CHAPITRE DOUZIÈME

Obésité.

(Corpulefice^polysarcie adipeuse, embonpoint anormal.)

Définition et étiologie. — Comme le développement adipeux est sujet à d'assez grandes variations, la ligne de démarcation qui doit être considérée comme anormale entre l'embonpoint physiologique et l'obésité n'est pas facile à tracer. Au point de vue pratique, cette limite est franchie quand la graisse commence à devenir une surcharge pour ceux qu'elle afHîge et à leur causer des malaises

276 Maladies constitutionnelles.

subjectifs. Dès que la polysarcie a atteint un certain degré, elle entraîne presque toujours des conséquences fâcheuses et on est en droit de l'envisager, non plus comme une simple infirmité, mais comme une véritable maladie. Il est vrai qu*6n ces cas les symptômes de l'obésité se mêlent très souvent à diverses autres manifestations morbides qui sont des conséquences commandées par les mêmes éléments étiologiques qui président à la genèse de l'obésité.

La cause ordinaire et principale de P obésité âest rapport continu et trop abondant de matériaux de nutrition. < Trop abondant > signifie que, étant donné un état d'embonpoint ordinaire, la nourriture ingérée apporte incessamment une nouvelle quantité d'éléments graisseux. Que cet excédant nutritif tienne à la matière albumînoTde, aux substances hydrocarbonées ou à la graisse, il n'importe guère, attendu que dans chacune de ces trois conditions, pourvu que la quantité d'aliments soit suffisante, l'apport de graisse peut avoir lieu. Toutefois c'est le plus souvent, comme il importe de le dire de suite, un excès de graisse ^/de féculents dans l'alimentation, qui a pour conséquence nécessaire une augmentation du tissu adipeux. Comme en ces cas il s'agit presque toujours de facteurs qui sont continuellement en action, il ne faut pas précisément que cet excès de tous les jours soit bien considérable. Très souvent on entend des gens obèses s'étonner de ce qu'ils augmentent toujours en poids, malgré qu'ils < ne mangent pas plus que d'autres personnes q:n restent maigres. > Cela se comprend aisément quand on songe qu'une ajoute quotidienne de 5 grammes seulement, suffit pour augmenter le poids du corps dans l'espace de 10 ans (de 35 à 45 ans, par exemple), de 37 livres. En réalité, cet apport de tous les jours est parfois plus élevé.

3i Ton veut approfondir davantage les causes de la surcharge adipeuse, les raisonnements physiologiques qu'on peut faire valoir pour en rendre compte, découlent simplement et clairement de la connaissance des lois de la nutrition découvertes par Voit, Pettenkofer et leur école. Depuis lors on sait que les matières albuminoïdes non moins que les hydrocarbures de l'alimentation peuvent être la source de la graisse qui s'accumule dans le corps, mais que d'un autre côté — et cela dans une proportion assez forte — la graisse alimentaire peut aller se déposer comme telle dans les cellules adipeuses. La combustion des substances albuminoîdes met toujours en liberté de la graisse, qui le plus souvent continue à s'oxyder, mais est en certaines conditions susceptible de s'emmagasiner sans avoir subi d'altération. Il est probable même que la graisse se forme plus abondamment aux dépens de l'albumine

