CHAPITRE ONZIÈME

La goutte.

(Arthrite uratique ou urique. Podagre.)

Étiologie. — La première description correcte de la goutte dérive de Thomas Sydenham qui fut lui-même pendant 40 ans victime de cette maladie et qui dans son traité « De podagra et hydrope > paru en 1683, a tracé le tableau détaillé de sa propre odyssée morbide. Cependant le premier qui comprît en quoi consiste la métamorphose anormale formant Tessence de la goutte, fut Wollaston, qui, en 1797, démontra que les dépôts goutteux formés dans les articulations et parfois en d'autres endroits du corps, sont en majeure partie constitués par de F acide urique. Depuis lors la question de la corrélation qui rattache les symptômes goutteux à la formation et à l'élimination de Tacide urique, est devenue le point culminant de toutes les recherches qui furent faites sur la pathogénie de cette maladie et ce fut Garrod surtout, qui, après avoir découvert, en 1848, que chez les goutteux le sang contenait un excès d'acide urique et que le rein en éliminait moins qu'il ne fallait, édifia le premier une théorie rationnelle de la goutte. En dépit de toutes les études entreprises depuis cette époque, on en est encore aujourd'hui, en ce qui concerne la goutte, au même point que pour le diabète : on connaît, il est vrai, toute une série de faits acquis, mais la cause essentielle de la déviation du travail organique normal et l'idée-mère qui est le lien unissant de tous les symptômes, sont encore à trouver.

Parmi les causes éloignées de la goutte que l'expérience clinique nous a fait connaître, il faut signaler en première ligne Fhérédité. Dans près de la moitié des cas on peut constater que le goutteux appartient à une famille entachée de la maladie et parfois même on a pu poursuivre la trace de la goutte à travers plusieurs générations successives. L'hérédité goutteuse atteint beaucoup plus fréquemment les hommes que les femmes.

2^4 Maladies constitutionnelles.

Après la prédisposition héréditaire, c'est, depuis les temps anciens, la façon de vivre qu'on accuse le plus de provoquer l'éclosîon de la maladie. On s'accordait généralement a dire qu'une alimentation trop riche, dans laquelle prédominent les matières albumineuses, et un long abus des boissons alcooliques sont les causes les plus puissantes de la goutte. Sénèque raconte qu'au temps de la décadence de l'empire romain, les femmes étaient, à raison de leurs débordements, non moins que les hommes, atteintes de podagre, et un vieux vers dit : « Le vin est le père, la table la mère et Vénus la nourrice de la goutte. » Toutefois cette manière de voir est incontestablement une exagération et quoiqu'il soit avéré qu'elle contient une part de vérité, il faut convenir néanmoins que la goutte ne mérite nullement la dénomination exclusive « d'arthrite des gens riches », mais qu'elle se présente aussi chez les pauvres qui n'ont certainement pas beaucoup joui des plaisirs de la table. D'autre part, nous n'avons pas besoin de dire que beaucoup de bons vivants peuvent atteindre un âge avancé sans jamais avoir eu mal au gros orteil.

Il existe entre la goutte et rintoxication saturnine chronique une affinité très remarquable, mais complètement inconnue dans son essence. Il est positivement établi que chez les personnes qui manient beaucoup le plomb (compositeurs, peintres en bâtiments, etc) on voit très souvent se développer la goutte véritable avec des dépôts uratiques dans les articulations.

Tous les autres éléments étiologiques qu'on invoque comme ayant une prétendue relation avec la production de la goutte n'ont aucune valeur réelle. Tout au plus pourrait-on mentionner encore quelques causes occasionnelles pouvant donner lieu peut-être i des accès goutteux isolés. Citons à ce propos les traumatismes, les refroidissements, les écarts de régime, les émotions morales, etc.

Un fait digne de remarque c'est la distribution géographique inégale de la goutte. Il n'est pas sans intérêt de faire voir que cette maladie est beaucoup plus fréquente en Angleterre qu'en Allemagne» quoique dans celle-ci les diverses régions diffèrent manifestement les unes des autres sous ce rapport. Chez nous à Leipzig (et dans la Saxe en général) la goutte est une affection en réalité des plus rares. -

Ce n'est que pair exception que la maladie se déclare dès la première jeunesse. En général la goutte est une affection de Fâge avancé et qui se montre rarement avant 40 ans. — Les liommes en sont tributaires dans une plus forte proportion que les femmes.

