide sûr. Mais il faut être circonspect en interprétant les essais qui donnent un résultat moins démonstratif (quand l'urine ne fait que se colorer en jaune sans précipiter de l'oxydule de cuivre), puisque l'urine peut contenir des substances réductrices autres que le sucre. 2. Le réactif au bisntuth( réactif de Bdttger).On mêle à l'urine une solution aqueuse de soude (ou mieux de carbonate de soude) et on ajoute une petite quantité de sous-nitrate de bismuth basique en substance. Par Tébullition l'urine sucrée prend immédiatement une coloration noire^ en raison de la réduction de l'oxyde de bismuth en bismuth métallique. 3. Le réactif potassique (réactif de Moore). Après avoir ajouté à l'urine une quantité égale d'une solution aqueuse de potasse, on en porte prudemment la couche supérieure à l'ébullition. Si l'urine est sucrée il se produit par l'action de la potasse sur le sucre une coloration d^un brun foncé qui est nettement séparée des couches inférieures de l'urine demeurées claires.

Si les réactifs susdits donnent un résultat douteux et obscur, ce qui n'a que rarement lieu et seulement avec une urine peu sucrée, on peut acquérir la certitude de la présence du sucre à l'aide de la méthode de la fermentation (décomposition du sucre en alcool et en adde carbonique) et de la polarisation (déviation à droite du plan de polarisation sous l'influence du sucre de raisin). Pour plus de détails et pour obtenir des renseignements sur d'autres réactifs du sucre et sur des méthodes faciles de dosage, on consultera les ouvrages de chimie physiologique.

Outre le sucre de raisin on rencontre encore, mais en quantité moindre, dans l'urine diabélique, d'autres sortes de sucre (la /A»À«r qui est lévogyre, Yinosité). Mais jusqu'à cette heure ils n'ont pas encore de signification clinique.

Diabète sucr^. — R^ctlfs. ^3$

Uurée est ordinairement augmentée en quantité^ dans Turiné diabétique. Par contre \ acide urique est excrété en proportion moindre. \Jexcrétion de la criatinine est normale et parfois accrue (Senator). La proportion à' acide phospliorique et à' acide suif urique est d'ordinaire en rapport avec Yurée^ c'est-à-dire avec le travail de désassimilation de Talbumine. Ce n'est qu'en quelques cas rares (Teissier) que l'excrétion des phosphates est remarquablement forte et marche parallèlement avec l'élimination du sucre ou alterne avec elle. Mais les détails manquent encore à cet égard. La quantité de chlorure de sodium excrétée dépend entièrement, ainsi que dans les conditions normales, de l'ingestion de ce sel.

Un fait d'une importance plus considérable que tous ceux que nous venons de signaler en dernier lieu, c'est celui que Hallervorden a découvert le premier, et consistant en ce que \ ammoniaque éliminé par les reins éprouve dans beaucoup de cas de diabète (mais pas dans tous) une notable augmentation. La quantité d'ammoniaque journellement excrétée peut monter à 3 et fi 6 grammes et au delà. Comme malgré cela l'urine diabétique est de réaction acide et que de plus, ainsi que Stadelmann l'a démontré, dans l'urine acide les substances basiques prédominent considérablement sur les acides jusqu'ici connus qu'on peut y découvrir, il s'ensuit que dans l'urine riche en ammoniaque des diabétiques et acide aux réactifs, il doit encore exister un autre acide ignoré jusqu'à celte heure entant qu'élément constitutif de l'urincStadelmann croyait dans le principe que c'était Vacide crotonique. Mais des recherches récentes de Minkowsky ont démontré que l'acide en question est Vacide oxybutyrique (plus exactement l'acide betaoxy butyrique), acide qui, en abandonnant son eau de composition, peut aisément produire l'acide crotonique, ce (jui expliquerait en même temps l'hypothèse de Stadelmann. D'autre part il est curieux d'observer que l'acide oxybutyrique ens'oxydant davantage produit de l'acide diacétique, substance qui se dédouble avec la plus grande facilité en acide carbonique et en acétone, ce qui explique comment il se fait que l'acide oxybutyrique, chez les diabétiques, existe peut-être à l'état de corps d'un degré d'oxydation inférieur à l'acétone, lequel depuis longtemps déjà joue un grand rôle dans l'histoire du diabète.

C'est Petters qui le premier découvrit Yacétone dans l'urine diabétique, découverte auquel on attribua une grande valeur clinique, parce qu'on crut trouver dans l'accumulation de cette substance dans le sang (acétonémie) l'origine des symptômes nerveux graves (du coma diabétique) qui se déclarent souvent au cours du diabète. Quoique cette opinion ait été infirmée dans ces derniers temps, il

^4^ liialadies constitutionnelles.

n'en est pas moins certain que Tacétone se rencontre fréquemment dans l'urine des diabétiques ('). Mais il est impossible de dire s'il préexiste par lui-même ou s'il est un simple dérivé d'un autre corps On croyait autrefois que l'acétone provenait de l'acide éthyldiacétique (appelé éther diacétique ou souvent aussi maintenant diacététher), tandis qu'on est plutôt enclin aujourd'hui à considérer Xacidi diacétique (Deich-Muller et Tollens, Jacksch) comme l'origine de l'acétone. Ce te substance rend probablement aussi raison d'une réaction que Gerhardt a constatée le premier, et qui consiste dans ^apparition d'une coloration rouge de Bourgogne par Fcuidition de perchlorure de fer^ réaction qui se montre fréquemment dans l'urine diabétique. Nous reviendrons encore sur cette réaction dut au perchlorure de fer en décrivant le coma diabétique.

Nous parlerons plus tard de l'apparition de l'albumine dans l'urine diabétique, quand nous traiterons des complications rénales du diabète.

2. Echanges organiques dans le diabète. Sources du processus glycogénique et influence des conditions extérieures sur l'intensité de ce dernier. Attendu que la présence dans l'urine d'une grande quantité de sucre est constamment le symptôme prédominant du diabète, la question de l'origine du sucre doit appeler avant tout notre attention. Et d'abord il est hors de doute que la plus grande partie du sucre retrouvé dans l'urine dérive directement du sucre introduit sous forme d'aliment, c'est-à-dire de la proportion de fécule que la nourriture contient Chez le premier diabétique venu on peut constater que la proportion de sucre élimitu avec Vuriney croît et décroît parallèlefnent à la quantité de farineux que renferment les aliments. Si pendant quelque temps on nourrit le diabétique avec des substances complètement exemptes de fécule, le sucre en beaucoup de cas (pas dans tous) disparait de l'urine. En d'autres mots ce fait signifie que le diabétique a perdu, totalement ou en partie, la faculté que possède l'homme sain de transformer par oxydation en acide carbonique et en eau, le sucre qu'il ingère sous forme d'aliment (ou le sucre qui émane d'autres sources situées i l'intérieur du corps).C'est en se basant là dessus que Voit et Pettenkofer ont pu établir expérimentalement à l'aide du grand appareil respiratoire de Munich que le diabétique prend moins d*ojygène à Vair ambiant et exhale moins d'acide carbonique et de vapeur d* eau que l'homme sain^ nourri exactement de la même manière. De

I. Notons ici que l'acétone se mêle souvent à l'urine dans beaucoup d'autres «Ifrumn^ fébriles et afébriles. parfois même à l'urine nonnale (Kaulich. v. Jackscfa|.