Ob^ltë. — Éliologie. 277

qu'aux dépens des carbures hydriques, quoiqu'il soit établi que ceuxci peuvent aussi se transformer en graisse. Toutefois le rôle principal que les hydrocarbures jouent dans la genèse de l'obésité, consiste beaucoup moins à fournir eux-mêmes la source de la formation graisseuse,qu'^/rA^rî;^rde toute combustion ultérieure (par la facilite avec laquelle ils se consument), la graisse dérivée des matières albuminoïdes et celle qui provient directement des aliments, et conséquemment à favoriser l'accumulation de la graisse dans l'organisme. Il suit de là que toute nourriture quelque différente qu'elle soit dans sa composition, peut donner lieu à une augmentation de l'embonpoint. Cependant les conditions qui le favorisent le mieux, dépendent naturellement du genre d'alimentation qu'imposent les usages et les habitudes reçues. Comme ce régime est ordinairement mixte, c'est-à-dire à la fois composé d'albumine, de graisse et de fécule, c'est aussi le plus souvent un excédant de ces trois éléments nutritifs ou tout au moins un excédant de graisse et de fécule, qui forme l'apport graisseux. De cette manière qu'une personne peut tout aussi bien devenir obèse en mangeant peu de graisse, et beaucoup d'albumine et de fécule, qu'en consommant très peu de fécule, mais beaucoup de viande et de graisse. Pour rendre la chose plus sensible à l'aide de chiflfres, nous invoquerons l'exemple cité par Voit, d'après lequel un adulte vigoureux, en prenant une ration quotidienne de ii8 grm d'albumine et de 259 grm de graisse, maintenait son budget organique en équilibre pour ce qui concernait la graisse et l'albumine, et qui pour chaque addition de graisse, augmentait son embonpoint dans la même proportion, toutes les autres conditions restant les mêmes. La même chose aurait eu lieu si, au lieu de la ration susdite, il avait consommé journellement au-delà de 118 grm d'albumine et de 600 grm de fécule, ou bien au delà de 664 grm d'albumine, en s'en tenant exclusivement à celle-ci, ou en:.n au delà de 118 grm d'albumine, avec 100 grm de graisse seulement et 368 grm de fécule («). Il est évident que 1c.h valeurs exprimées par ces chiffres et qui effectivement correspondent à peu près au régime ordinaire d'un adulte (>) de la classe aisée

I. Ce calcul a pour base ce fait important découvert par Rubner. consistant en ce que. < au point de vue de l'apport graisseux, il y a équivalence entre les quantités de matériaux nutritifs, qui en s'oxydant pour produire de Tacide carlx>nique et de l'eau développent ia niime quantité de chaleur >. Sous ce rapport 100 grm de graisse correspondent à 211 grm d'albumine, à aja grm d'amidon, à 334 grm de sucre de canne et à 256 grm de sucre de raisin.

a. Il est probable que la proportion de graisse est parfois un peu moindre dans Talimentation, et la quantité d'albumine et de fécule un peu plus forte. Voit donne comme ration alimentaire pour une personne de la classe aisée : 127 grm d'albumine. 89 de graisse. 36a de fécule; pour un ouvrier vigoureux : 1x8 grm d'albumine, 56 de graisse. 500 de fécule. Il va sans dire que cet chiffres n'expriment que des moyennes.

^7^ Maladies constitutionnelles.

qui se maintient en équilibre d'embonpoint, peuvent aisément être dépassées, et qu'il doit en résulter une mise en réserve de la graisse en excès dans le corps.

Parmi les diversaliments quiontune certaine valeurau point de vue de l'augmentation de l'embonpoint.il faut citer le groupe spécial des boissons alcooliques. l\ est incontestable que l'usage malheureusement si répandu de l'alcool joue sous ce rapport un rôle considérable. On n'a qu'à songer à la corpulence habituelle des brasseurs, des hôteliers, des habitants de certains pays où la bière est la boisson favorite (Bavière!), des étudiants de première année déjà et de beaucoup d'autres gens adonnés à cet abus. Pour des motifs faciles à comprendre, la bière est à cet égard plus pernicieuse que le vin et le genièvre.Car outre l'alcool, elle contient une assez bonne quantité d'hydrocarbures qui entrent surtout en ligne décompte par la raison que la masse de bière ingurgitée journellement est parfois assez considérable. Quantité de personnes qui se formaliseraient de l'épithète de « consommateurs » ou de ^ buveurs >,sont dans l'habitude de prendre 5 à 6 verres de bière par jour, qui représentent à peu près T50 grammes de carbures hydriques, donc presque la moitié du contingent amylacé qu'il leur faut. Et combien de fois cette proportion n'est-elle pas dépassée ! Ajoutez à cela ce que la bière contient d'alcool (3 à 4 0/0) qui favorise également l'accumulation de la graisse, parce que à titre de corps facilement oxydable, l'alcool garantit contre la combustion une grande partie de la graisse déjà emmagasinée dans l'organisme, et semble en outre enrayer par une action directe la tendance qu'ont les cellules graisseuses à se consumer.