Symptômes cliniques et marche morbide. — Quoique les

Goutte. — Symptômes. 265

manifestations goutteuses affectent les organes Us plus divers, ce sont pourtant les lésions articulaires de nature goutteuse qui constituent le signe le plus caractéristique de la maladie, à tel point que depuis longtemps on les a opposées sous le nom de « goutte normale et régulière » à < la goutte interne remontée et anormale ». Il est évident que cette distinction est purement artificielle, attendu que les diverses expressions symptomatiques de la diathèse goutteuse ne sont effectivement que des nuances dégradées et des formes de transition de la même maladie. Quoi qu'il en soit, c'est une facilité pour l'exposition pratique des symptômes multiples de la goutte que de décrire d'abord « l'accès de goutte typique » et puis seulement les autres manifestations de la maladie. On y est d'autant plus autorisé que dans la plupart des cas l'accès de goutte régulière est aussi le premier et le plus précoce de tous les symptômes goutteux.

I. L'accès de goutte régulière est rarement d'origine subite. D'ordinaire il est précédé plus ou moins longtemps par certains prodromes dont là signification n'est le plus souvent pas comprise par ceux qui sont frappés pour la première fois, tandis que les individus qui connaissent la maladie par ses visites nombreuses, savent parfaitement à quoi s'en tenir, vu que les signes précurseurs pour une seule et même personne sont presque toujours identiques. Ces prodromes consistent tantôt en troubles digestifs, tantôt en un sentiment d'abattement et une altération du moral, parfois en douleurs musculaires contusives, en crampes du mollet, quelquefois en mouvements fébriles légers accompagnés de frissons, de chaleur et de sueur. Par contre il peut aussi arriver que le malade immédiatement avant l'accès est dans un état de bien-être parfait.

Un fait étonnant c'est que V accès de goutte proprement dit commence d'ordinaire au milieu de la nuit ou le matin de bonne heure. Les malades sont réveillés par une douleur très cuisante et qui éclate soudainement, presque toujours dans Varticulation métatarsophalangienne du gros orteil (podagre), La jointure gonfle intensivement, la peau qui la recouvre s'injecte,elle est chaude et tendue au toucher, les veines avoisinantes s'engorgent et deviennent saillantes. En même temps se déclarent des frissons et une fièvre modérée. Cet état dure jusqu'au matin. A ce moment les douleurs s'apaisent presque toujours, la chaleur animale baisse à la faveur d'une forte sudation et les malades se sentent assez bien pour tout le restant de la journée. Il n'y a qu'un œdème inflammatoire de la région du gros orteil qui persiste encore. La nuit suivante les douleurs et la fièvre reprennent, et ces alternatives de symptômes se reproduisent ainsi

^^ Maladies conatitutiooœUes.

pendant J^ à i ^ semaine. Quand même les accès durent plus longtemps, oe n'est d'ordinaire que pendant les 2 ou 3 premières nuits que les douleurs sont d'une intensité excessive. Plus tard, elles se calment de plus en plus, et c'est même une règle générale que l'accès est d'autant plus vite coupé que les symptômes du débat ont été plus violents. Du moment que les douleurs cessent, le gonflement articulaire rétrocède, la peau reprend son aspect normal après avoir subi une desquamation épidermique légère, l'état général s'amende rapidement et l'expérience apprend que peu après l'accès il est souvent beaucoup meilleur qu'il n'était avant.

En ce qui concerne la théorie de la goutte, il serait très désirable d'avoir une notion plus exacte de Wtat de Furine et surtout de la sécrétion urique pendant l'accès. Les recherches faites dans ce but sont trop peu nombreuses encore. Le résultat le plus important qui fut d'abord signalé par Garrod et puis confirmé par Cantani, c'est que quelques jours déjà avant U début de l'accès, la quantité d*aciiie urique excrétée baisse et que cette quantité est considérablement diminuée pendant r accès, En revanche, après raccès,rélimlnation de l'acide urique par la voie rénale augmente, tandis que la proportion d'acide urique dans le sang varie précisément dans un sens inverse, c'està-dire qu'elle est accrue pendant l'accès et moindre une fois l'accès passé. Mais quant à dire jusqu'à quel point ces modifications de l'excrétion urique doivent être attribuées à des altérations du mouvement de nutrition, si elles tiennent à une diminution de la formation urique ou seulement à une précipitation d'acide urique dans les articulations vers lesquelles il a été détourné, on ne connaît rien de précis à cet égard.