Diabète sucre. — Glycogénle. 24 1

nombreux observateurs ont démontré depuis longtemps que les i émanations insensibles > sont également diminuées chez les diabétiques.11 faut dire d'autre part que Toxydation du sucre n'est pas complètement suspendue chez les diabétiques. Kiils a établi par des recherches nombreuses qu'une partie seulenfent de la fécule alimentaire est éliminée à l'état de sucre sans avoir subi de décomposition. Le même auteur a trouvé également que plusieurs sortes de sucre, comme la mannite, le sucre de fruit et Tinosite subissent aussi une décomposition de la part des diabétiques, et que par conséquent, l'ingestion de ces substances n'est pas de nature à augmenter la quantité de sucre qui s'élimine par l'urine.

Cependant la modification des échanges organiques dans le diabète ne porte pas seulement sur les carbures hydriques. Si ces derniers sont réfractaires à l'oxydation, par contre V albumine est livrée à un travail plus actif de désintégration.'Hons avons signalé plus haut la proportion considérable d'urée que renferme l'urine diabétique. Des recherches comparatives minutieuses faites sur les échanges organiques ont démontré (Gàthgens et d'autres) qu'il ne s'agit pas seulement ici d'une augmentation relative de l'excrétion de l'urée, mais d'une augmentation absolue, de sorte que le diabétique consomme, à égalité de nourriture, plus d'albumine de sa propre substance, que l'homme sain. Si tel est le cas pour tous les diabétiques indistinctement, c'est une question encore indécise, mais dans le diabète ^raz/^, la destruction plus active de l'albumine est un fait acquis. Au surplus on peut sans aucun doute admettre, pour ce qui concerne ces cas graves, que l'albumine donne aussi naissance au sucre qui, en partie du moins, n'est pas brûlé, mais s'élimine comme tel par les reins. Cette conclusion ressort de ce qu'il y a des cas de diabète dans lesquels, malgré une alimentation exclusivement azotée, et tout à fait exempte de féculents, Y élimination du sucre ne ïarréte pas complètement^ mais continue à un certain degré. D'après cela, on distingue parfois deux formes de diabète qui ne sont pas sans importance au point de vue clinique (Seegen), nn^ forme légère dans laquelle le sucre disparaît de l'urine quand on supprime la fécule dans l'alimentation, et une forme plus grave dans laquelle l'excrétion du sucre continue en dépit d'une nourriture exclusivement azotée.

Parmi lés influences extérieures connues qui ont de l'action sur l'excrétion du sucre dans le diabète, citons encore le travail muscu^ laire. Comme d'après les idées actuelles, la fatigue musculaire a pour effet d'activer principalement la destruction des éléments corporels non-azotés, disons que cette vue de l'esprit s'accorde parfaitement avec le fait d'expérience qu*un surcroît d'exercices physiques a pour

Pathologie. — II, 3 p. 16

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effet chez les diabétiques de réduire^ toutes choses égales d* ailleurs^ la quantité de sucre journellement sécrétée.

Les émotions morales violentes augmentent souvent le chiffre du sucre éliminé dans le diabète.

Les affections febrifes intercurrentes diminuent parfois notablement l'excrétion sucrée ; dans d'autres circonstances elles sont sans influence aucune. En tout cas le changement de nutrition du malade joue alors un rôle important ; au surplus les altérations nutritives produites par la fièvre et la maladie elle-même ont incontestablement un certain retentissement sur le diabète.

3. Symptômes généraux du diabète sucré. Dans beaucoup de formes légères du diabète, Tétat général du malade reste longtemps sans éprouver d'atteinte sérieuse. La nutrition se maintient, et si l'on fait abstraction des inconvénients de peu d'importance que la polyurie et la polydipsie, ou le besoin de suppléer à la soustraction d'eau, entraînent après elles, les malades n'éprouvent que de légers malaises subjectifs. Dans les cas graves cependant, l'effet que la perte excessive de substance exerce sur la constitution, se fait sentir d'une manière frappante. Les malades s'émacient^ perdent de leur énergie^sont abattus,et il finit par se développer un profond marasme. Le caractère de la plupart des diabétiques change, ils deviennent d'humeur irritable. Leur intelligence ne baisse pas d'ordinaire» mais ils sont incapables de se livrer à un travail soutenu de l'esprit. — La température reste normale ou descend quelque peu au-dessous de la règle ; une fièvre incidente indique toujours une complication.

4. Symptômes de la part des organes digestifs. Nous avons parlé déjà de l'augmentation considérable de la soi/dsitis le diabète. Le besoin de boire peut devenir une grande gêne et un tourment, attendu que les malades sont obligés de le satisfaire à tout instant, même pendant la nuit. On n'est pas encore parvenu à expliquer la relation réciproque qui existe entre la polyurie et l'abondante ingestion d'eau. L'opinion la plus probable c'est que l'exagération de l'élimination aqueuse par les reins est la cause première du besoin accru d'ingérer de l'eau. La polyurie tient en partie à l'excrétion par la voie rénale du sucre qui demande de grandes quantités d'eau pour se dissoudre ; elle dépend aussi d'influences nerveuses encore ignorées. Il est probable que ces dernières sont en jeu, parce que la quantité d'urine et la masse du sucre excrété, quoiqu'elles marchent en général en ligne parallèle, ne le font pourtant pas toujours. Il peut exister une polyurie abondante sans excrétion de sucre ou seulement avec une excrétion sucrée minime, et inversement, on rencontre des cas de diabète sucré avec diurèse

Diabète sucré. — Polydipsie. 243

normale et conséqucmment sans augmentation de soif (comme dans \c faux diabète dont nous avons parlé ci-dessus). D'autre part on a suggéré aussi que le sucre exerce peut-être une excitation spéciale sur les nerfs sensibles de la bouche et de l'arrière bouche, qui pousse les malades à boire beaucoup d'eau. En ce cas, la polyurie ne serait qu'une suite nécessaire de l'abondante ingestion de liquide. — L'augmentation de la faim chez les diabétiques naît probablement de ce qu'ils n'utilisent pas suffisamment la nourriture qu'ils ingèrent. Un grand nombre de malades ne savent pas se rassasier et ont une appétence continue pour les hydrocarbures. Dans quelques cas il se produit de temps en temps un vrai accès de boulimie, accompagné de mal de tête et d'un sentiment général de faiblesse, symptômes qui se dissipent aussitôt que les malades prennent des aliments. Toutefois il y a aussi quelques rares exceptions à cette règle, de façon que même dans des cas graves l'appétit ne dépasse pas la limite ordinaire.