On n'aurait donc pas de peine à démontrer que dans la grande majorité des cas, l'obésité tient avant tout à une alimentation trop copieuse, La prétention contraire de la plupart des obèses qui disent « ne pas manger plus que les autres » est un non-sens. Un grand nombre d'entre eux ne savent pas d'ailleurs combien de matière alibile ils ingèrent en mangeant et en buvant, tandis que d'autres, une fois qu'ils sont devenus gras, mangent effectivement moins qu'auparavant, mais toujours assez cependant pour maintenir leur provision de graisse au même niveau. Quoi qu'il en soit, il faut convenir qu'en certaines circonstances il n'est pas douteux, qu'à part une alimentation exubérante, d'autres éléments encore ont de l'influence sur l'engraissement, et notamment ceux qui empêchent le dédoublement de la graisse fixée dans Us tissus. Ici il faut nommer avant tout F absence d'exercice suffisant. Comme le travail musculaire a une action puissante sur la décomposition de la graisse, il est facile à comprendre, comment les gens qui mènent une vie sédentaire, qui restent long-

Obésité. ~- Pathologie. 279

temps au lit et font peu de mouvements, s'engraissent plus vite que ceux qui se livrent tous les jours à de rudes travaux. Il y a également quelques états morbides qui semblent augmenter la propension à Tobésité. C'est ainsi par exemple que les anémiques ont quelquefois une tendance marquée à s'engraisser, ce qui chez eux est dû en partie à rabaissement du processus d'oxydation, en partie aussi à la vie moins active de ce genre de personnes. C'est à cette dernière cause qu'il faut probablement attribuer la corpulence qui se produit quelquefois chez les paralytiques (hémiplégiques). Peut-être encore les troubles du système nerveux ne sont-ils pas sans influer directement sur les échanges nutritifs,comme l'indique Tembonpoîntqu'on voit parfois se déclarer en cas d^^ conformation défectueuse congénitale du cerveau (idiotie originelle). D'autre part les troubles circulatoires semblent être favorables à l'engraissement excessif par l'obstacle qu'ils opposent à l'oxydation; beaucoup de jeunes gens atteints de lésion cardiaque donnent la preuve de ce fait, quoiqu'il soit malaisé en cette circonstance d'éUminer l'action d'autres facteurs (manque d'exercice).

Enfin il est impossible de ne pas tenir compte d'une disposition constitutionnelle native à l'obésité. Citons en faveur de cette disposition les cas de polysarcie qui se montrent dès le bas âge, puis le fait indéniable de la transmission héréditaire de l'obésité en beaucoup de familles, enfin cette circonstance que plusieurs races (par ex., la race juive) et peuplades y ont plus de tendance que d'autres. Uâge et le sexe ne sont pas non plus exempts de toute influence, en ce sens que l'embonpoint à un fort degré vient rarement avant 30 ans et se rencontre un peu plus souvent chez la femme que chez l'homme. Cependant la valeur de la <L prédisposition > ne doit pas être exagérée en ces divers cas, parce qu'en y regardant de près les conditions ci-dessus mentionnées de la nutrition et de l'activité musculaire suffisent presque toujours pour rendre compte de l'obésité. A proprement parler on ne devrait appliquer la désignation f d'obésité essentielles qu'au cas où l'engraissement ne s'explique que par la consommation et les apports nutritifs et sans qu'on puisse faire intervenir une autre explication, tandis qu'il faudrait conserver le terme de « corpulence » et <: d'embonpoint » à tous les autres états analogues.