La maladie ne se borne presque jamais à un accès unique. Après un temps plus ou moins long, après un intervalle plus ou moins régulier de quelques semaines, de quelques mois ou même de plusieurs années, les accès se reproduisent, plus rares dans les cas légers, plus fréquents dans les cas graves et avec des espaces intercalaires de plus en plus courts. Le printemps et l'automne sont les saisons où les accès de goutte se reproduisent avec une prédilection marquée. Le gros orteil est généralement l'articulation le plus fréquemment et plus fortement atteinte, quoique dans les accès ultérieurs, d'sLuUes jointures, celle de la main (chiragre), du genom (gonagre), de l'épaule peuvent être entreprises. Parfois des causes traumatiques ou d'autres affections articulaires préexistantes (rhumatismales) semblent appeler l'accès de goutte vers telle articulation plutôt que vers telle autre. Cependant l'affection reste le plus souvent mono-articulaire dans les accès successifs et ce n'est que

ûoutte. — âymptèmes. 267

rarement et seulement dans les phases avancées de la maladie que plusieurs articulations sont atteintes simultanément.

Plus la maladie dure, plus aussi les accès subséquents se dépouillent de leur cachet typique. Parfois ils sont d'intensité moindre,mais les altérations articulaires ne se dissipent plus entièrement,des manifestations se produisent de la part d'autres organes et de cette manière la goutte entre petit à petit dans son second stade, le stade chronique ( atonique )^^m^x<^oxi% cependant que quelquefois la maladie se montre d'emblée sous cette forme atypique, irrégulière, et que les premiers phénomènes goutteux n'occupent pas les articulations, mais d'autres organes et principalement les reins,

2. La goutte atypique et les affections goutteuses des organes autres que les jointures, A la suite des arthrites goutteuses, il faut placer en premier lieu les affections des membranes muqueuses qui sont assez fréquentes au cours de la goutte. Signalons d'abord la dyspepsie goutteuse qui se traduit par des troubles digestifs et des symptômes gastriques plus ou moins intenses. Le catarrhe intestinal hénin ou rebelle n'est pas rare dans la goutte, il en est de même de la ironc/iite, de la conjonctivite et des catarrhes des voies urinaires (< blennorrhée goutteuse > qui, d'après Ebstein, dépend surtout d'un catarrhe des conduits excréteurs de la prostate). L'interprétation de tous ces catarrhes qui se manifestent pendant la goutte n'est pas facile. Tantôt ce sont évidemment des complications accidentelles, tantôt ils constituent certainement des catarrhes par stase qui résultent d'une insuffisance cardiaque en voie de formation (v. plus bas) ; d'autre part cependant il semble incontestable que < les catarrhes goutteux » sont le résultat immédiat de l'action nocive de l'acide urique accumulé dans l'organisme.

Des inflammations des membranes séreuses (effusions pleurétiques) se rencontrent également, de même que A^s pneumonies passagères. \J enveloppe cutanée présente quelquefois des eczémas aigus ou chroniques, qui sont probablement en relation directe avec la diathèse goutteuse. Des affections oculaires graves (kératite, iritîs) peuvent aussi dépendre directement de la goutte. On a à diverses reprises trouvé le foie affecté de cirr/tose, dont le développement doit probablement être attribué à l'influence de l'acide urique sur le parenchyme hépatique.Mais l'organe interne le plus fréquemment atteint de lésions goutteuses, c'est incontestablement le rein et consécutivement à celui-ci l'appareil circulatoire (cœur et vaisseaux) qui peut aussi être malade pour son propre compte, indépendamment de toute affection rénale.