La langue des diabétiques est souvent excessivement sèche, en même temps que large et épaisse, inégale et fendillée à sa surface en partie chargée, « en partie injectée ». La gencive est parfois boursouflée et saignant au moindre contact, l^^s dents sont quelquefois fortement cariées. Le mucus buccal ainsi que la salive parotidienne recueillis isolément présentent une réaction toujours acide, ce qui tient à la présence de l'acide lactique : à de rares exceptions près on ne découvre pas de sucre dans la salive. Le voile du palais est assez souvent recouvert de muguet.

Du côté de Festomac, il n'y a pas de symptômes particuliers. Les selles sont d'ordinaire en retard, quoiqu'il y ait parfois passagère* ment des diarrhées violentes. Le foie et la rate ne présentent rien de particulier ; ce n'est que par exception que le premier semble légèrement agrandi. On a souvent observé de tictère, mais il dépend toujours de complications spéciales. En général la sécrétion biliaire se fait normalement.

5. Symptômes du côté des organes respiratoires. Les organes respiratoires en beaucoup de circonstances se maintiennent pendant un temps considérable dans les conditions normales. On observe seulement que l'haleine des malades a de temps en temps comme une odeur de fruit très pénétrante (odeur d'acétone). Quand la maladie est plus avancée, les complications pulmonaires sont très fréquentes, et la moitié des diabétiques à peu près succombent à des affections secondaires du poumon. C'est la tuberculose pulmonaire qui complique le plus souvent le diabète. Pour la marche, les symptômes, la présence des bacilles tuberculeux et toutes ses autres

244 Maladies constitutiunnelles.

particularités, elle ressemble parfaitement à ce qu'elle est dans l'état ordinaire. Après la tuberculose, ce sont les processus gangreneux qu'on rencontre le plus souvent dans les poumons. Tantôt la gangrène se présente à Tétat diffus, tantôt sous forme de foyers disséminés à contenu liquéfié, à réaction acide et répandant une odeur qui n'est pas excessivement fétide. De là suit que les crachats de la gangrène diabétique pulmonaire sont parfois inodores. La pneumonie croupale se rencontre aussi dans le diabète, son issue est souvent fatale et elle peut également, comme nous l'avons obser\'é, se terminer par gangrène.

6. Symptômes du côté des organes circulatoires. Très souvent l'appareil circulatoire ne présente aucune altération particulière. Le pouls est normal ou parfois un peu ralenti, d'ordinaire faible, rarement plus tendu. Chez beaucoup de diabétiques cependant il y a des signes manifestés A^ faiblesse du cœur (Schmitz) ; le pouls est petit, intermittent, parfois considérablement ralenti (jusqu'à 50 et 40 pulsations), accéléré dans d'autres circonstances (100 à 120 pulsations). Alors les malades se plaignent d'angoisse respiratoire, de tendances syncopales, de vomituritions, etc. On a observé quelquefois des accès subits de profonde défaillafue cardiaque^ qui peuvent être la cause d'une mort soudaine (V. le coma diabétique). Signalons encore la combinaison assez fréquente du diabète avec la sclérose artérielle généralisée. On la rencontre surtout chez les diabétiques qui ont un passé goutteux.

7. Symptômes du côté des organes urinaires et génitaux. Malgré l'excès de travail que le diabète impose d'ordinaire aux reinSy ces organes n'en restent pas moins sains le plus souvent. Nous dirons plus loin à propos de l'anatomie pathologique du diabète, qu'ils sont communément assez bien agrandis. Il arrive quelquefois que dans sa phase ultime, la maladie se complique d'une néphriu chronique. L'urine devient albumineuse et d'autres signes d*une affection rénale (œdème etc.) se déclarent. On a prétendu jadis que l'irritation que l'excrétion du sucre exerce sur le rein, est la cause de la néphrite. Mais cela n'est pas très probable, puisque dans la plupart des cas de néphrite diabétique, il existe en même temps d'autres complications qui ont pu donner naissance à la néphrite (phthisie pulmonaire, affection cardiaque, etc.). Une fois nous avons observé au cours du diabète ww^ pyélo- néphrite purulente grave. — Si l'albuminurie apparaît avec intensité pendant le diabète, la quantité de sucre diminue considérablement dans l'urine.

Le prurit génital qui se rencontre surtout chez les femmes, tient à lirritation que, grâce à sa décomposition (puUulation de genDc>

Diabète sucré. — Gangrène. 245

de ferment), l'urine sucrée exerce sur les parties sexuelles. C'est même quelquefois ce symptôme-là qui fait tout d'abord songer à réventualité du diabète. Parfois aussi on observe de Feczéma et des abcès fiirojiculeiix aux organes génitaux externes. Chez l'homme on voit fréquemment se développer une forte balanite avec phimosis ou paraphimosis inflammatoires. — Un signe habituel et important du diabète chez l'homme c'est la perte de la puissance virile. Elle se déclare quelquefois de très bonne heure, mais est susceptible de s'améliorer encore. La cause n'en est pas claire. Seulement on prétend que les testicules diabétiques sont parfois le siège de troubles considérables de la nutrition.

8. Symptômes du côté des organes des sens. Une conséquence importante et nullement rare du diabète, c'est la cataracte (opacité lenticulaire). Elle peut conduire à une cécité presque complète. La cause de l'opalescence de la lentille dans le diabète est inconnue. L'ancienne opinion qui dit que le sang chargé de sucre soutire de l'eau à la lentille et la rend opaque de cette manière, n'est pas établie sur une base solide. — Outre la cataracte, on rencontre aussi des troubles d* accommodation c\\^z les diabétiques. La rétinite, l'atrophie du nerf optique et la choroidite purulente s'observent également, mais elles sont très rares et ne sont guère que des complications accidentelles.

On ne signale pas d'altérations caractéristiques du diabète dans le domaine des autres organes sensoriaux.

9. Symptômes du côté de la peau. La peau est la plupart du temps remarquablement sèche et rugueuse. Cependant la transpiration peut être plus abondante que de coutume. On a affirme jadis que la sueur des diabétiques contenait du sucre, mais de récentes observations n'ont pas confirmé ce fait. Parfois la peau est le siège d'une pénible démangeaison, — Un signe important c'est \dL furonculose qui, chez beaucoup de malades, se déclare parfois de très bonne heure et constitue de cette façon un des premiers symptômes qui éveillent le soupçon du diabète. Plus tard on observe souvent des anthrax de grande dimension qui peuvent devenir la cause prochaine de la mort. Une fois nous avons vu peu avant la mort une éruption pemphigotde, — La gangrène se déclare aussi assez fréquemment, elle siège surtout aux orteils, elle frappe même parfois une extrémité tout entière. Cette gangrène semble dépendre souvent de processus scléreux situés dans les artères, dans d'autres cas la cause en demeure obscure. Lœdème envahit quelquefois le tissu cellulaire sous-cutané, même en l'absence de néphrite. Il appartient probablement alors à la catégv^ric des œdèmes marastiques.