Pathologie de robésité. — Du moment que l'embonpoint a dépassé une certaine limite, le changement qu'il apporte dans le physique de l'individu se révèle au premier aspect. Comme le tissu sous-cutané est un des sièges principaux delà surcharge graisseuse, le pannicule adipeux ne tarde pas à acquérir une épaisseur considérable. Il en résulte que la face devient plus ronde et les traits plus

Obësltë. — Pathologie. 28 1

mencement d'insuffisance cardiaque et aux troubles circulatoires concomitants et qui se traduisent par des catarrhes (bronchite), des dérangements de l'appétit et de la digestion, et l'apparition d'œdèmes, etc.

Une analyse minutieuse de tous ces symptômes démontre qu'à leur évolution président une foule de causes diversement combinées qui toutes finalement conduisent au même résultat, savoir la génc de la respiration et surtout de la circulation. Une partie de ces causes réside dans la surcharge graisseuse. Il est probable que \dL graisse accumulée autour du t/iorax a pour effet immédiat d'entraver le fonctionnement de la cage thoracique, que par suite les mouvements respiratoires deviennent plus superficiels et que, à raison de V énergie aspiratrice Moindre du thorax^ le cours du sang veineux et la circulation intrapulmonaire sont ralentis. On peut dire également que le défaut d^ exercice ^s\. pour beaucoup d'obèses un motif qui contribue pour une bonne part à augmenter les troubles de la circulation, vu que par là le jeu des innombrables appareils de succion dont sont couverts les fascias et qui n'entrent en exercice que lors des mouvements musculaires (Braune), est presque perdu pour la circulation veineuse. Il n'est pas tout à fait démontré, comme on le croyait généralement, que ramas de graisse qui enveloppe le cœur agisse directement en enrayant ses mouvements. Mais on attribue une plus forte influence à Xinfiltration graisseuse du muscle cardiaque^ c'est-à-dire au dépôt de graisse dans le tissu cellulaire intermusculaire du cœur, quoique cette influence, dont la fréquence ne doit pas être exagérée, ne vienne qu'en ordre subsidiaire, à la suite des altérations que subit la flbre cardiaque du chef de la polysarcie. Quoi qu'il en soit, il est incontestable que dans presque tous les cas où l'obésité conduit véritablement à des conséquences graves^ le coeur forme le point central autour duquel gravitent tous les symptômes. Il s'agit alors, comme il vient d'être dit, en partie des suites immédiates de la surcharge graisseuse, mais en majeure partie des complications qui dérivent des mêmes causes que r obésité et se combinent par conséquent avec cette dernière. En ce qui concerne le premier point, il faut dire d'abord que le développement adipeux peut par lui-même devenir un obstacle au cours du sang dans les petits vaisseaux et les capillaires englobés de tissu graisseux, et puis que la multiplication de la masse de graisse doit coïncider avec un développement de nouveaux vaisseaux et avec une augmentation correspondante du liquide sanguin. De là résulte en partie le surcroît de besogne imposée au cœur et partant V hypertrophie cardiaque si fréquente chez les obèses. Toutefois d'autres conditions conspirent aussi à produire

282 Maladies constitutionnelles.

cette dernière : premièrement, la cause elle-même qui donne Heu à Tobésité, une alimentation trop copieuse, un régime trop riche (Alcool. V. Tome L), ensuite, certaines lésions anatomiques qui se développent parfois concurremment avec la polysarcie et en vertu des mêmes influences, surtout une artériosclérose étendue. Si cette dernière s'attaque aux artères coronaires, il en résulte de nouveau l'éventualité de conséquences ultérieures (dégénérescence parenchymateuse du cœur, etc.). La sclérose rénale chronique doit être également considérée comme une complication assez fréquente de l'obésité et pouvant être en partie imputée aux mêmes causes que cette dernière, abstraction faite de quelques affections concomitantes plus rarement observées (goutte, diabète).