Il est certain néanmoins que malgré un grave arthritîsme

268 Maladies constitutionnelles.

goutteux de longue durée, les reins peuvent demeurer entièrement intacts jusqu'à la fin. Ce fait est pourtant exceptionnel ; il est de règle que tôt ou tard en cas de goutte intense les signes d'une affection rénale et surtout d'une sclérose rénale chronique (le rein dit goutteux) se produisent. Les symptômes de cette complication, la plus importante de toutes les complications goutteuses, ne réclament pas de description détaillée, attendu qu'ils sont identiquement les mêmes que ceux de la sclérose rénale commune (v. p. 60). Lalbntninurie en constitue le caractère diagnostique déterminant, et \ hypertrophie secondaire du ventricule gatuhe à évolution lente, en forme le point central autour duquel la maladie décrit ses oscillations. Tant que le cœur conserve son énergie contractile, l'état du malade reste supportable et même il éprouve une sensation de bienêtre subjectif. Mais si peu à peu se développe une insuffisance du cœur, qui est en définitive inévitable, on voit naître de l'œdème, des désordres dyspnéiques, une faiblesse et. une émaciation générales, bref le tableau achevé de la rupture de compensation. Une attaque ii urémie y une embolie cérébrale ou une apoplexie, peuvent amener une fin prompte, tandis qu'en d'autres cas les malades passent à travers les longues péripéties des affections chroniques du cœur, qui peuvent du reste se compliquer des symptômes de raffectton fondamentale (accès répétés de goutte articulaire, etc.).

Outre l'hypertrophie cardiaque secondaire qui résulte de la sclérose rénale, \ appareil circulatoire peut se ressentir directement de l'influence de la goutte. C'est ainsi qu'il faut interpréter X endocardite et la myocardite chroniques qui se rencontrent souvent au cours de la goutte, peut-être aussi certains symptômes i fonctionnels > (nerveux?) tels que les battements de cœur, les attaques d'angine de poitrine, etc. Mais la complication la plus digne d'être mentionnée c'est Yendartérite chronique, la sclérose artérielle^ qui s'observe fréquemment chez les goutteux et dont la relation directe avec la goutte semble en beaucoup de cas être très probable. Les affections goûtteuses des veines (phlébectasie, thrombose) ne sont pas rares non plus, et il n'est pas nécessaire de dire que ces lésions vasculaires peuvent à leur tour être l'origine de beaucoup de phénomènes secondaires.

Dans des circonstances exceptionnelles, il se produit de véritables affections goutteuses des centres nerveux, du cerveau et de la moelle spinale. D'ordinaire cependant les symptômes nerveux de la goutte dépendent, comme il a été dit, d'états consécutifs (urémie chronique et aiguë, troubles de la circulation intracérébrale, etc.). L'interprétation de certains états nerveux fonctionnels (névralgies, migraine, etc.) est entourée d'obscurités.

Goutte. — Pathogënle. 269

Les articulations dans la goutte chronique sont susceptibles, malgré des attaques répétées de goutte, de présenter une apparence extérieure à peu près normale, puisque les manifestations inflammatoires aiguës se* dissipent chaque fois complètement. Parfois cependant on voit s'y développer lentement des épaississements et des déformations persistantes, communément désignées du nom de nodosités goutteuses {to^Yiws arthritiques). Très souvent on peut aussi sentir quelques nodosités semblables dans l'épaisseur des muscles et des tendons, dans la peau (paupières) et principalement dans le cartilage de l'oreille. En général elles consistent en un amas de sels uratiques. Il arrive quelquefois que la matière tophacée se crée une issue au dehors, que les urates. s'évacuent mêlés à un pus épais, d'où résulte un ulcère indolent, atonique et difficile à guérir. Sous l'influence d'agents septiques venus de rextérieur,ces ulcérations sont souvent le point de départ de suppurations phlegmoneuses étendues.

Disons pour finir que la goutte se complique encore d'autres affections : surtout la néphrolithiase et parfois le diabète sucré.