^4^ Maladies constitutionnelles.

lo. Symptômes du côté du système nerveux. Nous avons signalé déjà les symptômes nerveux généraux de légère intensité qui accompagnent souvent le diabète; ce sont des maux de tête, la paresse physique et intellectuelle, les modifications du moral, etc Un signe plus caractéristique ce sont les névralgies diabétiques. Elles affectent le plus souvent les nerfs sciatiques, de sorte qu'une sciaiique rebelle et siégeant des deux côtés à la fois peut constituer une des premières expressions symptomatiques du diabète. La névralgie occipitale^ la névralgie du trijumeau et la migraine sont aussi des manifestations diabétiques.

Mais le phénomène le plus important que présente le système nerveux, c'est un complexus symptomatique grave et d'un cachet particulier, qui, sans être très fréquent, n'en éclate pas moins dans un certain nombre de cas d'une façon plus ou moins soudaine et entraine ordinairement une mort rapide et inopinée. Ce singulier appareil symptomatique, connu depuis longtemps déjà, et qui a été pour la première fois étudié d'une manière approfondie par Kussmaul, est désigné du nom de coma diabétique. Cet état se développe parfois sans cause appréciable ; d'autre part une grande fatigue corporelle, une émotion morale violente, toute autre affection insignifiante par elle-même, un catarrhe de l'estomac, une bronchite, une angine, semblent avoir présidé à l'évolution de ce grave tableau morbide.

Parfois le coma diabétique est annoncé par certains symptômes précurseurs de faible intensité. Ces prodromes consistent en nausées, maux de tête, un sentiment d'oppression thoracique et une agitation générale, etc. La scène ne tarde pas à changer: les malades sont saisis d'une angoisse violente, ils se mettent à délirer, sautent à bas du lit et sont tellement surexcités qu'on a de la peine à les maintenir. Cependant cette période d'agitation cède peu à peu la place à un état de stupeur qui s'accentue de plus en plus jusqu'à constituer un coma profond. Un des signes les plus fréquents et les plus frappants de cet état, c'est le changement caractéristique que subit la respiration. Les mouvements respiratoires deviennent excessivement profonds et bruyants (respiration à fond), en même temps qu'ils conservent leur fréquence à peu près normale, à moins qu'ils ne soient fortement accélérés (dyspnée diabétique). L'aspect des malades est parfois, mais pas constamment, cyanotique. Le pouls est ordinairement très précipité et très petit. La température descend de plus en plus, de sorte qu'on a constaté à diverses reprises des chiffres de 30° et plus bas encore. En outre il est très remarquable que le plus souvent l'air expiré répand un^ forte odeur de fruit ou de

Diabète sucr^. — Coma diabétique. 247

chloroforme qu'on sent parfois par toute la chambre. Lurine dégage quelquefois une senteur semblable et prend presque toujours par r addition du perc/ilorure de fer une coloration dun rouge foncé.

Le coma diabétique n'a pas toujours de semblables allures. Parfois les manifestations traînent un peu plus en longueur, de manière que plusieurs jours se passent avant que la mort arrive, tandis qu'en d'autres cas elles font explosion d'une façon foudroyante et tuent immédiatement. Souvent le stade initial d'excitation fait défaut; les malades tombent d'emblée dans la somnolence et s'enfoncent dans un coma tellement profond qu'ils ne reprennent plus possession d'eux-mêmes. Il se peut cependant que des éclaircies passagères se produisent et que même les symptômes menaçants se dissipent entièrement, mais c'est là la très rare exception. Le coma diabétique se termine d'ordinaire par une mort immédiate.

On ne connaît encore rien de certain sur les causes du coma diabétique. Il va sans dire qu'il faut excepter de ces causes, les cas où l'autopsie révèle une grande lésion anatomique (hémorrhagie cérébrale, etc.) comme la cause productrice des symptômes nerveux. On n'attribue pas non plus au coma diabétique, les cas (Frerichs) où les glycosuriques succombent subitement avec les signes d'une insuffisance aiguë du comr (collapsus général, cyanose des extrémités, pouls petit et affolé, perte de connaissance). Alors aussi l'odeur d'acétone manque toujours, de même que la respiration profonde, parfois encore la réaction chloro-ferrique de l'urine et l'autopsie viennent démontrer l'existence d'une forte dégénérescence du muscle cardiaque.

Dans le coma diabétique proprement dit, tout semble conspirer à prouver qu'il s'agit d'une intoxication de l'organisme par quelque produit délétère de la déviation du processus désassimilateur. Mais quant à savoir quel serait ce produit, malgré toutes les investigations, on n'est pas parvenu à éclaircir cette question. Kussmaul a considéré Yacctone comme étant cette substance nocive et de ce chef il a appelé le coma diabétique du nom d'acctoni-mic. D'autres auteurs croient pouvoir incriminer l'acide diacétique (Jacksch) et, se basant sur la découverte de nouveaux acides dans l'urine diabétique, ils ont pris le coma diabétique pour une intoxication acide (Stadelmann). On n'est pas encore arrivé à une unité de vue sous ce rapport et surtout on n'est pas parvenu à reproduire expérimentalement chez les animaux les phénomènes du coma diabétique à l'aide de l'acétone, de l'acide diacétique, de l'acide crotonique ou de composés analogues (Briegcr). Quoi qu'il en soit, il est très probable dès maintenant que les substances plusieurs fois dénommées ci-dessus, sont dans un

24S Maladies constitutionnelles.

rapport étroit, quoiqu'insuffisamment connu, avec i rintoxication diabétique » (Frerichs).

Anatomie pathologique et histochimie du diabète sucré. — Pour parvenir à résoudre le problème que soulève la symptomatologie clinique si curieuse et encore si obscure du diabète, l'anatomie pathologique a scruté avec les soins les plus scrupuleux les cadavres des diabétiques. Mais on n'a pas réussi non plus de cette manière i porter la lumière sur cette mystérieuse question.

Abstraction faite des complications organiques (tuberculose pulmonaire, néphrite) et des révélations accidentelles d'amphithéâtre, les altérations anatomiques qui se rencontrent comme telles dans le diabète sont très minimes. Sous l'impulsion de la découverte célèbre de Bernard, d'après laquelle la blessure d'un endroit déterminé du plancher du quatrième ventricule provoque la glycosurie chez les animaux, on a commencé par porter la plus g^nde attention sur l'état du système nerveux dans le diabète. Dans quelques cas en effet on a trouvé des tumeurs, des scléroses dans la moelle allongée et dans le cervelet, mais alors on a évidemment eu affaire à un diabète accidentel et non idiopathique.

Dans ces circonstances le système nerveux central ne présente presque pas d'altération appréciable à l'œil nu. Au microscope^ au contraire, on découvre souvent d'après Frerichs la moeUe allongée parsemée de dilatations considérables des petits vaisseaux, de petites hémorrhagres capillaires récentes et anciennes, parfois aussi de petits foyers myélitiques, tandis que les éléments nerveux euxmêmes, les fibres nerveuses et les cellules ganglionnaires sont exempts de toute modification. La signification à donner à cet état pathologique doit être établie par des recherches ultérieures.