En conséquence, Tobésité semble n'être qu'«« des multiples et funestes legs morbides qu'abandonne après lui un genre de vie mal ordonnée. Elle est en quelque sorte le premier message qui vient avertir le malade et le médecin de l'arrivée prochaine de symptômes menaçants. C'est en cela que consiste son éminente valeur pratique. Car au milieu d'un enchevêtrement confus de causes et d'effets, l'embonpoint exubérant est souvent combiné avec d'autres états pathologiques (hypertrophie cardiaque, infiltration graisseuse du cœur, artériosclérose, etc.) qui comme autant d'anneaux séparés peuvent venir se rattacher les uns aux autres pour former une chaîne funeste qui enlace la santé et la vie du malade. Il serait oiseux de retracer de nouveau le grave tableau de l'insuffisance permanente du cœur qui vient toujours terminer la scène morbide, attendu qu'il nous suffit de renvoyer à cet égard à l'exposé que nous en avons fait dans le premier volume au chapitre des maladies du cœur. Il suit de là que le médecin est obligé, dans tout cas d'obésité extraordinaire, surtout quand des troubles subjectifs se sont déjà déclarés, d'examiner avant tout le cœur, les poumons. Us vaisseaux et les reins; cette obligation est difficile à remplir en ce qui concerne le cœur, parce que l'épais pannicule adipeux du thorax rend l'examen objectif (palpation, percussion) parfois très malaisé. Nonobstant cela, l'auscultation et l'état du pouls (accélération ou ralentissement persistants, irrégularité), quand on y prête une attention suffisante, donnent une base d'appréciation assez sûre pour juger de la situation. Il est inutile d'entrer dans plus de détails au sujet de cet examen. Bornons-nous à faire remarquer que P intumescence du foie qu*on constate souvent ne tient pas aussi fréquemment qu'on le soupçonnait jadis à de l'adipose de l'organe, mais qu'elle doit être considérée comme une hypertrophie commune ou comme une congestion par stase.

Obésité. — Traitement. 283

Si, en décrivant Tobésité anormale, nous avons commencé par des dispositions morbides qui ne présentent aucun danger et sont parfois même un sujet de plaisanteries, pour passer ensuite au domaine des lésions anatomiques graves et menaçantes pour l'existence, nous devons avouer d'autre part que les conséquences sérieuses que nous venons de mentionner et les complications ne se rencontrent pas dans tous les cas. Très souvent la polysarcie se maintient à un degré peu élevé qu'elle ne franchit pas ; alors elle est accompagnée d'une foule de désagréments, mais exempte de danger réel. C'est le cas surtout quand l'alimentation est exubérante et non contrebalancée par une désassimilation corrélative, pourvu que d'autres influences nocives n'aient pas agi sur l'organisme. De là suit que l'obésité des alcooliques présente toujours un certain degré de danger, tandis que l'embonpoint chez les vieillards, chez les femmes etc. n'inspire presque jamais de craintes sérieuses. Il est vrai que ces personnes sont parfois à charge à elles-mêmes, qu'elles ont moins d'aptitude au travail qu'autrefois, qu'elles sont plus courtes d'haleine, qu'elles ont une certaine propension aux catarrhes, aux douleurs rhumatismales, etc. mais elles ne souffrent presque jamais des conséquences pathologiques graves signalées plus haut. Toutefois ces états morbides insignifiants en apparence n'en réclament pas moins l'attention du médecin, parce que l'éventualité des complications plus sérieuses subsiste toujours.

Traitement de l'obésité. — La graisse amassée dans le corps ne peut disparaître que si l'on active sa destruction en même temps qu'on met obstacle à son remplacement. A cet effet nous ne disposons que de deux moyens : restreindre l'apport des aliments susceptibles de former du tissu adipeux et venir en aide aux agents qui ont pour effet de le consumer. Toutes les cures d'émaciation, quelque nombreuses qu'elles soient, aboutissent à ce même précepte : apport restreint, destruction plus active.

L'application spéciale de ce précepte peut se faire de différentes façons. De là résultent des méthodes de traitement très diverses, qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. Il faut donc faire en sorte que le traitement anti-obésique n'ait pas en même temps des résultats pernicieux. Cette cure doit non pas affaiblir, mais au contraire réconforter le malade, le rendre plus vigoureux et n'être pas pour lui une source de dangers.