Altérations anatomiques et chimiques dans la goutte, notion théorique sur sa pathogénie. — L'altération anatomique essentielle de la goutte consiste dans le dépôt à l'intérieur des tissus, d'abondantes masses de cristaux d'urates. Ces incrustations se montrent le plus évidemment aux articulations atteintes, dont la surface cartilagineuse est parfois entièrement revêtue d'un enduit blanc et crétacé. Dans les cas graves, Us ligaments articulaires^ les tendons^ le périoste^ les bourses muqueuses^ plusieurs endroits de la peau, etc. sont également parsemés d'une multitude de concrétions consistant en sels uratiques. Tous ces dépôts ne sont en réalité que de Yurate de soude acide qui est quelquefois associé à une minime quantité d'urate de chaux, de phosphate de chaux et de chlorure de sodium. Ebstein a, dans ces derniers temps, fait des recherches minutieuses sur la genèse de ces dépôts. Il a trouvé que le processus de l'excrétion urique est toujours précédé d'une nécrose de tissu.

Grâce à l'irritation chimique nocive que l'acide urique, encore dissout, exerce sur certains endroits du tissu cartilagineux, des tendons, etc., il s'y produit tout d'abord un travail de nécrose, et c'est seulement à la suite de cette nécrose, que les urates se précipitent forment des cristaux et constituent des dépôts. A l'entour de ces foyers nécrotiques se développent plus tard des phénomènes de réaction inflammatoire. En liant les uretères à des poules, Ebstein est parvenu à reproduire artificiellement toutes ces altérations de tissu.

Le rein goutteux, pour ce qui concerne les données anatomiques, est presque en tout semblable a la sclérose rénale essentielle, il n'y

270 Maladies constitutionnelles.

a qu'un point qui diffère, c'est qu'on y trouve en outre des dépôts d'acide urique et d'urates salins, disposés en forme de stries et cela non seulement dans la lumière des canalicules rénaux, mais encore dans l'épithélium et dans la gangue interstitielle. Il est probable que dans ces derniers endroits, le dépôt d'urate n'a jamais lieu non plus qu'après avoir été précédé d'une nécrose du parenchyme.

Les lésions anatomiques qu'on découvre au cœur, aux vaisseaux et dans les autres organes, n'offrent rien de particulièrement caractéristique pour la goutte. — Le sang des goutteux, comme Garrod l'a démontré le premier avec certitude, est également surchargé d'acide urique.

Une Moriesur la goutte^ pour être adéquate, aurait à prouver que dans cette maladie il s'agit, soit d'un excès de formation, soit d'un obstacle à l'élimination de l'acide urique; elle devrait de plys déterminer . quelle est la cause essentielle de cette singulière anomalie de la métamorphose organique, quelles conditions président à l'imprégnation des tissus par les cristaux uratiques, pour quels motifs ce sont certains organes en particulier, comme les articulations, et surtout la première articulation du gros orteil qui sont atteints de préférence, et enfin de quelles circonstances dépend la marche de la maladie, son apparition par accès séparés et ainsi de suite. Aucune de ces questions n'a jusqu'à ce jour reçu de solution satisfaisante: Le fait expérimental que la goutte se rencontre souvent chez les personnes qui ont vécu dans la bonne chère, a fait croire que chez le goutteux la nourriture ingérée n'est pas totalement consumée et qu'ainsi l'acide urique formé en excès s'accumule dans le corps. Comme il a été dit plus haut, cette supposition ne suffit pas à expliquer tous les cas de goutte, et d'un autre côté les notions que nous possédons sur la genèse de l'acide urique aux dépens des composés albuminoldes et sur les transformations ultérieures de ceux-ci, sont encore beaucoup trop élémentaires, pour autoriser à formuler nettement une pareille hypothèse. Force est donc d'avouer que la cause véritable de l'accumulation d'acide urique dans les tissus est encore une inconnue.Tout au plus pourrait-on présumer que \di précipitation en cristaux de l'acide urique tenu en dissolution dans le sang et dans les humeurs, doit être occasionnée ou tout au moins favorisée par une acidité excessive des humeurs susdites. Quant à dire quels sont les acides qui sont ici en jeu et comment ils se forment, c'est là encore une fois un problème irrésolu. Il est probable que le motif pour lequel cette matière tophacée imprègne en premier lieu les cartilages articulaires, réside dans la vitalité torpide de ces partîes.Mats on ne sait pas si l'acide urique se développe dans le cartilage lui-

Goutte. — Diagnostic. 2/1

même. Ebstein croit qu'il se forme surtout dans les muscles et dans la moelle des os, d'oii il serait transporté vers les cartilages, tandis que d'autres (notamment Cantani) considèrent le cartilage même et le tissu cellulaire comme le lieu d'origine de l'acide urique.