Uestomac et le canal intestinal ne présentent pas de lésions constantes et essentielles dans le diabète.

A raison des fonctions glycogéniques dont il est investi, le foie a été examiné avec une attention spéciale. Pourtant on n'y découvre d'ordinaire rien de bien remarquable. Communément il est de dimension normale, tantôt gorgé de sang, tantôt anémié. Les cellules hépatiques dans le diabète semblent, toutes choses égales d'ailleurs, renfermer une quantité de sucre (qu'on décèle en microchimie par le réactif iodé) moins considérable que dans l'état normal. Le plus souvent c'est seulement dans les cellules situées à la périphérie des acini qu'on trouve des traces de sucre. Dans un cas de diabète très avancé, Ehrlich a pris, par une ponction sur le vivant, de petites masses de parenchyme hépatique, et, examen fait, les a trouvées presqu'cntièrement exemptes de sucre. Plusieurs fois en analysant

Diabète sucre. — Analoxnie pathologique. 249

le foie aussitôt que possible après le décès, on n'en a pas découvert de vestige non plus. Cela n'empêche que dans d'autres cas de diabète on ait pu en déceler la présence.

La rate est d'ordinaire de dimension normale, rarement elle est atrophiée, parfois elle est un peu agrandie. On ne lui connaît pas d'autres altérations.

Un fait très remarquable en beaucoup de cas de diabète, c'est \ atrophie manifeste du pancréas (Bouchardat). Le lien qui rattache cette atrophie au diabète est encore très obscur. On ignore aussi si le plexus cœliaque participe à cette atrophie.

Les reins des diabétiques sont parfois remarquablement gros, de façon à faire croire à une hypertrophie fonctionnelle de cet organe. On note comme altération histologique constante la dégénérescence glycogénique ders anses de -^^«/f, découverte par Ehrlich. L'épithélium de ces dernières (>) est tuméfié et dans son plasma d'apparence homogène on peut nettement démontrer au moyen de la solution gommeuse d'iode, la présence du sucre en amas et grumeaux plus ou moins considérables. L'interprétation de cette dégénérescence glycogénique du rein est encore inconnue; il est possible que la glycogène provient du sucre qui a été résorbé par les cellules. — Plus haut nous avons signalé la néphrite chronique parmi les complications du diabète.

On ne possède pas encore de recherches exactes sur la composition du j^/i^ diabétique. L'augmentation considérable de la proportion du sucre dans le sang^ est le fait capital et le seul qu'on ait constaté dans tous les cas. Cette quantité se balance le plus souvent entre 0,20 et 0,45 0/0 alors que le chiffre normal du sucre dans le sang dépasse rarement i pour mille. On trouve également du sucre dans la lymphe et les produits de transsudation chez les diabétiques, tandis que dans les produits cU sécrétion (salive, sueur, bile, suc gastrique, etc.), comme il a été insinué ci-dessus, on le découvre rarement.

Formes, marche et terminaison du diabète. — En comparant entre eux un grand nombre de cas de diabète, on voit que la maladie peut se présenter sous des formes multiples, très différentes sous le rapport de la marche et de la durée. Premièrement, il importe au point de vue de la pratique de distinguer le diabète, ainsi qu'il a été dit plus haut, en léger et grave. Dans le diabète léger, le sucre disparait de l'urine quand les malades prennent une nourriture entièrement exempte de carbures hydriques, parfois même, ils peuvent,

I. Cette dégénérescence glycogénique a été reconnue autrefois et décrite par libstein ; mais il la prenait pour une nécrose de l'épithéliuro.

250 Maladies constitutionnelles.

pourvu qu'ils se livrent à un exercice musculaire suffisant, s'accorder de petites quantités de féculents sans qu'il en résulte de la glycosurie. Dans les formes graves du diabète, la sécrétion sucrée continue en dépit d'une alimentation exclusivement fîbrineuse) et toute ingestion d'hydrocarbures provoqué une forte élimination correspondante de sucre urinaire, qui se déclare après )^ à i heure déjà. En général tous les autres symptômes morbides sont aussi moins développés dans la forme légère que dans la forme grave. Au cours de la maladie, la première forme passe parfois insensiblement à la seconde ; quelquefois aussi l'élimination du sucre se maintient invariablement au même taux que dans la forme légère, sans exclure pour cela des complications qui finissent par devenir mortelles (tuberculose pulmonaire, etc.).

Abstraction faite de la division que nous venons d'établir, le diabète, en ce qui concerne sa marche, présente un grand nombre de variétés. Quelques cas ont un cours tellement rapide (de quelques semaines) qu'on peut presque les appeler du nom de ^diabète aigu> ; d'autres durent de i à 2 ans; d'autres enfin peuvent s'étendre à 10 et à 20 ans. La maladie subit dans sa marcheh^zwcoM^ à!osci/Jatioms. On a remarqué à diverses reprises que de temps en temps le sucre disparaît totalement de l'urine et que les malades semblent complètement guéris, jusqu'à ce que, après un temps plus ou moins long, et à l'occasion de l'une ou de l'autre influence nocive (émotion morale, écart de régime) la maladie reprend de nouveau.On appelle ces cas du nom de diabète intermittent. Parfois aussi l'aflectioii semble entrer dans wnt période stationnaire et les malades sont pendant des années dans un état de bien-être relatif. On prétend qu'en général chez les malades d'un âge avancé, les formes diabétiques légères s'observent plus souvent, tandis que dans la jeunesse et dans l'enfance, la maladie suit une marche plus rapide et moins favorable.

Ce n'est pas seulement sous le rapport de la marche, mais aussi sous celui de la prédominance ou de l'atténuation de certains symptômes que le diabète offre des différences d'aspect. La constitution générale (obésité, maigreur), quelqu'affection compliquante (maladie des poumons, des reins, du cerveau, la syphilis cérébrale, la goutte, etc.),et diverses autres circonstances introduisent beaucoup de variété dans le tableau d'ensemble du diabète.C'est le moment de mentionner encore une fois ces cas de diabète sans polyurie ni augmentation de soif, forme dont le diagnostic peut facilement passer inaperçu. Un fait très intéressant encore et dont Frerichs cite des exemples incontestés, c'est que le diabète sucré dans quelques cas rare^

Diabète sucr^ — • Théorie. 25 1

se transforme peu à peu en diabète insipide (v. le chapitre suîv.).

Le diabète se termine le plus souvent par la mort. Ce qui précède permet de juger après quel laps de temps plus ou moins long ou par suite de quel concours de circonstances la mort arrive. Le marasme simple, le coma diabétique, la phthisie pulmonaire, la furonculose généralisée, Tanthrax, la néphrite — sont les causes les plus fréquentes d'une mort immédiate.