La première condition pour la réussite de la cure d'émaciation, consiste à restreindre la quantité totale de la nourriture ingérée. Ce serait en réalité un non-sens que d'interdire aux obèses une classe déterminée de nourriture (les féculents et la graisse) sous prétexte

284 Maladies constitutionnelles.

qu'elle seule est nuisible, ou au contraire, de concéder sans restriction toute autre alimentation comme n'oflrant aucun inconvénient. Tout homme peut, à la fois, ingérer, en quantités relativement considérables, des substances albuminoïdes, de la graisse et des hydrocarbures, sans augmenter son tissu adipeux, tandis que d'autre part un excédant de chacun de ces groupes d'aliments peut avoir pour effet d'accroître la réserve graisseuse. Du reste, la somme de nourriture que chacun peut prendre sans s'engraisser n'est pas la même chez tous les individus, mais elle diflert considérablement d'après les matériaux emmagasinés dans le corps, d'après les diverses dépenses du budget organique, etc. De là résulte qu'il est difficile de faire un menu détaillé pour les obèses, puisque chaque cas pris à part demande assez souvent des modifications spéciales. L'événement seul vient justifier l'excellence du traitement qu'on a adopté et pour juger du résultat il n'y a que \^. pesée et l'appréciation de la manière d'être subjective.

En envisageant les divers aliments en particulier, les substances azotées sont celles qui doivent être relativement le moins réduites, attendu que l'organisme se ressentirait toujours défavorablement d'une soustraction de matériaux fibrineux. Il va sans dire que les albuminoïdes ne doivent pas être introduits en trop grande masse, au point que la graisse qui s'en sépare par dédoublement, reste fixée dans le corps. Il est désirable pourtant qu'il y ait un apport de fibrine dans l'organisme, parce que le système musculaire et le cœur en éprouvent un renforcement d'énergie et que la désassimilation des composés organiques non-azotés augmente d'autant.

Mais la réduction la plus considérable de toutes doit porter sur les substances graisseuses et hydrocarburéeSy vu que, surtout en présence d'une alimentation relativement riche en azote, ce sont elles qui contribuent le plus à augmenter la surcharge graisseuse, en empêchant la grai.<ïse accumulée dans le corps de se consumer. Pour des raisons pratiques, il serait très irrationnel de proscrire absolument l'une de ces substances, pour s'en tenir exclusivement à l'autre. On peut très aisément, en instituant la cure d'amaigrissement, introduire dans le régime toute la variété désirable, en n'excluant pas complètement la graisse ni les féculents, mais naturellement en les réduisant à des proportions restreintes. Dans cette cure de réduction, il faut remarquer que pour la même quantité d'azote, les féculents sont admis à un chiffre double de celui de la graisse, sans qu'il en résulte une fixation plus abondante de graisse, de façon qu'il n'est pas rationnel du tout de donner aux obèses de la graisse par préférence, et de ne leur concéder qu'une petite quantité de

Obésité. — Traitement. ^8$

féculents. Quand par la diète anti-obésiquc récemment proposée par Ebstein on réussît dans la cure d'émacîation, on se l'explique parfaitement en tenant compte des quantités relativement minimes de viande et de graisse que cette diète comporte. On arriverait cependant au même résultat, en remplaçant la graisse en tout ou en partie par une quantité proportionnelle de féculents, et il est à conseiller, dans des vues pratiques, comme il a été dit, de donner en tout état de chose la ration permise d'aliments non azotés sous une forme mixte, c'est-à-dire, en partie sous forme de féculents et partie à l'état de graisse, en même temps qu'il faut naturellement consulter les goûts et les expériences individuelles des malades. Le traitement de Banting très en faveur passé quelque temps (i 864) et que l'inventeur essaya d'abord sur lui-même, est marqué au coin de la raison en ce sens qu'il dispense largement l'azote, tout en restreignant les féculents et la graisse ; il n'y a que la défense de cette dernière qui soit inutilement poussée à outrance dans des vues trop exclusives.