Diagnostic. — Le diagnostic de t attaque de goutte aiguë ne présente d'ordinaire pas de difficulté, parce que l'explosion subite de la douleur pendant la nuit et sa localisation dans le gros orteil, sont des signes très caractéristiques qui suffisent pour distinguer la maladie des autres affections aiguës articulaires. Dans les phases avancées de la goutte, le diagnostic est plus difficile, vu qu'alors ses manifestations sont moins accentuées. Cependant le commémoratif signale parfois l'existence antérieure d'accès typiques de goutte et d'éléments étiologiques très importants (hérédité, manière de vivre) au point de vue du diagnostic. Il faut noter en outre que beaucoup de goutteux cachent volontiers leurs antécédents et cherchent à dissimuler leurs excès passés. Si l'on est en présence d'une goutte articulaire chronique, on peut être dans le cas de faire le diagnostic différentiel entre celle-ci et l'arthrite déformante. Cette dernière se distingue d'ordinaire aisément par les déformations qui atteignent tout d'abord les mains et les doigts et par la constante chronicité de sa marche morbide. De plus dans la goutte chronique on sent quelquefois des nodosités goutteuses caractéristiques aux tendons et dans l'épaisseur de la peau (paupières, pavillon de l'oreille).

La connaissance de l'origine goutteuse de la néphrite chronique n'est possible que pour autant que des symptômes non équivoques de la goutte en précèdent l'apparition. En dehors de ceux-ci il n'y a que certains éléments étiologiques (hérédité goutteuse, intoxication saturnine chronique) qui pourraient mettre sur la bonne voie. Les cas de < goutte rénale dite primitive » (Ebstein) dans lesquels les affections articulaires font défaut pendant tout le cours de la maladie, se dérobent d'ordinaire à un diagnostic clinique précis.

Il nous reste à faire brièvement mention du procédé qu'emploie Garrod pour découvrir F acide urique dans le sang et établir ainsi le diagnostic de la goutte. On recueille quelques grammes (15 a 10) de sérum du sang ou de sérosité d'un vésicatoire dans un verre de montre et on y ajoute 6 à 10 gouttes environ d'une solution d'acide acétique à 30 °'o. Puis on étend un fil de lin dans ce mélange et on laisse l'appareil pendant un jour à peu près exposé à une chaleur peu élevée. Quand le liquide contient une assez forte proportion d'acide urique, on trouve alors le fil recouvert de cristaux rcconnaissables à leur forme et à leur réaction chimique. Toutefois le procédé du fil de Garrod n'est pas très usité dans U

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pratique, puisqu'il réussit seulement quand le sang renferme de Tacide urique en grande abondance, et que d'autre part cet acide peut se rencontrer aussi dans l'état de santé et dans des états mor» bides d'une autre nature.

Pronostic. — Quelqu'avantageux que soît le pronostic de chaque accès de goutte en particulier, il ne s'ensuit pas qu'on puisse fréquemment compter sur une guérison durable de la maladie elle-même. C'est seulement quand les malades, à partir des premiers avertissements que la goutte leur donne, observent avec toute la rigueur possible toutes les règles prophylactiques d'un sage régime, qu'ils pourront espérer qu'à l'avenir la maladie se manifestera plus rarement et avec moins de sévérité, et que les graves lésions de la goutte interne ne se produiront pas. Si les organes intérieurs et les reins en particulier sont encore intacts, la vie ne court pas de danger prochain et les malades, en dépit de leur goutte, peuvent atteindre un âge avancé. Tout au plus voit-on les altérations chroniques qui se sont lentement développées dans les articulations, amener des troubles fonctionnels dans la marche et dans divers autres mouvements. Pour le reste, l'état général du malade est excellent en dehors des accès, et l'expérience nous dit même que les malades éprouvent un grand sentiment de bien être, immédiatement après le décours d'une attaque de goutte intense, tandis que des accès rudimentaircs et irréguliers dans leur apparition sont souvent considérés comme d'augure défavorable. Quoi qu'il en soit, le danger devient sérieux quand on est en présence d'une néphrite chronique.Le pronostic s'en ressent aussi, et il importe d'avoir l'œil ouvert sur toutes les éventualités qui peuvent surgir dans les diverses formes de sclérose rénale.