Il est incontestable que le diabète est susceptible de guérir complètement. En tout cas cette terminaison est rare et n'est possible que pour les formes légères. Au surplus il faut se souvenir que malgré une guérison apparente, une nouvelle explosion de la maladie est toujours à craindre.

Notion théorique du diabète. — Puisque dans les pages précédentes nous nous sommes évertué à donner un aperçu aussi complet que possible de tous lesya/V^f connus et importants qui se rapportent au diabète, nous pourrons nous dispenser de faire la revue des théories et hypothèses multiples au moyen desquelles on a voulu expliquer les symptômes qui appartiennent en propre à cette maladie et surtout son symptôme capital, la glycosurie. Mieux vaut convenir franchement que la nature essentielle du diabète sucré est encore complètement inconnue. Quelques remarques suffiront pour nous guider dans la phase actuelle où cette question est entrée.

Le fait primordial qui demande à être élucidé, c'est V excessive proportion de sucre que renferme le sang. Si Ton se demande d'où vient le sucre du sang, il importe tout d'abord d'avoir égard aux sources qui fournissent au sang sa quantité normale de sucre. En première ligne, il y a les carbures hydriques de V alimentation qui sont en majeure partie transformés en sucre dans l'estomac et l'intestin et passent en cet état dans les radicules de la veine-porte. En second lieu, il faut admettre que le sucre dérive de la matière glycogène^ laquelle est largement répandue par tout le corps. Quant au lieu où s'opère cette formation glycogéniquc, c'est le foie qu'il faut considérer comme en étant le siège,mais pas le foie seul, puisqu'on trouve la glycogènc en grande abondance dans les mtcscles, ainsi que dans une multitude d'autres organes. Mais d'où vient la matière glycogène? Il est probable qu'elle provient en partie des hydrocarbures de l'alimentation, mais certainement aussi des matières albuminoîdes introduites dans l'organisme. La transformation de glycogcne en sucre n'est pas non plus exclusivement lice au foie, mais elle peut s'opérer partout où la glycogène est produite. Le mode suivant lequel cette transformation a lieu, est inconnu; on admet communément l'intervention d'un <L ferment diastatique >. Les sources de la

252 Maladies constitutionnelles.

formation du sucre chez les diabétiques sont donc selon toute apparence les mêmes que chez Thomne sain. On peut se demander maintenant d'où vient que le sucre s'accumule si abondamment dans le sang, puisque dans les circonstances ordinaires il se détruit toujours avec tant de rapidité. L'homme sain, à la suite d'un régime fortement amylacé, n'a pas le sang notablement plus chargé de sucre, et il peut même consommer de grandes masses de sucre sans pour cela en uriner. De là résulterait que l'hypothèse d^un excès de production sucrée chez les diabétiques, laquelle d'ailleurs ne serait admissible que pour autantqu'elle correspondrait à une augmentation d'apport de nourriture, ne suffit pas pour rendre compte du diabète. Tout tend donc à faire croire que dans le diabète,il ydiun obstacU à la destruction et à la combustion du sucre pré/ormé^ et que le sucre par cela même qu'il n'est pas détruit, s'échappe par les reins sans avoir subi d'altération. Quant aux circonstances qui mettent obstacle à la destruction du sucre, il n'y a à cet égard que des présomptions. Il est possible que des influences nerveuses d'un ordre particulier entrent ici en ligne de compte, peut-être faut-il accuser l'absence de ce ferment spécial qui, dans l'état de santé, préside à la décomposition du sucre. Il est difficile à comprendre aussi, comment dans les formes diabétiques légères, il n'y a que le sucre dérivant de la fécule alimentaire qui soit éliminé intégralement, tandis que celui qui provient de l'albumine est, selon toute apparence, totalement détruit. Les modifications subies par la sécrétion rénale ne sont pas non plus la cause de l'élimination sucrée ; cela résulte de ce que, dans le diabète insipide, en dépit d'une alimentation fortement sucrée, on ne voit pas apparaître la glycosurie (Frérichs).

Diagnostic. — Le diagnostic du diabète sucré se base uniquement sur la démonstration du sucre dans l'urine. L'analyse des autres manifestations symptomatiques et de la marche morbide dans son ensemble doit décider en outre s'il s'agit d'une glycosurie passagère (accidentelle) ou du véritable diabète sucré.

Le diabète passe quelquefois inaperçu dans la pratique, quand on ne songe pas à son existence éventuelle et que par suite on néglige d'examiner l'urine. Il n'est donc pas sans utilité de mentionner encore une fois les signes qui, indépendamment de la polyurie et de l'augmentation de la soif, fixent tout d'abord l'attention du malade et font songer le médecin à la possibilité de la maladie. Ce sont : I. Une prostration et un affaiblissement musculaire généralisé. 2. La furonculose. 3. Le prurit génital chez les femmes et la balanite chez l'homme. 4. La cataracte. 5. L'ischialgîe, surtout quand elle est bilatérale. 6. L'impuissance.

Diabët6 sucre. — Traitement. 253

Si les signes morbides susdits provoquent l'analyse de Turine et que celle-ci donne un résultat douteux, il est à conseiller de faire prendre au malade un repas riche en substances amylacées et puis d'examiner de nouveau les urines. Si cette épreuve demeure négative également, on peut exclure l'existence du diabète.

Traitement. — Quoique la médecine ne possède aucun remède capable d'écarter les causes des manifestations diabétiques, l'intervention médicale n'en peut pas moins rendre des services réels, puisqu'il est en son pouvoir d'atténuer plusieurs symptômes de la maladie,d'en prévenir les suites ou tout au moins de les tenir à distance.

Le traitement du diabète doit d'abord et avant tout viser V hygiène et le régime ; car la réglementation de la façon de vivre du malade importe plus que tous les médicaments et toutes les cures balnéaires. Partant de ce fait qu'une grande partie des aliments passe à travers le corps du diabétique sans être utilisée, qu'à raison de cela, la trame organique devient le siège d'une foule d'anomalies nutritives peu connues dans leur essence, mais visibles à leurs effets (tendance aux anthrax et à la gangrène, cataracte, etc.), qu'en outre le sucre mêlé à l'urine et peut être à d'autres produits de sécrétion, donne naissance à certains phénomènes secondaires (comme la balanite), le traitement doit se poser comme objectif, premièrement d'activer la métamorphose des aliments non-azotés, secondement de remplacer dans l'organisme les matières nutritives non-utilisables et de restreindre l'apport ainsi que la production exagérée du sucre dont l'action est reconnue nuisible.Il faut se garder néanmoins de n'envisager qu'un seul aspect de la question, comme si ce dernier point de vue seul résolvait le problème, comme si le diabétique dans toutes les circonstances données ne réclamait autre chose que de voir la dernière trace de sucre disparaître de son urine. Il importe en outre que l'état général soit l'objet'de soins continus et il est clair pour tout observateur intelligent, qu'un diabétique avec 3 % de sucre dans son urine et des forces qui se maintiennent, est dans des conditions meilleures qu*un autre qui ne rend que i ^'o de sucre urinaire, mais dont la faiblesse et l'abattement augmentent de jour en jour.