Si les principes énoncés ci-dessus et qui s'accordent parfaitement avec les lois de nutrition formulées par Voit, sont présents à l'esprit du médecin, l'exposé pratique de la diète alimentaire destinée à réduire la graisse chez les polysarciques, ne présente plus guère de difficultés. Nous avons déjà dit qu'il n'y a pas moyen de fixer à cet égard des chiffres précis. En prenant pour point de départ la ration moyenne d'un adulte (environ 125 grm d'azote, 80 de graisse, 350 de fécule), une alimentation qui comprendrait par exemple 125 grm ou même un peu plus de substances fibrineuses, 40 grm de graisse et 150 grm de féculents, aurait certainement pour effet d'amener chez la plupart des obèses une réduction du tissu adipeux. On peut même restreindre encore plus la proportion de graisse et de féculents, mais on recommande en général ^de ne pas précipiter les cures d'amaigrissement. Une diminution graduelle, mais lentement progressive du poids du corps (de 2 à 3 livres environ par semaine), est préférable aux cures rapides de réduction, telles qu'elles se pratiquent dans beaucoup de stations balnéaires. Il est évident qu'au commencement de la cure la réduction graisseuse est plus forte que plus tard, quand l'individu a déjà perdu une partie de son tissu adipeux, et dès lors la nourriture ingérée doit peu à peu être modifiée dans ce sens. On pourra dans la suite augmenter légèrement la proportion des aliments non-azotés, mais surtout on tâchera d'empêcher la dénutrition des albuminoïdcs de l'économie.

Comme exemple de régime alimentaire spéciilemctit approprié aux obèses, au commencement d'une cure de réduction, les données

286 Maladies constitutionnelles.

suivantes peuvent servir : le matin une tasse de café avec un peu de lait et environ 75 grm de pain blanc. Le midi une assiette de soupe, 175 à 200 g^m de viande maigre ou de poisson avec de la salade, des légumes verts et environ 25 grm de pain. Pour dessert 75 gnn de pâtisserie ou 100 grm de fruits. De Teau en boisson ou un quart de litre de vin léger. Uaprès-midi une tasse de café avec 20 i 30 grm de pain tout au plus. Le soir une couple d'œufs ou 100 à 150 grm de viande avec 30 grm de pain, du fruit, de la salade en petite quantité, un quart de litre de vin ou i à 2 tasses de thé avec peu de sucre. Au début on évitera absolument le beurre, plus tard on pourra le concéder, mais en petite quantité.

Ce régime devra être poursuivi non pas pour quelques semaines, mais plusieurs mois de suite. Il importe au surplus, de déterminer le poids du corps toutes les deux ou trois semaines. Si ce poids diminue lentement et graduellement, sans que Tétat général s'en ressente, cela prouve mieux que toute autre chose que le régime adopté est bien choisi. Si au contraire le poids du corps, sans qu'il y ait pour cela un motif autre, ne diminue ^^r^, cela dénote évidemment que l'alimentation continue d'être trop copieuse et qu'il faut en retrancher encore. Si en accordant plus de nourriture, le poids du corps n'augmente pas, on ne doit pas y regarder de si près, surtout quand on est en présence d'un degré notable d'affaiblissement musculaire. Cependant c'est ici le cas surtout de dispenser plus libéralement les substances azotées, tandis que la quantité des féculents et de la graisse ne doit pas être portée à un taux trop élevé.

C'est seulement quand le poids du corps est ramené à la moyenne du niveau de l'âge et du sexe correspondants, que la € cure > peut être abandonnée et les besoins de l'alimentation satisfaits dans une plus large mesure.