Traitement. — Tous les médecins s'accordent à dire que le traitement de la goutte doit être avant tout, non pas médicamenteux, mais diététique. Ce n'est que pour autant que le malade a assez d'empire sur lui-même pour suivre, dès les premiers débuts de la maladie et avec toute la rigueur requise, les prescriptions dictées par un régime de vie sévère, qu'on pourra réellement escompter un résultat thérapeutique.

Les prescriptions diététiques spéciales qu'on a récemment fait valoir de divers côtés contre la goutte, diffèrent notablement les unes des autres ; cependant ces différences ne sont pas aussi grandes en réalité qu'elles en ont l'air au premier aspect, et en tout cas c'est généralement la quantité des aliments beaucoup plus que leur qualité particulière qui entre en ligne de compte. Comme la plupart des goutteux sont obèses, le régime qui leur convient concorde en majeure partie avec celui qui est préconisé contre

Goutte. — Traitement. 273

l'obésité. Il s'ensuit qu*il importe tout d'abord d^ réduire la quantité des aliments et de n'en accorder que ce qu'il en faut indispensablement pour apaiser la faim. La nourriture peut rester mixte, c'est-à-dire consister en substances albuminoïdes, en matières amylacées et en graisse, quoiqu'en portions congrues.

Les substances albuminoïdes doivent être réduites à un certain taux, pour restreindre la production de l'acide urique ; la graisse et la fécule doivent être rationnées pour amener une combustion plus complète de l'albumine et éviter de la sorte une surcharge de graisse. Les acides seront écartes de l'alimentation pour rendre moins facile la précipitation de l'acide urique au sein des tissus. Quelques expérimentations pratiques semblent prouver qu'un régime où prédominent les végétaux est mieux toléré par les goutteux qu'une alimentation animale. Cependant, à voir les choses de près, il n'est de nouveau question ici que de conditions purement quantitatives, puisque les éléments réellement digérés, et surtout ceux qui sont résorbés par l'intestin, ont presque toujours moins de valeur nutritive dans la diète végétale que dans le régime animal. Conséquemment la nourriture à prescrire de préférence aux goutteux sera surtout composée de viande maigre, de poisson, de bouillons, de légumes herbacés, de lait, d'oeufs et de pain en petite quantité. Les pâtisseries sucrées, les viandes grasses, les pommes de terre et tous les mets acides devront être interdits, tandis que les fruits à dose modérée sont permis. Comme boisson, il n'y a < rien de tel que de l'eau », quoique trop de liquide soit parfois désavantageux et souvent accompagné de mauvaises conséquences. Les alcooliques en trop grande masse sont certainement nuisibles aux goutteux. Si on ne peut les défendre entièrement, il faut du moins tâcher de les réduire autant que possible.

Quand, par une alimentation ramenée à des proportions rationnelles, on a levé l'obstacle qui retardait la métamorphose organique interstitielle et alors surtout qu'on a empêché la formation d'un excès d'acide urique, il n'y a pas de meilleur moyen pour activer directement la combustion des tissus, qu'un exercice musculaire bien ordonné.

Les goutteux corpulents et encore valides, chez lesquels n'existe aucune lésion organique sérieuse, doivent par conséquent être instamment engagés à se livrer à des mouvements corporels d'une intensité suffisante (ascension de montagnes, gymnastique de chambre, travaux de jardinage, etc.) « Peu de sommeil, beaucoup de mouvement ^ tel doit être l'adage de cette classe de malades. — C'est dans ce même but et pour accélérer la combustion organique,

Patholoci - II, a p. I«S

274 Maladies constitutionnelles.

que les goutteux peuvent avantageusement recourir aux bains. Au début de la maladie, les bains frais et les frictions à froid, les bains salins ordinaires, au besoin même un bain de mer prudemment ordonné, peuvent être utiles. Dans les stades avancés de la goutte, surtout quand il s'est formé des lésions arthritiques persistantes, /^j bains c/tauds sont plus appropriés, à Teplitz, Wildbad^ IViesbaden, Baden-Baden, Carlsbad, Ems^ Aix-la-Chapelle^ etc.