Puisque les émotions morales sont citées comme pouvant être cause de la maladie elle-même, il est évident qu'elles doivent exercer une influence défavorable sur son cours. Si donc on veut écarter cette influence nocive, il est nécessaire, pour autant qu'il dépend du médecin, de ipo\xvo\x garantir le malade contre ce genre cT excitations^ de l'enlever à une profession absorbante et à un milieu qui ne lui convient pas.

La réglementation du régime alimentaire est de la plus grande

254 Maladies constitutionnelles.

importance. Il résulte de ce qui précède, qu'en beaucoup de cas on supprime entièrement le sucre dans Turine en prescrivant un régime complètement exempt de féculents. Mais quant à savoir si on peut de cette manière procurer au malade un avantage durable^ c'est là une autre question. Cantani, qui sous ce rapport a formulé les règles diététiques les plus rigoureuses, prétend qu'il en est ainsi, et affirme qu'en plusieurs cas de diabète on parvient, à l'aide d'une nourriture presque exclusivement composée de viande et continuée pendant des années entières, à obtenir \xv\^ guérison complète^ de façon que les malades finissent par pouvoir impunément reprendre les amylacés. Nous ne doutons pas que ces résultats favorables ne puissent être atteints. Cependant, nous devons convenir que la stricte exécution des ordonnancés de Cantani heurte souvent dans la pratique à des obstacles insurmontables et que beaucoup de malades s'en trouvent subjectivement beaucoup moins bien qu'en prenant une quantité modérée de féculents. Cette « cure » ne leur apporte aucun soulagement, qlle est plutôt un tourment pour les malades; aussi de nos jours s'en tient-on à la pratique générale de donner aux diabétiques une alimentation où la viande et les substances albumineuses prédominent^ parce que la privation absolue de féculents est quasi impossible et de fait inexécutable. Pour la quantité de féculents qu'on accordera aux malades, on s'en rapportera aux conditions individuelles. Le mieux serait naturellement de déterminer, à l'aide d'un dosage journalier du sucre urinaire, la mesure des féculents que les malades supportent. Disons cependant, naturellement en se gardant de toute exagération, que le chiffre du sucre excrété n'est pas le seul diapason sur lequel il faiire se guider pour régler le régime des malades, il importe également de tenir compte de l'état général.

Si nous passons brièvement en revue la série des aliments les plus appropriés et qui à raison de la proportion de fécule qu'ils renferment, conviennent le mieux au régime diabétique, nous arrivons au résultat suivant : i. sont autorisés sans réserve : toutes sortes de viande, jambon, viande fumée, langue, le poisson, les homards, les œufs, le caviar, le petit lait, le fromage, le beurre, le lard. Ensuite les légumes herbacés, la salade, les épinards, les concombres. 2. Ne sont permis qu'avec modération : le pain, le lait, les fruits, le riz, les navets, les asperges, les raiforts, les choux-fleurs ; puis la bière légère, les vins peu sucrés (vin rouge). 3. Sont à éviter SLUtSitit que possible : les douceurs, les gâteaux, le miel, les pommes de terre, le gruau, le sagou, les légumineuses (pois, fèves, lentilles), les fruits doux, les vins sucrés, les liqueurs, etc.

Diabète sucre. — Traitement. 255

Ce qui coûte le plus aux malades, c'est la privation du paîn. Tout médecin qui a eu des diabétiques en traitement sait citer des exemples de la finesse astucieuse avec laquelle les malades parviennent, en dépit de la défense la plus formelle, à assouvir le désir implacable qui les pousse à manger du pain. Ces infractions sont beaucoup plus rares quand on leur en concède une certaine quantité, de 6oà ICO grammes environ, prise en plusieurs portions. De plus, on a fait de nombreuses recherches pour confectionner un pain avec de la fécule qui n'a pas pour effet d'augmenter Texcrétion sucrée et de le donner en remplacement du pain ordinaire. Mais'ces succédanés ne sont pas restés dans la pratique, surtout à cause de leur mauvais goût, quoiqu'on soit toujours autorisé à en faire l'essai pendant quelque temps. La description détaillée de tous les pains préconisés contre le diabète nous conduirait trop loin. Signalons comme étant les plus réputés :1e pain de son (Prout), d'amandes (Pavy), d'inuline et de lichcnine (Klilz), etc. D'ailleurs la plupart de ces pains contiennent encore toujours assez de substance amylacée.

Quand on ne parvient pas à fournir au corps les matériaux nonazotés dont il a besoirt et qui chez les diabétiques ne peuvent pas consister en carbures hydriques, il est éminemment rationnel de chercher à remplacer ceux-ci par d'autres composés ternaires. C'est pour ce motif que la première idée qui a prévalu a été de faire prendre aux diabétiques de \k graisse en abondance, et il se trouve que l'expérience clinique est venue confirmer sous ce rapport les présomptions de la théorie. La graisse est parfaitement tolérée par la plupart des malades, non seulement on en permettra l'usage sous forme de beurre, de crème, etc., mais on en fera l'objet d'une prescription formelle dans le diabète maigre, pourvu qu'elle ne surcharge pas l'estomac. \J huile de foie de morue est aussi parfois employée dans le diabète et quelques médecins la considèrent comme possédant des qualités anti-diabétiques spéciales. Disons encore qu'on a cru quelque temps avoir trouvé dans la glycérine (Schultzen) une substance propre à prendre la place du sucre dans le diabète. Abstraction faite de quelques succès apparents, ce remède (à la dose de 50,0 à 100,0 grammes par jour) n'a pas donné de résultats pratiques.

Nous devons mentionner en outre l'opinion de Diihring, d'après lequel les hydrocarbures, sous l'influence d'une ébuUition prolongée, se modifi nt de telle façon qu'ils n'ont plus aucune influence sur Texcrétion du sucre dans le diabète. Diihring donne à ses malades de préférence du riz et des fruits qu'on a laissé tremper dans de l'eau et auxquels on a fait subir une cuisson de plusieurs heures.

256 Maladies constitutionnelles.

Toutefois cette méthode de traitement, qui d'ailleurs n'exclut pas le concours d'autres mesures de diététique et d'hygiène, demande encore un contrôle scientifique dégagé de toute idée préconçue, avant de pouvoir conquérir l'unanimité des suffrages.

En ce qui concerne le choix des boissons recommandables aux diabétiques, on accordera suivant les besoins, de l'eau simple, de l'eau de Selters, des eaux minérales acidulés, etc. Quand la soif est difficile à calmer, on recommande quelquefois la ^Ai^r^^w/^/^j/rarjfments que les malades laissent fondre dans la bouche. On permettra le thé et le café avec addition de crème, mais sans sucre. On cherchera à remplacer ce dernier par de la glycérine ou de la mannîte — Le lait ne doit pas être entièrement proscrit, mais la plupart des malades n'éprouvent pas d'appétence pour lui. Les boissons alcooliques doivent être autorisées à dose modérée, surtout le vin rouge (Bordeaux) et la bière légère. Pour étancher la soif, on conseille aussi de l'eau aiguisée d'un peu de cognac.