Tandis que tout ce que nous^avons dit jusqu'ici vise uniquement la réduction de la production graisseuse^ la cure anti-obésique peut, d'autre part, mettre à contribution la série de facteurs qui ont pour effet d'activer la destruction de la graisse organique. Citons en première ligne le travail musculaire^ sous l'influence duquel le tissu adipeux doit évidemment se consumer davantage. Des exercices corporels judicieusement ordonnés et prescrits avec discernement, comme ils se pratiquent le plus convenablement en faisant des ascensions alpestres, constituent un moyen adjuvant excessivement précieux de toute cure d'émaciation, principalement, comme Oertel l'a récemment démontré, parce que, en augmentant l'impulsion du cœur et en rendant les inspirations plus profondes, les exerc^ce^ physiques ont pour effet de renforcer le muscle cardiaque et

Obésité. — Traitement. 287

d'accélérer le mouvement circulatoire. Il va sans dire qu'on peut alors augmenter, dans une certaine proportion, ie régime alimentaire, sans qu'il résulte de là un obstacle à la continuation de la désassimilation graisseuse.

Les exercices musculaires ont, sur les processus d'oxydation, une influence beaucoup plus puissante que les bains (bains froids, bains alcalins, bains chargés d'acide carbonique, etc.), dont les effets ne sont néanmoins pas à dédaigner, surtout en raison de l'action excitante qu'ils possèdent sur le système nerveux. En revanche, Oertel accorde une grande importance à un autre facteur, peu apprécié jusqu'ici, à savoir la déshydratation du corps. Quoique cette question se rapporte principalement au traitement des troubles circulatoires, puisqu'en retranchant de la masse des humeurs, on remédie mécaniquement aux désordres de la circulation et aux stases veineuses, la diminution de la masse totale des liquides organiques n'en a pas moins une certaine valeur dans la cure d'amaigrissement. Rien qu'en réduisant la quantité de boisson, comme Oertel l'a fait voir, la nutrition et la façon de vivre restant égales d'ailleurs, la graisse peut subir une diminution, ce qui tient probablement à ce que l'ondée circulatoire coule plus facilement, d'où résulterait une suractivité des processus d'oxydation. Outre la réduction de la quantité de boissons^ r hypersécrétion sudorale provoquée par les exercices physiques et par les bains cU vapeur peut aussi venir en aide à la cure d'amaigrissement Toutefois la soustraction de grandes masses de liquide ne doit être entreprise, qu'au cas où les symptômes initiaux de la rupture de compensation se sont manifestés.

On voit, par conséquent, que pour traiter la polysarcie nous disposons d'une longue série de puissants remèdes, dont l'application spéciale, à un cas donné, ne doit pas se faire d'après une règle uniforme, mais en se laissant guider par les circonstances qui entourent chaque individu. L'essentiel est que les prescriptions médicales ne soient pas seulement acceptées, mais exactement suivies, et c'est là recueil où le succès de beaucoup de cures vient faire naufrage. Car l'accomplissement des prescriptions médicales n'échoue pas seulement contre le manque d'énergie et de persévérance de la part des malades, mais aussi contre des exigences implacables de la profession et de la position sociale. C'est pour cela qu'il est souvent absolument impossible d'instituer le traitement de l'obésité au milieu des conditions où vit habituellement le malade, et à ce point de vue les stations balnéaires et les cures hydriatiques méritent vraiment d'être recommandées avec instance, puisque c'est là seulement que

288 Maladies constitutionnelles.

les personnes intéressées trouvent le repos et savent prendre la résolution nécessaire pour changer de vie. Il s'ensuit que les résultats incontestables des bains de Calsbad^ de Marienbad, de Kissingen^ de Tarasp et d'autres lieux dans le traitement anti-obésique, ne tiennent que pour une très petite part à une action spécifique de ces sources, mais dépendent pour la majeure partie de la stricte exécution des prescriptions diététiques, détaillées plus haut. Cependant il ne faudrait pas dénier tout mérite aux eaux prises en boisson, attendu que par leur effet dérivatif la nourriture ingérée se résorbe en quantité moindre, ce qui d'autre part, il est vrai, augmente la tendance à la désassimilation organique des tissus albuminoYdes. De là vient <: Faction affaiblissante > de ces eaax, dont les malades se plaignent souvent et qui ne peut être compensée que par un apport suffisant de principes azotés. Eu égard à ce que nous avons dit sur les bons effets de la déshydratation, il faut prendre garde d'user des eaux minérales en trop grande abondance.