Indépendamment des prescriptions d'hygiène générale décrites jusqu'ici, l'usage interne des alcalins est reconnu comme le remède le mieux indiqué contre la goutte. De fait, cette médication répond aussi bien aux exigences de la pratique (puisque depuis longtemps déjà on a reconnu les excellents effets des eaux minérales alcalines), qu'aux données de la théorie qui prétend que la précipitation de l'acide urique n'est qu'une conséquence d'une production exagérée d'acide dans l'intérieur des tissus. Les bons résultats des eaux minérales dépendent encore de la stimulation imprimée à la combustion de l'albumine par le sel qu'elles renferment, de l'impulsion qu'elles donnent à la sécrétion rénale, de l'influence favorable qu'elles exercent sur les catarrhes de l'estomac, sur la constipation, etc., et enfin il faut dire encore que la plupart des malades observent beaucoup mieux les règles de l'hygiène et les lois du régime alimentaire dans les stations balnéaires que chez eux. Parmi les eaux minérales, celles de CarlsbadttAt Vichy ont acquis le meilleur renom dans le traitement de la goutte, quoiqu'avec des sources d'une composition analogue (Ems, Neuenahr) on obtienne les mêmes succès. Quant aux eaux salines employées en boisson, ce sont celles de Wiesbaden, de Baden-Baden^ Kissingen et Hambourg qui sont les plus appropriées. — Eu égard au fait chimique du grand pouvoir dissolvant que les sels de lithine possèdent sur l'acide urique, on a préconisé dans ces derniers temps l'usage interne des eaux minérales qui renferment cU la lithine. Mais comme ces eaux (source de la couronne d'Obersalzbrunn, d'Assmannshausen, de Salzschlirf etc.), ne contiennent qu'une faible proportion de carbonate de lithine ou de chlorure de lithium, il faut donner la préférence aux eaux de lithine artificielles (composées par Struve ou Ewich). On peut aussi prescrire des poudres de o,i à 0,2 de carbonate de lithine, dont les malades prendront 2 à 3 doses par jour, dissoutes dans un verre d eau de Selters ou de Bilin.

Tous les autres remèdes usités jadis pour neutraliser la i diathèse goutteuse » sont d'une efficacité plus que douteuse et ne méritent pas qu'on s'y arrête.

En ce qui concerne le traitement de P accès de goutte aiguè\ on a

Obësitë. — étlologle. 275

presque complètement renoncé à toute intervention active. Il va sans dire que le malade gardera le lit, l'orteil endolori enveloppé d'ouate, la jambe placée dans une position élevée. On prescrira un régime sévère, on veillera aux garde-robes au moyen de lavements ; si l'estomac est notablement dérangé, on fera prendre un peu de soude, de magnésie ou un amer quelconque. Les douleurs prennent-elles de l'acuité, après les embrocations narcotiques, les cataplasmes chauds^ etc., la morphine en injection sous-cutanée est le remède le plus sûr. Il n'est pas certain qu'il existe des remèdes internes en état de couper court à une attaque de goutte. Dès les temps reculés la colchique (3 à 4 fois par jour 20 à 30 gouttes de vin ou de teinture de colchique) était le remède favori qui est aujourd'hui d'un usage beaucoup plus restreint. \J acide scUicylique et le salicylate de soude donnés de la même manière que dans le rhumatisme articulaire aigu, semblent quelquefois, pas toujours cependant, avoir un effet favorable.

Les arthrites chroniques goutteuses se traitent de la même façon que les autres formes d'arthrite chronique. Le massage prudemment fait et les bains (eaux thermales, bains sulfureux, baiqs de boue sulfureuse) sont les remèdes les plus puissants, qui doivent être combinés avec les médicaments internes généralement dirigés contre la prédisposition goutteuse (alcalins^ lithine). Quelques médecins attribuent aussi à l'usage de Viodure de potassium une action favorable sur la résorption des concrétions goutteuses.

Le traitement des complications, et en particulier de la néphrite goutteuse, n'a pas besoin de mention spéciale, attendu que celui de la maladie fondamentale est toujours l'affaire principale et que d'ailleurs il ne peut être question que des médications symptomatiques signalées dans les chapitres qui se rapportent à ces complications.