Après le régime au sens strict du mot, il est essentiel de diriger toute la façon de vivre du malade. Ce qui importe le plus sous ce rapport, c'est de prescrire des exercices physiques et un travail tnusculaire bien ordonnés. Kiilz a démontré par des recherches précises qu'un accroissement d'énergie musculaire a pour effet, toutes choses égales d'ailleurs, d'activer la combustion du sucre et de réduire considérablement l'excrétion sucrée. L'expérience pratique apprend aussi que des exercices corporels méthodiques ont une action extrêmement avantageuse chez beaucoup de diabétiques. Toutefois il faut toujours rester dans les bornes et rien ne serait plus déraisonnable que de contraindre des malades amaigris et épuisés, à faire des marches forcées, des tours de gymnastique, etc. Par contre, aux diabétiques qui sont encore forts et surtout à ceux qui ont de la graisse, on prêchera avec insistance de faire des ascensions de montagnes, de pratiquer de la gymnastique de chambre, et dans certaines circonstances de faire de l'équitation, de se livrer aux travaux de jardinage, etc., mais toujours en tenant compte des conditions individuelles.

Il est indispensable de bien soigner l'hygiène de la peau, à l'aide d'ablutions, de bains, de frictions froides, de douches, etc. Il faut en outre veiller assidûment à entretenir la proprtté de la bouche^ pour parer autant que possible à la carie dentaire ; enfin il faut faire en sorte que la demeure et la chambre à coucher du malade soient convenablement aérées.

Parmi les remèdes internes dont l'usage peut être utile dans le diabète, citons en première ligne Vopium. Son utilité résulte tout

Diabète sucre. — Traitement. 257

d'abord de ce qu'il diminue Tintensîtë de la soif et réduit quelquefois, dans une proportion considérable, rélîmination de Turine et du sucre. De plus il est indiqué contre l'inquiétude nerveuse générale et contre Tinsomnie. Les diabétiques ont cela de particulier qu'ils tolèrent parfois l'opium à des doses assez élevées, de manière qu'on peut en donner de 0,25 à 0,5 et plus par jour sous forme d'opium brut ou d'extrait, sans constater d'inconvénients. Il est à remarquer que les différents alcaloïdes de ropium (la morphine, la codéine, etc.) n'ont à beaucoup près pas d'aussi bons effets que l'opium même.

Les autres narcotiques, comme la belladone, le chanvre indien, le chloral, le bromure de potassium, etc., viennent, en ordre d'efficacité, bien loin après l'opium. On pourrait tout au plus faire un essai avec le bromure, surtout en présence d'états d'excitation nerveuse.

Après l'opium, les alcalins et surtout les eaux minérales alcalines ont acquis le plus de faveur dans le traitement du diabète. Des centaines de diabétiques se rendent tous les ans à Carslbad, à Neuenahr^ à Vichy, gX-C, et il est indéniable que souvent ils en reviennent sensiblement amendés. Il faut dire néanmoins, qu'indépendamment de l'usage de ces eaux, d'autres éléments encore jouent certainement un grand rôle, tels sont la sévérité du régime, le bon air, l'absence des soucis domestiques et l'éloignement des affaires. Reconnaissons en outre que la cause intime pour laquelle les alcalins agissent d'une façon avantageuse, nous est complètement inconnue. Malgré l'exactitude et la multiplicité des recherches portant sur le chiffré de l'excrétion sucrée, étant donné un régime identique et l'emploi simultané du carbonate de soude, de l'eau de Carlsbad etc. (Griesinger d'abord, et puis Kulz,etc.),on n'est parvenu à ^i/r«;f^ conclusion utile. Nonobstant cela, l'expérience pratique s'obstine à proclamer l'efficacité des sources alcalines, et quoique les malades ne doivent pas s'en promettre des merveilles, l'emploi des eaux susdites n'en est pas moins recommandablc en beaucoup de cas.

Au point de vue théorique, il n'est pas sans intérêt de faire voir que certains remèdes à action « antifermentative », comme l'acide carbolique et\G salicylate de soude, sont en état de diminuer notablement l'excrétion sucrée en beaucoup de cas de diabète (Ebstein et Millier). L'acide carbolique se donne à la dose quotidienne de 0,1 à 0,5, et le salicylatcde soude à celle de 5,0 à 10,0. Maigre l'influence incontestablement reconnue surtout à ce dernier remède, sur la quantité de sucre excrété, ils ne sont à conseiller ni l'un ni l'autre^ attendu que l'état général du malade ne s'en ressent jamais avantageusement. Tout au contraire, ils donnent parfois lieu à des effets très désastreux.

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258 Maladies constitutionnelles.

Il n'y a aucun avantage à énumérer l'interminable série des moyens qu'on a préconisés de tous côtés contre le diabète. Nul d'entre eux n'a acquis un droit de cité incontestable. Il suffira donc de citer quelques médicaments qui ont été essayés dans ces derniers temps.

L'usage de F acide lactique à la dose de 5 à 10 grammes par jour, dissous dans 300 grammes d'eau, a été conseillé par Cantani. Ce remède peut servir de succédané ^m sucre (à l'instar de la glycérine), mais il n'a pas de valeur thérapeutique spéciale.

\j^% préparations dammoniaque (carbonate, acétate d'ammoniaque) diminuent l'excrétion sucrée et ont à ce titre été employées depuis longftemps contre le diabète. Mais on ne leur connaît pas de résultats avantageux.

Lioàoforme (0,2 à 0,4 par jour) a été mis en avant par Moleschott Il aurait pour conséquence de diminuer l'élimination sucrée et d'avoir au surplus une action symptomatique favorable. Bornonsnous simplement à nommer Farsenic, la teinture diode^ la quinine et rappelons en finissant qu'on a même tenté contre le diabète l'emploi de Félectricitéy nous ne dirons pas avec quel succès !

En conséquence, il suit de tout ce qui précède que la meilleure méthode thérapeutique à l'adresse du diabète, doit, avant toute chose, être diététique; qu'en outre, si c'est possible, l'usage des eaux minérales sus-indiquées devra pour un temps être conseillé et que les remèdes internes, parmi lesquels l'opium occupe le premier rang, ne doivent être employés que dans un but symptomatique. Les complications qui peuvent surgir, réclament un traitement spécial (phthisîe pulmonaire, affections cutanées). A cet égard il n'existe pas de règles particulières.

Dans le coma diabétique on aura recours aux excitants (le camphre, l'éther) et aux bains tièdes accompagnés d'affusions. Considérant qu'il est possible que le coma diabétique est dû à une intoxication acide, on essayera aussi l'administration de grandes doses de carbonate de soude. Mais une expérimentation pratique plus étendue doit encore prononcer sur l'efficacité de cette médication.

Diabète Insipide. — Étiologie. 259